DefiniçãoRelato sobre os antecedentes e a evolução de uma

doença até o momento do exame clinico.

Itens da anamnese1) Identificação2) Queixa Principal (QP)3) Historia da Doença Atual (HDA)4) Historia Patológica Pregressa (HPP)5) Historia Profissional e Social6) Historia familiar (HF)7) Historia Medicamentosa (HM)

Pressão Arterial

Classificação Sístole Diástole

Ótima <120 <80

Normal <130 <85

Limítrofe 130 a 139 85 a 89

Hipertensão

Estagio 1 (leve)

Estagio 2 (moderada)

Estagio 3 ( grave)

140 a 159

160 a 179

>180

90 a 99

100 a 109

>110

Freqüência Respiratória

Freqüência Cardíaca

Freqüência Adulto Criança

Bradipnéia <10 <20

Normopnéia 10 a 24 20 a 30

taquipnéia >24 >30

Freqüência Adulto Criança

Bradicardia <60 <90

Normocardia 60 a 100

90 a 140

Taquicardia >100 >140

Ausculta CardíacaDeve ser efetuada em ambiente silencioso, com o paciente em posição confortável, sem pressa e acompanhada de manobras que possam melhor evidenciar determinados eventos.

Focos de Ausculta cardíaca

AP

T

M

Fechamento das Valvas Mitral e Tricúspide

Fechamento das Valvas Aórtica e Pulmonar

1° Bulha

2° Bulha

Bulhas Cardíacas

Ausculta RespiratóriaDeve ser realizada em todo o ciclo respiratório, descrevendo a presença e a distribuição normal dos sons da respiração, assim como a presença de anormalidades na localização desses sons.

Focos de Ausculta Respiratória

Sons PulmonaresA - Traqueal: Origina-se na passagem do ar através

da fenda glótica e na traquéia

B – Respiração Brônquica: Corresponde ao som da passagem de ar pelos brônquios principais.

C – Murmúrio Vesicular: Corresponde a turbulência do ar ao chocar-se contra as bifurcações brônquicas ou cavidades de tamanhos diferentes

Ruídos Adventícios ( contínuos)A – Sibilos: Sons agudos, originan-se nas vibrações

das paredes bronquiolares e o conteúdo gasoso, quando há estreitamente por espasmo.

B – Roncos: Sons graves, originan-se nas vibrações das paredes bronquiolares e o conteúdo gasoso, quando há estreitamente por secreção.

C – Estritores: Sons produzidos pela semi-obstrução da laringe ou traquéia, sendo acompanhado de intensa utilização da musculatura acessória.

Ruídos Adventícios (contínuos)D – Sopros: Ruídos brandos, mais longos na

expiração. Característicos de alguma doenças

1. Sopro tubário: PNM bacterianas2. Sopro cavitario: Seq. Tuberculose pulmonar3. Sopro anafórico: Pneumotórax hipertensivo

Ruídos Adventícios ( descontínuos)A – Estertores finos ou crepitantes: Sons agudos de

curta duração, produzido ao final da inspiração pela abertura de vias anteriormente fechadas.

B – Estertores grossos ou Bolhosos: Sons agudos de longa duração, produzido no inicio da inspiração e toda expiração pela abertura e fechamento de vias contendo secreções

C – Atrito Pleural: Sons irregulares produzido pelo deslizamento de uma pleura sobre a outra.

Padrão respiratório: Observação da movimentação do tórax e do abdome, podendo ser dividido em:

Respiração torácica ou costal

Respiração diafragmática

Respiração paradoxal

Esforço Respiratório: Aumento do trabalho respiratório, caracterizado pela presença dos seguintes sinais clínicos: Contração da musculatura acessória; contração da musculatura expiratória; BAN; Tiragens intercostais; Dispnéia.

Expansibilidade torácica: Normalmente é simétrica, qualquer doença que afete a caixa torácica e suas estruturas podem ser precocemente percebida pela redução da expansibilidade no lado acometido.

Tosse: Constitui um sintoma de grande variedade de patologias pulmonares e extrapulmonares. Pode ser classificada quanto ao tempo em aguda, subaguda e crônica.Outras classificações para tosse incluem: Espontânea; assistida ou outoassistida; Estimulada; Produtiva; Seca ou irritativa; Eficaz; Ineficaz.

Secreção Pulmonar: Devem-se levar em consideração os seguintes aspectos: Quantidade; Aspecto; Viscosidade; Odor.

AVALIAÇÃO NIVEL DE CONSCIENCIA

AVALIAÇÃO NEUROMUSCULAR

Nível de consciência: A consciência é uma função básica, e sua avaliação é de fundamental importância. Sua redução sugere a presença de patologias que afetam diretamente o SNC ou que exercem função sobre ele, o nível de consciência refere-se à resposta aos estímulos e a capacidade de desperta.

Principais alterações do nível de consciência:1. Coma: Ausência ou redução da capacidade de

despertar ou responder a estímulos.2. Torpor: Presença de movimentos voluntários e

resposta a comandos verbais.3. Confusão: Perda de atenção e do dialogo coerente.4. Obnubilação: Redução e lentidão na percepção e

compreensão, associados a sonolência e a desorientação.

5. Delirium: Quadro confusional associado a oscilação entre agitação e quietude

Classificação do grau de resposta reflexaGrau de

Resposta

Definição

0 Sem resposta

1 Diminuído

2 Normal

3 Aumento, mas normal

4 Muito aumentado, hiper-reflexia

5 Clônus sustentado

Testes de Reflexos

Reflexo Nível

Mandibular Nervo trigêmeos

Patelar L2 e L3

Biciptal C5

Braquiorradial

C6

Tricipital C7

Calcâneo S1

Avaliação do Tônus

Distúrbios do tônus Descrição

Hipertonia Aumento da resistência ao movimento passivo das Articulações. Divide-se em rigidez e espasticidade.

Hipotonia Diminuição da resistência ao movimento passivo de uma articulação. Sua origem pode ser neuropática, radicular, medular ou muscular.

Paratonia Deficiência no relaxamento voluntário, associa-se a disfunção cerebral difusa, principalmente nos lobos frontais.

Transtorno do tônus Descrição

Mioclonias Contrações involuntárias súbita e de curta duração que acontecem na face, tronco e extremidades, decorrentes de alterações no SNC.

Coréia Movimentos involuntários arrítmicos, bruscos, breves e sem propósito em repouso ou durante o movimento voluntário.

Tremor Oscilações rítmicas sincrônicas ou alternadas de uma determinada parte do corpo decorrentes de contrações antagônicas.

Distonia Contrações musculares tônicas, involuntárias,lenta e sustentadas de grupos agonista e antagonista.

Avaliação do Tônus

Avaliação neuromuscular: Diversas patologias neurológicas podem ocasionar redução da força muscular periféricas. Os itens a avaliar são:

Marcha; Equilíbrio estático; Coordenação e Força muscular.

Tipos de Marcha1. Marcha hemiplégica2. Marcha anserina (pato)3. Marcha parkinsoniana4. Marcha cerebelar ( ebriosa ou ataxica)5. Marcha tabetica6. Marcha de pequenos passos7. Marcha vestibular8. Marcha escarvante9. Marcha claudicante10.Marcha espastica

Equilíbrio Estático: Capacidade de assumir e manter qualquer posição corporal contra ação da gravidade, EX. Prova de Romberg.

Coordenação: Capacidade controlada pelo cerebelo e pela propiacepção, pode ser avaliada pelos seguintes testes: Dedo-nariz; Calcanhar-joelho e Diadocinesia.

Força muscular: Capacidade de oposição a resistência ao movimento.

Escala MRC

Movimentos Avaliados

Abdução dos ombros

Flexão dos cotovelos

Extensão dos punhos

Flexão dos quadris

Extensão dos joelhos

Dorsiflexão dos tornozelos

Grau de Força

0= Nenhuma força

1=Contração visível s/ movimento

2= Movimento ativo s/ gravidade

3=Movimento ativo c/ gravidade

4=Movimento ativo c/ resistência

5= Força normal

Escala de Força

0= Nenhuma força

1=Contração visível s/ movimento

2= Movimento ativo s/ gravidade

3=Movimento ativo c/ gravidade

4=Movimento ativo c/ resistência

5= Força normal

PACIENTE: Terezinha Rosa Ferreira IDADE: 83 anos.

MATRÍCULA: 00170664000074004 CONVÊNIO: Unimed - Leste Fluminense

FISIOTERAPEUTA: Bruno César Moreira CREFITO - 2: 121872 - F

DIAGNÓSTICO: Seqüela de AVE; P.O de Fratura em Fêmur Esquerdo DATA: 13/03/2012

PRORROGAÇÃO DE FISIOTERAPIA

Paciente cooperativa, interação com examinador, respondendo as solicitações verbais, queixosa de dor em região lombar,

após realização de exames complementares (TC e RMN) e consulta ao ortopedista, foi diagnosticado evolução da escoliose e

retrolistese de L5 e afundamento do corpo de L3 causando pinçamento de raiz nervosa.

FUNÇÃO MOTORA: Deambulando mal e com apoio de órtese (andador e muletas), força muscular reduzida (4+), mobilidade

articular 5º, mobilizando os quatro membros, hipotrófica, normotônica, sem edema, equilíbrio e controle de tronco quando em

posição ortostática, panturrilhas livres de trombose venosa profunda.

FUNÇÃO RESPIRATÓRIA: Respirando espontaneamente ar ambiente, acianótica, euipneica, reflexo de tosse presente, tosse

não produtiva, padrão respiratório torácico, expansibilidade torácica reduzida.

AUSCULTA PULMONAR: Murmúrio vesicular audível, sem ruídos adventícios.

SINAIS VITAIS: PA: 140 / 60 mmHg

FC: 72bpm

FR: 20 irpm

OBJETIVOS: Prevenção de complicações no quadro respiratório e/ou circulatório;

Prevenção de complicações nos sistemas ostearticular e miotendinoso;

Treinamento de equilíbrio em posição sentada e ortostática;

Fortalecimento muscular;

Qualidade de vida

Sugerimos acréscimo da fisioterapia domiciliar motora e respiratória com a freqüência de 3x por período de 30 dias com

reavaliação ao término

Atenciosamente,

Mauricio Boquimpani / Crefito-2/30997-F

_____________________________________________

RIO DE JANEIRO, 01 de abril de 2012.

Hemoglobina Homem: 13,0 a 16,0 g/dlMulheres: 11,5 a 14,0 g/dlCriança: 11,00 a 13,0 g/dl

HemáciaHomem: 4.500.000 à 5.500.000/

mm3Mulher: 4.000.000 à 5.000.000/

mm3Criança: 3.500.000 à 4.500.000/

mm3Valores acima de 6.000.000 /mm3 caracterizam uma policitemia ou poliglobulia.

HematócritosRN: 60 a 62 %Homem: 40 a 52 %Mulher: 37 a 43 %Criança: 35 a 39 %

Valores inferiores a 30% são sugestivos de transfusão sanguínea e, cada bolsa de sangue faz o hematócrito subir em média 3% do valor obtido antes da transfusão.

Hemograma Serie Vermelha

LeucócitoAdulto: 5.000 a 10.000/ mm3Criança: 6.000 a 14.000/ mm31)Eosinofilo: 2-4%2)Neutrófilo:

a)Mielocito: 0%b)Metamielocito: 0-1%c)Bastões; 2-5%d)Segmentos: 55-65%

3) Basófilos: 0-1%4) Linfócito: 21-35%5) Monócito: 4-8%

PlaquetasValores de Referencia: 200.000

a 400.000/ mm3

Hemograma serie Branca

CREATININA Criança: 0.3 a 0.7mg/dlAdulto: 0.5 a 1.3 mg/dl

ÚREIAValor de Referencia: 10 a 45 mg/dl

Esses dois metabólicos avaliam a função renal e são importantes indicativos de sucesso ou insucesso no desmame. No caso de paciente renal crônico a creatinina elevada não diminui após a HD ao inverso do que ocorre com a uréia.

GLICOSE Criança: 60 a 100 mg/dl RN: 40 a 80 mg/dl Adulto: 70 a 110 mg/dl

POTASSIO (K)RN: 3.7 a 5.9 mEq/LAdulto: 3.5 a 5.3 mEq/L

Valores <3.0 estão associados a sintomas neuromusculares e, valores >6.0 estão associados a sintomas neuromusculares e cardíacos.

LACTATO ARTERIALValores de Referencia: <2.2 mol/L

Valores acima é indicativo de fadiga muscular e insuficiência respiratória.

SÓDIO (Na)Valores de Referencia: 136 a 146 mEq/L