TEAM PHARMA

Association loi 1901, N° De déclaration en Préfecture : w923000609 78, boulevard de la République

92100 BOULOGNE BILLANCOURT

AUTORISATION DE PRELEVEMENT AUTOMATIQUE

La présente demande est valable jusqu’à annulation de ma part à notifier au créancier par lettre recommandée avec A.R.

Merci de retourner les deux parties dûment remplies, signées et datées de cet imprimé au Groupement d’Employeurs Team Pharma, sans les séparer en y joignant obligatoirement un RIB à :

Team Pharma

Laurent DUBIN

75 boulevard de la République

92100 Boulogne Billancourt

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AUTORISATION DE PRELEVEMENT : exemplaire destiné au GE TEAM PHARMA

J’autorise l’Etablissement teneur de mon compte à effectuer sur ce dernier, si la situation le permet, tous les

prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessus. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire

suspendre l’exécution par simple demande à l’Etablissement teneur de mon compte. Je réglerai le différent

directement avec le créancier.

Nom du créancier Team Pharma . 78 Boulevard de la République 92100 Boulogne Billancourt

N° NATIONAL D’EMETTEUR :

Titulaire du compte

Etablissement teneur du compte à débiter

Nom/prénom

Banque :

Adresse :

Adresse :

Code Postal :

Code Postal :

Ville :

Ville :

Désignation du compte à débiter

Code banque Code guichet N° de compte Clé RIB

A .................................................................. Le ...................................................................................

Signature obligatoire :

TEAM PHARMA

Association loi 1901, N° De déclaration en Préfecture : w923000609 78, boulevard de la République

92100 BOULOGNE BILLANCOURT

AUTORISATION DE PRELEVEMENT : exemplaire destiné à la banque

J’autorise l’Etablissement teneur de mon compte à effectuer sur ce dernier, si la situation le permet, tous les

AUTORISATION DE PRELEVEMENT : exemplaire destiné au GE TEAM PHARMA

J’autorise l’Etablissement teneur de mon compte à effectuer sur ce dernier, si la situation le permet, tous les

prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessus. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire

suspendre l’exécution par simple demande à l’Etablissement teneur de mon compte. Je réglerai le différent

directement avec le créancier.

Nom du créancier Team Pharma . 78 Boulevard de la République 92100 Boulogne Billancourt

N° NATIONAL D’EMETTEUR :

Titulaire du compte

Etablissement teneur du compte à débiter

Nom/prénom

Banque :

Adresse :

Adresse :

Code Postal :

Code Postal :

Ville :

Ville :

Désignation du compte à débiter

Code banque Code guichet N° de compte Clé RIB

A .................................................................. Le ...................................................................................

Signature obligatoire :