Introducción. La insuficiencia cardíaca(IC) es la primera causa de hospitalización de mayores de 65

años en los países desarrollados. La Heart Failure Association(HFA) de la European Society of

Cardiology(ESC) ha publicado unos estándares de cuidados que los pacientes con IC deberían esperar.

En base a estas premisas, la Sociedad Española de Cardiología(SEC) y la Sociedad Española de

Medicina de Familia y Comunitaria(SEMFyC) proponen una organización de los procesos asistenciales

relacionados con el seguimiento de los pacientes con IC por el equipo de Atención Primaria (AP).

Métodos. Estudio descriptivo transversal mediante auditoría de historia clínica que incluyó a pacientes

con diagnóstico de IC visitados entre el 01-05-2014 y el 01-05-2015 en un centro de AP. Se estudiaron

variables sociodemográficas, de seguimiento y visitas con médico de familia y enfermería basadas en las

recomendaciones de la SEMFyC y la SEC. No existen conflictos de interés.

Bibliografía: 1. McDonagh TA, Blue L, Clark AL, Dahlström U, Ekman I, Lainscak M, et al. European Society of Cardiology Heart Failure Association Standards for delivering heart failure care. European journal of heart failure. 2011;13(3):235–41. 2. Sociedad Española de Cardiología SEMFyC. Procesos asistenciales y compartidos entre atención primaria y Cardiología. 1a ed. Semfyc. Barcelona; 2015. 113 p. 3. Gustafsson F, Arnold JMO. Heart failure clinics and outpatient management: review of the evidence and call for quality assurance. European heart journal. 2004;25(18):1596–604.

Objetivo. Describir el seguimiento clínico que reciben los pacientes con IC en un centro de AP.

Autores:MinervaSánchezSánchez1,Cris7naColungoFrancia1,BelchinKostov21UnidadDocenteMul7profesionaldeAtenciónFamiliaryComunitariaClínic-Maternitat,2TransverseGroupforResearchinPrimaryCare,IDIBAPS

ATDOM: atención a domicilio

Constantes vitales/exploración

➡  Tensión arterial➡  Frecuencia cardíaca➡  Electrocardiograma

Evaluación situación clínica ➡  Edemas periféricos➡  Escala de disnea de la NYHA

Educación/autocuidados➡  Insuficiencia cardíaca➡  Alimentación➡  Ejercicio físico

➡  Monitorización de peso en domicilio➡  Adherencia farmacológica

Valoración de hábitos de salud

➡  Consumo de alcohol➡  Consumo de tabaco

Valoración global➡  Funcional(Índice de Barthel)➡  Social(Escala de Gijón)➡  Emocional(Escala de Yesavage)

Prevención ➡  Vacunación antigripal➡  Vacunación antineumococica

Resultados. De 219 pacientes con diagnóstico de IC, se incluyó a 191 pacientes. A ninguno(0%) de los

pacientes se le realizó un seguimiento completo. En cuanto a la frecuentación, acudieron a visita con su

médico referente 186 pacientes (97,4%), frente a 149 pacientes (78%) que acudió a visita con su

enfermera. La media de visitas con medicina fue de 4.7 (DE=2.9) y con enfermería de 3.3 visitas

(DE=3.6). En cuanto a la relación del seguimiento con la media de visitas según el profesional se puede

observar que en los médicos, la media de visitas no difiere según hayan realizado las actividades o no,

excepto en la variable de constantes vitales que se relaciona una media de visitas de 5,3±2,9 y p-

valor<0.001. En las enfermeras si existe relación estadísticamente significativa entre la media de visitas y

el seguimiento en las categorías de evaluación clínica, valoración global y prevención con una media de

visitas de 7,9±4,9(p-valor <0.001), 4,5±3,1(p-valor <0.025), y 4,7±2,9(p-valor <0.001), respectivamente.

En relación a las visitas espontáneas, no existe diferencia entre la media de visitas y el grado de

seguimiento.

Frecuentación y actividades de seguimiento:

Conclusiones. Los resultados en el seguimiento de IC demuestran baja

adherencia de los profesionales a las recomendaciones de las guías

clínicas, detectando áreas de mejora que pueden beneficiarse de la

implementación de un programa estructurado. El programa de IC post-alta

favorece el seguimiento al paciente descompensado, pero a corto plazo.

Sería beneficioso estructurar la atención por el equipo de AP para mejorar

el seguimiento continuo y la prevención de descompensaciones. La

enfermera de AP puede además, aportar al paciente conocimientos,

habilidades y capacitar para el autocuidado.

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Atención en consulta

Programa de IC

post-alta

Cardiólogo

Gestora de casos

Paciente crónico

complejo

Atención domiciliaria