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08/01/2012

Ps-Graduao em Nutrio Clnica

Assuntos a serem abordados: Introduo O impacto da desnutrio hospitalar no Brasil.

Avaliao NutricionalFernando LamarcaPrimeiro-Tenente da Marinha do Brasil Nutricionista Assistente de Clnica do Hospital Naval Marclio Dias Graduado em Nutrio pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro Ps-graduado em Nutrio Clnica Funcional pela UNICSUL-SP/VP Especialista em Nutrio Clnica pela ASBRAN Mestrando em Alimentao, Nutrio e Sade pela UERJ

Avaliao nutricional Mtodos de avaliao nutricional:Inquritos dietticos; Semiologia nutricional e exame fsico; Antropometria e composio corporal; Avaliao bioqumica.

Avaliao prtica.

Alta prevalncia

30 50%

Butterworth, CE, Nutr Today, 1974

IntroduoO impacto da desnutrio hospitalar no BrasilTempo de permanncia hospitalar Complicaes infecciosas Custo MorbimortalidadeWeinsier RL, Am J Clin Nutr, 1979

Desnutrio hospitalar

Inqurito Brasileiro de Avaliao Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI) Estudo multicntrico (12 estados e DF), desenho transversal. n= 4000 pacientes do SUS O EN foi avaliado pela ASG Coleta de dados em 1996

Prevalncia de desnutrio hospitalar - por regies

Prevalncia da desnutrio:48,1% dos pacientes apresentam algum grau de desnutrioWaitzberg, DL. Nutrition, 2001 Waitzberg, DL. Nutrition, 2001

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Prevalncia de desnutrio hospitalar por estados

Aumento do tempo de internao hospitalar nos pacientes desnutridos Relao direta entre o tempo de internao e risco de desnutrio Alta rotatividade dos funcionrios da equipe de sade Desnutrio no identificada: peso e altura no aferidos No observao da ingesto alimentar Interveno cirrgica em pacientes desnutridos sem repleo nutricional Uso prolongado de soros por via venosa ao lado de dieta zero Ausncia de terapia nutricional em estados hipermetablicos Retardo no incio da terapia nutricional

ResultadosWaitzberg, DL. Nutrition, 2001 Waitzberg, DL. Nutrition, 2001

Mtodos de avaliao nutricional

Waitzberg, 1999

Avaliao nutricional Possui o objetivo de identificar os distrbios nutricionais, possibilitando uma interveno adequada de forma a auxiliar na recuperao e/ou manuteno do estado de sade do indivduo; Apenas um parmentro isolado no capaz de caracterizar a condio nutricional de um indivduo; Podem ser utilizados mtodos objetivos ou subjetivos para avaliar o estado nutricional.

Mtodos objetivosIngesto alimentar Composio corporal Parmetros bioqumicos

AntropometriaAnlise criteriosa Comprometimento do EN por fatores nutricionais e no nutricionais

Objetivos

Fora de preenso manual

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Mtodos subjetivosAvaliao global subjetivaOutros questinrios de avaliao da condio nutricional

Exame fsico

Subjetivos

Situaes adversas

Inquritos dietticos

Inquritos dietticos Sua validade e reprodutibilidade dependem da habilidade do investigador e da cooperao do investigado; No existe um mtodo de avaliao diettica ideal; Fatores que determinam o melhor mtodo a ser utilizado: Populao alvo Propsito da investigao

Recordatrio de 24 horas O investigador prope ao indivduo recordar e descrever todos os alimentos e bebidas ingeridos no perodo de 24 horas; As quantidades dos alimentos ingeridos so estimadas em medidas caseiras.VantagensFcil e rpido de ser administrado Baixo custo

DesvantagensDepende da memria e pode ocorrer sub ou seperetimao Requer treinamento do investigador para evitar induo

Podem ser retrospectivos ou prospectivos:Retrospectivos Recordatrio de 24 horas Frequncia alimentar Histria diettica

Quando realizado em srie, fornece A ingesto prvia das ltimas 24 horas pode ser atpica estimativas da ingesto usual do indivduo No altera a dieta usual Bebidas e lanches tendem a ser omitidos

Prospectivos Registro alimentar estimado Registro alimentar pesado

Pode ser utilizado em grupos de baixo nvel No fornece dados quantitativos precisos sobre a ingesto de escolaridade de nutrientes Pode ser usado para estimar o valor No reflete as diferenas entre a ingesto de dias de energtico e a ingesto de macronutrientes samana e o final de semana.

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Questionrio de frequncia alimentar O indivduo registra ou descreve sua ingesto usual com base em uma lista de diferentes alimentos e em sua frequncia de consumo por dia, semana, ms ou ano; O nmero e o tipo de alimentos presentes na lista variam de acordo com o propsito da avaliao; Fornece informaes qualitativas; Quando as pores dos alimentos so estimadas com o uso de medidas caseiras, chamado de QFA semiquantitativo.

Questionrio de frequncia alimentarVantagens DesvantagensPode ser auto administrado ou utilizado por outros No fornece informaes sobre a quantidade profissionais consumida Baixo custo e rpido (?) Pode descrever padres de ingesto alimentar No possvel saber a hora ou circunstncia em que o alimento foi consumido Listas compiladas para a populao geral podem no ser teis para grupos com diferentes padres alimentares Pode ocorrer subestimao, nem todos os alimentos consumidos pelo indivduo podem constar na lista

Gera resultados padronizados

Pode ser utilizado para estudar a associao de A anlise fica difcil sem o uso de computadores e alimentos ou nutrientes especficos com alguma programas especiais doena

Histria diettica O indivduo fornece informaes detalhadas sobre o seu hbito alimentar; Inclui informaes similares s coletadas pelo recordatrio de 24h e o QFA, alm de outras como: TTO diettico anterior, preferncias, intolerncias ou averses alimentares, apetite, nmero de refeies dirias, local e horrio das refeies, atividade fsica, entre outros.VantagensConsidera modificaes sazonais

Registro alimentar estimado O indivduo registra, no momento de consumo, todo o alimento e bebida ingeridos em um perodo que varia de 1 dia a 1 semana. Custuma-se utilizar o registro de 3 dias, incluindo um dia de fim de semana. As quantidades ingeridas so estimadas em medidas caseiras e depois convertidas em gramas.VantagensNo depende da memria

DesvantagensRequer um Nutricionista altamente treinado

DesvantagensPode interferir no padro alimentar

Fornece completa e detalhada descrio qualitativa Depende da memria e quantitativa Minimiza as variaes que ocorrem no dia a dia Fornece uma boa descrio da ingesto usual Exige tempo

Proporciona maior acurcia e preciso quantitativa Requer tempo e a substimao comum dos alimentos Identifica tipos de alimentos e consumidos e horrios das refeies preparaes Exige que o indivduo saiba ler e escrever, alm de alto nvel de motivao e colaborao Apresenta dificuldade para estimar ingerida quantidade

Registro alimentar pesado Semelhante ao registro alimentar estimado; Ao invs dos alimentos ingeridos serem estimados em medidas caseiras, eles so pesados.

Principais fontes de erros Incompreenso quanto ao que est sendo questionado Sub ou superestimao da ingesto

Entrevistado

Erro na estimativa da poro Omisso do uso de suplementos Falha de memria Registro incorreto das respostas Omisso intencional Descrio incompleta dos alimentos Influncia do ambiente da entrevista Empatia pelo indivduo entrevistado Erra na converso em gramas da medida caseira

Vantagens

Desvantagens

Entrevistador

Aumenta a acurcia do tamanho das pores e Pode restringir a escolha dos alimentos e a ingesto consequentemente dos nutrientes ingeridos ser alterada nos dias de registro Exige tempo, o custo elevado e de difcil aplicabilidade na rotina

Fontes nacionais so desatualizadas, pouco confiveis e incompletas, principalmente em micronutrientes

Tabelas e softwares

Fontes internacionais provavelmente no so verdadeiras devido a variabilidade de fatores ambientais, preparo e processamento dos alimentos

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Minimizando erros Nutricionista preparado com treinamento padronizado; Modelos de alimentos, atlas de alimentos e utenslios de cozinha podem ser utilizados para auxiliar na estimativa das pores.

Semiologia nutricional e exame fsico

SemiologiaSemiologia ou Propedutica a parte da medicina relacionada ao estudo dos sinais e sintomas das doenas humanas e animais Do grego semeon (sinal) + lgos (tratado, estudo) Importante para o diagnstico da maioria das enfermidades

Semiologia Geral e DiagnsticoAnamnese

Histria clnica

QP: HDA: HPP:

Sintoma toda a informao subjetiva descrita pelo paciente. No passvel de confirmao pelo examinador, j que uma sensao do paciente A anamnese a parte da semiologia que visa revelar, investigar e analisar os sintomas Cerca de 80% dos diagnsticos so realizados baseados nessa parte do exame, na chamada histria clnica do paciente

Investigao

Exame fsico

Sinal refere-se a toda alterao objetiva, que passvel de ser percebida pelo examinador

Exames complementares

Permite avaliar: Presena de desnutrio Alteraes na ingesto alimentar Aspecto fisionmico e estados de humor Alteraes musculares Perdas gordurosas Formas de abdome O exame fsico o conjunto de tcnicas e manobras com o fim de diagnosticar uma doena. Quase sempre realizado depois de uma anamnese, o exame fsico pode utilizar aparelhos especficos, com o objetivo de melhor avaliar um rgo ou sistema na busca de mudanas anatmicas ou funcionais que so resultantes da doena. Pode ser geral ou focal e se divide em quatro etapas: inspeo, ausculta, percusso e palpao. Essas tcnicas podem ser aperfeioadas com pacincia, prtica e perseverana.

Exame Fsico

Identificar a gravidade da doena e risco nutricional

Semiologia Nutricional

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Inspeo geralREGRAS GERAIS DO EXAME Deve estar despido e ambiente com boa iluminao Higiene das mos e equipamentos Seguir seqncia de exame fsico Ter pacincia e gastar tempo Pele e anexos Fceis Hidratao Colorao Ictricia Temperatura Integridade cutnea Hipovitaminose

Estado geral Biotipo

Objetivo determinar as condies nutricionais do paciente Dados observados orientao, discurso, tipo fsico, mobilidade e sinais de depleo nutricional Refletem mais uma depleo crnica

Abdome Inspeo Classificao Asculta Percusso Palpao

Sistema msculo-esqueltico Kwashiorkor

Exame Fsico

Marasmo Edema

Estado geral e ectoscopia

Biotipo

Bom estado geral

Regular estado geral

ngulo de Charpy < 90 - BrevelneoMal estado geral

ngulo de Charpy = 90 - Normolneo ngulo de Charpy > 90- Longelneo

Repercusso de uma determinada doena na expresso facial do pacientes

Fceis agudo:Parece exausto, cansado, no consegue manter seus olhos abertos por muito tempo.

Fceis crnico:Parece deprimido, triste, interage pouco, comprometimento do estado de humor.

Fcies Atpicas

Fcies da desnutrio

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Crnico no adaptado Tristeza e parece deprimido

Fcies da desnutrio aguda

Fcies da desnutrio crnica

Crnico adaptado Sorriso

Edema ao redor dos olhos Palidez cutnea

Fcies da desnutrio crnica

Fcies renal

Nariz pequeno e afilado Boca sempre entreaberta

Cabea inclinada um pouco para a frente e permanece imvel nesta posio Olhar fixo Fronte enrugada Adinamia facial

Fcies adenoidiana

Fcies parkinsoniana

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Olhos salientes e brilhantes Rosto magro Por vezes aspecto de espanto e ansiedade Presena de bcio

Arredondamento do rosto Em forma de lua-cheia

Fcies basedowiana

Fcies cushingide

Desidratao sndorme multicausal Sintomas e sinais Principais locais avaliados: Cavidade oralSaliva

MucosasConjuntiva Gengiva

PeleTurgor Elasticidade

Hidratao

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Palidez - indicao de anemia causas primrias e secundrias Palidez localizada Palidez generalizada Principais locais avaliados: Pele Palmoplantares MucosasConjuntiva Labial

Colorao

um sinal ou um sintoma marcado pela colorao azul-arroxeada da pele ou das mucosas. Aumento da hemoglobina oxidada (metahemoglobina) ou de pigmentos hemoglobnicos anormais. Principais locais avaliados: ExtremidadesLbios Dedos das mos e ps

Cianose

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Hemolticas ou colestticas Principal sintoma - prurido Locais avaliados: MucosasSublingual Esclertica

Pele

Ictercia

Mucosa impregnada

Normal

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Verificar a integridade cutnea do paciente e a presena de: Estomas TQT Drenos Feridas operatrias reas hiperemiadas lceras de presso

Estomas

Identificar a localizao anatmica

Integridade da pele

Leses cutneas que se produzem em conseqncia de uma falta de irrigao sangunea e irritao da pele que reveste uma salincia ssea, nas zonas em que esta foi pressionada durante um perodo prolongado.

lceras de presso

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Hipovitaminose

M absoro Resseces By pass Tipo de Nutrio

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B12

A A

B2, B3, B6

B2

B2, B3, B6 A

B3

C B3 B3

C / Zn

B1

D

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AGE

Fe, Ca

Classificao quanto ao: Inspeo Divises Classificao Asculta Percusso Palpao a parte do tronco situada entre o trax e a pelve Localizado entre o diafragma e a abertura superior da pelve Abriga a maior parte dos rgos do sistema digestrio e parte dos sistemas urinrio e genital

Exame abdominal

Limites anatmicos

Diviso do Abdome Diviso do AbdomeParede Anterior Parede Anterior1.Quadrante Superior Direito 2.Quadrante Superior Esquerdo 3.Quadrante Inferior Esquerdo 4.Quadrante Inferior DireitoFI D Hipo FI E FD Meso FE Hip D Epi Hip E

1.Hipocndrio D 2.Epigstrio 3.Hipocndrio E 4.Flanco D 5.Mesogstrio ou umbilical 6.Flanco E 7.Fossa Ilaca ou inguinal D 8.Hipogstrio ou pbica 9.Fossa Ilaca ou inguinal E

Regies do Abdome

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Diviso do AbdomeParede Posterior

Regio Lombar Direita

Regio Lombar Esquerda

rgos e os quadrantes abdominais

Quadrante superior direitoFgado: lobo D Vescula Biliar Estmago: piloro Duodeno: 1 - 3 partes Pncreas: cabea Glndula supra-renal D Rim direito Flexo heptica D do colo Colo ascendente: parte superior Colo transverso: metade D

Quadrante inferior direitoCeco Apndice Maior parte do leo Colo ascendente: parte inferior Ovrio D Tuba uterina D Ureter D: parte adbominal tero (se aumentado) Bexiga (se muito cheia)

Rash Estrias Cicatrizes Hrnia

Inspeo

Quadrante superior esquerdoFgado: lobo E Bao Estmago Jejuno e leo proximal Pncreas: corpo e cauda Rim E Glndula supra-renal E Flexo esplnica E do colo Colo transverso: metade E Colo descendente: parte superior

Quadrante inferior esquerdoColo sigmide Colo descendente: parte inferior Ovrio E Tuba uterina E Ureter E: parte abdominal tero (se aumentado) Bexiga (se muito cheia)

Hrnias

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Escavado

Bexigoma

Tipos de abdome

Plano

Globoso Avental

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Distendido

Distenso abdominal

Asctico

Gravdico

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Burburinhos : gases e lquido passando por dobras intestinais Peristltismo: so movimentos involuntrios e empurram o alimento ao longo do TGI Peristaltismo de Luta : obstruo Ps-operatrio : retorno dos movimentos

O paciente pode ter uma peristalse normal, aumentada ou diminuda

Ausculta

Mtodo digito-digital Som normal : timpanismo Hipertimpanismo : aerofagia com meteorismo, lquido

Superficial : sensibilidade, espessura da parede, tumoraes, tenso, piparote ou sinal da onda lquida Profunda : mo espalmada, aprofundar no tempo expiratrio, regies dolorosas por ltimo e no direcionar para rgos

Percusso

Palpao

Exame fsico : palpao Descompresso dolorosa Irritao peritonial

A desnutrio uma doena causada por dieta inapropriada, hipocalrica e/ou hipoprotica; tambm pode ser causada por m-absoro de nutrientes ou anorexia. Tem influncia de fator social, psiquitrico ou simplesmente patolgico. Acontece principalmente em indivduos de baixa classe social e principalmente as crianas de pases subdesenvolvidos

Tipos: Kwashiorkor Marasmo

Reserva muscular e adiposa

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Kwashiorkor Deficincia predominante de protenas Tecido adiposo e muscular podem estar normais UTI Falsa adequao do estado nutricional Hipoalbuminemia < 2,8 md/dl Transferrina < 150 mg/dl Leucopenia < 1500 lin/mm Edema com cacifo Cabelo quebradio sinal da bandeira M cicatrizao

Marasmo Deficincia predominante de energia Reduz depsitos de gordura e muscular Doenas crnicas Paciente emagrecido (< 60% PI) Hipoalbuminemia > 2,8 md/dl DCT < 3 mm CMB < 15 cm Sem edema Pele seca e enrugada Adaptao

Atrofia temporal Bola Gordurosa de Bichart Musculatura do bceps Musculatura do trceps Musculatura intercostal Musculatura supra e infraclavicular Musculatura paravertebrais Musculatura da Panturrilha

Atrofia temporal e perda da bola de Bichart = Ingesto diminuda

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Intercostais

Supra e infraclavicular

Bceps e Trceps

Menor fora respiratria = Infeco respiratria

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Queda do nulo superior do umbigo Indica rpida perda de peso

Coxa

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Reduo da fora de preenso = diminuio da ingesto alimentar

Musculatura do pinamento e intersseos

Oco axilar

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EdemaTipos de edema: Localizado Peri-orbitrio MMSS MMII EAP Generalizado

EdemaCausas:Cardaca IVE, IVD ou ICC Pulmonar Cor pulmonale Heptica Hepatite e cirrose Renal GN, Sd. nefrtica, IRA, IRC ou TU Venosa TVP, insuficincia circulatria por varizes Linftica Obstruo (infeco, parasitas, TU, traumas) Hormonal Menstrual, gravidez, Cushing Frmacos Glicocorticides, estrgenos Desnutrio Dficit Inflamatria Trauma, infeco

EdemaReduo de sntese protica: Dficit de ingesto protica: fome, kwashiorkor Dficit na absoro de protenas: m absoro Dficit na sntese heptica por doena no fgado

EdemaInvestigao: Presena ou no de edemas, aps uma suave e contnua presso sobre a face anterior do local onde est sendo investigado contra a estrutura ssea, procurando-se a presena de uma depresso tecidual que demorar algum tempo at que volta ao normal. Este sinal chamado de Cacifo ou Sinal de Godet.

Aumento das perdas de protenas: Perda cutnea: queimaduras, lceras, fstulas Perdas urinrias: SN Perda fecal: doenas intestinais

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Questionrios de avaliao da condio nutricional

Edema de parede ou intersticial verificado com a campnula do estetoscpio fazendo uma leve presso, por alguns segundos, e constata-se que a marca deixada pela campnula persistir por longo perodo, geralmente mais de 1 minuto.

Questionrios de avaliao da condio nutricional Avaliao subjetiva global ASG: Primeira ferramenta, foi criada em 1987 por Detsky; Desenvolvida para avaliao de pacientes cirurgicos; Mtodo mais utilizado at hoje; Aplicao em at 48 a 72* horas aps a internao hospitalar; Vantagens: simples, baixo custo, boa reprodutibilidade e confiabilidade.

Avaliao subjetiva global - ASG

( ) A = bem nutrido ( ) B = risco nutricional ou moderadamente desnutrido ( ) C = gravemente desnutrido

Avaliao subjetiva global AGS Detsky

Questionrios de avaliao da condio nutricional Outras ferramentas: Avaliao subjetiva global produzida pelo paciente AGS-PPP (Ottery, 1993) Avaliao subjetiva global de 7 pontos ASG 7 pontos (Steiber et al, 2007) Malnutrition inflammation score - MIS (Kalantar-Zadeh et al, 2003) Mini Avaliao Nutricional MAN (Guigoz et al, 1996) Nutritional risk screening NRS 2002 (Espen, 2002)

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Avaliao subjetiva global de 7 pontos

Nutritional risk score NRS 2002

Mini avaliao nutricional - MAN

Malnutrition inflammation score - MIS

Antropometria e composio corporal

Antropometria Tcnica desenvolvida por antropologistas no final do sculo XIX, usando medidas simples para quantificar diferenas na forma humana. A era moderna da antropometria nutricional se iniciou durante a primeira guerra mundial com a preocupao com a eficincia fsica dos soldados. O poder preditivo dos indicadores antropomtricos pode variar e decorrncia das mudanas biolgicas relacionadas idade: Mudanas seculares, doenas, distrbios de infncia, fatores socioeconmicos, hbitos de vida (alimentao, sedentarismo, etilismo, tabagismo, )

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Antropometria A idade deve ser estabelecida, pois tanto as medidas recomendadas quanto os padres de referncia so considerados com base na mesma; Outro fator que deve ser considerado o gnero, pois existem diferenas expressivas entre o tamanho de homens e mulheres; Importante:Permite avaliar crescimento e composio corporal Permite mensurar os 2 principais compartimentos da massa corporal total: tecido adiposo e massa magra Informa histria nutricional pregressa do indivduo

Antropometria Vantagens: No invasivo; Seguro; Fcil execuo; Baixo custo operacional; Universalmente aplicvel.

Desvantagens: Maior erro; Necessidade de avaliador bem treinado e experiente; Cuidado com os aparelhos Padres de referncia.

Somatrio dos componentes corporais

Parmetros antropomtricos Peso corporal Estatura IMC Permetros Dobras cutneas

Reflete o equilbrio protico-energtico Importante parmtero de avaliao nutricional

Indivduos capazes de deambular Utilizar balana antropomtrica Descalo Peso distribudo igualmente Braos estendidos ao longo do corpo Calcneos juntos Cabea ereta Olhar para o horizonte de Frankfort Retirada de qualquer tipo de adorno Roupas leves Balana deve ser calibrada antes da pesagem Indivduo preferencialmente em jejum e de bexiga vazia

Peso atual

Na terapaia intensiva: o peso ideal corrigido para a determinao da necessidade energtica Mensuro prejudicadao o

e de nutrientes, quando a adequao do peso for inferior a 95% ou superior a 115%

Edema Restrio ao leito

Cama balana at 8L de peso lquido, aps restabelecimento dos parmetros hemodinmicosPeso ajustado = (peso ideal peso atual) x 0,25 + peso atual

Peso usual? Obeso peso ideal ao ajustado JPEN 2009; 33: 122-167

Peso corporal

Peso Ajustado

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Peso usual ou habitual: Utilizado como referncia na avaliao das mudanas recentes de peso Utilizado em casos de impossibilidade de medir o peso atual

Clculo do peso idealAvaliao pelo IMC:IMC = Peso / (Estatura) PI = ponto mdio ou faixa do IMC x estatura (m)

Peso ideal ou desejvel: Utilizado quando indivduo no deambula e no h disponvel cama balana Indivduo ou familiar no sabe informar peso usual ou atual Para saber a adequao do peso atual em relao ao ideal

IMC (kg/m ) < 16,0 16,0 16,9 17,0 18,4 18,5 24,9 25,0 29,9 30,0 34,9 35,0 39,9 40

Classificao Magreza GIII Magreza GII Magreza GI Eutrofia Pr-obeso Obesidade GI Obesidade GII Obesidade GIIIOMS, 1997

IMC (kg/m ) < 22 22 27 > 27

Classificao Magreza Eutrofia Excesso de pesoLipschitz, 1994

Peso usual e peso ideal

O IMC no distingue o peso associado ao msculo ou gordura corporal

Clculo do Peso ideal - biotipoAvaliao pelo biotipo:ngulo de Charpy < 90 - Brevelneo ngulo de Charpy = 90 - Normolneo ngulo de Charpy > 90- Longelneo

Pouca praticidade e aplicabilidade, principalmente na UTIBitipo Brevelneio Normolneo Longelneo Homens Estatura -100 (Estatura -100) - 5% (Estatura -100) 10% Mulheres (Estatura -100) - 5% (Estatura -100) 10% (Estatura -100) 15%

Clculo de Peso ideal - ChumleaChumlea et al, 1985

Amputao Ascite Edema Tumorao Visceromegalia

Classificao do estado nutricional de acordo com a adequao do pesoAdequao do peso (%) = peso atual x 100 peso ideal

Ajustes no peso corporal

Blackburn GL & Thornton PA, 1979

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Classificao do estado nutricional de acordo com o peso usual

Adequao do peso (%) = peso atual x 100 peso usual

Adequao de peso (%) 95 110 % 85 95 % 75 84% < 74 %

Estado Nutricional Eutrfico Desnutrio Leve Desnutrio moderada Desnutrio grave

% pp = (peso usual peso atual) x 100 peso usual

% de perda de pesoBlackburn et al, 1977

Blackburn et al, 1977

Estatura Pode ser associada ao peso para avaliao do estado nutricional (IMC); usada para clculo do peso ideal; Utilizada para clculo das necessidades energticas; Seu dficit pode refletir inadequao nutricional crnica de longa duraoDescalo Peso distribudo igualmente Braos estendidos ao longo do corpo Calcneos juntos Cabea ereta Olhar para o horizonte de Frankfort Retirada de qualquer tipo de adorno utilizado no cabelo Inspirao profunda

Estatura

Altura do joelho: Feita com o paciente deitado em posio supinada, com o joelho flexionado em ngulo de 90, entre o tornozelo e o joelho; Posicionar uma extremidade da rgua ou fita mtrica no calcanhar e e outra na superfcie anterior da perna na altura do joelho.

Homens: Estatura = [64,19 (0,04 x idade) + (2,02 x AJ)] Mulher: Estatura = [84,88 (0,24 x idade) + (1,83 x AJ)]Chumlea et al, 1985

Estatura

Estatura Chanfradura: Chanfradura ou extenso dos braos a distncia entre as pontas dos dedos mdios com os braos abertos na linha dos ombros Estatura:E = extenso dos braos E = hemichanfradura x 2

Estatura recumbente ou estatura do leito: Paciente na posio supina e com o leito horizontal completo, marca-se os pontos referentes a extremidade da cabea e da base do p. Aps a marcao, mede-se a distncia com rgua ou fita mtrica

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Hemichanfradura

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Permetros Pode ser utilizada como alternativa para a estimar e localizao da gordura corporal; So afetadas pela massa gorda, massa muscular e tamanho sseo. possvel medir uma grande variedade de permetros corporais, porm os principais utilizadas na prtica clnica so: Permetro do brao; Permetro da cintura; Permetro do quadril; Permetro do abdome; Permetro da panturrilha; Permetro muscular do brao.

Permetro do brao

Medida no mesmo ponto da DCT Brao lateral ao corpo, relaxado e com a palma da mo voltada para coxa

Permetro do brao Idosos: Compressibilidade Elasticidade Massa muscular Tecido adiposo

Permetro muscular do brao Avalia a reserva de tecido muscular; Utilizada para diagnosticar alteraes da massa muscular corporal total e, assim, o estado nutricional protico.CMB (cm) = CB (cm) - X [PCT (mm) 10]

Permetros Como melhor avaliar: Permetro da cintura x permetro abdominal

Valores Mdios: HOMEM: 25,3cm MULHER: 23,2cm

Desnutrio grave 120%

BLACKBURN, G.L., THORNTON, P.A., 1979

Paciente Acamado

Procedimentos - DC1. Identificar os pontos de referncia; 2. Demarcar o ponto de medida; 3. Destacar a DC; 4. Pinar a DC; 5. Realizar a leitura; 6. Retirar o compasso; 7. Soltar a DC.

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Normas bsicas - DCTodas as DC so realizadas do lado direito; A dobra dever ser pinada com os dedos polegar e indicador; O compasso dever estar perpendicular DC; Aps o pinamento, espera-se um tempo de aproximado de 2 a 3 seg. para efetuar a leitura; As pontas do compasso devero se localizar a, aproximadamente, 1cm do ponto de reparo;

Dobra cutnea bceps

Dobra cutnea subescapular

Dobra cutnea suprailaca

Mensuro prejudicada = edema ou infiltrao Podem ser utilizadas para efeito comparativo do paciente com ele mesmo sem relao com os valores de referncia. Pouca aplicabilidade nas UTIs.

Composio corporal Definio: a expresso do peso corporal em dois ou mais componentes.

Relevncia clnica: Permite diagnosticar possveis anormalidades nutricionais, proporcionando maior eficincia nas intervenes nutricionais; O monitoramento das mudanas que ocorrem com o crescimento, desenvolvimento, maturao e envelhecimento distingue modificaes normais dos estados patolgicos.

Nveis de composio do corpo humano

Circunferncias e dobras cutneas

Pode ser avaliada em 5 nveis: atmico, molecular, celular, tecidossistemas e corpo inteiro.

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Composio corporal

Composio corporal

% de gordura corporalDoenas e distrbios associados DEP

Mtodos para avaliao da composio corporal Mtodos diretos Dissecao de cadver

Lohman, 1991.

Doenas associadas obesidade

Mtodos para avaliao da composio corporal Mtodos mais utilizados: Mtodos indiretos:Absorciometria de duplo feixe de raio x DXA

Somatrio de dobras cutneas Parte do pressuposto que: Elas fornecem uma boa estimativa da gordura subcutnea; A distribuio da gordura subcutnea e a gorduta corporal interna so semelhantes todos os indivduos do mesmo sexo; As medidas de gordura subcutnea em vrios locais podem ser usadas para estimar a gordura corporal total.

Mtodos duplamente indiretos:Somatria de dobras cutneas Impedncia Bioeltrica - BIA

Compartimentos estimados: Massa gorda Massa livre de gordura (massa magra)

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% de gordura coporal de acordo com a soma das 4 dobras cutneas de homens e mulheres de diferentes idades.

Somatrio de dobras cutneas Na prtica clnica: Medidas de 4 dobras cutneas:Triciptal, biciptal, subescapular e suprailaca.

c

c

Equaes para a estimativa da densidade corporal:Mais comumente usada a frmula de Durnin e Womersley (1974):

DC = (A B) x log 4 dobrasOnde A e B so coeficientes elaborados de acordo com idade e gnero

Equaes para a estimativa do % de gordura corporal:Mais comumente usada a frmula de Siri (1961):

% GC = 4,95 4,50 x 100 DC

Vantagens e desvantagens - DC Vantagens: Baixo custo No invasivo; Pode ser utilizado em estudos de campo.

Impedncia bioeltrica - BIA Impedncia a oposio passagem de corrente eltrica. Parte do pressuposto que: O corpo humano composto por 5 cilindros conectados em srie; Todos os tecidos possuem caractersticas de condutividade eltrica identificveis. Quando um campo eltrico constante introduzido, a quantidade de resistncia encontrada inversamente proporcional ao volume de lquido.

Desvantagens: Necessidade de muito treinamento; Baixa preciso em obesos; Em idosos h maior compressibilidade;

Compatimentos estimados: Massa gorda; Massa magra; gua corporal*.

Limitao: Pouca aplicabilidade em pacientes crticos.

Impedncia bioeltrica - BIA Resistncia: oposio passagem de corrente eltrica; Variao: 200 a 600ohms

Impedncia bioeltrica - BIA Metodologia O aparelho gera uma corrente eltrica de baixa intensidade (500 microamperes) e frequncia fixa (50kHz) pelo corpo do paciente, determinando valores de resistncia e reactncia.

Reatncia: oposio passagem da corrente eltrica causada pelacapacitncia da membrana celular (proporcional a massa celular). Variao: 20 a 60ohms

ngulo de fase: o resultado de uma relao trigonomtrica dareactncia sobre a resistncia; Variao normal: 4 a 12; Expressa o equilbrio entre os espaes intra e extracelulares.

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Impedncia bioeltrica - BIA Utilizao de softwares; Equaes de predio; Tipo de aparelhos.

Impedncia bioeltrica - BIA

Impedncia bioeltrica - BIA Requer preparo adequado: Evitar comer ou beber a menos de 4 horas; No fazer exerccios a menos de 12 horas ; No consumir bebida alcoolica a menos de 48h; No fazer uso de diurticos a menos de 7 dias; Ciclo menstrual.

Vantagens e desvantagens - BIA Vantagens: Mtodo rpido e no invasivo; Relativamento barato; Menor erro intra-avaliador;

No ambiente hospitalar o exame influnciado por: Vigncia de alteraes metablicas e estados crticos com doenas degenertaivas e quadros inflamatrios:Estados de hipo ou hiperhidratao; Dbito urinrio (anria e oligria); Edema; Uso de diurticos;

Desvantagens: Preparo cuidadoso e interferncias e associadas a hidratao.

Limitao: Pouca aplicabilidade em pacientes crticos. Pacientes com marca-passo.

Absorciometria de duplo feixe de raio X - DXA O princpio: Consiste no escaneamento transversal do corpo inteiro em feixes de raio X, de intensidades diferentes, em fatias de 1cm. Como a atenuao da gordura e do tecido magro sem mineral diferem, possvel, a cada pixel da fatia do corpo escneada, determinar a gordura e o tecido magro.

DXA

Modelo de multicompartimentos estima do corpo inteiro ou de segmentos corporais: Massa gorda; Tecido mole livre de gordura; Contedo mineral sseo; gua corporal: assume uma frao fixa para todos os indivduos (73%).

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DXA

Vantagens e desvantagens - DXA Vantagens: Pequena exposio radiao; Boa preciso e reprodutibilidade; Pode ser utilizado em indivduos de qualquer idade; Necessita de pouca cooperao do indivduo no necessita de preparo.

Desvantagens: Local adequado; Custo elevado de aquiso e operacional.

Limitao: No distingue os compartimentos de gua entre intra e extracelular; Assume o mesmo nvel de hidratao do tecido magro para todos os indivduos; Usado apenas para estudos clnicos e experimentais.

Fora de preenso manual Handgrip Metodologia:

Outros mtodos de avaliao

Contrao isomrica dos msculos da mo; Mo dominante e no dominante; Trs contraes e registro da maior medida.Necessidade de padronizao da tcnica de aferio e dos aparelhos.

Fora de preenso manual Handgrip

Msculo adutor do polegar - MAP A espessura do msculo adutor do polegar foi padronizada em 421 indivduos adultos saudveis, de acordo com o gnero e idade; O valor mdio para homens foi de 12,5mm e para mulheres 10,5mm.

Schlssel , 2008 Lameu, 2004.

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Massa Protica Somtica Massa Protica Visceral

Avaliao bioqumica

ndices Prognsticos Balano Nitrogenado Avaliao da Competncia Imunolgica

Mtodos Bioqumicos

A dosagem de creatinina urinria de 24h correlaciona-se com o msculo esqueltico (massa proteica somtica), sendo utilizada como parmetro para identificar as condies da massa muscular do organismo.

BioqumicaProtenas plasmticas

ICA (%) = creatinina urinria do indivduo nas 24h (mg) x 100 creatinina urinria ideal (mg)

Avaliao da massa proteica visceral; Indicadores de estado nutricional e ingesto protica em condies normais; Afetadas pelo estado de hidratao, doenas hepticas, processos inflamatrios, infecciosos e estresse; Em situao de estresse e inflamao refletem a gravidade da doena e no estado nutricional; Na terapia intensiva no so validadas como determinantes da adequao da oferta protica

Depleo Leve - 80 a 90% Depleo Moderada - 60 a 80% Depleo Intensa - < 60%

Limitaes: No deve ser utilizado na IR e na fase aguda ps trauma

ndice cretinina-altura (ICA)

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Protenas plasmticasMeia-vida Albumina 18 a 21 dias Valores de referncia Normal 3,5mg/dL Depleo leve 3,0 a 3,5mg/dL Depleo moderada 2,4 a 2,9mg/dL Depleo grave 2,4mg/dL Transferrina 7 a 8 dias Normal > 200mg% Depleo leve 150 a 200mg% Depleo moderada 100 a 150mg% Depleo grave < 100mg% Pr albumina 2 dias Normal = 20mg/dL Depleo leve 10 a 15mg/dL Depleo moderada 5 a 10mg/dL Depleo grave < 5mg/dL

ndice de Prognstico Nutricional (IPN)

Buzlay e Col., 1980

PNI = 158 (16,6 x albumina) (0,78 x DCT) (0,28 x transferrina) (5,8 x HCT) Alto risco > 50% Risco intermedirio 40 a 49% Baixo risco < 40%

ndice de Prognstico Hospitalar (IPH)

Blackburn

IPH = (0,91 x albumina) (1 x HCT) (1,44 x sepse) + (0,98 x diagnstico) 1,09 Sobrevida de 25% -1 Sobrevida de 50% zero Sobrevida de 90% 2,5

ndices de Prognstico

Balano nitrogenado1g de protena contm 160mg de nitrognio PTN = 16% N2 N2 ingerido = PTN ingerida 6,25 1g N2 6,25 g PTN

Linfocitometria global ou contagem linfocitria (CTL) Nmero de linfcitos / mm no sangue Valores de referncia: Depleo leve 1200 a 2000/mm Depleo moderada 800 a 1199/mm Depleo grave < 800/mm

Teste de hipersensibilidade cutnea tardia (HCT) Injeo de antgeno de memria Reposta positiva = endurao > 5mm Depleo moderada 5 a 10mm Depleo grave < 5mm

BN (24h) = N2 ingerido (N2 excretado) - 4

BN + BN -

anabolismo catabolismo

ingerido > excretado ingerido < excretado

Competncia imunolgica

Perda muscular esqueltica

Sntese inadequada de Anticorpos!

Dficit Imunolgico

Qual o melhor mtodo de avaliao nutricional?

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Porque conduzir uma boa avaliao nutricional?

Associao dos mtodos disponveis, tendo em vista as diferentes alteraes na composio corporal e laboratorial, principalmente pelo estado de inflamao e infeco.

Qual o peso do meu paciente???

Estimativas das necessidades Mais de 200 frmulas descritas Variveis: Sexo Idade Peso corporal Estatura Gravidade da doena Estado nutricional prvio Complicaes associadas

Frmulas preditivas Harris-Benedict: Equao mais utilizada; Crticas:Superestimao pelos fatores de correo; Estima o GER com preciso de 10% em 80 a 90% dos indivduos normais; Em pacientes graves prediz corretamente em menos de 50%.

Calorimetria indireta Baseia-se na mensurao do consumo de oxignio (VO2) e produo de gs carbnico (VCO2).

Onde: P = peso em kg; A = altura em cm; I = idade em anos

Homens: GEB = 66,5 + (13,7 x P) + (5 x A) (6,8 x I) Mulheres: GEB = 655,1 + (9,7 x P) + (1,8 x A) (4,7 x I)

Frmula de bolso: Relao kcal/kg de peso/dia; Mais comumente utilizada na prtica clnica.

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Subnutrio e OverfeedingSepse

SubnutrioResistncia insulnica

Infeco

ObesoTVP Falncia orgnica

Comprometimento da resposta imunolgica Cicatrizao de feridas Predisposico a infeces nosocomiais Prolonga o tempo de VM e IH

OverfeedingComprometimento da imunidade Prolonga o tempo de VM Favorece a hiperglicemia Disfuno heptica Sobrecarga hdrica

O aumento da produo de CO2 est mais relacionado com a hipernutrio

Paciente obeso crtico

do que com a fonte de carboidratos da dieta em pacientes com VM

CARBOIDRATOS

GORDURAS

PROTENAS

> 5 mg/kg peso/ min

> 150% Gasto energtico total

> 2 g/kg peso/dia

> 2 g/kg peso/dia

Sobrecarga Hiperglicemia Hiperinsulinemia da produo de CO2 do volume minuto Contribui para a falncia respiratria em pacientes com reserva pulmonar limitada do transporte de K do P intra-celular do SRE dos TGL Deposio de gordura AST ALT Fosfatase alcalina Hepatomegalia Colestase da gnese de uria

Alterao da funo renal quando houver doena pr-existente

VENTILAO MECNICA PROLONGADA

Alterao da fagocitose Alterao da quimiotaxia dos neutrfilos

Vamos [email protected]

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