aula - avaliação pré anestésica
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AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA
ALEXANDRA REZENDE ASSAD
ANESTESIOLOGISTA: ANTES DE TUDO UM CLÍNICO
AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA
OBJETIVOS
Diminuir a morbi-mortalidade do ato anestésico-cirúrgico
Esclarecer dúvidas
Planejar o ato anestésico
Assegurar um bom relacionamento médico-paciente
DEVERÁ SER FEITA ANTES DO DIA DA CIRURGIA
CONSULTÓRIO DE ANESTESIA
AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA
AVALIAÇÃO PRÉ - ANESTÉSICA
1) ANAMNESE
2) EXAME FÍSICO
3) AVALIAÇÃO LABORATORIAL
4) CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO FÍSICO
5) AVALIAÇÃO DO RISCO CIRÚRGICO
IMPORTANTE
DOCUMENTAÇÃO DESSES DADOS NO PRONTUÁRIO
IMPORTÂNCIA MÉDICO - LEGAL
AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA
ANAMNESE
1) Patologia cirúrgica
2) Doenças preexistentes
3) História medicamentosa (oral, tópica, parenteral)
4) História Patológica Pregressa
5) Alergias ou fenômenos alérgicos
ANAMNESE
5) Data da última menstruação
6) Anestesias anteriores
7) História familiar anestésica
8) Hábitos sociais e/ou vícios
9) Revisão de órgãos e sistemas(CV, respiratório, renal, neurológico, GI, endócrino, hematológico, ortopédico e dermatológico)
FUMOSUSPENSÃO
24 horas - níveis de carboxiemoglobinadesvia a curva de dissociação para direita
2-3 dias – melhora a função ciliar
2 semanas - o volume das secreções
6-8 semanas - morbidade respiratória
ÁLCOOL
CAM (necessidades anestésicas)Hipoglicemia, hipotermia, acidose láctica e
cetoacidose alcóolica
USO AGUDO
USO CRÔNICO
CAM (necessidades anestésicas)Convulsão
EXAME FÍSICO
MEDICINA PERIOPERATÓRIA I
1) ALTURA E PESO
2) SINAIS VITAIS
3) VIAS AÉREAS
4) SISTEMA CARDIOVASCULAR
5) SISTEMA RESPIRATÓRIO
6) EXTREMIDADES
7) EXAME NEUROLÓGICO
EXAME FÍSICO DAS VIAS AÉREAS( CABEÇA E PESCOÇO )
AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA
1) Deformidades faciais
2) Abertura de boca ( 50 a 60 mm )
3) Exame dentário
4) Mobilidade da articulação temporo mandibular
5) Mobilidade cervical ( articulação atlanto occiptal )
Extensão de pescoço limitada ( < 35 graus )
6) Distância tireomental (espaço mandibular)
Distância entre o bordo inferior do mento e a proeminência da cartilagem tireóide (> 6 cm)
7) Distância esternomental ( > 12,5 cm )
8) Comprimento horizontal da mandíbula ( > 8 cm )
9) Classificação de Mallampatti
CLASSIFICAÇÃO DE MALLAMPATTI - CORMACK
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA
AVALIAÇÃO PRÉ OPERATÓRIA
Anamnese - 56% diagnóstico
Exame físico - 17% diagnóstico
Exame laboratorial - 5% diagnósticoSandler G. Br Med J 1979:2;21-24.
EXAMES COMPLEMETARES
OBJETIVOS
•Detectar patologias que possam alterar o preparo pré anestésico, a morbimortalidade operatória.•Detectar patologias que tratadas possam diminuir os riscos da cirurgia e alterar a sobrevida.•Obter resultados basais para comparação no peri e pós operatório Macpherson DS Med Clin North Am 1993:77(2): 289-308
Hubbel,1985; Roizen 1988; Fischer,1990; Vogt,1997
60% - 70% dos exames solicitados no pré operatório são desnecessários
Roizen M, Canad J Anaesth 1989;36(3) : S13-19
EXAMES LABORATORIAIS DE ROTINA NÃO DEVEM SER SOLICITADOS
1) Achados positivos durante a anamnese e exame físico do paciente
2) Idade
3) Tipo de procedimento cirúrgico
HEMATOLOGIA1) HEMATÓCRITO OU HEMOGLOBINA
Pacientes assintomáticos:
Mulheres em idade fértil ( menstruação )
Todos os pacientes acima de 65 anosCirurgias que envolvem grandes perdas sanguíneas.
Qual o hematócrito mínimo ?
HEMATOLOGIA
2) TAP, TS, TTP, Plaquetas:
Assintomáticos: NÃO solicitar, bloqueios regionais (Escola Européia)
3) Prova Cruzada
Previsão de sangramento
Bioquímica1-Glicose:Assintomáticos: Pacientes > 65 anos.
2-Uréia e creatinina:Assintomáticos: Pacientes > 65 anos.
3-Eletrólitos:Assintomáticos: > 65 anos
Sintomáticos: Uso de diuréticos, esteróides, digital; Diabetes; doenças renais e do SNC.
4-Prova de função hepática:Suspeita de hepatite; etilismo crônico.
Urinálise
1- EAS:
Com indicação.
2- Cultura e antibiograma:
Com indicação.
ELETROCARDIOGRAMA
Assintomáticos:
Sexo feminino > 50 anos
Sexo masculino > 40 anos
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
Assintomáticos: >75 anos
EXAMES LABORATORIAIS
CRIANÇAS SAUDÁVEIS E CIRURGIAS MENORESNÃO SÃO NECESSÁRIOS
CRIANÇAS COM MENOS DE 6 MESES ?
CRIANÇAS COM PATOLOGIAS E CIRURGIAS DE GRANDE PORTE
Hematócrito, hemoglobinaECG, ECOcardiograma – patologias cardíacas
RX de tórax – patologias pulmonaresNa, K, U, Cr, Proteínas – patologias renais
Que exames solicitar em paciente 32 anos, assintomático, sexo masculino, a ser submetido a artroscopia?
Que exames solictar em paciente, sexo feminino, 55 anos, assintomática, para ressecção de nódulo de mama?
EXAMES COMPLEMENTARES
Teste de avaliação de função respiratória
Teste de avaliação de função cardíaca e de isquemia miocárdica
Testes específicos
Espirometria
Indicações
VEF1, CVF,razão VEF1/CVF, FEF 25-75%
Sibilos – resposta broncodilatadora
Gasometria arterial – retenção de CO2
Teste de função pulmonar
Teste de esforço na esteira - ECG
sensibilidade 68-81%
especificidade 66-77%
Contra-indicação ou impossibilidade
Testes farmacológicos
Testes cardiológicos não invasivosTestes cardiológicos não invasivosavaliação da isquemia miocárdiaavaliação da isquemia miocárdia
Testes cardiológicos não invasivos
Teste de esforço farmacológico
Cintilografia com tecnécio/tálio
vasodilatação coronária
Ecocardiograma com dobutamina ou dipridamol
demanda de O2 miocárdica
Holter – arritmias e isquemia silenciosa
Cinecoronariografia
Anatomia coronariana X avaliação funcional Função ventricular e valvular Índices hemodinâmicos Avaliar intervenção prévia a cirurgia
Testes cardiológicos não invasivos
AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA
AVALIAÇÃO DO ESTADO FÍSICO
CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO FÍSICO SEGUNDO A
AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGIST
ASA
CLASSE DEFINIÇÃO
1 Paciente saudável 2 Paciente com doença sistêmica leve a moderada
podendo não ser relacionada a razão da cirurgia 3 Paciente com doença sistêmica grave que
resulta em alguma limitação funcional 4 Paciente com doença sistêmica severa,
funcionalmente incapacitante com constante risco de vida
5 Paciente moribundo que tem pouca chance de sobreviver com ou sem cirurgia
6 Paciente em morte cerebral candidato a doação de orgãos
E Emergência
RELAÇÃO DA CLASSIFICAÇÃO DA ASA COM A MORTALIDADE
PERIOPERATÓRIA
CLASSE MORTALIDADE
1 0,06 -0,08% 2 0,27 - 0, 4% 3 1,8 - 4,3% 4 7,8 - 23% 5 9,4 - 51%
RISCO ANESTÉSICO CIRÚRGICO
AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA
1) PACIENTE
2) PROCEDIMENTOCIRÚRGICO
3) ANESTESIA
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
Risco de reinfarto depois da cirurgia relacionado com a presença de IM prévio
Tempo de IM prévio
Incidência de reinfarto
Mortalidade
Sem IM prévio 0,13% 64%
> 6 meses 5% 53%
3-6 meses 16% 54%
< 3 meses 37% 54%
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
Risco de reinfarto depois da cirurgia quando se faz intervenções prévias e monitorização
agressiva
Tempo de infarto (meses)
Incidência de reinfarto
7-12 1,0%
3-6 2,3%
0-3 5,8%
American Heart Association/ American College Cardiology
Preditores clínicos de Risco Cardiovascular elevado no peri-operatório (Infarto do miocárdio,
ICC e morte)
CRITÉRIOS MAJOR
Síndrome coronariana instável Infarto do miocárdio recente (7 – 30 dias) Angina instável ou severa Insuficiência Cardíaca Descompensada Arritmias Significantes BAV alto grau Arritmia ventricular sintomática Arritmia supraventricular com resposta ventricular alta Doença valvular severa
CRITÉRIOS INTERMEDIÁRIO
Angina estável leveInsuficiência cardíaca compensadaPassado de Infarto do miocárdio (história ou onda Q patológica)Diabetes mellitus
CRITÉRIOS MINOR
Idade avançadaAlteração no ECG (BRE,HVE, anormalidadesST-T)Ritmo não sinusalTabagismoHipertensão arterial não controladaAVC prévioPequena capacidade funcional
AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL
Met = equivalente metabólico
1 met – cuidar de si próprio trabalhos leves
4 mets – subir escada correr curtas distâncias esportes leves
> 10 mets – esportes mais exaustivos
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO CARDÍACO PARA
CIRURGIAS NÃO CARDÍACAS
American Heart Association/ American College Cardiology
RISCO ELEVADO > 5%
Cirurgia vascular - aorta e grandes vasosCirurgia vascular periféricaEmergência – idosos (grande porte)Procedimentos cirúrgicos grande porte(grande perda sanguínea)
RISCO INTERMEDIÁRIO < 5%
Cirurgia de cabeça e pescoçoEndarterectomia carotídeaCirurgia intratorácica e intraabdominalPróstataOrtopédica
RISCO PEQUENO < 1%
CatarataMamaProcedimentos endoscópicosProcedimentos superficiais
JEJUMADULTOS
8 HORAS PARA ALIMENTOS SÓLIDOS2 HORAS PARA LÍQUIDOS TRANSPARENTES
CRIANÇAS
IDADE LÍQUIDOS TRANSP. SÓLIDOS < 6 MESES 2H 4H6 A 18 MESES 2H 6H > 18 MESES 2H 8H
AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA
MEDICAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA
OBJETIVOS
Diminuir a ansiedadeAmnésiaAnalgesiaSedação
Redução das secreções das vias aéreasRedução dos reflexos autonômicos adversos
Diminuir o conteúdo gástrico e aumentar o seu pHEfeito antiemético
Coadjuvante da anestesiaRedução das necessidades anestésicas
Profilaxia de reações alérgicas
NÃO SE RECOMENDA MPA
Pouca reserva fisiológica cardáca e respiratória
Traumatismo craniano e pacientes com grave edema cerebral
Hipovolemia
Miastenia gravis e doenças correlatas
Extremos etáreos
DROGAS UTILIZADAS COMO MEDICAÇÕES PRÉ
ANESTÉSICAS
BENZODIAZEPÍNICOS
Ansiolíticos
Amnésicos
Sedativos
Anticonvulsivantes
Relaxantes neuromusculares
Pouca depressão respiratória e cardiovascular
DROGAS Potência Amnésia T1/2
DIAZEPAM 1
MIDAZOLAM 3
LORAZEPAM 5
AGONISTAS ALFA 2 ADRENÉRGICOSSedativo, Ansiolítico, AnalgésicoDiminuição da pressão intraocularDiminuição das variações das pressões arteriais Diminuição das necessidades anestésicas
Efeitos colaterais:Secura da boca Bradicardia Hipotensão arterial Sedação acentuada
Dose: Clonidina 200 a 300 mcg ou 3-5 mcg/kg VO Dexmedetomidina 1- 2,5 mcg/kg IM
o risco e gravidade da pneumonia de aspiração
> risco pH < 2,5 e volume gástrico > 25 ml
CIRURGIAS DE RISCO:Cirurgias de emergência, Obesidade,
Gravidez, Hérnia de hiato e refluxo gastroesofágico, Megaesôfago, Intubação difícil, Aumento da pressão intrabdominal, Uso de alcóol, opióides, Diabetes
DROGAS QUE DIMINUEM O CONTEUDO GÁSTRICO E ELEVAM SEU pH
DROGAS VOLUME GÁSTRICO
pH TÔNUS DO EEI
ANTAGONISTAS H2
Ø
GASTROCINÉTICOS
Ø
ANTIÁCIDOS Ø
CONSULTÓRIO DE ANESTESIA
Ótimo relacionamento médico paciente
Diminuição dos custos
Diminuição da suspensão da cirurgia
Anestesia ambulatorial
A MAIORIA DAS DROGASNÃO
DEVEM SER INTERROMPIDAS
USO DE MEDICAMENTOS
Antihipertensivos:1-Beta-bloqueadores: Continuar
2-IECA: Atenção
3-Bloqueador dos c. de Cálcio: Continuar
4-Diuréticos: Cuidado !
5-Agonistas alfa2: Continuar
USO DE MEDICAÇÕES
Anti-arrítmicos: Continuar
Digitais: Continuar
Anti-depressivos:
IMAO: Suspender ?
Tricíclicos: Continuar
USO DE MEDICAÇÕES
Anti-coagulantes:
1-Oral: SUSPENDER 2- 3 dias antes
USAR HEPARINA
2-Anti-plaquetários: SUSPENDER
( AAS, AINH, Ticlopide)
3- Heparina – Cuidado: 6 horas
4- HBPM – Cuidado: 12 horas
Corticosteróides – Atenção: REPOSIÇÃO
Anticonvulsivantes – Continuar
Hipoglicemiantes orais
Clorpropamida – SUSPENDER 48 horas antes de cirurgia de grande
porte
Glibenclamida, Metformin – SUSPENDER 24 horas antes da cirurgia de
grande porte
“A avaliação pré anestésica é direito e dever do médico anestesiologista”
Parecer no 56/99 do CFM
“Antes da realização de qualquer anestesia é indispensável conhecer, com a devida antecedência, as condições clínicas do paciente a ser submetido à mesma, cabendo ao anestesiologista decidir da conveniência ou não da prática do ato anestésico, de modo soberano e intransferível”Resolução no 1363/93 do CFM
CAMPANHAS DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA