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ArbeitsgemeinschaftderWissenschaftlichenMedizinischenFachgesellschaften

AWMF-Leitlinien-Register Nr. 020/002 Entwicklungsstufe: 2

Die Erstfassung der Leitlinie zur Langzeit-Sauerstofftherapie wurde2001 (Pneumologie 2001; 55: 454-464) entsprechend denmethodischen Empfehlungen zur Erarbeitung von Leitlinien fürDiagnostik und Therapie der Arbeitsgemeinschaft derWissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) [1]erstellt.Die Aktualisierung der Leitlinie erfolgte durch die Autoren. Es wurdeeine umfassende, computergestützte Literaturrecherche zumThemengebiet durchgeführt. Als Hauptinformationsquellen dientendabei: Medline, Cochrane Library. Es wurde die internationaleLiteratur von 1955 bis 2007 erfasst. Als Suchwörter wurden"oxygen", "LTOT", "COPD", "costs", "quality of life" und "survival"eingesetzt.Alle Beteiligten, die an der Fassung von 2001 mitgearbeitet haben,wurden um Stellungnahmen gebeten, die in die Fassungeingearbeitet wurden, die Grundlage der Konsensuskonferenz vom10.09.2007 in Kassel war. Die Autoren der Leitlinie haben an derKonsensuskonferenz teilgenommen.Die Leitlinie wurde dem Vorstand der Deutschen Gesellschaft fürPneumologie und Beatmungsmedizin zugeleitet, der diese amXX.XX.2007 angenommen hat und zur Publikation im Organ der

AWMF online - Leitlinien Pneumologie: Langzeit-Sauerstofftherapie http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/020-002.htm

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Gesellschaft der Zeitschrift "Pneumologie" empfahl. EineAktualisierung der Leitlinie ist alle 4 Jahre geplant und liegt inVerantwortung der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie.

Die wissenschaftlichen Grundlagen der Leitlinien sind nach denentsprechenden Vorgaben der "Evidence-based medicine" (Tab. 1)erarbeitet worden [1]. Die Leitlinie wurde von einer authorisiertenPerson der AWMF als S2-Leitlinie gewertet.

In dieser Leitlinie wird unter Langzeit-Sauerstofftherapie sowohl dieApplikation von Sauerstoff für ≥ 16 h/d als auch die Sauerstoffgabenur bei körperlicher Belastung verstanden.

Erkrankungen, die mit einer chronischen Hypoxämie einhergehen,weisen eine verminderte Lebensqualität und Leistungsfähigkeit aufund haben eine erhöhte Morbidität und Mortalität [54].Die Ziele der Langzeit-Sauerstofftherapie (engl. long term oxygentherapy ⇒ LTOT) sind eine Verbesserung der Lebensqualität undLeistungsfähigkeit sowie eine Reduktion von Morbidität undMortalität.Die Lebenserwartung wird bei chronisch hypoxämischen Patientenmit chronisch-obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD)durch die Langzeit-Sauerstofftherapie verlängert [54]. Frauen mitCOPD, die eine Langzeit-Sauerstofftherapie erhalten, sterben imVergleich zu Männern früher [60]. Franklin et al berichten, dass dieInzidenz und Prävalenz der Langzeit-Sauerstofftherapie bei Frauenmit COPD schneller als bei Männern zunehmen soll [68].

Der Nutzen der Langzeit-Sauerstofftherapie bei der chronischenHypoxämie hängt von der Ätiologie der zugrundeliegendenErkrankung ab. Während die Langzeit-Sauerstofftherapie beiPatienten mit COPD sinnvoll sein kann [2, 3, 4], bedarf diechronische Hypoxämie durch Hypoventilation (sichtbar an derHyperkapnie) als Folge eines Versagens der Atempumpe bei z.B.Thoraxwanderkrankungen bevorzugt der nicht-invasiven Beatmungund nicht einer Langzeit-Sauerstofftherapie [5].


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Die Verordnung der Langzeit-Sauerstofftherapie setzt diagnostischeMöglichkeiten voraus, die in der Regel den Pneumologen in Klinikund Praxis zur Verfügung stehen. Die Indikationsstellung sollte inÜbereinstimmung mit internationalen Empfehlungen [54] durch denSpezialisten erfolgen.

Die Indikation zur Langzeit-Sauerstofftherapie ist gegeben, wennnach adäquater Therapie und Vermeidung aller inhalativen Noxeneine chronische Hypoxämie nachweisbar ist (Abb. 1: Algorithmuszur Langzeit-Sauerstofftherapie). Die Kooperation des Patientensollte gegeben sein. Eine asymptomatische Hyperkapnie vorEinleitung oder während einer Langzeit-Sauerstofftherapie stelltkeine Kontraindikation dar.Eine behandlungsbedürftige chronische Hypoxämie liegt vor, wennder arterielle Sauerstoffpartialdruck (PaO2) unter Ruhebedingungenwährend einer stabilen Krankheitsphase von ca. 4 Wochen mehrfach(mindestens dreimal) ≤ 55 mmHg (7,3 kPa) war.Bei Patienten mit COPD ist die Langzeit-Sauerstofftherapie auch beiPaO2-Werten zwischen 55-60 mmHg (7,3-8 kPa) indiziert, soferneine sekundäre Polyglobulie und/oder ein Cor pulmonale mit undohne Rechtsherzinsuffizienz vorliegt (Tabelle 2).

Die nationalen und internationalen europäischen und außer-europäischen Empfehlungen zur Langzeit-Sauerstofftherapieunterscheiden sich nur unwesentlich [9, 10, 52, 53, 54].

Die Definition der Dauer der stabilen Krankheitsphase und dieHäufigkeit der Blutgasanalyse spiegeln Expertenmeinungen widerund sind nicht das Ergebnis kontrollierter klinischer Studien. DieReduktion der Mortalität bei Patienten mit COPD, deren PaO2

größer ist als 55 mmHg (7,3 kPa) bei gleichzeitiger Polyglobulieund/oder Cor pulmonale, durch die Langzeit-Sauerstofftherapie nichteindeutig belegt [2, 3]. Dennoch ist nach Expertenmeinungen dieIndikation für eine Langzeit-Sauerstofftherapie gegeben. DieLangzeit-Sauerstofftherapie bei Patienten mit COPD und einemPaO2 zwischen 56-65 mmHg (7,4-8,7 kPa) ohne Polyglobulieund/oder Cor pulmonale hat keinen Einfluß auf das Überleben [6, 7]und die pulmonale Hämodynamik [7]. Eine deutsche Leitline zurhäuslichen Heimbeatmungs- und Langzeit-Sauerstofftherapie erklärtdie pathophysiologischen Grundlagen und gibt Hilfe zur


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Differentialdiagnose [8] .Der Hämatokrit hat bei Patienten mit COPD,die eine Langzeit-Sauerstofftherapie erhalten, einen Einfluß auf dasÜberleben. Die 3- Jahres Überlebensrate dieser Patienten ist beieinem niedrigem Hämatokrit (< 35%) deutlich geringer als bei einemerhöhtem Hämatokrit (>55%), (24% vs. 70%) [62]. Die mit demerhöhten Hämatokrit einhergehende Hypoventilation, die durch dieLangzeit-Sauerstofftherapie verstärkt wird, entlastet die Atempumpeund fördert das Überleben. Der potentielle Einfluß der Anämie aufdie Morbidität und Mortalität von COPD Patienten unter Langzeit-Sauerstofftherapie ist bislang unterschätzt worden [66].

Die COPD geht häufig mit einer chronischen Hypoxämieeinher. Häufig entwickelt sich eine Hyperkapnie, die einealveoläre Hypoventilation anzeigt. Die bedeutsamstenUntersuchungen zur Wirkung der Langzeit-Sauerstofftherapiebei Patienten mit COPD [2, 3] zeigten einen signifikantenVorteil der Langzeit-Sauerstofftherapie auf dieLebenserwartung besonders bei denjenigen Patienten, die imVergleich unter O2-Applikation eine zusätzliche Hyperkapnieaufwiesen. Diese wichtige Beobachtung wurde in späterenUntersuchungen bei Patienten mit COPD mehrfach bestätigt[10, 11, 12]. Die Interpretation dieser Befunde geht amehesten mit der Annahme einher, dass die Langzeit-Sauerstofftherapie den hypoxischen Atemstimulus verringert,so dass daraus eine Abnahme der Lungenbelüftung resultiert.Die Abnahme der Lungenbelüftung (alveoläre Hypoventilation→ Anstieg des PaCO2) ist gleichbedeutend mit einerAbnahme der Atemarbeit und führt damit zu einer Entlastungder Atemmuskulatur, um sie vor einer drohenden Erschöpfungzu schützen. Die Richtigkeit dieser Überlegung würdebedeuten, dass der Nutzen der Langzeit-Sauerstofftherapienicht auf eine Korrektur der chronischen Hypoxämiezurückzuführen ist, sondern nur auf eine Entlastung derAtemmuskulatur. Da Patienten mit COPD bei Vorliegen einermäßigen chronischen Hypoxämie (PaO2 > 55 mmHg) nichtvon einer Langzeit-Sauerstofftherapie profitieren [6], und bei


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schwerer Hypoxämie (PaO2 ≤ 55 mmHg) der Effekt derLangzeit-Sauerstofftherapie von der gleichzeitigenHyperkapnie abhängt [2], muss der Einsatz der Langzeit-Sauerstofftherapie gegen die nicht-invasive Beatmung [13],welche die zur Zeit wirksamste Therapie zur Entlastung derchronisch überforderten Atemmuskulatur darstellt [5, 70],abgewogen werden.

Körperliche Belastung führt bei vielen Patienten mit COPD zueiner Verschlechterung der bereits in Ruhe vorhandenenHypoxämie oder bei Vorliegen eines normalen PaO2 in Ruhezu einer belastungsinduzierten Hypoxämie. Es ist bisher nichtgesichert, ob die Vermeidung derartig belastungsinduzierterHypoxämien bei PaO2 Werten unter Ruhebedingungen >55mmHg (7,3 kPa) die Lebensqualität verbessert [55].Untersuchungen zur Beeinflussung der Prognose liegen nichtvor.

Liegt der Ruhe PaO2 < 55 mmHg (7,3 kPa) und kommt es beiBelastung zu Dyspnoe und zu einer weiteren Verschlechterungdes Gasaustausches, kann eine Sauerstoffapplikation dasDyspnoeempfinden vermindern und die Leistungsfähigkeitverbessern [14, 15, 16, 17]. Die belastungsinduzierteHypoxämie sollte in Belastungstests dokumentiert werden(z.B. 6-Minuten Gehtest [18, 19], shuttle walk test [20]). ZurKorrektur der belastungsinduzierten Hypoxämien eignen sichmobile Sauerstoffversorgungssysteme, die ggf. hohe Leistung(5-6 L/min) erbringen müssen [21]. Das alleinige Vorliegeneiner belastungsinduzierten Hypoxämie ohne zunehmendeDyspnoe, bei PaO2 Werten >55 mmHg (7,3 kPa) in Ruhe,erfordert keine Langzeit-Sauerstofftherapie.

Lacasse et al [56] untersuchten 24 Patienten mit COPD, dieinnerhalb eines Jahres mit jeweils einemSauerstoffkonzentrator, einer häuslichen O2-Therapie plusbedarfsweise Sauerstoff-Zylinder oder einem Sauerstoff-Konzentrator plus Preßluft behandelt wurden.Die bedarfsweise, ambulante Sauerstoff-Therapie beiPatienten mit COPD über einen tragbaren Zylinder zeigtekeinen Vorteil hinsichtlich der Lebensqualität und derBelastbarkeit. Daher wurde die Studie vorzeitig beendet. DieErgebnisse sind jedoch nicht schlüssig, da die Patienten im


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Mittel (SD) einen PaCO2 von 50 (7) mmHg aufwiesen. Dahermuß das Kollektiv Patienten mit einer ventilatorischenInsuffizienz enthalten, die nicht von einer Langzeit-Sauerstofftherapie bei körperlicher Belastung profitieren. DieArbeitsgrupppe um O`Donnell zeigte, dass die Kombinationvon Sauerstoff (FiO2 50 %) in Verbindung mit einerBronchodilatation über die Reduktion der Lungenüberblähungund einer Verminderung des respiratorischen Antriebes zueiner verbesserten Belastbarkeit führt [71].

Die Beurteilung der Langzeit-Sauerstofftherapie bei Patienten,die unter Ruhebedingungen normoxämisch sind und beikörperlicher Belastung eine klinisch bedeutsame Hypoxämieentwickeln bedarf weiterer Studien [69].Die zukünftigen Studien müssen insbesondere die EndpunktePrognose, Lebensqualität [55], Dyspnoe [58] undBelastbarkeit [57, 58, 59] berücksichtigen.

Bei Patienten mit COPD können nächtliche Hypoxämien durchHypoventilationsphasen auftreten. Das Ausmaß dernächtlichen Hypoxämie kann mit der tagsüber auftretendenarteriellen Hypoxämie verbunden sein [22, 23, 24]. Einerandomisierte, kontrollierte Untersuchung bei Patienten mitCOPD mit nächtlicher Hypoxämie, die tagsüber einen PaO2von mehr als 60 mmHg (8 kPa) aufwiesen, zeigte keinenEinfluß einer nächtlichen Sauerstofftherapie auf die Mortalität[25]. Die Autoren empfehlen jedoch die nächtlicheSauerstofftherapie, da bei den Patienten im Mittel einegeringe Abnahme des mittleren pulmonalarteriellen Druckes(∆PAP = 3,7 mmHg) nachweisbar war. Andere Daten zeigenjedoch, dass diese Maßnahme keinen Einfluß auf diepulmonale Hämodynamik und das Überleben innerhalb eines2-jährigen Beobachtungszeitraumes hat [7] (Tab. 3).

Daten zur Langzeit-Sauerstofftherapie beiLungengerüsterkrankungen sind nur begrenzt verfügbar,insbesondere ist der Einfluß einer Langzeit-Sauerstofftherapieauf die Mortalität nicht bekannt. Aufgrund der Wirksamkeiteiner Langzeit-Sauerstofftherapie bei Patienten mit COPD(s.o.), sollte Patienten mit schwerer Hypoxämie (PaO2 <55


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mmHg (7,3 kPa)) anderer Genese die Langzeit-Sauerstofftherapie aber nicht vorenthalten werden.Prognosefaktor für das Überleben unter Langzeit-Sauerstofftherapie ist neben der Art der Grunderkrankung[26] besonders der PaCO2. Ein PaCO2 unter 41 mmHg (5,5kPa) ist dabei mit einer erhöhten Mortalität verbunden [27].

Die Gabe von Sauerstoff unter Belastung führt zu einerSteigerung der körperlichen Leistungsfähigkeit und einerAbnahme der Atemnot unter Belastung [21, 28, 29, 30].Daher benötigen Patienten mit Lungengerüsterkrankung beinachgewiesenem entsprechenden Aktionsradius ein mobilesSauerstoffgerät mit ggf. höherer Leistung (5-6 L/min).

Bei Patienten mit zystischer Fibrose (CF) kann eineHypoxämie auftreten. Die nächtliche Sauerstofftherapie beiPatienten mit CF mit einem Ruhe PaO2 von ≤65 mmHg (8,7kPa) zeigte innerhalb eines 2-jährigenBeobachtungszeitraumes keinen Effekt auf Mortalität,Krankheitsverlauf oder Anzahl der Krankenhauseinweisungen[31]. Neuere Ergebnisse zeigen, dass bei Patienten mit CFder pulmonalarterielle Druck von dem Schweregrad derHypoxämie abhängt und ein erhöhter pulmonalarterieller Druckmit einer erhöhten Mortalität einhergeht [32]. Daher ist beiPatienten mit CF und einer schweren Hypoxämie (PaO2 <55mmHg (7,3 kPa) eine Langzeit-Sauerstofftherapie sinnvoll.Unter körperlicher Belastung führt die Gabe von Sauerstoff zueiner Zunahme der Leistungsfähigkeit [33] und zu einerAbnahme der ventilatorischen und kardiovaskulären Arbeit[34].

Bei zusätzlich auftretender Hyperkapnie sollte bei Patientenmit CF eine nicht-invasive Beatmungstherapie in Betrachtgezogen werden.

Erkrankungen der Thoraxwand und Brustwirbelsäule wie dieTorsionsskoliose, das Post-TBC Syndrom, das Post-Polio-Syndrom sowie die neuromuskulären Erkrankungen können zu


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einer Hypoventilation aufgrund eines sekundären bzw.primären Versagens der Atemmuskulatur führen. Die alleinigeSauerstofftherapie kann in frühen Krankheitsstadien einesymptomatische Besserung bewirken [35, 36]. Die Therapieder Wahl ist jedoch die Beatmung, die in der Regel nichtinvasiv durchgeführt wird [5, 63]. Eine weiterbestehendeHypoxämie unter der Beatmungstherapie kann eine Indikationzur zusätzlichen Langzeit-Sauerstofftherapie sein. Ein Einflußauf Mortalität oder Morbidität ist bisher nicht gesichert.

Nach Ansicht der Autorenschaft liegt auch bei weiterenErkrankungen, die mit schwerer chronischer Hypoxämie(PaO2 < 55 mmHg (7,3 kPa)) einhergehen, eine Indikation zurLangzeit-Sauerstofftherapie vor. Beispielhaft sind zu nennen:die pulmonale Hypertonie, die schwere chronischeHerzinsuffizienz mit periodischer Atmung und malignepulmonale Erkrankungen.

Das Auftreten einer Hypoxämie während einer akutenExazerbation der Grunderkrankung stellt eine Indikation zurSauerstoffgabe dar. Es sollte jedoch stets geprüft werden,ob nach der erfolgreichen Behandlung der Exazerbation dieNotwendigkeit der Langzeit-Sauerstofftherapie gegeben ist.

Zusammenfassend muss bei Patienten mit folgenden Erkrankungeneine Langzeit-Sauerstofftherapie in Betracht gezogen werden, wenneine chronische Hypoxämie nachgewiesen wurde (Tab. 4).

Das Ziel der Diagnostik vor bzw. bei Einleitung einer Langzeit-Sauerstofftherapie ist:

die Objektivierung der Hypoxämie in Ruhe und unter


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Belastung,die Festlegung des Sauerstoffflusses, der notwendig ist,einen PaO2 ≥ 60 mmHg (8 kPa) zu erreichen,die Objektivierung der Verbesserung der körperlichenBelastbarkeit durch Sauerstoff bei Verordnung von mobilenSauerstoffsystemen bei einem PaO2 ≥ 55 mmHg in Ruhe.

PaO2, PaCO2 und pH werden mittels geeigneterAnalysatoren gemessen. Die täglichen Eichungen sind durchProtokolle zu belegen. Die alleinige Messung derSauerstoffsättigung mittels Oxymetrie reicht zurIndikationsstellung einer Langzeit-Sauerstofftherapie nichtaus.In Deutschland wird unter nicht-intensivmedizinischenBedingungen das Blut für die Blutgasanalyse aus demhyperämisierten (arterialisierten) Ohrläppchen entnommen.Die Korrelation der Messergebnisse aus dem Kapillarblut zurarteriellen Punktion ist ausreichend, um dieses schonendeVerfahren zu rechtfertigen [37].

Der PaO2 kann bei Hyperventilation (erniedrigter PaCO2, z.B.bei Patienten mit Lungenfibrose) auf Standardbedingungenrechnerisch korrigiert werden: Standard PaO2 (mmHg) =PaO2 gemessen (mmHg) - 1,66 x (40 - PaCO2 gemessen(mmHg)).

Die Messung sollte nach einer Ruhezeit von ≥ 15 Minutenerfolgen. Ist der PaO2 ≤ 55mmHg (7,3 kPa), sollte durch dieGabe von zunächst 2 l O2/min über eine Nasensonde dieÄnderung des PaO2 nach ≥ 5 Minuten bestimmt werden. DieSauerstoffgabe sollte zu einem PaO2 ≥ 60 mmHg (8 kPa)führen oder um mindestens 10 mmHg ansteigen. Erfolgt keinoder nur ein geringerer Anstieg des PaO2 unterSauerstoffgabe, so sollte die Flußrate des Sauerstoffs weitergesteigert werden. Bei fehlender Anstieg des PaO2 nachSauerstoffgabe sollte auch nach Erkrankungen mit erhöhtemShuntvolumen gesucht werden.


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Die intermittierende Sauerstoffgabe kann bei Dyspnoe undbelastungsinduzierter Hypoxämie sinnvoll sein [14, 15, 16, 17,21, 28, 29, 30]. Ein Ruhe-PaO2 ≤ 60 mmHg (8 kPa) sollte zurBelastungsuntersuchung führen. Diese kann mittelsstandardisierter ergometrischer Verfahren erfolgen oder(empfehlenswert) die täglichen Aktivitäten simulieren (6Minuten Gehtest [18, 19], shuttle walk test [20]). Um dasAusmaß der Verbesserung der Belastbarkeit zu ermitteln,sollte der Sauerstofffluß ausreichend hoch gewählt werden (inder Regel 5-6 l/min). Ein signifikanter Abfall des PaO2 unterergometrischer Belastung > 5 mmHg (0,7 kPa) unter 55mmHg (7,3 kPa) bzw. eine relevante Zunahme derLeistungsfähigkeit rechtfertigt die Verschreibung einer mobilenSauerstoffgabe zur Korrektur der belastungsindiziertenHypoxämie.Eine systematische Übersicht aller randomisierten,kontrollierten Studien, die den Effekt der kurzfristigen,ambulanten Sauerstoff-Therapie auf die Belastbarkeit(Endurance) und die maximale Belastungskapazitätuntersuchten, zeigt die positive Wirkung der Sauerstoff-Therapie [67].Der positive Effekt der Sauerstoffgabe muss jedoch für jedenPatienten in einem standardisierten Belastungstestdokumentiert werden.

Ein nächtliche Messung kann aus diagnostischem Gründensinnvoll sein. Die Korrektur von alleinigen nächtlichen Hypoxienist vermutlich ohne nachweisbaren Effekt auf Morbidität,Lebensqualität und Mortalität [7, 25].

Empfohlen wird eine möglichst lange Anwendung. Es sind 24Stunden pro Tag anzustreben, die Mindestdauer sollte ≥ 16 Stunden


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pro Tag betragen. Der Hauptanteil der Sauerstoffapplikation kanndabei während der Nacht erfolgen.Erfolgt die Langzeit-Sauerstofftherapie ausschließlich beikörperlicher Belastung soll die Dosierung symptomadaptiertdurchgeführt werden.

Für die häusliche und mobile Sauerstofftherapie stehen als QuellenSauerstoffkonzentratoren, Flüssig-Sauerstoff-Systeme undSauerstoff-Druckflaschen zur Verfügung. Die Gewinnung vonSauerstoff durch Brennstoffzellen wird vermutlich auch fürmedizinische Zwecke nutzbar sein.

Sauerstoffkonzentratoren absorbieren mittels Kompressorfortlaufend Sauerstoff aus der Umgebungsluft. Die Gerätesind großvolumig, haben ein Gewicht von ca. 18-30 kg undbenötigen eine Stromzufuhr (120-450 W). Daher können sienur stationär, unter häuslichen Bedingungen eingesetztwerden. Die zusätzlichen Stromkosten und dieGeräuschentwicklung (38-50 Dezibel) der Geräte sindnachteilig.

Eine Neuentwicklung ist der Mini-Konzentrator mit einemGewicht von 2,0 kg, der mit einem Batterie-Gürtel verwendetwerden kann (Gewicht 0,8 kg). Damit steht erstmals einSauerstoffkonzentrator für den mobilen Einsatz (2 Stunden)zur Verfügung. Nachteile des Gerätes sind der geringe (3L/min) Sauerstoffluß sowie die störendeGeräuschentwicklung.

Das Flüssig-Sauerstoff-System benötigt ein häuslichesStandgerät als Reservoir. Dieses muß vom Gasherstellerdirekt mit flüssigem Sauerstoff befüllt werden, sodaßderartige Systeme eine entsprechende Logistik der Systemevoraussetzen. Aus dem häuslichen Tank füllt der Patient einentragbaren Behälter ab. Das Gewicht der gefüllten Sauerstoff-


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Behälter beträgt je nach Volumen 1,5 bis 3,8 kg. Bei einemSauerstoffbedarf von 2 Liter/min liefert das tragbare Systemden Sauerstoff für ca. 3-4 Stunden. Der Verbrauch vonSauerstoff wird durch elektronische Sparventile bzw.getriggerte Demand-Systeme verringert. Transportsysteme inForm einer Rückentragehilfe oder Caddy haben sich bewährt.Die tragbaren Sauerstoffsysteme sind die Voraussetzung fürdie Behandlung der belastungsabhängigen Hypoxämie.

Sparsysteme, die als zusätzliches Gerät am mobilenFlüssigsauerstoff-System befestigt werden, haben sich nichtbewährt. Demandsysteme sind heute meist integriert undkönnen die Mobilität mit nur einer einzigen Füllung und einemGewicht des mobilen Tanks von nur 2,5 kg von 7 auf 20Stunden erhöhen.

Die klinische Effektivität der Demandsysteme muß immerdann überprüft werden, wenn der Patient eine unzureichendeBesserung unter Langzeit-Sauerstoff-Therapie angibt.

Sauerstoffdruckflaschen sind in unterschiedlichen Größenverfügbar. Der Nachteil liegt in dem großen Gewicht und derLogistik. Sie sind nicht für die Langzeit-Sauerstofftherapiegeeignet.Kleine Sauerstoffflaschen können ein Volumen von 0,8 bis 2Liter gasförmigen Sauerstoffs aufnehmen und haben ungefülltein Gewicht von 1,92 bis 2,68 kg. Meist werden sie mit einemhäuslichen Konzentrator kombiniert verwendet. Die Kapazitätvon Sauerstoff-Druckflaschen ist gering (z.B. bei 200 barFüllungsdruck 400 Liter Sauerstoff), so dass sie demPatienten eine Sauerstoffapplikation für nur eine Zeit von ca.2,5 Stunden erlauben. Für die portablen Systeme gibt esTragehilfen in Form von einem Caddy oder einerRückentragehilfe. Die Nutzungsdauer kann durchelektronische Sparventile bzw. Demand-Systeme inAbhängigkeit von der Atemfrequenz auf 12-19 Stundenverlängert werden.


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Bei Sauerstoffapplikationen > 2 L/min wird zur Verhinderungvon Schleimhautläsionen infolge Austrocknung eineBefeuchtung empfohlen. Die Verwendung von abgekochtemWasser ist hygienisch vertretbar (Stellungnahme von dem"Nationalen Referenzzentrum NRZ für Krankenhaushygiene[38]), jedoch unter Alltagsbedingungen oftmals nichtpraktikabel.

Die gebräuchlichsten und von den Patienten am besten akzeptiertenSysteme sind die Nasenbrille, oder auch die Nasensonde [39, 40]. InBrillengestelle zu integrierende Systeme haben kosmetische Vorteileund fördern die Compliance. Eine Alternative kann eintranstrachealer Katheter sein, der neben dem Vorteil der fürAußenstehende unsichtbaren Sauerstoffgabe die Totraumventilationvermindert und in kritischen Fällen zu besserenSauerstoffkonzentrationen führen kann [41]. Nachteilig sind dieNotwendigkeit eines Eingriffs, die Gefahr einer Obstruktion derTrachea durch Schleimpfropfen am Katheter oder durch Infektionsowie der erhöhte Pflegebedarf mit täglichem Katheterwechsel.

Die Verordnung einer Langzeit-Sauerstofftherapie hat zuberücksichtigen:

DiagnoseSchweregrad der Hypoxämie und HyperkapnieSauerstoffluss zum Erreichen eines PaO2 ≥ 60 mmHg (8 kPa)oder Anstieg um mindestens 10 mmHgMobilität des PatientenPersönliche Präferenz für das ApplikationssystemRauchverhaltenlange Therapie-Dauer ≥ 16 h bei Hypoxämiebei Belastungshypoxämie: Klärung derBenutzungswahrscheinlichkeit des tragbaren SystemsMöglichkeit der Reevaluation in 3-6 Monaten


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Jede Indikationsstellung ist zu begründen und zu dokumentieren(siehe Abb. 2).

Die Kontrolle der Patienten unter Langzeit-Sauerstofftherapie soll imstabilen Zustand alle 3 Monate durch einen Pneumologen erfolgen.

Bei jeder Kontrolle ist

der klinische Zustand des Patienten zu dokumentierenNebenwirkungen zu erfragen und zu minimierendie Therapie zu optimierenein mögliches Fehlverhalten (z.B. Inhalationsrauchen) zukorrigierendie Nutzungsdauer des Gerätes zu prüfen.

Bei instabilem Krankheitsverlauf sind häufigere Kontrollen sinnvoll.

Die Langzeit-Sauerstofftherapie ist eine bewährte Maßnahme,dennoch sind zahlreiche medizinische, technische undorganisatorische Fragen nicht mit ausreichender Sicherheitbeantwortet. Die medizinischen Fragestellungen sollten in Bezug aufdie Mortalität, körperlicher Belastbarkeit im Längsschnitt,Lebensqualität sowie Kosten untersucht werden [61].

Bedeutung der nicht-invasiven Beatmung versus nicht-invasiver Beatmung und Langzeit-Sauerstofftherapie beihyperkapnischer Hypoxämie bei Patienten mit COPDunterschiedlichen SchweregradesBedeutung der Langzeit-Sauerstofftherapie bei Ruhe versusRuhe und Belastung bei Ruhe PaO2 ≥ 55 mmHg (7, 3 kPa)Bedeutung der Langzeit-Sauerstofftherapie bei der Cheyne-Stokes-Atmung.Bedeutung von mobilen Sauerstoffsystemen beinormoxämischen Patienten, die bei körperlicher Belastungeine klinsch bedeutsame Hypoxämie entwickelnBedeutung einer Langzeit-Sauerstofftherapie bei


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normoxämischen Patienten mit COPD und nur nächtlicherHypoxämie

Anpassung der Sauerstofftherapie an BelastungssituationenFlüssig-Sauerstoffsysteme versus Kombination vonKonzentrator mit mobiler Einheit.

Koordination der Untersuchung des Patienten und desGerätesUntersuchung des Patienten und Gerätes unter häuslichenBedingungen durch speziell geschultes Personal("Atmungstherapeuten").

Aufgrund der offenen Fragen und der erheblichen Kosten,welche die Langzeit-Sauerstofftherapie nach sich zieht, isteine Dokumentation sinnvoll, um den Patienten zurnotwendigen Therapie zu verhelfen und überflüssigeMaßnahmen zu vermeiden. Zudem könnten Fragen derGesundheitsökonomie und Lebensqualität beantwortetwerden. Im Anhang (Abb. 2) wird dargestellt, was ein solcherDokumentationsbogen beinhalten könnte.

In einigen Ländern (Frankreich [10, 65], Dänemark [64], Schweden[51]) sind Sauerstoff-Register gegründet worden, um die Sauerstoff-Verordnungen zu dokumentieren und ihre Qualität zu verbessern. DerAufbau eines derartigen Registers für Deutschland ist dringend zuempfehlen.Die Informationen, die die Register der verschiedenen Länder bieten,sind bisher die einzigen Quellen, die über die Sinnhaftigkeit derLangzeit-Sauerstofftherapie bezüglich Mortalität berichten.Es ist jedoch zu berücksichtigen, daß die Datenbanken der Registerkeine prospektiven randomisierten Studien ersetzen können.


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Tabelle 1. Bewertung der publizierten Literatur gemäßwissenschaftlicher Aussagekraft nach Evidenztypen undGewichtung in Empfehlungsgrade (1).

Grad derEmpfehlung

Evidenztyp

A 1a Evidenz aufgrund von Metaanalysen vonrandomisierten, kontrollierten Studien

1b Evidenz aufgrund von mindestens einerrandomisierten, kontrollierten Studie

B 2a Evidenz aufgrund mindestens einer gutangelegten, kontrollierten Studie ohneRandomisierung

2b Evidenz aufgrund mindestens einer gutangelegten, quasi-experimentellen Studie

3 Evidenz aufgrund gut angelegter, nichtexperimenteller, deskriptiver Studien, wiez.B. Vergleichsstudien, Korrelationsstudienund Fallkontrollstudien

C 4 Evidenz aufgrund von Berichten derExpertenausschüsse oderExpertenmeinungen und/ oder klinischerErfahrung anerkannter Autoritäten

Tabelle 2: Langzeit-Sauerstoff-Therapie

Indikation PaO2 in Ruhe ≤ 55 mmHgPaO2 in Ruhe 50-60 mmHg bei Corpulmonale / PolyglobuliePaO2 unter Belastung ≤ 55 mmHg oderHypoxämie im Schlaf

Verschreibungskriterien stabile Krankheit, optimale Therapie

Kontraindikationen keine


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Ziel paO2 ≥ 60 mmHg oder Anstieg um 10mmHgPaO2 ≥ 60 mm Hg oder Belastbarkeitverbessert

Tabelle 3. Effekte einer Langzeit-Sauerstofftherapie auf Mortalitätund pulmonale Hämodynamik bei Patienten mit COPD. Es sind nurStudien aufgeführt, die kontrolliert und randomisiert durchgeführtwurden (Empfehlungsgrad A/ 1a).

Studie NOTT (2) MRC (3) Gorecka al. (6)

Anzahl derPatienten

203 87 135

MittlererPaO2

(mmHg) vorTherapie

44 54 59

Dauer derBeobachtung

19 Monate 60 Monate 36 Monat

StundenzahlPro Tag

16 15 15

Parameter Mortalität Mortalität Mortalität

Ergebnis 2-Jahres-Mortalität:Kontrollgruppe40,8%, unterO2-Langzeittherapietägl. ≥ 16 Std. →Reduktion auf22,4%

5-Jahres-MortalitätKontrollgruppe66,7%, unterO2-Langzeittherapietägl. ≥ 16 Std. →Reduktion auf45,2%

KeinsignifikantEffekt

Tabelle 4. Einfluss der Langzeit-Sauerstofftherapie auf diekörperliche Belastbarkeit und Mortalität bei verschiedenenErkrankungen. Einteilung in Grade der Evidenz (EBM).


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Grad der Evidenz

Erkrankung KörperlicheBelastbarkeit

Mortalität

COPD A A

Lungengerüsterkrankungen A C

Thoraxwanderkrankungen ohneHyperkapnie

A C

Post-Tbc und -Polio-Syndrom ohneHyperkapnie

A C

Weitere Erkrankungen (z.B.pulmonale Hypertonie,Herzinsuffizienz mit Cheyne-Stokescher Atmung,Bronchialkarzinom, ZystischeFibrose

C C

Abbildung 1: Algorithmus zur Langzeit-SauerstofftherapieZur Vereinfachung des Algorithmus verweisen die Autoren an dieserStelle in Hinblick auf Ausnahmefälle auf den ausführlichen Text. DerBegriff "Langzeit-Sauerstofftherapie" umfasst sowohl die täglicheSauerstoffapplikation über mindestens 16 Stunden als auch dietägliche Therapie unter Belastung über einen langen (Monate, Jahre)Zeitraum.


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Abbildung 2. Beispielhafter Dokumentationsbogen zurVerordnung einer Langzeit-Sauerstofftherapie.

Dokumentationsbogen

Name:Vorname:Geb. Datum:Diagnosen:

Bei dem genannten Patienten/Patientin liegt eine chronische ErkrankuErkrankung und unter adäquater Pharmakotherapie besteht eine arter

Ein oder mehrere der nachfolgenden Kriterien sind erfüllt:

Ruhe PaO2 ≤ 55 mmHg (7,3 kPa)

Ruhe PaO2 zwischen 55 und 60 mmHg und klinische Zeichen esekundären Polyglobulie (HK ≥ 55 %, Hb ≥ 18g/dl)

Abfall des PaO2 auf weniger als 55 mmHg bei körperlicher Belentsprechen

Hypoxämie während des Schlafes

Für die Therapie ist folgender Sauerstoff-Fluß erforderlich:


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Folgendes Applikationssystem wird verordnet:

Ein Flüssig-Sauerstoff-System ist erforderlich, weil


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Weitere Bemerkungen:

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen MedizinischenFachgesellschaften. Erarbeitung von Leitlinien für Diagnostik undTherapie. Methodische Empfehlungen. Abrufbar unterhttp://www.awmf-leitlinien.de/ll_metho.htm.

1.

Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Continuous or nocturnaloxygen therapy in hypoxaemic chronic obstructive lung disease. AnnIntern Med 1980; 93: 391-398.

2.

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Wissenschaftliche Sektion:Klinische Pneumologie

Federführend:H. Magnussen

unter Mitarbeit von:A.-M. Kirsten, Krankenhaus Großhansdorf, Zentrum für Pneumologieund Thoraxchirurgie, 22927 GroßhansdorfD. Köhler, Krankenhaus Kloster Grafschaft, Zentrum fürPneumologie und Allergologie in 57392 SchmallenbergH. Morr, Pneumologische Klinik, Waldhof Elgershausen in 35753GreifensteinH. Sitter, Universitätsklinikum Marburg, Institut für TheoretischeChirurgie, Baldingerstraße, 35043 MarburgH. Worth, Klinikum Fürth, Medizinische Klinik I, Jakob-Henle-Str. 1 in90766 Fürth

Adresse:Prof. Dr. med. H. MagnussenKrankenhaus GroßhansdorfZentrum für Pneumologie und ThoraxchirurgieLehrstuhl für Innere Medizin-PneumologieUniversitätsklinikum Schleswig-HolsteinCampus LübeckWöhrendamm 8022927 GroßhansdorfTel.: 04102 / 601 - 151Fax.: 04102 / 601 - 245e-mail: [email protected]


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Stand der letzten Aktualisierung: 2007© Deutsche Gesellschaft für PneumologieAutorisiert für elektronische Publikation: AWMF onlineHTML-Code aktualisiert: 21.10.2008; 15:49:02


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