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FICHA DE AVALIAO FISIOTERAPUTICA NEUROLGICA

DATA:_____/_____/_______

ANAMNESE

DADOS PESSOAIS

Nome:___________________________________________________________________

Gnero: F M Cor/Raa:____________DN: ___/___/______Nacionalidade:______

Escolaridade: Analfabeto Ensino Fundamental incompleto Ensino Mdio Superior

Profisso/Ocupao:_____________ Ativo Incapacitado Aposentado _______tempo

Hobby:_______________________________________ Lateralidade: Destro Canhoto

Atividades Fsicas Pregressas: Nega Realizou_________tempo

Estado civil: Solteiro (a) Casado Nome do cnjuge:____________________Vivo

Divorciado Filhos: Sim No n________

Transporte: Prprio Alugado Emprestado Pblico

Outros_____________________________

Endereo Completo:_______________________________________________________

Telefone (residencial): (__)____________Cel:(__)___________Trabalho, recados,

parentes:__________

Mdico:________________________Tel.:_______________________

INTERROGATRIO:

Queixa Principal: Queixa funcional, no dor ou fraqueza. Por que o paciente procurou o

servio?

Perodo icto-triagem fisioteraputica: Perodo do incio da doena at hoje ou do incio da

queixa principal

Histria da Molstia Atual: sintomas relacionados, identificar possveis fatores associados

evoluo da doena, cronologia dos fatos at o dia de hoje.

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Interrogatrio sobre os diferentes aparelhos: Sintomas que esto ou no relacionados a

queixa. Aparelho respiratrio, cardaco, HAS, diabete melito, etc.

Histria social: tabagista, etilista, usurio de drogas.

Histria patolgica pregressa: antecedentes pessoais. Doenas da infncia, adquiridas,

cirurgias, transfuses, doenas crnicas, tratamentos realizados.

Histria Familiar: doenas relacionadas em famlias, p. ex. diabete melito, cardiopatias,

epilepsia, doenas congnitas, contagiosas, etc.

INFORMAES ADICIONAIS

LOCOMOO: como o paciente chegou??? S para ter uma idia da dependncia.

Deambula independente Deambula com superviso (algum do lado sem segurar)

Deambula com assitncia (descrever qual: pai, me, muleta)

Cadeirante independente Cadeirante dependente Maca outros______________

DIAGNSTICO CLNICO (Mdico): No Sim

SINDRMICO: olhando para o paciente qual o quadro fisioteraputico! O quadro

sensrio-motor. Ex: paraplegia, hemiplegia, etc.

TOPOGRFICO: Nvel ou local da leso. Ex: nvel C7, AVE (artria cerebral mdia)

ETIOLGICO: Causa. Ex: acidente, ferimento arma de fogo. AVE fatores de risco.

FATORES DE RISCO: pensar em tudo: jovem, homens, hipertenso, distrbio hormonal,

tabagista.

EXAMES COMPLEMENTARES: quais o pcte tem e colocar laudo e data que foi efetuado.

Ex: TC, RM, RX.

MEDICAMENTOS QUE FAZ USO: nome, dosagem e para que serve, horrio de uso. Ex:

anticonvulsivante d sono, parkinson perodo ON e OFF

IMPRESSO GERAL DO PACIENTE (Contato inicial):

inconsciente Confuso Alterao de linguagem Fadigado/cansado ansioso

Deprimido

Aptico Colaborante Agressivo Outros:_________________________________

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EQUIPE MULTIDISCIPLINAR E CONTATO:_________________________________

DADOS DO CUIDADOR:

Cuidador responsvel: _________________________________________grau

parentesco____________

Nvel de colaborao de familiares/cuidadores: timo Bom Regular Ruim

Pssimo

TRATAMENTO EM OUTRAS ESPECIALIDADES FISIOTERAPUTICAS:

reas:__________________________________________________________________

Freqncia:___________________Dias e horrios:________________________

EXAME FSICO

GERAL:

Estado geral de sade: BEG (bom estado geral) REG (regular estado geral) MEG

(mal estado geral)

Estatura:____________Peso:____________Mucosas/pele: coradas ou descoradas,

hidratadas ou no, cianticas, acianticas, ictricas ou anictricas, temperatura, perfuso,

presena de leses.

PA: hipertenso, idoso aferir sempre FC________bpm AP:

_______________________________________

FR:________irpm Temperatura:_______C

NEUROLGICO PARTE A

Estado mental

Nvel de conscincia: Estado de alerta escala de Glasgow Normal Alterado

Contedo de conscincia: estado de ateno Normal Alterado (Mini mental <

24 pontos)

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MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL

p

o

n

t

o

s

1. Orientao temporal (0-5): ANO ESTAO - MS DIA - DIA DA SEMANA 2. Orientao espacial (0-5): ESTADO RUA - CIDADE - LOCAL - ANDAR 3. Registro (0-3): nomear: PENTE - RUA CANETA 4. Clculo- tirar 7 (0-5): 100-93-86-79-65

5. Evocao (0-3): trs palavras anteriores: PENTE RUA - CANETA 6. Linguagem 1 (0-2): nomear um RELGIO e uma CANETA

7. Linguagem 2 (0-1): repetir: NEM AQUI, NEM ALI, NEM L

8. Linguagem 3 (0-3): siga o comando: Pegue o papel com a mo direita, dobre-o

ao meio, coloque-o em cima da mesa.

9. Linguagem 4 (0-1): ler e obedecer: FECHE OS OLHOS

10. Linguagem 5 (0-1): escreva uma frase completa

..................................................................................................................

.

11. Linguagem 6 (0-1): copiar o desenho.

TOTAL

Pontuao Escolaridade Resultado

>28 Qualquer Ausncia de alteraes

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Fala espontnea: Normal Alterada: afasia de expresso (afasia de Broca);

disartria problema da articulao da palavra falada, disfonia emisso, cordas vocais.

Compreenso oral: (afasia de Wernick) alterao da compreenso da linguagem.

Solicitar algo: por a mo no joelho, pegue objeto, pisque os olhos.

Nomeao: anomia

Leitura e Escrita

Leitura: Normal Alterada (alexia=ler e interpretar) ordem escrita: abra a

boca e coloque uma das mos na testa

Escrita: Normal Alterada agrafia: escrever nome, endereo, frase ditada.

Memria: Nomear e depois de 1 min repetir Janela Casaco Relgio

2- Praxia funo motora: fazer.

Capacidade de execuo de atos voluntrios aprendidos previamente, realizados em

determinada seqncia e direcionados a um objetivo.

Apraxia: alterao do planejamento da execuo de movimento aprendidos e

voluntrios que no pode ser atribudo fraqueza, incoordenao, movimentos

involuntrios, perda sensorial.

Apraxia ideomotora: compreende e elabora mentalmente o ato motor a ser

executado, mas incapaz de realiz-lo. Pedir para fechar os olhos, abrir a boca,

mostrar a lngua, dar adeus, bater palmas. Mas consegue fazer de forma

automtica, passa em frente a igreja e faz o sinal da cruz.

Apraxia ideatria: incapacidade de elaborar um ato motor mentalmente. Ele pode

imitar um ato motor, mas incapaz de planej-lo. Pedir atos complexos, ex: tirar um

cigarro do mao e acend-lo. No sabe a ordem para usar os objetos.

Apraxia de vestimenta: pedir que se dispa e se vista novamente.

Apraxia de marcha: os ps parecem estar colados no cho.

3- Gnosia:

Capacidade de reconhecimento de estmulos sensitivos ou sensoriais no

relacionados com a linguagem. As vias que conduzem o estmulo at reas corticais devem

estar preservadas (anestesia superficial e profunda)

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-Agnosia auditiva no reconhece determinados sons, no relaciona sons fonte.

Ex: relgio (tique-taque)

-Agnosia visual no reconhece imagens, pode ser para objetos (s reconhece pelo

tato ou audio), no reconhece fisionomias (prosopagnosia)

-Agnosia ttil incapacidade de reconhecer objetos pelo tato. Ex: molho de chaves.

-Somatognosia: esquema corporal. Percepo de partes do corpo ou de sua

totalidade. Assomatognosia ou negligncia a deficincia. Pede pacte para vestir-se ou

calar sapatos.

- Anosognosia incapacidade do paciente reconhecer a prpria doena.

4- Alterao facial: Simetria Assimetria______________________________

5- Deglutio e mastigao: Normal Alterada Alimentao: Slida

Pastosa Lquida

NEUROLGICO PARTE B

MOTRICIDADE

1- EQUILBRIO: Sistemas envolvidos: Visual, vestibular e somestsico

(propriocepo). Base de sustentao, peso e Centro de gravidade.

Esttico (em p ou sentado): Normal Alterado

Testa-se com o pcte em ortostatismo, ps unidos, descalos, braos ao longo do

corpo e olhos abertos. Observar oscilaes. Oscilar p frente, lados e trs.

Leso cerebelar ocorre instabilidade com olhos abertos e fechados. Sndrome

cerebelar unilateral: apenas o MS ipsilateral leso cerebelar desvia para o lado

afetado.

Leso vestibular desequilibra de olhos fechados.

Ocorre desvio lento de ambos os MMSS p/ o lado

afetado

Romberg: Positivo Negativo

Idem do de cima, com olhos fechados e brao estendido

com 90 de flexo de ombro.

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Dinmico (marcha): Normal Alterado

Avaliar observando a marcha livre sobre uma linha reta, na

ponta dos ps, nos calcanhares, de olhos fechados e mudanas

de direo. Insatisfatria: queda, abasia (impossibilidade de

marcha), ataxia (incoordenao da marcha)

Fukuda: Positivo Negativo

Leso cerebelar: a marcha no piora muito com os

olhos fechados.

Leso vestibular: a marcha piora muito com os olhos

fechados.

Reaes de Equilbrio + Reaes de Proteo (nas diferentes posturas):

SENTADO

CABEA TRONCO

MMII MMSS

Direito Esquerdo Direito Esquerdo

P/ direita

P/ esquerda

P/ frente

P/ trs

EM P

CABEA TRONCO

MMII MMSS

Direito Esquerdo Direito Esquerdo

P/ direita

P/ esquerda

P/ frente

P/ trs

MARCHA

CABEA TRONCO

MMII MMSS

Direito Esquerdo Direito Esquerdo

P/ direita

P/ esquerda

P/ frente

P/ trs

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2- PROVAS CEREBELARES:

COORDENAO

ndex-ndex: SimNo

ndex-nariz: SimNo

ndex-ndex do examinador: SimNo

Apreenso de objetos: Sim No

Palma, pina e gancho

Calcanhar-joelho: Sim No

Diadococinesia: Sim No

DESTREZA: Prova do copo de gua Sim No parametrizao

Prova grfica: Sim No

3- TROFISMO: Normal Alterado

Normotrofia

Hipotrofia diminuio das propriedades viscoelsticas do msculo leso do SN,

leso do sist musculoesqueltico, inatividade ou desuso.

Atrofia abolio da capacidade de contrao do m devido a desnervao.

Hipertrofia aumento do trofismo, miopatias, pseudohipertrofia.

4- TNUS: Normal alterado

Estado de contrao discreta e contnua do msculo, mesmo em repouso, e

dependente da integridade das vias de conduo e duas conexes centrais.

-Tonus de repouso msculo relaxado

-Tonus postural tenso do m.m. para manter determinada postura sob ao da

gravidade.

-Tnus de movimentao durante uma ao motora

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Como avaliar??? inspeo, palpao e movimentao passiva. Avaliar em DD

com a cabea alinhada, todas as articulaes em todos os graus de liberdade.

Hipotonia diminuio do tnus

Hipertonia aumento do tnus. Sinais: tenso do m. a palpao,

resistncia ao alongamento passivo.

Tipos: Hipertonia elstica ou espasticidade sinal de canivete,

velocidade dependente, cede com a mobilizao.

Hipertonia plstica ou rigidez sinal de roda denteada

ou cano de chumbo, no dependente de velocidade, no cede com a

mobilizao.

5- Manobras de oposio resistncia (fora):

Antes de testar a fora pedir para o paciente a movimentao ativa para averiguar se

ele tem ADM, depois submet-lo resistncia. Mostrar o mov que ele tem que

realizar ou passivamente.

- MMSS (D/E)

Ombro: flexo_____extenso_____abduo_____aduo_____rotao

medial_____lateral_____

Cotovelo: flexo_____extenso_____pronao_____supinao_____

Punho: flexo_____extenso_____desvio ulnar_____desvia radial_____

Dedos: flexo_____extenso_____abduo_____aduo_____preenso_____

Polegar e dedo mnimo: oponncia_____

-MMII (D/E)

Quadril: flexo_____extenso_____abduo_____aduo_____rotao

medial_____lateral_____

Joelho: flexo_____extenso______Tornozelo: dorsiflexo_____flexo_____

plantar_____ everso_____inverso_____

Dedos: flexo_____extenso_____

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6- MOVIMENTOS INVOLUNTRIOS

-Reao associada: Ausente Presente ________________________

-Reflexos:

1-Proprioceptivos ou miotticos

MMSS Pcte em DD ou sentado

o Biciptal (n. msculo cutnio/C5-C6)_____

o Triciptal(n. radial/C5-C8)_____

o Flexores do dedos manobra de Hoffman dedo mdio, (n. mediano e

n. ulnar/C7-T1)_____

MMII

o Aquileu (n. tibail/T6-T12)_____

o Patelar (n. femural/L3-L5)_____

2- Exteroceptivos ou superficiais

Cutneo-abdominal (lateral p

medial): presente ausente

Palmo-mentoniano: presente

ausente

Cutneo-plantar em flexo: presente ausente

GRAUS DE FORA MUSCULAR

0- No contrai 1- Contrao muscular palpvel ou visvel sem deslocamento 2- Contrao muscular ativa / com deslocamento sem vencer a gravidade 3- Contrao muscular ativa / com deslocamento e vence a gravidade 4- Contrao muscular ativa / com deslocamento e vence resistncia

moderada

5- Normal (vence grande resistncia) NE= no examinvel

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Cutneo-plantar em extenso

(Babinski): presente ausente

SENSIBILIDADE

1- EXTEROCEPTIVA OU SUPERFICIAL

A-MSD: normal alterada MSE: normal alterada

MID: normal alterada MIE: normal alterada

DERMTOMOS: Testar somente se o pcte apresentar indcios de perda de

sensibilidade, depende tb da patologia!!! Falar: vou passar diferentes objetos na sua pele e

vc me fala o que sente e aonde... Ttil: estmulo com algodo ou toque bem leve, dolorosa:

alfinete do martelinho, ponta da caneta, palito de fsforo.

Ttil Dolorosa

C2 D E D E

C3

C4

C5

C6

C7

C8

T1

T2

T3

T4

T5

T6

T7

T8

T9

T10

T11

T12

L1

L2

L3

L4

GRAUS

0- ausente

1- alterado

2- normal

NT= no testvel

12

L5

S1

S2

S3

S4-5

Total

2- Dor: Ausente Presente__________________________________________

2- PROPRIOCEPTIVA OU PROFUNDA

Cintico-postural (espelhamento) propriocepo articular e muscular.

Posio do corpo no espao.

MSD: normal anormal MSE: normal anormal

MID: normal anormal MIE: normal anormal

Presso profunda ou barestsica usar objeto rombo (grosso), pode usar o

dedo.

MSD: normal anormal MSE: normal anormal

MID: normal anormal MIE: normal anormal

PLACING: Cabea: Sim No Tronco: Sim No

Ombro/cotovelo/mo: Sim No Quadril/joelho/p: Sim No

CINTICO FUNCIONAL

1- OBSERVAO E DESCRIO DA POSTURA ESTTICA (manuteno da

postura)

A. Deitado

Base de suporte: ver se esto todas as partes apoiadas, ex: Parkinson sinal de

travesseiro. Descarrega mais peso de um lado do que do outro?

Alinhamento organizao linear dos segmentos. Comear da cabea e descer ou do

p e subir, ter uma seqncia lgica.

B. Sentado

Base de suporte prpria ou adicional??? (apoios, aonde o apoio???)

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senta em squios ou em sacro? Se no ficar nessa posio sozinho colocar e dar apoio,

anotar. Descarga de peso igual nos dois lados? Suporte com MMSS? Segura na maca,

como est os ps?

Alinhamento: cabea? Observar rotaes de tronco, anteriorizao, cifose, ltero flexo,

etc.

B. Em Ortostatismo

Base de suporte prpria ou adicional??? (bengalas, apoios, andador, cuidador)

ps: como est? Distncia? Base alargada? estvel? Seguro? Consegue se manter sem

apoio? Se no aonde o apoio?

Alinhamento: pcte est alinhado, cabea? Alinhamento de tronco em relao aos

membros, hiperexteno de joelhos? Ou flexo? Compensaes? MMSS, MMII?

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2- OBSERVAO E DESCRIO DA POSTURA DINMICA (atividades

funcionais) muito importante!!! Perguntar, observar e descrever.

Aspectos gerais comuns a todas as tarefas:

Graus de Dependncia : classificados segundo a assistncia (auxlio ou

superviso) de outros indivduos para realizao de determinada tarefa em:

Independente, Dependente Parcial, Dependente total.

Instrumentos coadjuvantes: rteses, prteses, aditamentos, aparelhos e

equipamentos acessrios) deve-se colocar o tipo e em que tarefa o utiliza.

Qualidade da execuo: Observar

Base de sustentaopostura esttica

Alinhamento direcionado tarefa

Componentes do movimento amplitude, sinergia, velocidade,

coordenao e destreza esperadas.

Ambiente: questionar ou avaliar a execuo das tarefas em diferentes

ambientes teraputico, domiciliar, comunitrio, fechados e abertos, estveis e

instveis, luminosidade adequada e inadequada.

Descrever graus de dependncia, base de suporte, alinhamento, sequncia e

componentes dos movimentos funcionais, graus de liberdade e especificidade funcional

(utilizar o roteiro):

A. Transferncia ou trocas posturais: DD para DL, DL para DD, deitado para sentado,

sentado para deitado, sentado para de p.

B. Locomoo Marcha.

Fase de apoio (60%): contato inicial, aplanamento do p ou resposta a carga,

apoio mdio, apoio terminal, fase pr-balano.

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Fase de balano (40%) balano inicial, balano mdio, balano terminal.

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C. Alimentao graus de dependncia, instrumentos coadjuvantes, qualidade de

execuo, ambiente. Via de administrao, mastigao, deglutio, consitncia.

D. Continncia vesical e intestinal

E. Toalete (escovar dentes, enxugar mos e rosto, pentear cabelo, fazer barba, depilar,

maquiar-se, ect)

F. Banho (lava todas as partes do corpo? Inclusive cabea e ps???)

G. Vestimenta (Despir e vestir, vestimenta superior, vestimenta inferior)

H. Atividades domiciliares ( ) abre e fecha janelas ( ) abre e fecha portas ( )

acende e apaga luzes ( ) manipula eletrodomsticos ( ) cozinha ( ) arruma e

limpa casa ( ) lava roupas ( ) estende roupas ( ) passa roupas ( ) cuida das

finanas ( ) cuida de dependentes ( ) cuida de animais domsticos.

I. Atividades de lazer perguntar o que ele gostava de fazer antes da patologia, para

motivao.

J. Atividades profissionais ( ) atividades domsticas ( ) atividades remuneradas:

tipo de trabalho: braal, intelectual, misto.

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K. Outras atividades ( ) utiliza transporte coletivo ( ) dirige automveis ( ) dirige

motocicleta ( ) dirige bicicleta ( ) faz compras ( ) locomove-se para servios de

sade ( ) locomove-se para outros lugares da comunidade

CONCLUSES

1- Problema principal funcional, o que mais incapacita o nosso paciente. Nosso

diagnstico.

2- Problemas secundrios o que o problema principal trouxe junto? Ex: escoliose,

luxao de ombro, afasia. Pensar se ele no tivesse a deficincia primria ele no teria a

secundria.

3- Potencial do paciente at aonde o paciente consegue chegar ou vc quer que ele

chegue.

4- Expectativas atuais do paciente o que o paciente quer, aonde ele quer chegar?

DIAGNSTICO FISIOTERAPUTICO funcional!!!

PROGRAMA DE TRATAMENTO

1- Objetivo Geral (longo / mdio prazo) geralmente no trabalhamos em cima disso!!!

Trabalhar no que o paciente quase capaz de fazer!

2- Objetivos especficos (curto prazo): trabalhamos em cima do obj especfico. Ex.

melhorar uma determinada fase da marcha.

3- Procedimentos fisioteraputicos a serem ministrados (Conduta) tem que ser de

acordo com seus achados, do problema principal e diagnstico fisioteraputico.

OBSERVAES E CONSIDERAES FINAIS laudos de exames e etc...

ESTAGIRIO DE FISIOTERAPIA___________________________________________

ASSINATURA:_________________________________

DATA:_____/_____/________