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XXV Congreso de la SEAP
AVANCES EN PATOLOGÍA
DIGESTIVA
1er UPDATE
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XXV Congreso de la SEAP
AVANCES EN PATOLOGÍA DIGESTIVA
1er UPDATE
Avances en patología esofágica
Dr. J.A.Bombí
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EOSINOFILIA Y ESOFAGITIS
ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA
ESOFAGO DE BARRETT
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EOSINOFILIA Y ESOFAGITIS
ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA
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Eosinófilos en Esófago
• Reflujo gastroesofágico (RGE)
• Esofagitis eosinofílica
• Gastroenteritis eosinofílica
• Enfermedad de Crohn (rara)
• Enfermedad tejido conectivo
• Infecciones (herpes, cándida…)
• Síndrome hipereosinofílico
• Parásitos (raro)
• Respuesta de hipersensibilidad a fármacos
Am J Gastroenterol 2009; 104:774–783
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Reflujo GE
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Reflujo GE
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Esofagitis Eosinofílica
- Enfermedad clínico-patológica caracterizada por impactación del alimento y disfagia en adultos e intolerancia al alimento y síntomas de RGE en niños
- Eosinofilia esofágica, hiperplasia mucosa
- Mucosa gástrica y duodenal normales
- No responde a tratamiento con inhibidores de bomba protones
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Características endoscópicas
asociadas a EE
Constricción estenótica proximal con anillos circulares
Exudado blanco, máculas blancas, nódulos, granularidad
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Características endoscópicas
asociadas a EE
Desprendimiento lineal/papel de crêpe de la mucosa al paso
del endoscopio o dilatador
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Eosinófilos
Reflujo Gastro-Esofágico
• Mayor número, distales, disminución proximal
• Superficiales y profundos
• Epitelio escamoso reactivo
• No se especifica número
• Menos desgranulación
Esofagitis Eosinofílica
• Esófago proximal, medio y distal
• Capas superficiales mucosa (descamación)
• Edema intercelular
• Epitelio escamoso reactivo
• Microabscesos (~4)
• > 15 / CGA (x400)
• Desgranulación
vs
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Diagnóstico: Esofagitis con incremento
de eosinófilos
Nota: Los hallazgos son compatibles
con el diagnóstico de esofagitis
eosinofílica en el contexto clínico
adecuado
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Esofagitis Eosinofílica
>15 eosinófilos / CGA x400
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Esofagitis Eosinofílica
Microabscesos >4 eosinófilos
Cel. Escamosas necróticas
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Esofagitis Eosinofílica
Distribución superficial
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Esofagitis Eosinofílica
Edema epitelial
Hiperplasia basal, fibrosis
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Esofagitis Eosinofílica
Desgranulación eosinófilos
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Informe Patológico
• Biopsias de segmentos esófago por separado
– Esofagitis con incremento de eosinófilos
Nota: Los hallazgos son compatibles con el diagnóstico de EE en el contexto clínico adecuado
• Biopsias juntas de esófago superior e inferior
– Si todas afectas, compatible con EE
– Si sólo unas cuantas afectas, no se puede diferenciar EE de reflujo GE
• Únicamente se reciben biopsias distales
– No se puede dar un diagnóstico de certeza de EE
– Educación del clínico
Reflujo y EE pueden coexistir!
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Recordar…
• Eosinófilos pueden ser muy esporádicos en EE!– No acuerdo en como contar
– Zonas superiores esófago
– > 15 / CGA (x400) es diagnóstico en localización proximal / en el contexto clínico adecuado. Contar eosinófilos en zonas “hot-spot”
• Eosinófilos pueden ser muy numerosos en reflujo gastro-esofágico!!
• 30% pacientes con EE también tienen RGE. Primero tratamiento anti-reflujo, pH 24h
• Correlación con datos clínicos
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Recomendaciones para
diagnosticar EE
• Pensar clínicamente en la entidad!
• Biopsiar múltiples localizaciones
• Remitir biopsias altas y bajas en frascos separados, identificados
• No fijar en Bouin
• Siempre biopsiar esófago proximal
• Múltiples fragmentos! (5) ↑ sensibilidad 100%
• Biopsiar mucosa anormal y “normal”
• Aportar la información clínica y endoscópica necesaria
• Biopsias de estómago y duodeno (GEE)
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ESÓFAGO DE
BARRETT
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• Riddell y Odze (Am J Gastroenterol 2009)
• Odze (Nature Rev Gastroenterl Hep 2009)
• Voltaggio y Montgomery (Diag Pathol 2009)
• Goldblum (Arch Pathol Lab Med 2010)
• Yantiss (Arch Pathol Lab Med 2010)
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Esófago de Barrett - Definición
• Metaplasia columnar endoscópica
• Metaplasia Intestinal (C. Caliciformes)
• No en cardias
• Aprox. 1% de la población
• Reflujo gastroesofágico
• Lesión premaligna
• En cualquier longitud– Segmento largo > 3 cm.
– Segmento corto 1-3 cm.
– Segmento ultracorto 0-1 cm.
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• Epitelio Columnar (EC)
– Mucosa cardial
– Mucosa oxíntica
– Mucosa oxíntico-cardial
– Metaplasia intestinal
– Metaplasia pancreática
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Concepto de Esófago de Barrett (EB)
• Am Gastroenterol Ass (2008)
• “cambios endoscópicos reconocidos como mucosa columnar (MC) que la AP confirma MI (globet cells)”
• La mayor parte de ADC se desarrollan con MI ???
• La mayor parte de displasias se asocian a MI ???
• La MC casi siempre tiene MI con el tiempo
• La MI aumenta con la longitud de la MC
• Algunos autores encuentran 20-25% EB de 3 cm sin MI
• Inmunohistoquímica semejante
• Cambios moleculares semejantes
• Inglaterra y Japón no precisan MI sólo MC
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Valorar Displasia
• Negativo
• Displasia Indeterminada
• Displasia de Bajo Grado
• Displasia de Alto Grado
• Adenocarcinoma Intramucoso
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Displasia : problemas
• Muestreo ( 4 cuadrantes / cm. )
• Distinción de cambios reactivos
• Variación entre observadores
Alta en DI / DBG - Muy Baja en ADC
• Sugerencia “2 Patólogos para Diag. de DAG”
• Riesgo de ADC
– Prevalencia 6 - 8%
– Riesgo relativo 30 - 125 x
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Follow Up - BARRETT (Meining – Gut, 2004)
• 929 pacientes
• 11.8% endoscopia +
– 23,6% AP + ------ BARRETT– 76,4% AP - ------ indeterminado
• 88,2% endoscopia –– 15,3% AP + ------ indeterminado
– 84,7% AP - ------ No Barrett
• Indeterminado E+,AP- (49)– Igual 46%, BARRETT 11%, no Barrett 42%
• Indeterminado E - ,AP+(83)– Igual 26%, BARRETT 17%, no Barrett 46%
• BARRETT (16)– Igual 70%, Indeterm 30%, no Barrett 0%
• No Barrett (100)– Igual 90%, BARRETT 1%, Indeterm 10%
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DBG a DAG / ADC
• Lim y cols ( Endoscopy 2007)
• 356 pacientes con EB durante 21 a.
• 34% con DBG,
• 27% de los DBG evolucionaron a DAG o ADC en 8 a.
• Srivastava y cols (Am J Gastroenterol 2007)
• 77 pacients (31 DBG y 46 DAG)
• 55 % evolucionaron a ADC
• Schnell y cols (Gastroenterol 2001)
• 1099 pacientes con EB durante 20 a.
• 79 con DAG (6%)
• 12 con ADC (16%)
• Riesgo de ADC en < 2% de EB, 8-12% con DBG y 16-31% con DAG
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Odze 2008
• Estudio en 5 centros
• 783 pacientes 7 años evolución
• 2 % a ADC
• LGD 7 – 80 % evolucionan a HGD
• LGD 3 – 7 % a ADC (65-75 % regresan)
• HGD 22 % a ADC
• HGD 30-50 % ADC en la resección
• Discordancia AP 30 - 40%
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BARRET CON DISPLASIA
p53
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p53
Racemasa
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p53
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Kaneshiro y cols (Am J Surg Pathol 2011)
• 150 pacientes en pT1
• Significado clínico de la invasión por ADC en EB
• 68 invaden Lámina Propia
• 38 invaden Muscularis M interna
• 11 invaden entre ambas Muscularis M
• 33 invaden Muscularis M externa
• < 8% con N1
• Supervivencia similar
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© 2006 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Publicado por Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2
FIGURE 3.
Lomo y cols . Am J S Pathology. 2006.
Crypt Dysplasia With Surface Maturation: A Clinical, Pathologic, and Molecular Study of a Barrett's Esophagus Cohort.
MIB-1 and p53 staining of Barrett's epithelium without BCDA (A, B), with low-grade BCDA (C, D) and in an adjacent area of conventional high-grade dysplasia (E, F), which was isolated in another area of the esophagus from the same patient. BE without BCDA (A, B) shows a low MIB-1 proliferation rate (A), with positive cells limited to the basal portion of the crypts, and a negative p53 staining reaction (B). In contrast, low-grade BCDA (C, D) shows a significantly elevated MIB-1 proliferation rate (C) and strong p53 reactivity in the mid and basal portion of the crypts, as well as focally within the surface epithelium (D). In contrast to BCDA, conventional high-grade dysplasia (E, F) shows strong diffuse crypt and surface epithelium staining for MIB-1 (E) and strong diffuse pan-crypt and surface epithelium staining for p53 (F).
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Coco y cols (Am J Surg Pathol 2011)
• Estudian variabilidad de diagnóstico de
displasia y CD en EB entre 6 patólogos
gastrointestinales
• Criterios de displasia y ADC de
Montgomery y de CD según Lomo
• Acuerdo moderado
– 60-70% y del 100% en ADC
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Farris y cols (Am J Surg Pathol 2011)
• 76 pacientes de ADC en EB
• 5 casos con MSI-H (6,6%)
• Son heterogéneos (1 ADC con linfocitos, 2 C medulares, 1 C con c. en anillo de sello, 1 ADC mucinoso con c. en anillo de sello)
• En pacientes mayores
• Invasión linfovascular
• Linfocitos intratumorales
• Igual supervivencia
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Vieth , Virchows Arch 2004
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Fassan y cols (J Cancer 2011)
- Estudio de MicroRNAs en biopsias y esófagos N, con EB,
DBG, DAG, ADC.
- TMA con 1100 miRNAs
- Aumento de expresión de 6 miRNAs
- Menor expresión de 7 miRNAs
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Schoppmann y cols (Am J Surg Pathol 2010)
• Expresión de HER-2 en 341 Ca. de E (152
CSC, 189 ADC,39 EB, 11 Displasia
Escamosa)
• Expresión en 15,3 % de ADC
• Expresión en 3,9% de CSC
• No hay relación con la supervivencia
• Interés para posible terapeútica
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Cronin y cols (Am J Gastroenterol 2011)
• 100 pacientes
• La expresión de EGFR se relaciona
con la progresión del EB
• 35% sobreexpresión en DAG
• 80% sobreexpresión en ADC
• La sobreexpresión se acompaña de
aneuploidia (cr 7) y amplificación
del locus EGFR
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Yoon y cols (Mayo Clin Proc 2010)
796 pacientes con resección por ADC (1980 –1997) en esófago, unión eg. o cardias con intención curativa
- Supervivencia 12,8 a.
- Recurrencia 5,8 a.
- Peor pronóstico en relación con alto T y N, edad, grado tumoral y ausencia de QRDT preoperatoria.
- La localización no afecta al pronóstico
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Muchas Gracias