UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO

PROGRAMA DE MESTRADO PROFISSIONAL EM ADMINISTRAO

GESTO EM SISTEMAS DE SADE

AVALIAO DA INFLUNCIA DA ESTRUTURA FSICA DAS UNIDADES DE

INTERNAO DE CLNICA MDICA E CIRRGICA DE UM HOSPITAL

PBLICO DE GRANDE PORTE DO MUNICPIO DE SO PAULO: PROPOSTA

PARA O GERENCIAMENTO DE RISCO DE QUEDAS

MARIA APARECIDA JESUS MENEZES

SO PAULO

2015

Prof. Eduardo Storopoli

Reitor da Universidade Nove de Julho

Prof. Dr. Csar Augusto Biancolino

Diretor do Mestrado Profissional em Administrao Gesto em Sistemas de Sade

Maria Aparecida Jesus Menezes

AVALIAO DA INFLUNCIA DA ESTRUTURA FSICA DAS UNIDADES DE

INTERNAO DE CLNICA MDICA E CIRRGICA DE UM HOSPITAL

PBLICO DE GRANDE PORTE DO MUNICPIO DE SO PAULO: PROPOSTA

PARA O GERENCIAMENTO DE RISCO DE QUEDAS

EVALUATION ABOUT INFLUENCE OF PHYSICAL STRUCTURE OF INPATIENT

UNITS OF A LARGE PUBLIC HOSPITAL SIZE OF THE MUNICIPALITY OF SO

PAULO: PROPOSAL FOR FALL RISK MANAGEMENT

Dissertao apresentada ao Programa de

Mestrado Profissional em Administrao:

Gesto em Sistemas de Sade da Universidade

Nove de Julho UNINOVE, como requisito

para obteno do grau de Mestre em

Administrao.

Orientadora:

Prof. Dr Chennyfer Dobbins Paes da Rosa

SO PAULO

2015

MARIA APARECIDA JESUS MENEZES

AVALIAO DA INFLUNCIA DA ESTRUTURA FSICA DAS UNIDADES DE

INTERNAO DE CLNICA MDICA E CIRRGICA DE UM HOSPITAL

PBLICO DE GRANDE PORTE DO MUNICPIO DE SO PAULO: PROPOSTA

PARA O GERENCIAMENTO DE RISCO DE QUEDAS

Dissertao apresentada ao Programa de

Mestrado Profissional em Administrao:

Gesto em Sistemas de Sade da

Universidade Nove de Julho

UNINOVE, como requisito para obteno

do TTULO DE Mestre em

Administrao, pela banca Examinadora,

formada por:

So Paulo, 24 fevereiro de 2015.

_________________________________________________

Presidente: Prof. Dr Chennyfer Dobbins Paes da Rosa

__________________________________________________

Membro: Lara Jasinsk Motta

__________________________________________________

Membro: Maria Cristina Sanches Amorim

Menezes, Maria Aparecida Jesus.

Avaliao da influncia da estrutura fsica das unidades de internao

de clnica mdica e cirrgica de um hospital pblico de grande porte do

municpio de So Paulo: proposta para o gerenciamento de risco de quedas

. / Maria Aparecida Jesus Menezes. 2015.

119 f.

Dissertao (mestrado) Universidade Nove de Julho - UNINOVE,

So Paulo, 2015.

Orientador (a): Prof. Dr Chennyfer Dobbins Paes da Rosa.

1. Eventos adversos. 2. Risco de queda. 3. Segurana do paciente. I. Rosa, Chennyfer Dobbins Paes da. II. Titulo

CDU 658

DEDICATRIA

A minha me Almerinda pelo incentivo, no me

deixando desistir.

Aos meus familiares pelo apoio ao longo desta

jornada.

AGRADECIMENTOS

Agradeo a Deus por me permitir empreender este desafio, Nele busquei determinao para

finaliz-lo.

A todos os meus familiares pelo estmulo para a busca de novas oportunidades de

conhecimento e progresso pessoal e profissional.

A minha orientadora Professora Dra. Chennyfer Dobbins Paes da Rosa por conduzir e facilitar

o desenvolvimento deste estudo, pelo apoio e incentivo em tantos momentos tumultuosos de

empecilhos, cansao e atribulaes.

A todos os professores por nos conduzirem neste universo de novos saberes e, em especial,

Professora Simone Aquino pelas palavras de apoio no prosseguimento deste projeto.

Aos alunos da turma de 2013 pelo companheirismo, pelos momentos de descontrao, pelas

experincias trazidas. Agradecimentos especiais s amigas e companheiras de trabalho

Edzangela, Flvia, Natasha, Walquiria, Lgia e Elizangela.

A gerncia de Enfermagem pela indulgncia no cumprimento de tantas tarefas.

RESUMO

Para entender a relao entre quedas e perigos ambientais necessrio identificar como o

meio ambiente pode oferecer riscos para a ocorrncia destes eventos. Portanto, o objetivo

desta dissertao, avaliar a estrutura fsica da unidade de internao de clnica mdica e

cirrgica de um hospital pblico de grande porte do municpio de So Paulo e sua influncia

na gesto do risco de queda dos pacientes internados, identificando quais medidas de

segurana existentes se relacionam preveno de quedas. Trata-se de um estudo

descritivo/exploratrio do tipo estudo de caso. A tcnica de coleta de dados utilizada foi o

levantamento por meio de roteiro, de modo que fossem listadas as caractersticas dos espaos

destinados acomodao dos pacientes e das plantas das unidades. Foram selecionadas seis

unidades de internao onde as quedas foram mais frequentes no perodo de janeiro a junho

de 2014. Neste perodo, foram analisadas 215 quedas, cuja caracterizao da populao

revelou que estes indivduos apresentam em mdia 56,63 anos (ambos os sexos). O tempo

mdio decorrido da admisso at a ocorrncia foi de 14 dias. A frequncia de quedas entre os

homens foi discretamente maior (59%) e foi mais recorrente no perodo noturno (50%) do que

nos turnos da manh e tarde (26% e 21%, respectivamente). Quanto ao local, 43% ocorreram

no quarto e 24% no banheiro, totalizando 67% no ambiente de internao. Das seis unidades

avaliadas, observou-se que todas atendem aos quesitos dimenses mnimas por quarto/leito,

banheiro exclusivo para cada quarto, barras de apoio prximas ao vaso sanitrio, sistemas de

chamada de enfermagem e piso seco em todos os quartos no momento da observao. Barras

de apoio no box em todos os banheiros, iluminao de viglia em todos os quartos, iluminao

geral fluorescente em todos os quartos e sinalizao de enfermagem so itens atendidos na

maioria das unidades (84%). Os quesitos interruptor de luz acessvel e mobilirio com rodzio

e travas em todos os quartos no so presentes em todas as unidades, o que, de certo modo,

pode o maior nmero de ocorrncia de quedas no perodo noturno (50% dos incidentes

notificados). Em 67% das unidades no havia, em todos os leitos, camas com grades, camas

eltricas e escada de dois degraus e com ponteira de borracha. Conclui-se assim que a

estrutura fsica pode ser avaliada como de influncia na determinao da ocorrncia de quedas

desde que outros fatores ambientais sejam considerados. Dessa maneira, os instrumentos de

avaliao no devem ser compostos apenas com informaes relativas a dimenses, mas

tambm precisam considerar como as organizaes hospitalares utilizam os espaos

disponveis. Os descritivos e especificaes tcnicas de equipamentos e mobilirios devem ser

atualizados e os servios de sade devem garantir o adequado funcionamento dos dispositivos

e disponibilidade aos usurios.

Palavras-chave: eventos adversos; risco de queda; segurana do paciente; gesto de servios

de sade

ABSTRACT

To understand the relationship between falls and environmental hazards is necessary to

identify the hazards of the environment that may influence the occurrence of these events. The

aim of this work is to identify risks associated with the physical structure in patient units of

medical and surgical clinics of a public hospital in the city of So Paulo. To evaluate the

influence in the fall of hospitalized patients, identifying existing security measures, providing

support for the design and construction phases of actions aimed at improving the management

of the risk of falling. This is a descriptive study / exploratory case study. The technique of

data collection used was a survey, through script's characteristic being listed spaces for the

accommodation of patients and plant units. We were selected 06 units in the period January-

June 2014.The notifications was 205 falls during this period. The results, the average age of

individuals fall victims was 57 years and there was no difference between men and women.

The mean time from admission until the occurrence was 14 days. A predominance of falls

among men (59%) and at night (50%). 43% occurred in the fourth and 24% in the bathroom,

totaling 67% of occurrences. The 6 units assessed, 100% meet the requirements that are

minimum dimensions per room / bed, exclusive bathroom for each room, grab bars near the

toilet, nurse call system and dry conditions in all rooms at the time of observation. Grab bars

in the box in all bathrooms, wake lighting in all rooms, fluorescent general lighting in all

rooms and nursing signaling items are served in most units (84%). The criteria light switch

accessible and furniture with trundle and locks in all rooms are not seen in 100% of the units,

which may be related to the occurrence of falls at night (50% of reported incidents). In 67%

of the units had not caged beds in all beds, beds with locks on all beds, electric beds on all

beds and stair steps in this 2 all beds and rubber tip. It follows that the physical structure can

be evaluated as influential in determining the occurrence of falls from other environmental

factors are considered. The scales should not be composed only with information about

dimensions, but assess how hospital organizations use available space. The descriptives and

technical specifications for equipment and furnishings should be updated and health services

should ensure the proper performance of devices and availability to users.

Keywords: adverse events; risk of falling; patient safety; environment; health services

management

SUMRIO

1. INTRODUO .................................................................................................................... 3

1.1 CONTEXTUALIZAO .................................................................................................... 3

1.2 PROBLEMA DE PESQUISA .............................................................................................. 7

1.3 QUESTO DE PESQUISA ............................................................................................... 10

1.4 OBJETIVOS .............................................................................................................. 11

1.4.1Geral ................................................................................................................................. 11

1.4.2 Especficos ....................................................................................................................... 11

1.5 JUSTIFICATIVA PARA ESTUDO DO TEMA................................................................ 11

1.6 ESTRUTURA DO TRABALHO ....................................................................................... 12

2.REFERENCIAL TERICO .............................................................................................. 14

2.1 GESTO DE RISCOS CORPORATIVOS ....................................................................... 14

2.2 ANLISE DE RISCOS ...................................................................................................... 15

2.3 QUEDAS ............................................................................................................................ 18

2.4 MATRIZ DE RISCO .......................................................................................................... 21

2.5 FERRAMENTA DE ANLISE DO MODO E EFEITO DA FALHA (FMEA) .............. 22

2.6 LEGISLAO RELACIONADA VIGILNCIA SANITRIA .................................. 24

3. MTODO E TCNICAS DE PESQUISA ....................................................................... 29

3.1 DELINEAMENTO DA PESQUISA .................................................................................. 29

3.2 LOCAL DO ESTUDO ....................................................................................................... 31

3.3 PROCEDIMENTOS DE COLETA DOS DADOS ............................................................ 31

3.4 PROCEDIMENTOS E ANLISE DE DADOS ................................................................ 34

3.5. ASPECTOS TICOS DA PESQUISA ............................................................................. 34

4. RESULTADOS E DISCUSSO ....................................................................................... 36

5. CONTRIBUIES PARA A PRTICA ......................................................................... 46

6. CONCLUSES E RECOMENDAES ........................................................................ 48

6.1. LIMITAES DA PESQUISA ........................................................................................ 50

REFERNCIAS ..................................................................................................................... 51

APNDICE A FORMULRIO PARA COLETA DOS DADOS DA REA FSICA . 58

ANEXO 1 ................................................................................................................................. 59

ANEXO 2 ................................................................................................................................. 61

ANEXO 3.................................................................................................................................62

ANEXO 4.................................................................................................................................63

1

LISTAS DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ABNT: Associao Brasileira de Normas Tcnicas

ANVISA: Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

AHRQ: Agency for Healthcare Research and Quality

CAPPesq: Comisso de tica para Anlise de Projetos de Pesquisa

COSO: Committee of Sponsoring Organizations

CRM: Clinical Risk Management

EA: Eventos Adversos

EAS: Estabelecimentos Assistenciais de Sade

ERM: Enterprise Risk Management

FERMA: Federation of European Risk Management Associations

FMEA: Failure Modes and Effects Analysis

GM: Gabinete do Ministro

HFMEA: Healthcare Failure Modes and Effects Analysis

IS: Sinalizao de Enfermagem

ISO: International Organization for Standardization

JCAHO: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations

MS: Ministrio da Sade

NAPSA: National Patient Safety Agency

NBR: Normas Brasileiras

NCPS: National Center for Patient Safety

NHS: National Health Service

OMS: Organizao Mundial da Sade

RC: Responsabilidade Civil

RDC: Resoluo da Diretoria Colegiada

RNAO: Registered Nurse's Association of Ontario

RPN: Risk Prority Number (Nmero de Prioridade de Risco)

SIH: Sistema de Informaes Hospitalares

SUS: Sistema nico de Sade

TCLE: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

UTI: Unidade de Terapia Intensiva

VHA: Veretans Health Administrtion

VISA: Vigilncia Sanitria

2

LISTA DE FIGURAS E TABELAS

Figuras

Figura 1: Pontuaes de consequncias de riscos ................................................................... 22

Figura 2:Classificao dos eventos segundo a severidade de acordo coma a HFMEA. .......... 24

Figura 3: Probabilidade de ocorrncia da HFMEA .................................................................. 24

Figura 4: Dimensionamento por unidade/ambiente de EAS .................................................... 26

Figura 5: Estrutura para Gerenciamento de Riscos (ISO 31000) ............................................. 28

Figura 6: Atividades desenvolvidas na pesquisa. ..................................................................... 29

Figura 7: Pontos fortes e limitaes da observao. ................................................................. 33

Figura 8: Disposio do leito junto parede, mesa de ............................................................. 42

Figura 9: Poltrona e mesa de refeio posicionadas aos ps do leito impossibilitando o acesso

.................................................................................................................................................. 42

Figura 10: Cadeira higinica preenche todo o espao do box. ................................................. 43

Figura 11: Mesa de Refeio....................................................................................................44

Figura 12: Mesa de cabeceira...................................................................................................44

Figura 13 :Vaso sanitrio com barras de apoio dispostas prximas nas laterais. ..................... 45

Figura 14: Proposta de Medidas de Segurana para Estrutura Fsica de Unidade de Internao

Hospitalar. ................................................................................................................................ 47

Tabelas

Tabela 1: Distribuio de 264 eventos adversos identificados de 2005 a 2009 em um Hospital

Universitrio de Goinia, GO, Brasil. ........................................................................................ 8

Tabela 2: Distribuio de frequncia de dados demogrficos e dos eventos ocorridos no

perodo de janeiro a junho de 2014, So Paulo, Brasil. ............................................................ 37

Tabela 3: Distribuio das quedas segundo o local de ocorrncia nas unidades onde

predominaram os eventos, no perodo de janeiro a junho de 2014, So Paulo, Brasil. ............ 39

Tabela 4: Distribuio dos itens recomendados na estrutura fsica hospitalar versus unidades

visitadas, 2014, So Paulo, Brasil. ........................................................................................... 40

file:///D:/finalizao%20da%20dissertao/para%20impresso/Dissertacao%20corrigida%2005_02_2015.doc%23_Toc410911620file:///D:/finalizao%20da%20dissertao/para%20impresso/Dissertacao%20corrigida%2005_02_2015.doc%23_Toc410911621file:///D:/finalizao%20da%20dissertao/para%20impresso/Dissertacao%20corrigida%2005_02_2015.doc%23_Toc410911626

3

1. INTRODUO

1.1 Contextualizao

O homem, como indivduo ou como parte de organizaes, sempre esteve procura de

formas de identificar os riscos que ameaam sua existncia. Nas sociedades primitivas, de

cultura agrria, a produo atendia apenas suas necessidades imediatas, logo, a perda de uma

colheita significava desastre certo. Organizadas como economias industriais, sociedades e

indivduos seguem tentando compreender e antecipar os riscos que os ameaam, procurando

preservar seus bens valiosos (McCaffrey & Hagg-Rckert, 2009).

Risco definido como o efeito da incerteza nos objetivos da organizao, sendo o

efeito um desvio em relao ao esperado, seja ele, positivo ou negativo. A incerteza o

estado, mesmo que parcial, da deficincia das informaes relacionadas a um evento, sua

compreenso, conhecimento, sua consequncia e a probabilidade de ocorrncia associada.

(Associao Brasileira de Normas Tcnicas [ABNT], 2009).

A gesto de risco uma forma de reconhecer que os eventos podem levar a danos, esta

prev a avaliao e anlise dos riscos, de forma a minimizar sua ocorrncia e consequncias.

Considerar um risco tolervel no significa aceit-lo, mas conviver com ele confiando que

est devidamente controlado. Nenhuma pessoa deve ser exposta a risco grave a menos que

concorde em aceit-lo (National Health Service - NHS, 2008).

A gesto de risco prev a realizao de atividades coordenadas para dirigir e controlar

uma organizao no que se refere ao risco (ABNT, 2009).

O Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission, COSO,

2007, (Comit de Organizaes Patrocinadoras do Comrcio) uma iniciativa conjunta de

organizaes do setor privado e dedica-se, como liderana de pensamento, a desenvolver

quadros e orientaes relativos ao gerenciamento de riscos corporativos, controles internos e

de dissuaso de fraude.

Essas organizaes reconhecem e direcionam seus esforos para a necessidade de se

desenvolver uma estratgia capaz de identificar, avaliar e administrar os riscos. Nesta

perspectiva, o gerenciamento de riscos corporativos definido como um processo conduzido

pela organizao, envolvendo o conselho administrativo, diretoria e demais empregados, com

o objetivo de estabelecer estratgias para identificar eventos em potencial que podem afet-la,

administrando os riscos e possibilitando o alcance de seus objetivos.

4

O evento um incidente ou uma ocorrncia de causa interna ou externa, que pode

afetar a realizao dos objetivos da organizao. O risco a possibilidade de um evento

ocorrer e afetar, negativamente, a realizao destes objetivos.

A administrao de uma organizao no pode prever quando e como ocorrer um

evento e o seu impacto, entretanto, deve ser capaz de avaliar os riscos de sua ocorrncia. Os

eventos podem estar relacionados infraestrutura (disponibilidade de bens, acesso ao capital,

complexidade), a pessoal (capacidade dos empregados, sade e segurana, atividades

fraudulentas), a processos (capacidade, desenho, execuo) ou tecnologia (integridade de

dados, disponibilidade de dados e sistemas, desenvolvimento, alocao, manuteno)

(Committee of Sponsoring Organizations [COSO], 2007).

Aps a avaliao dos riscos pertinentes s atividades desenvolvidas, necessrio

determinar como a organizao responder ao risco, avaliando seu efeito e impacto, custos e

benefcios, mantendo-se dentro da tolerncia estabelecida. Como respostas da organizao aos

riscos, tem-se a tentativa de evit-los, ou seja, descontinuar as atividades que geram riscos.

Nesse contexto, tambm possvel buscar reduzir a probabilidade e impacto dos riscos ou,

ainda, compartilhar uma parte do risco, por meio da aquisio de produtos de seguro,

realizao de transaes de heading ou terceirizao de uma atividade. A aceitao do risco,

por parte da organizao, de maneira que no se adote nenhuma medida para afetar o grau de

impacto dos riscos, tambm pode ser uma resposta (COSO, 2007).

O ponto central de uma boa gesto de riscos a identificao e tratamento dos

mesmos. Todos os riscos inerentes s atividades da organizao devem ser metodicamente

avaliados.

Os riscos podem ter origem em fatores internos e externos: riscos financeiros (crdito,

taxas de juros, diferenas cambiais, fluxo de caixa e liquidez, sistemas de controle financeiros

e sistemas de informao), riscos estratgicos (concorrncia, alteraes no consumo,

alteraes da atividade de procura, investigao & desenvolvimento e capital intelectual),

riscos operacionais (recrutamento, cadeia de abastecimento, regulamentaes, cultura,

composio da gesto do topo da organizao) e perigos (acesso pblico, empregados,

propriedade, bens e servios, contratos, eventos naturais, fornecedores, meio ambiente, etc.)

(Federation of European Risk Management Associations [FERMA], 2002).

Como os eventos so inesperados, as organizaes devem implementar aes para a

reduo do risco, gerindo ou controlando qualquer dano futuro, ou probabilidade de dano

associada a um incidente. Estas aes abrangem a deteco de fatores atenuantes do dano ou

5

aes de melhoria e podem ser proativas ou reativas. Aes proativas podem ser tcnicas,

como a anlise de modos e efeitos de falha, e anlise de probabilidades de risco. As aes

reativas so as desenvolvidas em resposta a conhecimentos adquiridos aps a ocorrncia de

incidentes (por exemplo: anlise das causas) (Organizao Mundial de Sade [OMS], 2009).

O termo cultura de segurana apareceu pela primeira vez aps o acidente nuclear de

Chernobyl em 1988 e foi disseminado a vrias indstrias com o intuito de melhorar a

segurana e a confiabilidade das organizaes. Entretanto, a extrapolao para a sade

recente e ainda no h consenso nos estudos sobre a forma como a segurana do paciente

deve ser construda. O primeiro passo para as organizaes de sade melhorarem a cultura de

segurana definir claramente o conceito, fazendo diagnstico do status atual em sua

empresa, identificando pontos fortes e fracos para melhores informaes e estratgias de ao

(Halligan & Zecevic, 2011).

Os hospitais, como organizaes de alto risco, tm uma permanente preocupao em

gerenciar o inesperado. A medicina moderna tornou o atendimento cada vez mais complexo,

resultando em maiores oportunidades para melhoria dos cuidados, mas aumentando o risco de

eventos adversos e danos ao paciente (Briner, Kessler, & Manser, 2010).

O Processo de Gesto de Risco incorporou-se ao setor da sade nos Estados Unidos h

cerca de 30 anos com o objetivo de proteger as organizaes de sade contra as perdas,

inicialmente, atravs da contratao de seguros de responsabilidade civil para cobrir

consequncias econmicas das aes e processos por m prtica, movidas contra

profissionais e/ou hospitais. Entretanto, atualmente, a Gesto de risco tornou-se um programa

que visa construo de normas preventivas, corretivas e contingentes, identificando,

mapeando e monitorando os riscos com foco no processo de trabalho e na contnua reduo

dos danos e perdas (Feldman, 2009a, pp.27, 28).

Como os riscos associados assistncia no podem ser completamente eliminados, o

conceito de Gesto de Risco Clnico (Clinical Risk Management - CRM) surgiu como uma

forma de direcionar os recursos hospitalares para melhorar a segurana do paciente. A Gesto

de Risco Clnico refere-se a uma forma especfica de gesto de risco, com foco em processos

clnicos, direta e indiretamente, relacionados ao paciente. Compreende todas as estruturas,

processos, instrumentos e atividades que permitam aos profissionais identificar, analisar,

controlar e gerenciar os riscos ao fornecer tratamento clnico e assistncia ao paciente. Os

hospitais realizam uma variedade de atividades para promover a segurana do paciente, mas

no o fazem de forma sistemtica, como gerenciamento de risco clnico, com o objetivo de

6

alcanar a melhora dos servios e dos atendimentos mdicos (Briner, Kessler, & Manser,

2010).

As falhas so a maior ameaa segurana dos pacientes, pois os profissionais

automatizam comportamentos e os erros acontecem no meio de aes que realizadas milhares

de vezes, o que ignorado pelos sistemas de sade e seus responsveis. Criar uma cultura de

segurana do paciente exige prtica alicerada em evidncias cientficas sobre o que funciona

ou no, comunicao dos resultados das mudanas efetuadas a todos os envolvidos e

reavaliao permanente do conjunto (Carneiro, 2010).

Embora a gesto de risco considere os riscos sob as perspectivas positivas (quando as

consequncias dos eventos constituem oportunidades para se obter vantagens) ou negativas

(quando constituem ameaas ao sucesso), em se tratando de sade e segurana do paciente

quase um dado adquirido que as consequncias so apenas negativas devendo os esforos

serem concentrados na preveno ou diminuio do dano (FERMA, 2002, p.3).

Nos Estados Unidos, o programa da Agency for Healthcare Research and Quality

AHRQ (Agncia de Pesquisa de Qualidade em Sade) conduz e apoia a investigao para a

construo de conhecimentos sobre segurana do paciente e melhoria da qualidade,

incentivando o investimento no aumento das capacitaes de profissionais de sade,

divulgando os benefcios de novos procedimentos, mas os alertando dos riscos inerentes a eles

(Feldman, 2009a).

Um estudo exploratrio com pacientes internados em dois hospitais pblicos de ensino

do Estado do Rio de Janeiro analisou uma amostra aleatria de 622 pronturios, no ano de

2003, verificando que 583 pacientes no sofreram Eventos Adversos (EA) (93,7%), contra 39

(6,3%) que sofreram. Dos EA ocorridos, 64,1% foram considerados evitveis, quando

analisados por mdico revisor. Os pacientes com EA apresentaram tempo mdio de

permanncia no hospital de 28,3 dias superior ao observado nos pacientes sem EA. Os EA

implicaram no gasto de R$ 1.212.363,30, o que representou 2,7% do valor total de reembolso

recebido pelo total de internaes realizadas em 2003 (Porto, Martins, Mendes & Travassos,

2010).

Quedas so eventos comuns em ambiente hospitalar e tm como consequncia leses,

aumento do tempo de internao, alm da questo de responsabilidade legal.

A Responsabilidade Civil (RC) implica em reparar, indenizar ou ressarcir pelo dano

causado a algum e, se decorrente do exerccio profissional, estende-se a qualquer

trabalhador envolvido na atividade ou prestao de servios. Portanto, necessria a

7

identificao de falhas de cada processo de cuja execuo possa advir dano, estrago,

detrimento ou prejuzo ao paciente, famlia, usurio, profissional ou comunidade (Feldman,

2010 a, p. 135).

O Cdigo de Defesa do Consumidor, 1990, em seu artigo 14, pargrafo 1, determina

que:

O servio defeituoso quando no fornece a segurana que o consumidor dele pode esperar, levando-se em considerao as circunstncias relevantes,

entre as quais, o modo de seu fornecimento, o resultado e os riscos que

razoavelmente dele se esperam, a poca em que foi fornecido.

1.2 Problema de Pesquisa

Um evento adverso qualquer evento ou circunstncia involuntria que conduz a dano

ou sofrimento. Incidente um tipo especfico de evento adverso, imprevisto ou inesperado e

pode prejudicar um ou mais pacientes que recebam cuidados de sade (National Patient

Safety Agency [NPSA], 2008).

A Organizao Mundial da Sade, na Estrutura Conceitual da Classificao Internacional para

a Segurana do Paciente (The Conceptual Framework for International Classification for

Patient Safety), 2009, define a segurana do paciente como a reduo do risco de danos

desnecessrios relacionados aos cuidados de sade, para um mnimo aceitvel, sendo

aceitvel o que diz respeito ao consenso diante dos recursos atualmente disponveis, do estado

da arte do conhecimento, do contexto em que a prestao de cuidados acontece e do custo

benefcio face no implementao de um tratamento (Organizao Mundial da Sade

[OMS], 2009).

Um estudo incluindo internaes de adultos em clnicas mdicas e cirrgicas no Brasil

em 2007, utilizando como fonte de informao o Sistema de Informaes Hospitalares (SIH),

mostrou frequncia de 3,6 potenciais resultados adversos por 1000 internaes, esto que

alerta para a necessidade de se implementar estratgias de monitoramento de tais ocorrncias,

bem como, identificar as melhorias necessrias para garantir a segurana do paciente em

ambiente hospitalar (Dias, Martins, & Navarro, 2012).

Feldman (2009b, p. 118) define risco assistencial como aquele que proveniente das

situaes que envolvem a dinmica dos cuidados durante a internao ou perodo de

permanncia do cliente no hospital.

As quedas de pacientes permanecem entre os eventos adversos mais relatados em

instituies de cuidados agudos, resultando em morbidade, mortalidade e medo de sofrer uma

8

nova queda. So exemplos de situaes notificadas no ambiente hospitalar relacionados a

quedas:

acidente com queda do paciente ao se apoiar na mesa de suporte para

alimentao, causando ferimento no brao direito na altura do cotovelo.

Queda no corredor do hospital em uma rampa com pouca inclinao, devido

ao piso estar molhado pela chuva. Causou fratura no cotovelo esquerdo,

levando o usurio cirurgia. A paciente caiu da poltrona individual ao se

esticar para pegar o telefone que estava sobre a mesa.... A queda causou

ferimento no joelho com hematoma (Feldman, 2009b, p.129).

A Tabela 1 mostra os resultados de estudo realizado por Carneiro et al, 2010, em um

perodo de quatro anos em Goinia.

Tabela 1: Distribuio de 264 eventos adversos identificados de 2005 a 2009 em um

Hospital Universitrio de Goinia, GO, Brasil.

Eventos Adversos N %

Retirada de sondas, drenos e cateteres 162 61,36

Quedas 49 18,56

Processos alrgicos 14 5,30

Evaso 14 5,30

lcera por presso 13 4,92

Erros de Medicao 7 2,65

Procedimentos mdicos 3 1,14

Hemoderivados 1 0,38

Queimaduras 1 0,38

Total 264 100,0

Fonte: Adaptado de Carneiro, Bezerra, Camargo e Silva, Paranagu & Branquinho, 2010

Morse (1997), identificou trs classificaes para as quedas de pacientes: acidentais

(paciente tropea ou escorrega em decorrncia de algum perigo ambiental, como por exemplo,

piso molhado), antecedentes fisiolgicos (quedas em pessoas consideradas com risco de cair),

quedas fisiologicamente inesperadas (quedas atribudas a fatores fisiolgicos que no podem

ser previstas antes que ocorram) (Hendrich, Bender, & Nyhuis, 2003).

Decesaro & Padilha (2002) conduziram um estudo em que coletaram dados em 12

Unidades de Terapia Intensiva (UTI), sendo nove gerais e trs especializadas, de oito

instituies dos municpios de Londrina e Maring. A populao foi constituda de 91

profissionais de enfermagem, estes relataram um ou mais incidentes relativos queda de

9

pacientes durante a internao na UTI. Os autores identificaram que 36,7% das situaes

estudadas no trouxeram nenhuma consequncia identificvel para o paciente, entretanto, em

63,3% resultaram em uma ou mais consequncias imediatas para o paciente. O maior

percentual estava relacionado a traumas teciduais resultando em contuses, hematomas,

fraturas, leses tissulares com e sem necessidade de sutura, edema e sangramentos.

Em um estudo conduzido entre janeiro de 1999 e dezembro de 2003, em um hospital

pblico de ensino em Zurique (Sua), a taxa global de queda foi de 8,9 por 1000 pacientes

dia (Schwendimann, Bhler, De Geest & Milisen, 2006).

Outros estudos realizados com dados coletados de 826 boletins de notificao de

eventos adversos em um hospital universitrio tercirio mostraram 80 registros relacionados a

quedas (10,7%) no perodo estudado de 30 meses, implicando em 2,6 quedas por ms. As

quedas do leito foram as mais frequentes (55%), predominando nas enfermarias de

Neurologia (22,7%), clnica mdica (20,4%) e molstias infecciosas e parasitrias (18,2%).

As quedas da prpria altura corresponderam a 38,8% e ocorreram em maior nmero na clnica

mdica (38,7%) e cirurgia gastroenterolgica (12,9%). As quedas de cadeiras foram as menos

frequentes (6,2%). No perodo noturno as quedas ocorreram com maior frequncia (63,7%),

nos primeiros cinco dias de admisso (61,7%) e entre os indivduos do sexo masculino

(57,5%) (Paiva, Paiva, Berti & Campana, 2010).

Utilizando uma ferramenta avaliativa para analisar uma Instituio de Longa

Permanncia de Idosos do Rio Grande do Sul, foi conduzido um estudo com o intuito de

identificar acertos e dificuldades da realidade encontrada envolvendo os eventos relacionados

a quedas. Verificou-se que os pisos internos e externos no possuam revestimentos

antiderrapantes e as escadas no apresentavam sinalizao. Os dormitrios eram coletivos e os

banheiros situavam-se no corredor e eram escuros, tornando difcil o acesso noturno. Os

banheiros no permitiam a entrada de cadeiras de rodas e no possuam, em sua totalidade,

barras de segurana junto ao vaso sanitrio, o vo livre, na parte inferior das portas, tinha

medida inferior a 20 cm e os pisos apresentavam desnveis. Observou-se aglomerao de

objetos decorativos, tapetes, sofs que obstruam a livre circulao do idoso, podendo se

tornar risco para quedas (Feliciani, Santos & Valcarenghi, 2011).

Conduzido em um hospital universitrio de Goinia que faz parte da Rede Hospitais

Sentinelas, um estudo documental, retrospectivo, em uma clnica cirrgica, utilizou dados

referentes a eventos adversos registrados no livro de anotaes de enfermagem, entre janeiro

de 2005 e dezembro de 2009, mostrou que as quedas representaram 18,56% (49 quedas) do

10

total de eventos. 75,51% das quedas ocorreram do leito, 12,4% da prpria altura, 10,20% no

banheiro e 2,04% da maca (Carneiro et al., 2011).

Saraiva (2008 como citado em Almeida, Abreu & Mendes, 2010, p. 165) destaca que

fatores extrnsecos de quedas, relacionados com fatores ambientais, renem uma srie de

caractersticas inadequadas dos espaos, mobilirio e iluminao, existncia de obstculos no

meio envolvente, ausncia ou inadequao de ajudas tcnicas, vesturio inadequado, entre

outros.

Embora nem todas as quedas estejam associadas a fatores ambientais, no h como

desvincul-los desses eventos, devendo-se buscar, na legislao relacionada, os subsdios

necessrios para a respectiva anlise.

As principais normas norteadoras das edificaes dos Estabelecimentos de

Assistncia Sade no Brasil so do Ministrio da Sade, atravs da RDC n 50, de

21 de fevereiro de 2002, alm de algumas normas que devem ser aprovadas junto a

Agencia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) e ABNT (Associao Brasileira

de Normas Tcnicas) (Sistema Referncia Acadmica, 2010, p. 1).

1.3 Questo de Pesquisa

Considerando que a gesto de riscos em uma organizao prev que as atividades

sejam coordenadas, em um processo de busca, reconhecimento e descrio de riscos, a

identificao das fontes de risco, eventos, suas causas e consequncias no pode preterir

qualquer aspecto relacionado.

As atividades de prestao de servios de sade apresentam inmeros riscos inerentes

ao prprio desempenho de procedimentos e dos diferentes locais onde tais servios so

oferecidos, incluindo instalaes, mobilirios e equipamentos.

Levando-se em conta as recomendaes feitas pela legislao e literatura relacionadas,

este trabalho tem como objetivo identificar se a atual situao das unidades de internao de

clnicas mdicas e cirrgicas, de um hospital pblico de grande porte do municpio de So

Paulo, pode influenciar na gesto do risco de queda dos pacientes internados. Desse modo

pretende-se identificar os riscos de queda associados estrutura fsica e as medidas de

segurana existentes, de maneira que se fornea subsdios para as fases de projeto e

construo de aes voltadas melhoria da gesto do risco de queda nas unidades estudadas.

Desta forma, a questo de pesquisa deste estudo : como a estrutura fsica das

unidades de internao de clnicas mdicas e cirrgicas de um hospital pblico de grande

porte do municpio de So Paulo pode influenciar a ocorrncia de quedas de pacientes

internados?

11

1.4 Objetivos

1.4.1Geral

Avaliar a estrutura fsica da unidade de internao de clnica mdica e cirrgica de um

hospital pblico de grande porte do municpio de So Paulo e sua influncia na gesto do

risco de queda dos pacientes internados.

1.4.2 Especficos

Identificar os riscos de queda associados estrutura fsica a que fica exposta a

populao internada nas clnicas mdicas e cirrgicas.

Identificar as medidas de segurana existentes relacionadas preveno de quedas.

Propor um instrumento para apoio anlise da estrutura fsica de unidades de

internao hospitalar, com foco no gerenciamento do risco de queda.

1.5 Justificativa para Estudo do Tema

Os estudos realizados sobre quedas, em sua maioria, caracterizam a populao

envolvida neste evento quanto idade, sexo, medicamentos utilizados, local de ocorrncia. H

uma lacuna na literatura na identificao dos fatores ambientais e equipamentos/mobilirios

relacionados queda no ambiente hospitalar. Esta carncia pode ser devida a j estabelecida

correlao de outros fatores de risco bem definidos em populaes especficas. Entretanto,

considerando que qualquer indivduo est sujeito a este evento, mesmo sem associao a tais

fatores, pode ser valoroso identificar se h riscos ambientais relacionados sobre os quais se

possa intervir.

Para entender a relao entre quedas e perigos ambientais necessrio identificar os

perigos do meio ambiente que podem influenciar na ocorrncia destes eventos. Uma reviso

de estudos realizados sobre quedas e ambiente fsico concluiu que as quedas so resultado da

interao do estado do indivduo com o ambiente fsico, mas consideram razovel afirmar que

mudanas no meio ambiente oferecem abordagem promissora para a preveno de quedas,

especialmente, quando associadas a outras intervenes como programas de exerccios e

educacionais. (Feldman & Chaudhury, 2008).

12

Os dados referentes aos perigos ambientais que podem estar associados a

probabilidades de quedas so insuficientes no que se refere a pacientes idosos hospitalizados.

Entretanto, em casas de repouso as quedas atribudas a fatores ambientais so de 27,3% nesta

populao (Registered Nurse's Association of Ontrio [RNAO], 2005).

Na instituio onde foi realizada a pesquisa, as notificaes de quedas de janeiro a

junho de 2014 somaram 205 eventos, mostrando uma predominncia, de ocorrncias em reas

envolvendo a unidade reservada internao do paciente (quarto e banheiro). A

predominncia de tais quedas nestes locais levou investigao da influncia ambiental sobre

estes eventos.

Estudos mostram uma maior frequncia de quedas entre indivduos idosos. Um estudo

retrospectivo realizado em um hospital da grande Lisboa, entre junho de 2008 e dezembro de

2010, mostrou 214 de episdios de quedas notificados (190 doentes), nestes episdios os

doentes envolvidos tinham em mdia 75 anos e, apenas, 6% dos indivduos tinham idade 49

anos. (Costa-Dias, Oliveira, Moreira, Santos, Martins & Arajo, 2013).

Segundo Saraiva et al (2008 como citado em Almeida, Abreu &Mendes, 2010, p.

168), o risco de queda aumenta linearmente como o nmero de fatores de risco, o que

sugere que se os fatores de risco forem eliminados, a probabilidade de ocorrncia de quedas

pode diminuir.

Como nem todos os fatores de risco podem ser eliminados, por serem intrnsecos ao

paciente, medidas proativas de preveno voltadas aos fatores extrnsecos, como o ambiente,

podem significar uma valorosa estratgia.

Este estudo trouxe subsdios para que se proponham medidas de segurana associadas

estrutura fsica, por excelncia, visando preveno de queda em pacientes internados.

1.6 Estrutura do Trabalho

Quanto forma, esta dissertao est estruturada em cinco captulos.

O captulo um traz a contextualizao com os pressupostos da rea de conhecimento

relacionados ao gerenciamento de risco, evento adverso e seu impacto na assistncia prestada

pelos servios de sade. Nesse contexto, a problematizao incide sobre os fatores de risco

ambientais relacionados ocorrncia de queda de pacientes no perodo de internao

hospitalar. So estabelecidos, neste mesmo captulo, a questo de pesquisa, objetivos geral e

especficos, a justificativa para o desenvolvimento do estudo e a estrutura da dissertao.

13

No captulo dois o autor apresenta a reviso bibliogrfica com as bases tericas e

evidncias existentes, com base nos polos: gesto de risco corporativo, anlise de risco, matriz

de risco e legislao relacionada Vigilncia Sanitria.

O captulo trs detalha os procedimentos metodolgicos utilizados durante a pesquisa

com nfase para o desenvolvimento do projeto de pesquisa.

O quarto captulo apresenta os resultados obtidos e uma discusso sob a ptica da

literatura pertinente.

O captulo cinco expressa as concluses da pesquisa embasadas pela teoria correlata e

as recomendaes.

14

2.REFERENCIAL TERICO

2.1 Gesto de Riscos Corporativos

O gerenciamento de riscos corporativos (Enterprise Risk Management ERM) o

gerenciamento de riscos dentro da organizao. O processo de gerenciamento de riscos deve

estar integrado gesto da organizao, identificando os riscos significativos aos seus

negcios. A estrutura do gerenciamento de riscos compreende os componentes e a

organizao deste gerenciamento dentro de uma empresa (MacLeod et al, 2013).

O gerenciamento de risco corporativo compreende um processo contnuo, conduzido

pelos profissionais, em todos os nveis da organizao, que inclui a identificao de todos os

riscos que est exposta a organizao, indicando eventos que podem afet-la, alm daqueles

que podem ser gerenciados, propiciando assim garantia razovel administrao. Este

processo deve ser orientado segundo a realizao dos objetivos propostos. Os objetivos so

classificados em quatro categorias: estratgicos, relacionados s metas gerais alinhadas

misso da organizao; de operaes, que dizem respeito utilizao eficaz e eficiente dos

recursos; comunicao, referente confiabilidade de relatrios; e conformidade, alusivo ao

cumprimento de leis e regulamentos aplicveis (COSO, 2007).

O gerenciamento de risco corporativo considera o ambiente interno, ou seja, como a

organizao identifica os riscos, a forma de abordagem dos seus colaboradores, seu apetite a

riscos e a filosofia do gerenciamento de risco. Os objetivos fixados devem propiciar suporte e

estar alinhados com a misso da organizao, assim como, serem compatveis com seu apetite

a riscos. necessrio identificar os eventos que podem influenciar o alcance dos objetivos

estabelecidos.

Os riscos devem ser avaliados e analisados considerando a probabilidade e impacto, o

que direciona a sua abordagem, ou seja, qual ser a resposta ao risco. Desenvolvendo, dessa

maneira, uma srie de medidas para alinhar os riscos com a tolerncia e com o apetite a risco.

As atividades de controle estabelecem procedimentos e polticas que garantem que as

atividades de respostas aos riscos sejam executadas de forma eficaz. Informaes e

comunicao eficazes devem permear todos os nveis da organizao, com contedo

apropriado, oportuno, atual, exato e de fcil acesso. O monitoramento deve garantir a

manuteno da integridade do gerenciamento de risco e que as modificaes necessrias

sejam implementadas (COSO, 2007).

15

Uma organizao, para melhorar sua abordagem em relao ao gerenciamento de

risco, deve partir de uma anlise de seu processo e sistema atuais considerando a abordagem

de todos os componentes e sempre avaliando as atividades desenvolvidas, pois a ausncia de

qualquer um deles implica que o gerenciamento de risco ineficaz.

O monitoramento contnuo do processo de gerenciamento de risco corporativo deve

ser incorporado s atividades operacionais normais e recorrentes da empresa, com avaliaes

peridicas e classificao de riscos, permitindo que os problemas sejam identificados mais

rapidamente (MacLeod et al., 2013).

Entretanto, o gerenciamento de riscos corporativos no assegura que a organizao

no fracassar no alcance de seus objetivos, pois: o risco est relacionado ao futuro que

incerto; alguns eventos esto alm do controle da administrao; e, nenhum processo nunca

executar, exatamente, o que foi previsto.

Assim, pode-se afirmar que a eficcia do gerenciamento de risco sofre com as limitaes da

fraqueza humana, pois as decises devem ser tomadas utilizando julgamento humano, que

tem por base as informaes disponveis e sofre com as presses relativas conduo de um

negcio; falta de adequado entendimento das instrues pelos empregados, o que pode

levar a erros de julgamento; s mudanas no sistema que forem introduzidas antes que o

pessoal tenha sido treinado adequadamente; e ao esquecimento ou execuo incorreta de

tarefas por empregados temporrios.

Nessa amplitude, h tambm indivduos que podem atuar de modo a impedir que o processo

de gesto de riscos corporativos identifique as alteraes existentes, em virtude da limitao

de recursos, ou at mesmo por indicao da prpria direo da organizao que pode

pretender neutralizar polticas ou procedimentos recomendados com fins ilegtimos (COSO,

2007).

2.2 Anlise de Riscos

A gesto de riscos um processo contnuo que as organizaes utilizam para analisar,

metodicamente, os riscos inerentes s suas atividades, processo que deve estar incorporado

cultura organizacional, com responsabilidades atribudas nas descries das funes em todos

os nveis. Os proprietrios do processo de gesto de riscos devem ser os atores internos da

organizao (FERMA, 2002).

Realizar avaliao de risco consiste em medir a consequncia, definida aqui como o

resultado ou potencial resultado de um evento. Para avaliar a gravidade dos incidentes pode

16

ser utilizado um sistema de pontuao, assim como, na avaliao das consequncias, algumas

questes devem ser resolvidas, tais como: A organizao tem uma definio clara do que

constitui uma pequena leso? Que medidas so tomadas para determinar o impacto

psicolgico sobre os indivduos? O que definido como um evento adverso e quantos

indivduos podem ser afetados? (National Patient Safety Agency [NPSA], 2008).

Identificar os riscos tem como verificar a quais incertezas esto expostas as

organizaes. Descrevendo-os de forma estruturada, possvel considerar a probabilidade de

ocorrncia e a consequncia que cada risco definido pode ter.

Ainda sobre esta descrio, pode se dizer que esta favorece a previso da designao

do risco, o seu mbito, a sua natureza, os intervenientes relacionados, de que modo este pode

ser quantificado, a sua tolerncia, o tratamento e mecanismo de controle do mesmo, as

possveis aes de melhoria relacionadas a ele e desenvolvimento de estratgias e polticas.

O impacto das consequncias dos riscos e a sua probabilidade de ocorrncia so

fatores importantes da avaliao. Brainstorming, questionrios, anlises comparativas de

setor, anlise de cenrios, investigao de incidentes, auditorias e inspees so algumas

tcnicas propostas para a identificao de riscos (FERMA, 2002).

O tratamento de riscos consiste em selecionar e implementar medidas para modificar

um risco e deve, no mnimo, proporcionar um funcionamento eficaz e eficiente da

organizao, garantir controles internos eficazes e cumprir leis e regulamentaes (FERMA,

2002).

O nvel responsvel pela administrao deve conhecer os riscos mais importantes que

a organizao enfrenta, os possveis efeitos em seu desempenho, garantir a sensibilizao aos

riscos em todos os nveis da organizao, dispor de formas de gerir uma crise, ter certeza de

que o processo de gesto de riscos eficaz.

As unidades de negcio devem conhecer os riscos relacionados s suas reas de

atuao, impactos que podem produzir em outros setores e as consequncias destes setores

sobre elas, dispor de desempenho que lhes permitam monitorizar as atividades e identificar as

intervenes necessrias. Cada indivduo deve compreender seu nvel de responsabilizao,

compreender a forma como pode contribuir para a melhoria contnua da gesto de riscos,

comunicar os riscos novos ou falhas constatadas nas medidas de controle implementadas

(FERMA, 2002).

17

Perdas e custos relacionados sade, segurana e incidentes ambientais podem no ser

segurveis, pois englobam danos morais aos usurios e reputao da organizao (FERMA,

2002).

Quando os pacientes procuram os servios de sade esperam receber benefcios,

embora j tenham conscincia de que erros podem acontecer na prestao de cuidados, que

no intencionais e na maioria das vezes tem origem nas falhas dos prprios processos. A

responsabilidade dos profissionais ligados, direta ou indiretamente prestao de cuidados,

tentar reduzir os erros, pois as pessoas, embora sejam sensveis aos erros que atingem a si

prprios ou aos seus familiares, muitas vezes ficam alheios aos erros decorrentes da sua

prtica diria (Lage, 2010).

Segundo a Portaria MS/GM n 529/2013, a cultura de segurana abrange os

profissionais e gestores envolvidos no cuidado, que assumem a responsabilidade por sua

segurana, dos seus colegas, pacientes e familiares, priorizando a segurana s metas

financeiras e operacionais, encorajando a identificao, notificao e resoluo dos problemas

relacionados segurana, promovendo o aprendizado organizacional (Ministrio da Sade

[MS], 2013).

O Ministrio da Sade define gesto de risco como a "aplicao sistmica e contnua

de iniciativas, procedimentos, condutas e recursos na avaliao e controle de riscos e eventos

adversos que afetam a segurana, a sade humana, a integridade profissional, o meio

ambiente e a imagem institucional (MS, 2013).

Por sua vez, o Gerenciamento de Risco consiste na "aplicao de um conjunto de

medidas para prever, identificar e minimizar a ocorrncia de eventos inesperados e

indesejveis, que podem causar dano fsico ou psicolgico aos pacientes" (Lima & Dutra,

2010, p. 87). O risco clnico no decorrente apenas da atuao dos profissionais de sade,

mas est associado ausncia de polticas e prticas de segurana do paciente, segurana das

instalaes ou atendimento aos processos de trabalho (Lima & Dutra, 2010).

O Protocolo de Londres uma verso revisada e atualizada do Protocolo para

Investigao e Anlise de Incidentes Clnicos e tem como proposta assegurar investigao e

anlise abrangentes e planejadas de um incidente, indo alm da procura de culpados.

O termo anlise de causa raiz tem origem na indstria, este se relaciona a um grupo de

ferramentas utilizadas para identificar as causas bsicas de incidentes. Entretanto, o cenrio

que surge desta investigao muito mais complexo, com a presena de uma cadeia de

eventos e fatores relacionados ocorrncia. Desse modo, necessrio identificar quais so

18

estes fatores e de que forma contribuem na ocorrncia dos eventos. Na aviao, indstrias de

petrleo e nucleares, investigao de incidentes, estes so procedimentos bem estabelecidos

(Taylor-Adams & Vincent, 2004).

No modelo organizacional de acidentes de James Reason, as decises falhas nos altos

escales da organizao permeiam os departamentos criando condies favorveis para atos

inseguros e acidentes. Assim, devem ser criadas barreiras e defesas contra perigos e para

mitigar as consequncias de falhas humanas e de equipamentos. Tais barreiras podem ser

fsicas (muros, vedao), naturais (distncia), aes humanas (mtodos de checagem) e

controles administrativos (treinamento).

O passo inicial identificar falhas no processo organizacional, atos inseguros ou

omisses cometidas por pessoas cujas aes podem ter consequncias adversas imediatas.

Este modelo, extrapolado para cuidados de sade, identifica fatores que influenciam a prtica

clnica e esto relacionados ao paciente (complexidade e severidade de suas condies, lngua

e comunicao, fatores sociais), fatores tecnolgicos e tarefas (disponibilidade e uso de

protocolos, apoio na tomada de deciso, tarefas projetadas e clareza da estrutura), fatores

relacionados a pessoas (conhecimento e ferramentas, competncia, sade fsica e mental),

equipe (comunicao verbal e escrita, superviso e procura de ajuda) e ambiente de trabalho

(carga de trabalho e turnos, disponibilidade e manuteno de equipamentos, suporte

administrativo), fatores organizacionais e gerenciais (recursos financeiros, estrutura

organizacional, cultura de segurana e prioridades) e fatores institucionais (contexto

regulatrio e econmico, contatos com organizaes externas) (Taylor-Adams & Vincent,

2004).

2.3 Quedas

No Protocolo de Preveno de Quedas, integrante do Programa Nacional de Segurana

do Paciente, do Ministrio da Sade, apresenta-se a seguinte definio de queda:

deslocamento no intencional do corpo para um nvel inferior posio inicial, provocado

por circunstncias multifatoriais, resultando ou no em dano (MS, 2013).

Rutledge et al., (1998 como citado em Kalischi & Tschannen, 2012, p. 6) definem

queda como um evento em que os pacientes so encontrados no cho por funcionrios ou

visitantes, evento observado ou no, ou o rebaixamento no planejado do paciente, ao nvel do

cho.

19

As quedas, segundo a Organizao Mundial da Sade, so categorizadas como

incidentes que ocorrem com os doentes, classificadas pelo tipo (tropear, escorregar, desmaio,

perda de equilbrio) e podem envolver bero, cama cadeira, maca, banheiro, equipamento

teraputico, escadas ou degraus, enquanto transportado ou apoiado por outro indivduo OMS,

2009).

Estima-se que um tero das pessoas com mais de 65 anos e metade das pessoas com

idade acima de 80 anos sofrem pelo menos uma queda por ano, sendo que nos hospitais

australianos 38% dos eventos com pacientes envolvem queda (The Joanna Briggs Institute,

1998).

Vrias ferramentas para avaliao de risco de queda foram desenvolvidas e validadas:

Hendrich I e II, Johns Hopkins, Innes, Morse, STRATIFY, Downton, Tinetti and Schimidt.

Entretanto, no h consenso sobre qual destes o melhor instrumento na predio de quedas.

Alm disso, ferramentas para avaliao de risco por si s no previnem quedas (Degelau et

al., 2012).

A traduo e a adaptao transcultural para a lngua portuguesa do Brasil da Morse

Fall Scale (Escala de Queda de Morse) mostraram resultados satisfatrios quanto clareza

dos itens da escala traduzida, a concordncia entre os avaliadores/juzes na aplicao da

escala atingiu classificao quase perfeita na maioria dos itens e a variabilidade intra-

avaliadores/juzes foi categorizada como excelente. Nesta escala, so avaliados os seguintes

itens: histrico de quedas, diagnstico secundrio, auxlio na deambulao, terapia

endovenosa/dispositivo endovenoso salinizado ou heparinizado, marcha e estado mental.

Cada um destes critrios recebe escores que variam de 0 a 30 pontos. A somatria destes

pontos indica o nvel de risco: baixo risco (0 a 24), mdio risco (25 a 44) e alto risco ( 45)

(Urbanetto et al, 2013).

Um estudo transversal, com amostra total de 137 idosos em atendimento na Clnica-

Escola de Fisioterapia da Universidade de Itanam, mostrou como fatores e comportamentos

de riscos extrnsecos de queda o uso de calados inadequados, escadas sem corrimo, uso de

tapetes no cho, obstculos entre o quarto e banheiro, objetos espalhados pelo cho e

iluminao deficiente, sendo que a iluminao foi a nica varivel estatisticamente

significativa (Lopes et al., 2010).

Ao entrevistar 39 pacientes idosos, com diagnstico de queda, atendidos em dois

servios de pronto atendimento do Rio Grande do Sul entre dezembro de 2019 e abril de

2010, um estudo verificou fatores relacionados ao ambiente de moradia, sendo que 94,9% dos

20

idosos tinham mveis pontiagudos em casa, 89,7% das residncias tinham degraus, 69,2%

referiram ter tapetes soltos em casa, 51,3% afirmaram que suas residncias possuam pisos

escorregadios e 30,8 tinham escadas (Ramos, Santos, Barlem & Pelzer, 2011).

Em Portugal entre os anos de 2007 e 2009, em um hospital universitrio, foi observado

que a maior parte das quedas ocorria em quartos onde existiam mais obstculos como mesas

de cabeceira, cadeira, cadeira de rodas, limitando a mobilidade dos pacientes. Os autores deste

estudo identificaram diminuio destas quedas ao longo dos anos, o que se atribuiu reviso

do sistema de travagem das camas, cadeira de rodas, suportes de soros com rodas, abolio do

uso de cera no piso e substituio por cera antiderrapante, aquisio de grades para todas as

camas, colocao de barras de apoio nos banheiros, mais especificamente prximo ao vaso

sanitrio e chuveiro, colocao de degraus duplos para os pacientes subirem para as camas e

pedido de aquisio de camas eltricas articuladas na cabeceira e nos ps, com grade de

proteo e que permitiam ajuste da altura em relao ao cho (Abreu, Mendes, Monteiro &

Santos, 2012).

Em 80 quedas ocorridas em um perodo de doze meses, em um hospital privado

acreditado pela Joint Commission International, no que diz respeito s condies ambientais

no momento da queda, observou-se que as mais frequentes foram presena de obstculos

(5%) ou falta de apoio (5%). Em 51,2% dos casos houve algum tipo de consequncia sendo as

mais frequentes as escoriaes (16,3%) e os hematomas (11,3%). Aps a implantao de

aes assistenciais de preveno como a identificao de risco ocorreu queda nestes ndices

(Correa et al., 2012).

As camas com baixa altura foram, recentemente, associadas reduo de quedas. Um

sistema de sade informou que a associao de caractersticas de cama relacionadas altura

do cho, superfcie de redistribuio de presso e sistema interno de alarme reduziu em 9% a

taxa de quedas em cinco meses (Degelau et al., 2012).

Em instituies de longa permanncia, as quedas da cama so comuns entre os

internos com disfuno das extremidades, distrbios cognitivos ou que fazem uso de

medicaes que prejudicam sua capacidade de levantar-se e mover-se de forma independente.

Outros fatores contribuem para o aumento da ocorrncia desses eventos como altura da cama,

colches altos e macios, camas com rodzios, ambientes estranhos, camas com altura e largura

diferentes ao que esto acostumados. Tais consideraes reforam a necessidade de se

adequar o tipo de cama s caractersticas da populao atendida, como uma das medidas

eficazes no controle de fatores de risco extrnsecos (Fragala, Perry & Fragala, 2012).

21

Um estudo canadense se props a avaliar se havia diferena na taxa de leses

relacionadas com quedas entre o piso existente e o piso de interveno (com propriedades

antiderrapantes e de absoro do impacto). Em algumas simulaes, foi possvel constatar que

havia uma influncia significativa do piso, na absoro da energia no impacto deste com o

quadril e parte posterior da cabea; o que forneceu insights sobre as diferenas na capacidade

de atenuao do impacto dos diferentes tipos de piso sobre estas estruturas corpreas (Glinka,

Karakolis, Callaghan & Laing, 2013).

H intervenes que devem ser estendidas a todos os pacientes independente do risco

de queda: familiariz-lo com o ambiente; ensin-lo a usar o sistema de chamada mantendo-o

sempre ao alcance de sua mo; conservar prximos os seus pertences pessoais; ter corrimos

no seu banheiro, quarto e corredor; manter as camas em posio baixa e com rodas travadas;

garantir que o mesmo utilize calado bem ajustado e com solado antiderrapante; utilizar luz

noturna ou iluminao suplementar; manter piso limpo e seco e limpar, prontamente, todos os

derramamentos; e manter organizadas as reas de atendimento ao paciente (Degelau, et al.,

2012).

Diante destas necessidades, as equipes deveriam circular com frequncia pelo

ambiente para confirmar que corredores e reas do paciente estejam bem iluminadas,

organizadas e livres de vazamentos; que os corrimos sejam seguros; e mesas e cadeiras

resistentes. Pessoal da biotecnologia deve inspecionar dispositivo auxiliar regularmente. A

equipe de enfermagem, por sua vez, verificar se os quartos dos pacientes foram criados de

forma que se minimize o risco de quedas. Toda a equipe deve se certificar de que as situaes

de risco sejam tratadas imediatamente (Degelau, et al., 2012).

Portanto, conhecer os fatores/perigos contribuintes de um incidente, pode possibilitar o

fornecimento de informaes relativas s aes a serem empreendidas para que se reduza o

risco de ocorrncia (OMS, 2011).

2.4 Matriz de Risco

Marshall, (2002), Crouhy, Galai & Mark, (2004 apud Paulo, Fernandes, Rodrigues &

Eidt, 2007), ressalta que a matriz de risco viabiliza a mensurao qualitativa de riscos, sendo

o nvel de risco definido pela composio das variveis frequncia (probabilidade) e

severidade (impacto financeiro), associadas aos eventos de perda (fatores de risco) inerentes

ao processo avaliado (De Paulo, Fernandes, Rodrigues, & Eidt, 2007, p. 50).

22

A matriz de risco uma ferramenta utilizada para anlise de riscos de processos de

vrias naturezas, considerando sua gravidade ou consequncias e a probabilidade (frequncia

ou probabilidade). Uma matriz de risco deve ser simples de usar, fornecer dados consistentes,

mesmo quando utilizada por profissionais de diferentes funes, e se adaptar a necessidades

especficas. Ela tambm deve ser utilizada com parcimnia, para avaliao de risco

estratgico e de processo, na tomada de decises de gesto.

A Figura 1 traz a proposio de pontuaes das consequncias de riscos, com as orientaes e exemplos

adicionais relacionados a riscos com impacto na segurana dos pacientes (NSH, 2008).

Domnios Desprezvel Menor Moderado Maior Catastrfico

Impacto sobre a segurana

do paciente (fsico,

psicolgico, dano)

Leso mnima

requerendo

nenhuma/interveno

mnima ou

tratamento

Pequena leso ou

doena exigindo menor

interveno. Aumento

do tempo de internao

por 1-3 dias

Leso moderado

requerendo interveno

profissional Aumento do

tempo de internao por

4-15 dias. Um evento

com impacto sobre um

pequeno nmero de

pacientes

Ferimento grave levando a

incapacidade a longo

prazo.Aumento do tempo

de internao por > 15

dias

Incidente levando morte. Vrias leses

com efeitos permanentes ou irreversveis

sobre a sade. Um evento com impacto

sobre um grande nmero de pacientes.

Exemplos adicionais

Medicao incorreta

dispensada, mas no

administrada.

Incidentes resultando

numa

contuso.Atraso no

transporte de rotina

para o paciente.

Medicamento errado ou

dosagem administrada

errada, sem efeitos

adversos. lcera por

presso estgio I.

Medicamento errado ou

dosagem administrado

com potencial efeitos

adversos. lcera por

Presso estgio II/III .

Queda, resultando em

ferimentos como uma

entorse.

Medicamento errado ou

dosagem errada

administrada com efeitos

adversos. lcera por

Presso estgio IV; queda,

resultando em ferimentos

como luxao, fratura ,

golpe na cabea. A perda

de um membro

Morte inesperada. O suicdio de um

paciente. Homicdios cometidos por

pacientes com doena mental.Remoo

de parte errada do corpo levando morte

ou incapacidade permanente. Incidente

levando a paralisia

1 2 3 4 5

Figura 1: Pontuaes de consequncias de riscos

Fonte: Adaptada de National Safety Agency, 2008.

2.5 Ferramenta de Anlise do modo e efeito da falha (FMEA)

A Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) uma ferramenta de abordagem

proativa, utilizada para anlise crtica, prospectiva e contnua de projetos e processos,

propiciando a identificao de riscos, problemas ou potenciais falhas antes da ocorrncia de

um erro. Desenvolvida na dcada de 1960 pela indstria aeroespacial, foi reconhecida pela

Joint Commission on Accredittion oh Healthcare Organizations (JCAHO) como uma

ferramenta de qualidade relevante para as organizaes de sade (Silva, Teixeira & Cassiani,

2009).

O Veterans Health Administration (VHA), o maior sistema de sade integrado dos

Estados Unidos, com 150 centros mdicos e cerca de 1400 ambulatrios comunitrios,

adaptou a FMEA para utilizar em suas instituies com a denominao de Healthcare Failure

Mode Effects and Analysis (HFMEA) (Silva, Teixeira & Cassiani, 2009).

A maioria dos sistemas de notificao de eventos relacionados segurana do paciente

se concentra na anlise dos eventos adversos aps a ocorrncia de uma leso. HFMEA

oferece aos usurios ferramentas analticas que podem permitir a identificao,

23

proativamente, de vulnerabilidades e corrigi-las antes que as falhas ocorram (Stalhandske, De

Rosier, Wilson & Murphy, 2009).

HFMEA agiliza as etapas da anlise de risco encontradas na FMEA tradicional,

combinando as etapas de deteco e a criticidade da FMEA tradicional com um algoritmo

apresentado como uma rvore de deciso.

Substitui o clculo do nmero de prioridade de risco (RPN), por uma pontuao de

risco que lida diretamente na Matriz de Escores de Hazard, desenvolvida pela NCPS

(National Center for Patient Safety) para este propsito.

O objetivo da anlise de riscos desenvolver uma lista de riscos que, se controlados de

forma eficaz, possam prevenir uma doena ou leso. utilizado um processo com cinco

passos para avaliar aspectos especficos.

No primeiro passo, definido o processo a ser estudado; no segundo passo,

organizada uma equipe multidisciplinar com especialistas no assunto e um conselheiro; no

terceiro passo, desenvolve-se um diagrama cronolgico, com a identificao de cada etapa do

processo; no quarto passo, so listados todos os possveis modos de falha de cada etapa,

determinando a probabilidade e gravidade do modo de falha (Matriz de Escores de Perigo

Matriz de Tolerabilidade), bem como, utiliza-se a rvore de deciso, o propsito, neste

contexto, determinar se o modo de falha justifica a implementao de medidas/barreiras que

eliminem ou reduzam substancialmente a probabilidade de que um evento perigoso ocorra;

por fim, no quinto passo, so determinadas as causas de modo de falha (definido como

diferentes maneiras que um processo ou sub-processo pode deixar de fornecer o resultado

esperado) que se quer eliminar, controlar ou aceitar (Veterans Health Administration

National Center for Patient Safety, 2009).

Segundo a HFMEA, a severidade de um evento abrange as consequncias para o

paciente, visitantes/acompanhantes, colaborador, equipamento/instalao e fogo.

Todo gestor deve verificar a realidade do evento, classific-lo, identificando as fontes

de perigo e propondo o gerenciamento de risco.

Os eventos so classificados como: menores, moderados, importantes ou catastrficos

(Figura 2).

24

Figura 2: Classificao dos eventos segundo a severidade de acordo coma a HFMEA.

Fonte: Adaptado do (Veterans Health Administration National Center for Patient Safety).

Ainda, segundo a HFMEA, os eventos so classificados segundo a probabilidade de

ocorrerem, como mostra a Figura 3.

Frequente: (4) Provvel de ocorrer imediatamente ou dentro de um curto

perodo (pode ocorrer vrias vezes em um ano)

Ocasional: (3) Provavelmente ocorrer (pode ocorrer vrias vezes em um

ou dois anos)

Incomum: (2) Possvel de ocorrer (pode acontecer alguma vez em cinco

anos)

Remota: (1) Improvvel de ocorrer (pode acontecer alguma vez em 30

anos) Figura 3: Probabilidade de ocorrncia da HFMEA Fonte: Adaptado do Veterans Health Administration National Center for Patient Safety.

2.6 Legislao Relacionada Vigilncia Sanitria

A Portaria n 1884/ GM de 11 de novembro de 1994, considerando a necessidade das

Secretarias Estaduais e Municipais contarem com um instrumento de avaliao de projetos

fsicos, adequado s novas tecnologias na rea da sade, resolve: aprovar as normas que com

estas baixam destinadas ao exame e aprovao dos Projetos Fsicos de Estabelecimentos

Assistenciais de Sade compreendendo as construes novas de estabelecimentos

assistenciais de sade de todo o pas; as reas a serem ampliadas de estabelecimentos

assistenciais de sade j existentes; as reformas de estabelecimentos assistenciais de sade j

Evento catastrfico (4) Evento importante (3)

Resultado para o paciente: morte ou perda permanente da funo

(sensorial, motora, fisiolgica ou intelectual), suicdio, estupro,

reao transfusional hemoltica, cirurgia/procedimento no paciente

errado ou em parte errada do corpo, sequestro infantil ou entrega de

criana famlia errada.

Visitante: morte ou hospitalizao de 3 ou mais.

Colaborador: morte ou hospitalizao de 3 ou mais colaboradores

Equipamentos/instalao: dano igual ou maior que $250,000.

Fogo: qualquer fogo maior que uma chama inicial

Resultado para o paciente: diminuio permanente da funo

corporal (sensorial, motora, fisiolgica ou intelectual),

desfigurao, interveno cirrgica requerida, aumento do

tempo de permanncia do paciente por 3 ou mais pacientes,

aumento do nvel de assistncia para 3 ou mais pacientes.

Visitante: hospitalizao de 1 ou 2 visitantes.

Colaborador: hospitalizao 1,2,3 ou mais colaboradores.

Equipamento/instalao: dano igual ou maior que $100,000.

Fogo: no aplicvel - ver moderado ou catastrfico.

Evento moderado (2) Evento menor (1)

Resultado para o paciente: aumento da permanncia ou aumento no

nvel de assistncia para 1 ou 2 pacientes.

Resultado para o paciente: nenhum prejuzo ou aumento da

permanncia, injria ou aumento no nvel de assistncia.

Visitante: avaliao e treinamento para 1 ou 2 (no-hospitalizao) Visitante: avaliao e nenhum tratamento requerido ou doena.

Colaborador: despesas mdicas, danos ou doena para 1 ou 2. Colaborador: tratamento de primeiros socorros, sem dano ou

doena.

Equipamento/instalao: dano entre $10.000 e $100,000. Equipamento/instalao: dano menor que $10,000 ou perda de

utilidade, sem resultado adverso ao paciente (exemplo: gs

natural eletricidade, gua, comunicaes, transportes, calor/ar

condicionado).

Fogo: incipiente ou menor Fogo: no aplicvel - ver moderado ou catastrfico

25

existentes e inobservncia das normas aprovadas por esta Portaria constitui infrao

legislao sanitria federal, conforme dispe o artigo 10, inciso II, da Lei n 6.437, de 20 de

agosto de 1977 (Ministrio da Sade [MS] 1994).

Em seu captulo 2, a Portaria n 1884/94 referente organizao fsico-funcional de

Estabelecimentos Assistenciais de Sade (EAS), lista as atividades que so geradoras ou que

caracterizam os ambientes, sendo a unidade de internao o local de prestao de

atendimento de assistncia sade em regime de internao- atendimento a pacientes que

necessitam de assistncia direta programada por perodo superior a 24 horas (pacientes

internos) (MS,1994).

A Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC) n 50 de 21 de fevereiro de 2002 dispe

sobre o regulamento tcnico para planejamento, programao, elaborao e avaliao de

projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais de sade e compreende as construes novas

de estabelecimentos assistenciais de sade de todo o pas; as reas a serem ampliadas de

estabelecimentos assistenciais de sade j existentes; as reformas de estabelecimentos

assistenciais de sade j existentes e os anteriormente no destinados a estabelecimentos de

sade (RDC n 50, 2002).

A Figura 4 exibe as disposies da RDC n 50 acerca das unidades e ambientes

hospitalares destinados a internao de pacientes.

26

Unidade/Ambiente Dimenses

Internao Geral:

lactente, criana, adolescente

e adulto

Quantificao (mnima) Dimenso (mnima)

Posto de

enfermagem/Prescrio

Mdica

1 posto a cada 30 leitos 6,0 m

Sala de servios 1 sala para cada posto de

enfermagem 5,7 m

Sala de exames e curativos

1 para cada 30 leitos (quando

existir enfermaria que no

tenha subdiviso fsica dos

leitos

7,5 m

rea para Prescrio Mdica

2,0 m

rea de cuidados e

higienizao do lactente

1 p/cada 12 beros ou frao 4,0 m

Enfermaria de lactente

Quarto de criana

Quarto de adolescente

15% dos leitos do

estabelecimento

Deve haver no mnimo 1 quarto

para servir de isolamento a

cada 30 leitos ou frao

4,5 m por leito = lactente

9,0 m = quarto de 1 leito

5,0 m por leito = criana

N mximo de crianas at 2 anos por

enfermaria = 12

Quarto de adolescente 10,0 m = quarto de 1 leito, ou 14,0 m com

dimenso mnima de 3,0m no caso do uso para

PPP

7,0 m por leito = quarto de 2 leitos

6,0 m por leito = enfermaria de 3 a 6 leitos

N mximo de leitos por enfermaria = 6

Distncia entre leitos paralelos = 1m

Distncia entre leito e paredes:

Cabeceira= inexistente

P do leito = 1,2 m

Lateral = 0,5 m

Enfermaria de adolescente

Quarto de adulto

a cada 30 leitos deve existir no

mnimo 1 quarto para situaes

que requeiram isolamento

Enfermaria adulto

rea de

recreao/lazer/refeitrio

1 para cada unidade de

pediatria, psiquiatria e crnicos

1,2 m por paciente em condies de exercer

atividades recreativas/lazer

rea ou antecmara de acesso

ao quarto de isolamento

1,8 m

Sala de aula 0,8 m por aluno Figura 4: Dimensionamento por unidade/ambiente de EAS

Fonte: Adaptado da Resoluo RDC n 50 de 21 de fevereiro de 2002.

Em relao internao de pacientes adultos e peditricos, cada quarto ou enfermaria

de internao deve ser provido de banheiro exclusivo, alm de um lavatrio/pia para uso da

equipe de assistncia em uma rea anterior a entrada do quarto/enfermaria ou mesmo no

interior desses, fora do banheiro. Um lavatrio/pia externo ao quarto ou enfermaria pode

servir a no mximo 4 (quatro) quartos ou 2 (duas) enfermarias (RDC n 50, 2002).

A RDC n 50 dispe sobre iluminao dos ambientes hospitalares definindo que nos

quartos das enfermarias de unidade de internao geral devem ser de quatro tipos: iluminao

geral em posio que no incomode o paciente deitado; iluminao de cabeceira na parede

27

(arandela) para leitura; iluminao de exame no leito com lmpada fluorescente, que tambm

pode ser obtida atravs de aparelho ligado tomada junto ao leito; e sinalizao de

enfermagem (IS) que um de sistema de sinalizao luminosa imediata entre o paciente

interno e o funcionrio assistencial (mdico e enfermeira). O sistema interliga cada leito,

sanitrio e banheiro das diversas unidades e ambientes em que est presente o paciente

interno, com o respectivo posto de enfermagem que lhe d cobertura assistencial: quarto,

enfermaria e banheiro da unidade de internao geral; e quarto, reas coletivas de pediatria e

banheiro da unidade de internao intensiva. A identificao deve se dar em cada leito e porta

dos ambientes voltados para a circulao (RDC n 50, 2002).

Nos ambientes onde so prestados os cuidados de sade, a iluminao pode trazer

estmulos positivos recuperao dos pacientes, mas quando excessiva ou mal localizada

pode ser prejudicial. A importncia da iluminao tambm est relacionada adequao

visual dos profissionais para realizao de procedimentos e/ou observao dos pacientes. De

modo geral, os aspectos quantitativos so mais valorizados que os qualitativos, sendo esta

priorizao notada nas legislaes nacionais e estrangeiras. Entre as normas nacionais,

apresentando os requisitos mnimos a serem atendidos, a Norma Brasileira (NBR) 5413/92,

textos normativos da ABNT, recomenda os valores de iluminncia e a Portaria n 1884/94 do

Ministrio da Sade sugere alguns critrios qualitativos para projetos de iluminao artificial

dos espaos de internao (Peccin, 2002, p. 15).

A preocupao com a iluminao nos ambientes hospitalares tem se focado mais na

questo econmica, envolvendo a racionalizao da energia empregada e a reduo dos custos

de operao do sistema. Mesmo em relao aos pacientes, as discusses convergem para

questes de conforto ambiental: luz de cabeceira para leitura, iluminao de viglia para

permitir o acesso da equipe de enfermagem noite sem acionar a luz de teto. Outra questo

a utilizao de lmpadas que permitam boa reproduo de cores permitindo a identificao

de alteraes orgnicas, como por exemplo, a colorao da pele. As questes de segurana

so tratadas em relao iluminao de emergncia (NBR 13534/95 e NBR 10898/99) e

iluminncias mdias mnimas para atividades hospitalares, considerando a dificuldade da

tarefa visual, a idade do usurio, porm as legislaes divergem entre os pases (Peccin,

2002).

A ISO (International Organization for Standardization) 31000 de 2009 a nova

referncia mundial para a Gesto de Riscos, fornecendo orientaes para a estrutura de

gerenciamento de riscos aplicvel a organizaes de qualquer tamanho, traz um modelo

28

conceitual que pode ser usado para a anlise dos arranjos organizacionais que incluem planos,

relacionamentos, prestao de contas, recursos, processos e atividades. A Figura 5 traz um

modelo conceitual para ser utilizado na anlise desses arranjos (MacLeod, et al., 2013).

Figura 5: Estrutura para Gerenciamento de Riscos (ISO 31000) Fonte: www.iiabrasil.org.br

Mandato e

comprometimento

Estrutura para gerenciar

riscos

Monitoramento e anlise

crtica da estrutura

Melhoria contnua da

estrutura

Implementao da gesto

de riscos

29

3. MTODO E TCNICAS DE PESQUISA

Segundo Martins & Thephilo, 2009, p. 37, O objetivo da metodologia o

aperfeioamento dos procedimentos e critrios utilizados na pesquisa. J, mtodo o

caminho para se chegar a um determinado fim ou objetivo.

Na Figura 6 esto compiladas as atividades desenvolvidas na pesquisa.

Fonte: Elaborada pelo Auto

3.1 Delineamento da Pesquisa

Este estudo, trata-se de uma pesquisa emprica. O Empirismo uma abordagem

metodolgica que considera que o fato existe independentemente de qualquer atribuio de

valor ou posicionamento terico, e possui um contedo evidente, livre de pressupostos

subjetivos (Martins & Thephilo, 2009, p. 39).

um estudo descritivo/exploratrio que coleta descries detalhadas de variveis

existentes e usa dados para justificar e avaliar condies e prticas correntes ou fazer planos

mais inteligentes para melhorar as prticas de ateno sade (LoBiondo-Wood & Haber,

2001, p. 111.).

Os autores afirmam que este tipo de desenho til na busca de informaes precisas

sobre as caractersticas dos sujeitos de pesquisa, grupos, instituies ou situaes, ou sobre a

Figura 6: Atividades desenvolvidas na pesquisa.

Fonte: Elaborado pela autora.

30

frequncia de um fenmeno, particularmente, quando se sabe pouco sobre o fenmeno

(LoBiondo-Wood & Haber, 2001, p. 111).

O delineamento da pesquisa, termo que tem sido substitudo por estratgias de

pesquisa, refere-se s diferentes maneiras de abordar e analisar dados empricos no contexto

das Cincias Sociais Aplicadas (Martins & Thephilo, 2009, p. 53).

A estratgia utilizada nesta pesquisa foi o estudo de caso:

...trata de uma investigao emprica que pesquisa fenmenos dentro de seu

contexto real (pesquisa naturalstica), onde o pesquisador no tem controle

sobre eventos ou variveis, buscando aprender a totalidade de uma situao e,

criativamente, descrever, compreender e interpretar a complexidade de um

caso concreto (Martins & Thephilo, 2009, p.62).

O estudo de caso o tipo de estratgia de pesquisa que bem se adequa a situaes em

que a forma da questo de pesquisa relaciona-se a questes explanatrias, onde no se exige

controle sobre eventos comportamentais e que focaliza eventos contemporneos. Os estudos

de caso podem incluir as, e mesmo ser limitados s, evidncias quantitativas (Yin, 2001, pp.

24-25).

Este tipo de estudo deve permitir ao investigador construir descries, interpretaes e

explicaes originais que conduzam a concluses e recomendaes, mostrando que foram

coletadas e avaliadas evidncias relevantes (Martins & Thephilo, 2009, p. 63).

A escolha do estudo de caso como estratgia de pesquisa, neste estudo, deveu-se ao

fato de ser pouco conhecida a influncia dos fatores ambientais na ocorrncia de quedas no

meio hospitalar, questo j mais explorada em domiclio e instituies de longa permanncia

e que abrange, mais especificamente, a populao de idosos, sendo o fenmeno pesquisado no

seu contexto real.

Trata-se de estudo retrospectivo, pois os indivduos so seguidos do efeito para a

causa. No estudo longitudinal retrospectivo se conhece o efeito e se busca a causa (Bordalo,

2006).

Segundo Szklo (2002, p.16):

Quando o investigador tem interesse em identificar fatores de risco (fatores

etiolgicos), o desenho mais eficiente em ambiente hospitalar o estudo de

casos e controles, tambm conhecido como estudo retrospectivo. Podem-se

conduzir estudos de casos e controles em um ou mais hospitais, bem como

incluir pacientes hospitalizados ou ambulatoriais. Comparado com estudos de

coorte, este tipo de estudo relativamente barato, geralmente de menor

durao e exige uma amostra menor.

Foi utilizada a tcnica de avaliao qualitativa.

31

As avaliaes qualitativas contribuem com a melhor compreenso dos fenmenos e

as anlises quantitativas do uma ordem de grandeza do risco vinculado ao fenmeno (Lima,

2012, p.72).

Na tcnica de avaliao qualitativa os dados so descritivos, compreendendo a

descrio de pessoas, de acontecimentos e reaes e, mesmo, a transcrio de relatos. A

preocupao central no so as medies, mas sim as descries e interpretaes dos fatos

(Martins & Thephilo, 2009).

Martins & Thephilo (2009) enfatizam que o estudo de caso pede avaliao

qualitativa, uma vez que tem como objetivo a anlise de uma unida