TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM E DEPOIMENTOS

Eu______________________________________________________________________

,depois de conhecer e entender os objetivos, procedimentos metodológicos, riscos e

benefícios da(o) pesquisa/projeto, bem como de estar ciente da necessidade do uso de

minha imagem, filmagem e/ou depoimento, AUTORIZO, através do presente termo, os

Srs. (especificar nome de todos envolvidos na pesquisa), em nome do projeto Curta

Direitoa realizar as fotos e filmagensque se façam necessárias e/ou a colher meu

depoimento sem quaisquer ônus financeiros a nenhuma das partes.

Ao mesmo tempo, em favor dos integrantes da(o) pesquisa/projeto, acima especificados,

e àqueles que eles confiarem a responsabilidade, libero a utilização do material resultante

do desenvolvimento da(o) pesquisa/projeto – filmagens e fotos (seus respectivos

negativos) e/ou depoimentos – para ser utilizado exclusivamente para fins acadêmico-

científicos (projetos de pesquisa, extensão e intervenção) e de estudos, podendo também

ser apresentado: nos relatórios parcial e final do referido pesquisa/projeto, na

apresentação áudio-visual do mesmo, em filmes, em slides, em transparências, em livros

acadêmicos e em periódicos científicos, em artigos publicados em anais de encontros

científicos, nacionais e internacionais, assim como disponibilizadas no banco de imagens

resultante da pesquisa e na Internet, sem fins comerciais, fazendo-se constar os devidos

créditos, obedecendo ao que está previsto nas leis que resguardam os direitos das

crianças e adolescentes (Estatuto da Criança e do Adolescente – ECA, Lei n. 8.069/90),

dos idosos (Estatuto do Idoso, Lei n. 10.741/03), das pessoas com deficiência (Decreto n.

3.298/99, alterado pelo Decreto n. 5.296/04), bem como na Constituição Federal do Brasil.

Ointegrante do projeto Curta Direito fica autorizado a executarlivremente a edição e

montagem das fotos e filmagens, conduzindo as reproduções queentender necessárias,

bemcomo a produzir os respectivosmateriais de comunicação, respeitando sempre os

finsaqui estipulados e o compromisso com a autenticidade de minhas declarações.

_______________,_____de________________de 20__.

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Assinatura do participante ou sujeito

ou

Impressão do dedo polegar, caso não saiba assinar

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Responsável Legal (Caso o participante ou sujeito seja menor de idade ou não tenha

condições de expressar, por si só, sua vontade)

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Assinatura do(a) aluno(a) integrante da(o)Pesquisa/Projeto

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Assinatura do(a) aluno(a) integrante da(o)Pesquisa/Projeto

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Assinatura do(a) aluno(a) integrante da(o)Pesquisa/Projeto

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Assinatura do(a) aluno(a) integrante da(o)Pesquisa/Projeto

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Assinatura do(a) aluno(a) integrante da(o)Pesquisa/Projeto

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Assinatura do(a) colaborador(a) da(o)Pesquisa/Projeto

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Prof. Msc. José Rogério do Sousa Mendes Júnior Responsável pelo Projeto

DADOS PESSOAIS DO PARTICIPANTE OU SUJEITO

Nome:__________________________________________________________________

RG.:____________________________ CPF:___________________________________

Telefone1: ( ) ___________________, Telefone2: ( ) ________________________

Endereço: _______________________________________________________________

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DADOS PESSOAIS DO RESPONSÁVEL LEGAL DO PARTICIPANTE OU SUJEITO

Nome:__________________________________________________________________

RG.:____________________________ CPF:___________________________________

Telefone1: ( ) ___________________, Telefone2: ( ) ________________________

Endereço: _______________________________________________________________

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DADOS PESSOAIS DOSDISCENTES INTEGRANTES DA(O) PESQUISA/PROJETO

Nome:__________________________________________________________________

RG.:____________________________ CPF:___________________________________

Telefone1: ( ) ___________________, Telefone2: ( ) ________________________

Endereço: _______________________________________________________________

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Nome:__________________________________________________________________

RG.:____________________________ CPF:___________________________________

Telefone1: ( ) ___________________, Telefone2: ( ) ________________________

Endereço: _______________________________________________________________

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Nome:__________________________________________________________________

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Telefone1: ( ) ___________________, Telefone2: ( ) ________________________

Endereço: _______________________________________________________________

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Nome:__________________________________________________________________

RG.:____________________________ CPF:___________________________________

Telefone1: ( ) ___________________, Telefone2: ( ) ________________________

Endereço: _______________________________________________________________

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Nome:__________________________________________________________________

RG.:____________________________ CPF:___________________________________

Telefone1: ( ) ___________________, Telefone2: ( ) ________________________

Endereço: _______________________________________________________________

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DADOS PESSOAIS DO(A) COLABORADOR(A) DA(O) PESQUISA/PROJETO

Nome:__________________________________________________________________

RG.:____________________________ CPF:___________________________________

Telefone1: ( ) ___________________, Telefone2: ( ) ________________________

Endereço: _______________________________________________________________

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