aula fernando - antihipertensivos e tratamento da hipertensão
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Prof. Fernando Luiz Herkenhoff Vieira
Anti-hipertensivos
FATORES DERISCO
CLASSIFICAÇÃO DEPRESSÃO ARTERIAL
DOENÇA CLÍNICA ASSOCIADA A RISCOCARDIOVASCULAR
AUMENTADO
LESÕES EM ÓRGÃO ALVO
Fonte: www.sbh.org.brFonte: www.sbh.org.brPortal da HipertensãoPortal da Hipertensão
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO CARDIOVASCULAR
Estratificação do Risco Individual do Paciente Hipertenso
Fatores de risco Pressão Arterial
Normal LimítrofeHipertensão
estágio 1Hipertensão
estágio 2Hipertensão estágio 3
Sem fator de riscoSem risco adicional Risco baixo Risco médio Risco alto
1 a 2 fatores de risco Risco baixo
Risco baixo
Risco médio Risco médio Risco muito alto
3 ou mais fatores de risco ou lesão de órgãos-alvo ou
diabetes melitoRisco médio
Risco alto Risco alto Risco alto Risco muito alto
Doença Cardiovascular Risco altoRisco
muito altoRisco muito
altoRisco muito
altoRisco Muito alto
HEREDITARIEDADE - AMBIENTE
PRÉ-HIPERTENSÃO
HIPERTENSÃO LÁBIL
HIPERTENSÃO ESTABELECIDA
NÃO-COMPLICADA COMPLICADA
EVOLUÇÃO ACELERADA
MALIGNA
CARDÍACA HVE
ICC INFARTO
GRANDES VASOS ATEROSCLEROSE
CEREBRAL AVC ISQUÊMICO
AVC HEMORRÁGICO ISQUEMIA CEREBRAL
TRANSITÓRIA
RENAL NEFROSCLEROSE
INS. RENAL CRÔNICA
IDADE
0-30 ANOS
20-40 ANOS
30-50 ANOS
HISTORIA NATURAL HISTORIA NATURAL DA HIPERTENSÃO PRIMÁRIA DA HIPERTENSÃO PRIMÁRIA
1. Ingesta excessiva de sódio: aumenta volemia
2. Estresse: aumenta atividade simpática
3. Obesidade: hiperinsulinemia
4. Genética: retenção de sódio diminuição filtração renal alteração membrana celular
5. Fatores derivados do endotélio: endotelina
Hipertensão Arterial Primária Patogenia
Hipertensão arterialComplicações
Órgão - alvo Hipertensivas Ateroscleróticas
Cérebro AVC Hemorrágico AVC Isquêmico
Coração Hipertrofia, ICC Doença Coronariana
Rins Nefrosclerose Ateromatose A. Renal
Vasos Dissecção Aórtica Aneurisma Arterial
ClassificaçãoPressão Sistólica (mmHg)
Pressão Diastólica (mmHg)
Ótima < 120 < 80
Normal < 130 < 85
Limítrofe 130-139 85-89
Hipertensão estágio 1 140-159 90-99
Hipertensão estágio 2 160-179 100-109
Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110
Hipertensão Sistólica Isolada ≥ 140 ≥ 90
Classificação do status pressórico
Recomendações para seguimento
(prazos máximos para reavaliação)*
Pressão Arterial inicial (mmHg)**Seguimento
Sistólica Diastólica
< 130 < 85Reavaliar em 1 ano Estimular mudanças no estilo de vida
130-139 85-89Reavaliar em 6 meses *** Insistir em
mudanças no estilo de vida
140-159 90-99Confirmar em 2 meses *** Considerar
MAPA/MRPA
160-179 100-109Confirmar em 1 mês*** Considerar
MAPA/MRPA
180 110Intervenção medicamentosa imediata
ou reavaliar em 1 semana***
PATOFISIOLOGIA E TRATAMENTO DE PATOFISIOLOGIA E TRATAMENTO DE HIPERTENSÃOHIPERTENSÃO
Hiperatividade do SNC/SNA-bloqueadores
-bloqueadores
Hiperatividade do SARAInibidores da ECA
AT1 ,Antagonistas da Renina
Retenção de sódio Diuréticos
Vasoconstricção aumentada Antagonistas do cálcio
Reduzir morbilidade e mortalidade cardiovascular e renal.
Atingir metas pressóricas preconizadas.
* < 140/90 mmHg (população geral).
* < 130/80 mmHg (diabéticos e doentes renais crônicos e de alto risco CV). (120/80)
Evitar a lesão de órgão alvos
Aumentar a sobrevida do paciente
Melhorar a qualidade de vida do paciente
Reduzir morbilidade e mortalidade cardiovascular e renal.
Atingir metas pressóricas preconizadas.
* < 140/90 mmHg (população geral).
* < 130/80 mmHg (diabéticos e doentes renais crônicos e de alto risco CV). (120/80)
Evitar a lesão de órgão alvos
Aumentar a sobrevida do paciente
Melhorar a qualidade de vida do paciente
Objetivos do tratamento antihipertensivo
VII JOINTVII JOINTFonte: www.sbh.org.brFonte: www.sbh.org.brPortal da HipertensãoPortal da Hipertensão
Monoterapia x Terapia CombinadaDiurético +
Inibidor da ECA
Bloqueadores dos canais de cálcio
Bloqueadores do receptor AT1
Betabloqueador
Esquemas Terapêuticos
Fluxograma para o Tratamento da Hipertensão Arterial
DIURÉTICOS
BETA,ALFA BLOQUEADORES
BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO
I NIBIDORES DA ECA - ANTAGONISTAS DA RENINA
BLOQUEADOR DO RECEPTOR AT1 DA ANGIOTENSINA II
INIBIDORES ADRENÉRGICOS
Ação Central – agonistas alfa-2 centrais
Alfabloqueadores – bloqueadores alfa-1-adrenérgicos
BETABLOQUEADORES BETA-ADRENÉRGICO
VASODILATADORES DIRETOS
Classes de anti-hipertensivos para o uso clínico
Associação de Anti-hipertensivos
Classes distintas em doses menores
Tendência atual à adoção do tratamento inicial com um anti-hipertensivo + diuréticos
Terapêutica Anti-hipertensiva Combinada
Fluxograma para o Tratamento da Hipertensão Arterial
Tratamento da hipertensão Diuréticos
DIURÉTICOS – doses padrões de referência
DROGAS dose posologia
Inibidores da Anidrase
Acetazolamida (Diamox e G)
Diclorofenamida (Daranide)
250mg
50mg
1-4 x/dia
Diuréticos de Alça
Bumetanida (Bumex)
Ác. Etacrínico (Edecrin)
Furosemida (Lasix e G)
0,5-2mg
50-200mg
2,5-20mg
Única ou em duas tomadas
Diuréticos Tiazídicos
Benzotiazida (Exna)
Clortalidona (Higroton)
Hidroclortiazida (Esidrex)
25-100mg
12,5-25mg
25-50mg
2 x/dia
1x/dia
1,2x/dia
DIURÉTICOS – doses padrões de referência
Drogas Nome com. Prep/posologia
Poupadores de Potássio
Espirolactona
Triantereno
Amilorida
Aldactone
Dyazide
Moduretic
12,5/25 mg
25/25mg
50/25mg
5/50mg (1 x/dia)
Osmótico Manitol
12,5g EV
(vol. urinário)
1-2g/kg
(Pr.intracraniana e intra-ocular)
DIURÉTICOS REABSORÇÃO Na+ EXCREÇÃO
Na+
H2O
VOLEMIA DIURESE
DÉBITO CARDÍACO
PRESSÃO ARTERIAL
EFEITO INICIAL DOS DIURÉTICOS NO EFEITO INICIAL DOS DIURÉTICOS NO TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIALTRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL
PRESSÃO ARTERIAL
ESTIMULA MECANISMOS COMPENSATÓRIOS CATECOLAMINAS
RENINA
ANGIOTENSINA
ALDOSTERONA
REABSORÇÃO
Na+
H2O
RVP
Na+ e H2O
Parede arteriolar
Reatividade vascularRVP
HIPONATREMIA
VOLEMIA DISCRETAMENTE REDUZIDA
EFEITO CONTINUADO DOS DIURÉTICOS NO EFEITO CONTINUADO DOS DIURÉTICOS NO TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIALTRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL
• Hipocalemia
• Hiponatremia
• Hiperuricemia
• Hiperglicemia
• Hipertrigliceridemia
• Aumento da resistência à insulina
Alguns efeitos colaterais Alguns efeitos colaterais adversos dos diuréticosadversos dos diuréticos
Tratamento da hipertensão:Bloqueadores Beta Adrenérgicos
BETA-BLOQUEADORES
Mecanismo de Ação
1.Bloqueio dos efeitos do sistema nervoso
simpático periférico
2.↓ Débito e freqüência cardíaca
3. ↓ Produção de renina e inibição do SARA
4. Modulação da regulação da PA no SNC
(Propranolol)
BLOQUEADORES CONTINUADO
BLOQUEIO CARDÍACO
CONTRATILIDADE
FREQUÊNCIA CARDÍACA
DÉBITO CARDÍACO
ALDOSTERONA
PRÉ-CARGA
PRESSÃO ARTERIAL
BLOQUEIO RENAL
LIBERAÇÃO DE RENINA
ANGIOTENSINA II
RVP
EFEITO CONTINUADO DOS EFEITO CONTINUADO DOS -BLOQUEADORES -BLOQUEADORES NA TERAPIA ANTI-HIPERTENSIVANA TERAPIA ANTI-HIPERTENSIVA
DROGAS QUE BLOQUEIAM OS RECEPTORES - ADRENÉRGICOS
NÃO SELETIVAS SELETIVAS COM ATIVIDADE
BLOQUEANDO
Nadolol
Propranolol
Sotalol
Tertalolol
Timolol
Alprenolol
Carteolol
Dilevalol
Oxprenolol
Penbutolol
Pindolol
Atenolol
Betaxolol
Bevantolol
Bisoprolol
Esmolol
Metoprolol
Acebutolol
Celiprolol
Carvedilol
Labetalol
Bucindolol
-ASI
+ASI
-ASI
+ASI
Eficácia comprovada – prevenção secundária
do IAM – preço acessível – boa tolerabilidade
Principais Indicações
• Hipertensão associado ao estresse e
ansiedade
• Hipertensão em jovens
• Coronariopatias
• Taquicardia
• Tremor essencial
• Infarto agudo do miocárdio
Vantagens dos beta bloqueadores
a) Asma Brônquica – Choque Cardiogênico –
(ICC). Bradicardias – BAV – Arteriopatia
periférica.
b) Não usar com Verapamil e Diltiazem.
Uso cuidadoso com diuréticos
c) Usar com cuidado no diabetes
Pode mascarar hipoglicemia
Efeitos Colaterais
Metabólicos: ↑ triglicérides (ASI) - ↓ HDL
Outros: ↓ tolerância ao exercício, insônia,
fadiga, bradicardia, disfunção erétil.
Contra-indicações dos beta-bloqueadores
Tratamento da hipertensão:Inibidores da ECA
Mecanismo de Ação
Atuam principalmente, por diminuir a formação de
Angiotensina II e também por reduzir a degradação da
bradicinina.
Efeitos Colaterais
•Tosse –10% dos casos tosse seca geralmente noturna
Hipercalemia (quando existe insuficiência renal)
• Urticária e outras reações alérgicas
Inibidores da ECA
Bloqueio do SARA
A SÍNTESE DA ANG II LOCAL É INDEPENDENTE DA ECA
ANGIOTENSINOGÊNIO Fígad
oInibidor da
Renina
ANGIOTENSINA I
ANGIOTENSINA II
QUIMASE
BRADICININA
PEPTÍDEOS
Bloqueadores do Receptor
AT1
INIBIDOR
ECA
AT2AT1
INIBIDORES DA ENZIMA INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINACONVERSORA DA ANGIOTENSINA
Captopril
Enalapril
Benazepril
Cilazapril
Fosinopril
Lisinopril
Perindopril
Ramipril
Trandolapril
Vantagens
• Bom perfil hemodinâmico
• Boa tolerabilidade
• Reduz hipertrofia ventricular esquerda e dos vasos de
resistência
• Eficazes na proteção renal, principalmente em diabéticos
• Eficazes na ICC
Desvantagens
• Tosse
• Hipercalemia
• Contra-indicação absoluta na gestação
Vantagens do inibidores da ECA
RINSAumentam o fluxo sangüíneo renal e diminuem a resistência vascular renal proporcionalmente ao grau de ativação do sistema renina-angiotensina.
RINSDiminuem significativamente a pressão glomerular, com importante redução da esclerose e do agravamento progressivo da função renal.
METABOLISMOOs inibidores da ECA não afetam os metabolismos lipídico e glicídico. - Ação uricosúrica -
INIBIDORES DA ECA PROPRIEDADES BENÉFICASINIBIDORES DA ECA PROPRIEDADES BENÉFICAS
INIBIDORES DA ECA INIBIDORES DA ECA PROPRIEDADES BENÉFICAS ADICIONAISPROPRIEDADES BENÉFICAS ADICIONAIS
VASOSEm uso crônico, os inibidores da ECA reduzem ou revertem a hipertrofia e a fibrose da parede vascular.
CORAÇÃOPrevinem ou revertem o remodelamento do miocárdio, reduzindo a hipertrofia miocítica e a densidade do colágeno. Ação antimiotogênica do EDRF Efeito positivo do NO liberado pela bradicinina.
Papel dos Receptores AT1 e AT2
ANGIOTENSINA II
AT1AT2
• Vasoconstrição
• Secreção de Aldosterona
• Proliferação de Miócitos
•Proliferação Vascular
• Vasodilatação
• Antiproliferação
• Apoptose celular
ANTAGONISTA DO RECEPTOR DA ANGIOTENSINA IIANTAGONISTA DO RECEPTOR DA ANGIOTENSINA II
Candesartan
Eprosartan
Ibesartan
Losartan
Valsartan
Tratamento da Hipertensão comInibidores dos Canais de Cálcio
Mecanismo de Ação (Dihidropiridinas)
Diminuição do cálcio citosólico com menor
ligação Ca++/calmodulina com
conseqüente relaxamento da musculatura
lisa dos vasos e dilatação das arteríolas,
redução da resistência periférica e queda
da pressão arterial.
BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO
AGENTES ANTI-HIPERTENSIVOS DISPONÍVEIS AGENTES ANTI-HIPERTENSIVOS DISPONÍVEIS NO BRASILNO BRASIL
ANTAGONISTAS DOS CANAIS DE CÁLCIO
Fenilalquilaminas - Verapamil
Benzotiazepinas - Diltiazem
Diidropiridinas - Amlodipina - Felodipina - Isradipina - Lacidipina - Nifedipina - Nisoldipina - Nitrendipina
Vantagens
• Não interferem na função renal e não causam retenção de
sódio. Ao contrário têm ação natriurética.
• Não causam aumento de lípides, da glicemia e ácido úrico.
• Reduzem a hipertrofia ventricular esquerda.
Principais Indicações
- Doença hipertensiva
• Hipertensão sistólica isolada do idoso
• Doença coronariana e angina de peito (Verapamil, Diltiazem)
BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO
•CONTRA INDICAÇÕES: Insuficiência hepática Insuficiência renal Insuficiência cardíaca Bloqueio A-V alto grau (Diltiazen , Verapamil)
•EFEITOS COLATERAIS: Hipotensão Constipação Tonturas Nervosismo Disfunção erétil Edema de membros inferiores
BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO
• CLONIDINA - Derivado Imidazólico (1962)
• ALFA METIL DOPA - 1960
MEC. DE AÇÃO: Agonista 2 adr.(pós-sináptico) - C.V.M.
inibe o simpático redução tônus
FC RVP
REAÇÕES ADVERSAS: Sedação
Xerostomia
Sonolência
Impotência
Retenção hidrossalina
Disfunção erétil
Agonistas Adrenérgicos do SNC Agonistas Adrenérgicos do SNC
Simpatolíticos de ação central
DROGA INICIAL ASSOCIAÇÃO
Diurético
- Betabloqueador - Alfa-2-agonista - Inibidor da ECA
Betabloqueador - Diurético - Antagonista Ca*
Antagonista Ca - Inibidor da ECA - Betabloqueador
*
Inibidor da ECA - Diurético - Antagonista Ca
* Apenas di-hidropiridínicos são associados a beta-bloqueadores
ASSOCIAÇÃO DE ANTIHIPERTENSIVOSASSOCIAÇÃO DE ANTIHIPERTENSIVOS
INIBIDORES DA RENINAINIBIDORES DA RENINA
BW-175
CGP 38 560
YM-21095
ES-8891
RO 42-5892, remikiren
A-64662, enalkiren
FK 906
A-72517, zankiren
A-74273
Aliskiren (Rasilez, Novartis), o primeiro Inibidor direto da renina por via oral, proporciona um controle mantido da pressão arterial durante 24 horas
Redução duradora e persistente da pressão arterial se observa tanto com a droga isolada ou com a associação do diurético hidroclorotiazida (HCTZ)
Inibidores diretos da renina
ANTAGONISTAS DA ENDOTELINAANTAGONISTAS DA ENDOTELINA
ETA/ETB ETA ETB
TAK-044 BQ-123 BQ-788
Bosentan BQ-610 RES-701-1
PD145065 FR139317 RO-468443
L-744,453 IPI-725
L-751,281 A-127722.5
L-754,142 LU135252
SB209670 PD155080
SB217242 PD156707
BMS-182874
TBC11251
(BLOQUEADORES DE RECEPTORES ALFA-
ADRENÉRGICOS)
MODO DE AÇÃO: São drogas que bloqueiam a ativação dos
receptores α1 periféricos pós-sinápticos.
Ocasiona queda da resistência periférica sem grandes
mudanças no débito cardíaco. (EFEITOS COLATERAIS:
Cefaléia, fraqueza, tontura, palpitações, hipotensão postural
(geralmente nas 1 as doses)
Vantagens: Bom perfil hemodinâmico, ↑ níveis de HDL-
Colesterol, não apresentam alterações metabólicas adversas.
Desvantagens: Taquifilaxia, efeitos colaterais.
PRAZOZINA - INDORAMINA - FENTOLAMINA -
SIMPATOLÍTICOS DE AÇÃO PERIFÉRICA E OUTROS FÁRMACOS OBSOLETOS