AVC ischemic la adulţii tineri: factori de predicţie a evoluţiei şi recurenţei

Motivaţie: Există informaţii limitate despre factorii de predicţie a evoluţiei şi recurenţei AVC-ului ischemic la tineri.Obiective: Evaluarea valorii de predicţie a parametrilor prezentaţi pentru evoluţia şi recurenţa AVC-ului la tineri.Metode: Analiza prospectivă a datelor clinice şi radiologice a 203 pacienţi cu vârsta între 16 şi 45 ani; reprezentând 11% din 1809 pacienţi consecutiv internaţi cu ischemic stroke. Scala pentru stroke a institutului Naţional pentru Sănătate (NIHSS), criteriile Bamford şi clasificarea TOAST au fost folosite pentru a defini severitatea, subtipul şi etiologia AVC-ului. Evoluţia clinică a 198 de pacienţi (98%) a fost evaluată folosind scala Rankin modificată (mRS) şi clasificată ca favorabilă (scor 0-1) şi nefavorabilă (scor 2-6).Rezultate: AVC-ul a fost cauzat de boala aterosclerotică a vaselor mari în 4% din cazuri, cardioembolism în 24%, boala vaselor mici în 9%, alte etiologii determinate 30% şi nedeterminate în 33% din cazuri. Evoluţia clinică la trei luni a fost favorabilă în 68% din cazuri, nefavorabilă în 29% şi letală în 3% din cazuri. 13 AVC nonfatale, 2 fatale şi 6 AIT-uri au apărut într-o perioadă de urmărire medie de 26 (17) luni. Scorul NIHSS mare, AVC total în circulaţia anterioară, diabetul zaharat au fost factorii de predicţie independenţi pentru evoluţia nefavorabilă sau deces. Istoricul de AIT a prezis recurenţa AVC.Concluzii: Deficitul neurologic sever la internare, AVC total în circulaţia anterioară, diabetul zaharat au prezis o evoluţie nefavorabilă. AIT în antecedente sunt asociate cu risc crescut de recurenţă.

Stroke-ul la adulţii tineri este rar dar devastator pentru pacienţi şi familia lor. Există un interes crescut pentru această patologie datorită numărului în creştere a AVC la tineri şi a îmbunătăţirii opţiunilor de tratament şi evaluare. Este general acceptat că tinerii au şanse mai mari de supravieţuire după stroke decât vârstnicii. Totuşi majoritatea supravieţuitorilor au sechele emoţionale, sociale şi psihice ce deteriorează calitatea vieţii acestora. În plus, tinerii pacienţi sunt responsabili de îngrijirea copiilor şi de veniturile familiei. Aşadar, capacitatea de a prezice evoluţia are o importanţă maximă la acest tip de pacienţi.

Puţine studii au examinat posibilitatea parametrilor clinici, imagistici şi de laborator de a prezice evoluţia AVC-ului şi riscul de recurenţă la adulţii tineri. Severitatea deficitului neurologic iniţial a fost singurul factor de predicţie reproductibil pentru evoluţie în aceste studii. Într-un singur studiu vârsta peste 35 ani, sexul masculin, bolile cardiace, au fost factori de predicţie independenţi pentru recurenţa stroke-ului, infarctului miocardic sau decesului de orice cauză.

Ţinta acestui studiu a fost evaluarea capacităţii parametrilor clinici, radiologici şi de laborator de a prezice evoluţia şi recurenţa stroke-ului la adulţii tineri.Metode

Acest studiu se bazează pe datele din registrele de stroke ischemic din Zurich şi Berna, începând din august 1997 respectiv ianuarie 2000. Datele prospective colectate din ambele registre folosind coduri computerizate au privit pacienţii cu AVC ischemic admişi consecutiv în 2 spitale universitare, cu o suprafaţă arondată de aprox. 2.140.000 locuitori. Acest studiu a cuprins toţi pacienţii sub 45 ani internaţi în Zurich între aug 1997-oct 2002 şi Berna între ian 2000 şi sept 2002. Dg. de AVC ischemic sa bazat pe deficit neurologic focal durând > 24 ore cu sau fără leziuni ischemice decelabile prin imagistică cerebrală. Clasificarea TOAST a fost folosită pentru definirea etiologiei: - ateroscleroza arterelor mari, - cardioembolism, - boala vaselor mici, - altă etiologie determinată, - etiologie nedeterminată.

Mai mult, AVC a fost clasificat după criteriile Bamford în: AVC total în circulaţia anterioară, AVC parţial în circulaţia anterioară, AVC în circulaţia posterioară, AVC lacunar.

Următorii factori de risc au fost evaluaţi: sex, hipertensiunea arterială în antecedente, DZ (glicemie> 7 mmol/l matinal sau la 2 măsurări diferite, sau > 11,1 mmol/l la 2 ore după ingestia de 75g glucoză), fumat, hipercolesterolemia (colesterolemie > 5 mmol/l), boli cardiace, antecedente de

amauroză fugax (cecitate monoculară < 24 ore), infarct retinian (cecitate monoculară > 24 ore), AIT (deficit neurologic < 24 ore) sau AVC, migrena şi consumul de contraceptive orale.

Severitatea deficitului neurologic a fost evaluată folosind NIHSS .Toţi pacienţii au fost investigaţi folosind un protocol standard incluzând: teste sanguine (HLG,

glic, colesterol, ionogramă, transaminaze, creat, uree, timp de protrombină, APTT), CT cranian sau RMN (1,5 tesla), ECG, Doppler carotidian. Investigaţii suplimentare folosite de medicii curanţi: teste pt. vasculită (ac. antifosfolipidici), PCR, ecocardiografie transtoracică şi transesofagiană, monitorizare Holter 24 ore, RMN cervical cu supresie de grăsime, RMN de difuziune şi perfuzie, angioRM sau angiografie clasică.

Evoluţia la 3 luni a fost evaluată folosind mRS. Scorul mRS a fost folosit pt. a clasifica evoluţia clinică ca favorabilă (scor 0-1) sau nefavorabilă (scor 2-6)Informaţiile despre recurenţa infarctului cerebral sau retinian au fost obţinute la interviul de 1 an. La 146 cazuri vizită clinică, iar la 52 cazuri interviu telefonic.Rezultate:

Studiul a inclus 136 pacienţi tineri din 1105 pacienţi cu AVC ischemic în Zurich (12%; 80 ♂, 56 ♀) şi 67 din 704 în Berna (10%; 28 ♂, 39 ♀). În total au fost 203 pacienţi (108♂, 95♀) cu vârste între 16 şi 45 ani (media 36). 162 pacienţi (80%) au avut cel puţin 1 factor de risc pentru stroke, 106 (52%) au avut 2 sau mai mulţi factori de risc. Fumatul, hipercolesterolemia, HTA au fost detectate în 19%, 39% şi respectiv 46% din cazuri. Diabetul si Boala coronară au fost rare (2% şi respectiv 1%). 38 pacienţi (19%) au avut antecedente bine documentate de ischemie cerebrală sau retiniană. Migrena a avut o pondere uşor mărită la femei (22%, 21) faţă de bărbaţi (15%, 169.

Cele mai multe AVC-uri au fost cauzate de cardioembolism şi disecţie de arteră cervicală 48 (24%) fiecare, în timp ce boala vaselor mici şi ateroscleroza arterelor mari au reprezentat 9% respectiv 4% din cauze. Cea mai frecventă anomalie găsită la pacienţii cu stroke cardioembolic a fost foramen ovale patent, fiind evidenţiată în 43 din 48 de cazuri, asociată cu anevrism de sept atrial în 11 cazuri. Defectul de sept atrial a fost diagnosticat la 3 pacienţi. FIA paroxistică, trombul atrial stg. în stenoza mitrală, IM anterior, endocardita subacută, cardiomiopatia din distrofia musculară Duchenne, fibroza endomiocardică au fost cauze de AVC la câte 1 pacient. Cauza a rămas nedeterminată la 33% din cazuri.

Media scorului NIHSS la internare a fost de 5. Pacienţii cu TACS au avut un deficit neurologic mai sever decât cei cu POCS sau lacunar stroke. PACS au cauzat deficite neurologice mai severe decât infarctele lacunare.

Informaţii despre evoluţia la 3 luni au fost disponibile pentru 198 pacienţi (98%). 5 pacienţi au fost pierduţi deoarece s-au mutat fără a anunţa noua adresă. Evoluţia a fost favorabilă la 135 pacienţi (68%) şi nefavorabilă la 63 (32%) pacienţi, dintre care 58 (29%) au avut mRS între 2 şi 5, iar 5 pacienţi (35) au avut mRS 6. Cei mai mulţi pacienţi cu lacunar stroke (88%) şi doar 28% dintre cei cu TACS au avut o evoluţie favorabilă. Pacienţii cu PACS şi POCS au avut o evoluţie favorabilă în 74% respectiv 69%. 5 pacienţi din cei 203 (2%), cu TACS 2 şi POCS 3 au decedat în primele 7 zile de la debut. AVC-ul letal a fost cauzat de cardioembolism 1 pacient şi disecţie de arteră vertebrală 1 pacient, în alte 3 cazuri nefiind decelată.

Analiza a arătat că DZ, scorul NIHSS crescut şi TACS au fost factori de precicţie independenţi pentru o evoluţie nefavorabilă. Vârsta, sexul, alţi factori de risc ai AVC, etiologia nu au fost semnificativi pentru evoluţia AVC.

15 AVC-uri şi 6 TIA au apărut într-o perioadă de urmărire de 26 luni. La cei 15 pacienţi cu AVC recidicat etiologia primului AVC a fost ateroscleroza vaselor mari (2), embolism cardiac (4), disecţie de arteră carotidă (2) şi necunoscută în 7 cazuri. TIA recurent a apărut la pacienţi cu ateroscleroza vaselor mari (1), trombocitemie esenţială (1), embolism cardiac (1) şi cauze necunoscute (2). 2 pacienţi cu TACS de etiologie neprecizată au decedat după recidivă la 12 şi respectiv 26 luni de la primul AVC. 6 pacienţi cu recuperare iniţială bună au avut evoluţie nefavorabilă după recidivă.

La 2 ani de urmărire riscul total de recidivă a AVC a fost de 6%, iar cel de recidivă a AVC plus TIA a fost de 11,4%. Rata anuală a recurenţei AVC a fost de 3%, iar cea de AVC+TIA de 5,9%.

Analiza separată a pacienţilor cu TIA în antecedente rata anuală a recurenţei AVC a fost de 11,7%, iar cea de AVC+TIA de 15,5%. Riscul de recurenţe la acest grup a fost mult mai ridicat dcât la cei fără TIA în antecedente. Discuţii:

Studiul a evaluat factorii predictivi pentru evoluţia şi recurenţa stroke-ului ischemic la 203 adulţi tineri. Evoluţia a fost favorabilă în 68% şi nefavorabilă în restul cazurilor încluzând şi 3% decese. DZ, severitatea stroke-ului iniţial şi TACS au fost asociate cu o evoluţie nefavorabilă. Riscul anual de recurenţă a AVC a fost de 3% în general şi de 11,7% pentru pacienţii cu TIA în antecedente.

Pacienţii înrolaţi în acest studiu au reprezentat 10% respectiv 12% din pacienţii cu stroke internaţi în cele două clinici. Acest procent este mai mare decât cer raportat în studiile populaţionale. În ţările industrializate mai puţin de 55% dintre AVC-uri apar la pacienţii sub 45 ani. Această situaţie este dată probabil de o selecţie preferenţială a pacienţilor, cei tineri fiind probabil mai frecvent trimişi către un centru cu unitate de stroke. Distribuţia pe sexe în cele două centre a fost diferită (80/56 în Zurich şi 28/39 în Barna. Procentul similar de tineri cu AVC din cele două centre, faptul că cele două centre sunt centre universitare terţiare de îngrijire a pacienţilor cu AVC cu reguli de acceptare a pacienţilor similare sugerează că aceste diferenţe au fost fortuite. Prevalenţa factorilor de risc şi distribuţia lor pe sexe a fost similară cu alte studii. Fumatul a avut prevalenţa cea mai mare, urmat de hipercolesterolemie, antecedente familiale de boli cerebrovasculare şi HTA. 2 sau mai mulţi factori de risc au fost găsiţi la 52% dintre pacienţi similar cu 62% raportat de studiul italian similar.

Etiologia stroke-ului diferă la pacienţii tineri faţă de cei vârstnici. Embolismul cardiac şi alte etiologii determinate, în special disecţia de artere cervicale, a fost găsită în 54% din cazuri, iar aterotromboza şi boala vaselor mici la 13% dintre pacienţi. Mai mult studiul a confirmat marea varietate a cauzelor de stroke la tineri. 1/3 dintre pacienţi altă etiologie confirmată în afara celor din clasificarea TOAST. La aceştia au fost identificate 10 cauze diferite, cea mai frecventă fiind disecţia de arteră cervicală. Diversitatea etiologică a AVC-ului la tineri este adeseori fascinantă. Pe de o parte trebuie efectuate numeroase investigaţii pentru a elimina toate cauzele posibile, pe de altă parte examinările inutile ar trebui evitate prin planificare riguroasă.

Principala limită a acestui studiu a fost numărul relativ mic de pacienţi evaluaţi. Aceasta reflectă prevalenţa scăzută a AVC la tineri. Trebuie avut în vedere că aceşti pacienţi au reprezentat numărul total de AVC internate în timp de aproape 8 ani în două spitale universitare într-o arie de peste 2.000.000 locuitori.

Evoluţia pacienţilor cu AVC este considerată de obicei favorabilă la un scor mRS de 0-2 şi nefavorabilă când scorul mRS este între 3-6. Atât timp cât capacitatea de a te descurca fără ajutor (mRS 2) poate fi considerat evolutie favorabila pentru pacientii varstnici la pacientii tineri ar putea fi nesatisfacator acest fapt. De aceea am definit ca evolutie favorabila lipsoricarui simptom ( mRS 0 ) sau disabilitate nesemnificativa cu simptome prezente ( mRS 1 ) In acest studiu 68% dintre pacienti au prezentat evolutie favorabila. Datele publicate in alte studii sunt discordante. Leys a raportat o evolutie favorabila la 87% pacienti tineri luind in considerare mRS 0-2. 78% din toti pacientii respectiv 84% dintre supravietuitori au prezentat mRS intre 0-1. Neau a obsevat ca la 45% din pacientii sub 45 ani calitatea vietii a ramas moderata sau sever deteriorata dupa AVC.Evolutia cazurilor raportate de Rosenthal a fost mai rea, doar 10,8% avand evolutie favorabila mRS 0-1 si 16% devenind independenti mRS 0-2.

Pana acum putine studii au evaluat starea pacientului la internare ca un factor predictiv pentru evolutia si recurenta strok-ului ischemic la tineri. Severitatea deficitului neurologic la internare a fost un factor predictiv major ptr evolutia clinica in 3 studii. In plus absenta afaziei, hemiplegia stg si varsta sub 40 ani au fost asociate cu o evolutie functionala mult mai buna. Rezultatele noastre au confirmat faptul că severitatea deficitului neurologic evalută prin NIHSS este un predictor independent pentru evoluţia nefavorabilă (mRS 2-5). Cu atat mai mult combinatia dintre hemipareza( cu/fără deficit senzitiv insotitor )a cel putin 2 membre, hemianopsia homonima si disfunctia cognitiva a fost asociata independent cu evolutia nefavorabila. DZ chiar daca a fost prezent la 2% dintre pacienti a fost un predictor independent al evolutiei nefavorabile.

Riscul anual de recurenta a stroke-ului a fost de 3% si riscul combinat de stroke si AIT de 5,9%, fiind mult mai scazut decat cel al pacientilor varstnici, chiar daca a fost mai mare decat cel observat in alte studii 1,4%.

Antecedentele de AIT au fost asociate cu un ric crescut de recurenta a AVC-ului. AIT-urile au fost recunoscute ca factor de risc potent pentru viitoare AVC la pavcientii mai varstnici. Dupa primul AIT 10-20% dintre pacienti vor suferi un AVC in urmatoarele 3 luni. Studiul acesta este primul care arata că riscul crescut de recurenta a AVC se aplica si pacientilor sub 45 ani.

CONCLUZII: Datele sugereaza ca AVC-ul la tineri nu este atat de benign pe cat se credea evolutia favorabila

fiind observata in 2/3 din cazuri cu o rata anuala de recurenta de 3%. Factori predictive ptr evol nefav au fost DZ, deficit neuro sever la internare, TACS in timp ce AIT-urile in antecedente au fost associate cu cresterea riscului de recurenta.