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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
Marilene Danieli Simões Dutra
AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL EM ADOLESCENTES
EXPOSTOS AO MERCÚRIO METÁLICO
Rio de Janeiro
2008
Marilene Danieli Simões Dutra
AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL EM ADOLESCENTES
EXPOSTOS AO MERCÚRIO METÁLICO
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
graduação em Saúde Coletiva do Instituto de Estudos em
Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de
Janeiro, como parte dos requisitos necessários à
obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.
Orientadores:
Profº. Dr. Volney de Magalhães Câmara
Profª. Dra. Marcia Cavadas Monteiro
Rio de Janeiro
2008
Dutra, Marilene Danieli Simões
Avaliação do processamento auditivo central em adolescentes expostos ao mercúrio metálico / Marilene Danieli Simões Dutra. -- Rio de Janeiro: UFRJ / IESC, 2008.
100 f. : il. ; 31 cm. Orientadores: Volney de Magalhães Câmara e Marcia Cavadas
Monteiro Dissertação (mestrado) – UFRJ / Programa de Pós-Graduação
em Saúde Coletiva - IESC, 2008. Referências bibliográficas: f. 83-91 1. Percepção auditiva. 2. Intoxicação por mercúrio. 3. Adolescente.
4. Saúde Coletiva - Tese. I. Câmara, Volney de Magalhães. II. Cavadas, Marcia Monteiro. III. Universidade Federal do Rio de Janeiro, IESC. IV. Título.
Marilene Danieli Simões Dutra
AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL EM ADOLESCENTES
EXPOSTOS AO MERCÚRIO METÁLICO
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
graduação em Saúde Coletiva do Instituto de Estudos em
Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de
Janeiro, como parte dos requisitos necessários à
obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.
Aprovada em 19/05/2008.
Banca Examinadora: Prof. Dr. Volney de Magalhães Câmara, IESC/UFRJ Profª. Drª. Heloisa Pacheco Ferreira, IESC/ UFRJ Profª. Drª.Liliane Desgualdo Pereira, UNIFESP Profª. Drª Marcia Cavadas Monteiro, FM/UFRJ
Dedico este trabalho aos dois grandes amores da minha vida:
Meu marido, Rafael, e Bruna, a princesinha da mamãe.
AGRADECIMENTOS
Ao meu marido Rafael, com quem tenho a felicidade de compartilhar
minha vida, por ser verdadeiramente companheiro, por impedir que meus
momentos de fraqueza sejam mais fortes que meus sonhos e por ser exemplo
de profissional, filho, marido e pai. Agradeço ainda pelo apoio, suporte na
análise estatística e pelas incansáveis revisões, indispensáveis para a
realização desse trabalho.
À minha querida filha Bruna, por ter, mesmo que involuntariamente,
dividido o precioso tempo de brincadeiras com a mamãe com as intermináveis
horas no computador e por renovar minha energia a cada gesto de carinho.
Você é a nossa mais perfeita obra.
Aos meus irmãos, cunhados, sobrinhos, a minha avó, aos demais
membros da família e aos meus amigos que de alguma forma contribuíram
e continuam participando para meu desenvolvimento enquanto pessoa e
profissional.
Ao meu orientador, Professor Doutor Volney Câmara, pessoa que alia
conhecimento científico incomparável à humildade e generosidade, pelo
privilégio de ter sido sua orientanda, por tudo que me ensinou, pela confiança
e paciência, pelas palavras de incentivo e pela prontidão com que sempre me
atendeu.
À minha orientadora, Professora Doutora Marcia Cavadas, pela forma
dedicada, cuidadosa e carinhosa com que conduziu a co-orientação,
contribuindo com conhecimento científico e também com empréstimo de
materiais, por fazer parte da minha formação profissional desde a graduação,
e por ser essa profissional e pessoa impecável em quem posso me espelhar.
À Professora Doutora Liliane Desgualdo Pereira, pelo o que representa
para a Fonoaudiologia, por dividir sua sabedoria sempre de forma tão
delicada e pela contribuição nesse trabalho.
À Professora Doutora Heloísa Pacheco-Ferreira, pela contribuição nesse
trabalho.
Aos professores da Pós-graduação do IESC/UFRJ e em especial ao
Professor Armando Méier e Professora Marisa Palácios, com quem tive
contato mais próximo e a oportunidade de aprender muito.
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
(CNPq), por ter financiado este projeto.
Aos moradores de Poconé, e em especial, aos diretores e professores
das escolas, pela forma acolhedora e carinhosa com que me receberam.
E final e principalmente, aos adolescentes e seus familiares que se
dispuseram a participar dessa pesquisa.
RESUMO
Dutra, Marilene Danieli Simões. Avaliação do Processamento Auditivo Central em adolescentes expostos ao mercúrio metálico. Dissertação de Mestrado em Saúde Coletiva. Rio de Janeiro. Instituto de Estudos em Saúde Coletiva/UFRJ, 2008.
Tema: processamento auditivo central e exposição ao mercúrio metálico. Objetivo: avaliar o desempenho nos testes de processamento auditivo central de adolescentes expostos ao mercúrio metálico. Método: foram avaliados 52 adolescentes de ambos os sexos, que constituíram dois grupos. O grupo de estudo (GE) foi composto por 21 adolescentes, sendo classificados como expostos àqueles que referiram trabalhar na queima dos amálgamas de ouro-mercúrio, re-queimar ouro em lojas que comercializam este metal ou residir próximos às áreas de garimpos e às lojas que comercializam ouro. E, como grupo de comparação (GC), foram selecionados 31 adolescentes que não apresentaram história de exposição ao mercúrio. Todos estavam matriculados no 9º ano do ensino fundamental de escolas Municipais e Estaduais e residentes do Município de Poconé/MT. Os adolescentes avaliados apresentaram idade entre 13 e 16 anos e limiares auditivos dentro dos padrões de normalidade. Os procedimentos realizados incluíram um questionário sobre a história clinica, laboral e da exposição ao mercúrio, audiometria tonal liminar, e bateria de testes para avaliação do processamento auditivo central. Resultados: Os dois grupos apresentaram limiares auditivos normais, mas o GE apresentou um limiar auditivo inferiores aos do GC. As diferenças de desempenho na avaliação do processamento auditivo central entre o GE e o GC foram estatisticamente significantes para o teste de memória seqüencial para sons não verbais (p=0,001), para os testes de padrão de freqüência (p=0,000) e de duração (p=0,000) e para o SSW em português (p=0,006). Conclusão: adolescentes expostos ao mercúrio metálico apresentaram desempenho significativamente inferior aos não expostos para a maioria dos testes do processamento auditivo central e a principal alteração encontrada nessa população foi no processamento de sons breves e sucessivos.
Palavras-Chaves: percepção auditiva, audição, intoxicação por mercúrio, adolescente, Saúde Coletiva.
ABSTRACT Dutra, Marilene Danieli Simões. Evaluation of Central Auditory Processing in adolescents exposed to metallic mercury. Master's degree in Public Health. Rio de Janeiro. Instituto de Estudos em Saúde Coletiva/UFRJ, 2008. Background: central auditory processing and exposure to metallic mercury. Aim: to evaluate the performance on tests of central auditory processing in adolescents exposed to metallic mercury. Method: 52 adolescents were assessed divided into two groups. The study group (GE) was composed by 21 teenagers who reported working on the burning of gold-mercury amalgams, re-burning gold in stores that sell this metal or living next to areas of garimpos or gold shops. For the comparison group (CG) were selected 31 adolescents who had no history of exposure to mercury. All were registered in last year of Primary Education in Municipal and State Schools located in the City of Poconé/MT. The adolescents who participated in this study were between 13 and 16 years old and presented mean normal hearing thresholds. Investigation of the clinical, occupational and mercury exposure history carried out by the completion of a questionnaire and the subjects completed a basic audiometric assessment as well as central auditory processing tests. Results: Both groups presented mean normal hearing thresholds, however GE had worse hearing thresholds than GC. Significant differences between GE and GC were found at non-verbal sound sequence memory test (p=0,001), frequency pattern test (p=0,000), duration pattern test (p=0,000) and SSW test in Portuguese (p=0,006). Conclusion: adolescents exposed to metallic mercury presented performance significant worse than non-exposed at most auditory processing tests and the main problem of them was the difficulty in distinguishing successive brief sounds.
Key Words: auditory perception, hearing, mercury poisoning, adolescents, Public Health.
LISTA DE FIGURAS
PG.
Figura 1 – Distribuição dos adolescentes, por grupo GE e GC, quanto à idade cronológica em anos. Poconé, Brasil, 2007.......................................... 59 Figura 2 – Distribuição dos adolescentes, por grupo GE e GC, quanto ao sexo. Poconé, Brasil, 2007.............................................................................. 59 Figura 3 – Valores médios da audiometria tonal liminar nas freqüências de 250 a 8000Hz, nas orelhas direita e esquerda para o grupo de estudo (GE) e de comparação (GC). Poconé, Brasil, 2007................................................. 60 Figura 4 – Resultados do teste de índice percentual de reconhecimento de fala da orelha direita (IPRF_D) e da orelha esquerda (IPRF_E) e teste de fala com ruído da orelha direita (FR_D) e da orelha esquerda (FR_E) para o grupo de estudo (GE) e para o grupo de comparação (GC). Poconé, Brasil, 2007...................................................................................................... 66 Figura 5 - Resultados do teste de padrão de freqüência da orelha direita (TPF_D) e da esquerda (TPF_E) e do teste de padrão de duração da orelha direita (TPD_D) e da orelha esquerda (TPD_E) para o grupo de estudo (GE) e para o grupo de comparação (GC). Poconé, Brasil, 2007....... 67 Figura 6 – Histograma para os resultados do teste SSW da orelha direita (D) e da orelha esquerda (E) em percentual de acertos e o número de inversões no teste SSW, para o grupo de estudo (GE) e para o grupo de comparação (GC). Poconé, Brasil, 2007......................................................... 68
LISTA DE TABELAS
PG.
Tabela 1. Caracterização dos adolescentes dos grupos de estudo (GE) e de comparação (GC), segundo idade, sexo, teor de mercúrio na urina e média em dB dos limiares das freqüências de 500, 1000 e 2000Hz na audiometria tonal liminar (ATL). Poconé, Brasil, 2007.................................... 58 Tabela 2 – Valores individuais dos acertos, média, desvio padrão, valores mínimo e máximo e p-valor, observados nos testes de memória seqüencial verbal (MSV) e não verbal (MSNV) e no testes de localização sonora (LS) para os grupos de estudo (GE) e de comparação (GC). Poconé, Brasil, 2007................................................................................................................. 62 Tabela 3 – Média, desvio padrão (DP), valores mínimo e máximo e p-valor para os testes especiais comportamentais, por orelha direita (D) e esquerda (E) para o grupo de estudo (GE) e para o grupo de comparação (GC). Poconé, Brasil, 2007........................................................................................ 63 Tabela 4 – Observações individuais das categorias MB, B, R, F e MF em cada teste de processamento auditivo central para os grupos de estudo (GE) e de comparação (GC). Poconé, Brasil, 2007........................................ 65 Tabela 5 – Resultados da avaliação do processamento auditivo central de acordo com o grupo de estudo dois – Hg maior ou igual a 0,5 µg/l (GE2) e o de comparação dois – Hg menor que 0,5 µg/l (GC2). Poconé, Brasil, 2007... 69 Tabela 6 – Resultados da avaliação do processamento auditivo central de acordo com o grupo de estudo três – o pai trabalha no garimpo (GE3) e o grupo de comparação três – pai não trabalha no garimpo (GC3). Poconé, Brasil, 2007...................................................................................................... 70
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AAG Agudo Agudo Grave
AGA Agudo Grave Agudo
AGG Agudo Grave Grave
ATL Audiometria tonal liminar
B Bom
BERA Potencial Auditivo Evocado de Tronco Encefálico
C Curto
CCL Curto Curto Longo
CD Compact Disc
CLC Curto Longo Curto
CLL Curto Longo Longo
D Orelha Direita
dB Decibel
dBNA Decibel Nível de Audição
dBNPS Decibel Nível de Pressão Sonora
dBNS Decibel Nível de Sensação
DC Orelha Direita Competitiva
DNC Orelha Direita Não Competitiva
DP Desvio-padrão
E Orelha Esquerda
EC Orelha Esquerda Competitiva
ENC Orelha Esquerda Não Competitiva
F Fraco
FR Fala com ruído branco
FR_D Fala com ruído branco – orelha direita
FR_E Fala com ruído branco – orelha esquerda
G Grave
GAA Grave Agudo Agudo
GAG Grave Agudo Grave
GC Grupo de comparação
GC2 Grupo de comparação dois
GC3 Grupo de comparação três
GE Grupo de estudo
GE2 Grupo de estudo dois
GE3 Grupo de estudo três
GGA Grave Grave Agudo
Hg Mercúrio
Hz Hertz
Inv Inversões
IPRF Índice Percentual de Reconhecimento de Fala
L Longo
LCC Longo Curto Curto
LCL Longo Curto Longo
LLC Longo Longo Curto
LS Teste de localização sonora
MB Muito bom
MF Muito fraco
MSNV Teste de memória seqüencial para sons não verbais
MSV Teste de memória seqüencial para sons verbais
PAC Processamento auditivo central
R Regular
SNAC Sistema nervoso auditivo central
SPSS Statistical Package for the Social Sciences
SRT Speech Reception Threshold
SRT Speech reception threshold (Limiares de recepção de fala)
SSI Synthetic Sentence Indentification (Identificação de Sentenças Sintéticas)
SSW Staggered Spondaic Word Test (Teste de dissílabos alternados em português)
SSW_D SSW – condição direita competitiva
SSW_E SSW – condição esquerda competitiva
TPD Teste de padrão de duração
TPD_D Teste de padrão de duração – orelha direita
TPD_E Teste de padrão de duração – orelha esquerda
TPF Teste de padrão de freqüência
TPF_D Teste de padrão de freqüência – orelha direita
TPF_E Teste de padrão de freqüência – orelha esquerda
SUMÁRIO
PG. 1. INTRODUÇÃO
16
2. OBJETIVOS
19
3. REVISÃO DE LITERATURA
21
3.1. O Mercúrio na Amazônia
21
3.2. População exposta ao Mercúrio pela Produção de Ouro
24
3.3. Os Efeitos do Mercúrio
26
3.4. Processamento Auditivo Central
28
3.5. Mercúrio e alterações auditivas e/ou vestibulares
32
3.6. Outras substâncias químicas e alterações auditivas e/ou vestibulares
35
4. MÉTODOS
39
4.1. População alvo e população de estudo
40
4.2. A avaliação dos Níveis de Exposição ao Mercúrio
41
4.3. A avaliação do Processamento Auditivo Central
43
4.4. Aspectos Éticos
53
4.5. Análise dos dados
55
5. RESULTADOS
57
6. DISCUSSÃO
72
7. CONCLUSÃO
81
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
83
ANEXOS
93
Introdução
Introdução 16
1. INTRODUÇÃO
Atualmente mais de cinqüenta países possuem áreas de mineração artesanal
de ouro (Bose-O’Reilly et al, 2008). No Brasil, a utilização do mercúrio nos processos
produtivos de ouro tem sido tema central em estudos de inúmeros pesquisadores
(Câmara et al, 1996 e 2000; Gochfeld, 2003; Hacon et al, 1997; Jesus et al, 2001)
que apontam a relevância deste tema para a Saúde Coletiva. A exposição ao
mercúrio metálico pode causar efeitos adversos de elevada gravidade à saúde, seja
através da exposição direta dos trabalhadores ao mercúrio metálico nos ambientes
de trabalho ou da exposição indireta da população em geral.
O mercúrio é utilizado para formar um amálgama com o ouro que se encontra
sob a forma de pó, facilitando sua identificação e extração, geralmente na proporção
de um quilo de ouro para um quilo de mercúrio (Câmara e Corey, 1992). Esse
amalgama, ouro-mercúrio, é posteriormente queimado, purificando o ouro e
liberando mercúrio para a atmosfera (Câmara et al, 2000). Numa etapa posterior, é
novamente queimado ao ser comercializado nas lojas situadas em centros urbanos,
liberando também mercúrio para a atmosfera (Jesus et al, 2001; Gochfeld, 2003),
sendo este procedimento utilizado para “purificar” o ouro, ou seja, eliminação de
mercúrio residual (Câmara et al, 2000).
As evidências sobre a exposição ocupacional ao mercúrio são indiscutíveis,
entretanto seus efeitos sobre a população geral ainda são pouco explorados
(Câmara et al, 1996), pois, geralmente, a intoxicação por poluentes químicos se dá
de forma crônica, não existindo um quadro clínico clássico para a maioria das
substâncias e também pelo fato da exposição ocorrer a múltiplos agentes (Câmara
et al, 2003). Além desses fatores, Félix (2005) discute ainda que as relações de
causa-efeito são difíceis de estabelecer, pois a exposição pode não ser lembrada
Introdução 17
pela pessoa exposta ou estar mascarada por outras doenças ou fatores de
confundimento, ressaltando assim, a importância da realização de estudos sobre
exposição na infância, como um instrumento eficaz na vigilância de grupos de risco.
Entre os principais efeitos crônicos do mercúrio metálico no organismo
destacam-se danos no sistema nervoso central (lobos occipitais, temporais e
substância negra; diminuição da memória; concentração; irritabilidade; nervosismo;
labilidade emocional, etc) (ATSDR, 1999; WHO, 1991). Necropsia realizada em
cérebros de indivíduos intoxicados mostrou desmielinização no lobo temporal e
deposição de metais no giro temporal transverso (Rybak, 1992).
Considerando a neurotoxicidade do mercúrio, indivíduos expostos a essa
substância podem apresentar não só danos periféricos como também danos centrais
ao sistema auditivo. Dessa forma, para a seleção do método de avaliação
audiológica desses indivíduos, deve-se considerar a audiometria tonal e vocal como
um ponto de partida, sendo necessária a aplicação de testes que avaliem toda a
extensão do sistema auditivo, como testes eletrofisiológicos e testes do
processamento auditivo central (Morata, 2003).
O processamento auditivo central (PAC) é definido como uma série de
processos que envolvem predominantemente as estruturas do sistema nervoso
central (vias auditivas e córtex) e a desordem do processamento como um distúrbio
auditivo onde ocorre um impedimento da habilidade de analisar e/ou interpretar
padrões sonoros (Pereira e Cavadas, 2003). Estes processos acontecem no sistema
auditivo periférico e no sistema auditivo central, envolvendo tronco cerebral, vias
subcorticais, córtex auditivo/lobo temporal e corpo caloso, podendo ainda envolver
áreas não auditivas centrais, como lobo frontal, conexão temporal-parietal-occipital
(Musiek e Lamb 1999).
Objetivos
Objetivos 19
2. OBJETIVOS
2.1. Objetivo Geral
Avaliar o processamento auditivo central em adolescentes expostos ao
mercúrio metálico matriculados em Escolas Municipais e Estaduais localizadas no
Município de Poconé/MT.
2.2. Objetivos específicos
• Identificar o perfil da população alvo;
• Avaliar o nível de exposição ao mercúrio dessa população;
• Avaliar o processamento auditivo central;
• Comparar o resultado do processamento auditivo central com o tipo de
exposição.
Revisão de Literatura
Revisão de Literatura 21
3. REVISÃO DE LITERATURA
3.1. O Mercúrio na Amazônia
São significativos para a Saúde Coletiva os estudos sobre exposição, efeitos e
medidas de prevenção e controle relacionados com a utilização passada, ainda
presente e futura do mercúrio (Hg) na produção do ouro. Este processo produtivo
envolve situações de risco para as populações da Amazônia, trabalhadoras ou não,
seja na extração do ouro, na sua comercialização ou nos resíduos de todas as fases
deste processo.
Na Região Amazônica o tipo de garimpo artesanal predominou no Brasil a
partir da segunda metade do século XX (Pfeiffer et al, 1989; Malm, 1998). O
denominado boom da produção de ouro no Brasil ocorreu no final da década de 80.
Embora esta produção tenha decrescido nos últimos quinze anos, os seus resíduos
e a ainda relevante produção de ouro em alguns municípios do Brasil, como por
exemplo, Poconé, Estado de Mato Grosso, além de localidades de outros países da
América Latina como Venezuela, Colômbia, Peru, Equador e Suriname, colocam o
uso do mercúrio na agenda de prioridades para desenvolvimento de estudos nas
Américas. Especificamente no Suriname, parte considerável da população do país é
formada por garimpeiros brasileiros, situação que tem gerado preocupações das
autoridades governamentais dos dois países (Kom et al, 2002).
Atualmente a produção do ouro no Brasil é intermitente e menor que aquela
ocorrida durante o citado boom da década de 80 e depende, entre outros, do preço
deste metal nos mercados nacional e internacional. Como exemplo, segundo dados
de importação de mercúrio pelo Brasil da Secretaria de Comércio Exterior, ocorreu
um aumento de 49.730 toneladas importadas deste metal em 1999 para 62.545
toneladas em 2001 (Juliani, 2002). Este Hg é proveniente de países como Espanha
Revisão de Literatura 22
(67%); Finlândia (16,5%); Países Baixos (5,7%); Rússia: (5,5%) e Outros (5,3%). O
uso do Hg importado segundo dados oficiais é para revendedores (83%);
odontologia (10,4%); indústria de termômetros (0,9%); fábrica de lâmpadas: 0,2% e
outros: 5,5% (Juliani, 2002). Seus principais resíduos incluem, além dos garimpos de
ouro, aqueles da odontologia, laboratórios, instalações de gás natural, e indústrias,
tais como: termômetros, lâmpadas, instrumentos de medição, pilhas e baterias,
medicamentos, brinquedos, materiais elétricos, máquinas de solda, resíduos da
produção de cloro-soda, tintas, vestuário, luvas, calçados, além de equipamentos de
proteção individual utilizados por trabalhadores expostos a riscos ocupacionais.
A exposição ao mercúrio na produção de ouro na Amazônia pode ocorrer
através do mercúrio inorgânico na forma de mercúrio metálico durante os processos
de produção nos garimpos ou metilmercúrio como resultado do consumo de
alimentos poluídos por mercúrio. Este último é de elevada importância devido a sua
maior neurotoxicidade (Harada, 1993; Pacheco-Ferreira, 1994; Akagi et al, 1995;
Skerfving et al,1999), sendo agravado pelo fato de muitas populações - como os
índios e os ribeirinhos - dependerem quase que exclusivamente do peixe na sua
dieta (Santos, 1997). Também deve ser levada em consideração a possibilidade de
exposição ao mercúrio dos fetos pela via placentária e das crianças através da
ingestão de leite materno no período de amamentação (Dorea et al, 2004; Barbosa
et al, 1995 e 2001). Em estudo envolvendo 1.510 mulheres e seus recém-nascidos,
Santos et al (2007) observaram correlação entre a concentração de mercúrio nas
mães e no cordão umbilical dos recém-nascidos altamente significativa (r=0.8019;
p=0.000), evidenciando possível acumulação intra-uterina deste metal.
Apesar do conhecimento de longa data dos possíveis danos decorrentes da
utilização do mercúrio, a preocupação com seu uso e seus efeitos no ambiente se
Revisão de Literatura 23
tornaram visíveis na agenda internacional de pesquisas depois dos acidentes nas
cidades Minamata e Niigata no Japão nos anos 50. Em 1953, vários habitantes de
Minamata, especialmente pescadores, começaram a padecer de uma doença
neurológica chamada de Doença de Minamata (Igata, 1986).
No Brasil, em vários rios da Amazônia já foi evidenciada a poluição de
organismos aquáticos, particularmente dos peixes. Pesquisas em populações
ribeirinhas que utilizam o pescado como principal fonte alimentar demonstraram
índices significativos de metilmercúrio no cabelo, sendo fortes os indicadores de que
estas populações em estudo possam estar ameaçadas (Boishio et al, 1995; Hacon,
2005; Malm, 1998; Santos, 1997; Silva et al, 1997; Yallouz et al, 2001).
Quanto ao mercúrio metálico, o conhecimento existente é caracterizado por
estudos sobre proporção de trabalhadores expostos, incluindo ocupacionalmente
expostos em garimpos e indústrias (Faria, 2003; Pacheco-Ferreira, 1994) e estudos
sobre a prevalência de sinais e sintomas em áreas de garimpo e lojas que
comercializam ouro (Santos et al, 1997; Couto, 1991; Gonçalves, 1993; Câmara et
al, 2000; Jesus et al, 2001; Tavares 1997). Estudos mostraram a possibilidade de
ocorrência da exposição de populações urbanas próximas às lojas que
comercializam ouro, como, entre outros o de Câmara et al (1997) no Município de
Poconé-MT que realizaram uma pesquisa que deu origem a um documento sobre
vigilância ambiental do mercúrio metálico e outro de Hacon (1996) no Município de
Alta Floresta-MT.
A possibilidade da existência de exposição natural ao mercúrio na Amazônia
também não pode ser descartada. Pesquisadores observaram que a média dos
teores de mercúrio no cabelo de residentes em comunidades ribeirinhas de áreas
não impactadas por mercúrio do Estado do Pará, como Lago Grande, Santana do
Revisão de Literatura 24
Ituqui, Vila de Tabatinga e Caxiuanã variavam de 5 a 10 µg/g, enquanto em estudos
da Europa estes teores variaram de 1 a 5 µg/g (Santos et al, 2002). Estes estudos
enfatizam que Caxiuanã é uma reserva de proteção ambiental. Entre as diversas
hipóteses para estes resultados pode-se citar a existência na Amazônia Brasileira de
um valor background elevado de exposição ao mercúrio, sem, evidentemente
menosprezar a relevância das fontes antropogênicas representadas pela produção
de ouro, a poluição atmosférica por queima de biomassa e a remobilização de Hg
dos rios.
3.2. População exposta ao Mercúrio pela Produção de Ouro
São diversos os grupos populacionais expostos, isto porque o ouro
encontrado sob a forma de pó exige o uso do mercúrio para formar um amálgama
que facilita a sua identificação, geralmente na proporção de um quilo de ouro para
um quilo de mercúrio (Câmara e Corey, 1992). O amálgama ouro-mercúrio é
posteriormente queimado, liberando mercúrio para a atmosfera. O ouro produzido no
garimpo é comercializado em lojas de centros urbanos, onde é novamente queimado
para purificação, liberando também mercúrio para a atmosfera. Portanto, existe a
poluição direta ao mercúrio metálico nos ambientes de trabalho e a exposição
indireta da população em geral que esteja próxima às áreas garimpeiras e as lojas
que comercializam ouro (Câmara et al, 2000).
Por outro lado, este mercúrio metálico, como citado anteriormente, pode
também sofrer um processo de metilação em sedimentos dos rios (em determinadas
situações), poluindo os peixes e causando um perigo potencial de exposição ao
metilmercúrio para toda a população (Câmara e Corey, 1992). Assim, para o
Revisão de Literatura 25
desenvolvimento dos estudos sobre este tema não existe apenas um mercúrio, e
sim, dois: o mercúrio metálico e o metilmercúrio.
Neste sentido os grupos populacionais potencialmente expostos ao mercúrio
em áreas de produção de ouro incluem (Câmara e Corey, 1992):
a) População trabalhadora exposta ao mercúrio metálico
• Aqueles que queimam os amálgamas de ouro-mercúrio.
• Aqueles que re-queimam ouro em lojas que comercializam este metal.
• Outros trabalhadores da produção de ouro próximos a estes locais.
b) População geral exposta ao mercúrio metálico
• Residentes próximos às áreas de garimpos.
• Residentes próximos às lojas que comercializam ouro.
c) População trabalhadora, ou não, exposta ao metilmercúrio.
• Todas as pessoas que se alimentam de peixes poluídos por mercúrio,
principalmente comunidades ribeirinhas e indígenas da Amazônia.
Entre estas populações destaca-se novamente a criança, devido à
susceptibilidade deste grupo populacional aos efeitos adversos da exposição aos
metais pesados. Os períodos da infância e da adolescência podem ser considerados
como especiais para o desenvolvimento de pesquisas e programas que visem a
identificação e prevenção dos acidentes e das doenças relacionadas com as
atividades produtivas. As crianças são mais susceptíveis às situações de risco à
saúde decorrentes dos processos de produção porque estão numa fase que se
caracteriza por um rápido crescimento e desenvolvimento do corpo (Herzstan, 1994).
Quando ocupacionalmente expostos às substâncias químicas podem ser mais
prontamente afetadas do que os adultos para as mesmas concentrações devido aos
Revisão de Literatura 26
maiores níveis de absorção por peso corporal para as mesmas concentrações dos
tóxicos e o desenvolvimento incompleto dos mecanismos desintoxicantes (Asmus e
Ruzany, 1996; WHO, 1987). Entre os possíveis fatores causais estão uma absorção
elevada por unidade de peso (gastrointestinal, dérmica e respiratória) e a
imaturidade da barreira hematoencefálica favorecendo a lesão do sistema nervoso
central (Herzstan, 1994).
Embora a exposição a níveis tóxicos de metais como chumbo e mercúrio
resulte em efeitos adversos a saúde dos adultos, os efeitos toxicológicos desses
metais são mais devastadores para desenvolvimento do sistema nervoso central e o
sistema fisiológico geral das crianças (Counter e Buchanan, 2004).
3.3. Os Efeitos do Mercúrio
O mercúrio é um metal de alta toxicidade. É absorvido principalmente pela via
respiratória, no caso do mercúrio metálico, ou via digestiva, se for o metilmercúrio.
Parte é depositada em tecidos, onde se conjuga com grupamentos sulfidrilas de
proteínas (Pacheco-Ferreira, 1994; ATSDR, 1999).
O mercúrio metálico pode causar intoxicação aguda onde predominam os
sinais e sintomas respiratórios e, em ambas as formas, intoxicações sub-agudas e
crônicas, onde se destacam os efeitos no sistema nervoso (WHO, 1990; WHO,
1991). Nas áreas garimpeiras também estão presentes outros efeitos adversos à
saúde causados pelas endemias prevalentes na Amazônia e riscos associados ao
processo e organização de trabalho (Câmara e Corey, 1992; Santos et al, 1997). O
diagnóstico diferencial com estas doenças não pode ser negligenciado. Entre estas
doenças que são características também dos processos produtivos do ouro na
Amazônia, pode-se citar aquelas causadas pela exposição a vírus de diversas
Revisão de Literatura 27
origens; malária; leishmaniose; doenças sexualmente transmissíveis; verminoses;
lesões osteo-articulares; surdez; exposição excessiva ao sol; dependência de drogas
e violência. Vale enfatizar que embora indicadores biológicos investigados na
Amazônia indiquem índices elevados de exposição, estudos epidemiológicos e
relatos de casos de intoxicação por mercúrio não diagnosticaram, pelo menos ainda,
casos de Doença de Minamata (Santos et al, 2007).
Em resumo, a exposição ao mercúrio metálico pode causar efeitos agudos
(ATSDR, 1999; WHO, 1991), tais como:
• Respiratórios - Edema pulmonar.
• Cardíacos – Taquicardia.
• Gastrointestinais – Hemorragias.
• Neurológicos - letargia e agitação.
Os efeitos crônicos principais são:
• Sistema Nervoso - Danos cerebrais (lobos occipital, temporal e substância
negra; diminuição da memória; concentração; irritabilidade; nervosismo;
labilidade emocional, etc).
• Rins - Disfunção glomerular e síndrome nefrótica.
• Outros efeitos - Neuropatia periférica; imunológicos (diminuição de IgA e
IgG); hepáticos; hematológicos; etc.
Quanto ao metilmercúrio seus efeitos (ATSDR, 1999; WHO, 1990) são
principalmente crônicos e incluem:
• Sistema Nervoso - Danos cerebrais (região calcarina, giro pré-central e
pós central, giro temporal transverso, sistema piramidal, extrato sagital
Revisão de Literatura 28
interno, porção central do cerebelo, substância branca); diminuição da
coordenação motora com alteração da fala, andar, tremores e equilíbrio;
diminuição do campo visual; cegueira.
• Teratogênicos - Retardamento mental; microcefalia; danos mentais e
motores.
• Outros Efeitos - Neuropatia periférica; incontinência urinária; etc.
Para Risher e Amler (2005), o mercúrio metálico pode causar uma série de
alterações, e seu efeito no organismo dependerá da magnitude e duração da
exposição, da idade e do estado geral de saúde do indivíduo exposto.
Ainda sobre os estudos dos efeitos à saúde causados pelo Hg na Amazônia,
alguns pesquisadores, notadamente do Canadá, vêm desenvolvendo testes para
diagnósticos de efeitos precoces da exposição ao mercúrio que poderiam fornecer
indícios de um estágio inicial da doença (Lebel et al, 1998). Todavia, é necessária
uma validação dos testes para estas populações, uma vez que aspectos culturais
dos ribeirinhos podem influir na resposta a estes testes, principalmente por crianças
(Tavares et al, 2005).
A exposição em longo prazo ao vapor do mercúrio afeta primeiramente o
sistema nervoso central e é eliminado muito lentamente (Goldmar, 2001).
3.4. Processamento Auditivo Central
O sistema auditivo é classificado como periférico (orelha externa, orelha
média, orelha interna e VIII par craniano) e central (tronco encefálico, vias
subcorticais, córtex auditivo/lobo temporal-parietal-occipital) e segundo Bonaldi
(2004) o processamento da informação auditiva envolve tanto estruturas do sistema
Revisão de Literatura 29
nervoso periférico como o sistema nervoso central. Pereira e Cavadas (2003)
descreveram dois tipos de distúrbios de audição: a perda auditiva, que se refere a
um impedimento da capacidade de detectar energia sonora; e a desordem ou
disfunção do processamento auditivo central, definida como distúrbio da audição em
que há um impedimento da habilidade de analisar e/ou interpretar padrões sonoros.
Atualmente discute-se muito a adequação ou não do termo “central” junto ao
“processamento auditivo”, uma vez que o processamento auditivo engloba tanto o
sistema auditivo periférico quanto o central. No presente estudo adotou-se o termo
processamento auditivo central (PAC) por ser consagrado pela literatura
especializada e amplamente utilizado mesmo nas publicações mais recentes.
De acordo com Boothroyd (1986), o sistema auditivo detecta e interpreta as
vibrações sonoras por meio de três componentes: condutivo, sensorial e neural. Os
componentes condutivo e sensorial encontram-se desenvolvidos e com
funcionalidade ao nascimento enquanto o componente neural passa por um
processo de maturação ao longo dos primeiros anos de vida. O autor definiu
processamento auditivo como percepção auditiva via sentido da audição, e descreve
a detecção do som, a sensação, o reconhecimento, a atenção, a localização sonora
a compreensão e a memória como etapas desse processamento.
Cavadas, Pereira e Mattos (2007) citam que o processamento auditivo central
constitui uma série de processos envolvidos na detecção e interpretação de eventos
sonoros. O PAC é caracterizado por um conjunto de habilidades auditivas
específicas, incluindo atenção, memória, detecção do som, localização, figura-fundo,
entre outras (ASHA, 1996, 2005; Pereira, 1997).
A principal manifestação comportamental de indivíduos com desordem de
processamento auditivo central é a dificuldade em escutar e compreender em
Revisão de Literatura 30
ambiente ruidoso (Dawes et al, 2008). Esses indivíduos podem apresentar uma ou
mais manifestações comportamentais, entre elas, atenção ao som prejudicada,
dificuldade em escutar e compreender em ambiente ruidoso, problemas na produção
de fala envolvendo os fonemas /r/ e /l/ principalmente, problemas de linguagem
expressiva envolvendo regras da língua, dificuldade de compreender palavras de
duplo sentido, problemas de escrita quanto a inversões de letras e orientação
direita/esquerda, disgrafias, dificuldade em compreender o que lê, são tidos como
distraídos, agitados, hiperativos ou muito quietos, desajustados, tendência ao
isolamento, desempenho escolar inferior em leitura, gramática, ortografia e
matemática e o desempenho escolar pode ser melhorado ou agravado dependendo
da posição do aluno na sala de aula, do tamanho da classe, do nível de ruído
ambiental, do nível de intensidade da voz e clareza da fala do professor (Pereira e
Cavadas, 2003).
Entre as manifestações clínicas de alteração do processamento auditivo estão
a dificuldade de localização sonora, memória auditiva para sons em seqüência,
identificação de palavras decompostas acusticamente, identificação de sons verbais
na presença de uma mensagem competitiva e prejuízo de um canal auditivo em
relação ao outro (Pereira e Cavadas, 2003; Bamiou, Musiek e Luxon, 2001; ASHA,
2005).
Bamiou, Musiek e Luxon (2001) publicaram um artigo de revisão sobre as
etiologias das alterações de processamento auditivo central e as principais
manifestações clínicas. Segundo esses autores, as alterações do processamento
auditivo central podem ser resultado de uma ruptura de processos auditivos
específicos, ou apresentar-se como uma manifestação de déficits mais globais.
Essas alterações podem ocorrer na presença de condições neurológicas, como
Revisão de Literatura 31
tumores do sistema nervoso auditivo central, prematuridade e baixo peso ao
nascimento, alterações cérebro-vasculares, alterações metabólicas, atraso na
maturação de vias auditivas centrais e distúrbios de desenvolvimento e, finalmente,
por doenças adquiridas como meningite bacteriana, herpes simples e exposição a
baixos níveis de exposição a metais pesados na infância. Os autores destacam a
necessidade de mais estudos que correlacionem as alterações do processamento
auditivo central a diversas condições neurológicas e do desenvolvimento.
A avaliação do processamento auditivo, com testes comportamentais
padronizados, tem sido realizada no Brasil desde 1993, e trazido contribuições
importantes para a terapia fonoaudiológica (Cavadas, Pereira e Mattos, 2007),
direcionando a terapia fonoaudiológica para o desenvolvimento da inabilidade
auditiva. Além disso, o conhecimento aprofundado do problema poderá contribuir
para a elaboração de estratégias preventivas.
Pereira e Schochat (1997) publicaram um manual de avaliação do
processamento auditivo central. Nesse manual são apresentados os procedimentos
para a realização diversos testes que avaliam o processamento auditivo central,
assim como os resultados esperados, a classificação quanto ao grau de severidade
e tipo de alteração.
Shinn (2003) define processamento auditivo temporal como a percepção do
som dentro de um período restrito e definido de tempo e destaca que
processamento temporal é um componente fundamental na maioria das habilidades
do processamento auditivo. O processamento temporal é dividido em quatro
categorias: ordenação ou seqüencialização temporal; integração ou somação
temporal; mascaramento temporal e resolução temporal, mas os testes para
investigar esses componentes do processamento temporal ainda são limitados. Na
Revisão de Literatura 32
prática clínica, os mais utilizados são os testes de padrão de freqüência e duração,
que avaliam apenas a ordenação temporal.
Musiek (2002) descreveu um guia com dez etapas para a realização do teste
de padrão de freqüência e apresentou a referência de normalidade utilizada de
acordo com a idade, para pessoas com 11 anos ou mais, a porcentagem de acertos
esperada é de 75%.
Schochat e Musiek (2006), em estudo sobre o efeito da maturação no
comportamento dos testes de padrão de freqüência e duração, avaliaram 150
indivíduos entre 7 e 16 anos e observaram melhora significativa de performance nos
testes até 12 anos, as diferenças entre os percentuais obtidos nas idades de 12 a 16
anos não foram significativas. Os percentuais encontrados para maiores de 14 anos
no teste de padrão de freqüência foram 76,67% para orelha direita e 76,41% para a
esquerda, e no teste de padrão de duração foram 73,15% para orelha direita e
72,74% para a orelha esquerda.
3.5. Mercúrio e alterações auditivas e/ou vestibulares
A disacusia é um sintoma freqüente em indivíduos expostos ao mercúrio,
podendo apresentar também sintomas vestibulares e auditivos de origem central e
periférica. A lesão ocorre inicialmente na cóclea e em estados mais avançados pode
atingir inclusive o lobo temporal (Mizukoshi, 2002).
seminário sobre os efeitos de substâncias químicas e ruído na audição, promovido
pelo National Institute for Occupacional Safety and Health e pelo National Hearing
Conservation Association em 2002, discorre sobre a interação entre a exposição a
ruído e a substâncias químicas no comprometimento das funções auditivas e
Revisão de Literatura 33
ressalta os aspectos essenciais dos procedimentos que podem auxiliar na avaliação
das alterações auditivas induzidas por substâncias químicas.
Como resultado desse seminário, foi apresentada uma lista de substâncias
químicas prioritárias para realização de pesquisas e identificação de formas de
prevenção de alterações auditivas, sendo utilizado como critério para a elaboração
desta lista a magnitude da população exposta e as evidências da ototoxicidade e da
toxicidade geral, assim como a nefro e neurotoxicidade. Compõem essa lista os
solventes, asfixiantes, pesticidas e metais, destacando-se o chumbo e mercúrio.
Ainda nesse evento, foram discutidos os métodos utilizados para avaliar
indivíduos expostos a substâncias químicas, destacando que, diferentemente do
ruído, que acomete principalmente a cóclea, essas substâncias afetam
essencialmente o sistema auditivo central. Recomenda além da avaliação
audiológica básica a realização de audiometria tonal liminar incluindo altas
freqüências, teste do reflexo acústico, emissões otoacústicas, potencias auditivos
evocados de tronco encefálico e testes que avaliam habilidades do processamento
auditivo central, como, por exemplo, teste de fala com ruído e teste de padrão de
freqüência e duração. A ASHA (2006) sugere uma bateria de teste semelhante para
o monitoramento do sistema auditivo e vestibular antes, durante ou após a
exposição a agentes tóxicos como os metais pesados.
Souza e Bernardini (2001), a partir de levantamento bibliográfico sobre
ototoxicidade dos produtos químicos com enfoque ocupacional, descreveram que
podem ocorrer alterações centrais no sistema auditivo e sugere a realização de
testes audiológicos capazes de detectar não só danos periféricos como também os
danos centrais. Relata também a evidência de perda auditiva periférica em
Revisão de Literatura 34
trabalhadores expostos ao mercúrio, mas que não foram encontrados ainda relatos
sobre seu efeito no processamento auditivo central.
Não foram encontradas na literatura pesquisas que avaliassem o
processamento auditivo central em pessoas expostas ao mercúrio metálico,
entretanto, foram encontrados, e serão relatados a seguir, estudos sobre os efeitos
da exposição ao mercúrio metálico no sistema auditivo utilizando outros métodos de
avaliação, e estudos correlacionando outras formas do mercúrio e as alterações do
sistema auditivo periférico e central.
Counter (2003) realizou um estudo com o objetivo de avaliar os efeitos
neurofisiológicos da exposição ao Hg através do potencial auditivo evocado de
tronco encefálico. Foram avaliadas 31 crianças residentes em uma mineração de
ouro na Nambija, Equador e 21 crianças moradoras de outra cidade foram
selecionadas para formar o grupo de comparação. A análise estatística sugere
associação entre a exposição ao Hg e o atraso ou prolongamento do tempo de
condução neural no potencial auditivo evocado de tronco encefálico nas crianças do
grupo de estudo.
Bamiou, Musiek e Luxon (2001) citam que baixos níveis de exposição a
metais pesados em crianças podem afetar regiões do sistema nervoso auditivo
central e descreve a correlação entre níveis de mercúrio no sangue e alteração
potencial auditivo evocado de tronco encefálico e alterações em habilidades do
processamento auditivo central.
Mizukoshi (2002) realizou um estudo longitudinal sobre a influência da
intoxicação por metilmercúrio nos achados audiológicos e do equilíbrio após
acompanhamento de 36 pacientes, entre os períodos de 1980-1987 e 1991-2000 no
Japão. Dentre os indivíduos acompanhados, 33% apresentou leve deterioração da
Revisão de Literatura 35
audição e 47% apresentou deterioração na prova calórica na avaliação vestibular.
Embora esse resultado possa também ser atribuído ao processo de envelhecimento,
os resultados foram expressivos, o que sugere possível efeito da intoxicação.
Arruda et al (2002) estudaram a correlação entre a exposição a metilmercúrio
pela dieta a níveis moderados e alterações vestibulares. Foi realizada avaliação
otoneurológica em 42 crianças e adolescentes. Embora tenham observado
prevalência significativa de vestibulopatias centrais, os autores sugerem a realização
de novos estudos para melhor elucidar os riscos deste tipo de exposição.
Murata et al (2004) realizaram estudo longitudinal em 878 crianças expostas a
metilmercúrio. A concentração de mercúrio foi determinada pelo cordão umbilical e
cabelo da mãe e pelo cabelo das crianças nas idades de 7 e 14 anos. Foram
realizados a audiometria tonal liminar e potencial auditivo evocado de tronco
encefálico das crianças também nas idades de 7 e 14 anos. Os limiares auditivos
observados na audiometria estavam dentro do padrão de normalidade e foi
observada alteração no potencial auditivo evocado de tronco encefálico, com
aumento de latência entre os picos das ondas III e V nas duas avaliações, indicando
que o efeito neurotóxico do mercúrio é irreversível.
3.6. Outras substâncias químicas e alterações auditivas e/ou vestibulares
Os mecanismos da ação de cada agente químico sobre o sistema auditivo
ainda não são bem definidos (Souza e Bernardini, 2001), no entanto, apesar disso, e
das substâncias químicas possuírem características específicas, a alteração do
sistema auditivo central tem sido descrita na literatura como efeito adverso comum.
Jacob (2000) investigou os efeitos da exposição ao chumbo e ao ruído sobre
o sistema nervoso auditivo central. Foram avaliados 43 trabalhadores de uma fábrica
Revisão de Literatura 36
de bateria no Brasil, 17 estavam expostos a ruído e 26 expostos a ruído e a chumbo,
entre os procedimentos realizados estão a medida do nível de chumbo no sangue,
audiometria tonal, testes como dicótico de dígitos, identificação de sentenças
competitivas (SSI), dissílabos alternados (SSW) e fala filtrada. A prevalência de
alteração nos testes que avaliaram as habilidades auditivas de fechamento, figura-
fundo e memória seqüencial foi maior entre os trabalhadores expostos aos dois
agentes.
Pesquisa sobre os efeitos nocivos do chumbo, arsênico, tricloroetileno e
dissufeto de carbono descreve prejuízos tanto na porção periférica quanto na porção
central do sistema auditivo (Guedes et al, 1988).
Fernandes (2000) investigou as alterações auditivas periféricas e centrais em
indivíduos expostos ocupacionalmente a inseticidas organofosforados e piretroides,
e um grupo de indivíduos não expostos a essa substância foi avaliado para
comparação. Foram realizadas a audiometria tonal, imitanciometria e testes de
padrão de freqüência e duração. O estudo demonstrou correlação estatisticamente
significante entre a exposição ocupacional a inseticidas organofosforados e
alterações auditivas no nível central.
Hoshino (2006) observou alterações nos sistemas auditivo e vestibular de
indivíduos expostos ocupacionalmente a organofosforado.
Fuente e McPherson (2007) realizaram uma pesquisa semelhante ao
presente estudo, avaliando o processamento auditivo central em indivíduos expostos
a agentes químicos. Os autores tiveram como objetivo estudar as possíveis
alterações do sistema auditivo central induzido por uma mistura de solventes
orgânicos. Foram realizadas avaliação auditiva periférica e avaliação do
processamento auditivo central em 50 indivíduos expostos a solventes e 50 não
Revisão de Literatura 37
expostos. Os dois grupos apresentaram limiares auditivos dentro dos padrões de
normalidade, e embora não tenham sido encontradas diferenças significativas entre
os dois grupos, os limiares auditivos do grupo exposto foram piores que os do grupo
de comparação, e diferenças significativas foram encontradas nos testes que
avaliam o processamento auditivo central, o que sugere que a exposição a solventes
pode causar alteração do processamento auditivo central e que a avaliação auditiva
periférica é insuficiente para avaliar a audição de populações expostas a solventes.
Métodos
Métodos 39
4. MÉTODOS
Este estudo é parte do projeto de pesquisa intitulado “Confiabilidade de um
instrumento para avaliar o impacto de programas de prevenção da exposição ao
mercúrio metálico na produção de ouro”, cujo objetivo principal é avaliar a
confiabilidade de um questionário utilizado em escolas do ensino fundamental para
análise do impacto de programas de prevenção e controle da exposição e dos
efeitos adversos à saúde causados pelo mercúrio metálico em processos de
produção de ouro, e, mais especificamente, estudar as preocupações da
comunidade relacionadas à exposição ao mercúrio, caracterizar o nível de exposição
de segmentos da população através de indicadores biológicos de exposição e
avaliar a aplicabilidade do instrumento testado.
Foi realizado um estudo seccional descritivo em 57 adolescentes, entre 12 e
17 anos, matriculados no 9º ano, em escolas Municipais e Estaduais do ensino
fundamental.
O número de adolescentes avaliados foi determinado por uma sub amostra do
estudo citado acima do qual esse projeto faz parte. As bases para o desenho do
plano amostral foram um cadastro fornecido pelas Secretarias Municipal e Estadual
de Educação que indicava 10 escolas com 367 estudantes matriculados no 9º ano
do Ensino Fundamental no ano de 2007 no Município de Poconé, a prevalência de
exposição ao mercúrio entre os estudantes de 4,5% (Câmara et al., 2000) e o nível
de confiança de 95%.
Os principais procedimentos realizados incluíram inicialmente a avaliação dos
indicadores de exposição biológica para caracterizar o nível de exposição e
posteriormente a formação de grupos de exposição, bem como a avaliação
audiológica e avaliação do processamento auditivo central.
Métodos 40
4.1. População alvo e população de estudo
Para avaliar o processamento auditivo central em adolescentes expostos ao
mercúrio metálico entre estudantes do ensino fundamental foi escolhido o Município
de Poconé, localizado no Estado de Mato Grosso.
O Município de Poconé fica situado na Baixada Cuiabana, área rebaixada
limitada à oeste, noroeste e norte pela Província Serrana, à leste pelo Planalto dos
Guimarães e ao sul pelo Pantanal Mato-grossense. Segundo o IBGE (2007), possui
uma população de 31.118 habitantes, apresentando uma área geográfica de 17.319
Km2. Em 2000, possuía um Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) de 0,679,
estando abaixo do Estado de Mato Grosso que era de 0,773 e do Brasil 0,766
(PNUD, 2003).
A base da economia do Município de Poconé é a pecuária de corte e de leite,
a monocultura de cana-de-açúcar e a extração mineral e, embora parte dos
garimpos tenha sido fechada em 1990, empresas ainda exploram essa atividade,
gerando um processo violento de degradação ambiental, sendo a extração do ouro
considerada a atividade mais impactante para o Município (Covezzi, 2004).
Câmara et al (2000) em estudos desenvolvidos no Município de Poconé-MT,
comprovaram que a exposição ao mercúrio metálico durante o momento da queima
do amálgama ouro-mercúrio não ocorre somente no local do garimpo, mas, também,
no interior das casas.
Além de ser um local onde a equipe de pesquisadores já desenvolveu outras
pesquisas anteriormente, esta escolha também teve como critério o fato deste
Município estar situado em uma área de preservação ambiental, o Pantanal Mato-
grossense, e apresentar uma produção de ouro que pode ser caracterizada como
estável ou até em ascensão. Quando ocorreu um decréscimo da produção de ouro
Métodos 41
no Brasil a partir da década de 90, segundo dados oficiais do Banco Central do
Brasil, analisados pela METAMAT (1995), a quantidade de ouro produzida em
Poconé cresceu de 1.855,1 para 2.539,6 quilogramas (kg), entre os anos de 1990 e
1994, enquanto decresceu a produção total do Estado de Mato Grosso (de 25.230,4
para 17.304,1 kg).
4.2. A Avaliação dos Níveis de Exposição ao Mercúrio
A equipe do projeto citado anteriormente realizou inicialmente a avaliação da
exposição ao mercúrio através da análise dos teores de mercúrio na urina dos
adolescentes. Para essa análise foi solicitada a coleta da primeira urina da manhã.
O material (até 250 ml) foi condicionado em frasco de polipropileno de boca larga e
armazenado em freezer, a menos de 20 graus Celsius. A técnica analítica de
escolha é a da determinação de mercúrio total através da espectrofotometria por
absorção atômica pela técnica do vapor frio (Akagi et al, 1995). Estas análises foram
realizadas pelo Instituto de Ciências Exatas e da Terra, Departamento de Química,
Laboratório de análise de metais pesados da Universidade Federal de Mato Grosso,
que mantém sistema de controle de qualidade e participa de programas de
intercalibração.
No projeto inicial, o critério para a formação dos grupos de estudo e de
comparação era o resultado da análise dos teores de mercúrio na urina. Após a
conclusão da análise dos teores de mercúrio observou-se que os indicadores de
exposição biológica estavam abaixo do esperado. Algumas hipóteses foram
levantadas para justificar tal resultado, entre elas: (I) o fato desse indicador só ser
sensível para exposições recentes; (II) ser reflexo do trabalho de prevenção
realizado há dez anos no local ou (III) um viés de seleção dos sujeitos.
Métodos 42
Retornando às escolas onde foram coletadas as amostras para a realização
da etapa seguinte do estudo, foi possível observar que a terceira hipótese era a mais
provável. Alguns dos adolescentes que concordaram em participar da avaliação do
processamento auditivo central confessaram ter se recusado ou não ter tido
autorização do responsável para realizar o exame de urina, e eram, em sua maioria,
aqueles que tinham maior contato com o mercúrio. Segue abaixo trechos dos relatos
de adolescentes que trabalhavam e/ou moravam no garimpo.
“...Meu pai não deixou fazer esse exame de urina porque ele ficou com medo de ter problemas com o pessoal da fiscalização do trabalho”. “...essa coisa de laboratório é complicada”. “...minha mãe achou melhor não fazer porque eu podia perder o emprego”.
Assim, o critério estabelecido para constituir os grupos de estudo e de
comparação foi a exposição referida na anamnese, sendo considerados para o
grupo de estudo aqueles que relataram trabalhar na queima dos amálgamas de
ouro-mercúrio; re-queimar ouro em lojas que comercializam este metal ou residir
próximos às áreas de garimpos e às lojas que comercializam ouro, e para o grupo de
comparação os que não se encaixaram no perfil acima.
Embora a análise dos teores de Hg na urina não tenha sido utilizada para
caracterizar a exposição, foi realizado um estudo exploratório dos dados obtidos,
considerando, para essa análise, somente os adolescentes que realizaram o exame
de urina, sendo reagrupados e classificados como grupo de estudo dois (GE2) os
adolescentes que obtiveram resultado maior ou igual a 0,5 µg/l e de grupo
comparação dois (GC2) menor que 0,5µg/l.
Métodos 43
E, finalmente, um terceiro cruzamento de dados foi realizado, utilizando todos
os participantes do estudo levando-se em consideração a profissão do pai, sendo
classificado como grupo de estudo três (GE3) os adolescentes cujos pais trabalham
no garimpo e de comparação três (GC3) cujos pais não trabalham no garimpo.
4.3. Avaliação do Processamento Auditivo Central
Como critério de inclusão neste estudo, os indivíduos deveriam apresentar
sensibilidade auditiva dentro dos padrões de normalidade e ausência de
enfermidade otológica.
O equipamento utilizado para a realização das avaliações auditivas foi o
audiômetro da marca Interacoustic, modelo AC 33, com fone TDH - 39 e coxim MX-
41, calibrado segundo o padrão ANSI – 69 acoplado a um CD player. Os estímulos
utilizados para avaliação de PAC foram os gravados nos CDs volumes 1 e 2 do
manual de avaliação de processamento auditivo central de Pereira e Schochat,
1997. Os exames foram realizados em ambientes silenciosos.
Inicialmente, os adolescentes selecionados e seus pais e/ou responsáveis
foram submetidos a um questionário (Anexo A) com questões estruturadas, semi-
estruturadas e abertas, relativas ao desenvolvimento de fala, audição e linguagem,
dificuldades na alfabetização, rendimento escolar e características comportamentais
de tais indivíduos e questões específicas sobre exposição a mercúrio e atividades
laborais.
Com o objetivo de determinar o limiar mínimo de audibilidade e descartar
enfermidades otológicas, foi realizada a avaliação audiológica básica, por meio da
audiometria tonal liminar por via aérea e detecção do limiar de reconhecimento de
fala (SRT – Speech reception treshold).
Métodos 44
A pesquisa dos limiares tonais por via aérea foi obtida nas freqüências de 250,
500, 1.000, 2.000, 3.000, 4.000, 6.000 e 8.000Hz, considerando-se limiares normais
até 25 dBNA (padrão ANSI-69). O procedimento da audiometria tonal liminar seguiu
o método descendente descrito por Frota (2003).
A pesquisa dos limiares de recepção de fala (SRT) foi realizada por meio da
técnica descendente utilizando palavras trissílabas (Frota e Sampaio, 2003).
Para avaliar o PAC os indivíduos foram submetidos a uma avaliação das
habilidades auditivas por meio de testes especiais comportamentais. Apresenta-se a
seguir cada um dos procedimentos e os protocolos dos testes encontram-se no
Anexo B.
4.3.1. Teste de localização sonora (LS)
O objetivo deste teste é avaliar a capacidade do indivíduo em localizar a fonte
sonora (Pereira, 1997). O mecanismo fisiológico avaliado é denominado de
discriminação da direção da fonte sonora.
O estímulo usado para o teste de localização sonora foi o guizo, percutido sem
pista visual, em cinco direções em relação à cabeça do adolescente: à frente, atrás,
acima, à esquerda e à direita. Cada direção foi considerada como um acerto,
podendo ter pontuação máxima de cinco acertos. Foi solicitado como resposta que o
adolescente indicasse a direção da qual acredite provir o som.
4.3.2. Teste de memória seqüencial para sons verbais (MSV)
O objetivo deste teste é avaliar a capacidade do indivíduo em ordenar
temporalmente sons verbais (Pereira, 1997; Corona, 2000). Os processos acústicos
envolvidos nessa habilidade são discriminação de diferentes estímulos auditivos e
Métodos 45
memória em seqüência. A habilidade auditiva testada é a de memória seqüencial
simples para sons verbais e o mecanismo fisiológico auditivo avaliado é denominado
de discriminação de sons verbais em seqüência simples.
Anteriormente à aplicação do procedimento, foi verificada a produção
articulatória de cada uma das sílabas utilizadas no teste, com o indivíduo sentado
cinqüenta centímetros à frente do examinador, sem oferecer pista visual.
Para a pesquisa dos sons verbais foram utilizadas as sílabas "PA" "TA" "CA" e
“FA” em três ordens diferentes: PA FA TA CA; TA CA PA FA e FA TA CA PA.
Inicialmente o adolescente foi orientado a repetir oralmente as seqüências verbais
na ordem apresentada pelo examinador, que buscou manter o mesmo ritmo e
entonação da fala para cada sílaba.
A pontuação de acertos nesse teste foi determinada pelo número de
seqüências reproduzidas corretamente pelo adolescente avaliado. A pontuação
máxima nesse teste é três.
4.3.3. Teste de memória seqüencial para sons não verbais (MSNV)
O objetivo deste teste é avaliar a capacidade do indivíduo em ordenar
temporalmente os sons não-verbais (Pereira, 1997). Os processos acústicos
envolvidos nessa habilidade são discriminação de diferentes estímulos auditivos e
memória em seqüência simples para sons não-verbais. O mecanismo fisiológico
testado é denominado de discriminação de sons não verbais em seqüência.
Para a pesquisa dos sons não-verbais foram utilizados quatro objetos sonoros
apresentados em três ordens diferentes. O adolescente foi orientado a apontar os
objetos na ordem em que foram percutidos.
Métodos 46
A pontuação de acertos nesse teste foi determinada pelo número de
seqüências reproduzidas corretamente pelo adolescente avaliado. A pontuação
máxima nesse teste é três.
4.3.4. Teste de fala com ruído branco (FR)
O objetivo deste teste é verificar os mecanismos de atenção seletiva por meio
de uma tarefa de atenção monoaural (Schochat e Pereira, 1997). Diversos
processos acústicos contribuem para que seja possível reconhecer sons
incompletos, incluindo o fechamento e a atenção seletiva.
Neste procedimento a habilidade auditiva testada é a de fechamento e o
mecanismo fisiológico avaliado é denominado de discriminação de sons verbais
fisicamente distorcidos.
Como estímulos verbais foi utilizada a lista de 25 monossílabos proposta por
Pen e Albernaz (1973). O teste foi realizado utilizando o CD número 1, faixa 2
(Pereira e Schochat, 1997).
As palavras monossilábicas foram apresentadas simultaneamente ao ruído
branco, de forma ipsilateral, ou seja, na mesma orelha, numa relação fala/ruído de
+5dB, isto é, o nível de apresentação do estímulo, em dB NPS, foi fixado
supraliminarmente e o nível de apresentação do ruído foi posicionado em 5dB NPS
mais baixo do que o anterior. A instrução dada foi a de repetir as palavras ouvidas.
Neste teste, faz parte da interpretação comparar os acertos obtidos na
presença de ruído com aqueles obtidos na ausência de ruído. Sendo assim, foi
pesquisado também o Índice Percentual de Reconhecimento de Fala (IPRF) com
gravação, que utiliza a mesma lista de palavras do teste de fala com ruído branco
(FR), em outra ordem de apresentação.
Métodos 47
A pontuação de acertos nos testes FR e IPRF foram determinadas pelo número
de palavras reproduzidas corretamente. O número de acertos foi multiplicado por 4%
para a obtenção da porcentagem de acertos, podendo chegar ao resultado máximo
de 100%.
4.3.5. Testes de Padrões Temporais
O objetivo dos testes de padrões temporais - teste de padrão de freqüência e
teste de padrão de duração – é avaliar a habilidade auditiva de ordenação temporal,
ou seja, o processamento de vários estímulos auditivos em ordem de ocorrência
(Shinn, 2003). O mecanismo fisiológico auditivo avaliado é o de reconhecimento de
padrão de sons, que também é denominado de processamento temporal. Trata-se
de uma tarefa complexa em que estão envolvidas as capacidades de discriminação
de sons quanto à freqüência e quanto à duração e de ordenação e sons.
O Teste de Padrão de Freqüência (TPF) consiste na apresentação de uma
seqüência de três tons que diferem quanto à freqüência: tons baixos ou graves (G)
de 880Hz e altos ou agudos (A) de 1122Hz (Musiek, 2002). Cada tom apresenta
duração de 150ms, tempo de subida e queda de 10ms e intervalos de 200ms entre
os tons. Os tons foram combinados em seis diferentes padrões de freqüência
possíveis (AAG, AGA, AGG, GAA, GAG e GGA). Os estímulos foram apresentados
monoauralmente, em um nível de intensidade de 50 dBNS, com base na média
aritmética dos limiares de audibilidade obtidos para as freqüências sonoras de 500,
1000 e 2000Hz. O adolescente foi instruído, a verbalizar a seqüência exata dos sons
que ouviu, utilizando os termos “fino” ou “agudo” para sons de freqüência alta
(1122Hz) e “grosso” ou “grave” para sons de freqüência baixa (880Hz). Exemplo:
“fino, fino, grosso”. Os números de acertos foram computados e o resultado deste
teste foi apresentado em porcentagem de acertos em cada orelha.
Métodos 48
Teste de Padrão de Duração (TPD), descrito em Musiek et al (1994), consta
da apresentação de três tons que diferem quanto à duração: tons puros longos (L)
de 500ms e curtos (C) de 250ms com intervalo de 300ms entre os tons, sendo que a
freqüência é mantida constante em 1000 Hz. Foram apresentadas trinta seqüências
de três tons em seis possibilidades distintas (LLC, LCL, LCC, CLL, CLC e CCL). Os
estímulos foram apresentados monoauralmente a uma intensidade de 50 dB NS. O
indivíduo foi solicitado a nomear a seqüência exata dos sons que ouviu, utilizando os
termos “longo” ou “grande” para estímulos longos (500ms) e o termo “curto” ou
“pequeno” para estímulos curtos (250ms). Exemplo: “longo, curto, longo”. Os
números de acertos foram registrados e o resultado do teste foi apresentado em
porcentagem de acertos em cada orelha.
4.3.6. Teste de dissílabos alternados – SSW (Staggered Spondaic Word Test)
O teste dicótico de dissílabos alternados SSW (Staggered Spondaic Word Test)
foi desenvolvido nos Estados Unidos por Katz, em 1962, e sua versão em português
foi proposta por Borges, Rejtman e Schneider supervisionada pelo próprio autor do
teste (Borges, 1997). Para a realização deste teste foi utilizado o CD número 2, faixa
6 (Pereira e Schochat, 1997). O teste SSW em português utiliza como estímulos
sonoros palavras dissilábicas paroxítonas do português brasileiro. Estas são
apresentadas ao paciente a 50 dBNS, isto é, 50 dBNA acima da média aritmética
dos limiares de audibilidade das freqüências de 500, 1.000 e 2.000Hz das orelhas
direita e esquerda. São quarenta itens formados por quatro palavras, cada um,
totalizando 160 estímulos. Cada uma das duas orelhas é estimulada por duas
palavras. O estímulo é iniciado ora pela orelha direita, ora pela orelha esquerda,
ocorrendo, portanto, uma alternância das orelhas. A primeira e a quarta palavras são
Métodos 49
apresentadas isolada e separadamente a cada uma das orelhas do indivíduo, isto é,
sem competição, e a segunda e a terceira palavras são apresentadas dicoticamente,
uma em cada orelha, simultaneamente. Assim, temos as seguintes etapas no teste
SSW:
• DNC – orelha direita não competitiva (colunas A e H): a palavra é
apresentada na orelha direita sem mensagem competitiva.
• DC – orelha direita competitiva (colunas B e G): a palavra é apresentada na
orelha direita com competição simultânea na orelha esquerda.
• EC – orelha esquerda competitiva (colunas C e F): a palavra é apresentada
na orelha esquerda com competição simultânea na orelha direita.
• ENC – orelha esquerda não competitiva (colunas D e E): a palavra é
apresentada na orelha esquerda sem mensagem competitiva.
Os itens de números ímpares se iniciam pela orelha direita, e os pares, pela
orelha esquerda. Há uma demonstração de alguns itens para que o adolescente
compreenda a tarefa prevista no teste, e, antes da apresentação de cada item, tem-
se a frase: “Preste atenção!”, que fornece a pista em qual orelha se iniciará o teste.
Analisando a resposta para cada uma das 160 palavras testadas, foi
considerada individualmente cada uma como certa ou errada.
No final de cada coluna do protocolo utilizado têm-se os totais de erros
cometidos em cada situação do teste. Estes oito signos – A, B, C, D, E, F, G, H –
representam o total parcial de erros para cada uma das condições. Foi calculado o
total de erros por condição competitiva (B + G = DC) para a orelha direita e (C + F =
EC) para a orelha esquerda. Esse número foi multiplicado por 2,5 para se obter a
Métodos 50
porcentagem de erros, e este valor foi então subtraído de 100% para se obter a
porcentagem de acertos.
Além da avaliação quantitativa do teste SSW, foi realizada também uma
análise qualitativa quanto às tendências de inversões (Inv), ou seja, quando as
palavras de um mesmo item são repetidas fora da ordem estipulada, isto é, repetir
as duas palavras que ouviu na orelha em que foi iniciado o teste antes das duas
palavras ouvidas na segunda orelha, desde que não haja mais de um erro no item.
Este comportamento auditivo é denominado de ordenação temporal complexa de
sons verbais. Foram, ainda analisados os erros do tipo efeito de ordem baixo-alto;
efeito de ordem alto-baixo, isto é, se ocorrerão mais erros nas duas palavras iniciais
do item do que nas duas finais, independentemente da orelha em foi iniciado o teste.
Outra tendência de erro analisada foi o efeito auditivo alto-baixo; efeito auditivo
baixo-alto, isto é, comparação dos erros das colunas de quando o teste for iniciado
pela orelha direita com aqueles de quando o teste for iniciado pela orelha esquerda.
Foi verificada a ocorrência de um pico de erros na coluna F ou B, tendência de erros
denominada de tipo A, comportamento denominado de associação som-símbolo.
No procedimento utilizado, as habilidades auditivas avaliadas são figura-
fundo; memória; associação som-símbolo e ordenação temporal complexa de sons
verbais. Os mecanismos fisiológicos auditivos avaliados são denominados de
discriminação de sons verbais sobrepostos em escuta dicótica isolada ou associada
a dificuldade de memória e/ou associada a dificuldade de associação som-símbolo e
de discriminação de sons verbais em seqüência.
Para a avaliação qualitativa dos testes de processamento auditivo central, os
resultados foram categorizados, estabelecendo-se valores de referência para
Métodos 51
indivíduos normais para a classificação bom, conforme utilizado em Cavadas (2004)
e Zillioto (2005).
Os Testes de Memória Seqüencial Verbal (MSV) e Não-Verbal (MSNV), foram
analisados e categorizados conforme a distribuição a seguir:
Muito Bom (MB) – 3 acertos
Bom (B) – 2 acertos
Regular (R) – 1 acerto
Fraco (F) – 0 acerto
O Teste de Localização Sonora (LS) foi analisado e categorizado conforme a
distribuição a seguir:
Muito Bom (MB) – 5 acertos
Bom (B) – 4 acertos
Regular (R) – 3 acertos
Fraco (F) – 2 acertos
Muito Fraco (MF) – 1 acerto
A pesquisa do Índice Percentual de Reconhecimento de Fala (IPRF) foi
analisada e categorizada conforme a distribuição a seguir:
Muito Bom (MB) – 96% a 100% de acertos
Bom (B) – 88% a 95% de acertos
Regular (R) – 80% a 87% de acertos
Fraco (F) – 70% a 79% de acertos
Muito Fraco (MF) – 0 a 69% de acertos
Métodos 52
O Teste de Fala com Ruído Branco (FR) foi analisado e categorizado conforme
a distribuição a seguir:
Muito Bom (MB) – 90% a 100% de acertos
Bom (B) – 70% a 89% de acertos
Regular (R) – 60% a 69% de acertos
Fraco (F) – 50% a 59% de acertos
Muito Fraco (MF) – 0% a 49% de acertos
Os Testes de Padrão de Freqüência (TPF) e Duração (TPD) foram analisados
e categorizados conforme a distribuição a seguir:
Muito Bom (MB) – 90% a 100% de acertos
Bom (B) – 76% a 89% de acertos
Regular (R) – 60% a 75% de acertos
Fraco (F) – 50% a 59% de acertos
Muito Fraco (MF) – 0% a 49% de acertos
O Teste Dicótico de Dissílabos Alterados (SSW) foi analisado e categorizado
conforme a distribuição a seguir:
Muito Bom (MB) – 95% a 100% de acertos
Bom (B) – 90% a 94% de acertos
Regular (R) – 80% a 89% de acertos
Fraco (F) – 60% a 79% de acertos
Muito Fraco (MF) – 0% a 59% de acertos
Métodos 53
Posteriormente foi realizada análise do comportamento auditivo, com base nos
testes realizados e os resultados foram comparados com a exposição.
Os participantes classificados como fraco ou muito fraco na avaliação do
processamento auditivo central receberam orientações fonoaudiológicas, a fim de
minimizar o problema.
4.4. Aspectos Éticos
Os procedimentos nesta pesquisa respeitaram os procedimentos éticos da
Declaração de Helsinque e da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde
sobre Pesquisa Envolvendo Seres Humanos que exige aprovação do projeto por um
Comitê de Ética em Pesquisa institucionalmente formalizado e que incorpore um
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido a ser assinado pelos sujeitos da
pesquisa.
O projeto de pesquisa do qual o presente estudo é parte, intitulado
“Confiabilidade de um instrumento para avaliar o impacto de programas de
prevenção da exposição ao mercúrio metálico na produção de ouro”, foi aprovado
pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da
Universidade Federal do Rio de Janeiro em 18 de dezembro de 2006 (Anexo C). Em
outubro de 2007, esse mesmo Comitê aprovou a emenda apresentada em abril de
2007 do presente estudo, parecer 88/2007 (Anexo D).
Os participantes do estudo e seus responsáveis foram informados oralmente
e por meio de material escrito a respeito dos objetivos da pesquisa e dos
procedimentos e serem realizados e assinaram termo de consentimento livre e
esclarecido antes do início do estudo (Anexo E).
Métodos 54
No tocante à análise crítica dos riscos e benefícios, trata-se de uma área em
que as pessoas estão expostas ao mercúrio de forma direta ou indireta, existindo ainda
a possibilidade de ocorrência de mal formação congênita pela condição de passagem
via placentária da substancia química incluída no composto. Cabe ressaltar que o
projeto visou conhecer os efeitos adversos do mercúrio sem apresentar atividades que
poderiam levar a danos à dimensão física, psíquica, moral, intelectual, social, cultural
ou espiritual destas pessoas.
Ainda em respeito ao princípio ético da beneficência, como na cidade onde foi
realizado o estudo não havia Fonoaudiólogo para que fossem encaminhados os
adolescentes que apresentassem algum tipo de alteração no testes, após cada dia de
avaliação dos adolescentes, foram realizadas palestras nas escolas com o objetivo de
orientar os professores quanto à identificação do aluno com dificuldade no
processamento auditivo e quanto ao desenvolvimento de estratégias de fácil execução
que podem minimizar as dificuldades do adolescente.
As propriedades das informações geradas foram de uso exclusivo do
pesquisador, que garantiu que nenhuma pessoa estranha tivesse acesso aos dados,
para que fosse preservada a confidencialidade das informações.
Finalmente, no que se refere à transferência dos resultados da pesquisa, foi
endereçada, em primeiro lugar, individualmente aos sujeitos da pesquisa logo após a
realização de cada procedimento, e os resultados coletivos serão divulgados através
de artigos científicos em revista especializada e/ou encontros científicos e congressos,
sem tornar possível sua identificação.
Métodos 55
4.5. Análise dos dados
Para a análise estatística dos dados, foi utilizado o programa computacional
Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 14.
A estatística descritiva foi utilizada para caracterizar o perfil da amostra
segundo as diversas variáveis em estudo, com cálculo da média aritmética e desvio-
padrão das variáveis contínuas.
O nível de significância adotado foi de p<0,05 e assinalou-se com asterisco o
valor estatisticamente significativo.
Resultados
Resultados 57
5. RESULTADOS
Nesta seção serão apresentadas as caracterizações dos adolescentes quanto
à história clínica, destacando os critérios para inclusão no estudo, quanto à
avaliação do processamento auditivo central e as possíveis correlações entre o
grupo de estudo e o de comparação.
Dos 57 adolescentes avaliados, 52 foram incluídos no estudo, dois foram
excluídos por apresentarem enfermidade otológica no momento da avaliação, um
apresentou obstrução do meato acústico externo e dois se recusaram a fazer a
avaliação do processamento auditivo central.
Na tabela 1, apresenta-se a caracterização dos adolescentes por grupo de
estudo, de acordo com a idade cronológica em anos, sexo, teor de mercúrio na urina
e a média da audiometria tonal liminar para as freqüências de 500, 1000 e 2000Hz.
O GE foi composto por 21 adolescentes, 11 do sexo feminino e 10 do sexo
masculino, a idade média foi 14 anos. Conforme discutido na metodologia, alguns
adolescentes se recusaram a fazer o exame de urina, por isso, observa-se na tabela
1 o número de perdas (N - Missing) nessa variável. Dos que realizaram o exame, a
média do teor de mercúrio na urina foi de 2,42µg/l, a média dos limiares tonais das
freqüências de 500, 1000 e 2000Hz na audiometria tonal foi 17,38dB para orelha
direita e 16,59dB para a esquerda. O GC foi composto por 31 adolescentes, 17 do
sexo feminino e 14 do sexo masculino, a idade média foi 14 anos. Dos que fizeram o
exame de urina, a média do teor de mercúrio na urina foi de 0,22µg/l, a média das
freqüências de 500, 1000 e 2000Hz na audiometria tonal foi 16,99dB para orelha
direita e 15,75dB para a esquerda (tabela 1).
Resultados 58
Tabela 1. Caracterização dos adolescentes dos grupos de estudo (GE) e de comparação (GC), segundo idade, sexo, teor de mercúrio na urina e média em dB dos limiares das freqüências de 500, 1000 e 2000Hz na audiometria tonal liminar (ATL). Poconé, Brasil, 2007.
ATL (média 500Hz, 1kHz e 2kHz)
Grupo Nº Idade sexo teor Hg µ/l
OD [dB]
OE [dB]
1 13 M - 20 13,3 2 13 M 0,9 15 15 3 14 F 0,1 16,7 15 4 14 F 1,2 15 16,7 5 14 F 0,1 20 13,3 6 14 F - 20 20 7 14 F - 13,3 13,3 8 14 F - 13,3 13,3 9 14 F 0,7 16,7 16,7
10 14 F 0,5 16,7 18,3 11 14 M 0,1 18,3 16,7 12 14 M 0,9 18,3 18,3 13 14 M - 20 20 14 14 M 17,3 20 18,3 15 14 M - 15 15 16 15 F - 15 15 17 15 F - 18,3 18,3 18 15 F - 18,3 20 19 15 M - 15 15 20 16 M - 20 18,3
GE
21 16 M - 20 18,3 Média 14,29 2,42 17,38 16,59
Desvio Padrão 0,78 5,59 2,39 2,33 Mínimo 13 0,1 13,3 13,3 Máximo 16
11 – F 10 – M
17,3 20,0 20,0 N - Missing 21 – 0 21 – 0 21 – 13 21 – 0 21 – 0
22 13 M 0,1 18,3 18,3 23 13 F - 21,7 18,3 24 14 M 0,5 21,7 18,3 25 14 F 0,3 16,7 13,3 26 14 M 0,2 18,3 18,3 27 14 F 0,3 15 15 28 14 M - 15 15 29 14 F - 11,7 13,3 30 14 F 0,3 16,7 16,7 31 14 F 0,1 15 16,7 32 14 M 0,3 20 16,7 33 14 M - 18,3 18,3 34 14 F 0,2 18,3 18,3 35 14 M 0,2 21,7 18,3 36 14 M 0,1 16,7 16,7 37 14 M - 18,3 20 38 14 F - 16,7 11,7 39 14 M 0,1 15 11,7 40 14 F 0,1 18,3 18,3 41 14 F 0,9 13,3 8,3 42 14 F 0,1 13,3 13,3 43 14 F - 20 13,3 44 14 F 0,1 16,7 16,7 45 14 M 0,1 16,7 16,7 46 14 M - 16,7 15 47 14 F - 15 16,7 48 15 M - 16,7 15 49 15 M 0,1 18,3 18,3 50 15 F - 13,3 13,3 51 15 F 0,1 13,3 11,7
GC
52 16 F - 20 16,7 Média 14,13 0,22 16,99 15,75
Desvio Padrão 0,56 0,20 2,63 2,72 Mínimo 13 0,1 11,7 8,3 Máximo 16
17 – F 14 – M
0,9 21,7 20,0 N - Missing 31 – 0 31 – 0 31 – 12 31 – 0 31 – 0
Média 14,19 0,93 17,15 16,09
Desvio Padrão 0,66 3,22 2,52 2,58 Mínimo 13 0,1 11,67 8,33 Máximo 16
28 – F 24 – M
17,3 21,67 20,00
GE GC
N - Missing 52 – 0 52 – 0 52 – 25 52 – 0 52 – 0
Resultados 59
A seguir são apresentadas duas figuras para ilustrar a distribuição dos adolescentes por grupo de estudo e de comparação, de acordo com a idade cronológica em anos (figura 1) e com o sexo (figura 2). Figura 1 – Distribuição dos adolescentes, por grupo GE e GC, quanto à idade cronológica em anos. Poconé, Brasil, 2007.
GE
Fr
eqüê
ncia
[%]
GC
G
rupo
Idade [anos]
Figura 2 – Distribuição dos adolescentes, por grupo GE e GC, quanto ao sexo. Poconé, Brasil, 2007.
GE
Q
uant
idad
e [n
]
GC
G
rupo
Gênero
Resultados 60
Na figura 3, são apresentados os resultados da audiometria tonal liminar entre
as freqüências de 250 a 8000Hz nas orelhas direita e esquerda, para o grupo de
estudo e de comparação. Observa-se que todos os adolescentes estavam dentro do
padrão de normalidade, de 25dBNA, para todas as freqüências em ambas orelhas, e
que as respostas do grupo de comparação foi um pouco melhor que as do grupo de
estudo.
Figura 3 – Valores médios da audiometria tonal liminar nas freqüências de 250 a 8000Hz, nas orelhas direita e esquerda para o grupo de estudo (GE) e de comparação (GC). Poconé, Brasil, 2007.
Audiometria Tonal OE
0
5
10
15
20
25
250 500 1.000 2.000 3.000 4.000 6.000 8.000
Freqüência [Hz]
Lim
iar A
uditi
vo [d
B]
GE GC
Audiometria Tonal OD
0
5
10
15
20
25
250 500 1.000 2.000 3.000 4.000 6.000 8.000
Freqüência [Hz]
Lim
iar A
uditi
vo [d
B]
GE GC
São apresentados a seguir, os resultados de cada teste da avaliação do
processamento auditivo, dos grupos de estudo e de comparação.
Na tabela 2 são descritos os valores individuais, as médias, desvio padrão,
valores mínimo e máximo e o p-valor nos testes de memória verbal e não verbal
para sons em seqüência e no teste de localização sonora para o grupo de estudo e
Resultados 61
de comparação. A média de acertos no teste de memória seqüencial não verbal foi
de 2,19 para o grupo de estudo e 2,81 para o grupo de comparação. A média de
acertos no teste de memória seqüencial verbal foi de 2,57 para o grupo de estudo e
2,77 para o grupo de comparação. No teste de localização sonora, os dois grupos
apresentaram média superior a 4 acertos. Embora tenha sido observado melhor
desempenho do grupo de comparação nos três testes, foram observadas diferenças
significantes entre os dois grupos apenas no teste de memória seqüencial não
verbal (p=0,001).
Resultados 62
Tabela 2 – Valores individuais dos acertos, média, desvio padrão, valores mínimo e máximo e p-valor, observados nos testes de memória seqüencial verbal (MSV) e não verbal (MSNV) e no testes de localização sonora (LS) para os grupos de estudo (GE) e de comparação (GC). Poconé, Brasil, 2007.
Grupo Nº MSV MSNV LS
1 3 2 5 2 3 2 4 3 2 2 5 4 3 3 5 5 3 2 5 6 2 1 5 7 2 1 4 8 2 2 3 9 3 2 5
10 3 3 5 11 3 2 4 12 3 3 5 13 3 2 5 14 3 3 5 15 3 1 5 16 1 3 4 17 2 2 5 18 2 3 5 19 3 2 5 20 2 2 5
GE
21 3 3 3 Média 2,57 2,19 4,62
Desvio Padrão 0,60 0,68 0,67 Mínimo 1 1 3 Máximo 3 3 5
N 21 21 21 22 3 3 5 23 3 3 5 24 3 3 5 25 3 3 5 26 2 3 4 27 3 3 5 28 2 3 4 29 2 3 5 30 3 3 5 31 3 3 5 32 2 2 5 33 3 2 5 34 2 2 5 35 3 2 5 36 3 3 5 37 3 3 5 38 3 3 5 39 2 2 5 40 3 3 5 41 2 3 5 42 3 3 5 43 3 3 5 44 3 3 5 45 3 3 5 46 3 3 5 47 3 3 5 48 3 3 5 49 3 3 5 50 3 2 5 51 3 3 5
GC
52 3 3 5 Média 2,77 2,81 4,94
Desvio Padrão 0,43 0,40 0,25 Mínimo 2 2 4 Máximo 3 3 5
N 31 31 31
Média 2,69 2,56 4,81 Desvio Padrão 0,51 0,61 0,49
Mínimo 1 1 3 Máximo 3 3 5
N 52 52 52
GE GC
p-valor 0,296 0,001* 0,067
Resultados 63
Na tabela 3 são apresentados resultados dos testes especiais
comportamentais para avaliação do processamento auditivo central para os grupos
de estudo e de comparação. Nos testes de índice percentual de reconhecimento de
fala (IPRF) e teste de fala com ruído (FR) não foram encontradas diferenças entre os
dos grupos. Nos testes de padrão de freqüência (TPF) e duração (TPD), e no teste
de dissílabos alternados (SSW), tanto no percentual quanto na análise qualitativa,
foram encontradas diferenças estatisticamente significativas, considerando p<0,05.
Tabela 3 – Média, desvio padrão (DP), valores mínimo e máximo e p-valor para os testes especiais comportamentais, por orelha direita (D) e esquerda (E) para o grupo de estudo (GE) e para o grupo de comparação (GC). Poconé, Brasil, 2007.
Teste Grupo N Média DP Mínimo Máximo p-valor IPRF_D GE 21 94,10 3,49 88 100 0,609 GC 31 95,10 3,22 92 100 IPRF_E GE 21 93,33 3,18 88 100 0,191 GC 31 95,48 3,22 92 100 FR_D GE 21 87,24 4,12 80 92 0,228 GC 31 90,45 3,95 84 100 FR_E GE 21 88,19 3,89 84 96 0,613 GC 31 89,81 4,48 84 100 TPF_D GE 21 52,14 9,37 40 80 0,000* GC 31 74,94 8,14 50 87 TPF_E GE 21 49,05 9,70 33 74 0,000* GC 31 75,42 9,76 50 94 TPD_D GE 21 49,38 9,15 39 65 0,000* GC 31 77,55 8,71 56 91 TPD_E GE 21 50,38 11,44 27 76 0,000* GC 31 76,87 8,48 56 91 SSW_D GE 21 88,57 8,82 70,0 100,0 0,006* GC 31 95,25 4,34 77,5 100,0 SSW_E GE 21 88,93 7,77 72,5 100,0 0,005* GC 31 95,07 5,26 75,0 100,0 Inversões GE 21 2,90 3,51 0 11 0,000* GC 31 0,26 0,51 0 2
Resultados 64
Na tabela 4 apresenta-se a análise qualitativa das respostas categorizadas.
Observa-se que no teste de índice percentual de fala e no teste de fala com ruído
(FR) todos os adolescentes apresentaram como resposta bom (B) e muito bom
(MB), no teste de dissílabos alternados (SSW), houve um predomínio de respostas
muito bom no grupo de comparação e no grupo de estudo as respostas variaram de
fraco (F) a muito bom (MB) e nos testes de padrão de freqüência e duração
predominou as categorias fraco (F) e muito fraco (MF) na análise do grupo de estudo
e regular e bom para o grupo de comparação, reforçando os resultados que
apresentaram significância na tabela 3.
Resultados 65
Tabela 4 – Observações individuais das categorias MB, B, R, F e MF em cada teste de processamento auditivo central para os grupos de estudo (GE) e de comparação (GC). Poconé, Brasil, 2007.
Grupo Nº IPRF_D IPRF_E FR_D FR_E TPF_D TPF_E TPD_D TPD_E SSW_D SSW_E
1 B MB MB MB R R R R MB B 2 MB MB B MB F F F F F F 3 B B B B MF MF MF MF MB R 4 MB B B B B R R B MB MB 5 MB MB MB MB F F R R MB MB 6 B B B B MF MF MF MF MB MB 7 B B B B F MF MF MF F R 8 B B B B MF MF MF MF R B 9 B B B B MF MF MF MF R R
10 MB MB MB MB F F R F MB MB 11 B B B B MF MF MF MF R R 12 B B B B F F F F R R 13 MB B B MB MF MF F MF B R 14 MB B MB B F MF MF MF R R 15 MB MB B B MF F MF F B R 16 B B B B MF MF MF MF R B 17 B B B MB F F MF F F R 18 B MB MB MB F F MF MF B MB 19 MB MB MB B F F R R B MB 20 MB MB B B R F F F B R
GE
21 MB MB B MB F F F F B MB 22 B B B B F F R F R R 23 B MB B MB R R MB B MB MB 24 MB MB MB MB B MB B B MB B 25 MB B MB B B B B MB B B 26 B B B MB R B B B MB MB 27 B B B B F F F F MB R 28 B B B B B B B B MB MB 29 B B MB B R R R R B B 30 B B B B B R R B B MB 31 B MB MB B B B MB MB MB MB 32 MB MB MB MB R R R R F F 33 MB MB MB B B B B B B MB 34 B MB B B B R B B B B 35 B B B B B B R R B B 36 MB MB MB MB B MB B B MB MB 37 MB MB MB MB B B B B MB MB 38 B B B B R R B B MB MB 39 B B B B R B R R B MB 40 B B B B B B B B MB MB 41 MB MB MB MB R R R B MB MB 42 MB MB B MB R R B B MB MB 43 MB MB MB MB B R R R MB MB 44 MB MB B B B B B B MB MB 45 MB MB MB MB R R B R MB MB 46 MB MB B MB R R B B MB MB 47 MB MB B B R R B R MB MB 48 B B B B R R R R MB MB 49 MB MB MB MB B B B B MB MB 50 MB MB MB MB R B B B MB MB 51 MB MB MB MB B B MB B MB MB
GC
52 MB MB B B B B B R MB B MB-Muito Bom, B-Bom, R-Regular, F-Fraco, MF-Muito Fraco
Resultados 66
A seguir, são apresentadas figuras para melhor ilustrar a distribuição das
respostas e as diferenças encontradas entre os dois grupos nos testes descritos na
tabela 3.
Observa-se na figura 4 que a distribuição dos acertos para os testes de índice
percentual de reconhecimento de fala (IPRF) e o teste de fala com ruído (FR) é
semelhante entre os dois grupos.
Figura 4 – Resultados do teste de índice percentual de reconhecimento de fala da orelha direita (IPRF_D) e da orelha esquerda (IPRF_E) e teste de fala com ruído da orelha direita (FR_D) e da orelha esquerda (FR_E) para o grupo de estudo (GE) e para o grupo de comparação (GC). Poconé, Brasil, 2007.
IPRF_D IPRF_E
FR_D FR_E
Resultados 67
Nas figuras 5 e 6 observa-se que as distribuições das porcentagens de
acertos do grupo de comparação estão concentradas próximos aos valores de
referência sugeridos na literatura para a normalidade, enquanto as porcentagens de
acertos do grupo de estudo estão mais espalhadas e com a maioria de valores
abaixo dos de referência.
Figura 5 - Resultados do teste de padrão de freqüência da orelha direita (TPF_D) e da esquerda (TPF_E) e do teste de padrão de duração da orelha direita (TPD_D) e da orelha esquerda (TPD_E) para o grupo de estudo (GE) e para o grupo de comparação (GC). Poconé, Brasil, 2007.
TPF_D TPF_E
TPD_D TPD_E
Resultados 68
Figura 6 – Histograma para os resultados do teste SSW da orelha direita (D) e da orelha esquerda (E) em percentual de acertos e o número de inversões no teste SSW, para o grupo de estudo (GE) e para o grupo de comparação (GC). Poconé, Brasil, 2007.
SSW_D SSW_E
Inversões
Como a proposta metodológica inicial era a comparação do exame
laboratorial de urina para verificar exposição ao mercúrio com a avaliação do
processamento auditivo central, apresenta-se a seguir um estudo exploratório dos
dados, utilizando-se como critério para formação do grupo o indicador de exposição
biológica, sendo classificado como grupo de estudo dois (GE2) os adolescentes que
tiveram resultado maior ou igual a 0,5 µg/l e de comparação dois (GC2) menor que
0,5µg/l. Os resultados da avaliação do processamento auditivo central foram
Resultados 69
comparados entre esses dois grupos. Observa-se que os resultados são
semelhantes aos encontrados quando o critério para constituição do grupo de
estudo foi a exposição referida (tabela 5).
Tabela 5 – Resultados da avaliação do processamento auditivo central de acordo com o grupo de estudo dois – Hg maior ou igual a 0,5 µg/l (GE2) e o de comparação dois – Hg menor que 0,5 µg/l (GC2). Poconé, Brasil, 2007.
Teste Grupo N Média DP Mínimo Máximo p-valor IPRF_D GE2 8 94,00 2,138 92 96 1,000 GC2 20 95,20 3,58 92 100 IPRF_E GE2 8 94,00 3,703 88 100 0,463 GC2 20 96,00 3,43 92 100 FR_D GE2 8 87,50 4,99 80 96 0,227 GC2 20 90,80 4,21 84 100 FR_E GE2 8 87,50 3,96 84 92 0,549 GC2 20 90,60 4,90 84 100 TPF_D GE2 8 57,88 11,92 40 80 0,023* GC2 20 73,95 11,00 40 87 TPF_E GE2 8 54,00 12,82 33 74 0,012* GC2 20 74,45 13,24 40 94 TPD_D GE2 8 54,50 13,55 39 79 0,055 GC2 20 74,90 12,29 44 91 TPD_E GE2 8 52,88 15,80 27 76 0,017* GC2 20 75,75 11,51 47 91 SSW_D GE2 8 90,63 9,23 70,0 100,0 0,235 GC2 20 94,89 5,34 75,0 100,0 SSW_E GE2 8 91,25 6,55 80,0 97,5 0,005* GC2 20 95,00 6,02 72,5 100,0 Inversões GE2 8 2,63 2,93 0 7 0,005* GC2 20 0,25 0,55 0 2
Resultados 70
Um terceiro cruzamento de dados realizado foi levando em consideração a
profissão do pai, sendo classificado como grupo de estudo três (GE3) os
adolescentes cujo pai trabalha no garimpo e grupo de comparação três (GC3) cujo
pai não trabalha no garimpo. Os resultados da avaliação do processamento auditivo
central foram comparados entre esses dois grupos, e também nessa forma de
análise, foi possível observar diferenças entre os dois grupos em alguns testes,
como pode ser observado na tabela 6.
Tabela 6 – Resultados da avaliação do processamento auditivo central de acordo com o grupo de estudo três – o pai trabalha no garimpo (GE3) e o grupo de comparação três – pai não trabalha no garimpo (GC3). Poconé, Brasil, 2007.
Teste Grupo N Média DP Mínimo Máximo p-valor IPRF_D GE3 8 93,00 4,14 88 100 0,375 GC3 44 95,00 3,13 92 100 IPRF_E GE3 8 93,00 4,66 88 100 0,812 GC3 44 94,91 3,03 92 100 FR_D GE3 8 85,00 4,66 80 92 0,101 GC3 44 89,91 3,81 84 100 FR_E GE3 8 87,50 4,50 84 96 0,281 GC3 44 89,45 4,23 84 100 TPF_D GE3 8 52,50 8,50 40 67 0,015* GC3 44 68,14 13,71 40 87 TPF_E GE3 8 48,63 10,42 33 67 0,033* GC3 44 67,70 15,42 39 94 TPD_D GE3 8 46,75 8,78 39 61 0,008* GC3 44 69,70 15,08 39 91 TPD_E GE3 8 46,50 11,49 27 64 0,025* GC3 44 69,75 14,45 39 91 SSW_D GE3 8 86,56 8,44 70,0 97,5 0,047* GC3 44 93,64 6,55 72,5 100,0 SSW_E GE3 8 88,44 5,16 80,0 95,0 0,021* GC3 44 93,34 7,09 72,5 100,0 Inversões GE3 8 4,88 3,91 0 11 0,000* GC3 44 0,68 1,64 0 8
Discussão
Discussão 72
6. DISCUSSÃO
Nessa sessão são apresentadas a descrição e a análise crítica dos resultados
encontrados no presente estudo, buscando estabelecer comparações com os dados
revisados na literatura especializada.
Antes disso, vale retomar alguns estudos apresentados na revisão de
literatura que merecem destaque.
Ressalta-se que a alta toxicidade do mercúrio e seus efeitos no sistema
nervoso central após exposição crônica são bem descritos na literatura e enfatizados
por diversos autores (Rybak, 1992; ATSDR, 1999; WHO, 1991; Goldmar, 2001;
Risher e Amler, 2005).
No entanto, estudos sobre o efeito do mercúrio no sistema nervoso auditivo
central (SNAC) ainda são pouco explorados, e os existentes, em sua maioria,
utilizam apenas testes eletrofisiológicos, como potenciais auditivos evocados de
tronco encefálico, como forma de avaliar essas estruturas, exemplos disso são os
estudos realizados por Counter (2003) e Murata et al (2004). Embora tenham sua
importância, e tragam dados relevantes para o conhecimento dos efeitos do
mercúrio e outras substâncias tóxicas no SNAC, esses testes não avaliam toda a
extensão do SNAC e não revelam como o indivíduo lida com as informações
auditivas por ele detectadas.
Nesse sentido, pesquisas utilizando testes que avaliem as habilidades do
processamento auditivo central são necessárias para que se possa aprofundar o
conhecimento dos efeitos adversos causados pelo mercúrio ao sistema nervoso
auditivo central e foi esse o objetivo principal do presente estudo.
Discussão 73
Outra consideração teórica que norteou o presente este estudo, na
delimitação da população a ser estudada, foi o destaque dado na literatura à
exposição a substâncias químicas durante a infância e adolescência.
Embora a exposição a níveis tóxicos de metais como chumbo e mercúrio
resulte em efeitos adversos a saúde dos adultos, os efeitos toxicológicos desses
metais são mais devastadores para desenvolvimento do sistema nervoso central e o
sistema fisiológico geral das crianças (Counter e Buchanan, 2004).
Dessa forma, os períodos da infância e da adolescência podem ser
considerados como especiais para o desenvolvimento de pesquisas e programas
que visem a identificação e prevenção dos acidentes e das doenças relacionadas
com as atividades produtivas. As crianças são mais susceptíveis às situações de
risco à saúde decorrentes dos processos de produção porque estão numa fase que
se caracteriza por um rápido crescimento e desenvolvimento do corpo (Herzstan,
1994). Quando ocupacionalmente expostos às substâncias químicas podem ser
mais prontamente afetadas do que os adultos para as mesmas concentrações
devido aos maiores níveis de absorção por peso corporal para as mesmas
concentrações dos tóxicos e o desenvolvimento incompleto dos mecanismos
desintoxicantes (Asmus e Ruzany, 1996; WHO, 1987). Entre os possíveis fatores
causais estão uma absorção elevada por unidade de peso (gastrointestinal, dérmica
e respiratória) e a imaturidade da barreira hematoencefálica favorecendo a lesão do
sistema nervoso central (Herzstan, 1994).
Por outro lado, diversos estudos demonstram que a idade cronológica é um
fator importantíssimo quando se está avaliando o processamento auditivo central,
pois os resultados dos testes variam de acordo com a idade. A melhora nas
respostas ocorre até aproximadamente os 12 anos de idade, e a partir daí o
Discussão 74
processamento auditivo é similar ao dos adultos (Shochat, Rabelo e Sanfins, 2000;
Schochat e Musiek, 2006). Estudo sobre o efeito da maturação no comportamento
nos testes de padrão de freqüência e duração, em indivíduos entre 7 e 16 anos,
demonstrou melhora de performance nos testes até 12 anos (Schochat e Musiek,
2006).
Assim, na delimitação dos critérios de inclusão no estudo, estabeleceu-se a
idade mínima de 12 anos de idade. A idade máxima de 17 anos foi estabelecida
para se evitar a interferência de outros fatores não relacionados à exposição como
questões envolvendo riscos ocupacionais. A idade média dos indivíduos avaliados
foi de 14 anos com um desvio padrão de 0,66 anos, o que demonstra a
homogeneidade da amostra (tabela 1).
Em relação aos resultados observados na audiometria tonal liminar, todos os
adolescentes participantes do estudo apresentaram limiares auditivos dentro dos
padrões de normalidade, considerando o critério de 25dBNA proposto por Silman e
Silverman (1991), para as freqüências de 250 a 8000Hz. Essa avaliação foi critério
de inclusão no estudo, pois os testes utilizados para avaliar o processamento
auditivo central podem ser influenciados por perdas auditivas periféricas (Chermak e
Musiek, 1997; ASHA, 2005).
Esse resultado está de acordo com o encontrado por Murata et al (2004), que
observou limiares auditivos dentro dos padrões de normalidade e alteração no
potencial auditivo evocado, com aumento de latência entre os picos das ondas III e
V, indicando que o efeito neurotóxico do mercúrio no sistema nervoso auditivo
central é mais significativo que no nível periférico.
No entanto, embora no presente estudo os resultados da audiometria tonal
liminar estejam dentro da normalidade e não tenham apresentado diferenças
Discussão 75
significativas entre os dois grupos, observou-se desempenho um pouco melhor do
GC quando comparado ao GE (figura 3).
Resultado semelhante foi observado por Fuente e McPherson (2007) que
avaliaram o efeito da exposição a solvente no processamento auditivo central.
Foram realizadas avaliação auditiva periférica e avaliação do processamento
auditivo central em 50 indivíduos expostos a solventes e 50 não expostos. Os dois
grupos apresentaram limiares auditivos dentro dos padrões de normalidade, e
embora não tenham sido encontradas diferenças significativas entre os dois grupos,
os limiares auditivos do grupo exposto foram piores que os do grupo de comparação.
Para discutir os resultados observados na avaliação comportamental do
processamento auditivo central optou-se por apresentar primeiro os testes que não
mostraram significância estatística quando comparados os GE e GC, posteriormente
serão comentados os resultados que mostraram diferenças estatisticamente
significantes.
Nesta pesquisa, a análise dos dados referente à comparação entre os
adolescentes do GE e GC quanto ao desempenho nos testes de processamento
auditivo revelou tendência de desempenho inferior no GE em relação ao GC em
todos os testes realizados, no entanto, não foram observadas diferenças
estatisticamente significantes nos resultados obtidos para os testes de memória
verbal para sons em seqüência (MSV), no teste de localização sonora (LS) (tabela
2), no índice percentual de reconhecimento de fala (IPRF) e no teste de fala com
ruído (FR) (figura 4 e tabelas 3 e 4).
Para o teste de localização sonora, as medidas descritivas calculadas
demonstraram desempenhos muito semelhantes entre os dois grupos e todos os
adolescentes avaliados nessa pesquisa apresentaram um número de quatro ou
Discussão 76
cinco acertos (tabela 2), estando de acordo com a classificação de respostas
corretas esperados propostas por Pereira (1997).
No teste de memória seqüencial para som verbal (MSV), com exceção de um
indivíduo, todos os adolescentes avaliados nessa pesquisa apresentaram um
número de dois ou três acertos. A média de acertos nesse teste foi de 2,57 para o
grupo de estudo e 2,77 para o grupo de comparação (tabela 2). Os valores obtidos
pelos dois grupos, GE e GC, corroboram com a classificação de resposta correta
esperada apresentada por Pereira (1997).
No índice percentual de reconhecimento de fala (IPRF) e no teste de fala com
ruído (FR) os resultados foram muito semelhantes entre os GE e GC (figura 4 e
tabelas 3 e 4). O teste de fala com ruído branco foi utilizado para avaliar a habilidade
de fechamento auditivo e no presente estudo não foram observadas diferenças entre
o desempenho dos GE e GC nessa habilidade. Resultado diferente do encontrado
por Jacob (2000) que relata maior prevalência de alteração na habilidade auditiva de
fechamento em indivíduos expostos a chumbo.
Foram observadas diferenças estatisticamente significantes entre os dois
grupos, GE e GC, para os testes MSNV, TPF, TPD, SSW e no número de inversões
apresentadas no teste SSW.
Para o teste de memória seqüencial não verbal (MSNV) foram observadas
diferenças estatisticamente significantes (p=0,001) entre os dois grupos, GC e GE. A
média de acertos nesses testes foi de 2,19 para o grupo de estudo e 2,81 para o
grupo de comparação (tabela 2). Analisando os valores individuais, observa-se que
no GC todos os adolescentes apresentaram resultado entre dois e três acertos e no
GE três adolescentes apresentaram como resposta apenas um acerto, o que indica
que o desempenho na habilidade auditiva de ordenação temporal no GE foi pior que
Discussão 77
no GC. Não foram encontrados na literatura estudos que avaliassem essa habilidade
em indivíduos expostos a mercúrio metálico, mas resultado semelhante foi
encontrado por Jacob (2000), ao avaliar o processamento auditivo central de
trabalhadores expostos a chumbo e ruído.
No que diz respeito ao teste de padrão de freqüência e duração, Schochat e
Musiek (2006), em estudo sobre o efeito da maturação no comportamento nesses
testes, avaliaram 150 indivíduos entre 7 e 16 anos. Os percentuais encontrados para
maiores de 14 anos no teste de padrão de freqüência foram 76,67% para orelha
direita e 76,41% para a esquerda, e no teste de padrão de duração foram 73,15%
para orelha direita e 72,74% para a orelha esquerda.
Esses valores são próximos a média encontrada no presente estudo para o
grupo de comparação, sendo observado no teste de padrão de freqüência 74,94%
de acertos na orelha direita (TPF_D) e 75,42% na esquerda (TPF_E), e no teste de
padrão de duração, 77,55% de acertos na orelha direita (TPD_D) e 76,87% na
esquerda (TPD_E) (tabela 3).
Quando comparamos os valores encontrados no grupo de estudo com os
observados por Schochat e Musiek (2006) e com os obtidos no grupo de
comparação, observa-se que o desempenho foi significativamente pior no grupo de
estudo, apresentando, no teste de padrão de freqüência, 52,14% de acertos na
orelha direita (TPF_D) e 49,05% na esquerda (TPF_E) e, no teste de padrão de
duração, 49,38% de acertos na orelha direita (TPD_D) e 50,38% na esquerda
(TPD_E) (tabela 3). Esse resultado é ainda melhor visualizado na figura 5, onde
podemos observar que a freqüência da porcentagem de acertos do GE se concentra
abaixo dos valores encontrados por Schochat e Musiek (2006) e que a freqüência da
porcentagem de acertos do GC estão distribuídos acima desses valores.
Discussão 78
Quando categorizado, observa-se que o desempenho do GE foi mais
freqüentemente classificado como muito fraco e do GC como bom (tabela 4). Vale
lembrar que a habilidade auditiva avaliada nesse teste é a ordenação temporal. Esse
resultado corrobora com o observado por Fernandes (2000) que encontrou
correlação estatisticamente significante entre a exposição ocupacional a inseticidas
e alterações no teste de padrão de freqüência e duração e por Fuente e McPherson
(2007) que encontraram o mesmo resultado em indivíduos expostos a solventes.
No que diz respeito aos resultados do SSW, os indivíduos do GE obtiveram,
em média, 88,57% de acertos na orelha direita (SSW_D) e 88,93% de acertos na
orelha esquerda (SSW_E), sendo categorizados como bom (B), enquanto os
indivíduos do GC obtiveram, em média, 95,25% de acertos na orelha direita
(SSW_D) e 95,07% de acertos na orelha esquerda (SSW_E) que correspondem à
categoria muito bom (MB), dessa forma, destaca-se que o desempenho do GE foi
inferior ao do GC (tabelas 3 e 4). Esse teste avalia a habilidade de figura-fundo.
Fuente e McPherson (2007) observaram alteração nessa habilidade em indivíduos
expostos a solventes.
Analisando os aspectos qualitativos do SSW, observou-se diferença
estatisticamente significante no número de inversões observadas entre o GE e o GC
(p=0,000). Observando os valores absolutos, chama a atenção que o máximo de
erros cometido pelo GC foi 2 e pelo GE foi de 11 erros (tabela 3). Apesar de não ter
sido encontrado nenhum texto na literatura que descrevesse os resultados dessa
análise, é importante ressaltar que a habilidade auditiva que envolve essa tarefa é a
de ordenação temporal, e outros testes que avaliam essa habilidade realizados
nesse estudo também mostraram resultados estatisticamente significativos.
Discussão 79
Bamiou, Musiek e Luxon (2001) citam que a exposição a metais pesados
pode estar relacionada a habilidades no processamento auditivo.
Enfim, embora não tenham sido encontrados na literatura estudos que
correlacionassem processamento auditivo central com a exposição ao mercúrio
metálico, estudos realizados envolvendo outros agentes químicos como solventes,
chumbo e inseticidas encontraram resultados semelhantes aos do presente estudo
(Fuente e McPherson, 2007; Jacob, 2000; Teixeira, 2000). Os achados do presente
estudo e dos estudos citados são consistentes com a afirmação de Morata (2003) de
que a exposição a substâncias químicas afeta principalmente o sistema nervoso
auditivo central.
Importante ressaltar que, quando tomados como referência para constituir o
grupo de estudo o teor de mercúrio na urina, os resultados foram semelhantes aos
encontrados quando o critério foi à exposição referida. Podemos fazer algumas
reflexões com relação a esse dado: (I) esse resultado reforça o critério de exposição
referida; (II) mesmo o número de indivíduos sendo pequeno e os níveis de mercúrio
baixos, foi possível observar diferenças entre os dois grupos; (III) nos leva a
questionar sobre quais seriam então os níveis seguros de exposição ao mercúrio
para o processamento auditivo central; (IV) e, finalmente, destaca-se a relevância de
se realizar estudos sobre a exposição na infância, que poderiam, além de dar
confiabilidade aos estudos realizados, corroborando com o discutido por Félix
(2005), servir como um instrumento na vigilância epidemiológica de grupos de risco.
Conclusão
Conclusão 81
7. CONCLUSÃO
Após a análise dos resultados da avaliação do processamento auditivo
central, pudemos concluir que:
Os adolescentes expostos ao mercúrio metálico apresentaram desempenho
inferior aos não expostos para a maioria dos testes realizados, essa diferença entre
os desempenhos foi estatisticamente significante para os testes de padrão de
freqüência e duração e para o teste SSW em português.
A principal alteração encontrada no processamento auditivo dessa população
foi na percepção de sons breves e sucessivos.
O principal efeito adverso do mercúrio metálico no organismo é sobre o
sistema nervoso central, assim, a avaliação audiológica periférica é insuficiente para
avaliar a audição dessa população.
Ainda são incipientes os estudos sobre os efeitos da exposição a substâncias
tóxicas, sobretudo do mercúrio metálico, no sistema auditivo central, sendo
necessários outros estudos para avaliar melhor os efeitos dessa substância no
sistema auditivo central de pessoas expostas aos impactos da produção de ouro no
Brasil.
Referências Bibliográficas
Referências Bibliográficas
83
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Anexos
Anexos
93
ANEXO A
ANAMNESE PROPOSTA POR PEREIRA & SCHOCHAT (1997), ACRESCIDA DE
QUESTÕES SOBRE EXPOSIÇÃO AO MERCÚRIO E QUESTÕES LABORAIS.
Poconé, ___/11/2007 Nome: Idade: Data de nascimento: Escolaridade: Escola: Escuta bem em ambiente silencioso?
Sim( ) Não( ) Tem boa memória?
Escuta bem em ambiente ruidoso?
Sim( ) Não( ) Para nomes: Sim( ) Não( )
Localiza o som ? Sim( ) Não( ) Para lugares:
Sim( ) Não( )
Desatento? Sim( ) Não( ) Para situações: Sim( ) Não( )Agitado? Sim( ) Não( ) Muito quieto? Sim( ) Não( ) Compreende bem a conversação? Sim( ) Não( )
Em que situação a conversa é mais difícil: Ambiente silencioso: com um interlocutor? ( ) Em grupo? ( ) Ambiente ruidoso: com um interlocutor? ( ) Em grupo? ( ) Oscila independente do ambiente? ( ) Apresenta alguma dificuldade em: Fala? Sim( ) Não( ) Qual? Escrita? Sim( ) Não( ) Qual? Leitura? Sim( ) Não( ) Qual? Outras? Sim( ) Não( ) Qual? Demorou a aprender a fala? Sim( ) Não( ) iniciou com: Demorou a aprender a andar? Sim( ) Não( ) iniciou com: Teve dificuldade para aprender a ler? Sim( ) Não( ) Teve dificuldade para aprender a escrever? Sim( ) Não( ) Teve outras dificuldades escolares? Sim( ) Não( ) Quais? Apresentou repetência escolar? Sim( ) Não( ) Quantas vezes e em que série? Está sendo medicado? Sim ( ) Não ( ) Qual e para que? Teve episódios de otite, dor de ouvido, principalmente nos primeiros anos de vida? Sim ( ) Não ( ) Teve ou tem outras doenças? Trabalha? Sim ( ) Não ( ) Qual a ocupação? Há quanto tempo? Carga horária/dia? Já teve a contato com mercúrio? Sim ( ) Não ( ) Como ? Mora próximo ao garimpo? Sim ( ) Não ( ) Ocupação Pai: Ocupação mãe: Lazer Observações:
Anexos
94
ANEXO B
PROTOCOLOS DE AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL
AUDIOMETRIA TONAL AUDIOMETRIA VOCAL Hz/ dB 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 OD OE OD - VA SRT (dB) OD - VO IPRF (%) OE - VA OE - VO
TESTE DE MEMÓRIA SEQUENCIAL NÃO VERBAL SINO AGOGÔ COCO GUIZO DEMONSTRAÇÃO GUIZO COCO SINO AGOGÔ SIM ( ) NÃO ( ) COCO GUIZO SINO AGOGÔ SIM ( ) NÃO ( ) SINO GUIZO AGOGÔ COCO SIM ( ) NÃO ( ) NÚMERO DE ACERTOS? 0/3 ( ) 1/3 ( ) 2/3 ( ) 3/3 ( )
TESTE DE MEMÓRIA SEQUENCIAL VERBAL PRODUÇÃO FONOARTICULATÓRIA DA SÍLABA ISOLADA: PA ( )SIM ( )NÃO TA ( )SIM ( )NÃO CA ( )SIM ( )NÃO FA( )SIM ( )NÃO PA TA CA FA SIM ( ) NÃO ( ) TA FA PA CA SIM ( ) NÃO ( ) FA CA TA PA SIM ( ) NÃO ( ) NÚMERO DE ACERTOS? 0/3 ( ) 1/3 ( ) 2/3 ( ) 3/3 ( ) TESTE DE LOCALIZAÇÃO SONORA (UTILIZANDO GUIZO) À DIREITA SIM ( ) NÃO ( ) QUAL APRESENTOU?______________ À ESQUERDA SIM ( ) NÃO ( ) QUAL APRESENTOU?______________ ATRÁS SIM ( ) NÃO ( ) QUAL APRESENTOU?______________ À FRENTE SIM ( ) NÃO ( ) QUAL APRESENTOU?______________ ACIMA DA CABEÇA SIM ( ) NÃO ( ) QUAL APRESENTOU?______________ NÚMERO DE ACERTOS? 1/5 ( ) 2/5 ( ) 3/5 ( ) 4/5 ( ) 5/5 ( ) PESQUISA DO REFLEXO CÓCLEO PALPEBRAL PRESENTE ( ) AUSENTE ( )
Anexos
95
ANEXO B
PROTOCOLOS DE AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL
TESTE DE PADÃO DE DURAÇÃO OD %________ OE %________
1. LCL 17. LCC 1. CCL 17. LCL 2. LLC 18. CLC 2. CLC 18. LCC 3. CLL 19. LLC 3. LCL 19. LCL 4. LLC 20. LLC 4. CLL 20. CLC 5. CCL 21. CCL 5. LCC 21. CLC 6. CLL 22. CLL 6. LLC 22. CCL 7. LLC 23. CLC 7. LCL 23. CCL 8. LCC 24. LLC 8. LLC 24. CLC 9. CCL 25. LLC 9. CLL 25. LCL
10. CLL 26. LCL 10. LCC 26. LCL 11. CCL 27. CCL 11. CLL 27. CLC 12. LCC 28. LCC 12. CLC 28. LLC 13. CLL 29. CLC 13. CCL 29. LCC 14. LCL 30. LCL 14. LCC 30. LCL 15. LCC 31. CLC 15. LLC 31. LCC 16. LLC 32. CCL 16. CLL 32. CLL
33. CLC 33. CLL
TESTE DE PADÃO DE FREQUÊNCIA OD %________ OE %________
1. AAG 16. GAG 1. GGA 16. GAA 2. AGG 17. GAA 2. GGA 17. GGA 3. GAG 18. GGA 3. AAG 18. AGG 4. GAA 19. AGA 4. GAG 19. AGG 5. GAA 20. GGA 5. GAA 20. GAG 6. GGA 21. AGA 6. AGA 21. AAG 7. GGA 22. GGA 7. AGA 22. AGG 8. AGA 23. AAG 8. AGG 23. GGA 9. AAG 24. AGA 9. AAG 24. GAG
10. GAA 25. AAG 10. GAA 25. GAG 11. AGG 26. AGA 11. GGA 26. AGG 12. GAG 27. AGA 12. AGG 27. AGG 13. AAG 28. GAG 13. AGG 28. GAA 14. AAG 29. GAA 14. GAG 29. GAA 15. AGA 30. AAG 15. AGA 30. GAG
Anexos
96
ANEXO B
TESTE DE INDICE PERCENTUAL DE RECONHECIMENTO DE FALA E TESTE
DE FALA COM RUÍDO
Lista de Palavras de PEN & MANGABEIRA ALBERNAZ
D1 D2 D3 D4 1. TIL CHÁ DOR JAZ 2. JAZ DOR BOI CÃO 3. ROL MIL TIL CAL 4. PUS TOM ROL BOI 5. FAZ ZUM GIM NÚ 6. GIM MEL CAL FAZ 7. RIR TIL NHÁ GIM 8. BOI GIM CHÁ PUS 9. VAI DIL TOM SEIS
10. MEL NÚ SUL NHÁ 11. NÚ PUS TEM MIL 12. LHE NHÁ PUS TEM 13. CAL SUL NÚ ZUM 14. MIL JAZ CÃO TIL 15. TEM ROL VAI LHE 16. DIL TEM MEL SUL 17. DOR FAZ RIR CHÁ 18. CHÁ LHE JAZ ROL 19. ZUM BOI ZUM MEL 20. NHÁ CAL MIL DOR 21. CÃO RIR LHE VAI 22. TOM CÃO LER DIL 23. SEIS LER FAZ TOM 24. LER VAI SEIS RIR 25. SUL SEIS DIL LER
IPRF não sensibilizada: OD:_______ % OE:_______% Teste de Fala com Ruído Branco: OD:_______% OE:_______%
Anexos
97
ANEXO B TESTE SSW EM PORTUGUÊS A B C D E F G H DNC DC EC ENC ERRO ENC EC DC DNC ERRO 1 Bota Fora Pega Fogo 2 Noite Negra Sala Clara 3 Cara Vela Roupa Suja 4 Minha Nora Nossa Filha 5 Água Limpa Tarde Fresca 6 Vaga Lume Mori Bundo 7 Joga Fora Chuta Bola 8 Cerca Viva Milho Verde 9 Ponto Morto Vento Fraco 10 Bola Grande Rosa Murcha
11 Porta Lápis Bela Jóia 12 Ovo Mole Peixe Fresco 13 Rapa Tudo Cara Dura 14 Caixa Alta Braço Forte 15 Malha Grossa Caldo Quente 16 Queijo Podre Figo Seco 17 Boa Pinta Muito Prosa 18 Grande Venda Outra Coisa 19 Faixa Branca Pele Preta 20 Porta Mala Uma Luva 21 Vila Rica Ama Velha 22 Lua Nova Taça Cheia 23 Gente Grande Vida Boa 24 Entre Logo Bela Vista 25 Contra Bando Homem Baixo 26 Auto Móvel Não me Peça 27 Poço Raso Prato Fundo 28 Sono Calmo Pena Leve 29 Pêra Dura Coco Doce 30 Folha Verde Mosca Morta 31 Padre Nosso Dia Santo 32 Meio A meio Lindo Dia 33 Leite Branco Sopa Quente 34 Cala Frio Bate Boca 35 Quinze Dias Oito Anos 36 Sobre Tudo Nosso Nome 37 Queda Livre Copo D’água 38 Desde Quando Hoje Cedo 39 Lava Louça Guarda Roupa
40 Vira Volta Meia Lata 1- Número total de erros
Início do Teste DNC DC EC ENC
OD a b c d
OE h g f e
TOTAL
2- Porcentagem de acertos
DC: _____%
EC: _____%
3- Efeito Auditivo OD OE Diferença
Total de Erros
4- Efeito de Ordem 1ªs pals. 2ªs pals. Diferença
Total de Erros 5- Inversões
6- Padrão de Resposta Tipo A
Legenda: DNC – Direito Não-competitivo DC – Direita Competitiva
ENC – Esquerdo Não-competitivo EC – Esquerda Competitiva
Anexos
98
ANEXO C
APROVAÇÃO PELO CEP DO PROJETO “CONFIABILIDADE DE UM INSTRUMENTO PARA AVALIAR O IMPACTO DE PROGRAMAS DE
PREVENÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO MERCÚRIO METÁLICO NA PRODUÇÃO DE OURO”
Anexos
99
ANEXO D
APROVAÇÃO PELO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
Anexos
100
ANEXO E
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO INSTITUTO DE ESTUDOS DE SAÚDE COLETIVA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu, Marilene Danieli Simões Dutra, através do Instituto de Estudos de Saúde Coletiva da
Universidade Federal do Rio de Janeiro e com o apoio da Prefeitura de Poconé estou realizando um estudo intitulado “AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL EM ADOLESCENTES EXPOSTOS AO MERCÚRIO METÁLICO”. Esse projeto é parte de um projeto maior intitulado “CONFIABILIDADE DE UM INSTRUMENTO PARA AVALIAR O IMPACTO DE PROGRAMAS DE PREVENÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO MERCÚRIO METÁLICO NA PRODUÇÃO DE OURO”, já aprovado pelo CEP.
O mercúrio utilizado nos garimpos de ouro é um metal muito tóxico para a saúde em geral, podendo afetar a saúde auditiva. Neste sentido, o objetivo deste estudo é avaliar se a habilidade de analisar e interpretar sons (processamento auditivo central) está alterada e se existe relação com a exposição ao mercúrio metálico, o que contribuirá para maior conhecimento dos efeitos desse metal na saúde e poderá auxiliar no desenvolvimento de medidas preventivas.
Os procedimentos realizados incluem questionário, contendo informações a respeito do desenvolvimento de fala, audição, linguagem e rendimento escolar, características comportamentais e questões específicas da exposição ao mercúrio e do trabalho; a meatoscopia, que é a inspeção do meato acústico externo; audiometria tonal e vocal e a avaliação do processamento auditivo central, que é composto por um conjunto de testes especiais e entre os selecionados para essa pesquisa estão o teste de localização sonora, teste de memória seqüencial verbal e não-verbal, teste de fala com ruído branco, teste de dissílabos alternados e teste de padrão de freqüência e duração . Além disso, esses resultados serão comparados com os dados obtidos na pesquisa citada acima, onde foi realizada a análise da concentração de mercúrio na urina destes estudantes para avaliar se os níveis de mercúrio estão acima dos padrões de normalidade.
A participação nesta pesquisa é voluntária. A qualquer momento você ou seu responsável pode recusar participação na pesquisa ou entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do IESC através do telefone: (21) 2598-9328 ou com a pesquisadora pelo celular (21) 8872-2713, através de chamada a cobrar.
Todos os dados da pesquisa serão confidenciais e de restrito caráter científico. Os participantes têm o direito de serem mantidos atualizados sobre os seus resultados parciais da pesquisa e após a conclusão será marcada uma reunião para transferência dos resultados aos participantes da pesquisa.
Eu me comprometo a utilizar os dados coletados somente para pesquisa e os resultados serão veiculados através de artigos científicos em revistas especializadas e/ou em encontros científicos e congressos, sem nunca tornar possível sua identificação.
Atenciosamente, _______________________________ Marilene Danieli Simões Dutra (Pesquisadora) Eu, _________________________________________ RG no__________, autorizo meu filho a participar da pesquisa. O nome do meu filho é: ____________________________________________________
Poconé, ____ de _____________________ de 2007.
___________________________________________
Assinatura _________________________________
Assinatura do estudante