Como investigar um surto de Doena Transmitida por alimentos (DTA)

OBJETIVOS

- Apresentar o fluxo de investigao de surtos de DTA (Doena Transmitida por Alimentos)

- Instrumentalizar os participantes para o processo de investigao de surtos de DTA

- Sensibilizar e mobilizar a equipe para a investigao de surtos sempre que necessrio

Introduo - Definio:

Doena Transmitida por Alimentos (DTA): a doena ou sndrome originada pela ingesto de alimentos e/ou de gua que contenham agentes contaminantes biolgicos/microrganismos, toxinas em quantidades tais que afetem a sade do consumidor, em nvel individual ou grupos de populao; as intolerncias e alergias devido hipersensibilidade individual a determinados alimentos no so consideradas DTA.

Introduo - Definies Pandemia Epidemia

Surto epidmico Ocorrncia de um claro excesso de casos em relao ao esperado Em DTA: 2 ou mais casos epidemiologicamente relacionados ou apenas 1 caso para doena rara

Portaria MS n 104/2011 Notificao de surtos Anexo II A notificao compulsria obrigatria a todos os profissionais de sade mdicos, enfermeiros, odontlogos, mdicos veterinrios, bilogos, biomdicos, farmacuticos e outros no exerccio da profisso, bem como os responsveis por organizaes e estabelecimentos pblicos e particulares de sade e de ensino

Apresentao clnica

Gastrointestinal Diarreia (com ou sem sangue), Clicas ou Dor abdominal Nuseas, vmitos, cefaleia Febre

Agentes etiolgicos mais frequentes: Salmonella spp Escherichia coli C. perfringens (toxina) Bacillus cereus (toxinas) Staphylococcus spp (toxina) Norovirus Rotavrus

Apresentao clnica

Outras sndromes/agentes menos frequentes: Neurolgico (Botulismo, Listeriose, Cisticercose) Renal (Sndrome Hemoltica Urmica E.coli O157:H7) Sistmico (Febre Tifide, Toxoplasmose) Notificao obrigatria Individual: Botulismo Clera Febre tifide Surtos de diarreia

Principais agentes em surtos alimentares

Vmitos, nuseas, cefalia

Principais agentes em surtos alimentares

Quadro 1 - Incio, durao e sintomas dos principais agentes etiolgicos das Doenas Transmitidas por Alimentos - continuaoIncio dos sintomas (tempo aproximado)Sinais e sintomas principaisMicroorganismos relacionados, toxinas ou outrosSintomas respiratrios e garganta inflamada2-5 diasGarganta e nariz inflamados, exsudato cinza, febre, calafrios, garganta inflamada, mal estar, dificuldade em engolir, edema de gnglios cervicaisCorynebacterium diphtheriae, Streptococcus do grupo A de LancefieldSintomas do trato gastrointestinal baixo como primeira ocorrncia ou predominncia2-36 horas (mdia de 18-36 horas)Clicas abdominais, diarria, diarria putrefata (associada com o C. perfringers), algumas vezes nuseas e vmitosClostridium pertringens, Bacillus cereus (toxina diarreica)12-74 horas (mdia de 18-36 horas)Clicas abdominais, diarria, vmito, febre, calafrios, dor de cabea, nusea, mal estar. Algumas vezes diarria com sangue ou muco, leso cutnea (associada com V. vulnificus)Vrias espcies de Salmonellas, Shigella, E.Coli enteropatognica, outras enterobactrias, Vibrio cholerae (01 e no 3-5 diasDiarria, febre, vmito, dor abdominal, sintomas respiratriosViroses entricas

Principais agentes em surtos alimentares

Quadro 1 - Incio, durao e sintomas dos principais agentes etiolgicos das Doenas Transmitidas por Alimentos - continuaoIncio dos sintomas (tempo aproximado)Sinais e sintomas principaisMicroorganismos relacionados, toxinas ou outrosSintomas neurolgicos (distrbios visuais, vertigem, tinidos, entorpecimentos, paralisias)2h-6 dias (comumente 12-36 horas)Vertigem, viso turva ou dupla, perda de reflexo para a luz, dificuldade de engolir, falar e respirar, boca seca, fraqueza, paralisia respiratriaClostridium botulinum e sua neurotoxinaSintomas alrgicos (rubor facial, coceira)Menos que 1 horaDor de cabea, sonolncia, nusea, gosto de pimenta/ardncia, ardor de garganta, aumento de gnglios faciais, edema, rubor facial, dor de estmago, coceira de peleHistamina (escombride - pexes da famlia Scombridae) e tiramine (queijos frescais)Sintomas de infeco generalizada (febre, calafrios, mal estar, prostrao, dores, aumento de gnglios7-28 dias (mdia de 14 dias)Mal estar, dor de cabea, febre, tosse, nusea, vmito, constipao, dor abdominal, calafrios, rosolas cutneas, fezes sanguinolentasSalmonella typhi10-13 diasFebre, dor de cabea, mialgia, artralgia, rash cutneo, linfadenomegalia, hepatomegaliaToxoplasma gondiiFonte: traduo e adaptao do quadro apresentado pelo FDA/CFSAN Bad Book - Onset, Duration, and s...http://vm.cfsan.fda.gov/~mow/app2.html

Por que investigar surtos?

Identificar o alimento ou a fonte de infeco Identificar o modo de transmisso Identificar o agente etiolgico Doentes: coletar fezes Alimento: coletar sobras ou guarda Identificar os FATORES DE RISCO Adotar medidas de controle para o surto e traar estratgias de preveno: Populao (hbitos de higiene, consumo e produo alimentos) Comerciantes e industrias Manipuladores e vendedores Controle de reservatrios animais

Dificuldades/Limitaes RESUMIR

Atraso na notificao e/ou investigao: a vigilncia depende da notificao para desencadear as aes de preveno e controle (informao para ao) Dificuldade em obter amostras clnicas e/ou bromatolgicas; Recuperao de cepas para envio ao Lab. Referncia (IAL); Recuperao do histrico alimentar; Falta de recursos humanos e logsticos Implementao da vigilncia de surtos de DTA em unidades sentinela MDDA

Fluxo de Informaes

Etapas de investigao 1. Determinar a existncia de um surto 2. Confirmar diagnstico 3. Compor uma equipe 4. Implementar medidas de controle imediatas 5. Desenvolver definio, identificar e contar os casos 6. Analisar dados de tempo, lugar e pessoa 7. Gerar hiptese 8. Testar hiptese 9. Implementar medidas de preveno e controle 10. Comunicar os resultados e avaliar impacto

Conhecimento da ocorrncia de um surtoA notificao a ao a partir da qual desencadeia-se o processo informao deciso ao

Fontes de notificao - formaisMdicos clnicos, profissionais de sade Assistncia-UBS/AMA/Hospital (NVE, CCIH) Laboratrios de Sade Pblica e privados Vigilncia local: reviso de dados rotineiros de vigilncia epidemiolgica de doenas de notificao compulsria (Programa MDDA) Escolas/Creches Asilos Penitencirias

Fontes de Notificao - informaisDenncias da Populao, atravs dos canais: Servio de Atendimento ao Cidado-SAC 156 Praa de Atendimento-COVISA Ouvidoria da Sade Imprensa

Estabelecer a existncia do surto

Certificar-se da veracidade do surto Verificar:Consistncia das informaes Verdadeiro ou denncia falsa/annima

Orientaes no momento da notificao Evitar que alimentos continuem a ser consumidos Guardar sob refrigerao todas as sobras dos alimentos suspeitos, caso seja necessria coleta pela VISA Orientar a coleta oportuna de amostras clnicas; procurar servio de sade se necessrio.

Estabelecer a existncia do surto

Suspeitar de surto Vrios casos (2 ou mais) apresentando quadro clnico semelhante ligados por evento/local comum (vnculo epidemiolgico) Casos atendidos semelhantes quanto: Sintomas predominantes Data de incio dos sintomas Alimentos em comum (at 72 horas antes sintomas) Outra informao relevante (festa, local)

DTA rara (local e perodo)

Compor uma equipe

Planejamento inicial Levantamento da literatura (possveis agentes) Verificar disponibilidade imediata de recursos para investigao: - Veculos, combustvel, dirias - Formulrios -Equipe, materiais para coleta e transporte de amostras Verificar nmero de amostras que laboratrio pode receber e qual horrio Definir fluxo de encaminhamento

Verificar o Diagnstico

Confirmar o diagnstico atravs do Laboratrio: Amostras clnicas (fezes), se oportunas (com diarreia ou at o 5 dia de sintomas) Amostras bromatolgicas (gua e alimentos), Envio ao laboratrio referncia: IAL (amostras ou cepas para sorotipagem) Clnica e epidemiologia: Entrevistar doentes /Rever fichas de atendimento ou pronturios, caso tenha sido atendido Caracterizar o quadro clnico Caracterizar histria/exposies/cardpio: epidemiologia da doena

Registrar o surto no SINAN-NET (Ficha surto DTA)

Registrar o surto no SINAN-NET (CID 10 A08 ou A09)

Implementar medidas de controle

Doentes Orientar atendimento mdico Orientar medidas de higiene Estabelecimentos comerciais de alimentos Inspeo sanitria Identificao de Falhas e pontos crticos na preparao/manipulao do alimento/refeio suspeitos Boas Prticas de manipulao de alimentos

Identificar e contar os casos Identificar o maior nmero possvel de casos suspeitos Excluir os que no so casos

Atividades: Lista de casos Formulario de inqurito coletivo Formulrio 3) Definio de caso

Modelo: Planilha de casos Formulrio 3 quando existe alimento/refeio em comum

Modelo: Planilha de casos Formulrio 3 quando o modo de transmisso provvel pessoa-pessoa

Identificar e contar os casos

Surtos fechados Clssicos Casos ligados por um evento com alimento contaminado em comum (casamento ex: alimento em comum, aniversrio, congressos, cursos) Casos restritos a um local fechado (creche - ex: pessoa a pessoa, hospital, enfermaria) com provvel transmisso pessoa-pessoa Relativamente fcil encontrar os casos

Identificar e contar os casos

Surtos fechados Lista de expostos (convidados, participantes) para identificar os casos e no casos ou matriculados/internados (alunos, funcionrios, pacientes) para listar os doentes Lista dos alimentos/cardpio (quando houver alimento envolvido) para entrevistar cada um dos comensais

Identificar e contar os casos

Surtos abertos Alimento comum - Vendidos em restaurantes, ambulantes etc Industrializado com ampla distribuio Casos dispersos, atendidos em vrios lugares No sabem que fazem parte de um surto reas - Difcil identificar e notificar o surto Horas depois: casos dispersos

Consumidores sem ligao

Localizao dos expostos

Alimento: VE deve procurar doentes e no doentes Surtos fechados: conseguir a lista de convidados com telefones; ir at a creche fazer o levantamento dos doentes Surtos abertos: identificar o mximo de pessoas expostas Conseguir lista dos alimentos servidos

Classificar o surto

Alimento (Fonte comum) X Pessoa-Pessoa (Disseminao)

Classificar o surto

2. Fonte progressiva ou propagada (pessoa-pessoa)

Planilha de casos Alimento (line listing ou Tabelo)

Planilha de casos (creche)

Organizar os dados em tempo lugar e pessoa

Principais medidas de freqncia em Surtos

Principais medidas de freqncia em Surtos

preciso obter os denominadores: n total de expostos, convidados, participantes, funcionrios, alunos, crianas, familiares, etc..)

CURVA EPIDMICA EXEMPLO

Organizar os Dados Lugar

Comunicar os Resultados

Critrio de confirmao do surto

FLUXO

COLETA DE AMOSTRAS

PORTARIA SMS-G 2619/11 subitens

14.5; 14.5.1; 14.5.2; 14.5.3 e 14.5.4

COLETA DE AMOSTRAS Subitem 14.5

A guarda de amostras deve ser realizada com o objetivo de esclarecimento de falhas que comprometam a qualidade e a segurana dos alimentos ofertados aos consumidores.

COLETA DE AMOSTRAS Subitem 14.5.1

Nas indstrias, as amostras do produto acabado devem ser conservadas pelo perodo referente ao prazo de validade.

COLETA DE AMOSTRAS Subitem 14.5.2 As amostras de pratos prontos para consumo preparados em estabelecimentos com sistema de autosservio, escolas, creches, casas de longa permanncia e em servios de nutrio de estabelecimento de assistncia sade, devem ser guardadas por 96 horas sob refrigerao at 4C, ou sob congelamento a -18C. Alimentos lquidos devem ser armazenados por 96 horas sob refrigerao at 4C.

COLETA DE AMOSTRAS Subitem 14.5.3

As amostras devem ter no mnimo 100 gramas e serem coletadas na rea de consumao um tero do tempo antes do trmino da distribuio das refeies.

COLETA DE AMOSTRAS Subitem 14.5.4 As amostras devem ser armazenadas identificadas com nome da preparao, data e horrio em que foram servidas, e enviadas para anlise microbiolgica em situaes de suspeita de caso ou surto de doena veiculada por alimentos ou periodicamente, para que se possa detectar possveis falhas no processamento. As amostras devem ser armazenadas protegidas do contato com outros alimentos e de outras possveis fontes de contaminao.

LABORATRIO DE CONTROLE DE QUALIDADE E SADEAV. GUILHERME, 82TEL: 3397-8721

CONTATO: MARGARIDA

INTEGRAO ENTRE AS VIGILNCIASVIGILNCIA AMBIENTALVIGILNCIA SANITRIAVIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

EXERCCIO

RefernciasAula Dra. Geraldine Madalosso Vigilncia Epidemiolgica das Doenas Transmitidas por Alimentos/CCD/COVISA gmadalosso@prefeitura.sp.gov.br

Portaria SMS-G 2619/11