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MÓDULO X

COMPLICACIONES DEL HÍGADO EN LA GESTACIÓN

I CURSO ON LINE SOBRE EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGÍA Y HEPATOLOGÍA. TÍTULO PROPIO DE LA FUNDACIÓN ESPAÑOLA DE GASTROENTEROLOGÍA

PREGUNTA Nº 1

¿Cuál de los siguientes cambios analíticos no se consideran fisiológicos durante la gestación?: 1) Incremento de la ALT. 2) Elevación de la Fosfatasa Alcalina. 3) Incremento del Fibrinógeno. 4) Disminución de la Albúmina.

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EMERGENCIAS ESOFÁGICAS.


RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 1:

COMENTARIO

1

Durante el embarazo se produce un aumento de la frecuencia cardíaca

materna y del gasto cardíaco que se ve acompañado de una caída en la

presión arterial y la resistencias vasculares sistémicas. Estas alteraciones

recuerdan a los cambios que suceden en la enfermedad hepática crónica

descompensada. Debido al estado hiperestrogénico pueden ser evidentes

telangiectasias, arañas vasculares o eritema palmar. Asimismo va a disminuir

la motilidad de la vesicula, lo que aumenta la litogenicidad de la bilis.

Es importante conocer que existen una serie de cambios analíticos durante la

gestación y distinguirlos de aquellos que deberían alertar acerca de la

existencia de una patología subyacente. Así por ejemplo, la concentración de

albúmina sérica disminuye debido a la expansión del volumen plasmático y la

Fosfatasa alcalina debido a la secreción placentaria. En general, las

concentraciones de aminotransferasas (alanina aminotransferasa y aspartato

aminotransferasa), bilirrubina, y gamma-glutamil transpeptidasa permanecen

normales durante todo el embarazo (ver tabla adjunta)

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Joshi D, James A, Quaglia A, Westbrook RH, Heneghan MA. Liver disease in pregnancy. Lancet 2010; 375: 594–605. Salmerón J. Enfermedades Hepáticas durante la gestación. En: MA Montoro, JC Garcia Pagan, Problemas comunes en la práctica clínica.

2ª edición. Madrid: Jarpyo editores SA; 2012.p 995-1004. Disponible en: http://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudas-practicas/71_Enfermedades_hepaticas_durante_la_gestacion.pdf

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PREGUNTA Nº 2

Respecto a las enfermedades hepáticas del embarazo señale qué afirmación es INCORRECTA: 1)Todas las enfermedades hepáticas pueden hacer su debut durante el embarazo. 2)Las enfermedades previas al embarazo pueden tener características especiales durante este periodo. 3)Las enfermedades hepáticas propias del embarazo aparecen y desaparecen con la gestación. 4)Las enfermedades hepáticas propias del embarazo aparecen sin relación cronológica con el momento de la gestación.

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COMENTARIO

4

Denominamos enfermedades hepáticas

propias del embarazo aquellas que se

presentan exclusivamente durante la

gestación, si bien la paciente gestante

puede padecer cualquier tipo de nueva

enfermedad hepática, empeorar la

enfermedad hepática subyacente o

desarrollarla.

Afortunadamente las enfermedades

hepáticas propias del embarazo suelen

desarrollarse en un determinado

momento de la gestación, lo que facilita

el diagnóstico.

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Joshi D, James A, Quaglia A, Westbrook RH, Heneghan MA. Liver disease in pregnancy. Lancet 2010; 375: 594–605.

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PREGUNTA Nº 3

La Hiperemesis Gravídica se caracteriza por todas las siguientes afirmaciones EXCEPTO una: 1)Estado de deshidratación y malnutrición 2)Normalidad en los parámetros analíticos hepáticos. 3)Con frecuencia su aparición es en el primer trimestre. 4)Puede coexistir un hipertiroidismo.

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COMENTARIO

2

La Hiperemesis gravídica es un cuadro caracterizado por la aparición de vómitos intensos

autolimitados que conduce a estados de deshidratación con disturbios hidroelectrolíticos,

cetosis y pérdida de al menos el 5%. Aparece en el primer trimestre de gestación y más

raramente en el segundo.

En el 50% de los casos se observan anomalías en las pruebas analíticas de función hepática:

un aumento de la bilirrubina conjugada (<4 mgr/dL) asociada o no a una discreta elevación de

las transaminasas (<200 UI/L) y de la fosfatasa Alcalina. En un gran porcentaje de estas

pacientes (60%) puede detectarse un hipertiroidismo. Generalmente el soporte nutricional e

hídrico consigue normalizar los parámetros alterados de las pruebas de función hepática.

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Salmerón J. Enfermedades Hepáticas durante la gestación. En: MA Montoro, JC Garcia Pagan, Problemas comunes en la práctica clínica. 2ª edición. Madrid: Jarpyo editores SA; 2012.p 995-1004. Disponible en: http://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudas-practicas/71_Enfermedades_hepaticas_durante_la_gestacion.pdf

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PREGUNTA Nº 4

Un factor de riesgo para el desarrollo de Hiperemesis gravídica es: 1) Multípara 2) Fumadora 3) Gestante joven 4) Hepatopatía previa

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COMENTARIO

3

La etiología de la hiperemesis gravídica continúa siendo desconocida y probablemente

participen una alteración de la motilidad gástrica, factores hormonales y cambios en el sistema

nervioso autónomo.

Los factores de riesgo descritos para esta entidad incluyen: el aumento de índice de masa

corporal (IMC), enfermedad psiquiátrica, embarazo molar, diabetes preexistente, embarazos

múltiples, no hábito tabáquico y edad joven de la gestante (<20 años)

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Joshi D, James A, Quaglia A, Westbrook RH, Heneghan MA. Liver disease in pregnancy. Lancet 2010; 375: 594–605. Salmerón J. Enfermedades Hepáticas durante la gestación. En: MA Montoro, JC Garcia Pagan, Manual de emergencias en

Gastroenterología y hepatología. 2ª edición. Madrid: Jarpyo editores SA; 2013.p 469-478

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PREGUNTA Nº 5

Mujer al final de la 37 semanas de gestación. Consulta por prurito intenso de semanas de evolución que empeora de noche, sobre todo en palmas y plantas. No presenta ictericia y este episodio es similar al de un embarazo anterior. ¿Qué actuación le parece más correcta?: 1) Inducción del parto 2) Resincolestiramina 3) Corticoides 4) Acido Ursodeoxicólico

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COMENTARIO

1

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EASL Clinical Practice Guidelines: Management of cholestatic liver diseases. Journal of Hepatology; 2009; 51: 237–267. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Obstetric cholestasis. RCOG Guideline No. 43, 2006:1–10. Salmerón J. Enfermedades Hepáticas durante la gestación. En: MA Montoro, JC Garcia Pagan, Manual de emergencias en

Gastroenterología y hepatología. 2ª edición. Madrid: Jarpyo editores SA; 2013.p 469-478

El caso expuesto muestra las manifestaciones clínicas habituales de la colestasis gravídica: prurito sin

ictericia en el tercer trimestre y antecedentes familiares o personales en embarazos previos. Una vez

realizado el diagnóstico adecuado mediante la demostración del aumento de la concentración plasmática de

sales biliares en ayunas, debemos establecer el tratamiento oportuno siendo de primera elección el ácido

ursodeoxicólico, que alivia el prurito y reduce la concentración de sales biliares y transaminasas. No

obstante se recomienda inducción del parto en aquella gestantes cercanas a la 38 semana de gestación (a

partir de la 36-37 semanas), dado que parece disminuir las repercusiones fetales.

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PREGUNTA Nº 6

Respecto a la colestasis gravídica: 1) Puede asociarse con mutaciones del gen MDR3 (ABCB 4). 2) Las transaminasas son normales. 3) Requieren la realización de una CPRE para resolverla. 4) No representa un riesgo para el feto.

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COMENTARIO

1

La patogenia de la colestasis gravídica es multifactorial, si bien parece relacionarse con mutaciones en la

bomba exportadora de las sales biliares, habiéndose descrito la presencia de una mutación del gen MDR3

(ABCB4) en un 15% de los casos. Analíticamente se caracteriza por la elevación de la bilirrubina conjugada

(<6 mg/dL) y de las enzimas de colostasis, pudiendo estar las transaminasas levemente aumentadas (<300

UI/L).

Si bien el riesgo para la madre es mínimo, pueden existir importantes repercusiones para el feto

(insuficiencia placentaria, anoxia, prematuridad y muerte fetal), por lo que debe considerando la inducción

del parto a partir de las 37 semanas.

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EASL Clinical Practice Guidelines: Management of cholestatic liver diseases. Journal of Hepatology; 2009; 51: 237–267. Salmerón J. Enfermedades Hepáticas durante la gestación. En: MA Montoro, JC Garcia Pagan, Manual de emergencias en Gastroenterología y hepatología. 2ª edición. Madrid: Jarpyo editores SA; 2013.p 469-478

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PREGUNTA Nº 7

Gestante de 35 semanas que acude a revisión programada en consultas externas de Obstetricia. La paciente refiere la presencia de prurito sin otra clínica asociada, y en la analítica realizada unos días antes se observa: bilirrubina conjugada 3,5mg/dL, ALT 170 UI/L, AST 115 UI/L, GGT 140 UI/L, Fosfatasa Alcalina 230 UI/L, Actividad Protrombina 67%. Señale cuál sería su actitud: 1) Solicitar marcadores de hepatitis virales agudas. 2) Realización de un ECO abdominal 3) Biopsia hepática transyugular 4) Inducción del parto

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COMENTARIO

2

Ante el desarrollo de una colostasis durante el embarazo hay que

excluir eventos propios del periodo gestacional sin olvidarnos de

otras patologías que pueden ser intercurrentes, tal como es el caso

de una hepatitis tóxica farmacológica o la presencia de patología

biliar (mayor riesgo durante el embarazo). La primera prueba a

realizar es una ultrasonografía abdominal para descartar la

presencia de LOEs o dilatación de la vía biliar.

En el caso presentado existe una fuerte sospecha clínica y analítica

de una colestasis gravídica que deberá ser confirmada con la

determinación de la concentración plasmática de sales biliares, sin

embargo no debemos dejar de realizar previamente una ecografía

abdominal

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Salmerón J. Enfermedades Hepáticas durante la gestación. En: MA Montoro, JC Garcia Pagan, Manual de emergencias en Gastroenterología y hepatología. 2ª edición. Madrid: Jarpyo editores SA; 2013.p 469-478

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PREGUNTA Nº 8

La esteatosis aguda del embarazo es un proceso grave que se caracteriza por todas las siguientes afirmaciones, EXCEPTO: 1. Suele aparecer en el tercer trimestre del embarazo. 2. Es más frecuente en mujeres nulíparas, obesas y jóvenes. 3. La hipotensión arterial es habitual 4. Es más frecuente en pacientes diabéticas, con hipercolesterolemia e hipertensas.

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COMENTARIO

4

La esteatosis aguda del embarazo es un proceso grave que aparece en el tercer trimestre del embarazo y

se caracteriza por una infiltración hepática masiva de grasa microvesicular con repercusiones graves para la

madre y el hijo. En el 50% se trata de mujeres jóvenes, obesas y nulíparas. Suele cursar con hipotensión,

excepto si coexiste con preeclampsia. Al contrario de lo que sucede en la enfermedasd por depósito de

grasa no alcohólica, los factores de riesgo cardiovascular no favorecen el desarrollo de este cuadro.

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Salmerón J, Ruiz-Extremera Á. Complicaciones graves del hígado en la gestación. En: MA Montoro, JC Garcia Pagan, Manual de emergencias en Gastroenterología y hepatología. 2ª edición. Madrid: Jarpyo editores SA; 2013.p 469-478.

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PREGUNTA Nº 9

Paciente de 20 años, en su semana 30 de gestación que ingresa por nauseas y vómitos incoercibles. En la analítica se observa colestasis. ¿Cuál de las siguientes entidades podríamos descartar?: 1. Hiperemesis gravídica 2. Preeclampsia 3. Esteatosis aguda del embarazo 4. Colestasis intrahepática.

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COMENTARIO

1

Cuando nos enfrentamos ante una enfermedad hepática durante el embarazo debemos tener muy en

cuenta el momento de la gestación en que se manifiesta el problema ya que constituye una valiosa ayuda

para el diagnóstico. La hiperemesis gravídica es un cuadro caracterizado por vómitos intensos que

conducen a une estado de deshidratación y malnutrición que habitualmente se presenta en el primer

trimestre y más raramente en el segundo, pero nunca sucede en el tercer trimestre, debiendo descartar

otras enfermedades.

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PREGUNTA Nº 10

Paciente de 38 años, en su semana 36 de gestación, que ingresa por dolor en hipocondrio derecho, nauseas y vómitos incoercibles. La paciente estaba en seguimiento de embarazo en consultas de alto riesgo por el desarrollo de hipertensión arterial en tratamiento con labetalol. En la analítica se observa hipertransaminasemia y coagulopatía. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones le parece correcta?: 1. La paciente presenta un síndrome HELLP por lo que se debe provocar el parto, sin necesidad de

realizar más exploraciones dado, que ha superado la semana 34. 2. Realizaría serologías virales y ecografía abdominal con doppler hepático sin demora. 3. Independientemente de la causa, provocaría el parto, dado que ha superado la semana 34 y

cualquier complicación del hígado en el tercer trimestre puede producir la muerte materna y fetal. 4. La paciente presenta un síndrome HELLP parcial por lo que se puede intentar tratamiento médico.

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COMENTARIO

2

Cuando nos enfrentamos ante una enfermedad hepática durante el embarazo debemos tener muy en

cuenta que todas las hepatopatías se pueden presentar de novo durante el embarazo, independientemente

del desarrollo del mismo. Por este motivo, siempre debemos realizar una analítica completa, que incluya

serologías virales, y una ecografía abdominal con doppler hepático. De este modo descartaremos hepatitis

virales, patología biliar, tumores hepáticos y el síndrome de Budd-Chiari. La inducción del parto dependerá

de dos cosas: la causa de la hepatopatía y el momento de la gestación.

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PREGUNTA Nº 11

Entre los criterios necesarios para diagnosticar el síndrome HELLP no se encuentra: 1. AST mayor de 70 U/l. 2. Alteraciones de los hematíes en sangre periférica. 3. Recuento plaquetario inferior a 150.000 µ/l. 4. LDH superior a 600 UI/l o bilirrubina mayor de 1,2 mg/dl.

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COMENTARIO

3

Para diagnosticar el síndrome HELLP se deben cumplir los siguientes criterios: AST mayor de 70 U/l,

alteraciones de los hematíes en sangre periférica, recuento plaquetario inferior a 100.000 µ/l (que no

150.000 µ/l), LDH superior a 600 UI/l o bilirrubina mayor de 1,2 mg/dl. Si no cumple todos estos criterios, se

considera un síndrome HELLP parcial que tiene mejor pronóstico.

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PREGUNTA Nº 12

¿Qué alteración marca la diferencia entre la preeclampsia y la eclampsia?: 1. Coagulopatía. 2. Hepatopatía. 3. Insuficiencia renal. 4. Convulsiones o coma.

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COMENTARIO

4

La toxemia gravídica aparece en el 2º-3º trimestre y el diagnóstico viene sugerido por la presencia de

edemas, HTA y proteinuria (preeclampsia). Cuando se suma la aparición de convulsiones y coma

(encefalopatía hipertensiva) se establece el diagnóstico de eclampsia. Las formas más graves se

acompañan de afectación hepática.

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PREGUNTA Nº 13

¿Entre las causas de trombocitopenia durante el embarazo NO se encuentra?: 1. Trombocitopenia del embarazo. 2. Hiperemesis gravídica. 3. Síndrome de HELLP. 4. Hígado graso del embarazo.

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COMENTARIO

2

El síndrome HELLP y la esteatosis aguda son causas bien conocidas de trombocitopenia durante el

embarazo. La trombocitopenia del embarazo ocupa el 75% de todas las causas de trombocitopenia durante

la gestación, el recuento plaquetario debe ser mayor de 70 x109 /L, tiene un curso benigno y desaparece sin

tratamiento en los primeros dos meses del puerperio. La hiperemesis gravídica puede cursar con elevación

leve de las transaminasas pero no produce trombocitopenia salvo que se asocie a alguna otra enfermedad

no exclusiva del embarazo.

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PREGUNTA Nº 14

Una de las siguientes alteraciones analíticas NO es frecuente encontrarla en las pacientes con una esteatosis hepática aguda del embarazo: 1. Hipouricemia. 2. Aumento de urea y creatinina. 3. Hipoglucemia. 4. Leucocitosis.

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COMENTARIO

1

En la analítica de las pacientes con esteatosis aguda del embarazo destaca una anemia normocítica,

leucocitosis y trombopenia o plaquetas normales. Los valores de transaminasas y de fosfatasas alcalinas

están algo aumentados. Otras alteraciones analíticas incluyen hipoglucemia, hipocalcemia, acidosis láctica y

aumento de los niveles plasmáticos de urea y creatinina. El tiempo de protrombina y el tiempo parcial de

tromboplastina activada (TPTA) están alargados y el fibrinógeno disminuido. Sin embargo, la hipouricemia

no es un hallazgo frecuente.

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PREGUNTA Nº 15

Entre los factores de riesgo de preeclampsia NO se encuentra uno de los siguientes: 1. Multíparas. 2. Antecedente de gestación múltiple. 3. Edad menor de 16 años. 4. Edad mayor de 45 años.

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COMENTARIO

1

El riesgo de preeclampsia aumenta en mujeres primíparas, mujeres con antecedentes de gestación

múltiple o con historia previa de toxemia gravídica y cuando el embarazo ocurre en edades por debajo de

los 16 años o por encima de los 45 años. Otros factores de riesgo incluyen la diabetes y la hipertensión

arterial.

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