ottobre Vol. 14, n° 5

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O.F.C. van den Bosch, A.M.E. Stades, P.M.J. ZelissenClin Endocrinol (Oxf) 2013 as doi: 10.1111/cen.12286

Aumento della remissione a lungotermine dopo una adeguata terapia

soppressiva del cortisolo cometrattamento pre-chirurgico della

malattia di CushingIncreased long-term remission after adequate medicalcortisol suppression therapy as presurgical treatment

in Cushing’s disease

Nell’ultima decade nella malattia diCushing (CD) la terapia medicapre-operatoria soppressiva dellasecrezione di cortisolo è stata spes-so usata per normalizzare i livelli dicortisolo. Questo studio ne ha valu-tato gli effetti in 33 pazienti conCD. Sono stati valutati in manieraretrospettiva i file di tutti i pazienticon CD sottoposti dal 1990 al 2010a terapia chirurgica ipofisaria comeprimo trattamento, che avevanoricevuto una terapia medica pre-operatoria con chetoconazolo (KC)o metopirone (M). La durata media-na del trattamento è stata di 174giorni (range 53-1214). In 22pazienti è stato usato M alla dose di2.477 mg/die (1.000-6.000), in 10KC alla dose di 720 mg (400-1.000). In un paziente sono statiimpiegati entrambi i farmaci. Sonostati considerati il regime pre-tratta-mento, l’adeguatezza del tratta-mento, la cortisolemia precocepost-operatoria, gli effetti collateralie i dati di remissione a lungo termi-ne. L’effetto del KC è stato valutatomisurando il cortisolo libero urina-rio (CLU), quello del M misurando ilivelli di cortisolemia ai tempi 0, 2e 4 ore dopo la sua somministrazio-ne. La valutazione dell’adeguatezzadel trattamento è stata compiutamensilmente con aggiustamentodella dose quando necessario. Ilpre-trattamento è stato consideratoadeguato quando il CLU è statonormalizzato (<450 mmol/24 ore) oquando la cortisolemia era <300nmol/l; borderline-non adeguatoquando il CLU era compreso tra450 e 550 mmol/l o quando la cor-tisolemia era 300-400 nmol/l. Iltrattamento medico ha raggiunto in16 pazienti una soppressione ade-guata. Nei casi in cui la risonanzamagnetica (RM) pre-operatoriamostrava un adenoma, veniva ese-guita un’adenomectomia selettiva;

quando la localizzazione dell’ade-noma era incerta, veniva compiutauna emi-ipofisectomia parziale, inbase al reperto intraoperatorio. Lacortisolemia post-operatoria è statadosata entro 3 giorni dalla sospen-sione della terapia cortisonicaperioperatoria. La remissione veni-va definita prolungata nei pazientiin cui era necessario mantenere laterapia sostitutiva cortisonica o neipazienti senza trattamento sostituti-vo, quando la cortisolemia dopodesametasone era <70 nmol/l e/o ilCLU era normale. Diciannovepazienti (58%) hanno ottenutoremissione dopo chirurgia ipofisa-ria senza dover ricorrere ad altreterapie post-operatorie. Tredici dei16 pazienti con soppressione chi-rurgica pre-operatoria adeguata delcortisolo avevano cortisolemiepost-operatorie <50 mmol/l, men-tre solo 2 dei pazienti con soppres-sione inadeguta raggiungevanoquesto valore. I 16 pazienti consoppressione pre-chirurgica ade-guata del cortisolo mostravanouna remissione prolungata maggio-

re rispetto ai 13 pazienti con valoriborderline o inadeguati (81 vs38%, p<0,05). La spiegazione diquesto risultato e della relazionetra il pre-trattamento chirurgicoadeguato e una remissione prolun-gata rimane non comprensibile. Sipuò ipotizzare che il trattamentomedico pre-chirurgico che ha otte-nuto la normalizzazione della cor-tisolemia/CLU abbia contempora-neamente migliorato la fragilitàvascolare e ridotto la tendenza alsanguinamento tipica del CD, conconseguente miglioramento delletto chirurgico intraoperatorio efacilitazione dell’asportazione radi-cale dell’adenoma. Questa osser-vazione, la prima che dimostra talecorrelazione, suggerisce un vantag-gio del trattamento medico pre-chirurgico nel CD e richiede unostudio prospettico randomizzatoper confermare questo risultato.

Renato CozziS.C. Endocrinologia,

Ospedale Niguarda, Milano