autorização cartão de crédito
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AUTORIZAÇÃO PARA LIBERAÇÃO DE PEDIDO
Autorizo a Dinamic Logística e Distribuição Ltda. - EPP, a LIBERAR o PEDIDO mencionado abaixo em meu cartão de
crédito, de acordo com as informações abaixo relacionadas:
NOME: _________________________________________________________________________
ENDEREÇO: ______________________________________________________________________
TELEFONE: _________________________E-MAIL: _______________________________________
CIDADE: __________________________ESTADO: _______________________________________
BANDEIRA DO CARTÃO: ____________________________________________________________
CARTÃO: ______________________________ Nº: _______________________________________
VALOR: R$_______________________________________________________________________
NUMERO DE PARCELAS: _____________________________________________________________
PEDIDO NÚMERO: __________________________________________________________________
Declaro estar ciente da despesa no valor acima mencionado e concordo.
___________, ______ de ______________ 2016.
Nome do Titular do cartão de crédito: _________________________________________________
Assinatura do titular do cartão de crédito: ______________________________________________
(Assinatura igual da cédula de identidade – RG)
***POR FAVOR, ENVIAR A AUTORIZAÇÃO DEVIDAMENTE PREENCHIDA E ASSINADA COM CÓPIA LEGÍVEL DA FRENTE
DO CARTÃO DE CRÉDITO E DA CÉDULA DE IDENTIDADE – RG (FRENTE E VERSO) DO TITULAR DO CARTÃO DE
CRÉDITO.TODAS AS INFORMAÇÕES CONSTANTES DESTE DOCUMENTO DEVERÃO SER PREENCHIDAS CORRETAMENTE.
OBRIGADA PELA COMPREENSÃO.