AVM CERRAHİSİNDE YENİLİKLER VE İLERLEMELER

SUNAN: STJ. DR. SÜMEYYE AKATAY

MODERATÖR: PROF. DR. SELÇUK YILMAZLAR

BERNARD R. BENDOK, DUKE SAMSON

Advances and Innovations in Brain Arteriovenous Malformation Surgery

BERNARD R. BENDOK

DUKE SAMSON

Beyindeki AVM nörocerrahinin en büyüleyici zorlu patolojilerinden biridir.

Genç bireylerdeki inmenin ana nedeni olarak onun potansiyel anlamdaki yıkıcı etkileri geçmişe dönüp bakmayı önemli kılmış.

Mikrocerrahide ciddi bir ilerleme kaydedilmesine rağmen radyocerrahi ve endovasküler teknikteki ilerlemeler daha önemli bulunmaktadır.

Mikrocerrahi doğru şekilde uygulanırsa çok güvenli ve etkili tedavidir yine de potansiyel yıkıcı etkileri bulunmaktadır.

AVM cerrahisinde önemli parametreler

1.) Vaka seçimi 2.) Operasyon öncesi planlama ve

yönetimi 3.) Operasyon sırasındaki tedavi, teknik

ve teknolojiler 4.) postoperatif nörorehabilitasyon

Tıbbi müdahale öncesi vaka seçimi

Amerika ulusal araştırma konseyi komitesi 2011de bir rapor yayınlamış ve bir çerçeve sunmuş bu rapora göre vaka seçiminden önce AVM nin

Doğal tarihi Hemodinamisi Biyolijik gelişimini anlamamız

gerekmektedir.

AVM’NİN DOĞAL SEYRİ

1980lerin ilk yıllarına dayanır. Graf: 1983te ortalama 3.6 yılın üzerinde takip edilen 141 hastanın

serilerini raporladı. Bu hastalar 3 cmden kücük nidusa sahip bayan hastalar. sağ tarafta lezyonu olanlarda kanama riski daha yüksek saptanmıs.

Ondra: 1990da 24 yılın üzerinde bir periyotta 166 tedavi edilmemiş hastayı degerlendirdi tekrar kanama oranını %4 oldugunu tespit etti.

Stapf: 2006da 622 AVM hastasının serilerini yayınladı. Artan yaş,yoğun beyin lokalizasyonu ve belirli derin damar drenajı AVM kanaması icin belirleyiciler olarak tesbit edilmistir.

Hernesniemi: daha fazla çalısmayı 238 AVM hastası üzerinde yaptı. Bu çalısmaya göre yırtılmıs, derin ve infratentoryal AVM ler daha fazla kanama riskine sahiptir.

ARUBA(A Randomized trial of Unruptured Brain AVM): AVM yönetiminde müdahale ve gözlemi kıyaslamayı amaçlar. Müdahale grubunda mortalitenin artışını gösteren ana bir analizden sonra mayıs 2013te olusturuldu

Tedavi edilmeyen AVM nin doğal seyrini anlamaya ek olarak , nörocerrahi tedavi edilen AVM nin doğal seyrini de anlamak zorundadır.

Radyocerrahi ile ilgili, latensi, periyodu sırasında kanama riskini ve tedavi hatalarının ve komplikasyonlarının yönetimini kavramak önemlidir .

Çesitli embolizasyon stratejilerini ve belirlenmiş bir bitiş noktası olmadan kısmi embolizasyonun zararlı etkilerini anlamak önemlidir.

Mikrocerrahi, endovasküler tedavi ve radyocerrahinin nüanslarını ve bu yöntemlerin nasıl birbiriyle etkileşimi olabilecegini bilen bir cerraha sahip olmak hastanın en büyük yararınadır.

Cerrahi kime yapılmalı:

1986 da Spetzler ve Martin AVM hastaları için risk boyutunu tahmin etmişler 5li skala tanımlamışlar. 4-5 i tedavi edilemez kabul etmişler. Ama bu görüs kabul görmemiş.

Spetzler ve Ponce daha fazla arastırma yapmıs ve basitleştirip AVM yi 3 sınıfa ayırmıs.

2000de Lawton devreye girmis ek parametreler ortaya koymus : hastanın yaşı,hemorajik durum enfeksiyon odağı.

Bu kadar derecelendirme sistemine rağmen AVM hastalarındaki vaka seçimi zorluğunu koruyor.

FIGURE 1. A, a hematoma and its associated cavity may allow access to deeper arteriovenous malformation by opening a surgicalcorridor. B and C, in this patient, we embolized a deep feeder (arrowhead) before proceeding to surgery.

GÖRÜNTÜLEME

CT, MR,Anjiograji son 20 yılda AVM takip ve tedavisinde temel araçlar olmuştur.

Herbirindeki ilerlemeler klinikçilerin bilgilerini arttırmıştır.

CT ve CT anjiografi özellikle ön plana çıkmaktadır. CT kanamayı değerlendirirken CT anjiografi AVM

yapısının degerlendirilmesini sağlar. Aynı zamanda CT anjiografi hematom ile AVM arasındaki ilişkiyi gösterir.

MR-MR anjiografi ise non- radyolojik ve daha geniş bilgi sağlıyor.

FIGURE2. A, results of 4-dimensional flow magnetıc resonance imaging(MRI) and 3- dimensional blood flow visualization in a 43-year-old male patient with a large, nonrupted AVM centered with deep location and deed venous drainage(Spetzler-Martin grade 3) complex arterial feeding and convoluted hemodynamıcs ın the AVM patient can be clearly seen B postembolization 4-dimensional flow MRI ıllustrates the complex reorganization of AVM architecture and changes in regional blood flow velocities. Color codıng shows absolute blood flow velocities

FIGURE 3. A, diffusion spectrum imaging (DSI) tractography demonstratingprojections from the right corticospinal tracts near a right frontal lobe arteriovenousmalformation (AVM). B, multiple 3-dimensional DSI tracts rendered oncoronal T2 fluid-attenuated inversion-recovery image in relation to a right frontalAVM occupying motor area. Courtesy of Thomas A. Gallagher, MD. DSIperformed with Half-Sphere DSI, Siemens Medical Solutions USA, Inc. Tractographyimages processed with DSI Studio

FIGURE 4. A, diffusion spectrum imaging (DSI) tractography of the left corticospinal tract near the left temporal lobearteriovenous malformation (AVM). B, left arcuate fasciculus and its intricate projections as resolved by DSI and relationship tothe left temporal AVM. C, right and left arcuate fasciculus DSI tracts overlaid on a coronal T2-weighted image. D, multiple DSI3-dimensional tracts rendered on a coronal T2 image in relation to a right frontal AVM occupying motor area, including bilateralarcuate tracts, bilateral cingula, and bilateral corticospinal tracts. Courtesy of Thomas A. Gallagher, MD. DSI imagingperformed with Half-Sphere DSI, Siemens Medical Solutions USA, Inc. Tractography images processed with DSI studio (

FIGURE 5. A. Functional magnetic resonance imaging activations during a left foot motor paradigm in relation to a right frontal AVM. B. Left hand motor activation during finger tapping near the right frontal AVM as a surface rendering.

Görüntülemenin gelecekteki yeri

Kimya, biyoloji ve görüntü edinmedeki gelişmeler AVM’yi yönetme yollarını değiştirebilen modern görüntüleme tarzının gelişmesini sağlar.

Moleküler görüntüleme yeni yeni gelişen tekniktir.

Bu teknik godolinyum ve altın gibi saptanabilir atomları özel antikorlarla birleştirerek avantaj kazandırır.

Bu teknikler tümörlerdeki belirli reseptörleri görüntülemek için kullanılır ve AVM damar duvarlarındaki biyolojik işaretleri saptayabilir.

FIGURE 7. Anımal brain tumor as shown by magnetıc resonance ımagıng using tumor-spesific antibodies tagged with gadolinium

Nörorehabilitasyonla desteklenmiş bilimin ihtiyaclari

*AVM ameliyatından sonra olusan bircok eksiklik muhtemel olarak zamanla gelişir.*rehabilitasyon temelli agresif bilimler kusursuz sonuclar olma olasılıgını arttırır.*rehabilitasyonda son yıllarda görülen yenilikler sensorimotor fonksiyon bozuklugunun gelişmis nicel nörorobotiklere dayalı bozulmaları kullanan degerlendirmelerini kapsar.*robot ve mekatronik teknolojileri artan terapi ihtiyacını düzenlemek icin de kullanılır.

Sonuç:

AVMler genç bireylerde görülen önemli bir kanamalı felç çeşididir.

Ameliyat birçok AVM li hasta için çok amaclı ve tedavi edici bir secenektir.

AVM mikrocerrahisi yeterli ilerleme olmamasına ragmen, son 20 yılda heyecan verici ilerleme kaydeden canlı bir bilim dalıdır.

Tıpta,görüntülemede,intraoperatif teknolojide, simülasyonda, nöroanestezide, rehabilitasyonda devam eden gelişmeler sonucları geliştirecek ve belirtileri saflastıracaktır.

Radyocerrahi ve endovasküler tekniklerinde es zamanlı görülen ilerlemeler, mikrocerrahi ile AVM yi daha iyi tedavi etmek , daha iyi sonuclar almak ve hastalıga yakalananların sayısını azaltmak için yeni fırsatlar yaratıyor.

SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM