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AUTORIZACIÓN PARA TRABAJAR EN HORARIO NO HÁBIL
Fecha: 1 de septiembre de 2016 Versión: 02 Página: 1 de 3
Horario no hábil : Lu nes a Viernes: A partir de las 9 :00 p.m. / Sábados: A partir de las 2:00 p.m. / Domingos y Festivos: Todo el día
De acuerdo a lo establecido en el REGLAMENTO GENERAL PARA LABORATORIOS Y TALLERES de la Universidad de los Andes, en su apartado NORMAS GENERALES se establece: “Debe haber por lo menos dos personas para realizar cualquier práctica al interior de un
laboratorio o taller”. Por lo anterior es obligatorio que para realizar actividades en un laboratorio o taller, se cuente como mínimo con dos (2) personas presentes en dicha área. En caso de requerir el uso de un laboratorio o taller en horario no hábil, deberá informarlo (2) días antes al ingreso, diligenciando este formato con los datos de las personas que ingresarán, la actividad a desarrollar, fechas y horarios de permanencia.
Posteriormente enviarlo a los siguientes correos electrónicos: [email protected] y [email protected]
PRIMER USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina) Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
SEGUNDO USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
TERCER USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
CUARTO USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
QUINTO USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
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AUTORIZACIÓN PARA TRABAJAR EN HORARIO NO HÁBIL
Fecha: 1 de septiembre de 2016 Versión: 02 Página: 2 de 3
SEXTO USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
SÉPTIMO USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
DATOS DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR BREVE DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD INICIO FIN
Fecha: Fecha:
Hora: Hora:
Nombre del Laboratorio o Taller: Nomenclatura
/ Ubicación: Ext:
FIRMA DE COMPROMISO
Damos constancia que hemos leído y aceptado: SI NO
• El Reglamento General de Laboratorios y Talleres • El Sistema de Atención de Emergencias - SAE • Los peligros presentes en el área, matriz informativa del laboratorio o taller • Los elementos de protección personal requeridos para el proceso • El mecanismo de notificación al personal de la Universidad, en caso de emergencia • La total responsabilidad sobre los equipos, elementos y espacios de trabajo a utilizar • La permanencia en compañía de la persona aquí registrada • Entendemos que el firmar y entregar esta solicitud no significa su aprobación
En caso de emergencia comuníquese a la Línea de Ate nción: 0000
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AUTORIZACIÓN PARA TRABAJAR EN HORARIO NO HÁBIL
Fecha: 1 de septiembre de 2016 Versión: 02 Página: 3 de 3
PRIMER USUARIO SEGUNDO USUARIO TERCER USUARIO
Firma: Nombre:
Firma: Nombre:
Firma: Nombre:
CUARTO USUARIO QUINTO USUARIO SEXTO USUARIO
Firma: Nombre:
Firma: Nombre:
Firma: Nombre:
SÉPTIMO USUARIO Firma: Nombre:
PARA DILIGENCIAR POR LA COORDINACIÓN DE LABORATORIO S OBSERVACIONES
APROBACIÓN
PROFESOR O ASESOR A CARGO COORDINADOR DEL LABORATORIO O TALLER DIRECTOR DEL DEPARTAMENTO
Firma: Nombre: Fecha: (dd/mm/aaaa):
Firma: Nombre: Fecha: (dd/mm/aaaa):
Firma: Nombre: Fecha: (dd/mm/aaaa):
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AUTORIZACIÓN PARA TRABAJAR EN HORARIO NO HÁBIL
Fecha: 1 de septiembre de 2016 Versión: 02 Página: 1 de 3
Horario no hábil : Lu nes a Viernes: A partir de las 9 :00 p.m. / Sábados: A partir de las 2:00 p.m. / Domingos y Festivos: Todo el día
De acuerdo a lo establecido en el REGLAMENTO GENERAL PARA LABORATORIOS Y TALLERES de la Universidad de los Andes, en su apartado NORMAS GENERALES se establece: “Debe haber por lo menos dos personas para realizar cualquier práctica al interior de un
laboratorio o taller”. Por lo anterior es obligatorio que para realizar actividades en un laboratorio o taller, se cuente como mínimo con dos (2) personas presentes en dicha área. En caso de requerir el uso de un laboratorio o taller en horario no hábil, deberá informarlo (2) días antes al ingreso, diligenciando este formato con los datos de las personas que ingresarán, la actividad a desarrollar, fechas y horarios de permanencia.
Posteriormente enviarlo a los siguientes correos electrónicos: [email protected] y [email protected]
PRIMER USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina) Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
SEGUNDO USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
TERCER USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
CUARTO USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
QUINTO USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
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AUTORIZACIÓN PARA TRABAJAR EN HORARIO NO HÁBIL
Fecha: 1 de septiembre de 2016 Versión: 02 Página: 2 de 3
SEXTO USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
SÉPTIMO USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
DATOS DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR BREVE DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD INICIO FIN
Fecha: Fecha:
Hora: Hora:
Nombre del Laboratorio o Taller: Nomenclatura
/ Ubicación: Ext:
FIRMA DE COMPROMISO
Damos constancia que hemos leído y aceptado: SI NO
• El Reglamento General de Laboratorios y Talleres • El Sistema de Atención de Emergencias - SAE • Los peligros presentes en el área, matriz informativa del laboratorio o taller • Los elementos de protección personal requeridos para el proceso • El mecanismo de notificación al personal de la Universidad, en caso de emergencia • La total responsabilidad sobre los equipos, elementos y espacios de trabajo a utilizar • La permanencia en compañía de la persona aquí registrada • Entendemos que el firmar y entregar esta solicitud no significa su aprobación
En caso de emergencia comuníquese a la Línea de Ate nción: 0000
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AUTORIZACIÓN PARA TRABAJAR EN HORARIO NO HÁBIL
Fecha: 1 de septiembre de 2016 Versión: 02 Página: 3 de 3
PRIMER USUARIO SEGUNDO USUARIO TERCER USUARIO
Firma: Nombre:
Firma: Nombre:
Firma: Nombre:
CUARTO USUARIO QUINTO USUARIO SEXTO USUARIO
Firma: Nombre:
Firma: Nombre:
Firma: Nombre:
SÉPTIMO USUARIO Firma: Nombre:
PARA DILIGENCIAR POR LA COORDINACIÓN DE LABORATORIO S OBSERVACIONES
APROBACIÓN
PROFESOR O ASESOR A CARGO COORDINADOR DEL LABORATORIO O TALLER DIRECTOR DEL DEPARTAMENTO
Firma: Nombre: Fecha: (dd/mm/aaaa):
Firma: Nombre: Fecha: (dd/mm/aaaa):
Firma: Nombre: Fecha: (dd/mm/aaaa):
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AUTORIZACIÓN PARA TRABAJAR EN HORARIO NO HÁBIL
Fecha: 1 de septiembre de 2016 Versión: 02 Página: 1 de 3
Horario no hábil : Lu nes a Viernes: A partir de las 9 :00 p.m. / Sábados: A partir de las 2:00 p.m. / Domingos y Festivos: Todo el día
De acuerdo a lo establecido en el REGLAMENTO GENERAL PARA LABORATORIOS Y TALLERES de la Universidad de los Andes, en su apartado NORMAS GENERALES se establece: “Debe haber por lo menos dos personas para realizar cualquier práctica al interior de un
laboratorio o taller”. Por lo anterior es obligatorio que para realizar actividades en un laboratorio o taller, se cuente como mínimo con dos (2) personas presentes en dicha área. En caso de requerir el uso de un laboratorio o taller en horario no hábil, deberá informarlo (2) días antes al ingreso, diligenciando este formato con los datos de las personas que ingresarán, la actividad a desarrollar, fechas y horarios de permanencia.
Posteriormente enviarlo a los siguientes correos electrónicos: [email protected] y [email protected]
PRIMER USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina) Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
SEGUNDO USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
TERCER USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
CUARTO USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
QUINTO USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
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AUTORIZACIÓN PARA TRABAJAR EN HORARIO NO HÁBIL
Fecha: 1 de septiembre de 2016 Versión: 02 Página: 2 de 3
SEXTO USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
SÉPTIMO USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
DATOS DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR BREVE DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD INICIO FIN
Fecha: Fecha:
Hora: Hora:
Nombre del Laboratorio o Taller: Nomenclatura
/ Ubicación: Ext:
FIRMA DE COMPROMISO
Damos constancia que hemos leído y aceptado: SI NO
• El Reglamento General de Laboratorios y Talleres • El Sistema de Atención de Emergencias - SAE • Los peligros presentes en el área, matriz informativa del laboratorio o taller • Los elementos de protección personal requeridos para el proceso • El mecanismo de notificación al personal de la Universidad, en caso de emergencia • La total responsabilidad sobre los equipos, elementos y espacios de trabajo a utilizar • La permanencia en compañía de la persona aquí registrada • Entendemos que el firmar y entregar esta solicitud no significa su aprobación
En caso de emergencia comuníquese a la Línea de Ate nción: 0000
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AUTORIZACIÓN PARA TRABAJAR EN HORARIO NO HÁBIL
Fecha: 1 de septiembre de 2016 Versión: 02 Página: 3 de 3
PRIMER USUARIO SEGUNDO USUARIO TERCER USUARIO
Firma: Nombre:
Firma: Nombre:
Firma: Nombre:
CUARTO USUARIO QUINTO USUARIO SEXTO USUARIO
Firma: Nombre:
Firma: Nombre:
Firma: Nombre:
SÉPTIMO USUARIO Firma: Nombre:
PARA DILIGENCIAR POR LA COORDINACIÓN DE LABORATORIO S OBSERVACIONES
APROBACIÓN
PROFESOR O ASESOR A CARGO COORDINADOR DEL LABORATORIO O TALLER DIRECTOR DEL DEPARTAMENTO
Firma: Nombre: Fecha: (dd/mm/aaaa):
Firma: Nombre: Fecha: (dd/mm/aaaa):
Firma: Nombre: Fecha: (dd/mm/aaaa):
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AUTORIZACIÓN PARA TRABAJAR EN HORARIO NO HÁBIL
Fecha: 1 de septiembre de 2016 Versión: 02 Página: 1 de 3
Horario no hábil : Lu nes a Viernes: A partir de las 9 :00 p.m. / Sábados: A partir de las 2:00 p.m. / Domingos y Festivos: Todo el día
De acuerdo a lo establecido en el REGLAMENTO GENERAL PARA LABORATORIOS Y TALLERES de la Universidad de los Andes, en su apartado NORMAS GENERALES se establece: “Debe haber por lo menos dos personas para realizar cualquier práctica al interior de un
laboratorio o taller”. Por lo anterior es obligatorio que para realizar actividades en un laboratorio o taller, se cuente como mínimo con dos (2) personas presentes en dicha área. En caso de requerir el uso de un laboratorio o taller en horario no hábil, deberá informarlo (2) días antes al ingreso, diligenciando este formato con los datos de las personas que ingresarán, la actividad a desarrollar, fechas y horarios de permanencia.
Posteriormente enviarlo a los siguientes correos electrónicos: [email protected] y [email protected]
PRIMER USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina) Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
SEGUNDO USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
TERCER USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
CUARTO USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
QUINTO USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
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AUTORIZACIÓN PARA TRABAJAR EN HORARIO NO HÁBIL
Fecha: 1 de septiembre de 2016 Versión: 02 Página: 2 de 3
SEXTO USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
SÉPTIMO USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
DATOS DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR BREVE DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD INICIO FIN
Fecha: Fecha:
Hora: Hora:
Nombre del Laboratorio o Taller: Nomenclatura
/ Ubicación: Ext:
FIRMA DE COMPROMISO
Damos constancia que hemos leído y aceptado: SI NO
• El Reglamento General de Laboratorios y Talleres • El Sistema de Atención de Emergencias - SAE • Los peligros presentes en el área, matriz informativa del laboratorio o taller • Los elementos de protección personal requeridos para el proceso • El mecanismo de notificación al personal de la Universidad, en caso de emergencia • La total responsabilidad sobre los equipos, elementos y espacios de trabajo a utilizar • La permanencia en compañía de la persona aquí registrada • Entendemos que el firmar y entregar esta solicitud no significa su aprobación
En caso de emergencia comuníquese a la Línea de Ate nción: 0000
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AUTORIZACIÓN PARA TRABAJAR EN HORARIO NO HÁBIL
Fecha: 1 de septiembre de 2016 Versión: 02 Página: 3 de 3
PRIMER USUARIO SEGUNDO USUARIO TERCER USUARIO
Firma: Nombre:
Firma: Nombre:
Firma: Nombre:
CUARTO USUARIO QUINTO USUARIO SEXTO USUARIO
Firma: Nombre:
Firma: Nombre:
Firma: Nombre:
SÉPTIMO USUARIO Firma: Nombre:
PARA DILIGENCIAR POR LA COORDINACIÓN DE LABORATORIO S OBSERVACIONES
APROBACIÓN
PROFESOR O ASESOR A CARGO COORDINADOR DEL LABORATORIO O TALLER DIRECTOR DEL DEPARTAMENTO
Firma: Nombre: Fecha: (dd/mm/aaaa):
Firma: Nombre: Fecha: (dd/mm/aaaa):
Firma: Nombre: Fecha: (dd/mm/aaaa):
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AUTORIZACIÓN PARA TRABAJAR EN HORARIO NO HÁBIL
Fecha: 1 de septiembre de 2016 Versión: 02 Página: 1 de 3
Horario no hábil : Lu nes a Viernes: A partir de las 9 :00 p.m. / Sábados: A partir de las 2:00 p.m. / Domingos y Festivos: Todo el día
De acuerdo a lo establecido en el REGLAMENTO GENERAL PARA LABORATORIOS Y TALLERES de la Universidad de los Andes, en su apartado NORMAS GENERALES se establece: “Debe haber por lo menos dos personas para realizar cualquier práctica al interior de un
laboratorio o taller”. Por lo anterior es obligatorio que para realizar actividades en un laboratorio o taller, se cuente como mínimo con dos (2) personas presentes en dicha área. En caso de requerir el uso de un laboratorio o taller en horario no hábil, deberá informarlo (2) días antes al ingreso, diligenciando este formato con los datos de las personas que ingresarán, la actividad a desarrollar, fechas y horarios de permanencia.
Posteriormente enviarlo a los siguientes correos electrónicos: [email protected] y [email protected]
PRIMER USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina) Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
SEGUNDO USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
TERCER USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
CUARTO USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
QUINTO USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
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Fecha: 1 de septiembre de 2016 Versión: 02 Página: 2 de 3
SEXTO USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
SÉPTIMO USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
DATOS DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR BREVE DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD INICIO FIN
Fecha: Fecha:
Hora: Hora:
Nombre del Laboratorio o Taller: Nomenclatura
/ Ubicación: Ext:
FIRMA DE COMPROMISO
Damos constancia que hemos leído y aceptado: SI NO
• El Reglamento General de Laboratorios y Talleres • El Sistema de Atención de Emergencias - SAE • Los peligros presentes en el área, matriz informativa del laboratorio o taller • Los elementos de protección personal requeridos para el proceso • El mecanismo de notificación al personal de la Universidad, en caso de emergencia • La total responsabilidad sobre los equipos, elementos y espacios de trabajo a utilizar • La permanencia en compañía de la persona aquí registrada • Entendemos que el firmar y entregar esta solicitud no significa su aprobación
En caso de emergencia comuníquese a la Línea de Ate nción: 0000
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AUTORIZACIÓN PARA TRABAJAR EN HORARIO NO HÁBIL
Fecha: 1 de septiembre de 2016 Versión: 02 Página: 3 de 3
PRIMER USUARIO SEGUNDO USUARIO TERCER USUARIO
Firma: Nombre:
Firma: Nombre:
Firma: Nombre:
CUARTO USUARIO QUINTO USUARIO SEXTO USUARIO
Firma: Nombre:
Firma: Nombre:
Firma: Nombre:
SÉPTIMO USUARIO Firma: Nombre:
PARA DILIGENCIAR POR LA COORDINACIÓN DE LABORATORIO S OBSERVACIONES
APROBACIÓN
PROFESOR O ASESOR A CARGO COORDINADOR DEL LABORATORIO O TALLER DIRECTOR DEL DEPARTAMENTO
Firma: Nombre: Fecha: (dd/mm/aaaa):
Firma: Nombre: Fecha: (dd/mm/aaaa):
Firma: Nombre: Fecha: (dd/mm/aaaa):
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AUTORIZACIÓN PARA TRABAJAR EN HORARIO NO HÁBIL
Fecha: 1 de septiembre de 2016 Versión: 02 Página: 1 de 3
Horario no hábil : Lu nes a Viernes: A partir de las 9 :00 p.m. / Sábados: A partir de las 2:00 p.m. / Domingos y Festivos: Todo el día
De acuerdo a lo establecido en el REGLAMENTO GENERAL PARA LABORATORIOS Y TALLERES de la Universidad de los Andes, en su apartado NORMAS GENERALES se establece: “Debe haber por lo menos dos personas para realizar cualquier práctica al interior de un
laboratorio o taller”. Por lo anterior es obligatorio que para realizar actividades en un laboratorio o taller, se cuente como mínimo con dos (2) personas presentes en dicha área. En caso de requerir el uso de un laboratorio o taller en horario no hábil, deberá informarlo (2) días antes al ingreso, diligenciando este formato con los datos de las personas que ingresarán, la actividad a desarrollar, fechas y horarios de permanencia.
Posteriormente enviarlo a los siguientes correos electrónicos: [email protected] y [email protected]
PRIMER USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina) Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
SEGUNDO USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
TERCER USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
CUARTO USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
QUINTO USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
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AUTORIZACIÓN PARA TRABAJAR EN HORARIO NO HÁBIL
Fecha: 1 de septiembre de 2016 Versión: 02 Página: 2 de 3
SEXTO USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
SÉPTIMO USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
DATOS DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR BREVE DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD INICIO FIN
Fecha: Fecha:
Hora: Hora:
Nombre del Laboratorio o Taller: Nomenclatura
/ Ubicación: Ext:
FIRMA DE COMPROMISO
Damos constancia que hemos leído y aceptado: SI NO
• El Reglamento General de Laboratorios y Talleres • El Sistema de Atención de Emergencias - SAE • Los peligros presentes en el área, matriz informativa del laboratorio o taller • Los elementos de protección personal requeridos para el proceso • El mecanismo de notificación al personal de la Universidad, en caso de emergencia • La total responsabilidad sobre los equipos, elementos y espacios de trabajo a utilizar • La permanencia en compañía de la persona aquí registrada • Entendemos que el firmar y entregar esta solicitud no significa su aprobación
En caso de emergencia comuníquese a la Línea de Ate nción: 0000
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AUTORIZACIÓN PARA TRABAJAR EN HORARIO NO HÁBIL
Fecha: 1 de septiembre de 2016 Versión: 02 Página: 3 de 3
PRIMER USUARIO SEGUNDO USUARIO TERCER USUARIO
Firma: Nombre:
Firma: Nombre:
Firma: Nombre:
CUARTO USUARIO QUINTO USUARIO SEXTO USUARIO
Firma: Nombre:
Firma: Nombre:
Firma: Nombre:
SÉPTIMO USUARIO Firma: Nombre:
PARA DILIGENCIAR POR LA COORDINACIÓN DE LABORATORIO S OBSERVACIONES
APROBACIÓN
PROFESOR O ASESOR A CARGO COORDINADOR DEL LABORATORIO O TALLER DIRECTOR DEL DEPARTAMENTO
Firma: Nombre: Fecha: (dd/mm/aaaa):
Firma: Nombre: Fecha: (dd/mm/aaaa):
Firma: Nombre: Fecha: (dd/mm/aaaa):
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AUTORIZACIÓN PARA TRABAJAR EN HORARIO NO HÁBIL
Fecha: 1 de septiembre de 2016 Versión: 02 Página: 1 de 3
Horario no hábil : Lu nes a Viernes: A partir de las 9 :00 p.m. / Sábados: A partir de las 2:00 p.m. / Domingos y Festivos: Todo el día
De acuerdo a lo establecido en el REGLAMENTO GENERAL PARA LABORATORIOS Y TALLERES de la Universidad de los Andes, en su apartado NORMAS GENERALES se establece: “Debe haber por lo menos dos personas para realizar cualquier práctica al interior de un
laboratorio o taller”. Por lo anterior es obligatorio que para realizar actividades en un laboratorio o taller, se cuente como mínimo con dos (2) personas presentes en dicha área. En caso de requerir el uso de un laboratorio o taller en horario no hábil, deberá informarlo (2) días antes al ingreso, diligenciando este formato con los datos de las personas que ingresarán, la actividad a desarrollar, fechas y horarios de permanencia.
Posteriormente enviarlo a los siguientes correos electrónicos: [email protected] y [email protected]
PRIMER USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina) Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
SEGUNDO USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
TERCER USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
CUARTO USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
QUINTO USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
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AUTORIZACIÓN PARA TRABAJAR EN HORARIO NO HÁBIL
Fecha: 1 de septiembre de 2016 Versión: 02 Página: 2 de 3
SEXTO USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
SÉPTIMO USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
DATOS DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR BREVE DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD INICIO FIN
Fecha: Fecha:
Hora: Hora:
Nombre del Laboratorio o Taller: Nomenclatura
/ Ubicación: Ext:
FIRMA DE COMPROMISO
Damos constancia que hemos leído y aceptado: SI NO
• El Reglamento General de Laboratorios y Talleres • El Sistema de Atención de Emergencias - SAE • Los peligros presentes en el área, matriz informativa del laboratorio o taller • Los elementos de protección personal requeridos para el proceso • El mecanismo de notificación al personal de la Universidad, en caso de emergencia • La total responsabilidad sobre los equipos, elementos y espacios de trabajo a utilizar • La permanencia en compañía de la persona aquí registrada • Entendemos que el firmar y entregar esta solicitud no significa su aprobación
En caso de emergencia comuníquese a la Línea de Ate nción: 0000
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AUTORIZACIÓN PARA TRABAJAR EN HORARIO NO HÁBIL
Fecha: 1 de septiembre de 2016 Versión: 02 Página: 3 de 3
PRIMER USUARIO SEGUNDO USUARIO TERCER USUARIO
Firma: Nombre:
Firma: Nombre:
Firma: Nombre:
CUARTO USUARIO QUINTO USUARIO SEXTO USUARIO
Firma: Nombre:
Firma: Nombre:
Firma: Nombre:
SÉPTIMO USUARIO Firma: Nombre:
PARA DILIGENCIAR POR LA COORDINACIÓN DE LABORATORIO S OBSERVACIONES
APROBACIÓN
PROFESOR O ASESOR A CARGO COORDINADOR DEL LABORATORIO O TALLER DIRECTOR DEL DEPARTAMENTO
Firma: Nombre: Fecha: (dd/mm/aaaa):
Firma: Nombre: Fecha: (dd/mm/aaaa):
Firma: Nombre: Fecha: (dd/mm/aaaa):
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AUTORIZACIÓN PARA TRABAJAR EN HORARIO NO HÁBIL
Fecha: 1 de septiembre de 2016 Versión: 02 Página: 1 de 3
Horario no hábil : Lu nes a Viernes: A partir de las 9 :00 p.m. / Sábados: A partir de las 2:00 p.m. / Domingos y Festivos: Todo el día
De acuerdo a lo establecido en el REGLAMENTO GENERAL PARA LABORATORIOS Y TALLERES de la Universidad de los Andes, en su apartado NORMAS GENERALES se establece: “Debe haber por lo menos dos personas para realizar cualquier práctica al interior de un
laboratorio o taller”. Por lo anterior es obligatorio que para realizar actividades en un laboratorio o taller, se cuente como mínimo con dos (2) personas presentes en dicha área. En caso de requerir el uso de un laboratorio o taller en horario no hábil, deberá informarlo (2) días antes al ingreso, diligenciando este formato con los datos de las personas que ingresarán, la actividad a desarrollar, fechas y horarios de permanencia.
Posteriormente enviarlo a los siguientes correos electrónicos: [email protected] y [email protected]
PRIMER USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina) Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
SEGUNDO USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
TERCER USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
CUARTO USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
QUINTO USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
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AUTORIZACIÓN PARA TRABAJAR EN HORARIO NO HÁBIL
Fecha: 1 de septiembre de 2016 Versión: 02 Página: 2 de 3
SEXTO USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
SÉPTIMO USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
DATOS DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR BREVE DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD INICIO FIN
Fecha: Fecha:
Hora: Hora:
Nombre del Laboratorio o Taller: Nomenclatura
/ Ubicación: Ext:
FIRMA DE COMPROMISO
Damos constancia que hemos leído y aceptado: SI NO
• El Reglamento General de Laboratorios y Talleres • El Sistema de Atención de Emergencias - SAE • Los peligros presentes en el área, matriz informativa del laboratorio o taller • Los elementos de protección personal requeridos para el proceso • El mecanismo de notificación al personal de la Universidad, en caso de emergencia • La total responsabilidad sobre los equipos, elementos y espacios de trabajo a utilizar • La permanencia en compañía de la persona aquí registrada • Entendemos que el firmar y entregar esta solicitud no significa su aprobación
En caso de emergencia comuníquese a la Línea de Ate nción: 0000
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AUTORIZACIÓN PARA TRABAJAR EN HORARIO NO HÁBIL
Fecha: 1 de septiembre de 2016 Versión: 02 Página: 3 de 3
PRIMER USUARIO SEGUNDO USUARIO TERCER USUARIO
Firma: Nombre:
Firma: Nombre:
Firma: Nombre:
CUARTO USUARIO QUINTO USUARIO SEXTO USUARIO
Firma: Nombre:
Firma: Nombre:
Firma: Nombre:
SÉPTIMO USUARIO Firma: Nombre:
PARA DILIGENCIAR POR LA COORDINACIÓN DE LABORATORIO S OBSERVACIONES
APROBACIÓN
PROFESOR O ASESOR A CARGO COORDINADOR DEL LABORATORIO O TALLER DIRECTOR DEL DEPARTAMENTO
Firma: Nombre: Fecha: (dd/mm/aaaa):
Firma: Nombre: Fecha: (dd/mm/aaaa):
Firma: Nombre: Fecha: (dd/mm/aaaa):
![Page 25: AUTORIZACIÓN PARA TRABAJO EN HORARIO NO HÁBIL · En caso de requerir el uso de un laboratorio o taller en horario no hábil, deberá informarlo (2) días antes al ingreso, diligenciando](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011903/5f1503f580d0c6002a41cb2b/html5/thumbnails/25.jpg)
AUTORIZACIÓN PARA TRABAJAR EN HORARIO NO HÁBIL
Fecha: 1 de septiembre de 2016 Versión: 02 Página: 1 de 3
Horario no hábil : Lu nes a Viernes: A partir de las 9 :00 p.m. / Sábados: A partir de las 2:00 p.m. / Domingos y Festivos: Todo el día
De acuerdo a lo establecido en el REGLAMENTO GENERAL PARA LABORATORIOS Y TALLERES de la Universidad de los Andes, en su apartado NORMAS GENERALES se establece: “Debe haber por lo menos dos personas para realizar cualquier práctica al interior de un
laboratorio o taller”. Por lo anterior es obligatorio que para realizar actividades en un laboratorio o taller, se cuente como mínimo con dos (2) personas presentes en dicha área. En caso de requerir el uso de un laboratorio o taller en horario no hábil, deberá informarlo (2) días antes al ingreso, diligenciando este formato con los datos de las personas que ingresarán, la actividad a desarrollar, fechas y horarios de permanencia.
Posteriormente enviarlo a los siguientes correos electrónicos: [email protected] y [email protected]
PRIMER USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina) Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
SEGUNDO USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
TERCER USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
CUARTO USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
QUINTO USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
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AUTORIZACIÓN PARA TRABAJAR EN HORARIO NO HÁBIL
Fecha: 1 de septiembre de 2016 Versión: 02 Página: 2 de 3
SEXTO USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
SÉPTIMO USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
DATOS DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR BREVE DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD INICIO FIN
Fecha: Fecha:
Hora: Hora:
Nombre del Laboratorio o Taller: Nomenclatura
/ Ubicación: Ext:
FIRMA DE COMPROMISO
Damos constancia que hemos leído y aceptado: SI NO
• El Reglamento General de Laboratorios y Talleres • El Sistema de Atención de Emergencias - SAE • Los peligros presentes en el área, matriz informativa del laboratorio o taller • Los elementos de protección personal requeridos para el proceso • El mecanismo de notificación al personal de la Universidad, en caso de emergencia • La total responsabilidad sobre los equipos, elementos y espacios de trabajo a utilizar • La permanencia en compañía de la persona aquí registrada • Entendemos que el firmar y entregar esta solicitud no significa su aprobación
En caso de emergencia comuníquese a la Línea de Ate nción: 0000
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AUTORIZACIÓN PARA TRABAJAR EN HORARIO NO HÁBIL
Fecha: 1 de septiembre de 2016 Versión: 02 Página: 3 de 3
PRIMER USUARIO SEGUNDO USUARIO TERCER USUARIO
Firma: Nombre:
Firma: Nombre:
Firma: Nombre:
CUARTO USUARIO QUINTO USUARIO SEXTO USUARIO
Firma: Nombre:
Firma: Nombre:
Firma: Nombre:
SÉPTIMO USUARIO Firma: Nombre:
PARA DILIGENCIAR POR LA COORDINACIÓN DE LABORATORIO S OBSERVACIONES
APROBACIÓN
PROFESOR O ASESOR A CARGO COORDINADOR DEL LABORATORIO O TALLER DIRECTOR DEL DEPARTAMENTO
Firma: Nombre: Fecha: (dd/mm/aaaa):
Firma: Nombre: Fecha: (dd/mm/aaaa):
Firma: Nombre: Fecha: (dd/mm/aaaa):
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AUTORIZACIÓN PARA TRABAJAR EN HORARIO NO HÁBIL
Fecha: 1 de septiembre de 2016 Versión: 02 Página: 1 de 3
Horario no hábil : Lu nes a Viernes: A partir de las 9 :00 p.m. / Sábados: A partir de las 2:00 p.m. / Domingos y Festivos: Todo el día
De acuerdo a lo establecido en el REGLAMENTO GENERAL PARA LABORATORIOS Y TALLERES de la Universidad de los Andes, en su apartado NORMAS GENERALES se establece: “Debe haber por lo menos dos personas para realizar cualquier práctica al interior de un
laboratorio o taller”. Por lo anterior es obligatorio que para realizar actividades en un laboratorio o taller, se cuente como mínimo con dos (2) personas presentes en dicha área. En caso de requerir el uso de un laboratorio o taller en horario no hábil, deberá informarlo (2) días antes al ingreso, diligenciando este formato con los datos de las personas que ingresarán, la actividad a desarrollar, fechas y horarios de permanencia.
Posteriormente enviarlo a los siguientes correos electrónicos: [email protected] y [email protected]
PRIMER USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina) Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
SEGUNDO USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
TERCER USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
CUARTO USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
QUINTO USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
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AUTORIZACIÓN PARA TRABAJAR EN HORARIO NO HÁBIL
Fecha: 1 de septiembre de 2016 Versión: 02 Página: 2 de 3
SEXTO USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
SÉPTIMO USUARIO (Miembro activo de la comunidad Uniandina)
Departamento: Correo Uniandes:
Nombres y Apellidos: Teléfono de contacto:
No. Cédula: Llamar en caso de emergencia a:
Código Uniandes Teléfono:
DATOS DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR BREVE DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD INICIO FIN
Fecha: Fecha:
Hora: Hora:
Nombre del Laboratorio o Taller: Nomenclatura
/ Ubicación: Ext:
FIRMA DE COMPROMISO
Damos constancia que hemos leído y aceptado: SI NO
• El Reglamento General de Laboratorios y Talleres • El Sistema de Atención de Emergencias - SAE • Los peligros presentes en el área, matriz informativa del laboratorio o taller • Los elementos de protección personal requeridos para el proceso • El mecanismo de notificación al personal de la Universidad, en caso de emergencia • La total responsabilidad sobre los equipos, elementos y espacios de trabajo a utilizar • La permanencia en compañía de la persona aquí registrada • Entendemos que el firmar y entregar esta solicitud no significa su aprobación
En caso de emergencia comuníquese a la Línea de Ate nción: 0000
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AUTORIZACIÓN PARA TRABAJAR EN HORARIO NO HÁBIL
Fecha: 1 de septiembre de 2016 Versión: 02 Página: 3 de 3
PRIMER USUARIO SEGUNDO USUARIO TERCER USUARIO
Firma: Nombre:
Firma: Nombre:
Firma: Nombre:
CUARTO USUARIO QUINTO USUARIO SEXTO USUARIO
Firma: Nombre:
Firma: Nombre:
Firma: Nombre:
SÉPTIMO USUARIO Firma: Nombre:
PARA DILIGENCIAR POR LA COORDINACIÓN DE LABORATORIO S OBSERVACIONES
APROBACIÓN
PROFESOR O ASESOR A CARGO COORDINADOR DEL LABORATORIO O TALLER DIRECTOR DEL DEPARTAMENTO
Firma: Nombre: Fecha: (dd/mm/aaaa):
Firma: Nombre: Fecha: (dd/mm/aaaa):
Firma: Nombre: Fecha: (dd/mm/aaaa):