avalia§£o neurol³gica

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Avaliao NeurolgicaProf. Ms. Luciane Carmona Ferreira Faculdades Einstein

Reviso da AnatomiaEncfalo: constitudo por 3 fossas, que so:Anterior: hemisfrios cerebrais frontais; Mdia: lobos parietal, temporal e occiptal; Posterior: tronco cerebral e bulbo (tronco=mesencfalo e ponte).

O exame neurolgico faz parte da anamnese e do exame fsico geral do paciente; Durante a anamnese devem ser observadas as condies do meio ambiente do paciente, de seus comportamentos emocional, fsico e cognitivo. Em algumas situaes necessria a presena de algum membro da famlia ou amigo, que possa responder as perguntas.

O Exame Neurolgico

A avaliao neurolgica compreende 5 etapas:

Funo cerebral Nervos cranianos Sistema motor Sistema sensitivo Reflexos

Funo cerebral

Observar aspecto e comportamento do indivduo, seu modo de se vestir e sua higiene pessoal. A postura, os gestos, a expresso facial e atividade motora; o discurso (a fala coerente?). O indivduo est responsivo e alerta, ou sonolento e torporoso?

Nervos cranianos

So doze, e podem ser avaliados de acordo com sua funo: olfato, acuidade visual, sensao facial, mastigao, etc.

Sistema motor

Avaliar tnus e fora muscular, coordenao e equilbrio.

Sistema sensitivo

Muito complexo, e exige a colaborao do paciente. A avaliao envolve testes de sensibilidade ttil, dor superficial, sensibilidade vibratria e propriocepo. Importante durante a avaliao que o indivduo permanea com os olhos fechados.

Reflexos

Permite que o examinador avalie arcos reflexos involuntrios, que dependem da presena de receptores aferentes de estiramento. Os reflexos comuns que podem ser testados incluem o bceps, o braquiradial, o trceps, a regio patelar e o calcanhar.

Avaliao da Conscincia

Percepo do indivduo consigo mesmo e com o meio ambiente em que vive. Significa que o mesmo responde s perguntas e/ou comandos de forma clara, objetiva e orientada. O nvel de conscincia expressa o grau de alerta comportamental do indivduo, o estado de alerta e viglia.

Avaliao do contedo da Conscincia

Necessria capacidade cognitiva preservada para a maior parte do exame; No contedo so realizadas as seguintes avaliaes: ateno e concentrao, memria, estado afetivo, linguagem, raciocnio e orientao.

Orientao

a conscincia de tempo, espao e pessoa. Pode-se fazer algumas perguntas sobre identificao pessoal, nome, profisso, etc. Na avaliao temporal: perguntar ms, dia da semana, dia do ms. Na avaliao espacial: perguntar sobre o local onde o paciente se encontra, o endereo de sua casa, etc.

Elementos bsicos para a avaliao do nvel de conscincia:

Perceptividade: corresponde a respostas complexas, como gestos e palavras, ou mais simples, como piscamento ameaa. Reatividade: relacionada com mecanismos presentes desde o nascimento, como viso, audio, reao de despertar, reao de orientao e reaes focais e gerais dor.

Estmulos

Auditivos: inicialmente tom de voz normal, se no houver resposta elevar tonalidade. Na presena de respostas, avaliar o grau de orientao do paciente. Tteis: podem ser aplicados junto aos auditivos para despertar o paciente. Se no ocorrer resposta, estmulos dolorosos devem ser aplicados.

Cont.

Dolorosos: mtodo mais indicado a aplicao de uma compresso perpendicularmente ao leito ungueal proximal (mos ou ps), com a ajuda de instrumentos (caneta, lpis ou a prpria unha). Outras reas: regio supra orbital, msculo trapzio e esterno. Estmulos intensos e repetidos podem causar leses na pele, hematomas ou outros traumatismos locais e psicolgicos.

Alteraes no Nvel de Conscincia

Rebaixamento do nvel de conscincia o parmetro mais sensvel de insuficincia enceflica. Pode ter incio com pequena confuso mental, com dificuldade de elaborao de frases e armazenamento de informaes, podendo chegar sonolncia at o coma.

Alteraes mais comuns

Letargia ou sonolncia: paciente acorda ao estmulo auditivo, est orientado no tempo, espao e pessoa, responde lenta e vagarosamente ao estmulo verbal, elaborao de processos mentais e atividade motora. Cessado o estmulo verbal, retorna ao estado de sonolncia.

Estado confusional agudo ou delirium: sintomas de incio agudo, de carter flutuante e com intervalos de lucidez. Pode apresentar um ou + sintomas: inateno aos estmulos, diminuio da capacidade de concentrao, desorganizao e incoerncia do pensamento, desorientao em relao ao lugar e ao tempo, distrbios de memria, rebaixamento do nvel de conscincia (sonolncia), entre outros.

Obnubilao: paciente muito sonolento, ou seja, necessita ser estimulado intensamente, com associao de estmulo auditivo mais intenso e estmulo ttil. Pode responder a comandos simples (p. ex.: quando solicitado para colocar a lngua para fora da boca). Responde apropriadamente ao estmulo doloroso.

Estupor ou torpor: mais sonolento, no responsivo, necessitando de estimulao dolorosa para responder. Responde apropriadamente ao estmulo doloroso, apresenta resposta com sons incompreensveis e/ou com abertura ocular.

Coma: estado em que o indivduo no demonstra conhecimento de si prprio e do meio ambiente, com ausncia do nvel de alerta, ou seja, inconsciente, no interagindo com o meio e com os estmulos externos, permanecendo com os olhos fechados, como em um sono profundo. Neste estado o paciente apresenta apenas respostas de reatividade.

Escala de Coma de GlasgowAvaliao1. Abertura ocular Espontnea Por Estimulo Verbal Por Estimulo A Dor Sem Resposta Orientado Confuso (Mas ainda responde) Resposta Inapropriada Sons Incompreensveis Sem Resposta Obedece Ordens Localiza Dor Reage a dor mas no localiza Flexo anormal Decorticao Extenso anormal - Decerebrao Sem Resposta

Pontuao4 pontos 3 pontos 2 pontos 1 ponto 5 pontos 4 pontos 3 pontos 2 pontos 1 ponto 6 pontos 5 pontos 4 pontos 3 pontos 2 pontos 1 ponto

2. Resposta verbal

3. Resposta motora

Escala de Coma de GlasgowClassificao do pacienteA escala de coma serve para classificar os pacientes em coma.

Coma Grave Moderado Leve

Score 12

Escala de Coma de Glasgow

Escala de Coma de GlasgowEm que ano estamos?

Solta!Almoo!NoHugh! Ahrr!

2012

1972

Escala de Coma de Glasgow

Consideraes

Quando a pontuao for inferior ou igual 8, faz-se necessrio a avaliao dos demais parmetros:

Pupilas Motricidade ocular Padro respiratrio Padro motor

Exame pupilar

Avaliar dimetro, simetria, assimetria e reflexo fotomotor; Comparar uma pupila outra; Dimetro normal: em mdia 3,5mm; O dimetro pode ser medido com uma rgua ou por pupilmetro.

Exame da movimentao ocular extrnseca

Realizado em pacientes em coma; Avaliados os movimentos dos nervos cranianos (oculomotor, troclear e abducente); Avaliao realizada em 5 etapas:

Movimentos oculares espontneos; Manobra dos olhos de boneca Manobra vestbulo-ocular; Reflexo crneopalpebral; Plpebras.

Avaliao da fora muscular

Motricidade: capacidade de contrao e relaxamento do msculo esqueltico, controlada por fibras do sistema piramidal, extrapiramidal e cerebelar.

Sistema piramidal

Responsvel pela motricidade voluntria e integra os movimentos que exigem habilidade, movimentos delicados ou complicados.

Sistema extrapiramidal

Responsvel pela manuteno do tono muscular e pelo controle dos movimentos corporais, principalmente a deambulao. A leso extrapiramidal no causa ausncia de fora motora, mas leva a um aumento no tono muscular, a alteraes na postura e na marcha, lentido ou abolio dos movimentos involuntrios.

Sistema cerebelar

Responsvel pela movimentao automtica, involuntria e por correes e modulaes dos movimentos voluntrios. Proporciona um movimento mais preciso e coordenado; A leso no sistema cerebelar conduz a alteraes na coordenao, na marcha, no equilbrio, como tambm reduz o tnus muscular.

A avaliao motora realizada para identificar o grau de incapacidade e/ou de dependncia do paciente em realizar um movimento ou de movimentar-se. Durante a avaliao da fora muscular, observa-se: a postura, o tono muscular, os reflexos, os tipos de movimentos e a coordenao dos grupos musculares.

Drenos e Catteres Cerebrais

Comum em pacientes neurolgicos na UTI; Uso de cateteres em regio ceflica ou lombar; Necessrio equipe de enfermagem conhecer os diversos tipos de cateteres, sua funo e indicao.

Espao Subgaleal

Espao virtual situado logo acima da tbua ssea externa do crnio e fscia pericrnia, sendo um local freqente de hematomas em TCE. Geralmente so utilizados em PO, do tipo suctor, e servem para evitar colees de sangue ou serosanguinolentas neste espao.

Espao Epidural

Espao virtual entre a duramater e a tbua ssea interna do crnio, onde ocorrem os hematomas epidurais ou extradurais no TCE. Pode ser usado em PO, do tipo suctor, para evitar colees serosanginolentas; As colees podem levar bito, dada a gravidade dos hematomas epidurais.

Espao Subdural

Espao situado imediatamente abaixo da duramater, e abriga os chamados hematomas subdurais, que podem ser ps-traumticos ou ps ruptura de malformaes vasculares do SN ou espontneos. O dreno utilizado em PO de hematomas subdurais crnicos, com uso de cateteres maleveis e delicados, conectados a sistemas de drenagem ventricular externa.

Cont.

Nestes casos, a drenagem se faz por ao da gravidade, sendo importante manter a bolsa coletora em nvel abaixo da cabea do paciente; Tambm no deve permitir a entrada de ar no sistema, o que levaria ao acmulo de ar no espao subdural, condio conhecida como pneumoencfalo, ocasionando aumento na PIC e exigir que seja feita cirurgia de urgncia.

Cont.

Cateteres lombares podem ser colocados no