UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ

INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO

BIOLOGIA DE AGENTES INFECCIOSOS E PARASITÁRIOS

AVALIAÇÃO DE POLIMORFISMOS DE NUCLEOTÍDEO SIMPLES

(SNPS) EM GENE CODIFICADORES DE CITOCINAS EM PACIENTES

COM SÍNDROME DE LIPODISTROFIA E DISLIPIDEMIA

ASSOCIADA A TERAPIA ANTIRETROVIRAL

THAIS CRISTINA MIRANDA FRANCO

Belém- Pará

2014

THAIS CRISTINA MIRANDA FRANCO

AVALIAÇÃO DE POLIMORFISMOS DE NUCLEOTÍDEO SIMPLES

(SNPS) EM GENE CODIFICADORES DE CITOCINAS EM PACIENTES

COM SÍNDROME DE LIPODISTROFIA E DISLIPIDEMIA

ASSOCIADA À TERAPIA ANTIRETROVIRAL

Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação

em Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários

do Instituto de Ciências Biológicas da

Universidade Federal do Pará como requisito para

a obtenção do grau de Doutor em Biologia de

Agentes Infecciosos e Parasitários.

Orientador: Prof. Dr. Juarez Antônio Simões

Quaresma.

Co- Orientador: Profa. Dra. Fabiola Elizabeth

Villanova.

Belém - Pará

2014

2

Dados Internacionais de Catalogação – na- Publicação (CIP)-

Biblioteca Central/ UFPA, Belém - PA

Franco, Thais Cristina Miranda.

Avaliação de polimorfismo de nucleotídeo simples (SNPS) em gene

codificadores de citocinas em pacientes com síndrome de lipodistrofia e dislipidemia

associado a terapia antirretroviral/Thais Cristina Miranda Franco. – 2014. Orientador:

Juarez Antônio Simões Quaresma; Coorientadora: Fabiola Elizabeth Villanova.

Tese (Doutorado) – Universidade Federal do Pará, Instituto de Ciências

Biológicas, Programa de Pós – Graduação EM Biologia de Agentes Infecciosos e

Parasitários, Belém, 2014.

1. AIDS (Doença) Complicações e sequelas. 2. Síndrome de Lipodistrofia associado

ao

HIV. 3. Agentes antirretrovirais Efeitos Colaterais. 4. Polimorfismo (Genética). 5.

Citocinas. I. Título.

CDD 22.Ed.616.9792

3

THAIS CRISTINA MIRANDA FRANCO

AVALIAÇÃO DE POLIMORFISMOS DE NUCLEOTÍDEO SIMPLES

(SNPS) EM GENE CODIFICADORES DE CITOCINAS EM PACIENTES

COM SÍNDROME DE LIPODISTROFIA E DISLIPIDEMIA

ASSOCIADA À TERAPIA ANTIRETROVIRAL

Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Biologia de Agentes Infecciosos e

Parasitários do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal do Pará como

requisito para a obtenção do grau de Doutor em Biologia de Agentes Infecciosos e

Parasitários.

Orientador: Prof. Dr. Juarez Antônio Simões Quaresma

Núcleo de Medicina Tropical, UFPA

Co- Orientadora Profa. Dra. Fabiola Elizabeth Villanova

Núcleo de Medicina Tropical, UFPA

Banca Examinadora Profa. Dra. Ana Cecília Ribeiro Cruz

Biologia de Agentes Infecciosos, UFPA

Profa Dra Rita Catarina Medeiros de Sousa

Universidade Federal do Pará, UFPA

Profa. Hellen Thais Fuzii

Núcleo de Medicina Tropical, UFPA

Profa. Dra. Denise da Silva Pinto

Instituto Ciências da Saúde, UFPA

Belém, 05 de Setembro de 2014

4

“A menos que modifiquemos nossa maneira de pensar, não seremos capazes de resolver os

problemas causados pela forma como nos acostumamos a ver o mundo”. (Albert Einstein)

5

DEDICATÓRIA

“... Á Deus, quem efetua em nós tanto o querer como o realizar”.

Felipenses 2:13

À meus pais, cujo amor é incondicional, e o apoio foi fundamental em toda a minha

vida e me fizeram sempre perseverar e nunca desistir...

6

AGRADECIMENTO

À Deus, pelo dom da vida e pelas portas que sempre tem aberto durante a minha caminhada.

À meus pais, irmã e noivo, por todo aopio e ensinamentos necessario para o desenvolvimento

do meu caráter e por terem sempre me mostrado que eu poderia ir além.

Ao competente Prof. Dr. Juarez Quaresma, meu orientador, por ter confiado em mim e ter me

ajudado a dar os primeiros passos.

Ao Dr. Ariney Miranda, pelo incentivo e estímulo de nunca desistir.

À Profa. Dra. Fabíola Villanova, pelo apoio incondicional e contribuição essencial para que o

trabalho chegasse ao fim.

À Profa. Dra. Rosana Feio Libonati por sua contribuição valorosa.

Ao Grupo de Imunopatologia, pelos momentos de descontração e desespero, na realização das

técnicas laboratoriais, e pelas valorosas amizades que ganhei nesses anos de convivência.

À agência de fomentos CAPES, pelo auxilio para realização deste projeto.

Enfim, a todos aqueles, que mesmo não sendo citados tiveram uma importância significativa e

que sempre torceram e me incentivaram até o fim.

7

SUMÁRIO

LISTA DE TABELAS 09

LISTA DE FIGURAS

TABELA DE ABREVEATURAS

10

11

RESUMO

12

ABSTRACT 13

1 INTRODUÇÃO 14

2 REVISÃO DE LITERATURA 16

2.1 SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA 16

2.2 EPIDEMIOLOGIA 16

2.3 ETIOLOGIA 17

2.3.1 Genes estruturais 18

2.3.2 Genes reguladores 18

2.4 MECANISMO DE TRANSMISSÃO 20

2.5 TRATAMENTO 20

2.6 LIPODISTROFIA DO HIV 25

2.7 ALTERAÇÕES GLICÊMICAS E RESISTÊNCIA INSULÍNICA 29

2.8 ALTERAÇÕES LIPÍDICAS 30

3 CITOCINAS E MODULAÇÃO DA RESPOSTA IMUNOLÓGICA 32

4.1 INTERLEUCINA 6 ( IL 6) 33

4.2 INTERLEUCINA 10 (LI 10) 34

4.3 FATOR DE NECROSE TUMORAL –α ( TNF-α) 35

4.4 INTERLEUCINA 18 (IL-18) 36

5 POLIMORFISMOS GÊNICOS, CITOCINAS E INFECÇÃO PELO

HIV

37

6 JUSTIFICATIVA 39

7 OBJETIVOS 40

7.1 OBETIVO GERAL 40

7.2 OBETIVOS ESPECÍFICOS 40

8 MATERIAL E MÉTODOS 41

8

8.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO 41

8.2 POPULAÇÃO ALVO 41

8.3 METODOLOGIA 41

8.3.1 Critério de Inclusão 42

8.3.2 Critério de Exclusão 42

8.3.3 Coleta de Dados 42

8.4 DIAGNÓSTICO CLÍNICO DA SÍNDROME LIPODISTRÓFICA 43

8.5 AVALIAÇÃO DO POLIMORFISMO GENÉTICO DAS CITOCINAS IL-

10, IL-6, IL- 18, TNF-α.

43

8.6 ANÁLISE DE DADOS 47

9 RESULTADOS 48

10 DISCUSSÃO 63

11 CONCLUSÃO 69

12 REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS 70

ANEXOS E APENDICÊS

9

LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Principais antiretrovirais: classificação, efeitos colaterais e toxicidade. 22

Tabela 2. Identificação dos SNPs dos genes da IL6, IL 10, TNFα, IL18. 46

Tabela 3. Frequência dos Genótipos da Citocina TNFα (-238) em pacientes

portadores de HIV e lipodistrofia e grupo Controle.

48

Tabela 4. Frequência Alélica da Citocina TNF-α -238 em pacientes portadores de

HIV e lipodistrofia e no grupo Controle.

49

Tabela 5. Equilíbrio de Hardy-Weinberg: Frequência genotípica observada e

encontrada da Citocina TNF-α -238 em pacientes portadores de HIV e

lipodistrofia e no grupo Controle.

49

Tabela 6. Frequência do Genótipo IL-6(-174) em pacientes portadores de HIV e

lipodistrofia e no grupo Controle.

50

Tabela 7. Frequência Alélica da IL-6 – 174 em pacientes portadores de HIV e

lipodistrofia e grupo Controle.

50

Tabela 8. Equilíbrio de Hardy-Weinberg: Frequência genotípica observada e

encontrada da IL-6 -174 em pacientes portadores de HIV e lipodistrofia

e no grupo Controle.

51

Tabela 9. Frequência dos genótipos da Citocina IL-18(-607) em pacientes

portadores de HIV e lipodistrofia e no grupo Controle.

51

Tabela 10. Frequência Alélica da IL-18 – 607 em pacientes portadores de HIV e

lipodistrofia e no grupo Controle.

52

Tabela 11. Equilíbrio de Hardy-Weinberg: Frequência genotípica observada e

encontrada da IL-18 -607 em pacientes portadores de HIV e

lipodistrofia e no grupo Controle.

52

Tabela 12. Frequência dos genótipos da Citocina IL-10 (-1082) em pacientes

portadores de HIV e lipodistrofia e no e grupo Controle.

53

Tabela 13. Frequência Alélica da IL-10 (-1028) em pacientes portadores de HIV e

lipodistrofia e no grupo Controle.

53

Tabela 14. Equilíbrio de Hardy-Weinberg: Frequência genotípica observada e

encontrada da IL-10 -1028 em pacientes portadores de HIV e grupo

Controle.

54

Tabela 15. Frequência das variáveis relacionadas ao risco cardiovascular nos

indivíduos HIV soropositivos com lipodistrofia.

54

Tabela 16. Correlação entre os genótipos da citocina TNF- 238 e variáveis

associadas nos indivíduos HIV soropositivos.

56

Tabela 17. Correlação entre os genótipos da citocina IL-06 -174 e as variáveis

associadas nos indivíduos HIV soropositivos.

58

Tabela 18. Correlação entre os genótipos da citocina IL-10 (-1082) e as variáveis

associadas nos indivíduos HIV soropositivos com lipodistrofia.

60

Tabela 19. Correlação entre os genótipos da citocina IL18 (-607) e as variáveis

associadas

62

10

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Organização do genoma proviral do HIV-1. 18

Figura 2. Ciclo da replicação do HIV. 24

Figura 3. Lipodistrofia facial. 25

Figura 4. Hipertrofia de gordura abdominal. 26

Figura 5. Hipertrofia da região dorso nucal. 26

Figura 6. Sistema Taqman: Identificação da base com uso de sondas marcadas

com fluoróforos.

45

11

LISTA DE ABREVIATURAS

HIV – Human Immunodeficiency Virus – vírus da imunodeficiência humana

HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy)

SL - Síndrome de Lipodistrofia

SNPs - Polimorfismos de nucleotídeo simples

ITRN - Inibidores de transcriptase reversa análogos de nucleosídeo

ITRNN - Inibidor de transcriptase reversa não nucleosídeo

IP - Inibidor de protease

SREBP- I - Proteína de ligação elemento regulatória de esterol I

GM-CSF - Fator Estimulador de Colônias de Granulócitos e Monócitos

M-CSF - Fator Estimulador de Colônias de Monócitos

G-CSF - Fator Estimulador de Colônias de Granulócitos

LIF - Fator Inibidor da Leucemia

PAF- Fator Ativador de Plaquetas

12

RESUMO

O tratamento da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida obteve avanços importantes

após a introdução da terapia antirretroviral combinada, HAART (Highly Active Antiretroviral

Therapy), a qual tem mudado drasticamente o curso da infecção pelo HIV. No entanto, o

tratamento é acompanhado de vários efeitos colaterais, dentre eles a Síndrome de

Lipodistrofia (SL) acompanhada de alterações morfológicas e metabólicas, incluindo

dislipidemia, resistência à insulina, alterações nos níveis hormonais e distribuição alterada da

gordura corpórea. Apesar da sua patogenia não ser totalmente esclarecida, é sabido que o

aumento de algumas citocinas inflamatórias está relacionado com o desenvolvimento da

Síndrome de lipodistrofia. Diversos sítios polimórficos têm sido descritos nos genes de

citocinas, que podem aumentar ou diminuir a produção destas. Diante disso, este estudo

avaliou os polimorfismos de nucleotídeo simples (SNPs) nos genes codificadores de citocinas

IL18 -607 (rs1946518); IL6 -174 (rs1800795) TNFα -238 (rs361525) e IL10 -1082

(rs1800896) em pacientes com síndrome de lipodistrofia e dislipidemia associada à terapia

antirretroviral. Foram avaliados 93 pacientes HIV soropositivo com síndrome lipodistrofica, e

89 indivíduos no grupo controle. Os polimorfismos foram avaliados por PCR em tempo real

utilizando sondas TaqMan. Após determinação dos diferentes genótipos para as quatro

citocinas avaliadas, não observamos diferença significativa entre os grupos. No entanto, para

o genótipo GA do TNFα -238 foi observada uma tendência (p=0,08) de ser mais frequente

nos controles (15,73%) do que nos casos (7,53%) e teria um efeito de proteção para o

desenvolvimento da lipodistrofia. Concluímos que nenhum dos polimorfismos das citocinas

avaliadas confere proteção ou susceptibilidade para o desenvolvimento da síndrome

lipodistrófica. Os SNPs da IL-6 (-174), IL-10 (-1082), IL-18 (-607) e TNFα (-238) não estão

associados aos fatores de risco avaliados (colesterol, diabetes, dislipidemia) relacionados a

síndrome neste grupo de pacientes. Em relação às variáveis clínicas estudadas, observou-se

uma predominância de síndrome mista para lipodistrofia, o aumento do nível de colesterol e a

presença de dislipidemia nos pacientes HIV soropositivo sob uso de HAART

Palavras Chaves: Polimorfismo genético, Lipodistrofia, Dislipidemia, HAART, HIV,

13

ABSTRACT

The Treatment of Acquired Immunodeficiency Syndrome has achieved important advances

since the introduction of combination antiretroviral therapy, HAART (Highly Active

Antiretroviral Therapy), which has dramatically changed the course of HIV infection.

However, treatment is followed by various side effects, including the Lipodystrophy

Syndrome (LS) accompanied by morphological and metabolic abnormalities, including

dyslipidemia, insulin resistance, changes in hormone levels and altered distribution of body

fat. Despite its pathogenesis is not fully understood, it is known that an increase of some

inflammatory cytokines is related to the development of lipoatrophy syndrome. Several DNA

polymorphic sites have been described in cytokines genes, which may increase or decrease

their production. Thus, this study evaluated single nucleotide polymorphisms (SNPs) in genes

encoding cytokines IL18 -607 (rs1946518); IL6 -174 (rs1800795) TNFα -238 (rs361525) and

IL10 -1082 (rs1800896) in patients with lipodystrophy syndrome and dyslipidemia associated

with antiretroviral therapy. Ninety three HIV seropositive patients with lipodystrophy

syndrome, and 89 individuals in the control group were evaluated. The polymorphisms were

evaluated by real time PCR using TaqMan probes. After determination of the different

genotypes for the four cytokines evaluated, no significant difference between groups were

seen. However, for the TNF -238 GA genotype tends to be more frequent in controls

(15.73%) than in cases (7.53%) ans possibly has a protective effect for the development of

lipodystrophy (p = 0.08). Therefore, we conclude that none of the evaluated cytokines

polymorphisms confer protection or susceptibility for the development of lipodystrophy

syndrome. SNPs of IL-6 (-174), IL-10 (-1082), IL-18 (-607) and TNFα (-238) are not

associated with the risk factors evaluated (cholesterol, diabetes, dyslipidemia) related to the

syndrome in this group of patients. Regarding clinical variables studied, there was a

predominance of mixed lipodystrophy syndrome, the increased level of cholesterol and the

presence of dyslipidemia in HIV-seropositive patients under HAART.

Key words: Genetic polymorphism, lipodystrophy, dyslipidemia, HAART, HIV

14

1. INTRODUÇÃO

A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida causada pelo Vírus da Imunodeficiência

Humana (HIV) vem modificando profundamente a prática médica, a sociedade

contemporânea e as iniciativas em saúde pública em todo o mundo (Unaids, 2005; Scheld,

2005).

De acordo com estimativas do Programa Conjunto das Nações Unidas sobre

HIV/AIDS (UNAIDS) em sua atualização de 2009, o número crescente da população que

vive com HIV reflete os efeitos das altas taxas de novas infecções e o impacto benéfico da

terapia antiretroviral. A partir de dezembro de 2008, cerca de 4 milhões de pessoas em países

de baixa e média renda estavam recebendo terapia anti-retroviral, representando um aumento

de dez vezes em cinco anos (Unaids, 2009).

Com a última atualização de 2013, globalmente, estima-se 35,3 (32,2-38,8) milhões de

pessoas viviam com o HIV em 2012. Um aumento de anos anteriores à medida que mais

pessoas estão recebendo a terapia antiretroviral. Havia 2,3 (1,9-2,7) milhões de novas

infecções pelo HIV no mundo, mostrando um declínio de 33% no número de novas infecções

de 3,4 (3,1-3,7) milhões em 2001. Ao mesmo tempo, o número de mortes por AIDS também

está em declínio, com 1,6 (1,4-1,9) milhão de mortes por AIDS, em 2012, uma queda de 2,3

(2,1-2,6) milhões em 2005(Unaids, 2013).

No Brasil, cerca de 41 mil novos casos de AIDS foram registrados em 2004. A

epidemia iniciou atingindo principalmente homens que mantinham relações sexuais com

homens e, em seguida, usuários de drogas injetáveis. No entanto, hoje a transmissão

heterossexual é responsável por uma proporção crescente de infecções, sendo as mulheres as

mais afetadas. Conjuntamente a isto, observa-se a interiorização progressiva desta epidemia a

qual foi iniciada na década de 90 (Melchior, 2006).

No ano de 2012, foram notificados 39.185 casos de AIDS no Brasil. Este valor vem

mantendo-se estável nos últimos 5 anos. A taxa de detecção nacional foi de 20,2 casos para

cada 100.000 habitantes. A maior taxa de detecção foi observada na Região Sul, 30,9/100.000

habitantes, seguida pela Região Norte (21,0), Região Sudeste (20,1), Região Centro-Oeste

(19,5) e Região Nordeste (14,8) (MS, 2013).

15

Há algumas décadas a AIDS era vista como uma doença que levava inevitavelmente

ao óbito pelo fato de não haver qualquer possibilidade de interferência farmacológica capaz

de alterar o seu curso. No entanto, o tratamento dessa enfermidade, que normalmente tinha

evolução fatal adquiriu avanços importantes após a introdução da terapia anti-retroviral

combinada, HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy), a qual tem mudado

drasticamente o curso da infecção pelo HIV (Tin, 2005; Fernandes, 2005; Yu, 2005; Garcia,

2005).

O desenvolvimento da terapia antiretroviral, a partir de 1996, proporcionou a

melhoria no prognóstico e na qualidade e expectativa de vida dos portadores do HIV;

entretanto, fatores como a possibilidade do desenvolvimento de resistência viral aos

medicamentos, a potencial toxicidade dos fármacos no médio e no longo prazo e a

necessidade de adesão à terapia antiretroviral permanecem como principais empecilhos ao seu

sucesso. A sua prescrição deve ser individualizada, seguindo critérios como eficácia,

durabilidade e tolerabilidade (Kramer, 2009).

As complicações metabólicas, incluindo dislipidemia, resistência à insulina, alterações

nos níveis hormonais e distribuição alterada da gordura corpórea (caracterizada por perda do

tecido adiposo subcutâneo e um relativo aumento da gordura visceral) são comuns em adultos

infectados pelo HIV em uso de terapia antiretroviral. Essas complicações podem aumentar o

risco de doenças cardiovasculares ou eventos cerebrovasculares (Grinspoon & Carr, 2005).

Embora associada à melhoria da qualidade de vida dos portadores do HIV, a terapia

antiretroviral trouxe alterações cardiovasculares, pois é crescente o número de casos de

síndromes coronarianas e eventos vasculares periféricos relacionados tanto ao aumento da

sobrevida dos pacientes quanto à toxicidade da terapia. A terapia antiretroviral e

especialmente a classe dos inibidores de protease têm sido associados à dislipidemia,

resistência à insulina e diabete mellitus, que se constituem como fatores de risco para doença

cardiovascular; e, segundo alguns autores, o uso dessa classe de fármacos corresponde a 60%

das alterações metabólicas citadas. Estas alterações são conhecidas como Lipodistrofia, sendo

reconhecida pela perda ou redistribuição da gordura, observada nas características clinicas de

perda subcutânea da gordura em braços, pernas, nádegas. Enquanto há um depósito de

16

gordura no tecido adiposo e visceral, abdômen, peito, região dorso cervical e mama (Kramer

et al, 2009; Likanonsakul et al, 2013).

2. REVISÃO DE LITERATURA

2.1 SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA

A Síndrome da imunodeficiência adquirida é uma manifestação clínica avançada da

infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV-1 e HIV-2). Geralmente a infecção

pelo HIV leva a uma imunossupressão progressiva, especialmente da imunidade celular e a

uma desregulação imunitária. Tais desregulações e supressões imunitárias acabam por resultar

em infecções oportunistas, neoplasias e/ou manifestações (demência, caquexia,

trombocitopenia, etc.) que são condições definidoras de AIDS, quando em presença da

infecção pelo HIV (Nadler, 1997).

Em 1982, a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida foi reconhecida a partir da

identificação de alguns casos de pneumonias extremamente graves e raras que logo chamaram

a atenção dos epidemiologistas do CDC (Centro de controle de doenças) nos Estados Unidos.

Até então, estas pneumonias somente eram observadas em pessoas com graus severos de

imunodeficiência, seja por quimioterapia ou mesmo por doenças congênitas. Esta pneumonia

era causada pelo Pneumocystis Jiroveci. Entre as pessoas acometidas havia denominadores

comuns: adultos jovens e sadios, homossexuais e usuários de drogas (Sepkowitz, 2001).

2.2 EPIDEMIOLOGIA

Apesar dos vírus, HIV-1 e HIV-2, apresentarem as mesmas vias de transmissão e

semelhantes quadros da AIDS bem como infecções oportunistas, observa-se diferenças na

distribuição geográfica. O HIV-1 é responsável pela maioria dos casos de AIDS no hemisfério

ocidental, Europa, Ásia, África Central (do Sul ao Oriente), enquanto que o HIV-2 encontra-

se predominantemente na África Ocidental (CDC, 2007).

17

Os últimos dados epidemiológicos indicam que, globalmente, a propagação do HIV

parece ter atingido o pico em 1996, quando 3,5 milhões [de 3,2 a 3,8 milhões] novas

infecções pelo HIV ocorreram. Em 2008, o número estimado de novas infecções pelo HIV foi

aproximadamente 30% inferior ao da epidemia de 12 anos antes (Unaids, 2009).

No Brasil de 1980 a junho de 2007, foram notificados 474.273 casos de AIDS, na

região Sudeste foram 289.074 casos, 89.250 no Sul, 53.089 no Nordeste, 26.757 no Centro

Oeste e 16.103 no Norte. Nas regiões Sul, Sudeste e Centro Oeste, a incidência de AIDS

possui uma tendência à estabilização. Enquanto que no Norte e Nordeste, a tendência é de

crescimento. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o Brasil tem uma epidemia

concentrada, com taxa de prevalência da infecção pelo HIV de 0,6% na população de 15 a 49

anos (SESPA, 2010a).

No Estado do Pará, do primeiro caso notificado de AIDS, ocorrido em 1985, até 30 de

junho de 2009 foram notificados 9.426 casos, sendo 9.191 casos em adultos (97,5%) e 235 em

menores de 5 anos (4,04%). Estes dados consideram os casos notificados no SINAN,

SICLOM, SICEL e SIM. A relação homem/mulher vem reduzindo anualmente. Em 2008, esta

relação é de 15 homens com AIDS para cada 10 mulheres (1,5). Os três municípios de maior

incidência do Estado (Barcarena, 1º; Belém, 2º; Redenção, 3º) estão no ranking dos cem

municípios com 50 mil habitantes ou mais com maior taxa de incidência (por 100.000 hab.)

de casos de AIDS notificados no SINAN, declarados no SIM e registrados no

SISCEL/SICLOM no Brasil em 2007 (SESPA, 2010b).

2.3 ETIOLOGIA

O HIV foi isolado pela primeira vez em 1983. Em 1986 foi identificado o segundo

agente etiológico com características semelhantes ao HIV-1, denominado de HIV-2. Ambos

são capazes de infectar seres humanos e pertencem à família dos retrovírus (Sepkowwitz,

2001).

O HIV-1 e HIV-2 são membros da família retroviridae, na subfamília dos lentivírus.

Este grupo de vírus se caracteriza por infecção persistente, a despeito da resposta imune do

18

hospedeiro. Os retrovírus caracterizam-se por terem uma replicação dependente de um DNA

dupla-hélice intermediário (provírus) integrado ao genoma da célula hospedeira (Nadler,

1997).

O genoma do HIV (Figura 1) é constituído por duas moléculas iguais de RNA de

cadeia simples envolto por uma capa proteica, o capsídeo viral. Mais externamente existe

ainda uma matriz de natureza lipoprotéica, o envelope, que abriga as glicoproteínas virais. No

interior do nucleocapsídeo encontra-se também a enzima DNA polimerase dependente de

RNA (transcriptase reversa), a qual regula o processo inicial da replicação dos retrovírus,

quando ocorre a síntese de uma cadeia de DNA de cadeia simples, a partir do molde do RNA

viral. A partícula viral apresenta um capsídeo com simetria icosaédrica, forma esférica e um

tamanho final de aproximadamente 150nm (Leão et al., 1997).

Figura 1. Organização do genoma proviral do HIV-1. (Fonte: SIERRA et al, 2005).

19

2.3.1 Genes estruturais:

Gene env – codifica a síntese das proteínas do envelope do vírus, ou seja, gp160, cuja

quebra gera a gp120 e gp41.

Gene gag – ou gene do antígeno de grupo, que codifica a síntese das proteínas da

região central do vírus, ou seja, p55, cuja quebra gera a p24 e p17.

Gene pol – codifica as enzimas que atuam na replicação viral, ou seja, p66, p51 e p31

(Nadler, 1997).

2.3.2 Genes reguladores:

Gene tat – responsável pela transativação viral, isto é, pela transmissão de sinais

recebidos pela célula infectada e passados ao genoma viral.

Gene ver – responsável pela regulação da síntese de proteínas virais, isto é, regula a

proporção de produção de proteínas reguladoras em relação às estruturais.

Gene nef – regula negativamente a síntese das proteínas virais.

Gene vif – é conhecido como fator de virulência, por acreditar-se que sua presença

esteja associada a maior transmissibilidade da infecção.

Segmento LTR – ou Long Terminal Repeat, onde se situam várias seqüências gêmeas

ligadas à codificação de proteínas reguladoras do ciclo biológico viral.

As proteínas reguladoras são sintetizadas em concentrações menores e os métodos

sorológicos habituais não detectam anticorpos contra estas proteínas (Nadler, 1997).

20

2.4 MECANISMO DE TRANSMISSÃO

O HIV-1 e HIV- 2 apresentam os mesmos modos de transmissão, sendo reconhecida

pelo contato sexual, transmissão vertical de mãe para filho e exposição a produtos

contaminados com sangue, os usuários de droga podem infectar-se com HIV, assim como

profissionais de saúde e/ou áreas afins podem se infectar em acidentes de trabalho,

caracterizando a transmissão ocupacional (Brasil, 2006b).

Os mecanismos de transmissão do HIV estão claramente estabelecidos, sendo que o

contato sexual por relacionamento homossexual ou heterossexual é o principal, contribuindo

com mais de 60% dos casos. A transmissão sanguínea contribui com 30% dos casos, sendo

que a exposição a sangue e derivados vem apresentando decréscimo, dado o controle feito por

sorologia; por outro lado, em usuários de drogas injetáveis é crescente o número de

contaminados; este grupo de indivíduos é responsável pela maioria (80%) em que o risco foi

atribuído ao sangue. A transmissão perinatal, insignificante no início da epidemia, hoje

contribui com cerca de 3-5% dos casos com tendência ascendente em países

subdesenvolvidos, dado o grande número de mulheres contaminadas. O risco de transmissão

da mãe para o concepto, incluindo o período gestacional, trabalha de parto e amamentação é

genericamente estimado em 25%. A transmissão pode ser drasticamente reduzida com o uso

de terapia antiretroviral (Scheld, 2005).

2.5 TRATAMENTO

O tratamento da AIDS objetiva o combate específico ao HIV e prevenção e controle

de inúmeras infecções oportunistas que acometem o indivíduo, principalmente a partir do

momento em que apresente deficiência imunológica grave. A avaliação dessa deficiência

imunológica deve ser feita clínica e laboratorialmente, com mensuração periódica de

linfócitos T auxiliares (CD4+) e com a determinação da carga viral. Pacientes que apresentam

número de CD4+ menor que 200 células/mm3 têm maior probabilidade de desenvolver

qualquer uma dessas infecções. Paralelamente, considera-se que indivíduos com níveis de

carga viral acima de 20.000cópias/ml apresentarão rápida deterioração do sistema imune e

conseqüentemente deterioração clínica, caso inexista intervenção medicamentosa (Brasil,

2003).

21

O principal objetivo da terapia antiretroviral é retardar a progressão da

imunodeficiência e/ou restaurar, tanto quanto possível, a imunidade, aumentando o tempo e a

qualidade de vida da pessoa infectada (Rang et al., 2004).

O tratamento antiretroviral continua sendo indicado para todos os pacientes infectados

pelo HIV, sintomáticos ou assintomáticos, que apresentam contagem de linfócitos T CD4+

abaixo de 200/mm3. Quando o paciente assintomático apresenta contagem de linfócitos T

CD4+ entre 200 e 350/mm3, o início da terapia antiretroviral deve ser considerado conforme a

evolução de parâmetros imunológicos, virológicos (carga viral) e outras características dos

pacientes (motivação, capacidade de adesão, co-morbidades) (Brasil, 2003).

O uso de terapia anti-rretroviral existe desde 1987 com o uso da zidovudina, depois

com duas drogas e posteriormente, em 1997, com associação de três drogas ou mais

(HAART), que culminou na diminuição da mortalidade e a progressão da doença em

pacientes infectados com HIV. No entanto a morbidade secundária a esta terapia tem crescido

a longo prazo (Brasil, 2009b, Fernandes et al., 2005).

O uso de esquemas antiretrovirais altamente ativos (três ou mais drogas) está

recomendado para todos os pacientes em início de terapia. A terapia inicial geralmente é

composta por dois inibidores de transcriptase reversa análogos de nucleosídeo (ITRN)

associados a um inibidor de transcriptase reversa não nucleosídeo (ITRNN). Nos pacientes

com imunodeficiência mais grave, sintomáticos ou assintomáticos, o ITRNN deve ser

preferencialmente o efavirenz, e existe uma alternativa de, ao invés de um ITRNN, se utilizar

um inibidor de protease (IP) (Brasil, 2003).

Na escolha de ITRN para compor o esquema antiretroviral inicial com ITRNN ou IP,

estão recomendadas preferencialmente as associações AZT/3TC e d4T/3TC. As associações

AZT/ddI (com maior número de comprimidos), ddI/3TC (menos avaliada em estudos

clínicos) e ddI/d4T (com maior potencial de toxicidade) permanecem como opção de segunda

escolha (Brasil, 2003). No entanto, o uso desses fármacos associa-se a efeitos colaterais e

toxicidade (TABELA 1).

22

Tabela 1: Principais antiretrovirais: classificação, efeitos colaterais e toxicidade.

Fonte: Ministério da Saúde-DST-Aids (atualizado 06/08/2009)

CLASSIFICAÇÃO ANTIRRETROVIRAL EFEITO ADVERSO

Inibidores da

Transcriptase Reversa

Análago de

Nucleosídeos (ITRNs)

Zidovudina (AZT) Anemia, neutropenia, náusea, cefaléia,

insônia, dores musculares e astenia.

Lamivudina (3TC) Dores abdominais, náusea, diarréia,

exantema e pancreatite.

Estavudina (d4T)

Neuropatia periférica, cefaléia, diarréia,

náusea, insônia, anorexia, pancreatite, provas

de função hepática alteradas, anemia e

neutropenia.

Didanosina (ddI) Pancreatite, acidose lática, neuropatia,

diarréia, dores abdominais e náusea.

Abacavir (ABC)

Zidovudina/Lamivudina

Náusea, diarréia, anorexia, dores

abdominais, fadiga, cefaléia, insônia e

reações de hipersensibilidade.

Cefaléia severa, febre. Exantema. Náusea,

vômito, anorexia, diarréia, dor abdominal,

dispepsia. Pancreatite. Anemia, leucopenia.

Inibidores da

Transcriptase Reversa

Análago de Nucleotídeos

(ITRNs)

Tenofovir (TDF)

Nefrotoxicidade, náuseas, vômitos e diarréia.

Redução de peso e tamanho, osteopenia e

redução do fator de crescimento insulina-

smile em fetos de macacos expostos. Há

poucos dados em humanos

Inibidores da

Transcriptase Reversa

não Análagos de

Nucleosídeos (ITRNNs)

Nevirapina (NVP)

Exantema (incluindo casos da Síndrome de

Stevens-Johnson), febre, náuseas, cefaléia,

hepatite, e provas de função hepática

alteradas.

Efavirenz (EFV)

Exantema (incluindo casos da Síndrome de

Stevens-Johnson), insônia, sonolência,

tontura, distúrbio de concentração e

anormalidades do sono.

Inibidores de Protease

(IPs)

Indinavir (IDV) Náuseas, dores abdominais, nefrolitíase e

hiperbilirrubinemia indireta, lipodistrofia.

Nelfinavir (NFV) Diarréia, náuseas, dores abdominais, astenia

e exantema, lipodistrofia.

Ritonavir (RTV)

Astenia, diarréia, náuseas, parestesia

circumoral, alterações do apetite e aumento

do colesterol e dos triglicerídeos,

lipodistrofia.

Saquinavir (SQV)

Diarréia, dores abdominais, náuseas,

hiperglicemia e provas de função hepática,

alteradas.

Amprenavir (AMP) Náuseas, diarréia, exantema, parestesia

circumoral, alterações do apetite e depressão.

Lopinavir/Ritonavir (LPV/r) Diarréia, fadiga, cefaléia, náuseas e aumento

do colesterol e dos triglicerídeos.

Atazanavir (ATV) Hiperbilirrubinemia indireta, hematúria

microscópica.

Inibidores de Fusão Enfuvirtida (ENF ou T20) Há poucos dados, sendo admitido o seu uso

somente nos casos com multiresistencia.

23

Atualmente, o Brasil/Ministério da Saúde (2007) preconiza a terapia combinada

que é a associação de pelo menos três drogas da mesma classe farmacológica, ou de classes

diferentes no esquema Definir o melhor momento de quando se deve iniciar o tratamento

antirretroviral é fundamental na decisão para o acompanhamento do indivíduo que vive com

HIV.

Estima-se que 10 a 20% dos pacientes que iniciam o tratamento não conseguem

suprimir a viremia de forma satisfatória após alguns meses de terapia (falha virológica

primária) e cerca de 20 a 50% dos que apresentam boa resposta inicial apresentarão falha

virológica após um ano de tratamento (falha virológica secundária), sendo a taxa de resposta

virológica a tratamentos subseqüentes progressivamente menores (BRASIL, 2007b).

O ciclo de replicação do HIV sugere que pode haver muitos sítios de ação em relação

aos diferentes fármacos utilizados na terapia antiretroviral. A interferência em qualquer das

etapas do ciclo do HIV impede a multiplicação e/ou à liberação de novos vírus. Os fármacos

podem interferir na fusão da GP120 com o CD4 (inibidor de fusão T120); na função da

enzima RT, bloqueando a ação enzimática, que age convertendo o RNA 137 viral em DNA,

utilizando os inibidores da transcriptase reversa análogo de nucleosídeos ou nucleotídeos

(ITRNs) e inibidores de transcriptase reversa não análogos de nucleosídeos (ITRNNs); podem

atuar na integrase, impedindo que o provírus se ligue ao genoma da célula hospedeira; atuar

sob a protease, fundamental para clivagem das cadeias protéicas, produzidas pela célula

infectada, e finalmente em proteínas virais estruturais e enzimas que formarão cada partícula

do HIV, por meio dos inibidores de protease (IP) (Hardam & Limbird, 2003; Brasil, 2006 a).

24

Figura 2. Ciclo da replicação do HIV. Adaptado de Cunico, Gomes & Vellasco Jr

(2008).

O tratamento deve ser recomendado em indivíduos assintomáticos, com contagem de

linfócitos T-CD4+ (LT-CD4+) entre 200 e 350/mm 3. Quanto mais próximo de 200

células/mm3 estiver a contagem de T-CD4+, maior é o risco de progressão para AIDS,

especialmente se associada à carga viral plasmática elevada (maior que 100.000 cópias/mm3).

Nesses indivíduos, a decisão de iniciar o tratamento dependerá da tendência de queda de

contagem de linfócitos T-CD4+ e/ou de elevação da carga viral, da motivação do paciente

para iniciar o tratamento, sua capacidade de adesão e a presença de comorbidades. A

presença de manifestações clínicas associadas à imunodeficiência relacionada ao HIV sugere

a necessidade de iniciar o tratamento antiretroviral independentemente dos parâmetros

imunológicos, devendo esta decisão ser considerada individualmente (Brasil, 2008).

O uso de potente terapia anti-retroviral tem profundamente diminuído a mortalidade e

progressão da doença em pacientes infectados com HIV. No entanto, a morbidade secundária

a esta terapia em longo prazo tem crescido em importância. Entre estas complicações,

lipodistrofia, dislipidemia, ateroesclerose, resistência à insulina e a osteopenia são os efeitos

colaterais mais preocupantes, afetando tanto adultos, como crianças. Além do que, as

alterações na composição da gordura corporal (síndrome lipodistrófica) prejudicam a

25

autoimagem do paciente e podem interferir na aderência ao tratamento antiretroviral, levando

à falha terapêutica (Valente et al., 2005).

2.6 LIPODISTROFIA DO HIV

A lipodistrofia, caracterizada por aumento nos níveis séricos de colesterol, triglicérides

e de glicemia, está associada à resistência à insulina, e à mudança na distribuição da gordura

corporal, é uma síndrome associada à terapia anti-retroviral. Os sintomas da lipodistrofia

incluem hipertrofia de tecido adiposo com distribuição centrípeta, acúmulo de gordura no

abdômen, região peitoral e nas vísceras, surgimento de uma curvatura cervical denominada

“corcova de búfalo” e perda de tecido adiposo na face, nádegas e membros inferiores e

superiores. Embora a lipodistrofia tenha sido inicialmente associada ao uso de inibidores da

protease, esta síndrome também tem sido observada entre pacientes utilizando inibidores da

transcriptase reversa (Fernandes et al, 2007).

A lipodistrofia pode ser classificada clinicamente em três categorias: 1- Lipoatrofia:

caracterizada pela redução da gordura nas regiões periféricas, como braços, faces, pernas e

nádegas, podendo apresentar proeminência muscular e venosa relativas; 2- Lipo-hipertrofia:

caracterizada pelo acúmulo de gordura na região abdominal, presença de gibosidade dorsal,

ginecomastia e aumento das mamas em mulheres; 3- Forma mista: caracterizado pela

associação de componentes das duas formas anteriores descritas (Barsotti et al, 2007).

Figura 3. Lipodistrofia facial. Adaptado de Carr & Cooper (1998).

26

Figura 4. Hipertrofia de gordura abdominal. Adaptado de Carr e Cooper ( 1998)

Figura 5. Hipertrofia da região dorso nucal. Adaptado de Carr e Cooper ( 1998)

A patogenia dessa síndrome é amplamente desconhecida, embora os efeitos da terapia

antiretroviral no surgimento da lipodistrofia têm sido descritos. Adicionalmente, têm sido

relatado que a adequada adesão à terapia anti-retroviral pode estar fortemente associada com o

risco aumentado para a ocorrência da lipodistrofia (Fernandes et al, 2007).

O tipo, duração e uso corrente ou não de terapia anti-retroviral estão fortemente

associados com a severidade da lipodistrofia. A terapia combinada baseada no uso de dois

análogos nucleosídeos inibidores da transcriptase reversa e um inibidor da protease é

especialmente associada com a lipoatrofia severa (Grinspoon & Carr, 2005).

27

Muitos mecanismos patogênicos para a redistribuição da gordura corpórea estão em

estudo. Para lipoatrofia, os mecanismos incluem comprometimento na diferenciação de

adipócitos, apoptose de adipócitos mediada por citocinas pró-inflamatórias, como o fator de

necrose tumoral (TNF-), desregulação da 11- β-hidroxiesteróide desidrogenase (11-β-HSD)

e toxicidade mitocondrial (Lichtenstein, 2005).

Um fator sugerido para explicar a lipodistrofia é a proteína de ligação elemento

regulatória de esterol I (SREBP- I), é necessária para a diferenciação do adipócito. Estudos

em Vivo de pacientes com AIDS e lipoatrofia versus controle saudáveis demonstrou uma

maior proporção de pequenos adipócitos e uma reduzida expressão da SREBP-I em pacientes

com Lipoatrofia (Domingos, 2006).

O tecido adiposo pode ser dividido em subcutâneo e intra-abdominal, tanto a captura de

triglicerídeos quanto a resposta lipolítica a sinais do sistema nervoso simpático está

aumentada nos adipócitos intra-abdominais em relação ao subcutâneo. Os adipócitos intra

abdominais secretam níveis mais elevados de adpocinas, incluindo interleucina-6 (IL-6) e

inibidor de ativador de plasminogênio – 1 (PAI-1) e possivelmente níveis mais baixos de

adponectina. As adipocinas afetam adversamente o metabolismo glicêmico e lipídico, ativam

células endodetialiais, recrutando monócitos para o tecido adiposo fornecendo uma ligação

com adiposidade e inflamação (Domingos, 2006).

De um modo geral, a prevalência relatada de mudança na forma corporal relacionada

com PIs varia de 1,8% a 71%, em pacientes estudados após 3 a 24 meses de terapia. Em

estudo recente observaram que a terapia com PI induziu um aumento de duas a três vezes nos

níveis de apo-E e apo-C-III, associado a um incremento de até oito vezes de lipopartículas

contendo apo-B. Entre tais parâmetros, apenas a apo-C-III se associou fortemente à

ocorrência de lipodistrofia. Esta última estava presente em cerca de 50% dos pacientes

tratados (Castellar & Vilar, 1999).

O análogo de nucleosídeo (NA) mais fortemente associado à lipoatrofia é a estavudina,

particularmente quando usada em combinação com a didanosina. A lipoatrofia associada com

NA pode ser devido, em parte, à injúria mitocondrial resultante da inibição da α-DNA

polimerase e depleção do DNA mitocondrial de adipócitos, apesar da extensão e

especificidade desse efeito permanecer desconhecido. Os NAs podem inibir a adipogênese e a

28

diferenciação de adipócitos, promover a lipólise e exercer efeito tóxico sinérgico aos PIs in

vitro e in vivo (Grinspoon & Carr, 2005).

Além destes efeitos colaterais, também são observados alterações no metabolismo

ósseo dos indivíduos soropositivos. A prevalência relatada de diminuição da densidade

mineral óssea em adultos infectados pelo HIV tem sido 22-50% de adultos com osteopenia e

3-21% com osteoporose (Lima; Verdeal & Farias, 2005).

Para o diagnóstico da lipodistrofia podem ser utilizadas medidas antropométricas,

absormetria com dupla energia de Rx (DEXA), tomografia computadorizada e ressonância

nuclear magnética. Para avaliação da dislipidemia, dosagem dos níveis de colesterol total /

frações, e triglicerídeos. Para avaliação da resistência à insulina e diabetes, realização de

curva glicêmica (GTT) e dosagem da insulinemia basal (Valente et al., 2005).

Não existe terapia aprovada para nenhum componente da síndrome lipodistrófica, e a

decisão do tratamento vai depender de algumas variáveis: presença de sintomas; estado

clínico do paciente; tipo de anti-retrovirais utilizados; tempo de uso dos anti-retrovirais;

presença de um ou de mais fatores de risco cardiovascular (Oliveira & Lins, 2002).

Os resultados preliminares de estudos em que os PIs foram trocados por inibidores da

transcriptase reversa não-nucleosídeos (p.ex., nevirapina, efavirens) têm mostrado melhora

subjetiva e diminuição da gordura abdominal visceral, em alguns pacientes (Castellar & Vilar,

1999).

Pesquisa com pacientes soropositivos submetidos à terapia anti-retroviral durante 12,6

meses, nos EUA, demonstrou que os IP acarretam alterações significativas na composição

corporal. Considerando que os pacientes não estavam edemaciados e não houve aumento de

massa magra, esse ganho ponderal estaria relacionado ao aumento de massa gorda. Sugerindo,

que o aumento de gordura é proporcional à porcentagem de gordura corpórea do indivíduo

antes do início da terapia (Schwenk et al., 2000).

A dislipidemia relacionada aos IPs, provavelmente envolve uma predisposição

genética. Dados recentes evidenciam associação entre trigliceridemia e severo polimorfismo

29

encontrado no gene apo C-III. O estado nutricional e a predisposição genética parecem ter

papéis definidos no risco elevado para hiperlipidemia associado aos IPs (Domingos,2006).

2.7 ALTERAÇÕES GLICÊMICAS E RESISTÊNCIA INSULÍNICA

O primeiro registro de casos de hiperglicemia em pacientes soropositivos foi feito pelo

FDA que, em 1997 relatou sua ocorrência em 83 pacientes em uso de terapia anti-retroviral

com inibidores de protease.

Em 1998, Caar e colaboradores realizaram estudo de corte transversal onde verificou-

se que a lipodistrofia, hiperlipidemia e resistência insulínica eram complicações comuns dos

inibidores de protease nos pacientes HIV. Neste estudo, o diabetes não foi considerado um

evento comum.

A prevalência de diabetes melitus é quatro vezes mais comum em homens em terapia

antiretroviral comparado com homens não infectados. A incidência de pré-diabetes e diabetes

é de duas e três vezes respectivamente (Currier et al., 2004).

O tratamento de indivíduos não infectados pelo HIV com indinavir (IP) promoveu

instalação rápida de resistência insulínica, sem mudanças na composição corporal. No

entanto, é importante salientar que a resistência insulínica pode estar associada à própria

infecção pelo HIV, provavelmente pela ação direta do vírus na função das células beta

pancreáticas, assim como nos mecanismos de secreção insulínica (Valente et al., 2005).

O diabetes parece também contribuir para seqüelas neurológicas das infecções por

HIV. Um estudo de coorte examinou os fatores associados com várias funções cognitivas em

uma coorte de adultos infectados por HIV e encontrou que o diabetes foi mais comum entre

pessoas idosas e foi associada com piora global da função cognitiva e função psicomotora

após controle para idade, terapia anti-retroviral, níveis de colesterol elevados e fumo (Currier,

2004; Sweet, 2005).

30

A terapia anti-retroviral pode levar ao fluxo alterado de substratos, incluindo ácidos

graxos livres, bem como acúmulo de lipídio intramiocelular, alterações nos níveis de

adipocina e baixos níveis de adiponectina e redução da expressão de PPARγ em adipócitos

subcutâneo. A terapia anti-retroviral pode também contribuir para alteração da homeostase da

glicose. Inibidores de protease (incluindo indinavir, amprenavir, nelfinavir e ritonavir)

mostraram induzir resistência à insulina in vitro pela redução do transporte de glicose

mediado pelo transportador 4 de glicose, sem afetar a sinalização pós-receptor de insulina. Os

resultados de estudos clínicos têm sugerido que indinavir e lopinavir têm efeito adverso de em

curto prazo na sensibilidade à insulina. Inibidores de protease tais como atazanavir e

saquinavir podem ter mínimos efeitos na sensibilidade à insulina. Inibidores de protease

podem também reduzir a secreção de insulina pela célula beta pancreática, mas a resistência é

o efeito primário. Efeito direto dos análogos de nucleosídeos no metabolismo da glicose não

tem sido demonstrado, mas tais drogas podem contribuir para resistência à insulina

indiretamente através de mudanças na distribuição de gordura (Grinspoon & Carr, 2005).

Hadigan e colaboradores (2004) realizaram estudo randomizado, duplo-cego, com três

meses de seguimento, que avaliou os efeitos da roziglitazona na dose de 4mg/dia em pacientes

HIV com hiperinsulinemia e na lipoatrofia de 28 pacientes soropositivos em terapia anti-

retroviral. Encontrou-se melhora significativa na sensibilidade insulínica, elevação dos níveis

de adiponectina, redução dos ácidos graxos livres e aumento da gordura periférica com uso da

medicação em relação ao grupo placebo. Um estudo australiano com mesmo desenho não

observou alterações significativas na composição corporal em um seguimento de 12 meses.

Desta forma ainda são necessários novos estudos para avaliar os benefícios destes

medicamentos em pacientes infectados pelo HIV (Valente, 2005).

2.8 ALTERAÇÕES LIPÍDICAS

A dislipidemia em níveis associados com aumento do risco de doença cardiovascular

ocorre em aproximadamente 70% dos pacientes infectados pelo HIV-1 recebendo terapia

antirretroviral. As características da dislipidemia nesta síndrome incluem hipertrigliceridemia

severa, baixos níveis de lipoproteína de alta densidade (HDL) colesterol e elevação da

lipoproteína de baixa densidade (LDL) colesterol. Esta dislipidemia é mais importante entre

31

os pacientes recebendo inibidores de protease e entre aqueles com redistribuição de gordura

(lipoacumulação e lipoatrofia) (Montesori et al, 2004). Este padrão de dislipidemia é

extremamente aterogênico e somado com outros fatores presentes no paciente HIV, tais como

resistência à insulina e inflamação vascular leva ao aumento do risco para doenças

cardiovasculares prematuras (Grinspoon & Carr, 2005).

Muitos estudos postulam a associação entre hipercolesterolemia e/ou

hipertrigliceridemia e uso de inibidores de protease. Após cinco anos de seguimento de

pacientes soropositivos em terapia com IP observou-se uma incidência cumulativa de novos

casos de hipertrigliceridemia. Outro estudo mostrou que um grupo de pacientes que nunca

receberam inibidor de protease e que estava em tratamento com inibidores de transcriptase

reversa análogos de nucleosídeo apresentava níveis significativamente elevados de

triglicerídeos, sugerindo a existência de outros fatores implicados nestas alterações. As duas

principais combinações de drogas observadas foram zidovudina-lamivudina e estavudina-

lamivudina (Valente, 2005).

Fatores de risco tradicionais contribuem para doença cardiovascular em pacientes e

estes fatores de risco precisam de manejo agressivo. Pacientes HIV positivos parecem ter um

aumento do risco de doença coronariana, bem como para diabetes e hipertensão, todos

considerados fatores de risco maiores para doença cardiovascular. A terapia anti-retroviral

parece aumentar a progressão da resistência insulínica e dislipidemia. O tratamento dos

fatores de risco é complicado devido interações droga-droga e droga-doença (Sweet, 2005).

Estudo realizado por Haugaard e colaboradores (2005) sugere que pacientes HIV

soropositivo com normoglicemia apresentam diminuição no metabolismo da glicose e lipídios

em múltiplas vias envolvendo fígado, tecido muscular e alterações funcionais da célula β

pancreática.

Na ausência de um consenso específico para o tratamento de dislipidemia nos

indivíduos soropositivos, utilizam-se os mesmos critérios do National Cholesterol Education

Program para a população geral. Todos os pacientes adultos infectados pelo HIV necessitam

de dosagem anual de lipídios antes do início da terapia anti-retroviral e a cada dois meses

após a instituição do tratamento ou após qualquer mudança em seu esquema terapêutico. É

importante a investigação da presença de história familiar para dislipidemia e/ou diabetes,

32

bem como dos hábitos de vida do paciente: uso de álcool ou medicamentos como estrógeno.

Desta forma, a mudança no estilo de vida torna-se indispensável no tratamento da

dislipidemia. As estatinas como a sinvastatina, lovastatina e atorvastatina são metabolizadas

pelo citocromo P-450, isoforma 3ª4, o qual é inibido pelos inibidores de protease; entretanto,

a pravastatina e o ezetimibe podem ser boas alternativas pelo metabolismo alternativo. Nos

casos de associação entre as drogas anti-retrovirais e antilipemiantes (fibratos e/ou estatinas) é

fundamental uma rigorosa monitorização da função renal, das enzimas hepáticas e da

creatinofosfoquinase (CPK) pela potencialização dos efeitos nefrotóxicos, hepatotóxicos e

miotóxicos destas medicações (Valente, 2005; Grinspoon & Carr, 2005).

3. CITOCINAS E MODULAÇÃO DA RESPOSTA IMUNITÁRIA

As citocinas pertencem a uma família de proteínas solúveis de baixo peso molecular

envolvidas na regulação das atividades celulares, notadamente aquelas relacionadas às

respostas imunitárias e inflamatórias. São produzidas por vários tipos celulares,

principalmente linfócitos e macrófagos ativados, e sua síntese é deflagrada por estímulos

inflamatórios e/ou antigênicos. Usualmente as citocinas atuam por mecanismos parácrinos

e/ou autócrinos, pela ligação a receptores de alta afinidade nas células-alvo. Algumas

citocinas, entretanto, podem ser produzidas em quantidades suficientes para exercerem

atividade endócrina (Ledá, 2010).

Citocinas que medeiam a imunidade inata são produzidas principalmente pelos

macrófagos ativados e incluem TNFs, IL-1, IL-6, IL-10, IL-12 e as quimiocinas. Por outro

lado, as que medeiam a imunidade adquirida são produzidas principalmente por linfócitos T

ativados e incluem IL-2, IL-4, IL-5, IFN-γ. e TGF-β (Delves & Roitt, 2000).

Em resposta aos antígenos protéicos dos microrganismos, os linfócitos T auxiliares (T

helpers – TH) CD4 + podem se diferenciar em subpopulações que apresentam padrões

distintos de síntese de citocinas. O padrão de síntese denominado TH1 é estimulado na

infecção por bactérias intracelulares e vírus, situações melhor controladas pela resposta

imunitária celular, com ativação de macrófagos e linfócitos T citotóxicos. Por outro lado, o

padrão TH2 ocorre em resposta a helmintos e alérgenos que ocasionam estimulação crônica

33

dos linfócitos T e produção de anticorpos pelos linfócitos B. Em outras palavras, citocinas do

padrão TH1 (IL-2 e IFN-γ) favorecem principalmente a defesa contra infecções por

microrganismos intracelulares e a eliminação de células transformadas, enquanto as do padrão

TH2 (IL-4, -5, -6 e -10) estão particularmente envolvidas na imunidade humoral e nas reações

mediadas por IgE.

4.1 INTERLEUCINA 6 (IL-6)

A interleucina-6 (IL-6) é uma citocina com atuação tanto na resposta imune inata

como na adaptativa. É sintetizada por monócitos, células endoteliais, fibroblastos e outras

células em resposta a microrganismos e também à estimulação por outras citocinas,

principalmente interleucina-1 (IL-1) e fator de necrose tumoral (TNF-alfa). Constitui um

importante papel como marcador inflamatório. Entre os vários fatores que regulam a

expressão do gene da IL-6, estão o estrógeno e a testosterona. Após a menopausa ou

andropausa, os níveis de IL-6 são elevados mesmo na ausência de infecção, trauma ou

estresse (Gomes, et al. 2009).

A IL-6 desempenha papel importante no processo de ruptura ou erosão da placa de

aterosclerose e tem seus valores séricos aumentados nesses eventos. Esse aumento pode estar

relacionado ao aumento da proteína C- reativa, já que a IL-6 promove a síntese hepática desse

marcador, porém também a PCR tem seu efeito aterogênico mediado em parte pela síntese de

IL-6. Trata-se de um forte marcador independente do aumento da mortalidade por doença

coronariana aguda (DCA), prestando-se também à identificação de pacientes que se

beneficiam de uma estratégia invasiva precoce (Souza, 2008).

Segundo estudo feito por Jupiter, 2009, demonstrou o papel dos níveis de proteína C-

reativa como um importante fator de risco cardiovascular em população saudável. Entretanto

nos estudos de Gomez et al, 2009, contestam a associação de valores elevados da PCR com

fatores de risco cardiovascular. Pesquisa incluindo apenas idosos mostrou que a PCR e o

fibrinogênio podem não ser tão úteis quanto a IL- 6 e o TNF-α. Nos pacientes com idade ≥65

anos, a IL-6 e TNF-α têm se mostrado bons preditores de desfechos cardiovasculares.

34

Estudo recente, realizado no Brasil, demonstrou que o gene IL-6 é inequivocamente

associado com várias características compatíveis com o risco cardiovascular em idosos

aparentemente saudáveis do sexo feminino. De acordo com o mesmo estudo, a homozigose

dominante apresenta efeito mais deletério, e em contrapartida, a homozigose recessiva

apresenta efeito mais vantajoso (Tonet et al, 2008).

4.2 INTERLEUCINA 10 (IL-10)

A interleucina-10 é uma estrutura homodimétrica, sem a presença de carboidrato,

constituída por uma cadeia polipeptídica, que se estrutura em 4 α – hélices, pode ser

produzida por linfócitos Th2, Th0, células B, queratinócitos e células dendríticas. Trata-se de

uma citocina anti-inflamatória que inibe a síntese de vários mediadores inflamatórios,

normalmente secretados por monócitos/macrófagos ativados tais como: IL1α, IL1β, IL6, IL8,

GM-CSF (Fator Estimulador de Colônias de Granulócitos e Monócitos), M-CSF (Fator

Estimulador de Colônias de Monócitos), G-CSF (Fator Estimulador de Colônias de

Granulócitos), TNF-α, LIF (Fator Inibidor da Leucemia), PAF (Fator Ativador de Plaquetas)

(Fiorentino, 1991).

A IL-10 desempenha um papel crucial na regulação imune, predominantemente

através da inibição da produção de mediadores pró-inflamatórios. O papel regulador da IL-10

foi demonstrado por meio de sua expressão em algumas lesões ateroscleróticas, bem como na

demonstração de que a IL-10 exógena inibe a liberação de IL-12 induzida por LDL. Essa

citocina pode atuar inibindo a ação do fator nuclear kappa Β (NF- κB), com conseqüente

diminuição da produção de citocinas pró-inflamatórias, da inibição da apoptose de

macrófagos, da expressão do fator tecidual, do fibrinogênio e da proliferação de células

musculares lisas, mecanismos esses, diretamente relacionados com a progressão da

aterosclerose (Camacho et al, 2007).

35

4.3 FATOR DE NECROSE TUMORAL α (TNF-α)

O Fator de Necrose Tumoral α (Tumor necrosis factor alpha – TNF-α) foi

primeiramente descrito como uma glicoproteína induzida por endotoxina, capaz de causar

necrose hemorrágica em tumores. É uma citocina pró-inflamatória e angiogênica, que exerce

papel importante nas doenças inflamatórias e infecciosas, notadamente nas infecções virais.

Sua síntese é feita por macrófagos, células NK, linfócitos T, linfócitos B e mastócitos. Nos

macrófagos, a produção de TNF-α é estimulada por diversos patógenos, incluindo vírus,

bactérias e parasitas; e, também, por citocinas, como a IL-1, IL-12, IFN-γ. Por outro lado,

citocinas como a IL-4, IL-10 e TGF-β inibem a produção de TNF-α nessas células. A

produção crônica de TNF-α atenua as vias de sinalização de receptores para antígenos de

linfócitos T, diminuindo as funções dos linfócitos TH1 e TH2 (Ledá, 2010).

Em pacientes sadios, o TNF-α é usualmente indetectável, mas elevados níveis séricos

são detectados em pacientes com doenças inflamatórias ou infecciosas. Em indivíduos

infectados pelo HIV, por exemplo, níveis elevados de TNF-α são observados em todos os

estágios da doença, notadamente na vigência de outras infecções concomitantes. O TNF-α é

capaz de inibir a entrada do HIV nos macrófagos, mas não em linfócitos de sangue periférico.

Adicionalmente, proporciona diminuição da expressão de receptores CD4 e de CCR5 na

superfície celular e estimula a apoptose de linfócitos T CD4 + e T CD8 +. Por outro lado, a

produção TNF-α estimula a replicação do HIV nas células infectadas cronicamente, por meio

da ativação da via do NF-κB (Ledá, 2010).

O fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) é uma chave de citocinas pró-inflamatórias.

Pacientes com insuficiência cardíaca crônica têm alto nível de circulação dos níveis de TNF-

α, que se correlacionam com a gravidade de sua doença. TNF-α tem vários efeitos deletérios,

incluindo apoptose das células do miocárdio, ativação de genes fetais, disfunção endotelial, e

a produção de colágeno. Estes processos levam a avaria celular, diminuição da contratilidade

cardíaca e valorização do processo de remodelação e está associada com caquexia e ativação

do sistema renina-angiotensina e é um preditor independente de mortalidade (Offer et al,

2010).

36

Em pacientes soropositivos são observadas mudanças no estado nutricional associados

com o uso de terapias e o tempo de sobrevivência do paciente, sendo relatadas alterações na

glicose, triglicerídeos, colesterol, redistribuição corporal e o metabolismo dos lipídios tem

sido associado com as citocinas produzidas pela infecção. Contudo, estudos têm sido

realizados na tentativa de explicar essas alterações e seu possível envolvimento com a terapia

anti-retroviral e o sistema imune. Vários autores têm demonstrado o envolvimento de

Inibidores da protease (PI), com citocinas, tais como TNF-α, IL-6, e IL-12, na reconstituição

imunológica e manipulação de lipídios. Tais drogas podem suprimir a apoptose fisiológico

por inibição das proteases celulares e têm um impacto direto sobre a produção de citocinas

(Pontes-Cardoso, 2007).

Ledru et al, 1998, mostrou que o efeito direto de inibidores de protease tem que ser

considerado como um mecanismo que contribua para a acumulação de células T, os

produtores de TNF-α. Portanto, tal polarização de células T para sintetizar o TNF-α parece

favorecer lipodistrofia, contribuindo para mudanças no metabolismo lipídico. De fato,

importante correlações foram observadas entre o número absoluto de células T CD8,

produção de TNF-α e lipídios, incluindo alterações no colesterol, triglicerídeos.

4.4 INTERLEUCINA 18 (IL-18)

A interleucina 18 é citocina pró-inflamatória que potencializa respostas imunes do tipo

TH 1 e co-estimula a produção de outras citocinas pró-inflamatórias, como IFN-γ, TNF-α e IL

1. É produzida por vários tipos celulares como monócitos/ macrófagos, osteoblastos, células

de Kupffer, além de adipócitos. Alterações nos níveis de IL -18 em diversos distúrbios

metabólicos, associados ou não com infecção pelo HIV, a exemplo de obesidade, resistência a

insulina, diabetes mellitus, doença cardiovascular e da própria Síndrome lipodistrófica,

sugerem o seu envolvimento na patogênese dessa síndrome.

O gene IL-18 localizado no cromossomo 11q22. 2, apresenta em sua região promotora

vários polimorfismos. Dois SNPs localizados na posição – 607(C/A) e -137(C/G) são

conhecidos por influenciarem a ligação de fatores de transcrição e modificarem a atividade

transcricional do gene da IL-18.

37

Alterações nos níveis de IL-18 em diversos distúrbios metabólicos, associados ou não

com a infecção pelo HIV, a exemplo da obesidade, resistência à insulina, diabetes, doença

cardiovascular e a própria síndrome lipodistrófica, sugerem seu envolvimento com a

patogênese da síndrome (Castelar, 2008).

5. POLIMORFISMOS GÊNICOS, CITOCINAS E INFECÇÃO PELO HIV

A susceptibilidade de infecção pelo HIV e a progressão para a AIDS dependem da

eficácia da resposta imunitária do indivíduo infectado. No entanto, a resposta imunitária

durante a infecção pode variar consideravelmente entre os indivíduos portadores do vírus,

devido a diferentes fatores, incluindo os constitucionais, como os fatores genéticos.

Polimorfismos de nucleotídeo simples (Single Nucleotide Polymorphisms - SNPs) são

alterações genômicas, nas quais apenas uma base nitrogenada está alterada. São consideradas

as alterações mais comuns do genoma, ocorrendo a cada 1.000 a 1.200 pares de bases,

aproximadamente. No entanto, menos de 1% dos SNPs pode ocasionar alteração do produto

gênico. Acredita-se que esses polimorfismos sejam resultado da replicação imprecisa do

DNA; entretanto, sua maior estabilidade em relação a outras seqüências variantes os torna

menos susceptíveis a uma segunda mutação (Venter, et al, 2001).

Embora alguns SNPs sejam funcionais e altere o produto gênico de maneira

quantitativa ou qualitativa, a maioria deles não tem efeito biológico. Dentre os diversos tipos

de SNPs estão aqueles ocorrendo em regiões promotoras, que afetam a regulação e expressão

protéica; SNPs não sinônimos, capazes de gerar uma proteína com alterações na sequência de

aminoácidos; e SNPs em sítios de splicing, que geram proteínas diferentes. Muitos

polimorfismos vêm sendo detectados em sequências de genes codificadores de citocinas,

principalmente na região promotora. A presença de determinados SNPs pode influenciar a

susceptibilidade ao desenvolvimento ou o prognóstico de algumas doenças imunitárias,

infecciosas (Kwok, 2003).

Em relação a polimorfismos em genes de citocinas, já foi descrito importante

associação entre SNP na região promotora do gene da IL-10 na posição -592 e progressão

38

acelerada para AIDS em pacientes homozigotos para o alelo A. Adicionalmente, um SNP na

região promotora do gene da IL-6 foi associado a uma baixa contagem de linfócitos T CD4.

+ em indivíduos portadores do HIV sob tratamento antirretroviral (Fernandez, 2006).

Em relação a outros genes de citocinas, o gene codificador do TNF-α é altamente

polimórfico. De fato, diversos polimorfismos na sua sequência promotora já foram descritos,

incluindo SNPs nas posições -1031 T/C (rs1799964), -862 C/A (rs1800630), -857 C/T

(rs1799724), -308 G/A (rs1800629), e -238 G/A (rs361525) 73. O polimorfismo na posição -

862 (SNP/pTNF-α -862) já foi associado a alterações transcricionais no gene codificador de

TNF-α, conferindo aos portadores do alelo A menores níveis séricos da citocina.

Adicionalmente, o polimorfismo na posição -238 (SNP/pTNF-α -238) foi associado a uma

diminuição na atividade do promotor, resultando em menor produção de TNF-α nos

indivíduos portadores do alelo A. SNPs na região promotora do gene do TNF-α estão

associados a diversas doenças imunitárias, infecciosas e neoplásicas, incluindo a doença de

Alzheimer, a artrite reumatoide, o lúpus eritematoso sistêmico, a fibrose hepática em

pacientes infectados pelo vírus da hepatite C (HCV) (Kaluza et al, 2000; Fonseca et al, 2007).

A identificação de SNPs nos genes codificadores da IL-10 e do TNF-α pode ser útil

para o rastreamento de pacientes que apresentam alterações constitutivas na produção dessas

citocinas, o que, por sua vez, pode modular a resposta imunitária, tornando-a mais ou menos

eficiente no combate à infecções virais e ainda podem apresentar susceptibilidade

geneticamente determinada ao desenvolvimento de outras doenças associadas à AIDS.

39

6. JUSTIFICATIVA

Recentemente, estudos tem demonstrado a ocorrência crescente de casos da síndrome

lipodistrófica em portadores de HIV/AIDS. A lipodistrofia trata-se de uma síndrome que

ilustra a importância do funcionamento normal do tecido adiposo para a maioria dos

processos metabólicos vitais do organismo. Contudo, a fisiopatologia de suas alterações

endócrino-metabólicas, bem como seus agentes causais e sua possível associação à HAART

ainda não foram totalmente esclarecidas.

O advento da TARV permitiu a redução da carga viral do HIV para níveis não-

detectáveis, modificando a percepção da AIDS, de uma doença fatal para uma condição

crônica. A utilização da terapia combinada em regimes triplos reduziu drasticamente a

morbi/mortalidade entre os pacientes infectados pelo HIV. No Brasil, a ampla distribuição de

antirretrovirais também demonstra resultados altamente positivos. Apesar dos aspectos

positivos da terapia, o aparecimento de efeitos adversos vem comprometendo a adesão ao

tratamento e a qualidade de vida dos pacientes. Dentre os principais efeitos adversos da

TARV, a lipodistrofia e a dislipidemia destacam-se devido a sua alta prevalência, ocorrendo

em mais de 50% dos pacientes em tratamento. O surgimento da lipodistrofia é influenciado

pela atividade citocínica; os polimorfimos (SNPs) que promovem o aumento ou a diminuição

destas citocinas apresentam um potencial promissor para a identificação dos pacientes HIV

soropositivos susceptível ao surgimento da síndrome lipodistrófica durante o tratamento.

Para que se possa reduzir a morbimortalidade decorrente desta síndrome e ainda para

que se tenha mais conhecimento sobre a segurança dessa terapia, faz-se necessário

compreender a gravidade dos efeitos adversos e os fatores genéticos que possam estar

contribuindo com o surgimento da síndrome.

40

7. OBJETIVOS

7.1 OBJETIVO GERAL

Avaliar os polimorfismos de nucleotídeo simples (SNPs) em gene codificadores de citocinas

em pacientes com síndrome de lipodistrofia e dislipidemia associada à terapia antirretroviral.

7.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Avaliar os polimorfismos de nucleotídeo único dos genes das citocinas IL18 –

607(rs1946518); IL6 - 174(rs1800795); TNF-238 (rs361525); IL10 - 1082 (rs1800896)

em pacientes com HIV/AIDS sob terapia antirretroviral e síndrome lipodistrófica e

dislipidemia e em controles saudáveis sem HIV e sem Lipodistrofia;

Determinar as frequências gênicas e genotípicas destas citocinas nos pacientes HIV

soropositivos e o grupo controle.

Correlacionar os polimorfismos genético das citocinas com parâmetros laboratoriais em

pacientes HIV soropositivos sob terapia antirretroviral com lipodistrofia;

Descrever o perfil clínico/laboratorial dos pacientes HIV soropositivo.

41

8. MATERIAL E MÉTODOS

8.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO

Trata-se de um estudo transversal analítico no qual a amostra foi constituída de

pacientes portadores de HIV positivos com síndrome lipodistrófica em uso de HAART,

encaminhados pela rede pública para o Ambulatório de Lipodistrofia do Hospital

Universitário João de Barros Barreto e amostras controle sem HIV. A coleta do material de

estudo foi realizada após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do

Núcleo de Medicina Tropical – UFPA; CAAE 18979313.4.0000.5172 (ANEXO 01).

8.2 POPULAÇÃO ALVO

A população de referência foi da Região Metropolitana de Belém, tendo em vista que,

além da capital paraense, foram incluídas pessoas advindas dos municípios de Ananindeua,

Marituba, Benevides e Santa Bárbara. A cidade de Belém contribuiu com mais casos, devido

à existência de triagem sorológica no hemocentro da capital (Fundação HEMOPA), bem

como serviços de acompanhamento de pacientes soropositivos para HIV do Hospital

Universitário João de Barros Barreto.

Foram incluídos na pesquisa amostras de sangue de 87 indivíduos coletados pelo

HEMOPA, que foram considerados como grupo controle e de 93 pacientes HIV soropositivos

em uso de HAART que presentem lipodistrofia.

8.3 METODOLOGIA

Após esclarecimento sobre os procedimentos e objetivos da pesquisa, foi solicitado

aos participantes que assinassem ao Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice

A).

42

Os procedimentos incluíram:

Informações sobre HAART e lipodistrofia, através de uma abordagem educativa que

minimize o temor do paciente em relação à aderência ao tratamento anti-retroviral e

possíveis falhas terapêuticas;

Preenchimento dos dados clínico-epidemiológicos contidos na ficha protocolar;

Solicitação de exames para avaliar o quadro clínico do paciente;

Punção venosa para coleta de 5 ml de sangue periférico.

8.3.1 Critérios de inclusão

Pacientes adultos (faixa etária de 18 a 60 anos) de ambos os sexos, com sorologia

positiva para HIV, em uso de terapia anti-retroviral intensamente ativa, com manifestações

clínicas sugestivas de lipodistrofia, atendidos no Hospital Universitário João de Barros

Barreto, que consentiram participar da pesquisa após terem assinado termo de consentimento

livre esclarecido.E para o grupo controle, amostras coletadas do HEMOPA com sorologia

negativa para o HIV.

8.3.2 Critérios de exclusão

Pacientes sem sorologia positiva para HIV, menores de 18 anos; pacientes HIV-

positivo, cujo regime terapêutico não seja HAART, bem como os pacientes com co-infecção

para o vírus da hepatite B e C.

8.3.3 Coleta de dados

Para coleta de dados foi utilizado um protocolo de atendimento para avaliação clínica,

epidemiológica e nutricional onde foram registradas informações sobre identificação do

paciente, condições sócio econômicas, antecedentes mórbidos pessoais e familiares, tempo de

diagnóstico de HIV, tempo de tratamento de TARV, medicação utilizada (TARV), carga

43

viral, níveis de CD4, história clínica, exames bioquímicos e avaliação da relação do

polimorfismo genético das citocinas IL-10, IL-6, TNF-α.

8.4 DIAGNÓSTICO CLÍNICO DA SÍNDROME LIPODISTRÓFICA

Ao exame físico, foram observadas e descritas as principais manifestações clínicas

relacionadas à síndrome, a fim de avaliar o grau de lipoatrofia, lipohipertrofia ou síndrome

mista.

8.5 AVALIAÇÃO DO POLIMORFISMO GENÉTICO DAS CITOCINAS IL-10, IL-6, IL-

18, TNF-α.

Para a determinação de polimorfismo de nucleotídeo único foi realizada punção

sangüínea de 5ml em veia braquial, acrescido de EDTA. Imediatamente após a punção

venosa, o sangue foi levado para análise no Laboratório de Imunopatologia do Núcleo de

Medicina Tropical da UFPA. O transporte foi realizado em meio de transporte apropriado

contendo gelo.

Métodos de biologia molecular

Extração do DNA

O DNA foi extraído seguindo o protocolo de laboratório e normas de biossegurança,

com orientações do kit de extração utilizado da Purelink™ Genomic DNA mini kit

(Invitrogen, Carlsbad, EUA).

Em um microtubo de 1,5 ml, foi adicionado 200 µl de esfoliado celular do colo

uterino, 20 µl de Proteinase K (20 mg/ml), 20 µl Rnase A (20 mg/ml). Logo em seguida, a

suspensão foi agitada no vortex e incubado durante 2 minutos. Em cada microtubo, foram

44

adicionados 200 µl de Tampão de Lise, levados ao vortex novamente e incubados em banho-

maria a 55ºC por 10 minutos. A seguir, adicionamos 200 µl de etanol absoluto. A próxima

etapa foi a transferência da amostra para a coluna do kit acoplada ao tubo coletor. As colunas

foram centrifugadas durante 1 minuto a 10.000 rotações por minuto (rpm) em centrífuga

(Eppendorf). Após a centrifugação o tubo coletor foi descartado e a coluna foi transferida para

novo tubo coletor. Em cada coluna foram adicionados 500 µl de Solução de Lavagem 1 e

nova centrifugação a 10.000 rpm durante 1 minuto. O tubo coletor foi descartado com

transferência da coluna para outro tubo coletor. Em seguida foram adicionados em cada

coluna 500 µl de Solução de Lavagem 2 e mais uma centrifugação a 13.000 rpm por 3

minutos. O tubo coletor foi descartado e a coluna transferida para microtubo de 1,5 µl.

Finalmente, foram adicionados 100 µl de água destilada/deioinizada em cada coluna para

eluição do DNA e centrifugação a 13.000 rpm durante 1 minuto. A coluna foi descartada e o

DNA extraído condicionado a -20ºC.

Genotipagem para determinação dos polimorfismos

Para identificação dos polimorfismos utilizou-se a técnica de identificação da base com

uso de sondas marcadas com fluoróforos (Taqman®) (figura 3), amplificação pela reação em

cadeia da polimerase (PCR) em tempo real e análise com o programa StepOne Plus.

45

Figura 6. Sistema Taqman: Identificação da base com uso de sondas marcadas com

fluoróforos.

Fonte: (http://www.asuragen.com/Services/services/gene_expression/ab_taqman.aspx)

Nesta abordagem além dos iniciadores oligonucleotídeos (primers) foram desenhadas

um par de sondas que se anelam sobre uma pequena seqüência de nucleotídeos que contém o

polimorfismo, sendo cada uma específica para um dos alelos descritos (polimórfico e

ancestral). Em uma das extremidades de cada sonda está fixada uma molécula fluorescente

(reporter), e na outra uma molécula não fluorescente, denominada seqüestrador (quencher).

Enquanto as sondas estão intactas, a interação entre os reporters e os quenchers impede que a

fluorescência seja emitida. Durante a reação de PCR, a Taq DNA polimerase, por sua ação

exonucleásica, quebra a sonda ligada ao fragmento, causando a liberação da molécula

fluorescente do repórter com a emissão da fluorescência.

Como apenas a sonda específica para um determinado alelo é capaz de se ligar a ele,

apenas a fluorescência emitida por ela será detectada. Como cada sonda é marcada com uma

fluorescência diferente, através da leitura da fluorescência emitida é possível determinar o

genótipo da amostra. Esta fluorescência é detectada pelo termociclador em tempo real ciclo a

ciclo permitindo a leitura da fluorescência em tempo real. A detecção da fluorescência

46

emitida na reação é feita por uma câmera CCD localizada no aparelho STEPONE PLUS

(Applied Biosystems), capaz de detectar diferentes comprimentos de onda e os genótipos são

determinados de acordo com o perfil de emissão das fluorescências ao final da reação de

PCR. Os oligos e sondas foram preparados pela empresa Applied Biosystems.

Para amplificação dos fragmentos desejados utilizamos as seguintes condições de reação:

5 µl do master mix taqman (contendo a sonda marcada), 0,25 µl de primer, 3,75 µl de água

destilada, deionizada e 1,0 µl de DNA, somando um total de 5 µl para cada reação. Para

amplificação realizamos 40 ciclos de 95°C por 15” e 60°C por 1’, precedidos por 2’ a 50°C, e

10’ a 95°C. O produto foi analisado por PCR em tempo real, que faz a discriminação alélica

através da emissão de luz em um comprimento de onda característico. Na tabela 2, observa-se

a identificação dos SNPs dos genes das citocinas que foram analisados.

Tabela 2. Identificação dos SNPs dos genes da IL6, IL 10, TNFα, IL18.

Genes Posição

SNPs

db SNP ID Sequência (5’ -3’ ) Sondas

IL-6 -174 rs1800795 CACTTTTCCCCCTAGTTGTGTCTTGC[C/T]ATG

CTAAAGGACGTCACATTGCACA

C:VIC

T:FAM

IL-10 -1082 rs1800896 ACAACACTACTAAGGCTTCTTTGGGA[A/G]GG

GGAAGTAGGGATAGGTAAGAGGA

A:VIC

G:FAM

TNFα -238 rs361525 TGGCCCAGAAGACCCCCCTCGGAATC[A/G]G

AGCAGGGAGGATGGGGAGTGTGAG

A:VIC

G:FAM

IL-18 -607 rs1946518 ACGGATACCATCATTAGAATTTTAT[G/T]TAA

TAATTTTTACACTTTCTGCAAC

G:VIC

T:FAM

47

8.5 ANÁLISE DE DADOS

Os resultados obtidos durante o presente estudo foram armazenados em planilhas

eletrônicas, utilizando o software Microsoft Excel 2000, e analisados usando os softwares

BioEstat 5.0 e/ou Epi-Info (versão 6.0), estabelecendo-se em 0,05 (5%) o nível alfa de

rejeição da hipótese de nulidade. As variáveis contínuas foram analisadas pelo estudo de

medidas de tendência central, como média e mediana, bem como por medidas de

variabilidade, como coeficiente de variança e desvio-padrão. As hipóteses foram avaliadas

pelos seguintes testes: qui-quadrado e/ou exato de Fisher, de acordo com os valores obtidos.

48

9. RESULTADOS

Neste estudo foram avaliados 93 pacientes HIV soropositivo com síndrome lipodistrófica,

na qual observou-se que 60,21% (56) eram do sexo masculino e 39,78% (37) do sexo

feminino e 89 indivíduos do grupo controle sem HIV e sem lipodistrofia para avaliação e

comparação dos grupos. Dentre os pacientes pode-se observar que o uso da terapia

antirretroviral variou em torno de 6 a 10 anos de uso.

As frequências dos genótipos observadas nos grupos em estudo (Grupo HIV com

lipodistrofia e Grupo controle) são demonstradas na tabela 3, a frequência dos genótipos de

TNF-α, comparados os grupos em estudo, observa-se uma frequência do genótipo GG de

92,47% no grupo HIV com lipodistrofia e 87,27% no grupo controle; para o genótipo

heterozigoto AG, uma frequência de 15,73% para o grupo controle sendo o dobro que o

7,53% encontrado para o grupo de HIV com lipodistrofia; o genótipo AA não foi encontrado

em nenhum dos dois grupos, observando uma tendência de p= 0,08 para uma diferença

significativa entre os grupos.

Tabela 3. Frequência dos Genótipos da Citocina TNFα (-238) em pacientes portadores de

HIV e lipodistrofia e grupo Controle

Na tabela 4 observa-se uma frequência expressiva para o alelo G tanto no grupo HIV

com lipodistrofia (97%), quanto no grupo controle (92%); já para o alelo A observa-se uma

frequência de 8 % para o grupo controle, evidenciando mais do dobro da frequência

TNF -238 HIV

(n / %) CONTROLE

(n / %) VALOR DE p

GG 86 / 92,47 75 / 84,27 0,08

AG 7 / 7,53 14 / 15,73

AA 0 / 0 0 /0

TOTAL 93 89

49

encontrada para o grupo HIV com lipodistrofia que foi de 3 % não havendo diferença

significativa entre eles. As frequências genotípicas observadas e esperadas não apresentam

diferença estatística significante, portanto a população encontra-se em equilíbrio de Hardy-

Weinberg como mostrado na Tabela 5.

.

Tabela 4. Frequência Alélica da Citocina TNF-α -238 em pacientes portadores de HIV e

lipodistrofia e no grupo Controle.

TNF-α -238 HIV

(n/%)

CONTROLE

(n/%)

VALOR DE p

G 170 (97) 164 (92) 0,1163

A 7 ( 3) 14 (8)

Tabela 5. Equilíbrio de Hardy-Weinberg: Frequência genotípica observada e encontrada da

Citocina TNF-α -238 em pacientes portadores de HIV e lipodistrofia e no grupo Controle.

TNF-α -238 HIV VALOR DE p

Observado

GG 86 0,5020

AG 7

AA 0

* Teste de Qui-quadrado; Grau de Liberdade = 1

Na tabela 6 estão detalhadas as frequências genotípicas para a IL-6 (-174).

Comparados os grupos em estudo observa-se que 93,68% dos pacientes apresentam o

genótipo TT para o grupo HIV com lipodistrofia e 89,77% para o grupo Controle. Os

pacientes do grupo controle com o genótipo heterozigoto CT apresentaram uma frequência de

10,23% e no grupo HIV com lipodistrofia foi do 6,32%; porém, as frequências identificadas

50

não apresentaram diferença significativa entre os grupos (p = 0,33). Não foi encontrado o

genótipo CC em nenhum dos grupos.

Tabela 6. Frequência do Genótipo IL-6(-174) em pacientes portadores de HIV e lipodistrofia

e no grupo Controle.

IL 06 - 174 HIV

(n / %) CONTROLE

(n / %) VALOR DE p

TT 89 / 93,68 79 / 89,77 0,33

CT 6 / 6,32 9 / 10,23

CC 0 / 0 0 /0

Na tabela 7 observa-se uma frequência expressiva para o alelo T tanto para o grupo

HIV com lipodistrofia 97%, quanto para o grupo controle 95%; já para o alelo C observa-se

para o grupo HIV com lipodistrofia uma frequência de 3 % e para o grupo controle uma

frequência de 5 %, sem diferença significativa entre eles. Na tabela 8 estão as frequências

genotípicas observadas e esperadas sem diferença estatística entre elas, concluindo portanto,

que encontra-se em equilíbrio de Hardy-Weinberg.

Tabela 7. Frequência Alélica da IL-6 – 174 em pacientes portadores de HIV e lipodistrofia e

grupo Controle.

IL-6-174 HIV

(n/%)

CONTROLE

(n/%)

VALOR DE p

T 184 (97) 167 (95) 0,4322

C 6 (3) 9 (5)

51

Tabela 8. Equilíbrio de Hardy-Weinberg: Frequência genotípica observada e encontrada da

IL-6 -174 em pacientes portadores de HIV e lipodistrofia e no grupo Controle.

IL-6 -174 HIV VALOR DE p

Observado

TT 89 0,72

CT 6

CC 0

* Teste de Qui-quadrado; Grau de Liberdade = 1

De acordo com o observado na tabela 9, as frequências encontradas para os três

genótipos, comparando o grupo HIV com o grupo controle os genótipos TT e GT aparecem

em maior frequência de 31,18% e 50,54%, respectivamente para o grupo HIV, e para o grupo

controle o genótipo GT aparece com maior frequência de 52,94%, porém pode ser observado

que não houve diferença significativa entre os três genótipos (p = 0,31).

Tabela 9. Frequência dos genótipos da Citocina IL-18(-607) em pacientes portadores de HIV

e lipodistrofia e no grupo Controle.

IL 18 -607 HIV

(n / %) CONTROLE

(n / %)

VALOR DE p

TT 29 / 31,18 19 / 22,35 0,31

GT 47 / 50,54 45 / 52,94

GG 17 / 18,28 21/ 24,71

52

Na tabela 10 observa-se uma frequência do alelo T de 56% para o grupo HIV e 49%

para o grupo controle, já para o alelo G, uma frequência de 44% para o grupo HIV e 51% para

o grupo controle sem diferença significativa entre os grupos. Na tabela 11 estão as frequências

genotípicas observadas e esperadas sem diferença estatística entre elas, concluindo portanto

que encontra-se em equilíbrio de Hardy-Weinberg.

Tabela 10. Frequência Alélica da IL-18 – 607 em pacientes portadores de HIV e lipodistrofia

e no grupo Controle.

IL-18 -607 HIV

(n/%)

CONTROLE

(n/%)

VALOR DE p

T 105 (56) 83 (49) 0,1675

G 81 (44) 87 (51)

Tabela 11 . Equilíbrio de Hardy-Weinberg: Frequência genotípica observada e encontrada da

IL-18 -607 em pacientes portadores de HIV e lipodistrofia e no grupo Controle.

IL-18 -607 HIV VALOR DE p

Observado

TT 29 0,189

GT 47

GG 17

* Teste de Qui-quadrado; Grau de Liberdade = 1

53

Na tabela 12 pode ser observada uma frequência do genótipo TT de 55,79% dos

pacientes com lipodistrofia e 50,57% para o grupo controle, já para o genótipo CT foi

encontrado uma frequência de 41,05% para pacientes com HIV e 40,23% para indivíduos

controle e uma frequência do genótipo CC de 3,16% e 9,20% para os pacientes HIV positivo

e grupo controle, respectivamente, no entanto não foi encontrada diferença significativa entre

os grupos com p=0,21

Tabela 12. Frequência dos genótipos da Citocina IL-10 (-1082) em pacientes portadores de

HIV e lipodistrofia e no e grupo Controle.

IL 10-1082 HIV

( n / % ) CONTROLE

( n / % ) VALOR DE p

TT 53/ 55,79 44 / 50,57 0,21

CT 39 / 41,05 35 / 40,23

CC 3 / 3,16 8 / 9,20

Na tabela 13 observa-se uma frequência do alelo T de 76% para o grupo HIV e 71%

para o grupo controle, já para o alelo C, uma frequência de 24% para o grupo HIV e 29% para

o grupo controle sem diferença estatística entre os grupos. Na tabela 14 estão anotadas as

frequências genotípicas observadas e esperadas e não havendo diferença significativa entre

eles, concluímos que a população estudada encontra-se em equilíbrio de Hardy-Weinberg.

Tabela 13. Frequência Alélica da IL-10 (-1028) em pacientes portadores de HIV e

lipodistrofia e no grupo Controle.

IL10 - 1028 HIV

(n/%)

CONTROLE

(n/%)

VALOR DE p

T 145 (76) 123 (71) 0,2357

C 45 (24) 51 (29)

54

Tabela 14. Equilíbrio de Hardy-Weinberg: Frequência genotípica observada e encontrada da

IL-10 -1028 em pacientes portadores de HIV e grupo Controle.

IL-10 ( -1082) HIV VALOR DE p

Observado

TT 53 0,926

CT 39

CC 3

*Teste de Qui-quadrado; Grau de Liberdade =1

De acordo com a Tabela 15, que identifica a frequência das variáveis relacionadas com

o risco cardiovascular nos 93 pacientes estudados, foi observado que 37,89% dos pacientes

estudados apresentavam elevação do colesterol com valores ≥ 200 mg/Dl, observa-se ainda

que 74,74% dos pacientes apresentavam valores de HDL ≤ 50 mg/Dl e 86,32% dos pacientes

com lipodistrofia apresentavam o quadro de dislipidemia, a outra variável estudada foi a

presença de diabetes, que evidenciou que 84,21% não apresentaram a patologia.

Tabela 15. Frequência das variáveis relacionadas ao risco cardiovascular nos indivíduos HIV

soropositivos com lipodistrofia.

Variáveis n %

Colesterol

≤ 200 mg/Dl 58 62.11%

≥ 200 mg/Dl 35 37,89%

HDL

≥ 50 mg/Dl 23 25.26%

≤ 50 mg/Dl 70 74,74%

HAS

Sim 17 17.89%

Não 76 82,11%

Dislipidemia

Sim 81 86,32%

Não 12 13,68%

Diabetes

Sim 14 15.79%

Não 79 84,21%

Fonte: Protocolo da pesquisa

55

Na tabela 16, são relacionadas as variáveis em estudo com a citocina TNFα -238.

Quanto ao tempo de uso da terapia antiretroviral (TARV) observa-se que as maiores

frequências foram verificadas em um tempo de uso da terapia de 6 a 15 anos e estão

associadas ao genótipo GG. Em relação à classificação da síndrome, foi identificado que tanto

o genótipo GG (60,47%), quanto para o genótipo AG (71,43%) a maior frequência encontrada

foi para a lipodistrofia de forma mista. Outro fator foi o tempo em que foi diagnosticada a

doença, 51,16% dos indivíduos com genótipo GG e 85,71% dos indivíduos com genótipo AG,

foram diagnosticados em um tempo maior que 11 anos.

Em se tratando das variáveis que são caracterizadas como fatores de risco para o mal

prognóstico da doença, dos indivíduos com o genótipo GG, 83,72% não apresentaram

diabetes, e 85,71% dos indivíduos com genótipo AG apresentaram diabetes. No caso de

hipertensão foi indiferente a presença ou ausência para os indivíduos com genótipo GG, e

para o genótipo AG, 85,71% não apresentaram hipertensão. Para o colesterol, os dois

genótipos apresentaram a maior frequência para valores ≥200mg/Dl, a presença de

dislipidemia e o nível HDL ≤ 50mg/Dl também foi identificada nos dois genótipos em estudo.

No entanto para todas as variáveis acima mencionadas não houve diferença significativa.

56

Tabela 16. Correlação entre os genótipos da citocina TNF- 238 e variáveis associadas nos

indivíduos HIV soropositivos.

Variáveis

TNF -238

p-valor GG AG

n Freq n Freq

TARV

≤ 5 anos 21 24,42% 2 28,57%

0,1669 6 a 10 anos 30 34,88% 4 57,14%

11 a 15 anos 32 37,21% 0 0,00%

> 15 anos 3 3,49% 1 14,29%

Síndrome Lipodistrófica

Lipoatrofia 8 9,30% 1 14,29%

0,3583 Hiperlipotrofia 26 30,23% 1 14,29%

Mista 52 60,47% 5 71,43%

Ano de diagnóstico

≤ 10 anos 42 48,84% 1 14,29% 0,0826

≥ 11 anos 44 51,16% 6 85,71%

Diabetes

Sim 14 16,28% 6 85,71%

0,6855 Não 72 83,72% 1 14,29%

HAS

Sim 14 16,28% 1 14,29%

0,2307 Não 72 83,72% 6 85,71%

Colesterol

≥ 200 53 61,63% 4 57,14%

0,5557 ≤ 200 33 38,37% 3 42,86%

HDL

≥ 50 24 27,91% 0 0,00%

0,1138 ≤ 50 62 72,09% 7 100,00%

Dislipidemia

Sim 74 86,05% 6 85,71% 0,6646

Não 12 13,95% 1 14,29%

57

Na tabela 17 são relacionados os genótipos em estudo com a citocina IL-06 -174.

Observa-se que, em relação ao TARV, não houve diferença significativa entre os genótipos e

os anos de utilização do tratamento, sendo maior o número de indivíduos que fizeram uso da

terapia por 6 a 10 anos.

Quando avaliado o tipo de síndrome lipodistrófica, tanto para o genótipo TT quanto

para o genótipo TC, observa-se uma síndrome mista com 59,55% e 83,33% de frequência

respectivamente. Em relação ao ano em que foi diagnosticada a doença as frequências se

equipararam. Quando avaliadas as variáveis diabetes e hipertensão, verifica-se que para os

dois genótipos estudados prevaleceu a ausência das duas patologias.

Para a variável colesterol observou-se uma frequência de 60,67% para o genótipo TT e

uma frequência de 83,33% para o genótipo TC, conferindo valores ≥ 200mg/Dl. Para a

variável HDL, identificou-se as frequências de 74,16% para o genótipo GG e 83,33% para o

genótipo AG, e ambas com valores ≤ 50mg/Dl. Os dois genótipos apresentaram uma

frequência maior para dislipidemia.

58

Tabela 17. Correlação entre os genótipos da citocina IL-06 -174 e as variáveis associadas nos

indivíduos HIV soropositivos.

Variáveis

IL6 -174

p-valor TT CT

n Freq n Freq

TARV

≤ 5 anos 22 24,72% 1 16,67% 0,8080

6 a 10 anos 33 37,08% 3 50,00%

11 a 15 anos 30 33,71% 2 33,33%

> 15 anos 4 4,49% 0 0,00%

Síndrome Lipodistrófica

Lipoatrofia 9 10,11% 0 0,00% 0,4466

Hiperlipotrofia 27 30,34% 1 16,67%

Mista 53 59,55% 5 83,33%

Ano de diagnóstico

≤ 10 anos 41 46,07% 3 50,00% 0,5883

≥ 11 anos 48 53,93% 3 50,00%

Diabetes

Sim 13 14,61% 2 33,33% 0,2393

Não 76 85,39% 4 66,67%

HAS

Sim 17 19,10% 0 0,00% 0,2955

Não 72 80,90% 6 100%

Colesterol

≥ 200 54 60,67% 5 83,33% 0,2592

≤ 200 35 39,33% 1 16,67%

HDL

≥ 50 23 25,84% 1 16,67% 0,5243

≤ 50 66 74,16% 5 83,33%

Dislipidemia

Sim 77 86,52% 5 83,33% 0,5971

Não 12 13,48% 1 16,67%

59

Na tabela 18, para a IL10 (-1082) observa-se que o tempo de TARV de 6 a 10 anos,

apresentou uma frequência de 37,74% para os indivíduos com genótipo TT, 41,03% para os

indivíduos com genótipo CT e para o genótipo CC as maiores frequências foram encontradas

acima de 11 anos de uso da terapia. Em relação à síndrome a classificação mista foi

encontrada nas maiores frequências para os três genótipos. O ano de diagnóstico da doença

foi verificada uma frequência de 50,94% para indivíduos com genótipo TT, 58,97% para

indivíduos com genótipo CT, ambos com o tempo de diagnóstico maior de 10 anos, porém

para os indivíduos com genótipos CC a frequência de 66,67% para um tempo de diagnóstico

menor que 10 anos.

No caso da variável diabetes foi observado um valor de p = 0,4 mostrando que não há

diferença significativa entre os três genótipos avaliados. Na variável hipertensão, observou-se

uma frequência maior para a ausência da doença nos três genótipos estudados. Em relação ao

colesterol, 62,26% dos indivíduos com genótipo TT, 58,97% dos genótipos CT e 100% dos

genótipos CC apresentaram níveis de colesterol maiores de ≥ 200 mg/DL. Em relação aos

níveis de HDL ≤ 50mg/DL para os três genótipos em estudo. E por fim uma frequência acima

de 80% de dislipidemia para os três genótipos estudados.

60

Tabela 18. Correlação entre os genótipos da citocina IL-10 (-1082) e as variáveis associadas

nos indivíduos HIV soropositivos com lipodistrofia.

Variáveis

IL 10 -1082

p-valor TT CT CC

n Freq n Freq n Freq

TARV

≤ 5 anos 12 22,64% 10 25,64% 1 33,33%

0,4372 6 a 10 anos 20 37,74% 16 41,03% 0 0,00%

11 a 15 anos 19 35,85% 12 30,77% 1 33,33%

> 15 anos 2 3,77% 1 2,56% 1 33,33%

Síndrome

Lipodistrófica

Lipoatrofia 6 11,32% 2 5,13% 1 33,33%

0,2319 Hiperlipotrofia 18 33,96% 9 23,08% 1 33,33%

Mista 29 54,72% 28 71,79% 1 33,33%

Ano de diagnóstico

≤ 10 anos 26 49,06% 16 41,03% 2 66,67% 0,3173

≥ 11 anos 27 50,94% 23 58,97% 1 33,33%

Diabetes

Sim 13 24,53% 1 2,56% 1 33,33%

0,4 Não 40 75,47% 38 97,44% 2 66,67%

HAS

Sim 11 20,75% 6 15,38% 0 0,00%

0,5723 Não 42 79,25% 33 84,62% 3 100,00%

Colesterol

≥ 200mg/DL 33 62,26% 23 58,97% 3 100,0%

0,3691 ≤ 200mg/DL 20 37,74% 16 41,03% 0 0,0%

HDL

≥ 50mg/DL 16 30,19% 8 20,51% 0 0,00%

0,3394 ≤ 50mg/DL 37 69,81% 31 79,49% 3 100,00%

Dislipidemia

Sim 46 86,79% 33 84,62% 3 100,00% 0,4108

Não 7 13,21% 6 15,38% 0 0,00%

61

De acordo com a tabela 19, quando analisamos a correlação entre os genótipos da

citocina IL-18 (-607) com as diferentes variáveis, a frequência dos anos de TARV variou

entre 41,38% para o genótipo TT, 52,94% para o genótipo GG com um tempo de uso de 6 a

10 anos e 36,17% para o genótipo GT com um tempo de uso de mais de 10 anos. A

classificação da síndrome apresentou a maior frequência para a síndrome mista nos três

genótipos estudados.

O ano de diagnóstico menor que 10 anos foi identificado com a frequência de 58,62%

para o genótipo TT, e as frequências de 55,32% e 64,71% para os genótipos GT e GG,

respectivamente para o tempo de diagnóstico maior que 10 anos. Para as variáveis diabetes e

hipertensão as maiores frequências estão associadas ao não aparecimento da doença nos três

genótipos estudados.

Em relação aos níveis de colesterol para os três genótipos foram identificados as

maiores frequências em níveis ≥200mg/DL. Para o HDL os três também apresentaram níveis

≤ 50mg/DL. E ainda as frequências acima de 80 % para variável dislipidemia nos três

genótipos estudados.

62

Tabela 19. Correlação entre os genótipos da citocina IL-18 (-607) e as variáveis associadas

nos indivíduos HIV soropositivos.

Variáveis

IL 18 -607

p-valor TT GT GG

N Freq N Freq N Freq

TARV

≤ 5 anos 4 13,79% 14 29,79% 4 23,53%

0,3442 6 a 10 anos 12 41,38% 14 29,79% 9 52,94%

11 a 15 anos 11 37,93% 17 36,17% 4 23,53%

> 15 anos 2 6,90% 2 4,26% 0 0,00%

Síndrome Lipodistrófica

Lipoatrofia 2 6,90% 5 10,64% 2 11,76%

0,6755 Hiperlipotrofia 10 34,48% 12 25,53% 6 35,29%

Mista 17 58,62% 30 63,83% 9 52,94%

Ano de diagnóstico

≤ 10 anos 17 58,62% 21 44,68% 6 35,29% 0,1542

≥ 11 anos 12 41,38% 26 55,32% 11 64,71%

Diabetes

Sim 4 13,79% 9 18,37% 2 11,76%

0,5389 Não 25 86,21% 40 81,63% 15 88,24%

HAS

Sim 5 17,24% 7 14,29% 5 29,41%

0,372 Não 24 82,76% 42 85,71% 12 70,59%

Colesterol

≥ 200 15 51,72% 35 71,43% 9 52,94%

0,1538 ≤ 200 14 48,28% 14 28,57% 8 47,06%

HDL

≥ 50 7 24,14% 12 24,49% 5 29,41%

0,9094 ≤ 50 22 75,86% 37 75,51% 12 70,59%

Dislipidemia

Sim 24 82,76% 40 85,11% 16 94,12% 0,338

Não 5 17,24% 7 14,89% 1 5,88%

63

10. DISCUSSÃO

A identificação da lipodistrofia associada ao HIV é fundamental no acompanhamento de

pacientes em uso de HAART, visto que sua presença aumenta o risco de diabetes e,

possivelmente, de eventos cardiovasculares. Neste estudo foram avaliados 93 pacientes HIV

soropositivo com síndrome lipodistrófica, na qual observou-se que 60,21% (56) eram do sexo

masculino e 39,78% (37) do sexo feminino, valores estes que estão de acordo com o

encontrado na literatura e 89 indivíduos do grupo controle sem HIV e sem lipodistrofia para

avaliação e comparação dos grupos em estudo. Considerando as diferentes formas clínicas da

lipodistrofia que esses pacientes apresentam, a que prevaleceu foi a lipodistrofia mista, outra

característica comum encontrada entre os pacientes foi o uso da terapia antirretroviral que

variou em torno de 6 a 10 anos de utilização.

Muitos estudos epidemiológicos já investigaram a associação entre aterosclerose e os

polimorfismos de genes de citocinas inflamatórias e em se tratando do risco de eventos

cardiovasculares, a inflamação das paredes da artéria desencadeia a produção de citocinas

pró-inflamatórias primárias como o Fator de Necrose Tumoral α (TNFα), que pode induzir a

citocina pró-inflamatória secundária (IL-6), a quimiocina (IL-8) (Arman et al, 2008).

Estudos sobre polimorfismos de citocinas tem demonstrado que o gene codificador do

TNF-α é altamente polimórfico. De fato, diversos polimorfismos na sua sequência promotora

já foram descritos, incluindo SNPs nas posições -1031 T/C (rs1799964), -862 C/A

(rs1800630), -857 C/T (rs1799724), -308 G/A (rs1800629), e -238 G/A (rs361525) (Ledá,

2010).

O polimorfismo na posição -238 (SNP/pTNF-a -238) foi associado a uma diminuição

na atividade do promotor, resultando em menor produção de TNF-α nos indivíduos portadores

do alelo A. Em relação à infecção pelo HIV, Maher, et al. (2002) relataram que o alelo -238A

esteve presente mais frequentemente nos portadores do HIV que desenvolveram lipodistrofia,

em relação aos pacientes portadores do HIV que não desenvolveram a doença. Assim, a

presença de -238A foi considerado um fator de risco para o desenvolvimento da síndrome.

Em nossos estudos como mostra a Tabela 4, foi observada uma frequência do alelo A bem

menos expressiva, com 3% para o grupo HIV com síndrome lipodistrofica e 8% para o grupo

controle, fato este que não está de acordo com o publicado na literatura. Porém em estudo

64

com pacientes infectados pelo HIV na Inglaterra, o genótipo GG foi identificado com a

frequência maior do que os genótipos AA e AG. Assim, as frequências dos genótipos do SNP

/ TNF-α -238, deste estudo que foi de 92,47% para o genótipo GG também estão de acordo

com as frequências publicadas na literatura. Kaluza et al. (2000) relataram que pacientes com

genótipos GA e AA apresentaram diminuição dos níveis de TNF - α em comparação com o

GG. Os autores sugerem que a presença do alelo A contribui para baixa produção de TNF- α.

O estudo de Ledá, 2010, revelou que as frequências entre genótipos GG e GA foram

significativamente distintas entre os pacientes sem terapia antiretroviral e os pacientes que

receberam HAART.

Segundo Silva, 2008 o aumento na produção de TNF-α está associado com o

desenvolvimento de dislipidemia e lipodistrofia, sendo que os resultados nas avaliações do

SNP do TNF-238 tem sido conflitantes, uma vez que autores sugerem que o alelo -238G está

associado com a alta produção de TNF, já em outros estudos prévios, reportam que a

frequência de GA está aumentada em pacientes com a síndrome, sugerindo então que o alelo -

238A é um fator de susceptibilidade, enquanto que o -238GG é um fator de proteção ao

desenvolvimento da síndrome. O que não pode ser observado no presente estudo já que a

frequência do genótipo GA é o dobro (15,73%) no grupo controle sem a síndrome do que no

grupo HIV (7,53%); portanto o genótipo GA do TNFα -238 tende a estar associado a um

efeito de proteção para o desenvolvimento da lipodistrofia (p= 0,08). Quando comparados os

resultados encontrados, que demonstra a correlação do TNF-α – 238 e as variáveis associadas

ao risco cardiovascular, observa-se que há uma influencia do Alelo A para o diagnóstico de

diabetes, uma vez que 85,71% dos pacientes que apresentaram genótipo AG, apresentavam

diabetes e 83,72% que apresentavam o genótipo GG não foram diagnosticado com diabetes.

Para a IL-6, IL-10 e IL-18 para todos os genótipos avaliados as maiores frequências

encontradas foi para ausência de Diabetes.

Outras moléculas que são avaliadas em diferentes estudos epidemiológicos são a

Proteína C reativa (PCR) e a interleucina-6 (IL-6). O aumento dos níveis plasmáticos destes

marcadores inflamatórios estão associados com a aterosclerose, o enfarte do miocárdio,

disfunção endotelial e pressão arterial elevada. A inflamação crônica desempenha um papel

chave na doença cardiovascular. A IL-6 estimula a proliferação de cultura de células do

65

musculo liso vascular indicando que esta interleucina pode ter um papel importante no

desenvolvimento de arterosclerose (Tanaka et al. 2005).

A interleucina (IL-6) é uma citocina inflamatória que normalmente encontra-se em

níveis baixos e aumenta durante a infecção, trauma ou stress e ainda com a idade. Os elevados

níveis de IL-6 estão associados com risco de morte por causa de doenças cardiovasculares em

idosos e com infarto do miocárdio (IM) em indivíduos de meia-idade (Jenny et al. 2002). A

concentração de IL-6 depende de muitos fatores genéticos e ambientais, um desses fatores é o

polimorfismo na região promotora -174 C/G. A presença do alelo G / G está relacionado à

maior concentração de IL-6 e é visto com mais frequência. Outras formas polimórficas, tais

como C / C ou G / C estão associadas a níveis mais baixos de IL - 6 (Jabłonowska, 2010). O

que se observa no nosso estudo é que a frequência do alelo C não é tão expressiva,

comparados os grupos em estudo. Os pacientes no grupo controle com o genótipo

heterozigoto CT apresentaram a frequência de 10,23%, praticamente o dobro que o

encontrado para o grupo de HIV com lipodistrofia (6%). No entanto, as frequências

identificadas não apresentaram diferença significativa entre os grupos, com valor de p = 0,33,

em ambos os grupos não foi encontrado nenhum genótipo CC. Ao correlacionar

polimorfismos de nucleotídeo único no gene da Interleucina -6 com pressão arterial e

aterosclerose em uma população japonesa não identificou nenhuma associação. Em um estudo

com indivíduos idosos, foi observada uma forte correlação de IL-6 com marcadores de doença

cardiovascular e a presença do alelo C associado com eventos cardiovasculares de não

fumantes, sustentando a hipótese de que o alelo C desempenha um papel importante no

desenvolvimento da aterosclerose mesmo em não fumantes (Tanaka et al; 2005).

O SNP da IL-6 - 174C / G tem sido amplamente estudado neste locus por causa de sua

funcionalidade reconhecida. Nos estudos de Shen et al, 2008, foi encontrada uma associação

estatisticamente significante entre a - 174C / G na concentração de IL-6; os indivíduos com

genótipo GG e GC apresentaram valores maiores de triglicerídeos em jejum (p = 0,025), do

que indivíduos com genótipo CC. Indivíduos portadores do alelo G também tinham níveis

mais baixos de HDL-colesterol em jejum (p=0,043). Em outro estudo com uma população de

brancos nos EUA, demonstrou que a presença do alelo G no IL6, responsável pela maior

expressão de IL – 6 foi associado com um perfil lipídico em jejum mais aterogênico. Dados

estes que se assemelham com o estudo atual, como mostra a tabela 17, na qual os indivíduos

que apresentaram o alelo G obtiveram uma frequência 83,33% tanto para o colesterol acima

66

de 200mg/DL, quanto para HDL menor 50mg/DL. Podendo então contribuir para o aumento

do risco de doença cardiovascular. Diferentes pesquisas tentam encontrar uma associação

entre os fatores de risco para a doença cardiovascular como diabetes, resistência insulínica,

síndrome metabólica e o polimorfismo na posição – 174 G> C do gene IL-6. No entanto, as

estimativas da associação apontam para direções inconclusivas, enquanto outros estudos sobre

essas características não foi observado nenhuma associação. O que se observa no estudo em

questão é que 66,67% dos indivíduos que apresentaram genótipo com o alelo C apresentaram

diabetes. Também foi observado que 100% dos que continham o mesmo alelo apresentavam

hipertensão, evidenciando assim a influencia do alelo C nas patologias (Hurt et al, 2013).

Outra citocina que apesar de pouco estudada tem sido avaliada em pacientes HIV+ é a

IL-18. Esta citocina vem sendo associada com várias alterações em indivíduos não portadores

de HIV, cujo mecanismo patogênicos são semelhantes a síndrome, incluindo resistência

insulínica, diabetes e doenças cardiovasculares (Castelar, 2008). O SNP localizado na posição

-607 (C/A) na região promotora do gene da IL-18 é conhecido por influenciar os níveis de

produção da citocina, indivíduos homozigotos para o alelo -607 C, expressam altos níveis de

IL-18, e na presença do alelo A, a atividade da região promotora é diminuída (Castelar, 2008).

Nos estudos de Song, 2006, não foi encontrado associação entre polimorfismo da região

promotora de IL-18 com níveis séricos da citocina nos pacientes portadores de HIV. Em

nosso estudo foi observada uma frequência maior do alelo -607 A para indivíduos com a

síndrome 56%, identificando uma maior susceptibilidade a doença, porém não houve

diferença significativa entre os grupos com HIV e controle sem HIV.

Vários estudos analisam a IL-10. Em um estudo de meta-análise foi encontrada

associação entre o polimorfismo na posição - 1082 A / G na região promotora do gene da IL-

10 com susceptibilidade de risco isquêmico em populações asiáticas. Porém cabe a

necessidade de estudos mais abrangentes (Jin et al, 2014). Nos estudos de Kingkeow (2011),

observou-se uma alta frequência (93,2%) do alelo A em pacientes infectados com HIV. Foi

encontrado frequências aproximadas em outras populações, 72,2% em índios,70% em

Africanos, norte americanos. Valores semelhantes foram encontrados em nosso estudo, como

mostra a Tabela 13, uma frequência de 76% do alelo -1082 A para o grupo HIV e 71% para

grupo controle, porém esta diferença não apresentou diferença significativa entre os grupos.

Estudos tem demonstrado que a elevada produção de IL-10 está associada ao genótipo -

1082G, enquanto que outros estudos mostram essa associação com IL-10-1082A. Estas

67

observações levaram à definir a influencia do SNPs IL-10 na progressão do HIV. Identificou-

se que o genótipo contendo o alelo G teve um modesto efeito benéfico sobre a progressão da

doença ou sobrevivência na fase final da infecção (Kingkeow, 2011).

Observa-se que o risco cardiovascular está associado com a presença de dislipidemia

encontrada nos pacientes infectados, ocorrendo em aproximadamente 70% dos pacientes.

Neste estudo, conforme pode ser visualizado na tabela 15, dos 93 pacientes estudados, 82

apresentaram dislipidemia o que demonstra uma frequência de 86,32% dos pacientes. Estudos

pré- HAART mostraram que progressão do HIV estava associada a altos níveis de

triglicerídeos e redução dos níveis e redução dos níveis de HDL. Com a HAART contendo IP

existe aumento dos níveis séricos de triglicerídeos, de colesterol total e de LDL colesterol.

Pacientes recebendo o regime antiretroviral com IP, a prevalência de dislipidemia variou de

28 a 80 % e incluiu hipertrigliceridemia na maioria dos casos, variando de 40 a 80 %, seguida

de hipercolesterolemia em 10 a 50 % dos pacientes (Domingos, 2006). As alterações do perfil

lipídico foram observadas desde cedo nos pacientes portadores de vírus da imunodeficiência

humana (HIV). Os achados iniciais descritos foram reduções no nível de HDL-colesterol

(HDL-c) e discreta elevação de triglicérides (TG). Estas modificações nas concentrações de

lipídios plasmáticos são bem mais acentuadas naqueles pacientes que recebem terapia anti-

retroviral com os inibidores de protease. A dislipidemia encontrada nestes pacientes,

geralmente é do tipo mista, caracterizada por níveis de TG notavelmente elevados, aumento

de colesterol total (CT) e de LDL-colesterol (LDL-c) plasmáticos e redução de HDL-c (Yu, et

al. 2005).

Tsiodras et al., em sua pesquisa, observaram que a hipercolesterolemia e/ou

hipertrigliceridemia está associada ao uso de inibidores de protease (IP). Após cinco anos de

seguimento de pacientes HIV positivos, em terapia com IP verificou-se uma incidência

cumulativa de 20% de casos de hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. Madge et al.

verificaram em seus estudos que pacientes que nunca receberam IP, mas que estavam fazendo

uso de inibidores de transcriptase reversa análogos de nucleosídeo, também apresentaram

níveis elevados de triglicerídeos. O tempo de uso da HAART foi semelhante ao encontrado

neste estudo, para os pacientes infectados que apresentavam dislipidemia, faziam tratamento

entre 6 a 10 anos. Outro fator de risco encontrado é o nível baixo de HDL; estas lipoproteínas

podem ajudar na remoção do colesterol dos tecidos periféricos transportando-o para o fígado

efetuando o designado metabolismo do retorno de colesterol (Eça, 2010). O que se observa

68

nesta pesquisa é que 74,74% dos pacientes estudados apresentaram níveis de HDL ≤ 50

mg/DL, sendo este um fator preocupante para o desenvolvimento de doenças

cardiovasculares. Foi observada uma elevada prevalência de distúrbios metabólicos entre

pacientes com infecção pelo HIV, especialmente entre aqueles em uso de HAART. Diabetes

Mellitus tipo 2 foi o mais prevalente no grupo de pacientes em HAART versus Controle.

Diehl et al. (2008) em estudos com pacientes ambulatoriais brasileiros em uso de TARV

mostraram prevalência de 8 % de DM 2 entre os usuários de HAART. A prevalência de

diabetes em pacientes com HIV em outros estudos tem demonstrado uma frequência variando

de 6 a 14% (Brown et al, 2005; Chan et al,2010).

69

11. CONCLUSÕES

- Observou-se que não há diferença estatística entre os genótipos de IL18 (-607); IL6 (-

174); TNFα (-238) e IL10 (-1082) comparados os grupos HIV soropositivo com

lipodistrofia em uso de HAART e grupo controle; portanto, não achamos nenhum SNP

associado a predisposição/proteçao para o surgimento da síndrome de lipodistrofia nesta

amostragem populacional.

-Não achamos associação entre os outros SNPs da IL18 (-607); IL6 (-174); TNFα (-238)

avaliados com as variáveis estudadas (Colesterol, dislipidemia, diabetes) no HIV

soropositivo com lipodistrofia em uso de HAART nesta amostragem populacional.

-Referente ao perfil clínico/laboratorial dos pacientes HIV soropositivo com lipodistrofia

observou-se que 37,89% dos pacientes estudados apresentavam elevação do colesterol

com valores ≥ 200 mg/Dl; 74,74% dos pacientes apresentavam valores de HDL ≤ 50

mg/Dl e 86,32% apresentavam o quadro de dislipidemia, e aproximadamente 16% dos

pacientes apresentaram diabetes.

- Estudos controlados e com maior número de amostras são necessários para corroborarem

ou não os dados obtidos e apresentados no nosso estudo, com o intuito de traçar o perfil

genético dos pacientes HIV soropositivos e portadores de lipodistrofia em uso de

HAART.

70

12. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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78

ANEXO

ANEXO 01 – APROVAÇÃO COMITÊ DE ÉTICA

79

80

81

APÊNDICES

Apêndice A

AVALIAÇÃO CLÍNICA E NUTRICIONAL

1. IDENTIFICAÇÃO

Nome:___________________________________________ Matrícula: _________________

Endereço:________________________________________ Telefone: __________________

Sexo: ( ) Fem ( ) Masc Idade: _______ anos Profissão: __________________________

Grau de instrução: _________________________________ Estado civil: _______________

Procedência: ________________________________________________________________

2- CONDIÇÕES SOCIO-ECONOMICAS

Renda Familiar: R$ ________________________ Nº. de pessoas na família: _____________

3. HISTÓRIA CLÍNICA:

FATORES DE RISCO:

( ) Tabagismo

( ) Etilismo

( )Atividade física Qual: ____________________________________________________

( ) Raça: __________________________________________________________________

( ) Diagnóstico de HIV: ___________________ Tempo de tratamento: _________________

( ) Medicação utilizada: ______________________________________________________

( ) Antecedentes pessoais:_____________________________________________________

( ) Antecedentes familiares de Diabetes Mellitus: __________________________________

( ) Antecedentes familiares de Hipertensão Arterial: ________________________________

( ) Antecedentes familiares de Dislipidemia: ______________________________________

( ) Antecedentes familiares de eventos cardiovasculares: ____________________________

( ) Antecedentes familiares de eventos cerebrovasculares: ___________________________

( ) Uso de medicações que alteram os níveis lipídicos: ______________________________

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:

( ) Lipoatrofia facial

( ) Lipoatrofia de membros

( ) Lipohipertrofia visceral abdominal

( ) Lipohipertrofia mamária

( ) Lipohipertrofia dorso-cervical

4. EXAME FÍSICO:

Inspeção geral:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Medidas antropométricas:

Altura: _________________________ cm

Peso atual: ______________________ kg

Peso Usual: _____________________ kg

Peso ideal: ______________________ kg

82

MPI: __________________________ % Em quanto tempo: ____________________

IMC: __________________________ kg/m2

Braço D: _______________________ cm

Braço E: _______________________ cm

Coxa E: ________________________ cm

Coxa D: ________________________ cm

Circ. Abdominal: ________________ cm

C/Q: ___________________________

Espessura da prega cutânea:

Tríceps:_________mm ____________ %Bíceps: _________mm %

Suprailíaca:______mm ____________ %

Subscapular:_____mm ____________ %

Média: _________________________ mm

CMB: _________________________ cm

TMB: __________________________ Kcal

VET: __________________________ Kcal

5. RESULTADOS DE EXAMES:

1. Hemograma:____________________________Em: ____/____/____

( ) Anemia (Hb<10) ___________________________________

( ) Leucocitose (>10.000) _______________________________

( ) Plaquetopenia (<140.000) ____________________________

( ) CD4: _____________________________________________

( ) Carga viral:________________________________________

2. Glicemia de jejum:_________________________________ Em: ____/____/____

3. Urina de rotina: ___________________________________ Em: ____/____/____

4. Colesterol: _______________________________________ Em: ____/____/____

5. Triglicerídeos: ____________________________________ Em: ____/____/____

6. LDL: ___________________________________________ Em: ____/____/____

7. HDL: ___________________________________________ Em: ____/____/____

8. HDL: ___________________________________________ Em: ____/____/____

9. TGO: ___________________________________________ Em: ____/____/____

10. TGP: ___________________________________________ Em: ____/____/____

11. Insulina basal: ____________________________________ Em: ____/____/____

12. Curva glicêmica: __________________________________ Em: ____/____/____

13. T4 livre: ________________________________________ Em: ____/____/____

14. TSH: ___________________________________________ Em: ____/____/____

15. LH: _____________________________________________ Em: ____/____/____

16. FSH: ____________________________________________ Em: ____/____/____

17. Prolactina: _______________________________________ Em: ____/____/____

18. Testosterona: _____________________________________ Em: ____/____/____

19. Cortisol: _________________________________________ Em: ____/____/____

20. Estrógeno: _______________________________________ Em: ____/____/____

21. Ácido úrico: ______________________________________ Em: ____/____/____

22. Uréia: ___________________________________________ Em: ____/____/____

23. Creatinina: _______________________________________ Em: ____/____/____

24. Mioglobinúria: ____________________________________ Em: ____/____/____

25. PCRas --------------------------------------------------------------------Em:------/------/-----

26. Homocisteína ------------------------------------------------------------Em:-----/------/------

27. Densitometria óssea: _______________________________ Em: ____/____/____

83

28. Eletrocardiograma: ________________________________ Em: ____/____/____

29. Ultrassonografia abdominal: _________________________ Em: ____/____/____

_____________________________________________________________________

30. Tomografia Computadorizada de Abdome: _____________ Em: ____/____/____

_____________________________________________________________________

6 .NÍVEIS DE TNF-

Em: ____/____/____ ______________________________________________________

Em: ____/____/____ ______________________________________________________

Em: ____/____/____ ______________________________________________________

Em: ____/____/____ ______________________________________________________

7. POLIMORFISMO NO GENE CODIFICADOR DO TNF-IL-10, IL-6:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Data da avaliação: ____/____/____

Responsável: _____________________________________________________________

Observações: _____________________________________________________________

84

Apêndice B

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Título da Pesquisa: Avaliação de polimorfismos de nucleotídeo simples (snps) em gene

codificadores de citocinas em pacientescom síndrome de lipodistrofia e dislipidemia

associada a terapia antirretroviral.

Pesquisadora Responsável: Thais Franco/ Juarez Quaresma

Justificativa, Objetivos e Procedimentos da Pesquisa

O tratamento da AIDS, conhecido como terapia anti-retrovial, tem levado a uma

substancial redução na mortalidade dos pacientes infectados pelo vírus da imunodeficiência

humana (HIV) em todo o mundo. No entanto, pode causar alguns efeitos colaterais ao uso de

sua medicação como perda de peso, diabetes, dislipidemia (níveis alterados de colesterol e

triglicerídeos), gordura localizada, obesidade e problemas cardiovasculares.

Os pacientes podem apresentar apenas acúmulo e/ou diminuição de gordura, sugerindo

dois fenômenos distintos. Ou seja, o paciente não necessariamente vai apresentar os dois

sinais clínicos juntos.

Dentro deste contexto, para que se tenha mais conhecimento sobre a segurança dessa

terapia, faz-se necessário, através deste estudo, compreender a gravidade e as proporções dos

efeitos da terapia anti-retroviral, pois assim será possível garantir aos pacientes infectados um

regime terapêutico seguro e uma melhoria de sua qualidade de vida em curto e em longo

prazo.

Os pacientes portadores de HIV diagnosticados na cidade de Belém e apresentando

quadro sugestivo de lipodistrofia serão encaminhados ao Hospital Barros Barreto, para

avaliação e acompanhamento dessa síndrome.

Os procedimentos incluem:

a) Esclarecimento sobre o tratamento e seus efeitos colaterais, através de uma abordagem

educativa a fim de diminuir o temor à adesão a terapia anti-retroviral e possíveis

falhas;

b) Entrevista ao paciente para preenchimento dos dados clínico-epidemiológicos e

nutricionais contidos na ficha protocolar;

c) Solicitação de exames para avaliação do quadro clínico, sendo realizada punção

venosa para coleta de 5 ml de sangue periférico.

d) Realização de exame físico, onde serão avaliados: pressão, altura, peso, circunferência

abdominal, da coxa e braço em ambos os lados (através de fita métrica), além de

espessura da prega cutânea suprailíaca, subescapular e em bíceps e tríceps, utilizando-

se de adipômetro;

Os dados serão coletados em fichas protocolares durante o período estabelecido para

pesquisa (um ano) e encaminhados em relatórios parcial e final.

Desconforto e possíveis riscos e Benefícios associados à pesquisa

O risco neste projeto restringe-se ao sigilo a identificação do paciente, no entanto,

todos os cuidados serão tomados para preservar a sua identidade, não havendo maiores riscos

a este. E em caso de constrangimento os riscos serão amenizados com o encaminhamento ao

psicólogo.Em relação aos benefícios, busca-se a promoção de uma melhor qualidade de vida e

prognóstico da doença a esses pacientes que decorrem de complicações associados ao uso da

terapia anti-retroviral.

85

Forma de acompanhamento e Assistência

Quando necessário, o voluntário receberá toda a assistência médica aos agravos

decorrentes das atividades da pesquisa. Basta procurar os pesquisadores Thais Cristina

Miranda Franco, pelo telefone do 3237-0584 ou 8119-8603.

Esclarecimentos e Direitos

Em qualquer momento o voluntário poderá obter esclarecimentos sobre todos os

procedimentos utilizados na pesquisa e nas formas de divulgação dos resultados. Tem também

a liberdade e o direito de recusar sua participação ou retirar seu consentimento em qualquer

fase da pesquisa, sem prejuízo do atendimento usual fornecido pelos pesquisadores.

Confidencialidade e Avaliação dos Registros As identidades dos voluntários serão mantidas em total sigilo por tempo

indeterminado, tanto pelo executor como pela instituição onde será realizado o estudo e pelo

patrocinador. As fotos serão mantidas em absoluto sigilo, não sendo divulgadas, a não ser por

aprovação do participante.

Os resultados dos procedimentos executados na pesquisa serão analisados e alocados

em tabelas, figuras ou gráficos e divulgados em palestras, conferências, periódico científico

ou outra forma de divulgação que propicie o repasse dos conhecimentos para a sociedade e

para autoridades normativas em saúde nacionais ou internacionais, de acordo com as

normas/leis legais regulatórias de proteção nacional ou internacional.

Ressarcimento de Pesquisas e Indenizações

Não há qualquer tipo de despesa por parte do paciente e nem sequer qualquer forma de

indenização pelo mesmo pela sua participação neste estudo.

Eu, ________________________________________________________, portador da

Carteira de identidade nº ________________________________ expedida pelo Órgão

______________, por me considerar devidamente informado(a) e esclarecido(a) sobre o

conteúdo deste termo e a pesquisa Avaliação de polimorfismos de nucleotídeo simples (snps)

em gene codificadores de citocinas em pacientescom síndrome de lipodistrofia e dislipidemia

associada a terapia antirretroviral, a ser desenvolvida, livremente expresso meu consentimento

para inclusão, como sujeito da pesquisa. Recebi cópia desse documento por mim assinado.

_______________________________ ________/______/__________

Assinatura do Participante Voluntário

_______________________________ ________/______/__________

Assinatura do Responsável pelo Estudo

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