aula6 - leucemias

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LEUCEMIASLEUCEMIASProf José Trezza Netto

LEUCEMIAS:

São neoplasias malígnas originadas nas células-tronco (Stem Cells) da medula óssea, caracterizadas pela proliferação clonal, com invasão do sangue periférico e infiltração de outros tecidos e orgãos.

LINFOMAS são neoplasias malígnas originadas nas células-tronco do tecido linfóide extramedular, com proliferação clonal, que podem se leucemizar invadindo a medula óssea, o sangue periférico, outros tecidos e orgãos.

Cerca de 10 a 15% dos Linfomas se leucemizam.

SÍNDROMESSÍNDROMES MIELODISPLÁSICASMIELODISPLÁSICAS( SMD ( SMD -- FAB FAB -- 1976 )1976 )

Mielodisplasias: doenças clonais de células-tronco (Stem Cells) da medula óssea.

São pré-leucemias: → LMA e LLA.

- Blastos ( < 30% ) no sangue periférico e medula óssea.

- 5 tipos de Mielodisplasias:

AR , ARSA , AREB , AREBT, LMMC .

ETIOLOGIAETIOLOGIA DASDAS LEUCEMIASLEUCEMIAS

Em geral, é DESCONHECIDA.

VIRAL

RADIAÇÕES IONIZANTES

AGENTES QUÍMICOS

ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS

IMUNODEFICIÊNCIAS CONGÊNITAS

IDENTIFICAÇÃOIDENTIFICAÇÃO DEDE CÉLULASCÉLULAS LEUCÊMICASLEUCÊMICAS:

MORFOLOGIA

CITOQUÍMICA

MARCADORES CELULARES: Imunofenotipagem

HISTOLOGIA: plástico ou parafina

IMUNOHISTOQUÍMICA: Imunoperoxidase

CITOGENÉTICA: Técnicas de bandeamento;

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CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO DASDAS LEUCEMIASLEUCEMIAS

AGUDAS: proliferação medular de células neoplásicas malignas, imaturas, anômalas e indiferenciadas :

- Leucemia Linfóide Aguda ( LLA )- Leucemia Mielóide Aguda ( LMA )

CRÔNICAS: proliferação medular de células malignas, com capacidade de diferenciação :

- Leucemia Mielóide Crônica ( LMC )- Leucemia Linfóide Crônica ( LLC )

LEUCOCITOSES

AS LEUCOCITOSES VARIÁVEIS ENTRE 12 A 30 MIL, GERALMENTE ESTÃO ASSOCIADAS ÀS INFECÇÕES BACTERIANAS.

LEUCOCITOSE ENTRE 30 E 40 MIL, SEM CÉLULAS BLÁSTICAS, PORÉM COM DESVIO À ESQUERDA ESCALONADO, REAÇÃO LEUCEMÓIDE –

LEUCOCITOSE ACIMA DE 50 MIL GERALMENTE É INDICATIVO DE LEUCEMIA.

AVALIAÇÃO CITOLÓGICA DAS LEUCEMIAS

EVIDÊNCIAS MORFOLÓGICAS DE MALIGNIDADES

• ALTERAÇÕES CELULARES

• ALTERAÇÕES E INCLUSÕES CITOPLASMÁTICAS

• ALTERAÇÕES NUCLEARES


CÉLULA

•Tamanho anormal

•Tendência a agrupamento

•Morfologia clonal anormal


CÉLULA Tamanho anormal

Monócitos anormais na leucemia mielomonocítica


CÉLULA Tendência a agrupamento

Linfoblastos agrupados na leucemia linfóide aguda

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CÉLULA Todas as células anormais se parecem

Uniformidade celular dos linfócitos na leucemia linfocítica crônica


CITOPLASMA

•Grânulos anormais

•Distribuição anormal dos grânulos

• Inclusões

•Aumento da fragilidade com fragmentação do citoplasma


CITOPLASMA Presença de grânulos anormais

Grânulos em linfoblastos na leucemia linfoblástica aguda


CITOPLASMA Distribuição anormal de grânulos

Mieloblasto, promielócitos e mielócitos com distribuição anormal de grânulos


CITOPLASMA Inclusões anormais

Pseudo Chediak devido a quimioterapia em linfoma não Hodgkin que se transformou em leucemia mielóide aguda


CITOPLASMA Inclusões anormais

Vacúolos na LLA tipo 3 Bastão de Auer na LMA

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CITOPLASMA Fragmentação do citoplasma

Mieloblastos com citoplasmas fragmentados na leucemia mielóide aguda


NÚCLEO

•Anormalidades na forma

•Multinuclear

•Megaloblastóide

•Hiposegmentação

•Nucléolos proeminentes ou gigantes

•Aumento de figuras mitóticas


NÚCLEO Anormalidades na forma

Núcleo em forma de trevo na leucemia das células cabeludas


NÚCLEO Multinucleação

Proeritroblastos gigantes e multinucleares na eritroleucemia


NÚCLEO Megaloblastóide

Monócito megaloblastóide na leucemia mielomonocítica


NÚCLEO Nucléolos proeminentes ou gigantes

Blastos indiferenciados com nucléolos heterogêneos na leucemia mielóide aguda (LMA-M0) do tipo indiferenciada

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NÚCLEO Presença de células em mitose

Células mitóticas em medula óssea de Leucemia Mielóide Aguda. LMA-leucemia mielóide aguda com mieloblastos indiferenciados


LMC-leucemia mielóide crônica com várias formas da evolução dos neutrófilos


Linfoblastos na leucemia linfóide aguda- LLA -tipo 3 (linfoblastos com vacúolos)


Linfócitos com citoplasmas anormais na leucemia das células cabeludas (Hair cell leukemia)


LLC-Leucemia linfocítica crônica com células esmagadas


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INCIDÊNCIAINCIDÊNCIA

CRIANÇAS ADULTOS IDOSOS

LLA (35%)

L1 (85%) X

L2 (12%) X

L3 (03%) X

LMA (15%) X

LLC (25%) X

LMC (20%) X

LEUCEMIAS AGUDAS INDIFERENCIDAS OU BIFENOTÍPICAS ( 05%)

LEUCEMIASLEUCEMIAS AGUDASAGUDAS

LEUCEMIASLEUCEMIAS AGUDASAGUDAS

1976: Grupo Cooperativo Franco-Americano-Britânico ( FAB ) Leucemia Aguda: ≥ 30 % deblastos na Medula Óssea.

( Classificação: Morfológica e Citoquímica )

1981: FAB ⇒ Sistema de Escore para L1 e L2;

1985: FAB ⇒ LMA-M7 ( Megacariocítica Aguda );

1987: FAB ⇒ LMA-M3 microgranular e LMA-M4 com eosinofilia;

1991: FAB ⇒ LMA- M0.

1999: Classificação WHO

HEMOGRAMAHEMOGRAMA

ANEMIA: 90% dos casos ( normocítica normocrômica );

RETICULÓCITOS: diminuídos, em número;

ERITROBLASTOS CIRCULANTES geralmente observados;

TROMBOCITOPENIA: 90% dos casos. ( 50%: < 50.000/mm3 );

LEUCÓCITOS:

- Leucocitose: 60% dos casos. Blastos, a maioria;

- Leucopenia: 25% dos casos. Blastos, raros ( creme );

- Normocitose: 15% dos casos. Blastos, raros/pequeno no

LEUCEMIALEUCEMIA LINFÓIDELINFÓIDE AGUDAAGUDA ( LLA ) ( LLA ) MEDULAMEDULA ÓSSEAÓSSEA -- FABFAB

L1: Blastos pequenos e homogêneos;

L2: Blastos de tamanhos heterogêneos(pequenos, médios e grandes);

L3: Blastos com citoplasma hiperbasófilo e com múltiplos vacúolos ( tipo Burkitt ).

Leucemia Linfóide Aguda – L1 (FAB)

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Leucemia Linfóide Aguda – L2 (FAB) Leucemia Linfóide Aguda – L3 (FAB)

ESCOREESCORE FABFAB PARAPARA LLALLA: : L1 L1 e e L2L2- Alta relação núcleo/citoplasma ≥ 75% dos blastos: (+1)- Baixa relação núcleo/citoplasma ≥ 25% blastos: ( - 1 );- Nucléolo: 0 a 1 pequeno ≥ 75% dos blastos: ( + 1 );- Nucléolo: 1ou mais proeminentes ≥ 25% dos blastos: (-1 );- Membrana nuclear irregular ≥ 25% dos blastos: (- 1 ); - Blastos grandes ≥ 50% : ( - 1 ).

Escore: 0 a + 2 = L1 - 1 a - 4 = L2

L1: 75% em crianças, 25% em adultos; L2: 65% em adultos, 35% em crianças;L3: a maioria dos casos em crianças.

CITOQUÍMICASCITOQUÍMICAS PARAPARA LLALLA

ÁCIDO PERIÓDICO-SCHIFF (PAS): Não é específica. Cora glicogênio. Marca a linhagem linfóide em grânulos ou blocos ( L1 e L2 ). L3: reação negativa

FOSFATASE ÁCIDA: marca blastos linfóides T

OIL RED O: marca lipídeos neutros existentes nos vacúolosdos blastos da LLA-L3

MIELOPEROXIDASE (MPX): É específica para a linhagem granulocítica. Marca LMA

SUDAN BLACK B (SBB): semelhante à MPX. Cora fosfolípides. Porem, pode marcar LLA

LLA - PAS LLA – T Fosfatase Ácida

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LLA – L3 Oil Red O

IMUNOFENOTIPAGEM PARA LLA ( CD )

CD = Cluster of Differentiation ( OMS )

Blastos B: CD19, CD20, CD22 Blastos T: CD2, CD3, CD5, CD7

LLA de células precursoras B (CD10): respondem bem à quimioterapia,

LLA de células B: mais resistentes à indução;

LLA de células T: remissões mais curtas.

LEUCEMIALEUCEMIA MIELÓIDEMIELÓIDE AGUDAAGUDA ( LMA ) ( LMA ) MEDULAMEDULA ÓSSEAÓSSEA -- FABFAB

M0: Blastos com evidências mínimas de diferenciaçãomielóide. Blastos grandes e agranulares (diagnóstico por anticorpos monoclonais (CD13 e CD33 ). Lembra L2.

M1: Blastos hipogranulares. Grânulos azurófilos ausentes ou escassos. ( até 3% dos blastos com MPX ou SBB +). Bastonetes de Auer: raros ou ausentes ( Grupamento Lisossomial patognomônico de LMA )

M2: Blastos com granulações evidentes. ComponenteMonocítico < 20%. Bastonetes de Auer podem ser observados. MPX e SBB + forte em mais de 3% dos blastos. Há um tipo variante de M2 (M2v) com melhor prognóstico. Leucemia Mielóide Aguda – M0 (FAB)

Leucemia Mielóide Aguda – M1 (FAB) Leucemia Mielóide Aguda – M2 (FAB)

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M3: Blastos com aspecto promielocítico, hipergranulares, de núcleos habitualmente riniformes ou lobulados. Bastoneste de Auer único ou em pilhas ou feixes (faggot-cells). Variante microgranular: Microscopia Eletrônica. Hipofibrinogenemia nesses casos é importante causa de CIVD.

M4: Blastos Mielomonocíticos.

Componente Monocítico:

Sangue Periférico: em geral ≥ 5000 / mm3;

Medula Óssea: ≥ 20%;

Lisozima sérica : 3 vezes o valor normal;

ANAE ( ANBE ) positiva forte. Mais de 20% dos blastos inibidos pelo NaF.

Leucemia Mielóide Aguda – M3 (FAB)


M5: Monocítica Aguda.

M5a: Monocíitca sem maturação. Blastos grandes, núcleos

redondos, citoplasma abundante, basofílico, granulações escassas, projeções citoplasmáticas. Auer: raros

M5b: Monocítica com maturação. Blastos com dobras e fendas nucleares, sem nucléolos evidentes e escassa granulação azurófila. Grande % de monócitos no sangue periférico.

M6: Eritroleucemia.

•Alterações bizarras das séries vermelha, granulocítica emegacariocítica.

•Reação de PAS positiva nas células eritróides.

•Raros blastos com bastonetes de Auer.

Leucemia Mielóide Aguda – M5a (FAB) Leucemia Mielóide Aguda – M5b (FAB)

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Leucemia Mielóide Aguda – M6 (FAB) Leucemia Mielóide Aguda – M6 (FAB)

M7: Megacarioblástica.

- Alterações bizarras da série granulocíticae megacariocítica;

- Medula óssea em geral com fibrose.

- Micromegacarioblastos no sangue periférico e medula óssea.

- Reações citoquímicas negativas;

- Peroxidase plaquetária: microscopia eletrônica ( positiva )


CITOQUÍMICASCITOQUÍMICAS PARAPARA LMALMA•Mieloperoxidase (MPX): Citoquímica específica para LMA;

•Sudan Black B (SBB): Similar à MPX

•Ácido Periódico-Schiff (PAS): Não específica para LMA. Reação forte positiva nos eritroblastos da M6;

•Cloroacetato esterase (CAE): Específica para linhagem Granulocítica;

•Alfa naftil acetato esterase (ANAE) ou Alfa naftil butirato esterase (ANBE): positiva nos blastos de M4 e M5 e com inibição da positividade (decaimento) pelo NaF nessas leucemias;

•Peroxidase de plaquetas: positiva (microscopia eletrônica) nos blastos da M7.

LMA – M2 Mieloperoxidase

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LMA – M2 Sudan Black B - Bastonete de Auer LMA – M4 Sudan Black B

LMA – M5 Alfa Naftil Acetato Esterase LMA - M4 Alfa Naftil Acetato Esterase + Cloro Acetato Esterase

LMA – M6 PAS + Eritroblastos

IMUNOFENOTIPAGEMIMUNOFENOTIPAGEM PARAPARA LMALMA:

CD 13: mielóide / monocítica

CD 11b: mielóide

CD 14: monocítica

CD 15: mielóide

CD 33: mielóide / monocítica

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LEUCEMIASLEUCEMIAS CRÔNICASCRÔNICAS

• LLC• Maior incidência em

homens: 2:1• Mais comum em

idosos;• 25% dos casos

descobertos ao acaso;• 7 - 20% dos casos

podem ter anemia hemolítica auto-imunedurante a evolução da doença;

• LMC• Comum em adultos

( ≥ 45 anos );• Forma Juvenil:

grave• Cerca de 80% dos

casos, num período de 2 a 6 anos após o diagnostico, agudizam (crise blástica) para LMA, LLA ou formas raras de leucemias.

LEUCEMIALEUCEMIA LINFÓIDELINFÓIDE CRÔNICACRÔNICA ( ( LLCLLC ))

HEMOGRAMA

• ANEMIA não intensa;

• LEUCOCITOSE: de 20.000/mm3 a mais de 100.000/mm3;

• Mais de 70% das células são linfócitos maduros;

• LINFÓCITOS: ≥ 15.000/ mm3

• PROLINFÓCITOS: < 10% ;

• Sombras de GUMPRECHT (linfócitos rompidos)

• PLAQUETAS normais ou diminuídas.

LEUCEMIALEUCEMIA LINFÓIDELINFÓIDE CRÔNICACRÔNICA ( ( LLC LLC ))

MIELOGRAMA > de 40% de linfócitos maduros, alguns prolinfócitos.

IMUNOFENOTIPAGEM SANGUE PERIFÉRICO: CD-19 e CD-20 positivos.

Tendência mundial: LLC = células B;

CITOQUÍMICA: ajuda pouco. Fosfatase Ácida e a ANAE marcam Linfócitos T;

IMUNOGLOBULINAS: diminuídas em 50-75% dos casos.

Leucemia Linfóide Crônica - LLC

FORMASFORMAS ESPECIAISESPECIAIS DEDE DOENÇASDOENÇASLINFOPROLIFERATIVASLINFOPROLIFERATIVAS CRÔNICASCRÔNICAS

Incidência: em geral > 50 anos

LEUCEMIA PROLINFOCÍTICA: sangue periférico com > 15% de prolinfócitos ( B ou T );

HAIRY CELL LEUKEMIA: linfócitos “cabeludos” no sangue periférico e Medula Óssea ( B )

DOENÇA DE WALDENSTRÖN: IgM aumentada (pico monoclonal), células linfoplasmocitárias (B).

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Leucemia Prolinfocítica Hairy Cell Leukemia

Hairy Cell Leukemia

LEUCEMIALEUCEMIA MIELÓIDEMIELÓIDE CRÔNICACRÔNICA (( LMCLMC ))

HEMOGRAMA•ANEMIA: discreta à intensa

•LEUCOCITOSE > 20.000/mm3, com predomínio da série granulocítica escalonada, observando-se discreta queda da porcentagem de metamielócitos em relação aos mielócitos;

•BASOFILIA (≅ 100% casos).

•EOSINOFILIA: 80% dos casos;

•HEMOCITOBLASTOS ( < 10 % );

•ERITROBLASTOS: pequeno número;

•TROMBOCITOSE: maioria dos casos ( < 1.000.000/ mm3 );

• Às vezes, núcleos de megacariócitos circulantes.

LEUCEMIALEUCEMIA MIELÓIDEMIELÓIDE CRÔNICACRÔNICA ( ( LMC LMC ))

MIELOGRAMA: semelhante ao sangue periférico

CITOQUÍMICA: Fosfatase Alcalina Leucocitária diminuída ou ausente ( Escore baixo ou ausente );

CITOGENÉTICA: 95% Cromossomo Philadelphia +

Ph1 = cromossoma 22

LMC JUVENIL: em crianças com < 5 anos, com Ph1

negativo

Leucemia Mielóide Crônica - LMC

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Fosfatase Alcalina Leucocitária

FASEFASE ACELERADAACELERADA DADA LMCLMC::

Ocorre, em geral, 2 a 6 anos após o diagnóstico.

Precede a fase de leucemia aguda

BLASTOS: de 15 a 29% no sangue periférico ou medula óssea;

LEUCOCITOSE OU LEUCOPENIA

BASOFILIA intensa ( > 20% ) no sangue periférico ou medula óssea;

PLAQUETOPENIA: < 100.000/mm3

FIBROSE de medula óssea;

CRISECRISE BLÁSTICABLÁSTICA DADA LMCLMC:

- 2 a 6 anos de doença: 80% sofrem agudização.

- 70% do casos agudizam para LMA e 30% para LLA; raros casos para Leucemias Agudas Indiferenciadas, de difícil diagnóstico;

- A LMC termina em mielofibrose ou em transformação blástica, freqüentemente precedida por uma fase de aceleração.

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