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„Update“ Pankreaskarzinom C. J. Bruns
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Pylorus-erhaltende PPD vs. Riall TS 2005; Diener MK 2011;
klassischer PPD Wenger FA 1999
- onkologische Radikalität - QoL Standard-LAD (D2) vs. Nimura Y 2012; Sargent M 2011;
erweiterte LAD (D3) Rupp CC 2009; Yeo CJ 2002;
- onkologische Radikalität Pedrazzoli S 1998
- Morbidität Venenresektion Glanemann M 2008;
Yekebas E 2008; Adler G. 2007 multiviszerale Resektion Burdelski CM 2011
Mortalität 1-5% Yeo CJ. 2003; Macoviec F 2005; Bruns CJ 2009; Büchler MW 2007
Aktueller chirurgische Therapiestandard (RCTx und S3 Leitlinien 2007)
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Diagnostik beim Pankreastumor
CT/CTA Primärtumor, Metastasen, Biopsie MRT/MRA/MRCP Primärtumor, Metastasen
Endosono Primärtumor, Biopsie
ERCP Primärtumor, Biopsie, Intervention
PET-(CT) Primärtumor, Metastasen, Rezidiv Therapieansprechen molekulare Prognose, Therapieansprechen Diagnostik
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Operabilität und Resektabilität
Operabilität: Potentiell onkologisch kurativ therapierbarer Tumor? • Lebermetastasierung? • Peritonealkarzinose? • (ausgedehnte Lymphknotenmetastasierung?) • (Lokalrezidiv?)
Resektabilität: Potentiell lokal resektabler Tumor? • Encasement: AHC, AMS, VMS, Pfortader
MRT PET-CT
(CT)
CT / CTA (MRT/MRA) (Endosono)
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Lokale Resektabiliät
VMS
AMS
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Fernmetastasen
> 50% OS: 6-9 Monate
Lokal fortgeschritten
o keine extrapank. Läsion o > 180°art. Gefäßencasement
< 30% OS: 9-15 Monate
Potentiell kurativ operabel
o keine extrapank. Läsion o offene VMS/Konfluens o < 180°art. Gefäßencasement
20% OS: 20-22 Monate
o Anamnese, Klinik, Tumormarker, Labor-US o Multislice-KM-Dünnschicht-CT - Operabilität (Fernmetastasen) - lokale Resektabilität (Gefäß-Encasement) o ggfs. MRT/MRA/MRCP, Endosono o (ggfs. PET-CT)
SOP Diagnose Pankreasraumforderung
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Operative Strategie
Resektion: - Partielle Pankreatoduodenektomie (Kausch-Whipple) - Pyloruserhaltende partielle Pankreatoduodenektomie (Traverso- Longmire) - Pankreaslinksresektion - totale Pankreatektomie - LK-Dissektion (D2-LAD) - Gefäß- bzw. multivisz. Res. Rekonstruktion: - Pankreato- und Pankreatikojejunostomie oder Pankreatikogastrostomie - Hepatikojejunostomie - Gastrojejunostomie (PPD) bzw. Duodenojejunostomie (PPPD)
wenn R0-Situation dadurch erreichbar
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OP nach Whipple Pankreatogastrostomie
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OP nach Whipple Pankreatogastrostomie
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„Akademische“ Pankreaschirurgie Entwicklung eines Therapiestandards (RCTx und Leitlinien)
„Informativer“ Patient From Bedside-to-Bench Kenntnis zur Tumorbiologie
Identifikation von Subgruppen
„Individualisierte Therapie“ From Bench-to-Bedside
Interdisziplinäres Tumorboard
Klinische Datenbanken
Gewebebanken
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Downstaging CTx
Metastasen Lokal
OP RCTx + OP GERCOR
Palliative CTx
Metastasen Lokal
RCTx
Huguet F JCO 2007, Crane CH JCO 2011
Identifikation von Subgruppen
„Borderline“ resektabel
irresektabel
Lokal fortgeschritten o keine extrapank. Läsion o > 180°art. Gefäßencasement
< 30% OS: 9-15 Monate
Prognostische/prediktive Marker ?
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Immunhistochemie von Biopsien bei „Borderline“ LAPC
n = 41
SMAD4/DPC4
lokale Progression
Metastasen Crane CH JCO 2011
TMA von Tumorpräparaten
nach Resektion n = 471
CXCR4 SMAD4/DPC4
Metastasen
Prediktiv für adj. CTx
Bachet JB Ann Oncol 2012
Prognostische und prediktive Marker Individualisierung
PANCALYZEMD An-Institut/Chirurgie
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Individualisierte chirurgische Therapie
Fallbeispiel: S. I. ♂ 67 J. • LAPC im Korpus mit Infiltration des Tr. coeliacus • SD nach 3 Zyklen Gem/Cis • Therapiekonzept: Pankreaslinksresektion mit Resektion des Tr. coeliacus nach Coiling der A. hepatica com. • Fortsetzen der CTx
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Individualisierte chirurgische Therapie
Fallbeispiel: S. I. ♂ 67 J. • Korpuskarzinom mit Infiltration des Tr. coeliacus • SD nach 3 Zyklen Gem/Cis • Pankreaslinksresektion mit Resektion des Tr. Coeliacus • pT3 N1 R0 L1 NS1
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Individualisierte chirurgische Therapie
Pfortader Restpankreas
A. gastroduodenalis
Re LA
Li LA
Lienalisinterponat
Fallbeispiel: P. H. ♂ 57 J. • LAPC im Korpus mit Infiltration der AHC • SD nach 3 Zyklen FOLFIRINOX • SD nach 3 Monaten RCTx • Therapie: erw. Pankreaslinksresektion mit Gastrektomie bei Resektion des Tr. coeliacus und Rekonstruktion der AHC durch Lienalisinterponat
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Individualisierte chirurgische Therapie
AMS
AHC/ Tr. coeliacus
VMS
Fallbeispiel: v. L. T. ♂ 61 J. • LAPC im Korpus mit > 180° Ummauerung der VMS/PA, V.a. 1 periphere LM • SD nach 6 Zyklen FOLFIRINOX • Therapie: erw. Pankreaslinksresektion mit VMS/PA-Ersatz (Rinderperikard), Resektion der Leberläsion
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Laparoskopische Pankreaschirurgie
Für geeignete Patienten bieten wir laparoskopische Pankreaslinksresektionen an:
NET, kleine Pankreasschwanzkarzinome
Spleno-Pankreatektomie Milzerhaltende Pankreaslinksresektion Milz- und Gefäß erhaltende
Pankreaslinksresektion
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Is Laparoscopic Resection Adequate in Patients With Neuroendocrine Pancreatic Tumors?
Fernanndez-Cruz L, et al. World J Surg 2008
1998-2007, n=49
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GI-Tumorboard
Tx- Konferenz
Pankreaszentrum
HPB unterer GI-Trakt MIC oberer GI-Trakt
Viszeralchirurgie Tx
Radiologie
Onkologie
Nuklearmedizin
Pathologie
Gastro- enterologie
Strahlen- therapie
Pankreas- tumore
Psychoonkologie Nieren-/ Pankreas-Tx Anästhesie
Pankreatitis Gastro- enterologie
Nephrologie/ Kardiologie
Schmerztherapie
Ernährungstherapie
Ziel: Interdisziplinäres Organzentrums
2015 MD?
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Qualitätssicherung
Strategisch • bei fortgeschrittenen Tumoren eindeutige Gefäßdarstellung
im 3-phasisches Dünnschicht-CT/ggfs. Angio
• eigenständiges Operieren nach 10 konsekutiv assistierten PPPD/PPD
• Vorstellung von Risikopatienten (Komorbidität) im QZ Pankreas, OP nur durch Erfahrenen (keine Teaching-OP!)
• Gefäßrekonstruktion/komplikationsmanagment nur mit Erfahrenen
• Vorstellung jedes Patienten im Tumorboard
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Technisch-operativ • hohes Absetzen des D. hepaticus com. kurz vor
Aufzweigung, immer Einzelknopfnaht, keine Koagulation am Gallengang, sondern 6.0 Umstechungen
• Blutarme Präparation am Ligament
• klare Identifikation aller Strukturen im Ligament vor Absetzen der A. gastroduodenalis (Anschlingen der Gefäße)
• Vorsichtiges Umgehen mit dem Pankreasrest, Einblutungen vermeiden, immer Umstechungen!
Qualitätssicherung
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• Beteiligung an klinischen Studien
• Entwicklung IITs
Klinische Studien
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Chirurgisch Resektion
Limitiert uns die Technik (selten)
die Onkologie
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AMS
Retroperitonealer Resektionsrand?
VMS
Resektionsstatus?
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Definition des Resektionsrandes nach PD
Verbeke CS, Histopathology 2008
Definition des „circumferentiellen Resektionsrandes (CRM)“ des PD-Präparates
anterior medial posterior
VMS
• Tumorfreiheit > 1 mm (vs. < 1mm) vom Resektionsrand! (anteriorer CRM nicht als Resektionsrand, sondern eher Gewebeoberfläche) • Tuschemarkierung der verschiedenen CRMs!
• axiale Dissektionstechnik!
• Schwierigkeiten bleibt in der Differenzierung von Pankreas-, Ampullen- und distalen Gallengangskarzinomen!
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Die meisten Pankreasresektionen sind R1-Resektionen!
Esposito I, Büchler M et al., Ann Surg Oncol 2008
Standarisiertes patholog. Protokoll: n=111 (2005-2006) Nicht-standarisiertes patholog. Protokoll: n=188 (2002-2004)
? ?
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Technische Weiterentwicklung der Pankreaschirurgie
1. Laparoskopische Pankreaslinksresektion (NET, IPMN, kleine Pankreasschwanzkarzinome) 2. Laparokopische Whipple-OP (NET, IPMN, Adenome, kleine Karzinome) 3. Da Vinci-Whipple??
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Onkologische Weiterentwicklung beim Pankreaskarzinom
1. Einsatz multimodaler, individualisierter Therapiekonzepte - adjuvante CTx, RCTx, molekulare Therapie oder Kombinationen - Down-sizing/staging mit CTx, RCTx, molekulare Therapie - neoadjuvante Konzepte? 2. Ausdehnung der Operationsverfahren - Operation von Lokalrezidiven (?) - Operation von Metastasen (?) - multiviszerale Resektionen - Gefäßresektionen (Resektion Tr. cöliacus) ?
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Zusammenfassung Chirurgie ist nach wie vor die beste Therapie in der Behandlung des resektablen Pankreaskarzinoms bei geringer M/M: - als symptomatische Therapie und zur Steigerung der Lebensqualität - frühzeitige Zuführung einer systemischen Therapie - entscheidender Bestandteil einer multimodalen Behandlung - molekularbiologische/genetische Analyse des Tumorgewebes zur individualisierten Therapie - offene Fragen: Resektion von Lebermetastasen o. Lokalrezidiven?
R-Status ist als prognostischer Marker kritisch zu sehen Molekularbiologische/genetische Marker sind entscheidender für die Prognose und Therapiewahl