AVALIAO NEUROLGICA FISIOTERAPIA ISSN: 2237-2199

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ROTEIRO DE AVALIAO NEUROLGICA NO ADULTO

N do Pront.: _________________

Nome: __________________________________________________________________

DN: ____/____/____ Idade: _____________

Diagnstico Clnico: _______________________________________________________

Data da Aplicao: ____/____/____

Avaliador (a): ____________________________________________________________

Supervisor Responsvel: ___________________________________________________

1. SINAIS VITAIS PA: FR:

FC: Sat. O2: 2. ANAMNESE QUEIXA PRINCIPAL:

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2.2 HISTRIA DA MOLSTIA PREGRESSA (Neste item incluir os antecedentes pessoais e familiares se houver. Pessoais - ex: traumatismos, doenas do aparelho cardiovascular, aparelho respiratrio, aparelho digestivo, aparelho gnito urinrio,

doenas psiquitricas ou distrbios de comportamento, doenas profissionais, doenas do

S.N.C., doenas infecciosas, doenas hereditrias, parasitoses (neurocisticercose,

doena de chagas), manifestaes alrgicas, cirurgias, hbitos como fumo, lcool,

alimentao, atividade fsica, medicamentos e tratamentos anteriores. Familiares ex: bitos na famlia, defeitos congnitos na famlia, consanginidade dos pais, hipertenso,

diabetes, cardiopatias e outras doenas).

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2.3 HISTRIA DA MOLSTIA ATUAL: (Neste item relatar sintomas e sinais atuais, incio e modo de instalao da doena - sbita ou progressiva, a evoluo da doena,

tratamento prvio e seus respectivos efeitos, atividades que agravam e/ou aliviam a

doena).

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2.4 PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS: (Neste item listar os sinais e sintomas apresentados pelo paciente. Ex: cefalia, distrbio do sono, parestesia, distrbios visuais,

estado convulsivo, crises de choro e riso, paresia ou paralisia, vertigens, distrbios dos

esfncteres, dor ( radicular, central, neurtica), sinais meningorradiculares (rigidez na nuca,

sinal de Brudzinsk, sinal de Lasgue).

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3. INSPEO: (Assinalar os itens que foram avaliados e descrever o que foi observado no espao abaixo).

( ) Coluna vertebral ( deformidades, desvios, gibosidades, contraturas paravertebrais) ( ) Temperatura ( ) Estado de nutrio ( ) Respirao ( ) Fcies ( expresso emocional, fcies tpicas) ( ) Trofismo (volume, atrofia, hipotrofia, hipertrofia, pseudo-hipertrofia descrever o segmento, o ponto anatmico utilizado com referencia e a medida caso tenha ocorrido a perimetria ).

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3.1 PADRES POSTURAIS: (Neste item, descrever a postura que o indivduo adota nas diferentes posies e como permanecem os membros superiores e inferiores, o tronco, o

pescoo e a cabea. Ex: inclinao lateral de cabea presente para o lado direito, marcar

com X as alternativas sim e D.)

Posio adotada na avaliao: Sentada ( ) Em p ( ) Deitada: prono ( ) / supino ( )

Cabea

Postura

Presena Lateralidade Sim No D E

Inclinao lateral

Rotao Flexo

Extenso

Posio adotada na avaliao: Sentada ( ) Em p ( ) Deitada: prono ( ) / supino ( )

Ombro

Postura

Presena Lateralidade Sim No D E

Rotao Interna

Rotao Externa

Elevao Depresso Protrao Retrao

Posio adotada na avaliao: Sentada ( ) Em p ( ) Deitada: prono ( ) / supino ( )

Cotovelo

Postura

Presena Lateralidade Sim No D E

Pronao Supinao

Flexo Extenso

Posio adotada na avaliao: Sentada ( ) Em p ( ) Deitada: prono ( ) / supino ( )

Punho

Postura

Presena Lateralidade Sim No D E

Flexo Extenso

Desvio Ulnar Desvio Radial

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Posio adotada na avaliao: Sentada ( ) Em p ( ) Deitada: prono ( ) / supino ( )

Mo

Postura

Presena Lateralidade Sim No Especificar os

dedos D E

Flexo de dedos

Aduo de Polegar

-

Posio adotada na avaliao: Sentada ( ) Em p ( ) Deitada: prono ( ) / supino ( )

Tronco

Postura

Presena Lateralidade

Sim No D E Flexo lateral

Escoliose

Cifose Dorsal

- -

Posio adotada na avaliao: Sentada ( ) Em p ( ) Deitada: prono ( ) / supino ( )

Pelve e

Quadril

Postura

Presena Lateralidade Sim No D E

Flexo Rotao Interna

Rotao Externa

Aduo Abduo

Anteverso - - Retroverso - -

Posio adotada na avaliao: Sentada ( ) Em p ( ) Deitada: prono ( ) / supino ( )

Joelho

Postura

Presena Lateralidade Sim No D E

Flexo Extenso

Valgo Varo

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Posio adotada na avaliao: Sentada ( ) Em p ( ) Deitada: prono ( ) / supino ( )

Tornozelo e P

Postura

Presena Lateralidade Sim No Especificar os

dedos D E

Plantiflexo - Dorsiflexo -

Everso - Inverso -

Flexo dos dedos

Extenso dos dedos

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4. PALPAO: (O avaliador deve palpar os msculos apresentados na tabela abaixo observando a tenso muscular.) LEGENDA: (1) Flacidez - Diminuda; (2) Normal; (3) Rigidez - Aumentada. Posio adotada na avaliao: Sentada ( ) Em p ( ) Deitada: prono ( ) / supino ( )

Msculos Direito Esquerdo

Deltide

Bceps

Trceps

Peitoral

Abdominais

Oblquos

Quadrceps

Trceps Sural

Isquiotibiais

Gastrocnmio

Obs:

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4.1 TNUS MUSCULAR (O avaliador deve testar o tnus muscular nos diferentes grupos apresentados e classific-lo de acordo com o quadro abaixo.)

Escala de Ashworth Modificada (0) Nenhum aumento no tnus muscular; (1) Leve aumento do tnus muscular, manifestado por uma tenso momentnea ou por resistncia mnima, no final ADM, quando a regio movida em flexo ou extenso; (1+) Leve aumento do tnus muscular, manifestado por tenso abrupta, seguida de resistncia mnima em menos da metade da ADM restante; (2) Aumento mais marcante do tnus muscular, durante a maior parte da ADM, mas a regio movida facilmente; (3) considervel aumento do tnus muscular, o movimento passivo difcil; (4) parte afetada rgida em padro postural

Grupos Musculares Escala de Ashworth Modificada

D E

Flexores de Ombro

Extensores de Ombro

Flexores de Cotovelo

Extensores de Cotovelo

Flexores de Punho

Extensores de Punho

Flexores de Quadril

Adutores de Quadril

Flexores de Joelho

Dorsiflexores de Tornozelo

Plantiflexores de Tornozelo

Obs: Durante a realizao do teste apresentou clnus? ( ) sim ( ) no Descreva (local, em que momento foi disparado):

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4.2 MOBILIDADE: (Neste item o avaliador deve observar a amplitude de movimento de cada articulao na movimentao ativa e passiva e represent-la nas circunferncias correspondente. Cada circunferncia representa um arco de movimento articular de 360 graus divido em 4 quadrantes de 90 graus cada. Preencher a rea que voc observou a amplitude de movimento ativo ou passiva. Ex: Abduo de Ombro - ADM completa de 180 graus, se o avaliado tem 90 graus de ADM, preencher um quadrante apenas.)

ARTICULAES

MOVIMENTOS ATIVA PASSIVA

Ombro

Flexo

Abduo

Aduo

Cotovelo

Flexo

Extenso

Tronco

Flexo

Quadril

Flexo

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Extenso

Aduo

Abduo

Rotao interna

Rotao externa

Joelho

Extenso

Flexo

Tornozelo

Extenso

Flexo

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5. FORA MUSCULAR: (O avaliador deve testar a fora muscular de diferentes grupos musculares e gradu-la segundo Kendall, 1995, como no quadro abaixo). Obs: A fora muscular necessita da compreenso do paciente frente solicitao do movimento.

Realizar se possvel o teste, caso no seja possvel observar a movimentao espontnea.

Articulaes Grupos

Musculares

Grau de Fora

D E

Ombro

Flexo

Extenso

Abduo

Aduo

Rotao Interna

Rotao Externa

Cotovelo

Flexo

Extenso

Pronao

Supinao

Punho

Flexo

Extenso

Desvio Ulnar

Desvio Radial

Tronco

Flexo

Extenso

Rotao

Quadril

Flexo

Extenso

(0) Ausncia de contrao (1) H uma leve contrao porm incapaz de produzir movimento (2) H movimento somente na ausncia da gravidade (3) Consegue realizar movimento vencendo a gravidade (4) Consegue realizar movimento vencendo a gravidade e tambm uma resistncia externa (5) Consegue realizar movimento superando uma resistncia maior que o msculo bom.

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Aduo

Abduo

Rotao Interna

Rotao Externa

Joelho Flexo

Extenso

Tornozelo Dorsiflexo

Plantiflexo

Obs:

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6. REFLEXOS: (Para testar os reflexos deve-se utilizar o martelo de percusso para determinar sua amplitude.) LEGENDA: (A) - Aumentado: hiperreflexia

(D) - Diminudo: hiporeflexia (SR) -Sem reflexo, ausente: arreflexia (N) - Normal- normorreflexia

6.1 Reflexos Profundos

Reflexos Classificao D E

Estilorradial Bicipital Tricipital Patelar Aquileu

6.2 Reflexos Superficiais

Reflexos Classificao D E

Babinski Cutneo Abdominal

6.3 Outros reflexos e sinais

Classificao D E

Sinais de automatismo medular

Impulso extensor Trplice flexo

Sincinesias 6.4 Clnus (Descrever o local de sua ocorrncia e como ele tem incio.)

D E

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7. SENSIBILIDADE: LEGENDA: Diminuda - hipoestesia (D)

Sem reflexo, ausente - anestesia (A) Aumentada - hiperestesia (A) No testada (NT)

Obs: Nos pacientes que necessitar de uma descrio dos dermtomos comprometidos recomendado o uso da Escala da ASIA. EXTEROCEPTIVA SUPERFICIAL

D E

Ttil Pesquisado com uso de algodo.

MS: Brao Antebrao Mo MI: Coxa Perna P Tronco: Anterior Posterior

( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

( ) ( )

MS: Brao Antebrao Mo MI: Coxa Perna P Tronco: Anterior Posterior

( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

( ) ( )

Trmica Pesquisa-se a capacidade do

paciente diferenciar temperaturas. Utiliza-se tubos de ensaio, um

contendo gua gelada e outro gua quente.

MS: Brao Antebrao Mo MI: Coxa Perna P Tronco: Anterior Posterior

( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

( ) ( )

MS: Brao Antebrao Mo MI: Coxa Perna P Tronco: Anterior Posterior

( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

( ) ( )

Dolorosa Pesquisa-se utilizando uma agulha

de tric ou palito de dente.

MS: Brao Antebrao Mo MI: Coxa Perna P Tronco: Anterior Posterior

( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

( ) ( )

MS: Brao Antebrao Mo MI: Coxa Perna P Tronco: Anterior Posterior

( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

( ) ( )

Discriminao ttil pesquisada atravs de estmulo simultneo de dois pontos vizinhos

(5 cm entre um ponto e outro). Dever ser utilizada em reas

homlogas do corpo comparando-as nos hemicorpos.

MS: Brao Antebrao Mo MI: Coxa Perna P Tronco: Anterior Posterior

( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

( ) ( )

MS: Brao Antebrao Mo MI: Coxa Perna P Tronco: Anterior Posterior

( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

( ) ( )

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PROPRIOCEPTIVA PROFUNDA

D E

Cintico postural Coloca-se passivamente um

determinado segmento de membro numa dada posio e orienta-se o paciente a reproduo da atitude

com o segmento homlogo. Paciente de olhos fechados.

POSTURAS PARA MMSS

a) Abduo de ombro com flexo de cotovelo b) Flexo de ombro com extenso de punho

POSTURAS PARA MMII a)Flexo de joelho com flexo de quadril b)Dorsiflexo com inverso

Barestsica Presso pesquisada exercendo-se

presso progressiva, com a polpa de um dedo ou um objeto rombo, sobre a pele em pontos diferentes

do corpo, devendo o paciente acusar em que ponto se exerceu

maior presso.

MS: Brao Antebrao Mo MI: Coxa Perna P Tronco: Anterior Posterior

( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

( ) ( )

MS: Brao Antebrao Mo MI: Coxa Perna P Tronco: Anterior Posterior

( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

( ) ( )

Estereognsica Paciente com olhos fechados,

coloca-se em cada uma das mos objetos comuns (devem ser

evitados objetos que o paciente possa reconhecer atravs da

audio ou olfato).

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8. MANOBRAS DEFICITRIAS: LEGENDA: Positivo (+) Negativo (-)

MANOBRA D E Manobras dos braos estendidos

Paciente na posio sentada, deve manter seus membros superiores na posio de juramento, com os dedos

afastados em do outro. Teste positivo se dentro de um minuto o membro partico apresenta oscilaes e tende a

abaixar-se lenta e progressivamente.

Manobra de Mingazzini Paciente em decbito dorsal flete as pernas em ngulo reto

sobre as coxas e estas sobre a bacia. Teste positivo se surgir oscilaes e/ou queda progressiva do segmento.

Manobra de Barr Paciente em decbito ventral, com as pernas fletidas

formando um ngulo reto com as coxas. Teste positivo se surgir oscilaes e/ou queda imediata ou progressiva de

uma ou de ambas as pernas.

Prova da queda do joelho Paciente em decbito dorsal, pernas fletidas sobre as

coxas, calcanhares apoiados no tablado, ps em flexo sobre as pernas. Teste positivo se notar progressiv

extenso deste segmento e os joelhos tendem a baixar-se at a posio horizontal, em 2 ou 3 minutos.

Prova da queda do membro inferior em abduo Decbito dorsal, as pernas so fletidas sobre as coxas,

mantendo-se o apoio plantar bilateral sobre o leito, de tal forma que os membros inferiores formem com o tronco um

ngulo reto. Teste positivo se surgir que do membro de abduo de maneira progressiva ou imediata.

Prova da mo escavada Paciente em decbito dorsal, antebraos fletidos em 90

graus sobre os braos, mos dispostas verticalmente, no mesmo plano que os antebraos e com a face palmar

voltada para dentro. Teste positivo se a mo cair bruscamente.

Prova do afastamento dos dedos O paciente dever manter as mos abertas e separar os

dedos uns dos outros, tanto quanto possvel. Teste positivo se h tendncia flexo e a regio palmar apresenta-se

escavada.

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9. COORDENAO:

Sinal de Romberg (Paciente em posio ereta, ps unidos e olhos fechados. Teste positivo se houver oscilaes corpreas ou queda): Prova de ndex nariz (Ordena-se ao paciente que estenda o membro superior, e em seguida, procure tocar a ponta do nariz com a ponta do indicador. Inicialmente com olhos abertos e posteriormente com olhos fechados. Teste positivo se paciente no conseguir atingir o alvo ou faz de modo imperfeito): Prova do calcanhar joelho (Paciente em decbito dorsal e com ambos os membros inferiors estendidos, deve tocar o seu joelho com a ponta do calcanhar do lado oposto. A prova deve ser repetida diversas vezes, com os olhos abertos e fechados.): Prova de Stewart Holmes (Pede-se ao paciente que deve estar sentado para executar uma flexo do antebrao contra resistncia oposta pelo examinador que bruscamente a relaxa. Teste positivo se o antebrao no frear o movimento): Prova da oposio do polegar c/dedos: Prova dos movimentos alternados (Ordena-se ao paciente que estenda os antebraos e mos e efetue, com a maior velocidade possvel, movimentos sucessivos de pronao e supinao. Teste positivo se o movimento de um dos lados for lento e mal executado.)

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10. MUDANA DE DECBITO: a) Verificar se o paciente passa para uma posio sozinho b) Permanece nessa posio sem necessitar de ajuda c) *Tempo que consegue permanecer em p ou sentado LEGENDA: Independente (I) Dependente com auxlio (D) No realiza (NR)

MUDANA CLASSIFICAO Sentado para em p* Em p para sentado* Sentado para deitado Decbito dorsal para ventral

Decbito ventral para dorsal

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11. MARCHA (Este item ser avaliado utilizando a escala Timed Get Up And Go TUGT)

Obs:

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12. REAES POSTURAIS (Neste item, deve ser avaliado a presena de movimentos ativos ou mudanas no tnus buscando o reajuste postural frente a um estmulo aplicado pelo avaliador). Classificao: (0) ausente (1) Presente (2) Presente incompleta 12.1 NA POSIO SENTADA (O paciente deve estar sentado com ambos os ps apoiados no cho, mos apoiadas sobre as coxas. O avaliador deve retirar, rapidamente, um MI do cho elevando-o em trplice flexo; a elevao depender da reao testada como mostra o quadro abaixo).

Reao Elevao MID Elevao MIE Endireitamento

Equilbrio Proteo

12.2 NA POSIO ORTOSTTICA (O paciente deve estar de p, com os braos ao longo do tronco, o avaliador aplicar uma fora para deslocar o paciente. A intensidade do deslocamento depender da reao a ser testada como mostra o quadro abaixo).

Reao Estmulo anterior Estmulo posterior

Estmulo hemicorpo E

Estmulo hemicorpo D

Endireitamento Equilbrio Proteo

Reao de endireitamento: elevar o MI 5-10 cm de distncia do cho. Reao de equilbrio: elevar o MI 10-20 cm de distncia do cho. Reao de proteo: elevar o MI 25-35 cm de distncia do cho.

Reao de endireitamento: a fora aplicada deve ser o suficiente para provocar um leve deslocamento do centro de gravidade. Reao de equilbrio: a fora deve ser um pouco mais intensa que a anterior. Reao de proteo: a fora deve ser o suficiente para que o paciente precise alargar a sua base de suporte para se manter de p.

Estmulo anterior: a fora deve ser aplicada na regio da cicatriz umbilical. Estmulo posterior: a fora deve ser aplicada na regio lombar. Estmulo lateral: a fora deve ser aplicada na regio das cristas ilacas, direita e depois esquerda.

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13. FUNES NEUROVEGETATIVAS: 13.1 Cardiopulmonar (avaliao respiratria e cardaca):

13.2 Gnito urinria (verificao da funo urinria e intestinal, distrbio dos esfncteres, funo sexual):

13.3 Outras (sudorese, piloereo, edema, vmitos e soluos):

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14. EXAMES COMPLEMENTARES: ( ) RX

( ) Ressonncia magntica

( ) Tomografia computadorizado

( ) Eletromiografia

( ) Documentao cinematogrfica

( ) Sangue

( ) Urina

( ) Fezes

( ) Outros. Qual?_________________________________________________________

*Anexar laudos.

Bibliografia: SANVITO, W. L. Propedutica Neurolgica Bsica. 6. Ed. So Paulo: Atheneu, 1996. TOLOSA, A.P.M. CANELAS, H. M. Propedutica Neurolgica: temas essenciais. 2. Ed. So Paulo: Sarvier, 1969.

DAVIES, P. M. Passos a seguir. So Paulo: Manole, 1996.