Aus Fehlern lernenCurriculumbausteine Patientensicherheit

Inhaltsverzeichnis Vorwort Gebrauchsanweisung: Curriculumbausteine für Patientensicherheit Curriculumbausteine

Baustein 1: „Fehler und Lernen“ Baustein 2: „Fehlerentstehung“ Baustein 3: „Qualitätsmanagement, Risikomanagement, CIRS“ Baustein 4: „Umgang mit Fehlern, CIRS“ Baustein 5: „Strategien zur Fehlervermeidung“ Baustein 6: Praxisbaustein

Literaturverzeichnis

Vorwort

Liebe Leserinnen, liebe Leser, trotz der immer besseren Möglichkeiten der modernen Medizin bleiben gewisse Risiken be-

stehen. Manche, wie zum Beispiel Nebenwirkungen bei der Einnahme von Arzneimitteln,

sind unvermeidlich. Andere, wie menschliche Fehler, hingegen schon. Egal, ob diese Fehler

durch Unachtsamkeit, Unwissen oder mangelhafte Organisation verursacht werden. Eine

Suche nach dem Schuldigen trägt dabei selten zur Verbesserung der Situation bei. Besser

ist, den Fehler als Chance zur Verbesserung zu nutzen und im Sinne des Patientenschutzes

für die Zukunft daraus zu lernen.

Die hier vorliegenden Curriculumbausteine zur Patientensicherheit setzen genau dort an. Mit

ihnen wird eine neue Kultur im Umgang mit Fehlern in die Ausbildung der Pflegeberufe ein-

geführt. Schon den Auszubildenden wird die Systematik deutlich gemacht, mit der auch die

Ereignisse, bei denen es gerade noch einmal gut gegangen ist, gesammelt und analysiert

werden. Daraus resultieren Maßnahmen, welche die Sicherheit der Patientinnen und Patien-

ten verbessern. Dazu mag es auch notwendig sein, teilweise alte Traditionen oder Vorurteile

über Bord zu werfen. Um die Bedeutung der Patientensicherheit zu unterstreichen, wird das

Thema in der schriftlichen Prüfung in der Gesundheits- und Krankenpflege zum festen Ge-

genstand werden.

Die Curriculumbausteine tragen dabei dem Umstand Rechnung, dass die verschiedenen

Schulen für Gesundheits- und Krankenpflege unterschiedliche Curricula haben. Jede Schule

kann sie in ihre Systematik einfügen. Dabei können die angebotenen methodischen Hinwei-

se und Unterrichtsmaterialien verwendet oder aber auch andere genutzt werden. Die Bau-

steine sind zudem nicht für alle Zeiten festgelegt, sondern Verbesserungen sind erwünscht.

Sie sind entsprechend alle herzlich eingeladen, Ihre Vorschläge einzubringen und diesen

Ansatz weiter zu entwickeln.

Ich bedanke mich an dieser Stelle bei all den Pflegelehrkräften und Ausbilderinnen, die mit

ihrem Engagement dazu beigetragen haben, dass wir mit diesen Bausteinen für eine besse-

re Patientensicherheit wieder einen Schritt vorwärts gehen. Mein besonderer Dank gilt dabei:

Der Schulleiterin der Gesundheits- und Kinderkrankenpflegeschule des Wilhelmstiftes, Ivon-

ne Claus, der Stationsleiterin und Organisatorin des hauseigenen CIRS im Altonaer Kinder-

krankenhaus, Heike Jipp, der Pflegelehrerin in der Schule für Gesundheits- und Kranken-

pflege Hamburg gGmbH, Monja Johnsen, der Pflegelehrerin der Gesundheits- und Kranken-

pflegeschule des UKE, Carolin Landwehr, der Abteilungsleitung betriebliche Ausbildung

Pflege der Asklepios Klinik Wandsbek, Barbara Ritter, und dem Ausbildungsleiter der Luf-

thansa Technical Training GmbH, Hans-Peter Meinhold.

Dietrich Wersich

Senator für Soziales, Familie, Gesundheit und Verbraucherschutz

Gebrauchsanweisung: Curriculumbausteine für Patientensicherheit Vorbemerkung

Die im fachlich-inhaltlichen Teil verwendeten Begriffe und Konzepte wer-den hier ohne Anmerkungsapparat dargestellt. Es erscheint nicht sinnvoll – und ist ja auch nicht üblich – in einem Curriculum die gleichen Maßstä-be an die Form wie an eine wissenschaftliche Arbeit anzulegen. Den-noch eine allgemeine Vorbemerkung zu unseren Quellen: Zu besonde-rem Dank sind wir der Ausbildungsleitung der Lufthansa Technik in Hamburg verpflichtet, die uns mit vielen entscheidenden Hinweisen im Zusammenhang mit ihrem Ausbildungsmodul „Human Factors“ weiterge-holfen hat. Was die Verwendung der Begriffe angeht, richten wir uns nach dem „Glossar Patientensicherheit“ des Ärztlichen Zentrums für Qualität (Berlin, März 2005, http://www.forum-patientensicherheit.de/glossar_faqs/glossar_faqs/pdf/glosspatsich.pdf). Wesentliche Begriffe und Konzepte stammen auch aus der Broschüre „Aus Fehlern lernen“, herausgegeben vom Aktionsbündnis Patientensi-cherheit (Januar 2008) sowie von den Internetseiten des Aktionsbünd-nisses Patientensicherheit (http://www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de/).

Wichtige Begrif-fe und Konzepte dieser Curriculum-bausteine Zirkel des klini-schen Risiko-managements Kritisches Ereignis

Ergänzend zu den Erläuterungen bei den einzelnen Bausteinen hier eine zusammenfassende Darstellung der wichtigsten Punkte für diese Curriculumbausteine. Bei der Organisation von Patientensicherheit in einer Institution des Gesundheitswesens wird üblicherweise in 4 Schritten vorgegangen, die dem Managementzirkel (plan – do – check – act, kurz pdca-Zirkel) nachgebildet sind. Auf das klinischen Risikomanagement übertragen bedeutet das: Risiken erkennen – Risiken abschätzen und bewerten – Risiken vermindern – Risiken überwachen. Pflegenden sind ähnli-che Kreisläufe als Pflegeprozess vielleicht bekannter. Ein großer Teil der Curriculumbausteine befasst sich mit der Erkennung der Risiken. In die-sem Zusammenhang geht es um Fehler und den Umgang mit ihnen. Wesentliche Schwierigkeiten entstehen dabei einerseits dadurch, dass Fehler durchaus nicht immer als solche wahrgenommen werden, ande-rerseits durch die Tradition Fehler als Versagen und Schuld zu werten, was eher zu Vertuschung als Aufdeckung führt. Ein zentraler Begriff ist das „kritische Ereignis“. Darunter versteht man „Ein Ereignis, das mit einem Schädigungspotential einhergeht, das ein-treten wird, wenn nicht gegengesteuert wird.“ (Glossar Patientensicher-heit des äzq: http://www.forum-patientensicherheit.de/glossar_faqs/glossar_faqs/pdf/glosspatsich.pdf.

CIRS Kultur des Um-gangs mit Fehlern Ablauforganisa-tion eines CIRS

Zentraler Baustein eines klinischen Risikomanagementsystems ist ein Meldesystem für kritische Ereignisse (Critical Incident Reporting Sys-tem – CIRS). Darin sollen „Beinahe-Schäden“ erfasst und analysiert werden. Unter „Beinahe-Schäden“ werden Fehler verstanden, die zu einem Schaden beim Patienten hätten führen können, es im konkreten Fall jedoch nicht taten. Der Sinn so eines Systems wird deutlich, wenn man die Erfahrung aus der Luftfahrt bedenkt, dass auf einen tatsächli-chen Unfall 300 solcher Beinahe-Unfälle kommen. Aus der Analyse die-ser zahlreichen Zwischenfälle lassen sich – so die Philosophie des CIRS – die Erkenntnisse gewinnen, die dazu verhelfen, wirkliche Schäden an Patienten zu verhüten. Ein CIRS kann nur funktionieren, wenn die Beschäftigten der betreffen-den Institutionen das CIRS kennen, den Sinn verstanden haben, hinter der Zielsetzung stehen und sich daran beteiligen. Eine zentrale Voraus-setzung dafür ist eine andere Fehlerkultur als die übliche. Wenn Fehler wie landläufig als Versagen eines Einzelnen betrachtet und geahndet werden, kann keine Bereitschaft entstehen, darüber offen zu sprechen. Die Fehlerkultur bei einem CIRS ist grundsätzlich anders: Es wird nicht nach der einzelnen Person gesucht, die einen Fehler verursacht, son-dern nach den Umständen, die seine Entstehung begünstigt haben. Die leitende Fragestellung ist nicht „wer“ sondern „was“ die Fehlerursa-che war. Seit Reasons Arbeiten zu dem Thema wird zur Veranschauli-chung gerne das Modell des Schweizer Käses benutzt. Eine Scheibe Käse bedeutet darin eine Sicherheitsbarriere, die vor Schäden bewahren soll. Jede dieser Barrieren ist grundsätzlich mit Löchern wie bei einem Schweizer Käse versehen. Mehrere Sicherheitsbarrieren hintereinander wirken wie mehrere Scheiben Schweizer Käse übereinandergelegt: Überall gibt es normalerweise Käse, der das Durchdringen eines schädi-genden Ereignisses verhindert. Wenn allerdings mehrere Löcher in den Käsescheiben übereinander zu liegen kommen, ist das die Stelle, an der der Käsestapel durchlässig ist und der Schaden entsteht. Es handelt sich also um einen systemischen Ansatz, der einen Fehler als multifaktoriel-les Geschehen auffasst. Jemand bemerkt ein kritisches Ereignis und kennt das CIRS der Einrich-tung. Über ein Formblatt oder eine Eingabemaske in der EDV gibt diese Person eine Meldung darüber ab. Die Meldung landet an einer Stelle, die zunächst prüft, ob diese Meldung anonymisiert werden muss und tut dies gegebenenfalls. Die Meldung wird mit anderen gesammelt und an eine regelmäßig tagende interdisziplinäre Auswertungsgruppe weitergeleitet. Diese entscheidet bei mehreren Meldungen, welche vorrangig bearbeitet werden sollen. Zunächst wird aussortiert, was eigentlich gar keine Mel-dung im Sinne des CIRS ist. Beschwerden, allgemeine Verbesserungs-vorschläge … werden an die dafür zuständigen Stellen weitergeleitet.

Risiokobewer-tung: Risiko-prioritätszahl Fördernde und hemmende Fak-toren für einen konstruktiven Umgang mit Fehlern

Bei der Sichtung der CIRS-Meldungen werden auch die Risiken bewer-tet. Zur Bewertung der Risiken hat sich als Hilfsmittel die Risikoprioritäts-zahl eingebürgert. Sie erfasst drei Dimensionen: Häufigkeit des Auftre-tens, Ausmaß der Gefahr für die Patienten und die Wahrscheinlichkeit, das jeweilige kritische Ereignis zu übersehen. Jeder Faktor wird auf einer Skala mit 1-10 Punkten eingeschätzt. Das Produkt aller drei Faktoren ist die Risikoprioritätszahl (RPZ), die einen Hinweis darauf gibt, welche Risiken vorrangig behandelt werden müssten. Faktoren, die den konstruktiven Umgang mit Fehlern hemmen, sind:

Ausgeprägte Hierarchie

Angst zu versagen

Das Empfinden eines Fehlers als persönliche Schwäche

Der Anspruch perfekt zu sein

Angst vor Haftung

Die Illusion, gut ausgebildete Kräfte machen keine Fehler

Furcht vor Kollegen

Scham

Angst vor Sanktionen Förderlich hingegen sind:

Sanktionsverzicht

Achtung vor Fehlereingeständnissen

Wertschätzung im Kollegenkreis

Anonymität der Fehlermeldungen

Offenheit für Fehler

Systemische Betrachtung

Das Bewusstsein, dass dauernd Fehler gemacht werden

Patientenbeschwerden werden als Hinweis gesehen und ge-schätzt.

Ob eine förderliche oder hemmende Haltung vorherrscht, lässt sich am Grad der Zustimmung oder Ablehnung zu einer Reihe von Aussagen festmachen, die die oben genannten Punkte beschreiben. Zum Beispiel:

„Gut ausgebildete und sorgfältig arbeitende Kollegen machen keine Fehler.“

„Fehler sind ein Ausdruck mangelnder Sorgfalt.“

„Ich schäme mich für Fehler, die ich mache.“

„Wenn ich einen Fehler gemacht habe, fürchte ich die Kritik mei-ner Kollegen.“

„Wenn ich einen Fehler gemacht habe, fürchte ich dafür bestraft zu werden.“

„Wenn ich einen Fehler mache, fürchte ich Ärger mit meinen Vor-gesetzten.“

„Wenn ich einen Fehler mache, ist das in erster Linie meine Schuld.“

„Unerfahrene Mitarbeiter sollten die Entscheidungen erfahrener Kollegen nicht in Frage stellen.“

„Patientenbeschwerden sollten nicht vorkommen.“

„In einem wirklich guten Krankenhaus passieren keine gravieren-den Fehler.“

„Wer einen Fehler gemacht hat, muss zu Recht mit Konsequen-zen rechnen.“

Fehler: Definition und Arten Das „dreckige Dutzend“: Fehlerbegünsti-gende Faktoren

Das Glossar Patientensicherheit definiert einen Fehler als ein richtiges Vorhaben, das nicht wie geplant durchgeführt wird, oder ein falscher Plan, der dem Geschehen zugrunde liegt. Etwas anschaulicher ist der Merksatz: „Das war eine Bedrohung für den Patienten und ich möchte nicht, dass es noch einmal passiert.“ Fehler lassen sich in beabsichtigte und unbeabsichtigte Fehlhandlun-gen aufteilen. Unter die nicht beabsichtigten fallen Aufmerksamkeitsfeh-ler und Gedächtnisfehler. Aufmerksamkeitsfehler („Patzer“) entstehen, wenn jemand eine Handlung richtig beherrscht, diese aber nicht oder nicht im richtigen Moment ausgeführt. Beim Gedächtnisfehler („Schnit-zer“) werden Handlungsschritte in einem längeren Ablauf ausgelassen, weil wesentliche Informationen oder Rahmenbedingungen vergessen wurden. Zu den beabsichtigten Fehlern gehören regelbasierte und wissensba-sierte Fehler. Dem Handlungsplan wird hier richtig gefolgt. Beim regel-basierten Fehler wird eine ungeeignete Regel verwendet oder eine ge-eignete Regel falsch angewandt. Zum Beispiel wird eine Regel, die sich in früheren Situationen bewährt hat, fälschlicherweise auf eine neue übertragen (Routinefehler). Wissensbasierte Fehler beruhen auf fehlen-dem Wissen oder einem falschen Verständnis der Zusammenhänge. Eine besondere Form von Fehlhandlungen sind Regelübertretungen (Verstöße). Hier werden zum Beispiel Sicherheitsvorschriften missach-tet, weil sie als hemmend für die Arbeit empfunden werden und deren Sinn für die handelnde Person nicht erkennbar ist. Prozesse werden durch die Verstöße oft „optimiert“. Wenn das öfter gut geht, kann sich eine gefährliche Routine ausbilden. Diese menschlichen Fehlhandlungen werden auch als „aktive Fehler“ zusammengefasst, weil darin das menschliche Handeln der entschei-dende Moment ist. Demgegenüber sind „latente Fehler“ Mängel im Sys-tem. Hierzu zählen zum Beispiel falsche Installation, ungenügende War-tung ungünstige Einkaufsentscheidungen, unzureichende Personalaus-stattung …. Sie können über längere Zeit bestehen, bevor sie tatsächlich zu einem kritischen Ereignis führen. Faktoren, die Fehlhandlungen („aktive Fehler“) begünstigen können sein:

Mangel an Kommunikation

Mangel an Teamwork

Normen

Druck

Selbstgefälligkeit

Mangel an Wissen

Mangel an Aufmerksamkeit

Mangel an Ressourcen

Ablenkung

Mangel an Durchsetzungsfähigkeit

Ermüdung/Erschöpfung

Stress.

„Das dreckige Dutzend“ - http://www.ihst.org/LinkClick.aspx?fileticket=ciDdCM%2FClnw%3D&tabid=1784&language=en-US):

Regeln klarer Kommunikation

Klare Kommunikation ist ein zentrales Moment der Fehlervermeidung in Teams. Sie besteht aus den drei Bereichen:

1. Reden 2. Zuhören 3. Feedback geben und empfangen

Die Grundregel besteht in den 3 „K“s: Klar, komplett und korrekt. Dazu gibt es Regeln für jeden der drei Bereiche: Rederegeln:

Übernehmen Sie Verantwortung für das, was Sie sagen: Spre-chen Sie in der Ich-Form.

Seien Sie selbstbewusst: Sagen Sie, was Sie meinen und fühlen.

Machen Sie Ihre Absichten deutlich.

Stellen Sie sich auf Ihre Zuhörer ein: Berücksichtigen Sie das Vorwissen zu dem Thema.

Benutzen Sie positive Körpersprache: Wenden Sie sich Ihrem Gesprächspartner zu.

Zuhörregeln:

Wenden Sie sich dem Sprecher zu.

Konzentrieren Sie sich: Das, was gesagt wird, sollte wichtig ge-nug sein, um zuzuhören.

Unterbrechen Sie nicht: Warten Sie nicht auf Ihr Stichwort.

Hören Sie aktiv zu: Stellen Sie Fragen.

Regeln zum Feedback empfangen:

Klären Sie die Fakten: Fragen Sie nach, wenn etwas unklar ist.

Hören Sie gut bis zum Ende zu, bevor Sie antworten: Überlegen Sie erst anschließend, was Sie antworten könnten.

Prüfen Sie, was Sie aus dem Gehörten lernen könnten.

Danken Sie dem Feedback-Geber, dass er Sie an seinen Gedan-ken und Gefühlen teilhaben lässt. Es zeigt Ihnen, dass Sie ihm wichtig sind und er sich deshalb mit Ihnen und Ihrem Verhalten beschäftigt.

Regeln zum Feedback geben:

Seien Sie präzise: Wenn Sie sich zu vage ausdrücken, werden Sie wahrscheinlich nicht verstanden.

Sprechen Sie in der Ich-Form: Sie geben nur Ihre eigenen Ein-drücke wieder und nicht die anderer.

Sprechen Sie nur für sich selbst und nicht für andere: Es wäre un-fair und würde nur zu einer Verteidigungshaltung führen.

Kritisieren Sie das Verhalten und nicht die Person: Seien Sie konstruktiv.

Versuchen Sie, Vorschläge zu machen: Zeigen Sie Respekt.

Überprüfen Sie Ihre Motivation: Wollen Sie helfen oder verletzen?

Wesentliche Ziele der Curriculumbau-steine

In den einzelnen Bausteinen sind Zielsetzungen genannt. Hier nur noch einmal die übergreifenden und wichtigsten: Weil klinisches Risikomanagement mit dem CIRS als Kernbestandteil zum größten Teil ein Beteiligungsmodell ist, müssen Beschäftigte im Gesundheitswesen die Funktionsweise kennen und verstehen. Sie müs-sen in der Lage sein, ihre Rolle darin aktiv einzunehmen. Dazu müssen sie die Bedeutung dieser Rolle für die Patientensicherheit insgesamt ein-schätzen können. Da das Prinzip „Lernen aus Fehlern“ zwar unmittelbar einleuchtend, aber in der Praxis schwer umzusetzen ist, ist ein neues Verhältnis zu Fehlern erforderlich. Der Schwerpunkt verschiebt sich von dem Verständnis von Fehlern als „Versagen“ hin zu der produktiven Rol-le von Fehlern als Lernmöglichkeit. Fehler müssen dazu aber auch als solche erkannt werden. Für deren Wahrnehmung ist es hilfreich, wenn die Auszubildenden lernen, welche Situationen besonders fehleranfällig sind.

Abschließende Bemerkung

Die Bausteine enthalten wahrscheinlich mehr, als in der Pflegegrund-ausbildung in der zur Verfügung stehenden Zeit zu leisten ist. Die Unter-richtskräfte sind dazu aufgerufen, aus dem Angebot sinnvoll auszuwäh-len. Die Prüfungsthemen, die zur Zeit der Drucklegung noch erarbeitet werden, können dabei ein Hinweis auf das absolute „Muss“ sein. Sie werden auf jeden Fall noch rechtzeitig den Schulen mitgeteilt. Wer aber darüber hinaus noch eigene Ideen und Unterrichtsvorschläge hat, ist herzlich eingeladen, diese als Ergänzung beizusteuern. Diese Curricu-lumbausteine sind nicht abgeschlossen, sondern es handelt sich um ei-nen Prozess, in dem vieles hoffentlich noch besser wird.

Baustein 1

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„Fehler und Lernen“

Baustein 1 „Fehler und Lernen“

Inhalte Ausbildungsziele Kompetenzen

Methodische Hinweise Zeit ca. – UE von 45 Min.

Fehlerarten

Unterschiedliche Definitionen und mögli-che Auswirkungen von Fehlern kennen.

Gruppeninterview (mit Karten) Lehrervortrag

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Fehlerkultur Fördernde und hemmende Faktoren

Reflexion der eigenen Haltung zu Fehlern und des Umgangs mit Fehlern. Die Bedeutung einer Fehlerkultur für das eigene, verantwortungsbewusste berufli-che Handeln erkennen.

Einzelarbeit mit Fallbeispiel (Anlage 1) Diskussion im Plenum Lehrervortrag Einzelarbeit (Anlage 2) Gruppenarbeit (Anlage 3) Auswertung im Plenum

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Baustein 1 „Fehler und Lernen“

Ausbildungsziele

- Unterschiedliche Definitionen und mögliche Auswirkungen von Fehlern kennen. - Reflexion der eigenen Haltung zu Fehlern und des Umgangs mit Fehlern. - Die Bedeutung einer Fehlerkultur für das eigene, verantwortungsbewusste berufliche

Handeln erkennen.

1. Definition von Fehlern Im Gesundheitswesen besteht um den Begriff „Fehler“ ein wahres Begriffswirrwarr (vgl. Kahla-Witzsch & Platzer, 2007, S. 46). Eine pragmatische Herangehensweise empfiehlt das Projektteam www.jeder-fehler-zaehlt.de des Instituts für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main, nach dem folgende Definition ange-wendet werden kann: „Ein Fehler ist das, was Sie als potentiell berichtende Person als Fehler empfinden. Das ist jeder Vorfall, von dem Sie behaupten können: 'Das war eine Bedrohung für das Wohlergehen des Patienten und sollte nicht passie-ren. Ich möchte nicht, dass es noch einmal passiert.'" (Johann Wolfgang Goethe-Universität, Institut für Allgemeinmedizin, o. A. a)

Dabei wird ferner betont, dass nicht zwangsläufig ein Patientenschaden entstanden sein muss. Kein Fehler sei zu unwichtig oder zu schwerwiegend, um nicht auch gemeldet werden zu können (vgl. Johann Wolfgang Goethe-Universität, Institut für Allgemeinmedizin, o. A. a). Bereits stärker auf die Ursachen bzw. die Entstehung bezogen könnte folgende Definition Anwendung finden: „Eine geplante Handlung kann nicht wie beabsichtigt durchgeführt werden (im Sinne eines Durchführungsfehlers) oder zur Zielerreichung wurde ein falscher Plan/ ein falsches Vorge-hen verwendet (im Sinne eines Planungsfehlers).“ (Kohn et al., 1999, S. 28 zitiert nach Kahla-Witzsch & Platzer, 2007, S. 46) Auch das Aktionsbündnis Patientensicherheit weist auf die unterschiedliche Verwendung der Begrifflichkeiten sowie auf möglicherweise entstehende Ungenauigkeiten bei der Überset-zung aus dem Englischen hin und führt daher in einem Glossar die Begriffe mit dem dazuge-hörigen Erläuterungen auf, um eine einheitliche Nomenklatur zu schaffen (Ärztliches Zent-rum für Qualität in der Medizin, 2005; Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V., o. A.). In den täglichen Sprachgebrauch fließen jedoch im Zusammenhang mit Fehlern zusätzlich auch andere Begriffe ein, wie z.B. Schnitzer, Patzer, Zwischenfall, aktive Fehler, uner-wünschtes Ereignis, Verschulden, Sorgfaltsmangel, Kunstfehler, kritisches Ereignis, … (vgl. Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin, 2005).

Methodisches Vorgehen Die SchülerInnen sollen sich zunächst mit den unterschiedlichen Begrifflichkeiten zum The-menbereich „Fehler“ auseinandersetzen. Hierzu kann ein Gruppeninterview Anwendung fin-den. Die SchülerInnen werden dabei in Gruppen zu je ca. 4-5 SchülerInnen eingeteilt. Ein Schüler bzw. eine Schülerin ist der Gruppenleiter bzw. die Gruppenleiterin und übernimmt die Füh-rung des Interviews, aktiviert die Gruppe, fasst Ergebnisse zusammen und überwacht die Einhaltung der Zeitvorgabe (ca. 15 Minuten). Die Gruppe beteiligt sich an der Befragung und visualisiert die Ergebnisse. Als Arbeitsmaterial werden Karten ausgegeben, die unterschiedliche Begrifflichkeiten (s.o., wie z.B. Patzer, Schnitzer, etc.) aufweisen. Die SchülerInnen sollen über die Begriffe disku-tieren und versuchen, sie in eine Reihenfolge zu bringen (z.B. nach Schweregrad der Aus-wirkungen o.ä.). Nach der Gruppenarbeitsphase werden die Ergebnisse im Plenum zusammengefasst. Hier-bei können Unterschiede und Gemeinsamkeiten zwischen den Gruppen sichtbar gemacht werden. Im Anschluss sollte die bzw. der Lehrende, auch als Überleitung auf den Bereich des Gesundheitswesens, eine Definition als gemeinsame Arbeitsgrundlage festhalten und auf die Unterschiedlichkeit der Definitionen in der Literatur hinweisen.

2. Fehlerkultur Nach Voltaire kann gesagt werden „Irren ist menschlich“ „und wir alle machen dauernd Feh-ler“ (vgl. Spychinger, 2008, S. 32). Dass der Mensch fehlbar ist, wurde gleichfalls in vielen Studien nachgewiesen. Es kann davon ausgegangen werden, „dass 60-80% aller kritischen Zwischenfälle im Gesundheitswesen tatsächlich auf menschliche Fehlleistungen zurückzu-führen sind“ (Kahla-Witzsch & Platzer, 2007, S. 72). Nach tradierten Einstellungen ist der Fehler jedoch nicht mehr als Fehlleistung, Entgleisung, Ausrutscher oder Missetat zu verstehen, sondern vielmehr als eine Lernsituation bzw. als Lernchance. So findet in den letzten 15 Jahren ein zunehmender Wandel vom Unfehlbar-keitsdogma zur Fehlerkultur statt (vgl. Spychinger, 2008, S. 34). Der Mensch hat im Grunde ein Recht auf Fehler, dabei jedoch gleichzeitig die Verantwortung dafür. Ferner muss eine Reflexion der begangenen Fehler erfolgen (vgl. Spychinger, 2008, S. 35). Dennoch muss nicht jeder Fehler selbst gemacht werden, um daraus zu lernen (vgl. Johann Wolfgang Goethe-Universität, Institut für Allgemeinmedizin, o. A. b). Entscheidend für die anschließenden Lernprozesse ist also ein Rückmeldesystem, welches Wandlungspro-zesse ermöglicht (vgl. Spychinger, 2008, S. 36 f.). Dieser konstruktive Umgang mit Fehlern benötigt jedoch auch eine Atmosphäre, die es er-laubt, Fehler zu machen und mit diesen offen umzugehen. „Fehler sind okay!“

Methodisches Vorgehen Um die SchülerInnen zunächst an die Reflexion von Fehlern und das Erkennen von Fehlern als Lernchance heranzuführen, sollten anfänglich Fehler bearbeitet werden, die von anderen (vorzugsweise Pflegekräften) beschrieben wurden. Die SchülerInnen erhalten eine Fallbeschreibung (siehe Anlage 1), die sie in Einzelarbeit und mit Hilfe eines Arbeitsblattes bearbeiten. Fragestellungen könnten sein:

- Dieses Ereignis berührt mich, weil… - Dieses Ereignis hätte mir auch passieren können, weil… - Ich hätte dieses Ereignis auch öffentlich/ nicht öffentlich gemacht, weil… - Wie reagieren Sie, wenn Sie selbst Fehler machen? - Wie reagieren Sie, wenn Sie Fehler bei anderen Kollegen bemerken?

Eine anschließende Diskussion im Plenum sollte sich mit dem Ereignis an sich, aber vor al-lem mit der Einstellung zum öffentlichen Ansprechen des Ereignisses befassen. Danach sollte die bzw. der Lehrende eine kurze Erläuterung bzw. Definition der Fehlerkultur geben um anschließend in eine weitere Erarbeitungsphase eintreten zu können. Die SchülerInnen erhalten hierbei einen weiteren Arbeitsbogen (siehe Anlage 2), den sie in Einzelarbeit ausfüllen.

- Beschreiben Sie ein Erlebnis aus ihrer beruflichen Tätigkeit, wo Ihnen ein Fehler un-terlaufen ist.

- Wie haben Sie reagiert, als Sie Ihren Fehler bemerkt haben? - Wie haben andere Kollegen, die den Fehler möglicherweise mitbekommen haben,

reagiert? - Welche Reaktion hätten Sie sich von den Kollegen gewünscht?

Je nach Zeitbedarf bei der Bearbeitung setzen sich die SchülerInnen jeweils in Gruppen zu ca. 4-5 Personen zusammen und erarbeiten in der Gruppe (siehe Anlage 3):

1. Faktoren/Verhaltensweisen, die für die Entwicklung einer Fehlerkultur hemmend sind und

2. Faktoren/Verhaltensweisen, die für die Entwicklung einer Fehlerkultur förderlich sind. Diese Faktoren/ Verhaltensweisen werden darauf folgend im Plenum zusammengetragen. Anmerkung: Die beschriebenen Erlebnisse der SchülerInnen könnten eine weitere Verwendung im Unter-richtsverlauf finden.

Literatur Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (Hrsg.). (2005). Glossar Patientensicherheit. Definitionen und Begriffsbestimmungen. Berlin: Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medi-zin. Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. (o. A.). Glossar. Unter: http://www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de/?q=glossar. Letzte Änderung: o. A., Datum des Abrufs: 01. November 2010. Johann Wolfgang Goethe-Universität, Institut für Allgemeinmedizin. (o. A. a). Was ist ein Fehler? Unter: http://www.jeder-fehler-zaehlt.de/public/info/whatsanerror.jsp. Letzte Än-derung: o. A., Datum des Abrufs: 01. November 2010. Johann Wolfgang Goethe-Universität, Institut für Allgemeinmedizin. (o. A. b). Fehler-berichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen. Unter: http://www.jeder-fehler-zaehlt.de/. Letzte Änderung: o. A., Datum des Abrufs: 01. November 2010. Kahla-Witzsch, H. & Platzer, O. (2007). Risikomanagement für die Pflege. Stuttgart: Kohl-hammer. Spychinger, M. (2008). Lernen aus Fehlern und Entwicklung einer Fehlerkultur. In: Caspary, R. (Hrsg.). Nur wer Fehler macht, kommt weiter (S. 25-48). Freiburg im Breisgau: Herder GmbH.

Baustein 1 Anlage 1

Arbeitsauftrag Lesen Sie das Fallbeispiel und bearbeiten Sie die folgenden Fragen!

Dieses Ereignis berührt mich, weil…

Dieses Ereignis hätte mir auch passieren können, weil…

Ich hätte dieses Ereignis auch öffentlich/ nicht öffentlich gemacht, weil…

Wie reagieren Sie, wenn Sie selbst Fehler machen?

Wie reagieren Sie, wenn Sie Fehler bei anderen Kollegen bemerken?

Baustein 1 Anlage 2

Arbeitsauftrag Beschreiben Sie ein Erlebnis aus ihrer beruflichen Tätigkeit, bei dem Ihnen ein Fehler unter-laufen ist. Bearbeiten Sie anschließend die unten stehenden Fragen.

Fallbeschreibung

Wie haben Sie reagiert, als Sie Ihren Fehler bemerkt haben?

Wie haben andere Kollegen, die den Fehler möglicherweise mitbekommen haben, reagiert?

Welche Reaktion hätten Sie sich von den Kollegen gewünscht?

Baustein1 Anlage 3

Gruppenarbeit Sammeln Sie in der Gruppe, welche Faktoren bzw. welches Verhalten für die Entwicklung und das Leben einer Fehlerkultur förderlich und hemmend sind.

Fördernde Faktoren/ Verhaltensweisen Hemmende Faktoren/ Verhaltensweisen

Baustein 2

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„Fehlerentstehung“

Baustein 2 „Fehlerentstehung“

Inhalte Ausbildungsziele Kompetenzen

Methodische Hinweise Zeit ca. - UE von 45 Min.

Auf menschliche Faktoren /menschliche Fehler zurückzuführende Zwischenfälle („Human Fak-tors“). Edward A. Murphy Jr., 1949: „Wenn es zwei oder mehrere Arten gibt, etwas zu erledigen, und eine davon kann in einer Katastrophe en-den, so wird jemand diese Art wählen.“ Dimensionen beeinflussender Faktoren (z.B. Patientenfaktoren, Art der Aufgabe, Teamfaktoren, Arbeitsbedingungen/Umwelt). Das „Dreckige Dutzend“ (The Dirty Dozen) (aus: Lufthansa Technical Training, 2005) Ursachen von Fehlerentstehung z.B. durch: Mangel an Kommunikation, Mangel an Team-work, Normen, Druck, Mangel an Wissen). Menschliche und organisatorische Ursachen von Fehlern bzw. kritischen Ereignissen – Ur-sachenanalyse.

Ursachen und Einflussfakto-ren von Fehlerentstehung erkennen und wahrnehmen.

Mind Map zum Thema Ursachen von Fehlern oder Brainstorming mit Erfahrungen eigener Fehlerur-sachen. „Wann begehe ich Fehler, wann sind mir Fehler unterlaufen?“ ABC-Liste mit Fehlerursachen erstellen (Anlage1). „Murphys Law“ zur Diskussion stellen: „Alles, was schiefgehen kann, wird auch schiefgehen.“ Analyseschemata aus der Broschüre „Aus Fehlern lernen“. Schweizer-Käse-Modell (nach Reason) zur Ver-deutlichung des Zusammenspiels von Fehlerursa-chen. Reflexionsfrage zum Thema „The Dirty Dozen“ (Anlage 2). Ursachenanalyse an Beispielen aus der Broschü-re „Aus Fehlern lernen“ oder am „Fall des Mo-nats“.

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Inhaltliche Anregungen zur „Fehlerentstehung in der Pflege“ Ursachen für Fehler im Gesundheitswesen Bei 60 – 80 % aller kritischen Zwischenfälle im Gesundheitswesen spielen menschliche Fehlleistun-gen eine Rolle. Zu unterscheiden sind: mangelhafte Aufmerksamkeit Kommunikationsmängel Fehleinschätzungen, insbesondere in kritischen Situationen unklare Aufgabenverteilung, insbesondere in kritischen Situationen ungenügende Ausnutzung vorhandener Ressourcen Mangel an planvollem und vorausschauendem Handeln mangelnde Erfahrung/mangelnder Weitblick Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit durch Müdigkeit, Krankheit etc.

(Kahla-Witzsch/Platzer, 2007, S. 72).

Nach Reason (2000) sind Fehler aus zwei Blickwinkeln zu betrachten: Dem Personen- Modell (Menschen begehen Fehler) Dem System- Modell (die Gegebenheiten führen zu Fehlern).

Jede menschliche Handlung birgt das Potential fehlerhaft zu sein. Das System-Modell geht davon aus, dass durch Lücken in der Systemsicherheit die potenzielle Fehlerhaftigkeit menschlicher Hand-lungen erst dann zu einer realen Gefahr wird, wenn alle Abwehrmechanismen diese Fehler im Vorfeld nicht vermeiden können. Latente Fehler in Organisationen, die der direkten Kontrolle einzelner Per-sonen entzogen sind, sind zum Beispiel: Mangelhafte Planung Falsche Ausstattung Mangelnde Instandhaltung Schlechte Management-Entscheidungen Mangelhafte Organisationsstrukturen.

Diese Fehlerquellen bezeichnet die Literatur als das „stumpfe Ende“ des Eisbergs. Vincent et al. be-schreiben eine Reihe von Faktoren, die innerhalb dieser verschiedenen Bereiche an der Ursache eines Fehlers oder unerwünschten Ereignisses beteiligt sein können. (Siehe Tabelle Seite 19, Bro-schüre „Aus Fehlern lernen“). (Kahla-Witzsch/Platzer, 2007 , S. 73 ff.) Folgende Faktoren tragen zur Fehlerentstehung bei: der institutionelle Kontext übergeordnete Organisations- und Managementmerkmale die unmittelbare Arbeitsumgebung Strukturen und Interaktionen innerhalb des Teams persönliche Eigenschaften des einzelnen Mitarbeiters Charakteristika der zu bewältigenden Aufgabe individuelle Patientenmerkmale.

Hiervon unterliegt nur ein einziger Aspekt der Kontrolle und Verantwortung des Mitarbeiters selbst, alle anderen, zur Fehlerentstehung beitragenden Faktoren, können nicht von ihm allein bewältigt werden (ebd. Seite 25). Ungünstiger Perfektionsanspruch: Mitarbeiter im Gesundheitswesen sind von einem hohen Anspruch an die eigene Leistung und Pro-fessionalität geprägt. Dadurch entsteht Leistungsdruck. Laufen organisatorische Rahmenbedingun-gen, wie mangelnde Kommunikation, unklare Regelungen von Zuständigkeiten und Verantwortlichkei-ten sowie unzureichende Absprachen zwischen den einzelnen Abteilungen und Berufsgruppen die-sem hohen Arbeitsanspruch zuwider, erhöht sich nicht nur das Risiko für Fehler, sondern sinken auch Arbeitszufriedenheit, Motivation und in der Folge die Leistung der Mitarbeiter. Human Factors: Ist eine interdisziplinäre Forschungsrichtung, die zum einen Grundlagenforschung mit dem Ziel des Erkenntnisgewinns über Menschen als Ressource und begrenzenden Faktor im System Mensch und Technik betreibt. Zum anderen ist Human Factors eine angewandte Wissen-schaft, die Anwendungswissen für Problemlösungen in der Praxis bereitstellt. Die vorrangige Zielstel-lung besteht darin, negative Folgen der Interaktion Mensch und Technik zu vermeiden, bzw. zu ver-mindern und so das Wohlbefinden der Handelnden zu gewährleisten und die Sicherheit sowie die Funktionsfähigkeit des Systems zu verbessern (Badke-Schaub, 2008, S.7). Als Grundlage kann eine Vielzahl von Disziplinen genannt werden. Eine zentrale Basisdisziplin ist die Psychologie. Schlüsselwörter für Human Factors sind mit den Buchstaben SHEL(L) zu merken.

Software Hardware Environment L(L)ifewear.

S, steht für Software. Es bezieht sich auf Regeln und Handlungsabläufe, Handbücher und weitere Informationsquellen, die das System aufrechterhalten kann. H, bedeutet Hardware und beinhaltet Werkzeuge, Gebäude und andere physische Dinge. E, steht für Environment (Umfeld, Umwelt) Das Arbeitsumfeld unterteilt sich in zwei Bereiche:

- das physische Arbeitsumfeld, welches Faktoren wie Temperatur, Beleuchtung oder Feuchtig-keit beinhaltet

- das politische und soziale Arbeitsumfeld, welches abstrakte Faktoren wie betriebsinterne Kommunikation und Firmenrentabilität umfasst.

L steht für Lifeware. Das erste L repräsentiert die individuellen, menschlichen Charakteristika, wie zum Beispiel Wissen, Fähigkeiten, Erfahrungen, Eigenschaften und Kultur. Das zweite L bezieht sich auf Menschen in Gruppen. Dies beinhaltet Faktoren wie Teamwork, Kom-munikation, Gruppennormen und Führung. Zusammengefasst kann man sich SHELL wie die Muschel als ein Wort merken, und die Schlüssel-wörter für Human Factors sind präsent. Das SHELL- Modell wurde in den frühen 1970’ern von Professor Edwards entwickelt. (Badke-Schaub, Petra/ Hofinger, Gesine/Lauche, Kristina (Hrsg.) (2008). Human factors: Psychologie sicheren Handelns in Risikobranchen. Hamburg: Springer).

Mögliche Ursachen von Fehlern bzw. kritischen Ereignissen Kritische Ereignisse, die Folgen für die Patienten haben, entstehen häufig durch eine komplexe Ver-kettung kleinerer Einzelfehler, ungünstiger Begleitumstände, Systemmängel und das Versagen von Sicherheits- und Kontrollmechanismen. Eine Möglichkeit der Aufdeckung ist eine systematische Ana-lyse vor Ort. Bei der Analyse von kritischen Ereignissen wird nach Vincent und Taylor-Adams ein systematisches Vorgehen und eine detaillierte Suche nach beeinflussenden Faktoren empfohlen. Hinter einem ein-zelnen Fehlergeschehen stehen vielfältige beeinflussende Faktoren (siehe Tabelle). Diese Faktoren spielen eine bedeutende Rolle, wenn es darum geht, Strategien zur Vermeidung von Fehlern zu ent-wickeln. Schritte einer systematischen Analyse vor Ort:

1. Identifikation von Ereignissen und Entscheidung für Untersuchungen

2. Auswahl der Mitglieder des Analyseteams

3. Zusammentragen aller Informationen (Patientenakte, Interviews mit beteiligten Personen)

4. Chronologischen Ablauf des Ereignisses festlegen

5. Unsichere Handlungen identifizieren

6. Beeinflussende Faktoren identifizieren

7. Empfehlungen entwickeln und Umsetzungsplan erstellen

Quelle: nach Taylor-Adams und Vincent, 2004 Vergleiche „Aus Fehlern lernen, Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.“, 2008, S. 16 Auch wenn dieses Analyseverfahren unter Alltagsbedingungen wahrscheinlich nur wenig genutzt werden kann, zeigt es jedoch auf, dass eine strenge Systematik der Fehleranalyse zielgerichtet Schwachpunkte des Systems identifizieren, priorisieren und verbessern kann (vgl. Aus Fehlern ler-nen, Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V., 2008, S.13 f.). Hier kann anhand eines Falles aus der Broschüre das Analyseverfahren aufgezeigt dargestellt wer-den und die Folgen verschiedener Versäumnisse die klassische Aneinanderreihung von „Löchern“ in den Sicherheitsbarrieren aufgezeigt werden.

Mögliche Dimensionen von beeinflussenden Faktoren und ihrer Teilaspekte, die bei einem kri-tischen Ereignis eine Rolle spielen können

Dimension beeinflussender Faktoren Teilaspekt

Patientenfaktoren Krankheitszustand des Patienten

Sprache/ Kommunikation

Persönlichkeit, soziale Faktoren

Faktoren der Tätigkeit Design des Arbeitsschrittes/ Klarheit der Struktur

Vorhandensein und Verwendung von Protokollen

Vorhandensein und Genauigkeit von Untersuchungsergebnissen

Vorhandensein von Entscheidungs-hilfen

Individuelle Faktoren des Mitarbeiters Wissen und Fähigkeiten

Kompetenz

Physische und psychische Gesund-heit

Teamfaktoren Verbale Kommunikation

Schriftliche Kommunikation

Supervision und „Hilfesuchen“

Teamstruktur (Übereinstimmung, Führung, Zu-sammensetzung)

Arbeitsbedingungen/ Umwelt Personalausstattung und Qualifikati-on des Personals

Arbeitsbelastung und Dienstbelas-tung

Design, Vorhandensein und Wartung der Ausrüstung/ Geräte

Administrative Unterstützung

Umgebungsbedingungen, Lärm etc.

Organisations- und Managementfaktoren Finanzielle Ressourcen, Budgetie-rungen, Zuzahlungen

Organisationsstruktur

Regeln, Verfahren, Vorschriften und Ziele

Sicherheitskultur und Prioritäten

Kontext der Institution Ökonomischer und gesetzlicher Kon-text

Verbindungen zu externen Institutio-nen

Quelle: nach Taylor-Adams und Vincent, 2004 Vergleiche „Aus Fehlern lernen, Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.“, 2008, S. 18

Das Schweizer-Käse-Modell nach Reason

Abb. 2: Schweizer-Käse-Modell einer typischen Fehlerkette im Vorfeld eines Zwischenfalls nach JT. Reason, Human Error, 1990 Grafik modifiziert: R. Heuzeroth

Baustein 2 Anlage 1

Arbeitsblatt: Mein ABC der Fehlerentstehung

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

O

P

Q

R

S

T

U

V

W

XYZ

Baustein 2 Anlage 2

Arbeitsblatt: Das dreckige Dutzend (The Dirty Dozen)

Mangel an Kommunikation Mangel an Teamwork

Normen

Druck

Selbstgefälligkeit

Mangel an Wissen

Mangel an Aufmerksamkeit

Mangel an Ressourcen

Ablenkung

Mangel an Durchsetzungsfähigkeit

Ermüdung/Erschöpfung

Stress

Reflexionsfrage: Welche der „Dirty Dozen“ führen bei Ihnen am häufigsten zu Fehlern oder Missgeschicken?

Baustein 3

© Ernst Rose / PIXELIO

„Qualitätsmanagement, Risikomanagement, CIRS“

Baustein 3 „Qualitätsmanagement, Risikomanagement, CIRS“

Inhalte Ausbildungsziele, Kompetenzen Methodische Hinweise Zeit ca. - UE von 45 Min.

1. Kreislauf des klinischen Risi-komanagements

2. Risikobewertung mit der Risi-

koprioritätszahl 3. CIRS: Grundlagen

Kennen des schematischen Ablaufs des kli-nischen Risikomanagements Ermitteln der Risikoprioritätszahl und wissen, wie sie zur Risikobewertung eingesetzt wer-den kann. Grundlegend die Prinzipien des CIRS ver-stehen.

1. Lehrerzentrierte Einführung. (Anlage 1, Fo-lie 1) Auf Parallelen zum Pflegeprozess kann verwiesen werden. Danach Arbeitsblatt „Kreis-lauf des klinischen Risikomanagements“ (Anlage 2)

2. Arbeitsblatt „Risikoeinschätzung mit der Risi-koprioritätszahl“ (Anlage 3)

3. Lehrervortrag (Anlage 1, Folie 2)

1

Risikobewertung: Erstellung von Risikokonstellationen.

Erkennen, in welchen Situationen Patienten in einer Klinik besonders gefährdet sind. Erwerben der Fähigkeit, CIRS-Meldungen zu kategorisieren und die Systematik zu verste-hen.

Praktische Übungen an Fallbeispielen (Gruppen-arbeit) zum Erkennen von Risikokonstellationen. (Anlage 4)

1

CIRS: Bedingungen zur Einführung und Erhaltung des CIRS-Systems.

Möglichkeit zur Einführung eines CIRS er-kennen. Bewusstmachen, dass ein solches System fragil und seine Erhaltung aufwändig ist.

Aufstellung einer Flip-Chart-Grafik („entwickeln-des Erzählen“ – Anlage 5) Selbständiges Entwickeln einer Relevanzliste und Kontrolle der eigenen Ausarbeitung anhand bear-beiteter Beispiele (Partnerübung).

2

CIRS und zivilrechtliche Haftung (§ 823 BGB). Organisationsver-schulden.

Kennen der Bedeutung des CIRS für das haftungsrechtliche Risiko eines Krankenhau-ses und die Konsequenzen für die Pflege des CIRS.

Kurze Wiederholung der Grundlagen der zivil-rechtlichen Haftung mit Schwerpunkt „Organisati-onsverschulden“. Arbeitsblatt (Anlage 6), Einzel-, Partnerarbeit. Plenumsdiskussion.

2

Hinweis zu diesem Baustein: Das Thema „zivilrechtliche Haftung“ soll vor diesem Baustein unterrichtet worden sein.

Baustein 3 Anlage 1 (Folie 1)

Kreislauf des klinischen Risikomanagements:

Risiken identifizieren

Risiken bewerten

Risiken analysieren

Risiken vermindern

Risiken überwachen

Baustein 3 Anlage 1 (Folie 2)

CIRS: Critical Incident Reporting System

Kritisches Ereignis(Beinahe Schaden)

Meldung(Anonym)

Auswertungsgruppe:Analyse

Auswertungsgruppe:Verbesserungsvorschläge

Leitung:Umsetzung der Verbesserung

Rückmeldung an die Belegschaft

Erkenntnis:"Meldungen sind

nützlich"

Baustein 3 Anlage 2

Arbeitsblatt: Kreislauf des klinischen Risikomanagements Ziel: Nach Bearbeitung dieser Aufgabe sollen Sie den Kreislauf des klinischen Risikomanage-ments verstanden haben und anhand eines Beispiels anwenden können. Beispiel 1: In einer Bremer Kinderklinik meldeten Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/Innen einer Intensivstation, dass die Beatmungstuben, die mit einem Pflasterstreifen fixiert waren, sich lösten und drohten zu dislozieren. Die Vorfälle wurden untersucht. Dabei stellte sich heraus, dass ein neues Pflaster beschafft worden war. Dieses löste sich bei Wärme und Feuchtig-keit. Es wurde wieder auf das alte Produkt umgestellt. Daraufhin tauchten solche Zwischen-fälle nicht mehr auf. Aufgabe: Ordnen sie die Bestandteile des Beispiels 1 den Schritten des klinischen Risikomanage-ments zu. Fehlt in der Fallgeschichte ein Schritt? Zeit: Ca. 10 Minuten. Danach Besprechung im Plenum. Notieren Sie Ihre Zuordnungen bitte hier:

Musterlösung als Lehrerhandreichung:

Schritt 1: Risiken identifizieren Meldung der Pflegekräfte: Beatmungstuben lösen sich.

Schritt 2: Risiken bewerten Eine systematische Bewertung fehlt. In die-sem Fall ist aber auch ohnehin klar, dass es ein Risiko ist, das dringend bewältigt werden muss, weil Lebensgefahr für die Kinder be-steht.

Schritt 3: Risiken analysieren Untersuchung der Vorfälle: Das Pflaster ist die Ursache.

Schritt 4: Risiken vermindern Neues Pflaster wird beschafft.

Schritt 5: Risiken überwachen Die Überwachung ergibt: Mit der Wiedereinführung des alten Pflasters lösen sich keine Tuben mehr.

Baustein 3 Anlage 3

Arbeitsblatt: Risikoeinschätzung mittels der Risikoprioritätszahl Ziel: Nach Bearbeitung dieser Aufgabe sollen Sie verstanden haben, wie die Risikoprioritätszahl ermittelt wird und was sie bedeutet. Erklärung: Risikoprioritätszahl: Drei Dimensionen eines Risikos werden erfasst:

a. Häufigkeit, b. Ausmaß der Patientengefährdung, c. Ausmaß der Gefahr, es zu übersehen.

Auf einer Skala von 1 – 10 wird jede Dimension eingeschätzt. Kann ein Ereignis täglich oder mehrfach täglich auftreten, ist a = 10 Punkte, wenn es weniger als einmal im Jahr auftauchen könnte, nur 1 Punkt. Wenn es das Leben von Patienten gefährdet, ist b = 10 Punkte, wenn das Ereignis uner-wünscht ist, aber keinen Patienten schädigt, ist b = 1 Punkt. Das Produkt (a x b x c) ergibt die Risikoprioritätszahl. Sie kann zwischen 1 und 1000 liegen. Es handelt sich lediglich um eine geschätzte Orientierungsgröße, nicht um einen Messwert. Der Sinn besteht lediglich darin, abzuschätzen, wie dringlich das Risiko abgestellt werden sollte. Beispiel 2: Ein Stationsarzt ordnet bei einem Patienten eine Stuhlprobe an. Auf der Station gab es zwei Patienten mit gleichem Namen. Die Stuhlprobe wurde von dem falschen Patienten genom-men, ins Labor geschickt und der Befund in dessen Akte dokumentiert. Einige Tage später fragt der Stationsarzt nach, wieso der Befund der Stuhlprobe noch nicht da sei. Aufgabe: Bestimmen Sie für das Beispiel 1 (aus dem Arbeitsblatt „Kreislauf des klinischen Risikoma-nagements“) und Beispiel 2 die Risikoprioritätszahl (wohlgemerkt: Es handelt sich lediglich um einen Schätzwert). Notieren Sie dann hier unten bitte: Was sagt Ihnen das Ergebnis? Wo ist die Bestimmung dieser Zahl im Kreislauf des klinischen Risikomanagements einzuord-nen? Zeit: Ca. 15 Minuten, danach Besprechung im Plenum.

Musterlösung als Lehrerhandreichung: Die angegebenen Zahlen sind keine genauen Werte sondern Vorschläge. Etwas darüber oder darunter kann auch richtig sein, denn es handelt sich hier nicht um Messwerte, sondern um Einschätzungen. Es soll nur deutlich werden, dass in dem ersten Beispiel deutlich höhe-rer Handlungsbedarf besteht. Beispiel 1 (Lösung der Beatmungstuben) Häufigkeit, a: 5 (Beatmungen auf Intensivstationen sind häufig. Dass das

Pflaster sich gelöst hat, ist mehrfach mitgeteilt worden. Aber es passiert wohl nicht bei jeder Beatmung.)

Ausmaß der Patientengefähr-dung, b:

10 (Lebensgefahr)

Ausmaß der Gefahr, es zu übersehen, c:

3 (Wenn die Pflegekraft weg ist, wird das Ereignis nicht bemerkt. Auf Intensivstationen sind Pflegekräfte aber häu-fig beim Patienten.)

RPZ = 5 x 10 x 3 = 150 Beispiel 2 (Stuhlprobe beim falschen Patienten)

Häufigkeit, a:

3

Ausmaß der Patientengefähr-dung, b:

1

Ausmaß der Gefahr, es zu über-sehen, c:

9

RPZ = 3 x 1 x 9 = 27

Baustein 3 Anlage 4

Gruppenarbeit Erkennen von Risikokonstellationen (Die Aufgabe der Gruppen ist, die jeweiligen Fallbeispiele den Risikokonstellationen aus der untenstehenden Tabelle richtig zuzuordnen) Typische Risikokonstellationen in Kliniken (sortiert nach Häufigkeit):

1. Medikationsfehler a) Verschreibung b) Ausgabe c) Zubereitung

2. Verfehlung von Standards

3. Kommunikation zwischen Ärzten und Pflege

4. Kommunikation in Ärzteschaft oder Pflege

5. Kommunikation zwischen den Disziplinen

6. Risikokonstellation durch Schichtwechsel

7. Risikokonstellation durch Dokumentation

8. Risikokonstellation durch Geräte / Material

9. Risikokonstellation durch Organisation

10. sonstige Risikokonstellationen

Gruppe 1 soll die aufgeführten Beispiele kategorisieren, um die beiden Risikokonstellationen: „Risikokonstellation durch Abweichung von Standards“ und „Risikokonstellation durch Technisches Versagen“ zu erkennen. Mögliche Fallbeispiele: Ein Ambubeutel war nicht richtig zusammengebaut; es fehlte der Reservoirschlauch und die Dichtungen waren nicht richtig eingesetzt. Der Patient konnte nicht beatmet werden. TIVA-Narkose, Ultiva 40 (40 Mikrogramm/ ml) aufgezogen und beschriftet Pumpe von Schülerin programmiert, fälschlich auf Ultiva 20 eingestellt statt 40. Parallel Übergabe des Patienten an Kollegin; keine hat wie vorgeschrieben auf die Pumpe geschaut; 4-Augen-Prinzip (Abgleich mit Doktor) nicht erfolgt; Fehler vom Arzt nicht bemerkt; Folge: zu viel Opiat in kurzer Zeit. Ein Kind wurde mit der Muttermilch eines anderen Kindes gefüttert, weil die Schrift auf der Flasche nicht leserlich war. Es klebte nicht, wie vorgeschrieben, ein PC-Namensausdruck auf der Flasche. Das Babytherm wurde vom Nachtdienst ausgeschaltet entdeckt. Im Frühdienst war es noch angeschaltet gewesen. Das Kind blieb glücklicherweise temperaturstabil; das Gerät wurde zur Medizintechnik gebracht. Fehler in der Narkosegaszufuhr und Messung des Narkosegerätes. Der Patient hat sich vor-zeitig vor OP-Ende bewegt, schnelles Umstellen auf i.v.-Narkotikum war nötig; PK und Arzt hatten während der OP bereits versucht, diverse Teile der Gerätschaft zu tauschten, um das Narkosegerät zu reparieren.

Gruppe 2 soll folgende Beispiele bearbeiten, um die Risikokonstellation: „ Kommunikation zwischen Ärzten und/oder Pflege“ und „ Risikokonstellation durch Dokumentation“ zu erkennen. Mögliche Fallbeispiele: Schwester X soll Patienten 4 J mit bereitstehender Akte aus Zi. 9 in den OP bringen (Name+ Zi Nr. wird genannt). Schwester X nimmt Patienten (Zi. 2) mit Akte von Patient aus Zi. 9 mit in den OP. Verwechslung wird erst in der Schleuse bemerkt. Für einen Säugling ist NaCl 5,85% 6x1 ml per os angesetzt; im Frühdienst bei Ausarbeitung des Programms nicht übertragen; im Spätdienst nicht gegenkontrolliert; 19:00 Uhr-Gabe nicht gegeben; dem Nachtdienst ist es aufgefallen. Eine PK arbeitet als Aushilfe auf einer anderen Intensivstation. Beim Aufziehen der Intubati-onsmedikamente zu viel Fentanyl aufgezogen + gespritzt. Begründung: Auf der Station X wird Fentanyl verdünnt berechnet und ausgedruckt, auf der Station Y desselben Hauses wird Fentanyl pur berechnet und ausgedruckt, auf ansonsten gleichem Vordruck. Aufnahme des Patienten am späten Abend und Anforderung von Prämedikation und OP Vorbereitung durch Anästhesie (wird durch Assistenzarzt angefordert). Am Folgetag wird die OP vom indikationsstellenden Arzt des Vortages abgesetzt; es liegt angeblich keine OP-Indikation vor. Das CPAP-System und seine Liegedauer wurden über 5 Tage nicht in der Kurve dokumen-tiert. Als dies auffiel, war das CPAP-System 11 Tage alt. Das Kind trägt kontinuierlich CPAP, der Wechsel sollte am 7. Tag stattfinden.

Gruppe 3 soll folgende Beispiele bearbeiten, um die Risikokonstellation: „ Risikokonstellation durch Schichtwechsel“ und „ Risikokonstellation durch Medikationsfehler“ zu erkennen. Mögliche Fallbeispiele: Beim Aufziehen einer Furosomid- Dauerinfusion wurde die Menge des Furosemids statt in Milligramm in Milliliter aufgezogen (statt 1,2 mg, 1,2 ml). Beim Umhängen der Infusion incl. der Medikamente um 18.00 Uhr wurde Dobutamin mit einer falschen Laufgeschwindigkeit infundiert. Die Konzentration des Medikamentengemi-sches änderte sich mit dem neuen Programm, die alte Laufgeschwindigkeit wurde fälschli-cherweise beibehalten. Die parenterale Ernährung wurde ärztlicherseits nicht schriftlich verordnet, sondern nur mündlich in der Übergabe übergeben/mitgeteilt. Es wurden nur die Infusionszettel für das Aufziehen ausgedruckt. Die Fettinfusion wurde ab 18.00 Uhr auf 2,7 ml/h mit 27 ml/h infundiert und ist daher in nur 2 Std. anstelle von 20 Std. eingelaufen. Die Tubuslage war nicht dokumentiert: Weder von pflegerischer Seite noch von ärztlicher Seite in der Kurve eingetragen und auch auf dem Rö-Bild gab es keine Dokumentation. Nach mündlicher Information (Übergabe) sollte der Tubus um 1 cm gezogen werden. Im Prämedikationsbogen waren Clonidin und Catapresan schwer leserlich vom Anästhesis-ten verordnet. Statt μg wurden ml verabreicht.

Baustein 3 Anlage 5

CIRS: Einführungsbedingungen in einer Klinik u. Systemerhaltung Aufstellung einer Flip-Chart-Grafik („entwickelndes Erzählen“). Mögliche Ergebnisse des Lehrer-Schülergesprächs: Aus der Sicht der Mitarbeiter:

• Vertrauen in die CIRS-Gruppe

• Vertrauen in die Anonymisierung

• Willen zur Veränderung

Aus der Sicht als Person: • Idealismus

• Optimistische Grundhaltung

• Zeit und Energie

Aus Sicht der Institution:

• CIRS - freundliche Klinikleitung

• Vorhandene und funktionierende Kommunikationsstrukturen

• Meldefreudige, engagierte Mitarbeiter

• Interdisziplinäre CIRS-AG

Systemerhaltung: (Sachanalyse) Hinweise zur Erstellung einer Relevanzliste

• Abschätzung der Risikokonstellationen

• Kriterien für Priorisierung festlegen:

Relevanzkriterien: z.B.:

• Häufigkeit, Typizität oder Schwere der Vorfälle

• Bewertung ( Bewertungssystem) schaffen

• Vorsorgende Maßnahmen durchführen (Maßnahmenkatalog)

• Schaffung fester Verfahren und Organisationen

• Kommunikation der Erfolge

Verfahren:

• „ortsnah“ = vor Ort

• „vereinbart“

• einfach und routinisiert

• verlässlich

• klare Zuständigkeit + Verantwortung

• Beteiligung der Teilnehmer

• einfache Abläufe

• Rückkopplung ermöglichen

• Effektbeobachtung ermöglichen („lernend“)

• integriert in die vorhandenen Kommunikationsstrukturen

Baustein 3 Anlage 6

Arbeitsblatt: CIRS und Haftungsrecht Ziel: Nach Bearbeitung dieses Auftrags und der Besprechung im Plenum sollen Sie einschätzen können, welche rechtlichen Folgen die Einführung eines CIRS für ein Krankenhaus haben kann und welche Forderungen sich an den Betrieb eines CIRS daraus ableiten lassen. Informationen zur Wiederholung: § 823, Absatz 1, BGB: „Wer

vorsätzlich oder fahrlässig das Leben, den Körper, die Gesundheit, die Freiheit, das Eigentum oder ein sonstiges Recht eines anderen widerrechtlich verletzt,

ist dem anderen zum Ersatz des daraus entstehenden Schadens verpflichtet.“

(Das ist einer der Paragraphen des Bürgerlichen Gesetzbuches, welcher die „Haftung aus unerlaubter Handlung“ regelt.) Daraus leiten sich folgende Kriterien ab, anhand derer in einem Verfahren geprüft wird, ob jemand zum Schadensersatz verpflichtet ist:

a. Tatbestand einer Rechtsnorm erfüllt b. Rechtswidrigkeit c. Kausalität (Ursache- Wirkungs- Beziehung) d. Schuld (Fahrlässigkeit oder Vorsatz)

Anmerkung: Unter b. wird vor allem geprüft, ob eine Ausnahme von der Rechtswidrigkeit besteht, wenn der Tatbestand der Rechtsnorm erfüllt ist. Die wichtigste Ausnahme im Bereich des Gesund-heitswesens ist die (wirksame) Einwilligung des Patienten. (Erinnern Sie sich bitte an die entsprechenden Inhalte aus dem Rechtskundeunterricht.) Aufgaben: Vergleichen Sie bitte die Vorschrift des § 823 BGB und die Prinzipien bei einem CIRS:

1. Welche grundsätzlich unterschiedliche Herangehensweise stellen Sie fest? 2. Wann tritt ein CIRS auf den Plan, wann die Haftung nach dem § 823 BGB? 3. Erklären Sie bitte, was der Begriff „Organisationsverschulden“ im Zusammenhang mit

der Haftung nach § 823 BGB bedeutet. Danach schätzen Sie bitte ein, ob das Risiko, Geld für Schadensfälle zahlen zu müssen, für eine Einrichtung des Gesundheitswe-sens eher zu- oder eher abnimmt, wenn ein CIRS etabliert wurde. Spekulieren Sie anhand Ihrer Einschätzung darüber, wie sich wohl die Haftpflichtversicherungen z.B. der Krankenhäuser zu der Einführung von CIRS stellen dürften.

4. Wie verhält es sich in dem Fall, dass ein Haus ein CIRS zunächst einführt, sich dann aber niemand mehr darum kümmert?

Machen Sie sich zuerst allein Notizen (10 Min.). Besprechen Sie Ihre Ergebnisse dann mit einem Partner / einer Partnerin (ca. 15 Min.) Anschließend Besprechung im Plenum.

Musterlösungen als Lehrerhandreichung:

1. Das unterschiedliche Herangehen besteht darin, dass bei einem CIRS die individuelle Schuld keine Rolle spielt. Im Haftungsrecht geht es genau darum, weil die Schuld („vorsätzlich oder fahrlässig“) ein Kriterium ist. Die geschädigte Person muss immer versuchen, den Nachweis der Schuld zu erbringen, um Schmerzensgeld und Scha-denersatz zu bekommen. Das führt zu Rechtfertigungsversuchen, Abwehr oder gar Vertuschen von Fehlern auf der Gegenseite. Das CIRS verfolgt den Ansatz Fehler aufzudecken, um daraus zu lernen. Daher wäre es hinderlich, durch die Frage nach der Schuld die Abwehrreaktionen auszulösen.

2. Ein CIRS ist ein präventives System. Es werden die Fehler untersucht, die noch kei-nen Schaden verursacht haben (Beinahe-Schäden), um organisatorische Vorkehrun-gen zu treffen, die in ähnlichen Situationen einen Schaden verhüten sollen. Das Haf-tungsrecht tritt erst auf den Plan, wenn ein Fehler tatsächlich zu einem Schaden ge-führt hat.

3. Der Krankenhausträger ist verpflichtet, durch organisatorische Maßnahmen die Si-cherheit der Patienten zu gewährleisten. Dazu gehören zum Beispiel: Zuständigkei-ten und Verantwortlichkeiten regeln; die Mitarbeiter sorgfältig auswählen, qualifizieren und überwachen; Standards einführen und darauf achten, dass sie eingehalten wer-den; Maßnahmen zur Hygiene und Unfallverhütung treffen; usw. Ein CIRS hilft dabei, Schwachstellen für die Sicherheit der Patienten aufzudecken und zu beseitigen. Wenn das getan wird, kann sich ein Krankenhausträger u.U. im Hinblick auf das Or-ganisationsverschulden entlasten, d.h. sein Haftungsrisiko nimmt insgesamt ab, was sich auf die Beiträge zur Haftpflichtversicherung auswirken könnte.

4. Im Gegensatz dazu erhöht sich das Risiko, wenn ein CIRS einmal eingeführt, dann aber nicht gepflegt wurde. Denn dann werden Hinweise auf Schwachstellen gesam-melt, die nicht zu den nötigen Konsequenzen führen. Nun ist es aber gerade die Pflicht eines Krankenhausträgers, erkannte Risiken für die Patientensicherheit nach Möglichkeit zu beseitigen.

Baustein 4

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„Umgang mit Fehlern, CIRS“

Baustein 4: „Umgang mit Fehlern, CIRS“ GRUNDLAGEN

Inhalte Ausbildungsziele, Kompetenzen

Methodische Hinweise Zeit ca. – UE von 45 Min.

CIRS - Entstehungsgeschichte, - Bezug zur Luftfahrt - Definition - Funktionsweise - Zielsetzung

Kennen der Begriffsdefinition, Kennenlernen des Bezugs zur Luftfahrt, Bewusstmachen des CIRS-Prozesses sowie der Ziel-setzung des CIRS.

Informationsinput durch: - Lehrervortrag - Recherchieren im Internet - Merkblatt (Anlage1)

1

CIRS Ablauf in Einzelschritten beginnend mit dem Absetzen der Fehlermel-dung einschließlich der Planung von Veränderungen im betroffenen System und der Rückmeldung hin-sichtlich des praktisch erfahrbaren Ergebnisses an die betroffenen Personen.

Kennenlernen der Einzelschritte des CIRS. Praktisches Nachvollziehen der Schritte, Einzelschritte im Ge-samtzusammenhang reflektieren.

Informationsblatt „Klinisches Risikomanagement: Ablaufschema“ (Anlage 2) Handlungsschritte werden praktisch nachvollzogen. Material: - Meldebogen in elektronischer Form (Anlage 3) - Meldebogen in Papierform (Anlage 4) - Fallbeispiele (Anlage 5) Alternative 1: Planspiel zum Thema CIRS (Anlage 6) Alternative 2: Gruppenarbeit (Anlage 7)

2

4

2

Inhalte

Ausbildungsziele, Kompetenzen

Methodische Hinweise

Zeit ca. – UE von 45 Min.

Voraussetzungen für ein effektives Incident Reporting

Reflektieren und begründen der notwendigen Voraussetzungen für ein effektives Incident Reporting System.

Diskussion mit der Fragestellung „ Welche Voraussetzungen müssen erfüllt sein, um ein effektives Incident Reporting zu gewährleisten?“ Grundlage dieser Situation sind die Erfahrungen aus den vorherigen praktischen Übungen.

1

Fehlerhafter Umgang mit dem CIRS, insbesondere welche Inhal-te für das Incident Reporting ge-eignet sind, welche nicht.

Differenzieren, welche Inhalte im Incident Reporting platziert wer-den sollten bzw. welche nicht.

Erfahrungen der Schüler werden exemplarisch untersucht, ob diese für ein CIRS geeignet sind. Alternativ können hierzu auch die Fallbeispiele der Anlage 5 genutzt werden. Nicht für ein CIRS geeignete Beispiele sind ebenfalls zu finden unter www.kritische-ereignisse.de

1

Baustein 4: „Umgang mit Fehlern, CIRS“ VERTIEFUNG

Inhalte Ausbildungsziele, Kompetenzen

Methodische Hinweise Zeit ca. – UE von 45 Minu-ten

Ursachenanalyse: beeinflussende Faktoren für kritische Ereignisse

Analysieren einer Arbeitssituation und identifizieren beeinflussender Faktoren, die zu der Entstehung kritischer Ereignisse führen kön-nen.

Analyse einer vorgegebenen Situation oder eines Fallbeispiels der Schüler anhand eines Ar-beitsblattes (Anlage 8).

2

Grenzen und Möglichkeiten des CIRS in Bezug auf die Patienten-sicherheit.

Bewerten der Rolle des CIRS in der Gewährleistung der Patienten-sicherheit.

Diskussion zu folgender Fragestellung: „Inwieweit ist CIRS ein hilfreiches Instrument zur Gewähr-leistung der Patientensicherheit?“ „Wo sind die Grenzen des CIRS zu sehen?“ Fachartikel für die Lehrenden: „The frustrating case of incident-reporting“ von Kaveh G Shojania (Anlage 9).

1

Baustein 4 Anlage 1

Merkblatt: CIRS Was heißt „CIRS“? CIRS heißt: „Critical Incidents Reporting System“. Auf Deutsch: Meldesystem für kritische Ereignisse. Wozu dient ein CIRS? CIRS ist für mehr Patientensicherheit gedacht. Die Idee dabei: Aus Fehlern lernen. Situatio-nen, in denen beinahe ein Patient zu Schaden gekommen wäre, in denen es gerade noch einmal gut gegangen ist, sollen aufgeschrieben und gesammelt werden. Daraus kann abge-leitet werden, was besser gemacht werden muss, damit nicht in einer ähnlichen Situation tatsächlich jemand zu Schaden kommt. Beispiel: In einem Kinderkrankenhaus löste sich das Pflaster, mit dem die Beatmungstuben fixiert wa-ren. Dabei hätte leicht mal ein Tubus verrutschen können. Die Sauerstoffzufuhr wäre dann nicht mehr sichergestellt. Als mehrere Pflegekräfte dies im CIRS gemeldet hatten, wurde die Ursache gefunden: Es war ein anderes Pflaster beschafft worden. Dies löste sich bei Wärme und Feuchtigkeit. Als wieder das alte Pflaster genommen wurde, kam dieses Ereignis nicht mehr vor. Welche Voraussetzungen hat ein CIRS? Damit die Beschäftigten sich trauen Zwischenfälle zu melden, müssen sie sicher sein, bei Fehlern nicht bestraft zu werden. Dazu muss es eine rechtsverbindliche Zusicherung des Arbeitgebers geben. Außerdem sollten die Meldungen anonym sein. Alle Beschäftigten müs-sen das System kennen und verstanden haben. Wie funktioniert es? Auf einem Formblatt oder einer Eingabemaske am Computer werden Ereignisse, die jemand als kritisch einschätzt, eingetragen. Die Meldungen gehen zunächst an eine Stelle, die alle Hinweise auf bestimmte Personen entfernt, wenn die Meldungen so etwas überhaupt enthal-ten. Von dort aus geht es zu einer interdisziplinär zusammengesetzten Auswertungsgruppe, welche die Meldungen sortiert und analysiert. Sie nennt die fehlerverursachenden Faktoren und schlägt der Leitung Maßnahmen zur Abhilfe vor. Die Leitung entscheidet über die Vor-schläge der Auswertungsgruppe. Die Belegschaft wird darüber informiert, was aus den Mel-dungen geworden ist, d.h. welche Ursachen herausgefunden und welche Maßnahmen zur Abhilfe getroffen wurden. Wichtig:

Es sollen in diesem System keine Ereignisse gemeldet werden, bei denen jemand wirklich geschädigt wurde.

Baustein 4 Anlage 2

So könnte es funktionieren …

Baustein 4 Anlage 3 CIRS-Meldung EDV-gestützt durch „Riskop“®

Mit freundlicher Genehmigung riskop Gesellschaft für Risikobewertung

Baustein 4 Anlage 4

CIRS-Meldung (Erfassung eines kritischen Ereignisses) in Papierform

Welche Berufsgruppe meldet? ------------------------------------------------------------------ Wann ist das Ereignis gewesen? (Datum, Uhrzeit) ------------------------------------------------------------------ Wo? (z.B. Station, Fachbereich, Funktionsbereich …) ------------------------------------------------------------------ Was ist passiert? (Kurze Schilderung in eigenen Worten) Was wurde unternommen, als der Fehler bemerkt wurde? Was war das Ergebnis?

Baustein 4 Anlage 5

Für ein CIRS geeignete und ungeeignete Fallbeispiele:

1. Ein 6-jähriges Mädchen wurde im Krankenhaus mit anhaltendem Erbrechen und Durchfäl-len aufgenommen. Der Chefarzt sah das Kind kurz und verlegte es auf die Station, auf der das Folgende geschah: Der Stationsarzt ordnete eine Infusion mit Ionosteril an und sagte der Stationsleitung, mit Einsetzen der Diurese solle der Infusion Kaliumchlorid zugesetzt werden. Die Stationsleitung sagte der Schülerin im 3. Ausbildungsjahr, sie solle die Lösung in eine Spritze aufziehen und begab sich zu einem anderen Kind. Sie billigte, dass die Schülerin das Kalium in die laufende Infusion spritzte, weil sie davon ausging, dass eine Auszubildende im 3. Ausbildungsjahr das richtig machen könne. Statt das Kaliumchlorid in die Infusionsflasche mit dem Ionosteril zu spritzen, spritzte die Schülerin, die im Unterricht über die Gefährlichkeit von Kaliumchlorid mehrfach belehrt worden war, aus letztlich ungeklärten Gründen die Lö-sung direkt in den Infusionsschlauch. Das Kind erlitt ein Kammerflimmern und trotz Verle-gung auf die Intensivstation des Herzzentrums und der Reanimationsversuche verstarb es kurze Zeit darauf. 2. Ein Auszubildender der Gesundheits- und Krankenpflege am Anfang des zweiten Ausbil-dungsjahres bekam den Auftrag, die Haut einer bettlägerigen, jungen Patientin mit einer Rot-lichtlampe zu bestrahlen. Er stellte die Rotlichtlampe auf und an, als die Patientin auf der Seite lag. Nach einer halben Stunde baute er die Rotlichtlampe wieder ab. Kurze Zeit darauf zeigten sich Brandblasen an den behandelten Stellen. 3. Einer Schülerin der Gesundheits- und Krankenpflege wurde aufgetragen, Instrumente für die Sterilisation einzuschweißen. Sie erinnerte sich, auf dem Klebestreifen des Sterilguts schräg verlaufende dunkle Linien gesehen zu haben. Nachdem sie mehrfach gefragt hatte, ob sie etwas Besonderes beachten solle, ohne eine Auskunft zu erhalten, besorgte sie sich einen dicken, schwarzen Stift, um nach dem Einschweißen die schrägen Linien auf die Kle-bestreifen zu malen. (Fachliche Information: Die dunklen Linien gibt es tatsächlich. Sie zei-gen an, dass die Sterilisationstemperatur tatsächlich erreicht wurde. Sie entstehen durch einen Farbumschlag des Materials auf dem Klebestreifen.) 4. Auf einer Kinderintensivstation bemerkte eine Kinderkrankenschwester, dass sich die Pflaster lösten, mit denen die Beatmungstuben der Kinder an deren Nasen befestigt waren, wodurch die Tuben hätten herausrutschen können. 5. Ein Kind bekam als Spielzeug vom Pflegepersonal eine Einmalspritze. Es beobachtete, wie eine Pflegekraft bei einem Mitpatienten in den liegenden venösen Zugang ein Medika-ment spritzte. Das Kind wollte das im Spiel auch spielen und konnte gerade noch daran ge-hindert werden, Luft in den Venenkatheter zu spritzen. 6. Eine Pflegekraft wollte einem Patienten die Sondennahrung verabreichen und stellte erst im letzten Moment fest, dass der Zugang, an dem sie hantierte, nicht der zur Magensonde, sondern zum Venenkatheter war. 7. Auf einer Station lagen zwei Patientinnen mit dem gleichen Nachnamen. Als eine der bei-den einen auffälligen Befund bei einer Mammographie hatte, wurde er in die Akte der ande-ren geheftet, die dann mitgeteilt bekam, sie habe vermutlich Brustkrebs.

8. Ein Patient soll über Perfusor 5600 i.E. Heparin bekommen. Üblicherweise gibt es Heparin mit 10000 i.E. pro 10 ml. Eine Pflegekraft entnimmt einer neuen Stechampulle 5,6 ml, befüllt damit – und mit 42,4ml physiologischer Kochsalzlösung – die Perfusorspritze. Sie stellt am Perfusor eine Förderrate von 2 ml pro Stunde ein. Erst später wird bemerkt, dass die neue Stechampulle nicht 10.000 i.E. auf 10 ml, sondern 5.000 i.E. auf 2 ml enthielt. Der Patient hatte also das 2,5-fache der angeordneten Dosis bekommen. 9. Eine Pflegekraft sah, dass eine Patientin zweimal am Tag Insulin bekommen sollte. Ver-sehentlich spritzte sie die Dosis, die für den Abend vorgesehen war, am Morgen. 10. Als ein Dauerkatheter gelegt werden sollte, wurde dieser versehentlich geblockt, als der Ballon noch in der Harnröhre lag. 11. Zu verschiedenen Betten passten verschiedene Arten von Bettgittern. Als die Bettgitter des einen Typs an einem Patientenbett des anderen Typs befestigt wurden, lockerten sie sich und ein Patient fiel aus dem Bett. 12. Bei einem unruhigen und dementen Patienten wurde nach der Physiotherapie verges-sen, die Bettgitter wieder hochzuziehen. Der Patient fiel aus dem Bett und verletzte sich. 13. Ein neues Formular für den Medikamentenplan wurde eingeführt. Die Medikamente mussten vom alten auf das neue Formular übertragen werden. Kurz darauf wurde festge-stellt, dass ein Patient seine Schlaftablette am Morgen erhalten hatte. 14. Bei einem dementen Bewohner wollte eine Pflegekraft ein Fußbad machen. Sie prüfte die Wassertemperatur mit ihrer Hand und stellte die Füße des Bewohners in die mit diesem Wasser gefüllte Schüssel. Sie verließ das Zimmer, weil sie zur Klingel musste. Als sie wie-derkam stellte sie fest, dass die Haut an den Füßen des Bewohners verbrüht war. 15. Ein Patient sollte am Morgen operiert werden. Ein Anruf kam auf Station, dass wegen eines Notfalles die OP verschoben werden müsste. Als der Patient mittags immer noch nicht abgerufen war, ließ die Pflegekraft ihn essen. Eine Stunde später kam der Anruf aus dem OP, der Patient könne jetzt kommen.

Baustein 4 Anlage 6

Planspiel zum Thema CIRS

Hinweis: Mittels dieses Planspiels lernt der Schüler, die Schülerin handlungsorientiert den praktischen Umgang mit dem CIRS kennen, indem alle Schritte beginnend mit der Fehler-meldung simuliert werden. Diese kann sowohl in elektronischer als auch in Papierform (siehe Anlage 4) erfolgen. Der Transfer des theoretischen Wissens in die praktische Anwendung sensibilisiert die betei-ligten Mitspieler für mögliche Probleme, bzw. Schwierigkeiten. So wird seitens der Gruppe 2 die Fehlermeldung hinsichtlich der CIRS-Eignung analysiert. Durch die Beobachterfunktion, die Gruppe 5 ausübt, wird zudem eine Reflexion der einzelnen Handlungsschritte ermöglicht. Beschreibung der Gruppenaufgaben: Gruppe 1 Die Gruppe 1 setzt kontinuierlich Fehlermeldungen ab und adressiert diese an Gruppe 2. Abgesetzt werden sowohl Fehlermeldungen, die für ein CIRS geeignet sind als auch Mel-dungen, die sich nicht eignen. Gruppe 2 Die Gruppe 2 erhält kontinuierlich Fehlermeldungen von der Gruppe 1. Die Aufgabe der Gruppe 2 ist es, die Fehlermeldungen zu anonymisieren und zu überprüfen, ob die Meldung für ein CIRS geeignet ist und die Meldung an die richtige Stelle weiter-zuleiten. Gruppe 3 Die Gruppe 3 wertet die von der Gruppe 2 weitergeleiteten anonymisierten und gefilterten Meldungen aus. Sie erarbeitet Vorschläge, die aus der Fehlermeldung resultieren und leitet diese an die richtige Stelle der Schwarzwaldklinik weiter.

Gruppe 4

Die Gruppe 4 stellt das Direktorium der Schwarzwaldklinik, also Pflegedienstleitung, Ärztli-cher Direktor und Kaufmännischer Direktor dar. Hier laufen die aus den Fehlermeldungen resultierenden Vorschläge der Gruppe 3 auf. Ebenfalls erhält das Direktorium Meldungen, die von der Gruppe 2 als nicht CIRS geeignet identifiziert worden sind. Das Direktorium überprüft die Lösungsvorschläge der Gruppe 3 und initiiert Konsequenzen. Die Meldungen der Gruppe 2 werden ebenfalls thematisiert und entsprechende Lösungen entwickelt und umgesetzt.

Gruppe 5 Die Gruppe 5 beobachtet die Arbeit in den Gruppen. Sie fasst die Ergebnisse zusammen, analysiert Probleme und stellt ihr Ergebnis im abschließenden Forum zusammen. Zur Vorinformation erhält sie die Arbeitsaufträge der Gruppen 1, 2, 3 und 4. Arbeitsaufträge für die Gruppen

Gruppe 1 Die Gruppe 1 setzt kontinuierlich Fehlermeldungen ab und adressiert diese an Gruppe 2. Abgesetzt werden sowohl Fehlermeldungen, die für ein CIRS geeignet sind als auch Mel-dungen, die sich nicht eignen. Aufgabenstellung für die SchülerInnen:

- Sie stellen die Pflegekräfte der Schwarzwaldklinik dar.

- Entwerfen Sie Meldungen über kritische Ereignisse.

- Ihre Meldungen sind nur teilweise für ein CIRS geeignet.

- Ihre Meldungen adressieren Sie kontinuierlich an die Gruppe 2.

Gruppe 2 Die Gruppe 2 erhält kontinuierlich von der Gruppe 1 Meldungen über kritische Ereignisse. Die Aufgabe der Gruppe 2 ist es, die Meldungen zu anonymisieren und zu überprüfen, ob die Meldung für ein CIRS geeignet ist und sie an die richtige Stelle weiterzuleiten. Aufgabenstellung für die SchülerInnen

- Sie erhalten von den Pflegekräften der Schwarzwaldklinik kontinuierlich Meldungen über kritische Ereignisse.

- Anonymisieren Sie diese.

- Nicht alle Meldungen werden für ein CIRS geeignet sein.

Identifizieren Sie die nicht CIRS-geeigneten. Überlegen Sie was mit diesen Meldun-gen geschehen soll. Vielleicht müssen sie an das Direktorium weitergeleitet werden?

- Die CIRS-geeigneten Meldungen leiten Sie weiter an die Gruppe 3, welche die Aus-wertung übernehmen wird.

Gruppe 3 Die Gruppe 3 wertet die von der Gruppe 2 weitergeleiteten anonymisierten und gefilterten Meldungen aus. Sie erarbeitet Vorschläge, die aus dem kritischen Ereignis resultieren und leitet diese an die richtige Stelle der Schwarzwaldklinik weiter.

Aufgabenstellung für die SchülerInnen

- Sie erhalten die von der Gruppe 2 anonymisierten und auf CIRS -Tauglichkeit geprüf-ten Meldungen über kritische Ereignisse.

- Werten Sie die Meldungen aus und entwickeln Sie Lösungsvorschläge.

- Welche verantwortlichen Stellen der Schwarzwaldklinik benötigen Sie für die Umset-

zung Ihrer Lösungsvorschläge?

- Das Direktorium (Gruppe 4) wartet auf Ihre Ergebnisse! Leiten Sie diese dorthin weiter.

Gruppe 4

Die Gruppe 4 stellt das Direktorium der Schwarzwaldklinik, also Pflegedienstleitung, Ärztli-cher Direktor und Kaufmännischer Direktor dar. Hier laufen die Vorschläge auf, die aus den Meldungen über kritische Ereignisse resultieren. Ebenfalls erhält das Direktorium Meldungen, die von der Gruppe 2 als nicht CIRS-geeignet identifiziert worden sind. Das Direktorium überprüft die Lösungsvorschläge der Gruppe 3 und initiiert Konsequenzen. Die Meldungen der Gruppe 2 werden ebenfalls thematisiert und entsprechende Lösungen entwickelt und umgesetzt.

Aufgabenstellung für die SchülerInnen

- Sie sind ab sofort das Direktorium der Schwarzwaldklinik.

- Einigen Sie sich auf die Rollen: Pflegedienstleitung, Ärztlicher Direktor, Kaufmänni-scher Direktor.

- Sie erhalten aus der Gruppe 2 Meldungen, die als nicht in ein CIRS gehörend identi-fiziert worden sind. Überlegen Sie hierfür Lösungsvorschläge.

- Die Gruppe 3 hat anonymisierte CIRS Meldungen erhalten und Lösungsvorschläge erarbeitet.

- Das Direktorium der Schwarzwaldklinik, also Sie, erhält diese Lösungsvorschläge.

- Beschließen Sie direkte Handlungsanweisungen.

- Beraten und beschließen Sie, wie Sie Ihre Beschlüsse an die Pflegekräfte der Schwarzwaldklinik rückmelden, z.B. über das Intranet, betriebsinterne Zeitschriften oder Informationsblätter. Ist für Sie als Direktion ein „Fehler des Monats“ denkbar?

Gruppe 5 Die Gruppe 5 beobachtet die Arbeit in den Gruppen. Sie fasst die Ergebnisse zusammen, analysiert Probleme und stellt ihr Ergebnis im abschließenden Forum vor. Zur Information erhält sie die Arbeitsaufträge der Gruppen 1, 2, 3 und 4. Aufgabenstellung für die SchülerInnen

- Sie sind die Mitglieder der Beobachtungsgruppe.

- Besuchen Sie die einzelnen Gruppen.

- Fassen Sie die Arbeit und die Ergebnisse der jeweiligen Gruppe zusammen.

- Beobachten Sie, wo sich Schwierigkeiten entwickelt haben.

- Stellen Sie Ihre Arbeitsergebnisse im abschließenden Forum vor.

Baustein 4 Anlage 7

Gruppenarbeit: Aufgaben des Qualitätsmanagements bei Fehlern

Situationsbeschreibung Eine Pflegekraft arbeitet als Aushilfe auf einer anderen Intensivstation. Folgendes ist geschehen: Bei der Intubation ist von der Pflegekraft zu viel Fentanyl aufgezo-gen und injiziert worden. Begründung: Auf der Station X wird Fentanyl verdünnt berechnet und ausgedruckt, auf der Station Y desselben Krankenhauses wird Fentanyl unverdünnt berechnet und ausgedruckt. Es wurde der gleiche Vordruck verwendet. Arbeitsaufträge für die Gruppen: Gruppe 1: - Welche Aufgaben sollte die Qualitätsgruppe/ das Qualitätsmanagement übernehmen? - Welche übergeordneten Hilfen und Organisationsstrukturen kann sie übernehmen? Gruppe 2 - Welche Aufgaben übernimmt die CIRS-Gruppe, die diese Meldung sichtet? - Welche Maßnahmen kann sie durchführen? Gruppe 3 - Wie kann eine Rückmeldung an alle Beteiligten aussehen? - Wie können die getroffenen Maßnahmen kommuniziert werden? - Wie werden Sie für alle Mitarbeiter bindend? - Wie erhält der Meldende ein Ergebnis zu seiner Meldung?

Baustein 4 Anlage 8

Arbeitsblatt: Analyse von kritischen Ereignissen

Ziel: Ein Instrument zur systematischen Analyse von kritischen Ereignissen im Rahmen eines CIRS entwickeln. Inhalt: Beeinflussende Faktoren bei einem kritischen Ereignis. Material: Tabelle „Beeinflussende Faktoren für kritische Ereignisse“ Arbeitsweise: Vielleicht ist es am besten, so vorzugehen: Sie denken an eine Situation in der es „gerade noch mal gut gegangen“ ist. Diese können Sie in der ersten Zeile notieren. In der zweiten Zeile können Sie die Handlungen identifizie-ren, die dazu beigetragen haben, das Ereignis gefährlich zu machen. Diese Vorstellung kann dabei helfen, die einzelnen, grob vorgegebenen Einflussfaktoren noch aufzugliedern und zu verfeinern. Nützlich kann es auch sein, sich dazu Fragen zu über-legen (z.B. zu Arbeitsbedingungen: „Steht genug Personal zur Verfügung?“)

Beeinflussende Faktoren für kritische Ereignisse: (Analyseinstrument in einem CIRS)1

Ereignis:

Unsichere Handlungen:

Dimension beeinflussender Faktoren

Einzelaspekte

Patientenfaktoren

Faktoren der Tätigkeit (Art der Aufgabe)

Individuelle Faktoren des Mitarbeiters

Arbeitsbedingungen / Um-welt

Organisations- und Managementfaktoren

Teamfaktoren

1 Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. (Hrsg.), Aus Fehlern lernen. Profis aus Medizin und Pflege

berichten. Bonn, 2008. URL: www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de

Baustein 4 Anlage 9

Baustein 5

© Ernst Rose / PIXELIO

„Strategien zur Fehlervermeidung“

Baustein 5 „Strategien zur Fehlervermeidung“

Inhalte Ausbildungsziele, Kompetenzen

Methodische Hinweise Zeit ca.- UE von 45 Min.

Wiederholung der Kommunikati-onsmodelle, z.B. nach Schulz von Thun Rolle der Kommunikation hinsicht-lich der Fehlervermeidung

Reflexion der bereits erlernten Kommunikationsmodelle in Be-zug auf die Patientensicherheit. Zur Fehler vermeidenden Kom-munikation befähigen.

Schriftliche Zusammenfassung wichtiger Kommuni-kationsregeln in Form eines Plakats oder eines Mind Maps. Anmerkung: Die SchülerInnen können die erlebten und korrigierten Gesprächssituationen auch in Form eines Rollenspiels darstellen. (Anlage 1)

2

Instrumente zur Gewährleistung der Patientensicherheit:

1. Checklisten

2. Standards

Bewusstmachen der Rolle von Checklisten in Bezug auf die Patientensicherheit. Klinikeigene Standards entspre-chend vorgegebener Kriterien analysieren.

Studium von Klink-internen Checklisten, z.B. in der präoperativen Versorgung. Arbeitsauftrag: Die Anwendung von Standards in der praktischen Arbeit in exemplarischer Form (Anlage 2).

2

Individuelle Fehlervermeidungsstra-tegien

Individuelle Strategien zur Feh-lervermeidung entwickeln.

Arbeitsauftrag: Individuelle Fehlervermeidung (Anlage 3). Zur Unterstützung der SchülerInnen kann auf die „Dirty dozen“, siehe Baustein 2, verwiesen werden.

1

Veröffentlichung von Fehlern als Chance zur Fehlervermeidung

Das Instrument der Fehlerveröf-fentlichung zur Fehlervermeidung kennenlernen.

Verweis auf z.B. „Fehler des Monats“ in der jeweili-gen Einrichtung („Fehlerkultur“). Verweis auf die Internetseite http://www.jeder-fehler-zaehlt.de/public/report/displaySingleReportFDM.jsp

1

Evaluation der 5 Bausteine Die Veränderung des eigenen Verhaltens gegenüber Fehlern überprüfen und formulieren.

Unterrichtsgespräch mit folgendem Thema: „Wie hat sich mein Verhalten, bzw. meine Einstellung zu Fehlern innerhalb dieser Lerneinheit verändert?“ Hierbei kann auf die Aufzeichnungen im Baustein 1 Bezug genommen werden.

1

Baustein 5 Anlage 1

Arbeitsblatt: Kommunikationsregeln zur Fehlervermeidung

Zur Vermeidung eines Fehlers muss die Kommunikation KLAR, KORREKT, KOMPLETT und EINDEUTIG, auch bei verwendeten ABKÜRZUNGEN, erfolgen. Vermeiden Sie VERMUTUNGEN. NACHFRAGEN sind bei Unklarheiten unerlässlich. Auftrag:

1. Sind die oben aufgeführten Regeln aus Ihrer Sicht komplett? Bitte ergänzen Sie diese gerne!

2. Beschreiben Sie eine von Ihnen erlebte Situation, in der es durch eine mangelnde Kom-munikation zu einem Fehler oder einem kritischen Ereignis gekommen ist.

3. Tauschen Sie sich über dieses Erlebnis in Ihrer Gruppe aus.

4. Verändern Sie das erlebte Gespräch so, dass die oben genannten Kriterien erfüllt werden und eine Fehler vermeidende Situation entsteht.

Baustein 5 Anlage 2

Arbeitsauftrag: Die Anwendung von Standards in der Praxis Ziel dieses Arbeitsauftrages ist es, dass Sie sich mit einem klinikeigenen Standard vertraut machen. Beantworten Sie hierfür bitte die folgenden Fragen zum vorliegenden Standard:

1. Ist der Gültigkeitsbereich/Geltungsbereich des Standards eindeutig? 2. Sind Pflegeprobleme und Pflegeziele benannt? Welche? 3. Welche Informationen sind für Sie hilfreich, um die im Standard beschriebene Maß-

nahme durchzuführen? 4. Um welche Informationen würden Sie den Standard ggf. ergänzen?

Halten Sie Ihre Antworten schriftlich fest (20 Minuten). Finden Sie sich nun bitte mit drei MitschülerInnen zusammen und beantworten Sie gemein-sam folgende Frage:

5. In wieweit trägt dieser Standard zur Fehlervermeidung bei? Sie haben für die Bearbeitung insgesamt 30 Minuten Zeit. Nutzen Sie bitte die letzten 10 Minuten, um Frage 5 gemeinsam mit Ihren MitschülerInnen zu beantworten. Quelle: In Anlehnung an Unterricht Pflege: Qualitätsmanagement aktiv unterstützen, 2005, S.24

Baustein 5 Anlage3

Arbeitsauftrag: Individuelle Fehlervermeidung In den vorherigen Stunden haben Sie sich unter anderem differenziert mit den Themen Feh-lerarten, fördernde und hemmende Faktoren einer Fehlerkultur sowie Ursachen von Fehlern auseinandergesetzt. Ziel dieses Arbeitsauftrages ist die Entwicklung von Strategien für Ihre individuelle Fehlervermeidung. Vorgehen:

1. Finden Sie sich bitte mit einem Partner/einer Partnerin zusammen. 2. Anhand der vorliegenden Materialien erarbeiten Sie bitte für sich persönlich Strate-

gien, die Ihnen in Ihrem pflegerischen Alltag dabei helfen sollen, Fehler zu vermei-den.

3. Bleiben Sie während der Bearbeitung mit Ihrem Partner/Ihrer Partnerin im Austausch. Sie werden unter Umständen feststellen, dass Sie für dieselbe Fehlerursache unter-schiedliche Vermeidungsstrategien erarbeitet haben.

4. Um Ihre Strategien übersichtlich zu gliedern, gehen Sie bitte wie im folgenden Bei-spiel vor:

Fehlerursache/ Problem Individuelle Strategien zur

Fehlervermeidung Gewünschtes Ergebnis

o Zu wenig Schlaf auf-grund ständig wech-selnder Dienste

o Geregelte Dienstzei-ten (z.B. entweder Früh- oder Spät-dienst am Stück…)

o mindestens z.B. 7 Stunden Schlaf

o konzentriertes Arbei-ten ist aufgrund eines regelmäßigen Schlaf-Wachrhythmus mög-lich

5. Ihre Ergebnisse werden im Anschluss gemeinsam besprochen.

Insgesamt haben Sie 35 Minuten Zeit!

Viel Erfolg bei der Erarbei-

tung!

Baustein 6 (Praxisbaustein)

© Ernst Rose / PIXELIO

Arbeitsauftrag für den Praxiseinsatz:

„Sammlung kritischer Ereignisse“

Handreichung für PraxisanleiterInnen zum Arbeitsauftrag für den Praxiseinsatz: „Sammlung kritischer Ereignisse“ Ziele dieses Arbeitsauftrages sind: Die Auszubildenden sollen mit diesem Arbeitsauftrag

dafür sensibilisiert werden, dass kritische Ereignisse alltäglich vorkommen,

diese überhaupt erst einmal als bemerkenswert registrieren,

sie beschreiben,

der richtigen Risikokonstellation zuordnen,

die verschiedenen Faktoren, die zu einem kritischen Ereignis geführt haben, benen-nen und dabei erkennen, dass es selten nur einen Faktor oder eine einzelne Person gibt, die „Schuld“ daran hat,

eigene Fehler in dieser Situation ohne Schuldgefühle reflektieren

und Vorschläge machen, wie diese Situation in Zukunft für Patienten sicherer ge-macht werden kann.

Hinweise zum Vorgehen: Die Auszubildenden sollen über einen begrenzten Zeitraum „Kritische Ereignisse“ sam-meln und dokumentieren. Der Zeitraum wird zwischen SchülerIn und AnleiterIn vereinbart. Ein „Kritisches Ereignis“ ist ein Ereignis, das mit einem Schädigungspotential einhergeht, welches eintreten wird, wenn nicht gegengesteuert wird www.forum-patientensicherheit.de/glossar . Solche Ereignisse sind so alltäglich, dass es leicht ist sie zu übersehen. Ein Fehler wird eben schnell korrigiert und dann sofort vergessen: Ein Blick auf die Flasche mit dem Lösungsmittel zeigt, dass es nicht das richtige war, welches aus dem Schrank genommen wurde. Es wird schnell ausgetauscht. Hätte es sich hierbei zum Beispiel um Kaliumchlorid gehandelt, so wäre beinahe ein Irrtum mit tödlichen Konsequenzen vorgekommen. Ein sehr wichtiger Aspekt ist, dass die Auszubildenden in der Stationsarbeit beim Sammeln kritischer Ereignisse im Kollegium nicht als Schuld zuweisende, kontrollierende Instanz emp-funden werden. Die Information des Stationsteams über den Hintergrund dieses Arbeitsauf-trages ist deshalb von großer Bedeutung. Unterstützend ist hierbei die durchgehende Ver-wendung des Begriffs „Kritisches Ereignis“. Die Erfahrungen mit Fehlermeldesystemen (Critical Incident Reporting System – CIRS) zei-gen, dass es oftmals schwer fällt, zwischen kritischen Ereignissen, Patientenschäden, Miss-ständen und anderen unerwünschten Zuständen zu unterscheiden. Ein Beispiel für diese Schwierigkeit bietet das Internetportal www.kritische-ereignisse.de. Andere Erfahrungen zeigen, dass typische Risikokonstellationen häufig wiederkehren. Aus-zubildende sollten darauf aufmerksam gemacht werden. Die Analyse eines „kritischen Ereignisses“ durch Auszubildende ist eine schwierige und u.U. aufwändige Aufgabe. Deshalb empfiehlt es sich, diese auf ein Beispiel aus der Samm-lung zu begrenzen. Den meisten Auszubildenden dürfte es schwer fallen, so ein Ereignis ohne Schuldgefühle zu betrachten, wenn sie selber daran einen aktiven Anteil hatten. An dieser Stelle ist es gerade wichtig, die unterschiedliche Betrachtungsweise – weg von der Schuldzuweisung hin zu einer Fehler- und Sicherheitskultur – zu verdeutlichen. Es kann nö-tig werden, auf ein Beispiel auszuweichen, an dem der / die betreffende Auszubildende kei-nen eigenen Anteil hat, wenn sich das Thema „ich bin schuld daran, dass beinahe …“ zu sehr in den Vordergrund drängt. Hier ist auf jeden Fall eine sorgfältige Begleitung dieser Ar-beitsaufgabe angezeigt. Optimal wäre es, wenn aus den Verbesserungsvorschlägen der Auszubildenden tatsächlich etwas im Sinne der Patientensicherheit folgt. Hilfreich wäre, die Vorschläge an die für Quali-tät verantwortliche Person weiterzuleiten. Es bietet sich an, den Arbeitsauftrag mit den Auszubildenden in Gruppen zu diskutieren. Wenn es im Haus regelmäßige Treffen der Auszubildenden mit der Ausbildungsleitung gibt, könnte dies zum Thema gemacht werden.

Arbeitsauftrag für den Praxiseinsatz: Sammlung „kritischer Ereignisse“ „Es ist gerade noch mal gut gegangen.“

Name des Schülers, der Schülerin: ___________________________________________ Ziel: Mit der Bearbeitung dieses Auftrags soll Folgendes erreicht werden: Sie beurteilen, was ein „kritisches Ereignis“ im Sinne der Patientensicherheit ist und was nicht. Sie ordnen die kritischen Ereignisse bestimmten typischen Risikokonstellationen zu. Für eines der von Ihnen gesammelten kritischen Ereignisse stellen Sie verschiedene Ursa-chen zusammen und analysieren diese. Aus der Analyse leiten Sie einen Verbesserungsvorschlag für die Patientensicherheit ab. Definition: Als „kritisches Ereignis“ bezeichnet man „ein Ereignis, das zu einem unerwünschten Ereignis führen könnte oder dessen Wahrscheinlichkeit deutlich erhöht.“ Dabei ist ein „unerwünschtes Ereignis“ ein schädliches Vorkommnis, das eher auf der Behandlung denn auf der Erkran-kung beruht. (Definitionen aus: Glossar Patientensicherheit des Aktionsbündnisses Patien-tensicherheit. In: http://www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de/?q=glossar.)

Es ließe sich auch so formulieren: Ein kritisches Ereignis ist eine Situation, bei der man sagen könnte:

„Es ist gerade noch mal gut gegangen.“

Auftrag:

1. Sammeln Sie in der Zeit von: ………………………. bis ………………………….. alle kritischen Ereignisse, die Sie in ihrem Praxiseinsatz erleben. Dazu benutzen Sie bitte die Erfassungsbögen für kritische Ereignisse, die zu diesem Arbeitsauftrag ge-hören. Achten Sie bei Ihrer Darstellung bitte darauf, dass keine beteiligten Personen genannt werden dürfen.

2. Suchen Sie aus der Liste der Risikokonstellationen diejenige aus, die Ihnen am bes-ten zu dem Ereignis zu passen scheint und tragen Sie diese auf dem Erfassungsbo-gen mit ein.

3. Am Ende des Zeitraums wählen Sie bitte ein kritisches Ereignis aus, das Sie vertieft betrachten möchten. Suchen Sie die verschiedenen beeinflussenden Faktoren, die dazu geführt haben (könnten) heraus und tragen Sie diese auf dem entsprechenden Blatt ein.

4. Überlegen Sie, was in Zukunft geändert werden sollte, damit dieses kritische Ereignis nicht zur Gefährdung von Patienten führt.

5. Besprechen Sie Ihre Arbeit mit Ihren Anleiterinnen oder Anleitern für die praktische Ausbildung.

Material: Zu diesem Arbeitsauftrag gehören:

1. Bögen „Erfassung kritischer Ereignisse“ (So viele, wie Sie brauchen). 2. Ein Bogen „Typische Risikokonstellationen in Kliniken“. 3. Ein Bogen: „Beeinflussende Faktoren für kritische Ereignisse“.

Erfassung kritischer Ereignisse Um ein kritisches Ereignis handelt es sich dann, wenn sich sagen lässt: „Das ist gerade noch mal gut gegangen.“ Name des Schülers, der Schülerin ______________________________________________

Was ist passiert?

Wann ist es passiert? Uhrzeit: …………………………………

Was wurde getan, nachdem es passiert ist?

Was war das Resultat?

Zu welcher Risikokonstellation gehört dieses Ereignis?2

2 Siehe Merkblatt zu diesem Auftrag

Typische Risikokonstellationen in Kliniken (sortiert nach Häufigkeit):

1. Medikationsfehler a) Verschreibung b) Ausgabe c) Zubereitung

2. Verfehlung von Standards

3. Kommunikation zwischen Ärzten und Pflege

4. Kommunikation in Ärzteschaft oder Pflege

5. Kommunikation zwischen Disziplinen

6. Risikokonstellation durch Schichtwechsel

7. Risikokonstellation durch Dokumentation

8. Risikokonstellation durch Geräte / Material

9. Risikokonstellation durch Organisation

10. sonstige Risikokonstellationen

Beeinflussende Faktoren für kritische Ereignisse Name des Schülers/ der Schülerin:

Patientenfaktoren

Faktoren der Tätigkeit (Art der Aufgabe)

Individuelle Faktoren des Mitarbeiters

Arbeitsbedingungen / Um-welt

Organisations- und Managementfaktoren

Teamfaktoren

Literaturverzeichnis Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (Hrsg) (2005): Glossar Patientensicherheit. www.forum-patientensicherheit.de/glossar_faqs Aktionsbündnis Patientensicherheit (Hrsg.) (2008). Aus Fehlern lernen. www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. (Hrsg.) (2006). Empfehlung zur Einführung von CIRS im Krankenhaus. http://www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de/apsside/07-07-25-CIRS-Handlungsempfehlung.pdf. Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. (Hrsg.): Glossar. http://www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de/?q=glossar. Althof, Wolfgang (Hrsg.) (1999): Fehlerwelten. Vom Fehlermachen und Lernen aus Fehlern. Opladen: Leske + Budrich Arndt, Marianne (1994). An der falschen Pille hängt sich Ethik auf. In: Die Schwester/Der Pfleger 33. Jahrg. 2 Arndt, Marianne (2004). Das falsche Medikament gegeben. In: Die Schwester/Der Pfleger, 43 Jahrg. 9 Badke-Schaub, Petra; Hofinger, Gesine und Lauche, Kristina (Hrsg.) (2008): Human factors: Psychologie sicheren Handelns in Risikobranchen. Hamburg: Springer. Caspary, Ralf (Hrsg.) (2008): Nur wer Fehler macht, kommt weiter. Wege zu einer neuen Lernkultur. Freiburg im Breisgau: Herder GmbH. Eichhammer, Günther und Hartinger, Petra (2009): Der Umgang mit Medikamentenfehlern in der Gesundheits- und Kankenpflege- / Gesundheits- und Kinderkrankenpflegeausbildung, Forschungsprojekt im Studiengang Pflegepädagogik. Fachhochschule Ludwigshafen am Rhein – Fachbereich IV, Sozial- und Gesundheitswesen: (unveröffentl. Forschungsbericht). Europarat, Ministerkomitee (2006). Empfehlung Rec (2006)7 des Ministerkomitees an die Mitgliedstaaten über den Umgang mit der Patientensicherheit und die Verhinderung von un-erwünschten Ereignissen im Gesundheitswesen. http://www.bmg.bund.de/empfehlung-europarat-de,templa. (11.08.2009). Frey, Ulrich (2007): Der blinde Fleck: Kognitive Fehler in der Wissenschaft und ihre evoluti-onsbiologischen Grundlagen. Heusenstamm, Ontos. Johann Wolfgang-Goethe-Universität, Institut für Allgemeinmedizin: Was ist ein Fehler? www.jeder-fehler-zaehlt.de/public/info/whatsanerror.jsp. Johann Wolfgang-Goethe-Universität, Institut für Allgemeinmedizin: Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen. www.jeder-fehler-zaehlt.de. Kahla-Witzsch, Heike A. und Platzer, Olga (2007): Risikomanagement für die Pflege: Ein praktischer Leitfaden. Stuttgart: Kohlhammer. Kuratorium Deutsche Altershilfe. Aus kritischen Ereignissen lernen. Online-Berichts- und Lernsystem für die Altenpflege. https://www.kritischeereignisse.de/berichte/ ereignis/ 1308 (31.07.2009).

Kuratorium Deutsche Altershilfe. Aus kritischen Ereignissen lernen. Online-Berichts- und Lernsystem für die Altenpflege. https://www.kritischeereignisse.de/berichte/ereignis/1453 (31.07.2009). Oser, Fritz und Spychiger, Maria (2005): Lernen ist schmerzhaft. Zur Theorie des Negativen Wissens und zur Praxis der Fehlerkultur. Weinheim und Basel: Beltz Verlag. Oser, Fritz und Hascher, Tina und Spychiger, Maria (1999): Lernen aus Fehlern, Zur Psycho-logie des „negativen“ Wissen. In: Althof, Wolfgang (Hrsg.) (1999). S. 11 – 42. Osten, Manfred (2006): Die Kunst, Fehler zu machen. Plädoyer für eine fehlerfreundliche Irrtumsgesellschaft. Frankfurt am Main:Suhrkamp Verlag. PaSIS: www.pasis.de Patientensicherheitsinformationssystem. Peale, Norman Vincent (1994): Gedichte. In: Waller, Klaus (Hrsg.) (1994). S. 66 PEF Privat-universität für Management (Hrsg.) (2008): Fehler Lernen Unternehmen. Wie Sie die Fehler-kultur und Lernreife Ihrer Organisation wahrnehmen und gestalten. Frankfurt am Main: Peter Lang GmbH Internationaler Verlag der Wissenschaften. Reason, James (1994): Menschliches Versagen: psychologische Risikofaktoren und moder-ne Technologien. Heidelberg: Spektrum. Schüttelkopf, Elke M. (2008): Erfolgsstrategie Fehlerkultur, Wie Organisationen durch einen professionellen Umgang mit Fehlern ihre Performance optimieren. In: PEF Privatuniversität für Management (Hrsg.) (2008). Spitzner, Manfred (2008): Das Gehirn und seine Fehler. In: Caspary, Ralf (Hrsg.) (2008). Spychiger, Maria (2008): Ein offenes Spiel, Lernen aus Fehlern und Entwicklung von Fehler-kultur. In: Caspary, Ralf (Hrsg.) (2008): Nur wer Fehler macht, kommt weiter. Freiburg i. Br.: Herder GmbH. Waller, Klaus (1994): Das Buch der Zuversicht, Gedanken und Bilder die den Tag begleiten. Gütersloh: Bertelsmann. Weinert, Franz E. (1999): Aus Fehlern lernen und Fehler vermeiden lernen. In: Althof, Wolf-gang (Hrsg.) (1999). Weingardt, Martin (2004): Fehler zeichnen uns aus. Transdisziplinäre Grundlagen zur Theo-rie und Produktivität des Fehlers in Schule und Arbeitswelt. Bad Heilbrunn: Julius Klinkhardt Verlag.

Herausgeber:

Behörde für Soziales, Familie, Gesundheit

und Verbraucherschutz

Billstraße 80 /80a, 20539 Hamburg.

Diese Curriculumbausteine entstanden in

Kooperation mit

Der Schule für Gesundheits- und

Krankenpflege Hamburg gGmbH

Der Kranken- und Kinderkrankenpflege-

schule an der Universitären Bildungs-

akademie des Universitätsklinikum

Hamburg – Eppendorf

Der Kinderkrankenpflegeschule am

katholischen Kinderkrankenhaus

Wilhelmstift

Der Ausbildungsleitung für die praktische

Ausbildung an der Asklepios Klinik

Wandsbek

Der CIRS-Verantwortlichen im Altonaer

Kinderkrankenhaus.

Stand: Dezember 2010

Ansprechpartner:

Patientenschutz und Sicherheit in der Medizin

Axel Hopfmann, Tel.: (040) 428 37-3124

Axel.Hopfmann@bsg.hamburg.de

Fachberufe im Gesundheitswesen

Dörte Albers-Chilian, Tel.: (040) 428 37-2425

Doerte.Albers-Chilian@bsg.hamburg.de

www.hamburg.de/contentblob/2670294/data/a

us-fehlern-lernen.pdf

www.hamburg.de/gesundheitstelematik/12474

0/telematikprojekte.html

Druck:

Behörde für Soziales, Familie, Gesundheit

und Verbraucherschutz

Abteilung Service, Zentrale Vervielfältigung.

Nachdruck – auch auszugsweise – nur mit

Genehmigung der Autoren

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2. Auflage:

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