autorização cartão de crédito

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AUTORIZAÇÃO PARA LIBERAÇÃO DE PEDIDO Autorizo a Dinamic Logística e Distribuição Ltda. - EPP, a LIBERAR o PEDIDO mencionado abaixo em meu cartão de crédito, de acordo com as informações abaixo relacionadas: NOME: _________________________________________________________________________ ENDEREÇO: ______________________________________________________________________ TELEFONE: _________________________E-MAIL: _______________________________________ CIDADE: __________________________ESTADO: _______________________________________ BANDEIRA DO CARTÃO: ____________________________________________________________ CARTÃO: ______________________________ Nº: _______________________________________ VALOR: R$_______________________________________________________________________ NUMERO DE PARCELAS: _____________________________________________________________ PEDIDO NÚMERO: __________________________________________________________________ Declaro estar ciente da despesa no valor acima mencionado e concordo. ___________, ______ de ______________ 2016. Nome do Titular do cartão de crédito: _________________________________________________ Assinatura do titular do cartão de crédito: ______________________________________________ (Assinatura igual da cédula de identidade – RG) ***POR FAVOR, ENVIAR A AUTORIZAÇÃO DEVIDAMENTE PREENCHIDA E ASSINADA COM CÓPIA LEGÍVEL DA FRENTE DO CARTÃO DE CRÉDITO E DA CÉDULA DE IDENTIDADE – RG (FRENTE E VERSO) DO TITULAR DO CARTÃO DE CRÉDITO.TODAS AS INFORMAÇÕES CONSTANTES DESTE DOCUMENTO DEVERÃO SER PREENCHIDAS CORRETAMENTE. OBRIGADA PELA COMPREENSÃO.

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Page 1: Autorização Cartão de Crédito

AUTORIZAÇÃO PARA LIBERAÇÃO DE PEDIDO

Autorizo a Dinamic Logística e Distribuição Ltda. - EPP, a LIBERAR o PEDIDO mencionado abaixo em meu cartão de

crédito, de acordo com as informações abaixo relacionadas:

NOME: _________________________________________________________________________

ENDEREÇO: ______________________________________________________________________

TELEFONE: _________________________E-MAIL: _______________________________________

CIDADE: __________________________ESTADO: _______________________________________

BANDEIRA DO CARTÃO: ____________________________________________________________

CARTÃO: ______________________________ Nº: _______________________________________

VALOR: R$_______________________________________________________________________

NUMERO DE PARCELAS: _____________________________________________________________

PEDIDO NÚMERO: __________________________________________________________________

Declaro estar ciente da despesa no valor acima mencionado e concordo.

___________, ______ de ______________ 2016.

Nome do Titular do cartão de crédito: _________________________________________________

Assinatura do titular do cartão de crédito: ______________________________________________

(Assinatura igual da cédula de identidade – RG)

***POR FAVOR, ENVIAR A AUTORIZAÇÃO DEVIDAMENTE PREENCHIDA E ASSINADA COM CÓPIA LEGÍVEL DA FRENTE

DO CARTÃO DE CRÉDITO E DA CÉDULA DE IDENTIDADE – RG (FRENTE E VERSO) DO TITULAR DO CARTÃO DE

CRÉDITO.TODAS AS INFORMAÇÕES CONSTANTES DESTE DOCUMENTO DEVERÃO SER PREENCHIDAS CORRETAMENTE.

OBRIGADA PELA COMPREENSÃO.