ayuanni_fix_skenario 2 tb paru.docx
TRANSCRIPT
Skenario :
Ny. Suci, seorang perempuan berusia 50 tahun, datang ke UGD dengan keluhan batuk
darah. Keluhan ini sudah dirasakan sejak 10 hari yang lalu, batuk darah ± 3 sendok makan
sehari, dan makin banyak sejak 1 jam yang lalu (± ¼ gelas). Penderita juga mengeluh batuk
dengan dahak sulit keluar sejak 2 bulan yang lalu diikuti demam hilang timbul dan
berkeringat malam hari. Berat badan makin menurun. Ny. Suci tinggal di pemukiman padat
dan kumuh dan bekerja sebagai tukang cuci. Ny. Suci mengatakan 1 tahun yang lau pernah
menderita sakit yang sama dan minum obat yang membuat BAK beawrna merah, namun dia
hanya meminum obat tersebut selama 3 bulan karena dia merasa sudah sehat.
Pada pemeriksaaan fisik didapatkan hasil KU tampak sakit sedang, tenang, kesadaran
CM koopertif. TD 130/70 mmHg, nadi 88 kali/ menit,frekuensi napas 24x/menit, suhu badan
38,2° C. Pada perkusi paru didapatkan adanya daerah yang hipersonor dikelilingi daerah yang
redup di lapangan atas paru kanan, pada auskultasi vesikuler menurun dan ronkhi di kedua
lapangan paru.
Pada pemeriksaan penunjang diperoleh hasil sebagai berikut :
Darah rutin Hb 9,0 gr %. Leukosit 16500 mm3, hitung jenis 0/2/2/35/52/9, LED
100/jam
Sputum BTA SPS +/++/++
Rontgen toraks infiltrat di lapangan atas paru kanan dan kiri, kavitas di paru kanan
ukuran ± 3cm.
Kultur dan uji resistensi BTA : postif (+) dan sensitif terhadap seluruh OAT
Klarifikasi istilah :
1. batuk darah : ekspektorasi darah akibat perdarahan pada saluran pernafasan
di bawah laring atau adanya sputum yang bercampur darah atau perdarahan yang
keluar ke saluran pernafasan.
2. dahak : bahan yang didorong keluar dari trakea , bronchi dan paru,
melalui mulut
3. hipersonor : Bunyi pada paru karena adanya udara yang berlebihan
4. Vesikuler : suara napas pokok
5. OAT : obat anti TBC
6. ronkhy : suara nafas tambahan
1 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
7. infiltrat : Penimbunan bahan patologis dalam jaringan atau sel
yang tidak normal atau dalam jumlah berlebihan
8. BTA : basil tahan asam
9. sputum BTA : Dahak yang diambil 3x sewaktu pagi sewaktu
Identifikasi masalah
1. Ny. Suci, seorang perempuan berusia 50 tahun, datang ke UGD dengan keluhan batuk
darah. Keluhan ini sudah dirasakan sejak 10 hari yang lalu, batuk darah ± 3 sendok
makan sehari, dan makin banyak sejak 1 jam yang lalu (± ¼ gelas).
2. Penderita juga mengeluh batuk dengan dahak sulit keluar sejak 2 bulan yang lalu
diikuti demam hilang timbul dan berkeringat malam hari. Berat badan makin
menurun. Ny. Suci tinggal di pemukiman padat dan kumuh dan bekerja sebagai
tukang cuci.
3. Ny. Suci mengatakan 1 tahun yang lau pernah menderita sakit yang sama dan minum
obat yang membuat BAK beawrna merah, namun dia hanya meminum obat tersebut
selama 3 bulan karena dia merasa sudah sehat.
4. Pada pemeriksaaan fisik didapatkan hasik KU tampak sakit sedang, tenang, kesadaran
CM koopertif. TD 130/70 mmHg, nadi 88 kali/ menit,frekuensi napas 24x/menit, suhu
badan 38,2° C. Pada perkusi paru didapatkan adanya daerah yang hipersonor
dikelilingi daerah yang redup di lapangan atas paru kanan, pada auskultasi vesikuler
menurun dan ronkhi di kedua lapangan paru.
5. Pada pemeriksaan penunjang diperoleh hasil sebagai berikut :
Darah rutin Hb 9,0 gr %. Leukosit 16500 mm3, hitung jenis 0/2/2/35/52/9,
LED 100/jam
Sputum BTA SPS +/++/++
Rontgen toraks infiltrat di lapangan atas paru kanan dan kiri, kavitas di paru
kanan ukuran ± 3cm.
Kultur dan uji resistensi BTA : postif (+) dan sensitif terhadap seluruh OAT
2 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
Analisis masalah
1. Ny. Suci, seorang perempuan berusia 50 tahun, datang ke UGD dengan keluhan batuk
darah. Keluhan ini sudah dirasakan sejak 10 hari yang lalu, batuk darah ± 3 sendok makan
sehari, dan makin banyak sejak 1 jam yang lalu (± ¼ gelas).
a. Apa definisi batuk berdarah ?
Jawab :
ekspektorasi darah akibat perdarahan pada saluran pernafasan di bawah laring atau
adanya sputum yang bercampur darah atau perdarahan yang keluar ke saluran
pernafasan. 1
b. Apa perbedaannya batuk berdarah dan muntah darah?1
Jawab :
BATUK DARAH MUNTAH DARAH
Darah dibatukkan dengan rasa panas di
tenggorokkan
Darah dimuntahkan dengan rasa mual
Darah berbuih bercampur udara, mengandung
makrofag dan neutrofil
Darah bercampur sisa makanan
Darah segar berwarna merah muda Darah terkena asam lambung berwarna hitam
Darah bersifat alkalis Darah bersifat asam
Kadang-kadang terjadi anemia Sering terjadi anemia
Tes benzidin negatif Tes benzidin positif
Asfiksia positif Asfiksia negatif
c. Apa penyebab batuk berdarah dan patofisiologinya ?
Jawab :
KEBANYAKAN INFEKSI TB terjadi melalui udara , yaitu melalui inhalasi droplet
yang mengandung kuman-kuman basil tuberkel yang berasal dari org terinveksi. ->
partikel menempel pada saluran nafas dan pertikel berukuran < 5mikrometer masuk
ke alveoli di hadapin pertama kali oleh netrofil dan kedua oleh makrofag kuman
dibersihkan oleh makrofag kemudian keluar dari percabangan trakeobronkial
bersama gerakan silia dan secret nya jika kuman menetap dalam jaringan paru
kuman akan berkembang biak dalam sitoplasma makrofag kuman bersarang dalam
3 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
jaringan paru membentuk sarang tuberculosis sarang menjadi tubelkel ( suatu
glanuloma yang terdiri atas = sel-sel histiosit,sel datia langhans,diikuti sel limposit
dan jarinagan ikat ) berkembang menghancurkan jaringan ikat sekitar dan bagian
tengah mengalami nekrosis menjadi lembek dan membentuk jaringan keju
(perkijoan) kavitas ulserasi bronkus, nekrosis PD sekitarnya dan alveoli bagian
distal batuk darah ( hemoptisis)2,3
Adanya Rasmussen’s aneurysm
teori dimana terjadi pendarahan aneurisma dari Rasmussen ini telah lama dianut,
tetapi beberapa laporan otopsi lebih membuktikan terdapat hipervaskularisasi bronkus
yang merupakan percabangan dari arteri bronkialis lebih banyak merupakan asal dari
pendarahan. Setelah berkembangnya arteriografi dapat dibuktikan bahwa pada setiap
proses paru terjadi hipervaskularisasi dari cabang arteri bronkialis yang berperan
memberikan nutrisi pada jaringan paru bila terdapat kegagalan arteri pulmonalis
dalam melaksanakan fungsinya untuk pertukaran gas. Oleh karena itu terdapatnya
Rasmussen aneunisma pada kaverna tuberkulosis yang merupakan asal perdarahan
diragukan
Adanya kekurangan protrombin yang disebabkan oleh toksemia dari basil
tuberkulosis yang menginfeksi parenkim paru 1
d. Apa DD dari batuk berdarah 10 hari?
Jawab :
- Inflamasi akut : pneumonia bakterial
- Inflamasi kronis : bronkitis kronis, bronkiektasis, TB paru,abses paru
- Neoplasma : kanker paru
- Penyakit kardiovaskular: gagal ventrikel kiri atau stenois mitral, emboli paru 4
e. Apa akibat yang timbulkan oleh batuk berdarah?
Jawab :
Komplikasi yang dapat mengancam jiwa penderita adalah asfiksia, sufokasi, dan
kegagalan sirkulasi akibat kehilangan banyak darah dalam waktu singkat. Komplikasi
4 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
lain yang mungkin adalah penyebaran penyakit ke sisi paru yang sehat dan ateletaksis. 1
f. Apa saja kriteria batuk berdarah ?
Jawab :
1. Batuk darah sedikitnya 600 ml/24 jam
2. Batuk darah <600 ml / 24 jam, tapi lebih dari 250ml/24 jam, Hb < 10 g % dan
masih terus berlangsung
3. Batuk berdarah <600 ml/ 24 jam tapi lebih dari 250 ml/24 jam, Hb >10 g %
dalam 48 jam belum berhenti 1
g. apa hubungan usia dengan batuk berdarah ?
Jawab :
Patogenesis penyakit TB bervariasi tergantung pada umur penderita. Perjalanan
penyakitnya akan tergantung sistem imunitas. Karena TB adlh pnykit yang
dikendalikan respon imunitas diperantarai sel 2
2. Penderita juga mengeluh batuk dengan dahak sulit keluar sejak 2 bulan yang lalu diikuti
demam hilang timbul dan berkeringat malam hari. Berat badan makin menurun. Ny. Suci
tinggal di pemukiman padat dan kumuh dan bekerja sebagai tukang cuci.
a. Mengapa batuk berdahak sulit keluaar sejak 2 bulan yang lalu ?
Jawab :
Orang dewasa normal menghasilkan mukus sekitar 100ml perhari. Mukus ini diangkut
menuju faring dengan gerakan pembersihan normal silia yang melapisi saluran
pernafasan . kalau terbentuk mukus yang berlebihan proses normal tidak efektif lagi,
sehingga akhirnya mukus tertimbun. Bila hal ini terjadi, membran mukosa akan
terangsang dan mukus dibatukkan keluar sebagai sputum. Pembentukan mukus yang
berlebihan itu akibat dari infeksi pada membran mukosa pernafasan. Dan sputum yang
susah keluar karna kekentalan dari mukus yang pekat. 2
5 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
b. Mengapa batuk diikuti dengan deman hilang timbulnya dan berkeringat pada malam
hari?
Jawab :
Demam:
infeksi : parasit. Bakteri, virus, jamur non infeksi : neoplasma, nekrosis jaringan, obat
infeksi aktivasi respon imun seluler aktivasi makrofag produksi IL1, IL6, TNF, AFN aktivasi jalur PGE2 melalui asam arakidonat peningkatan setpoint HT
Berkeringat:
- Usaha tubuh menurunkan suhu tubuh- Obesitas- Perubahan psikologis- Hipoglikemia- Infeksi bakteri- Malfungsi hipotalamus- Gugup, gelisah, stres, depresi
Berkeringat malam hari peningakatan suhu tubuh set point dalam keadaan suhu tinggi memaksa tubuh mengeluarkan panas melalui keringat.5
c. Mengapa berat badan menurun?
Jawab :
Peningkatan suhu tubuh menyebabkan termoregulator inefektif, sehingga
metabolisme tubuh meningkat yang akan mengakibatkan pemecahan cadangan
makanan. Selain itu karena terjadi nya kerusakan pada jaringan paru sehingga tubuh
membutuhkan banyak protein untuk menggantikan jaringan yang baru 2,5
d. Apa hubungan ny.suci tinggal dipermukiman dengan keluhan yang dialami ?
Jawab :
Penularan terjadi melalui udara “droplet” infeksi. Sumbernya pasien TB yang
membatukkan dahhaknya, sekali batuk dikeluarkan 3000 doblet . partikel infeksi ini
dapat menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam , tergantung pada sinar matahari,
6 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
ventilasi yang buruk dan kelembaban. Sinar matahari dapat membunuh kuman dengan
cepat , sedangkan dalam ruangan gelap kuman dapat hidup. 3,6
e. Mengapa batuk berdahak berubah menjadi batuk berdarah?
Jawab :
Batuk batuk pada TB dapat kering pada permulaan penyakit karena sekrit masih
sedikit tetapi biasanya tak lama kemudian sudah menjadi produktif. Batuk adalah
refleks paru untuk mengeluarkan sekret-sekret dan produk-produk proses dekstruksi
paru. Karena pada dasarnya proses TB adalah proses nekrosis. Kalau diantara jaringan
yang mengalami nekrosis terdapat pembuluh darah, besar kemungkinan penderita
akan mengalami batuk darah, yang dapat bervariasi dari jarang sekali sampai kering.
Variasi lainnya adalah jumlah darah yang dibatukkan keluar mulai dari sangat sedikit
(garis darah dalam sputum) sampai banyak sekali (profus), tergantung pada pembuluh
darah yang terkena. Bila percabangan arteri yang terkena, batuk darah akan jauh lebih
hebat dari vena. Cabang a. Pulmonalis, bila terkena akan jauh lebih berbahaya dari
cabang arteri bronkialis karena langsung keluar dari jantung. 6
3. Ny. Suci mengatakan 1 tahun yang lau pernah menderita sakit yang sama dan minum obat
yang membuat BAK bewarna merah, namun dia hanya meminum obat tersebut selama 3
bulan karena dia merasa sudah sehat.
a. Apa riwayat penyakit yang lalu dengan keluhan sekarang ?
Jawab :
Ny. Suci memiliki riwayat TB paru dan mendapat pengobatan OAT namun ia tidak
meminum obat tersebut hingga habis sehingga keluhan penyakit dahulu muncul
kembali.
b. Apa saja obat yang menyebabkan BAK berwarna merah ?
Jawab :
Rifampisin merupakan OAT yang memiliki efek samping menyebabkan BAK
bewarna merah. 7
7 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
c. Apa dampak tidak minum obat sampai habis?
Jawab :
Obat yang diminum tidak sampai habis lama kelamaan akan menyebabkan resistensi.
Beberapa penyebab resistensi antara lain
1. pemakaian obattunggal dalam pengobatan tuberkulosis
2. penggunaan paduan obat yang tidak adekuat, yaitu jenis obatnya yang kurang atau
di lingkungan tersebut telah terdapat resistensi yang tinggi terhadap obat yang
digunakan, misalnya memberikan rifampisin dan INH saja pada daerah dengan
resistensi terhadap kedua obat tersebut sudah culup tinggi
3. pemberian obat yang tidak teratur, misalnya hanya dimakan dua atau tiga minggu
stop, setelah dua bulan berhenti kemudian berpindah dokter dan mendapat obat
kembali selama 2-3 bulan kemudian stop lagi, begitu seterusnya
4. fenomena “addition syndrome” yaitu suatu obat ditambahkan dalam suatu paduan
pengobatan yang tidak berhasil. Bila kegagalan itu terjadi karena kuman TB telah
resisten pada paduan yang pertama, maka penambahan 9addition) satu macam
obat hanya menambah panjang daftar obat yang resisten.
5. Penggunaan obat kombinasi yang pencampurannya tidak dilakukan dengan baik,
sehingga mengganggu bioavailabilitas obat
6. Penyediaan obat yang tidak reguler, kadang obat datang ke suatu daerah kadang
terhenti pengirimannya sampai berbulan-bulan
7. Pemakaian OAT cukup lama,sehingga menimbulkan kejemuan
8. Pengetahuan pasien kurang tentang TB
9. Kasus MDR TB rujuk ke dokter spesialis paru 7
4. Pada pemeriksaaan fisik didapatkan hasil KU tampak sakit sedang, tenang,
kesadaran CM koopertif. TD 130/70 mmHg, nadi 88 kali/ menit,frekuensi
napas 24x/menit, suhu badan 38,2° C. Pada perkusi paru didapatkan adanya
daerah yang hipersonor dikelilingi daerah yang redup di lapangan atas paru
kanan, pada auskultasi vesikuler menurun dan ronkhi di kedua lapangan paru.
8 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
a. Apa makna klinis dan interprestasi dari pemeriksaan fisik?
Jawab :
Tekanan darah 130/70 mmHg 120/80 mmHg Tidak ada gangguan
sirkulasi
Nadi 88x/menit 60-100x/menit normal
RR 24x/menit 14-20x/menit takipneu
Suhu 38,2 36,5-37,2 Adanya infeksi
Perkusi didapatkan
adanya daerah
yang hipersonor di
kelilingi daerah
yang redup
dilapangan atas
paru kanan
abnormal (-) Adanya cavitas
yang dikelilingi
infiltrat. Terdapat
efusi pleura.
Ada auskultasi
vesikuler menurun
dan ronky di kedua
lapangan paru
abnormal (-) Peningkatan bunyi
nafas pokok
vesikuler
mempertegas
terjadinya efusi
pleura
Peningkatan TD menjadi 130/70 mmHg menunjukkan adanya peningkatan
tekanan darah. Apabila fibrotik pada paru cukup luas, yaitu > ½ jaringan paru-
paru, akan terjadi pengecilan daerah aliran darah paru 3
b. Mengapa perkusi paru didapatkan hipersonor dikelilingi daerah yang redup ?
Jawab :
Pada kavitas yang cukup besar, peada perkusi akan didapatkan bunyi hipersonor atau
timpani dan pada auskultasi akan didapatkan amforik. 3
9 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
c. Mengapa pada auskultasi vesikular menurun ronky dikedua lapangan paru?
Jawab :
Bila terdapat infiltrat dengan penebalan pleura, akan ditemukan suara napas vesikular
menurun 3
Ronki basah umumnya selalu didapatkan. Semakin abanyak sekrit dan semakin besar
bronkus tempat sekrit berada, suara yang ditimbulkan akan semakin besar. 6
5. Pada pemeriksaan penunjang diperoleh hasil sebagai berikut :
Darah rutin Hb 9,0 gr %. Leukosit 16500 mm3, hitung jenis 0/2/2/35/52/9,
LED 100/jam
Sputum BTA SPS +/++/++
Rontgen toraks infiltrat di lapangan atas paru kanan dan kiri, kavitas di paru
kanan ukuran ± 3cm.
Kultur dan uji resistensi BTA : postif (+) dan sensitif terhadap seluruh OAT
a. Apa interprestasi dan makna klinis dari pemeriksaan penunjang?
Jawab :
Darah rutin
Hb 9,0 gr % 12-16 gr% Penurunan
Hb,anemia
Leukosit 16.500 mm3 Normal 4000-
11000
↑
Hitung jenis 0/2/2/35/52/9
LED 100/jam 0-20mm/jam ↑
Sputum BTA SPS +/++/++
rontgen
Thorax Infiltart di lapangan
atas paru kanan dan
kiri
-
Kavitas Paru kanan ± 3cm -
Kultur dan uji
resistensi
BTA postif (+) dan
sensitif terhadap
seluruh OAT
-
10 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
b. Apa saja yang termasuk obat OAT? 7,8
Jawab :
c. Bagaimana cara pemberian obat OAT?
Jawab :
Pengobatan TB paru dibagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif ( 2-3 bulan ) sebagai
proses bakterisit dan fase lanjutan ( 4 atau 7 bulan ) sebagai proses untuk sterilisasi.
Kode regimen pengobatan TB, terdiri dari 2 fase ;
1. FASE INITIAL/ FASE INTENSIF ( 2 BULAN)
Membunuh kuman dengan cepat, dalam waktu 2 minggu menjadi tidak infeksius
dan gejala klinis membaik kebanyakan penderita BTA (+) akan menjadi BTA (-)
dalam 2 bulan sangat di butuhkan adanya pengawas minum obat.
2. FASE LANJUTAN
Bertujuan membunuh kuman persister(dorman) dan mencegah relaps, serta
dibutuhkan adanya pengawas minum obat. 7,8
d. Apa tujuan pemberian obat OAT?
Jawab :
1. Untuk menyembuhkan penderita
2. Mencegah kematian
11 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
3. Mencegah relaps
4. Menurunkan penularan ke orang lain
5. Mencegah terjadinya resistensi terhadap OAT 1,7,8
e. Apa efek samping obat OAT? 7,8
Jawab :
f. Pemeriksaan penunjang apa saja yang dilakukan pada Ny. Suci ?
Jawab :
a. Pemeriksaan radiologis
b. Pemeriksaan laboratorium
- Darah
12 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
- Sputum (BTA, sputum gram)
- Uji mantoux 3
g. Apa tujuan dari pemeriksaan penunjang?
Jawab :
a. Pemeriksaan sputum gram : mengetahui kuman penyebab infeksi saluran
napas bawah (kuman gram positif, gram negatif atau keduanya)
b. Pemerksaan BTA : menemukan basil tahan asam
c. Pemeriksaan uji mantoux : mengetahui apakah seseorang pernah atau
sedang terinfeksi TB atau tidak 9
h. Bagaimana cara pemeriksaan sputum BTA?
Jawab :
Pemeriksaan BTA
Definisi : pemeriksaan sputum secara mikroskopik langsung dengan pewarnaan
Ziehl Nielsen, Tan Thiam hock/ Kinyoun –Gablet
Tujuan : menemukan BTA
Indikasi : TB paru dan curiga TB paru
Kontradiindikasi : -
Persiapan :
1. Bahan dan alat
Wadah bermulut lebar 6 cm, tutup bermulir, transparan, tak mudah pecah /
bocor
2. Pasien
Sama seperti pada pemeriksaan pasien untuk sputum gram
3. Ruangan
Sebaiknya pengumpulan sputum di ruangan dengan ventilasi cukup/ terbuka
Prosedur tindakan
- Cara pengumpulan sputum sama dengan untuk pemeriksaan gram
- Sebaiknya jumlah sputum 3-5ml
- Sputum dapat diambil pagi hari (bangun tidur/ sewaktu)
- Pengiriman sputum untuk diagnostik harus 3x (3 hari berturut-turut setiap
pagi/ 2 hari berturut-turut, SPS)
Penyulit : -
13 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
Interpretasi :
a. Tidak ditemukan BTA
b. Ditemukan BTA
Skala Bronkhorst I-V
a. BR I : 3-40 batang selama 15 menit pemeriksaan
b. BR II : sampai 20 batang per 10 lapang pandang
c. BR III : 20-60 batang per 10 lapang pandang
d. BR IV : 60-120 batang per 10 lapang pandang
e. BR V : >120 batang per 10 lapang pandang
Skala IUAT LD (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease)
a. Tidak dijumapai BTA per 100 lapangan pandang → tidak ditemukan
b. 1-9 BTA per per 100 lapang padang → tulis jumalh
c. 10-99 BTA per 100 lapang pandang → (+)
d. 1-10 BTA per lapang pandang → (++)
e. > 10 BTA per lapang pandang → (+++) 9
i. Apa DD dari keluhan yang dialami Ny. Suci?
Jawab :
Pneumonia
j. Bagaimana cara penegakan diagnosis pada Nn. Suci ?
Jawab : (sintesis)
k. Apa yang terjadi pada Ny. Suci?
Jawab : Ny. Suci mengalami hemoptisis et causa TB paru drop out
l. Apa etiologi dari keluhan Ny. Suci?
Jawab : (sintesis)
m. Apa epidemiologi dari keluhan Ny. Suci?
Jawab : (sintesis)
n. Bagaimana patofisiologi dari keluhan Ny. Suci?
Jawab : (sintesis)
14 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
Ny. Suci
AnamnesisSesak napas yang makin lama makin berat terutama di sebelah kiriBatuk darah + (4-5 sdm per hari)Demam hilang timbulKeringat malamBB turunNafsu mkn turun
Pemeriksaan Fisik CM kooperatif, TD 130/70 mmHg; nadi 88x/menit; RR 24x/menit; suhu 38,2°. Perkusi daerah hipersonor dikelilingi daerah redup di lapangan atas paru kanan. Auskultasi vesicular menurun, ronkhi di kedua paru.Pemeriksaan penunjangHB 9,0gr%; leukosit 6500/mm3, htg jenis 0/2/2/35/52/9, LED 100mm/jam. Sputum BTA +/++/++. Rontgen toraks infiltrat di lap.atas paru kanan dan kiri, kavitas di permukaan ukuran ≥ 3cm BTA +
Dtang ke Poli Paru
o. Apa manifestasi dari keluhan Ny. Suci?
Jawab : (sintesis)
p. Bagaimana tatalaksana dari keluhan Ny. Suci?
Jawab : (sintesis)
q. Apa edukasi yang diberikan pada Ny. Suci?
Jawab : (sintesis)
r. Apa komplikasi dari Ny. Suci?
Jawab : (sintesis)
s. Bagaimana pencegahan dari keluhan Ny. Suci?
Jawab : (sintesis)
t. Apa prognosis dari keluhan Ny. Suci?
Jawab : (sintesis)
Kerangka Konsep
15 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
Hipotesis :
Ny. Suci (50 tahun) mengalami hemoptisis et causa tuberkulosis paru dengan kasus drop out /
dilalaikan.
SINTESIS
HEMOPTYSIS
16 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
Definisi
→ ekspektorasi darah akibat perdarahan pada saluran pernafasan di bawah laring atau
adanya sputum yang bercampur darah atau perdarahan yang keluar ke saluran
pernafasan. 1
→ sputum dengan darah atau juga seluruh cairan yang dikeluarkan dari paru berupa
darah 2
→ mendahakkan darah yang berasal dari bronkus atau paru 3
Klasifikasi Batuk Berdarah menurut Busroh (1978)
1. Batuk darah sedikitnya 600 ml/24 jam
2. Batuk darah <600 ml / 24 jam, tapi lebih dari 250ml/24 jam, Hb < 10 g % dan
masih terus berlangsung
3. Batuk berdarah <600 ml/ 24 jam tapi lebih dari 250 ml/24 jam, Hb >10 g %
dalam 48 jam belum berhenti 1
Berbagai penyakit yang ditandai dengan batuk berdarah 10
17 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
Batuk dan hemoptisis 4
Permasalahan Batuk dan sputum Gejala dan keadaan yang
menyertai
Inflamasi akut
Pneumonia bakterial Pneumokokus sputum
mukoid atau purulen;
sputum dapat mengandung
darah yang berupa
guratan, warna merah
muda yang difus, atau
yang menyerupai karat.
Klebsiella : serupa atau
Keadaan sakit akut disertai
menggigil, panas tinggi,
dispnea dan nyeri dada.
Sering didahului oleh
infeksi saluran napas atas
yang akut.
Secara tipikal terjadi pada
18 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
sputumnya bersifat
lengket, bewarna merah
dan seperti jeli
laki-laki berusia lanjut
yang biasa minum-
minuman keras.
Inflamasi kronis
Bronkitis kronis Batuk kronnis; sputum
mukoid hingga purulen.
Dapat mengandung
guratan darah atau bahkan
berdarah
Kebiasaan merokok yang
terlalu lama. Infeksi
rekuren yang turut
memperberat. Dapat
terjadi mengi dan dispnea
Bronkiektasis Batuk kronis ; sputum
purulen sering dengan
jumlah yang sangat
banyak dan bau yang
busuk, dapat mengandung
guratan darah atau bahkan
berdarah
Infeksi bronkopulmoner
yang rekuren sering
dijumpai; sinusitis dapat
terjadi bersama keadaan
ini
TB paru Batuk kering atau sputum
yang mukoid atau purulen;
dapat mengandung
guratan darah atau bahkan
berdarah
Pada awalnya tanpa gejala.
Kemudian timbul
anoreksia, penurunan BB,
lelah, demam, dan
pengeluaran keringat
malam hari
Abses paru Sputum purulen dan
berbau busuk. Dapat
berdarah
Deadaan sakit dengan
demam. Sering terjadi
pada keadaan higiene
dental yang jelek dan
riwayat gangguan
kesadaran
Neoplasma
19 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
Kanker paru Batuk kering hingga
produktif; sputum dapat
mengandung guratan
darah atau bahkan
berdarah
Biasanya terdapat
kebiasaan merokok yang
sudah berlangsung lama.
Manifestasi klinis yang
menyertainya banyak
Penyakit kardiovaskular
Kegagalan ventrikel kiri
atau stenosis mitral
Batuk sering kering,
khususnya pada saat
mengerahkan tenaga atau
malam hari; dapat
berlanjut dengan sputum
yang berbuih dan bewarna
merah muda jika sudah
terdapat edema paru atau
dengan hemoptisis yang
nyata
Dispnea, ortopnea, PND
Emboli paru Batuk kering hingga
produktif; sputum dapat
bewarna gelap, merah
terang atau bercampur
dengan darah
Dispnea, ansietas, nyeri
dada, demam, faktor
predisposisi terjadinya
trombosis vena profunda
Penyebab batuk darah 1
Kardiologi - Mitral stenosis
- Trikuspid endokarditis
- Penyakit jantung bawaan
Hematologi - Koagulopati
- DIC
- Trombositopeni
- Platelet dysfunction
Infeksi - Abses paru
- Misetoma
20 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
- Pneumonia nekrotikan
- Parasit
- Jamur/ tuberkulosa
- Virus
Neoplasma - Adenoma bronkial
- Karsinoma bronkogenik
- Metastase kanker
Trauma - Cedera dada tajam/ tumpul
- Ruptur bronkus
- Emboli lemak
- Tracheal innominate
- Artery fistula
Penyakit sistemik - Goodpasteur syndrome
- Wegener’s granulomatosis
- SLE
- Vaskulitis
- Iddinathir pulmnarv homosiderosis
Paru - Bronkiektasis
- Emboli paru
- Kistik fibrosis
- Emfisema bulosa
Istrogenik - Bronkoskopi
- Swan-ganz infarction
- Ruptur arteri pulmonalis
- Aspirasi transtrakeal
- lymphangiograph
Vaskuler - hipertensi pulmonal
- AV malformation
- Aneurisma aorta
Obat / toksin - Antikoagulan
- Penisilamin
- Anhidrid trimetalik
- Solvents
21 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
- Kokain
- Aspirin
- Trombolitik
Lain-lain - Amiloidosis
- Bronkolitiasis
- Endometriosis
- Benda asing
- Kriptogenik
- Septic pulmonary emboly
Diagnosis
Diagnosis batuk darah meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Anmnesis meliputi
1. Membedakan batuk darah dan muntah darah
Perbedaan Batuk Berdarah dengan Muntah Darah
BATUK DARAH MUNTAH DARAH
Darah dibatukkan dengan rasa panas di
tenggorokkan
Darah dimuntahkan dengan rasa mual
Darah berbuih bercampur udara, mengandung
makrofag dan neutrofil
Darah bercampur sisa makanan
Darah segar berwarna merah muda Darah terkena asam lambung berwarna hitam
Darah bersifat alkalis Darah bersifat asam
Kadang-kadang terjadi anemia Sering terjadi anemia
Tes benzidin negatif Tes benzidin positif
Asfiksia positif Asfiksia negatif
1. Bagaimana batuk darahnya?
Misalnya bila batuk darah disertai sputum yang purulen dicurigai penyakit yang
mendasari adalah infeksi paru. Bila batuk darah tanpa pus dicurigai penyakit yang
mendasari adalah tuberkulosis, karsinoma, atau infark paru. Bila batuk darah berbau
busuk dicurigai abses paru dan bila batuk darah berupa frothy sputum dicurigai edema
paru.
22 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
2. Pola batuk darah
Pola batuk darah dapat membantu menentukan penyebab batuk darah. Misalnya, pasien
dengan bronkitis atau bronkiektasis biasanya mengalami batuk darah berulang. Jika
batuk darah terjadi setiap bulan yang berhubungan dengan menstruasi, perlu dicurigai
sebagai catamenial hemoptysis.
3. Anamnesis tentang gejala otolaring, jantung, dan paru yang dapat membantu melokalisir
sumber perdarahan
4. Faktor risiko sebagai kondisi penyebab : merokok, usia, trauma, riwayat bepergian ke
daerah endemis parasit, virus, jamur, atau bakteri tertentu
5. Gejala lain yang menyertai.
Bila terdapat gejala lain seperti penurunan BB disertai batuk darah perlu dicurigai
sebagai karsinoma, bila terdapat riwayat keringat malam, demam yang tidak tinggi
dicurigai sebagai tuberkulosis. Bila batuk darah disertaai hematuri dapat dicurigai
sebagai Goodpasture Syndrome.1
Pemeriksaan fisik
1. Periksa tanda vital
2. Pemeriksaan pada hidung, mulut, faring posterior da laring termasuk pemeriksaan
laringoskopi
3. Pemeriksaan leher, dada, jantung dan paru 1
Pemeriksaan fisik dapat pula membantu memberikan petunjuk arah diagnosis. Sebagai
ccontoh, pemeriksaan paru dapat memperlihatkan adanya pleural friction rub (emboli paru),
local atau difus crackles (perdarahan parenkim atau suatu penyakit dasar di parenkim paru
yang disertai dengan perdarahan), bukti dari obstruksi aliran udara (bronchitis kronis) atau
ronki yang jelas, dengan atau tanpa wheezing atau crackles (bronkiektasis). Pemeriksaan
jatung dapat memperlihatkan penemuan adanya hipertensi arteri pulmonal, stenosis mitral,
atau gagal jantung.
Pemeriksaan kulit dapat menemukan adanya sarcoma Kaposi’s malformasi arteriovenous
dari penyakit Osler – Rendu Weber, atau kelainan yang memberikan kesan dari penyakit
SLE. 11
23 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
Petunjuk diagnosis hemoptisis dari pemeriksaan fisik 11
Clinical clues Suggested diagnosis
Cachexia, clubing, voice hoarseness,
cushing’s syndrome, homer’s syndrome
Bronchogenic carcinoma, small cell lung
cancer, other primary lung cancers
Clubbing Primary lung cancer, bronchiectasis, lung
abcess, severe chronic lung disease,
secondary lung metastasis
Dullness to percussion, fever unilateral rales Pneumonia
Facial tenderness,fever, mucopurulent nasal
discharge, postnasal drainage
Acute upper respiratory infection, acute
sinusitis
Fever, tachypnea, hypoxia, hypertropied
acessory respiratory muscles, barrel chest,
intercostals retractionx, pursed lip breathing,
rhonchi, wheezing, tympani to percussion,
distant heart sounds
Acute exarcebation of chronic bronchitis,
primary lung cancer, pneumonia
Gingival thickening, mulberry gingitivis,
saddle nose, nasal septum perforation
Wegener’s granulomatosis
Heart murmur, pectus escavatum Mitral valve stenosis
Lymph node enlargement, cachexia,
violaceous tumors on skin
Kaposi’s sarcoma secondary to HIV
infection
Orofacial and mucus mebrane telangiectasia,
epistaxis
Osler- weber- rendu disease
Tachycardia, tachypnea, hypoxia,
jugulovenous distention,S3 gallop, decreased
lung sounds, bilateral rales, dullness to
percussions in lower lung fields
CHF caused by ventricular dysfunction or
severe mitral valve stenosis
Tachypnea, tachycardia, dyspnea, fixed split
S2, pleural friction rub, unilateral pain and
edema
Pulmonary tromboembolic disease
Tympani to percusssion over lung apices,
cachexia
Tuberculosis
Pemeriksaan penunjang
24 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
1. Rontgen toraks
Pemeriksaan rontgen thoraks dilakukan untuk melihat kelainan berupa massa, gambaran
bronkiektasis, atau penyakit parenkim paru fokal atau difus. Pada 20-46% kasus tidak
dapat ditemukan lokalisasi perdarahan dan penyebab hemoptisis, karena gambaran foto
thorax yang normal atau gambarannya menunjukkan penyakit paru bilateral
2. CT scan toraks
Pemeriksaan CT scan berguna dalam mengidentifikasi karsinoma bronkogenik yang
kecil dan bronkiektasis. CT scan dengan kontras dapat membantu mengidentifikasi lesi
vascular, seperti aneurisma, dan malformasi AV.
3. Pemriksaan penunjang laboratorium
Perlu dilakukan pemeriksaan rutin termasuk hitung darah lengkap dan fungsi koagulasi.
Hb harus dipertahankan > 10gr/dl. Pemeriksaan kadar Hb secara serial membantu dalam
memperkirakan jumlah perdarahan yang terjadi. Perlu awal mungkin didapatkan hasil
yang lebih tinggi dibandingkan pemeriksaan berikutnya, disebabkan adanya hemodilusi
antar kompartemen darah atau pemberian resusitasi cairan. Penilaian gas darah dilakukan
pada pasien dengan gangguan pernapasan. Penilaian untuk suatu penyakit ginjal dengan
urinalisa dan pengukuran kadar ureum dan kretainin berguna pada pulmonary-renal
syndrome dan kasus liver failure. Pemeriksaan gram dan kultur dari sputum juga perlu
dilakukan terutama pada kasus dengan resiko kanker paru (usia >40 tahun dan /atau
riwayat merokok)
4. Bronkoskopi
Pemeriksaan bronkoskopi sangat berguna bagi diagnostik sekaligus terapeutik. Belum
terdapat kesepakatan emngenai waktu yang tepat digunakannya bronkoskopi. Ada yang
berpendapat bronkoskopi perlu dilakukan segera saat terjadinya perburukanm namun
adapula yang berpendapat dialkukan secara elektif dalam 24-28 jam menunggu sampai
kondisi pasien stabil. Bronkoskopi fiberotik sangat berguna untuk mengetahui lokalisasi
daerah perdarahan daan gambaran lesi endrobronkial. Pada perdarahan yang masif,
bronkoskopi rigid sering kali lebih disarankan untuk digunakan dibandingkan bronoskopi
fiberoptik karena dinilai lebih baik untuk mengontrol jalan napas dan mempunyai
kemampuan untuk suction lebih baik. Keterbatasan utama bronkoskopi rigid adalah sulit
atau bahkan sangat mustahil untuk memvisualisasi lobus atas paru atau lesi perifer.
5. Angiografi paru
Angiografi paru dapat membantu memvisualisasikan anatomi arteri bronchial dan non
bronchial, pada kasus emboli. Saat ini telah banyak digunakan multi detector row helical
25 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
CT angiografi yang dapat memvisualisasi lebih baik dibandingkan angiografi
konvensional, yang sangat membantu radiologis intervensi menentukan lokasi yang lebih
akurat. Pada pasien dengan dugaan bronkiektasis, HRCT sekarang merupakan prosedur
diagnostik pilihan. 11
Penatalaksanaaan
Batuk darah non masif
Penyebab tersering batuk darah non masif terutama yang terjadi akut adalah bronkitis, risiko
pasien dengan ringan dengan gambaran radiologi yang normal. Penatalaksanaan kondisi
pasien seperti ini dapat dengan monitoring airway, breathing dan circulation serta pengobatan
terhadap penyebabnya misalnya dengan pemberian antibiotik bila diperlukanm tetapi bila
batuk darah ini cenderung makin lama, berlangsung terus aatau sulit unutk dijelaskan
dianjurkan untuk evaluasi oleh ahli paru.
Batu darah masif
Prinsip penatalaksaan hemoptisis masif terdiri dari beberapa langkah yaitu menjaga jalan
napas dan stabilitas penderita, menentukan lokasi perdarahan dan memberikan terapi.
Langkah pertama merupakan prioritas tindakan awal. Setelah penderita lebih stabil, langkah
kedua ditujukan untuk mencari sumber dan penyebab perdarahan. Langkah ketiga dimulai
setelah periode akut telah teratasi, dan ditujukan untuk mencegah berulangnya hemoptisis
dengan memberikan terapi spesifik sesuai penyebabnya, bila memungkinkan. Penderita
dengna hemoptisis masif harus dimonitor dengan ketat di instalasi perawatan intensif. 12
Komplikasi
Komplikasi yang dapat mengancam jiwa penderita adalah asfiksia, sufokasi, dan kegagalan
sirkulasi akibat kehilangan banyak darah dalam waktu singkat. Komplikasi lain yang
mungkin adalah penyebaran penyakit ke sisi paru yang sehat dan ateletaksis. 1
Prognosis
26 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
Pada batuk parah idiopatik prognosisnya baik, kecuali jika penderita mengalami batuk darah
yang rekuren. Pada batuk darah sekunder ada beberapa faktor yang menentukan prognosis,
yaitu :
1. Derajat batuk darah
Pada single heoptysis mempunyai prognosis baik, sedangkan batuk darah yang profus
dan bergumpal-gumpal prognosisnya jelek
2. Macam penyakit dasar yang menyebabkan batuk darah. Pada karsinoma bronkogenik
prognosisnya jelek
3. Kecepatan penatalaksaannya batuk darah masif. Misalnya tindakan trakeostomi,
bronkoskopi atau tindakan bedah pada saat yang tepat. Menurut croco (1968), pasien
dengan batuk darah masif (600ml) dalam waktu :
a. <4 jam mempunyai mortality rate 71%
b. 4-16 jam mempunyai mortality rate 22 %
c. 16-48 jam mempunyai mortality rate 5% 1
TUBERCULOSIS PARU
27 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
Definisi
Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB
(Mycobacterium Tuberculosis). Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga
mengenai organ tubuh lainnya. 8
Etiologi
Tuberkulosis merupakan infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis. 1
Gambaran mikroskopis Mycobacterium Tuberculosis dengan pewarnaaan ziehl-neelsen 13
- Ciri khas organisme
28 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
Pada jaringan, basil tuberkulosis adalah bakteri batang tipis lurus berukuran sekitar 0,4
x 3 µm. Pada medium atrifisial, bentuk kokoid dan filamen terlihat dengan bentuk
morfologi yang bervariasi dari satu spesies ke spesies lainnya. Mikobakterium tidak
dapat diklasifikasikan menjadi gram positif atau negatif. Jika sudah terwarnai dengan
bahan celup dasar,organisme ini tidak dapat diwarnai dengan alkohol, tanpa
menghiraukan pengobatan iodin. Basil tuberkulosis sejati ditandai dengan tahan asam,
yaitu 95% etil alkohol mengandung 3% asam hidroklorat (asam alkohol) dengan cepat
menghilangkan warna semua bakteri kecuali mikobakterium. Sifat tahan asam ini
tergantung pada integritas selubung yang terbuat dari lilin.
- Biakan
Medium untuk biakan primer mikobakterium harus meliputi medium non selektif dan
medium selektif.
1. Medium agar semisintetik
Medium ini (misalnya middlebrook 7H10 dan 7H11) mengandung garam,
vitamin, kofaktor, asam oleat, albumin, katalase, gliserol, glukosa, dan malakit
hujau ; medium 7H11 juga mengandung kasein hidrosilat. Albumin
menetralisir efek toksik dan efek inhibisi asam lemak dalam spesimen atau
medium. Medium agar semisintetik digunakan untuk mengobservasi
morfologi koloni, untuk uji sensitifitas, dan dengan menambahkan antibiotik,
sebagai medium selektif.
2. Medium telur inspissated
Medium ini (misalnya, Lowenstein-jensen) mengandung garam, gliserol, dan
substansi organik kompleks (misalnya telur segar, atau kuning telur, tepung
kentang, dan bahan- bahan lain dan berbagai macam kombinasi). Malakit hijau
dimasukkan untuk mengahmbat bakteri lain. Inokulum yang kecil dalam
spesimen dari pasien akan tumbuh pada medium ini dalam 3-6 minggu.
Medium ini dengan penambahan antibiotik digunakan sebagai medium
selektif.
3. Medium kaldu
Medium kaldu (misalnya, Middlebrook 7H9 dan 7H12) mendorong proliferasi
inokulum kecil. Awalnya, mikobakterium tumbuh dalam bentuk rumpun atau
massa karena sifat hidrofobik permukaan selnya. Jika ditambahkan tweens
(ester asam lemak yang larut air), zat ini akan membasahi permukaannya dan
29 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
memungkinkan terjadinya penyebaran pertumbuhan pada medium cair.
Pertumbuhan sering lebih cepat dibandingkan medium kompleks.
- Sifat pertumbuhan
Mikobakterium adalah aerob obligat dan mendapatkan energi dari oksidasi banyak
komponen karbon sederhana. Peningkatan tekanan CO2 mendukung pertumbuhan.
Aktivitas biokimia tidak khas, dan laju pertumbuhannya lebih lambat daripada
kebanyakan bakteri. Waktu replikasi basilus tuberkulosis sekitar 18 jam. Bentuk
saprofitik cenderung untuk tumbuh lebih cepat, untuk berproliferasi baik pada suhu 22-
23° , untuk memproduksi pigmen, dan tidak terlalu bersifat tahan asam dibanding
patogennya.
- Reaksi terhadap bahan fisik dan kimia
Mikobakterium cenderung lebih resisten terhadap bahan-bahan kimia daripada bakteri
lainnya karena sifat hidrofobik permukaan selnya dan pertumbuhannya yang
berkelompok. Basil tuberkel tahan pengeringan dan dapat hidup untuk waktu yang lama
pada sputum yang dikeringkan.
- Komponen basil tuberkel
Komponen berikut ini terutama ditemukan di dinding sel.
1. Lipid
Mikobakterium kaya akan lipid, yang terdiri dari asam mikolat (asam lemak
rnatai panjang C78-C90), lilin, dan fosfat. Di dalam sel, lipid banyak terikat
dengan protein dan polisakarida. Muramil dipeptida (dari peptidoglikan)
membuat kompleks dengan asam mikolat dapat menyebabkan pembentukan
granuloma ; fosfolipid penginduksi nekrosis kaseosa. Lipid dalam beberapa
hal bertanggung jawab dalam sifat tahan asamnya. Analisis lipid oleh
kromatografi gas menunjukkan pola yang dapat membantu klasifikasi spesies
yang berbeda.
2. Protein
Setiap tipe mikobakterium mengandung beberapa protein yang
membangkitkan reaksi tuberkulin. Protein berikatan dengan wax fraction can,
setelah injeksi akan menginduksi sensitifitas tuberkulin. Protein ini juga dapat
merangsang pembentukan berbagai antibodi.
3. Polisakarida
Mikobakterium mengandung berbagai polisakarida. Peran polisakarida
tersebut dalam patogenesis penyakit manusia tidak jelas. Polisakarida tersebut
30 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
dapat menginduksi hipersensitifitas tipe cepat dan dapat berperan sebagai
antigen dalam reaksi dengan serum pasien yang terinfeksi.
Secara medis penting untuk mencirikan dan memisahkan M tuberculosis dari spesies
mikobaketrium lain. Metode konvensional untuk identifikasi mikobakterium meliputi
observasi laju pertumbuhan, morfologi koloni, pigmentasi, dan sifat kimia. Metode
konvensional memerlukan waktu 6-8 minggu untuk identifikasi. Laju pertumbuhan
memisahkan bakteri yang tumbuh cepat (tumbuh dalam waktu ≤ 7 hari) dari mikobakterium
lain.
Klasifikasi mikobakterium Runyon
31 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
Keterangan :
Fotokromatogen : menghasilkan pigmen dalam terang tetapi tidak dalam
kegelapan
Skotokromogen : menghasilkan pigmen ketika tumbuh dalam gelap
Non kromotogen (nonfotokromogen) : koloni yang tidak berpigmen atau mempunyai
warna coklat muda atau warna kekuning-kuningan. 14
Epidemiologi
Diperkirakan sekitar sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi oleh Mycobacterium
tuberkulosis. Pada tahun 1995, diperkirakan ada 9 juta pasien TB baru dan 3 juta kematian
akibat TB diseluruh dunia. Diperkirakan 95% kasus TB dan 98% kematian akibat TB
didunia, terjadi pada negara-negara berkembang. Demikian juga, kematian wanita akibat TB
lebih banyak dari pada kematian karena kehamilan, persalinan dan nifas. 7,8
32 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
Di Indonesia, TB merupakan masalah utama kesehatan masyarakat. Jumlah pasien TB di
Indonesia merupakan ke-3 terbanyak di dunia setelah India dan Cina dengan jumlah pasien
sekitar 10% dari total jumlah pasien TB didunia. Diperkirakan pada tahun 2004, setiap tahun
ada 539.000 kasus baru dan kematian 101.000 orang. Insidensi kasus TB BTA positif sekitar
110 per 100.000 penduduk.13
Profil TB di Indonesia menurut WHO 14
Cara penularan
o Sumber penularan adalah pasien TB BTA positif.
o Pada waktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk percikan
dahak (droplet nuclei). Sekali batuk dapat menghasilkan sekitar 3000 percikan dahak.
33 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
o Umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada dalam waktu
yang lama. Ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan, sementara sinar matahari langsung
dapat membunuh kuman. Percikan dapat bertahan selama beberapa jam dalam keadaan
yang gelap dan lembab.
o Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari
parunya. Makin tinggi derajat kepositifan hasil pemeriksaan dahak, makin menular pasien
tersebut.
o Faktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman TB ditentukan oleh konsentrasi
percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut.
Risiko penularan
o Risiko tertular tergantung dari tingkat pajanan dengan percikan dahak. Pasien TB paru
dengan BTA positif memberikan kemungkinan risiko penularan lebih besar dari pasien TB
paru dengan BTA negatif.
o Risiko penularan setiap tahunnya di tunjukkan dengan Annual Risk of Tuberculosis
Infection (ARTI) yaitu proporsi penduduk yang berisiko terinfeksi TB selama satu tahun.
ARTI sebesar 1%, berarti 10 (sepuluh) orang diantara 1000 penduduk terinfeksi setiap tahun.
Menurut WHO ARTI di Indonesia bervariasi antara 1-3%. Infeksi TB dibuktikan dengan
perubahan reaksi tuberkulin negatif menjadi positif.
Risiko menjadi sakit TB
o Hanya sekitar 10% yang terinfeksi TB akan menjadi sakit TB.
o Dengan ARTI 1%, diperkirakan diantara 100.000 penduduk rata-rata terjadi 1000 terinfeksi
TB dan 10% diantaranya (100 orang) akan menjadi sakit TB setiap tahun. Sekitar 50
diantaranya adalah pasien TB BTA positif.
o Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi pasien TB adalah daya tahan
tubuh yang rendah, diantaranya infeksi HIV/AIDS dan malnutrisi (gizi buruk). 7,8
Patogenesis
Kuman TB dalam percik renik (droplet nuclei) yang terhirup, dapat mencapai alveolus.
Masuknya kuman TB ini akan segera diatasi oleh mekanisme imunologis non spesifik.
34 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
Makrofag alveolus akan menfagosit kuman TB dan biasanya sanggup menghancurkan
sebagian besar kuman TB. Akan tetapi, pada sebagian kecil kasus, makrofag tidak mampu
menghancurkan kuman TB dan kuman akan bereplikasi dalam makrofag. Kuman TB dalam
makrofag yang terus berkembang biak, akhirnya akan membentuk koloni di tempat tersebut.
Lokasi pertama koloni kuman TB di jaringan paru disebut Fokus Primer GOHN. Dari focus
primer, kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju kelenjar limfe regional, yaitu
kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi focus primer. Penyebaran ini
menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfe
(limfadenitis) yang terkena. Jika focus primer terletak di lobus paru bawah atau tengah,
kelenjar limfe yang akan terlibat adalah kelenjar limfe parahilus, sedangkan jika focus primer
terletak di apeks paru, yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal. Kompleks primer
merupakan gabungan antara focus primer, kelenjar limfe regional yang membesar
(limfadenitis) dan saluran limfe yang meradang (limfangitis). Waktu yang diperlukan sejak
masuknya kuman TB hingga terbentuknya kompleks primer secara lengkap disebut sebagai
masa inkubasi TB. Hal ini berbeda dengan pengertian masa inkubasi pada proses infeksi lain,
yaitu waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman hingga timbulnya gejala penyakit. Masa
inkubasi TB biasanya berlangsung dalam waktu 4-8 minggu dengan rentang waktu antara 2-
12 minggu. Dalam masa inkubasi tersebut, kuman tumbuh hingga mencapai jumlah 103-104,
yaitu jumlah yang cukup untuk merangsang respons imunitas seluler.
Selama berminggu-minggu awal proses infeksi, terjadi pertumbuhan logaritmik kuman TB
sehingga jaringan tubuh yang awalnya belum tersensitisasi terhadap tuberculin, mengalami
perkembangan sensitivitas. Pada saat terbentuknya kompleks primer inilah, infeksi TB primer
dinyatakan telah terjadi. Hal tersebut ditandai oleh terbentuknya hipersensitivitas terhadap
tuberkuloprotein, yaitu timbulnya respons positif terhadap uji tuberculin. Selama masa
inkubasi, uji tuberculin masih negatif. Setelah kompleks primer terbentuk, imunitas seluluer
tubuh terhadap TB telah terbentuk. Pada sebagian besar individu dengan system imun yang
berfungsi baik, begitu system imun seluler berkembang, proliferasi kuman TB terhenti.
Namun, sejumlah kecil kuman TB dapat tetap hidup dalam granuloma. Bila imunitas seluler
telah terbentuk, kuman TB baru yang masuk ke dalam alveoli akan segera dimusnahkan.
Setelah imunitas seluler terbentuk, focus primer di jaringan paru biasanya mengalami resolusi
secara sempurna membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah mengalami nekrosis perkijuan
dan enkapsulasi. Kelenjar limfe regional juga akan mengalami fibrosis dan enkapsulasi, tetapi
penyembuhannya biasanya tidak sesempurna focus primer di jaringan paru. Kuman TB dapat
tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini. Kompleks primer dapat
35 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
juga mengalami komplikasi. Komplikasi yang terjadi dapat disebabkan oleh focus paru atau
di kelenjar limfe regional. Fokus primer di paru dapat membesar dan menyebabkan
pneumonitis atau pleuritis fokal. Jika terjadi nekrosis perkijuan yang berat, bagian tengah lesi
akan mencair dan keluar melalui bronkus sehingga meninggalkan rongga di jaringan paru
(kavitas). Kelenjar limfe hilus atau paratrakea yang mulanya berukuran normal saat awal
infeksi, akan membesar karena reaksi inflamasi yang berlanjut. Bronkus dapat terganggu.
Obstruksi parsial pada bronkus akibat tekanan eksternal dapat menyebabkan ateletaksis.
Kelenjar yang mengalami inflamasi dan nekrosis perkijuan dapat merusak dan menimbulkan
erosi dinding bronkus, sehingga menyebabkan TB endobronkial atau membentuk fistula.
Massa kiju dapat menimbulkan obstruksi komplit pada bronkus sehingga menyebabkan
gabungan pneumonitis dan ateletaksis, yang sering disebut sebagai lesi segmental kolaps-
konsolidasi. Selama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas seluler, dapat terjadi
penyebaran limfogen dan hematogen. Pada penyebaran limfogen, kuman menyebar ke
kelenjar limfe regional membentuk kompleks primer. Sedangkan pada penyebaran
hematogen, kuman TB masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh.
Adanya penyebaran hematogen inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit
sistemik.Penyebaran hamatogen yang paling sering terjadi adalah dalam bentuk penyebaran
hematogenik tersamar (occult hamatogenic spread). Melalui cara ini, kuman TB menyebar
secara sporadic dan sedikit demi sedikit sehingga tidak menimbulkan gejala klinis. Kuman
TB kemudian akan mencapai berbagai organ di seluruh tubuh. Organ yang biasanya dituju
adalah organ yang mempunyai vaskularisasi baik, misalnya otak, tulang, ginjal, dan paru
sendiri, terutama apeks paru atau lobus atas paru. Di berbagai lokasi tersebut, kuman TB akan
bereplikasi dan membentuk koloni kuman sebelum terbentuk imunitas seluler yang akan
membatasi pertumbuhannya. Di dalam koloni yang sempat terbentuk dan kemudian dibatasi
pertumbuhannya oleh imunitas seluler, kuman tetap hidup dalam bentuk dormant. Fokus ini
umumnya tidak langsung berlanjut menjadi penyakit, tetapi berpotensi untuk menjadi focus
reaktivasi. Fokus potensial di apkes paru disebut sebagai Fokus SIMON. Bertahun tahun
kemudian, bila daya tahan tubuh pejamu menurun, focus TB ini dapatmengalami reaktivasi
dan menjadi penyakit TB di organ terkait, misalnya meningitis, TB tulang, dan lain-lain.
Bentuk penyebaran hamatogen yang lain adalah penyebaran hematogenik generalisata akut
(acute generalized hematogenic spread). Pada bentuk ini, sejumlah besar kuman TB masuk
dan beredar dalam darah menuju ke seluruh tubuh. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya
manifestasi klinis penyakit TB secara akut, yang disebut TB diseminata. TB diseminata ini
timbul dalam waktu 2-6 bulan setelah terjadi infeksi. Timbulnya penyakit bergantung pada
36 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
jumlah dan virulensi kuman TB yang beredar serta frekuensi berulangnya penyebaran.
Tuberkulosis diseminata terjadi karena tidak adekuatnya system imun pejamu (host) dalam
mengatasi infeksi TB, misalnya pada balita. Tuberkulosis milier merupakan hasil dari acute
generalized hematogenic spread dengan jumlah kuman yang besar. Semua tuberkel yang
dihasilkan melalui cara ini akan mempunyai ukuran yang lebih kurang sama. Istilih milier
berasal dari gambaran lesi diseminata yang menyerupai butur padi-padian/jewawut (millet
seed). Secara patologi anatomik, lesi ini berupa nodul kuning berukuran 1-3 mm, yang secara
histologi merupakan granuloma. Bentuk penyebaran hematogen yang jarang terjadi adalah
protracted hematogenic spread. Bentuk penyebaran ini terjadi bila suatu focus perkijuan
menyebar ke saluran vascular di dekatnya, sehingga sejumlah kuman TB akan masuk dan
beredar di dalam darah. Secara klinis, sakit TB akibat penyebaran tipe ini tidak dapat
dibedakan dengan acute generalized hematogenic spread. Hal ini dapat terjadi secara
berulang. 15
Patosiologi beradasrakan penyimpangan kebutuhan dasar manusia 5
37 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
Manifestasi Klinis
Gejala penyakit TBC dapat dibagi menjadi gejala umum dan gejala khusus yang timbul
sesuai dengan organ yang terlibat. Gambaran secara klinis tidak terlalu khas terutama pada
kasus baru, sehingga cukup sulit untuk menegakkan diagnosa secara klinik.
Gejala sistemik/umum:
Batuk-batuk selama lebih dari 3 minggu (dapat disertai dengan darah)
Demam tidak terlalu tinggi yang berlangsung lama, biasanya dirasakan malam hari
disertai keringat malam. Kadang-kadang serangan demam seperti influenza dan
bersifat hilang timbul
Penurunan nafsu makan dan berat badan
Perasaan tidak enak (malaise), lemah
Gejala khusus: Tergantung dari organ tubuh mana yang terkena, bila terjadi sumbatan sebagian
bronkus (saluran yang menuju ke paru-paru) akibat penekanan kelenjar getah bening
yang membesar, akan menimbulkan suara “mengi”, suara nafas melemah yang
disertai sesak.
Kalau ada cairan dirongga pleura (pembungkus paru-paru), dapat disertai dengan
keluhan sakit dada.
Bila mengenai tulang, maka akan terjadi gejala seperti infeksi tulang yang pada suatu
saat dapat membentuk saluran dan bermuara pada kulit di atasnya, pada muara ini
akan keluar cairan nanah.
Pada anak-anak dapat mengenai otak (lapisan pembungkus otak) dan disebut sebagai
meningitis (radang selaput otak), gejalanya adalah demam tinggi, adanya penurunan
kesadaran dan kejang-kejang.
Pada pasien anak yang tidak menimbulkan gejala, TBC dapat terdeteksi kalau
diketahui adanya kontak dengan pasien TBC dewasa. Kira-kira 30-50% anak yang
kontak dengan penderita TBC paru dewasa memberikan hasil uji tuberkulin positif.
Pada anak usia 3 bulan – 5 tahun yang tinggal serumah dengan penderita TBC paru
dewasa dengan BTA positif, dilaporkan 30% terinfeksi berdasarkan pemeriksaan
serologi/darah. 13
38 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
Keluhan yang dirasakan pasien tuberkulosis dapat ebrmacam-macam atau malah pasien paru
tanpa keluhan sama sekali dalam pemeriksaan kesehatan. Keluhan yang terbanyak adalah :
1. Demam
Biasanya subfebril menyerupai demam influenza. Tetapi kadang-kadang panas badan
mencapai 40-41° C. Serangan demam pertama dapat sembuh sebentar, kemudian
timbul lagi. Begitulah seterusnya hilang timbulnya demam influenza ini, sehingga
pasien merasa tidak pernah terbebas dari serangan demam influenza. Keadaan ini
sangat dipengaruhi oleh daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya infeksi kuamn
tuberkulosis yang masuk.
2. Batuk / batuk darah
Gejala ini banyak ditemukan. Batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk
ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar. Karena terlibatnya
bronkus pada setiap penyakit tidak sama, mungkin saja batuk baru ada setelah
penyakit berkembang dalam jaringan paru, yakni setelah berbulan-bulan peradangan
bermula. Sifat batuk dimulai dari batuk kering (non produktif) kemudian setelah
timbul peradangan menjadi produktif (menghasilkan sputum). Keadaan yang lanjut
adalah berupa batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah. Kebanyakan
batuk darah pada tuberkulosis terjadi pada kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada ulkus
dinding bronkus.
3. Sesak napas
Pada penyakit yang ringan (baru tumbuh) belum dirasakan sesak napas. Sesak napas
akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya sudah meliputi
setengah bagian paru-paru.
4. Nyeri dada
Gejala ini agak jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah
sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan kedua pleura
sewaktu pasien menarik/ melepaskan napasnya.
5. Malaise
Penyakit tuberkulisis bersifat radang yang menahu. Gejala malaise sering ditemukan
berupa anoreksia tidak ada nafsu makan, berat makin kurus (berat badan turun), sakit
kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam ,dll. 3
39 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
Klasifikasi penderita TB
Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan DAHAK mikroskopis, yaitu pada
TB Paru:
1) Tuberkulosis paru BTA positif
b) Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif.
c) 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks dada menunjukkan
gambaran tuberkulosis.
d) 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman TB positif.
e) 1 atau lebih spesimen dahak hasilnya positif setelah 3 spesimen dahak SPS pada
pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah
pemberian antibiotika non OAT.
2) Tuberkulosis paru BTA negatif
Kasus yang tidak memenuhi definisi pada TB paru BTA positif. Kriteria
diagnostik TB paru BTA negatif harus meliputi:
a) Minimal 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negatif
b) Foto toraks abnormal menunjukkan gambaran tuberkulosis
c) Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT.
d) Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi pengobatan
Klasifikasi berdasarkan RIWAYAT pengobatan sebelumnya
Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya dibagi menjadi beberapa
tipe pasien, yaitu:
1) Kasus Baru
Adalah pasien yang BELUM PERNAH diobati dengan OAT atau sudah pernah
menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu).
2) Kasus Kambuh (Relaps)
Adalah pasien TB yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan
telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali dengan BTA
positif (apusan atau kultur).
3) Kasus Putus Berobat (Default/Drop Out/DO)
Adalah pasien TB yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan
BTA positif.
4) Kasus Gagal (Failure)
40 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi
positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan.
5) Kasus Pindahan (Transfer In)
Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk
melanjutkan pengobatannya.
6) Kasus lain
Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas. Dalam kelompok ini
termasuk Kasus Kronik, yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA positif
setelah selesai pengobatan ulangan. 7,8,15
Diagnosis
Menurut American thoracic society dan WHO 1064 diagnosis pasti tuberkolusis pada adalah :
dengan menemukan adanya kuman mycobacterium toberculosae dalam sputum atau jaringan
paru secara biak.
WHO tahun 1991 memberi criteria pasien tuberkolusis paru :
Pasien dengan sputum BTA positif : pasien yang pada pemeriksaan sputumnya
secara mikiroskopis ditemukan BTA sekurang-kurangnya 2x pemeriksaan, atau 2.
Satu sediaan sputum positif disertai kelaianan radiologis yang sesuai dengan
gambaran TB aktif, atau 3. Satu sedian sputumnya positif disertai biakan yang
positif.
Pasien dengan sputum BTA negatif : 1. Pasien yang pada pemeriksaan sputumnya
secara mikroskopis tidak ditemukan BTA sediaannya pada 2x pemeriksaan tapi
gambaran radiologis sesuai dengan TB aktif atau, 2.mikroskopis tidak ditemukan
BTA samasekali tapi biakannya positif.
Selain TB paru terdapat juga TB ektra paru, yakni pasien dengan kelainan histologis atau
dengan gambaran klinis sesuai dengan TB aktif atau pasien sedian dari satu organ ektra
parunya menunjukan hasil bakteri m. tuberculosis. pemer 3
Pemeriksaan fisik
41 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
Pemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasiwn mungkin ditemukan konjuntiva kulit
pucat karena anemia, suhu demam, badan kurus atau BB menurun.
Pada pemeriksaan fisik pasien tidak menunjuk suatu kelainan puj terutama pada kasus-kasus
dini atau sudah terinfiltrasi secara asimtomatik. Demikian juga bila sarang penyakit terletak
di dalam, akan sulit menemukan kelainan pada pemeriksaan fisik karna hantaran getaran
/suara yang lebih dari 4cm kedalam paru sulit dinilai secar palpasi.perkusi, auskultasi. Secara
anamnesis pemeriksaan fisik, TB pau sulit dibedakan dengan pneumonia biasa.
Tempat kelainan lesi TB paru yang paling dicurigai adalah bagian apek paru. Bila dicurigai
adanya infiltrate yang agak luas, maka didapatkan perkusi yang redup dan auskultasi suara
napas bronchial. Akan dapat juga suara napas tambahan berupa ronki besar, kasar dan
nyaring, tapi bila infiltrat ini diliputi oleh penebalan pleura, maka suara napasnya menjadi
vesicular melemah. Bila terdapat kavitas yang cukup besar, perkusi memberikan suara
hipersonor atau timpani dan auskultasi memberikan suara amfonik.
Bila tuberculosis mengenai pleura, sering terbentuk efusi pleura, paru yang sakit terlihat
agak tertinggal dalam pernapasan, perkusi merupakan suara pekak, auskultasi memberikan
suara melemah sampai tidak terdengar sama sekali. 3
Pemeriksaan penunjang
a. Darah
Pemeriksaan ini kurang dapat perhatian karena hasilnya kadang-kadang meragukan,
hasilnya tidak sensitive dan juga tidak spesifik. Tuberculosis baru mulai aktif akan
didapatkan jumlah leukosist yang sedikit meninggi dengan hitung jenis pergeseran ke
kiri. Jumlah limfosit masih dibawah normal. Laju endap darah mulai meningkat. Bila
penyakit mulai sembuh jumlah leukosit kembali normal dan junlah limfosit masih
tinggi. Laju endap darah mulai turun kearah normal lagi.
Hasil pemeriksaan darah lain didapat juga :
1. Anemia ringan dengan gambaran nomokrom dan normositer
2. Gama globulin meningkat
3. Kadar natrium darah menurun 3
42 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
b. Sputum
pemeriksaan sputum adalah penting karena ditemukan nya kuman BTA, diagnosis
tuberculosis sudah dapat dipastikan. Disamping pemeriksaan sputum juga dapat
memberikan evaluasi terhadap pengobatan yang sudah diberikan.
Criteria sputum positif adalah bila sekurang-kurangnya ditemukannya 3 batang kuman
BTA pada 1 sediaan dengan kata lain diperluakan 5.000 kuman dalam 1 mL sputum.
Untun pewarnaan sediaan dianjurkan memakai cara tan thiam hok yang merupakan
modofikasi gabungan cara pulasan kinyom dan gobbet.
Cara pemeriksaan sputum yang dilakukan adalah :
Pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop biasa
Pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop fluoresens (pewarnaan
khusus)
Pemeriksaan dengan biakan (kultur)
Pemeriksaan terhadap resisten obat 3
c. Tes tuberculin
Pemeriksaan ini masih banyak dipakai untuk menegakkan diagnosis tuberculosis
terutama pada anak-anak biasanya dipakai tes montoux yakni dengan menyuntikkan
o,1 cc tuberculin P.P.D ( purified protein derivative ) intrakutan.
Tes tuberculin hanya menyatakan adakah seorang sedang atau pernah mengalami
infeksi m. tuberculosis , m. bovis, vaksinasi BCG dan micobakterim pathogen
lainnya.dasar tes tuberculin ini adalah reaksi alergi tipe lambat.
Hal-hal yang memberikan reaksi tuberculin berkurang ( negatif palsu ) yakni :
Pasien yang baru 2-10 minggu terpanjan tuberculosis
Anergi, penyakit sistemik berat (sarkoidosis, LE).
Penyakit eksantematous dengan panas yang akut : morbili, cacar air.
Poliomyelitis
Reaksi hipersensitivitas menurun pada penyakit limforetikular (Hodgkin)
43 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
Pemberian kortokosteroid yang lama, pemberian obat-obat imunosupresi
lainnya.
Usis tua. Malnutrisi, uremia, penyakit keganasan 3
d. Pemeriksaan radiografi
Pemeriksaan radiologis merupkan cara praktis untuk menemukan lesi tuberculosis.
Pemeriksaan ini membutuhkan biaya yang lebih dibandingkan pemeriksaan sputum,
tapi memberikan keuntungan seperti tuberculosis pada anak dan tuberculosis milier.
Pada kedua hal diatas diagnosis dapat diperoleh melalui pemeruksaan radiologis dada,
sedang kan pada pemeriksaan sputum hampis selalu negatif.
Pada awal penyakit ini lesi masih merupakan sarang pneumonia, gambaran radiologis
seperti bercaka awan dan batas yang tidak tegas. Bila lesi sudah diliputi jaringan ikat
maka bayangan terlibat berupa bulatan dengan batas yang tegas. Lesi ini dikenal
sebagai teberkuloma.
Pada kavitas bayangan nya berupa cincin yang mula berdinding tipis, lama-lam
dindingnya menjadi sklerotik dan terlihat menebal. Bila terjadi fibrosis terlihat
bayangan yang bergaris-garis, pada klasifikasi bayangannya tampak sebagai percak
padat dengan densitas tinggi pada atelektasis terlihat seperti fibrosis yang luas disertai
penciutan yang dapat terjadi pada sebagian atau satu lobus maupun pada suatu bagian
paru.
Tuberculosis sering memberikan gambaran yang aneh terutama gambaran radiologis
sehingga dikatakan tuberculosis is the greatest imitator. Gambaran infiltrate dan
tuberkuloma sering diartikan sebagai pneumonia mikosis paru, karsinoma bronkus
atau karsinoma metastasis. Gambaran kavitas sering diartikan sebagai abses paru
Pemeriksaan khusus yang kadang-kadang juga diperlukan adalah bronkografi yakni
untuk melihat kerusakan bronkus atau paru yang disebabkan oleh tuberculosis.
Pemeriksaan radiologis dada yang lebih canggih dan sudah banyak dipakai dirumah
sakit rujukan adalah computed tomography scanning (CT scan) terlihat perbedaab
densitas jaringan terlihat lebih jelas dan sayatan dapat dibuat transversal.
44 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
Pemeriksaan lain lebih canggih lagi adalah magnatic resonance imaging (MRI) tidak
sebaik CT scan tapi dapat mengevaluasi proses dekat apeks paru, tulang belakang,
perbatasan dada perut, sayatan bisa dibuat transversal, sagital dan koronal..3
Ada beberapa cara pembagian kelainan yang dapat dilihat pada foto rontgen. Salah
satu pembagiannya adalah menurut bentuk kelainan yaitu :
1. Sarang eksudatif, berbentuk awan-awan atau bercak, yang batasnya tidak tegas
dengan densitas rendah
2. Sarang produktif, berbentuk butir-butir bulat kecil yang batasnya tegas dan
densitasnya sedang
3. Sarang induratif atau fibrotik, yaitu yang berbentuk garis-garis, atau pita tebal,
berbatas tegas dengan densitas tinggi
4. Kavitas (lubang)
5. Sarang kapur (kalsifikasi)
Cara pembagian ini masih banyak digunakan di Eropa, tetapi di Indonesia hampir
tidak dipergunakan lagi. Yang mulai lebih banyak digunakan di Indonesia :
1. Sarang –sarang berbentuk awan atau bercak-bercak dengan densitas rendah atau
sedang dengan batas tidak tegas. Sarang-sarang seperti ini biasanya menunjukkan
proses aktif.
2. Lubang (kavitas), ini selalu berarti proses aktif kecuali bila lubang sudah sangat
kecil, yang dinamakan lubang sisa (residual cavity)
3. Sarang seperti garis-garis (fibrotik) atau bintik-bintik kapur (kalsifikasi) yang
biasanya menunjukkan bahwa proses telah tenang.20
Klasifikasi TB paru berdasarkan gambaran radiologis
1. TB paru primer
Hampir semua infeksi TB primer tidak disertai gejala klinis, sehingga paling
sering didiagnosa dengan tes tuberkulin. Pada umumnya menyerang anak, tetapi
bisa terjadi pada orang dewasa dengan daya tahan tubuh lemah, seperti penderita
HIV, DM, orang tua, SLE dsb. Pasien dengan TB primer sering menunjukkan
gambaran foto yang normal. Pada 15% kasus tidak ditemukan kelainan, bila
infeksi berkelanjutan barulah ditemukan kelainan foto toraks.
45 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
Gambaran radiologis TB paru primer
Lokasi kelainan biasanya terdapat satu lobus, dan paru kanan lebih sering terkena,
terutama di daerah lobus bawah, lobus tengah, dan lingula seta segmen anterior
lobus atas. Kelainan foto toraks yang dominan adalah berupa limfadenopati hilus
dan mediastinum. Limfadenopati sering terjadi pada hilus ipsilateral dan dilaprkan
pada 1/3 kasus. Pada paru bisa dijumpai infiltrat, ground glass opacity, konsolidasi
segmental atau lobar, dan ateletaksis, kavitas dilaporkan pada 15% kasus.
Ateletaksis segmental atau lobar paling sering disebabkan endobronkial TB atau
lobar paling sering disebabkan oleh endobrobkial TB atau limfadenopati yang
menekan bronkus.
Efusi pleura bisa dijumpai pada 255 kasus dan pada umumnya unilateral dan
diserati kelainan pada paru. Gambaran abnormal pada foto toraks dapat
disembuhkan dengan terapi adekuat, tetapi dapat pula meninggalkan gambaran
fibrosis, kalsifikasi serta nodul residual, serta penebalan pleura.
Tb primer progresif, sangat jarang terjadi berubah menjadi progresif, dalam
kondisi ini bisa terjadi gambaran konsolidasi serta kavitas yang letaknya di daerah
apeks dan segmen paru posterior. Bila terjadi TB milier atau meingitis TB.
Kadang-kadang TB primer primer progresif disamakan dengan infeksi TB post
primer.
2. TB paru post primer
TB paru post primer bisanya terjadi akibat dari infeksi latten sebelumnya. Selama
infeksi primer kuman terbawa aliran darah ke daerah apeks dan segmen posterior
lobus atas dan segmen superior lobus bawah, untuk selanjutnya terjadi reaktivasi
infeksi di daerah ini karena tekanan oksigen di lobus atas tinggi. Infeksi ini
menimbulkan suatu gejala TB bila daya tahan tubuh host menurun.
Mikroorgansisme yang laten dapat berubah menjadi aktif dan menimbulkan
nekrosis. TB sekunder progresif menunjukkan gambaran yang sama dengan TB
primer progresif.
Gambaran foto toraks yang dicuriga aktif :
- Bayangan berawan/ nodular di segmen apikoposterior dan superior lobus
bawah
- Kavitas terutama lebih dari satu dan dikelilingi konsolidasi atau nodul
- Bercak milier
- Efusi pleura bilateral
46 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
Gambaran radiologis yang dicurigai lesi tidak aktif
- Fibrosis
- Kalsifikasi
- Penebalan pleura
Kalsifikasi TB post primer (TB sekunder)
a. Lesi minimal
Luas lesi yang terlihat tidak melebihi daerah yang dibatasi oleh garis media,
apek dan iga 2 depan, lesi soliter dapat berada di mana saja, tidak ditemukan
kavitas.
b. Lesi lanjut-sedang
Luas sarang-sarang yang ebrupa bercak tidak melebihi luas satu paru, bila ada
kavitas ukurannya tidak lebih 4 cm, bila ada konsolidasi tidak lebih dari atu
lobus
c. Lesi sangat lanjut
Luas lesi melebihi lesi minimal dan lesi lanjut sedang, tetapi bial ada kavitas
ukuran lebih dari 4 cm 17
Gambaran radiologis TB paru post primer (TB reaktif)
TB paru fokal
TB paru fokal bisa menimbulakn gambaran radiologi yang beraneka ragam.
Bercak infiltrat yang bisa retikulogranuler, nodul-nodul yang bsia setempat atau
milier, ground glass opacity, konsolidasi serta kavitas, dan efusi pleura.
Predileksi lesi biasanya di daerah paru segmen apikal dan segmen posterior lobus
atas, serta segmen superior lobus bawah.
TB pneumonia dan bronkopneumonia
Lobus paru biasanya terlihat konsolidasi, dan kavitas bisa terlihat daerah
konsolidasi pada lobus yang terkena. Follow up penting untuk membedakan
dengan pneumonia yang bukan karena TB, dimana pada pneumonia TB lebih
lama terjadi perubahan pada foto toraks, dibanding pneumonia yang bukan karena
47 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
TB. TB bronkopneumonia bisa memperlihatkan gambaran patchy dan bilateral
infiltrat dan melibatkan daerah yang jarang terdapat pada TB.
Tuberkuloma
Gambaran radiologis berupa nodul yang berbatas tegas, tetapi bisa dijumpai tepi
ierguler karena adanya fibrosis. Tuberkuloma bisa multipel dan kadang-kadang
bisa mencapai ukuran 5 cmm bisa didapat kalsifikasi pada nodul.
TB paru milier
TB paru milier bisa merupakan komplikasi TB paru primer dan TB apru post
primer. Bisa dijumpai pada pasien dengan foto toraks normal.
Gambaran foto toraks bisa berupa nodul-nodul milier berukuran 2-3 mm yang
tersebar merata di kedua paru. Dengan HRCT nodul-nodul milier mudah
dideteksi dan sering disertai ground glass opacity. 19
Gambaran radiologis TB paru post primer 18
48 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
3. Pleuritis TB
Pada keadaan normal rongga pleura berisi cairan 10-15 ml. Efusi pleura bsia
terdeteteksi dengan foto toraks PA dengan memperlihatkan tanda meniscus atau
ellis line, bila jumlahnya 175 ml. Pada foto lateral dekubitus, efusi pleura sudah
bisa dilihat bila ada penambahan 5ml dari jumlah normal dan pada posisi lateral
efusi pleura sudah bisa terdeteksi bila jumalah cairannya 100cc. Pada posisi
supine efusi pleura bisa terdeteksi bila jumlahnya 500 ml. Penebalan pleura di
apikal relatif biasa pada TB paru atau bekas TB paru. Efusi pleura sering dijumpai
pada pasien TB yang lesi luas di paru, tetapi bsia berdiri sendiri tanpa ada lesi di
paru. 19
Tata Laksana
Alur diagnosis TB paru 7,8,15
49 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
Golongan pertama (primer) 7,8
Nama obatMekanisme
kerjaFarmakokinetik indikasi KI ESO Interaksi obat Preparat dan dosis
Streptomisin hambat sintesa
protein pd
ribosom
mikobacterium;
bersifat
bakterisidal
diekstraseluler
Tdk diabsorpsi di
intestinum® I.m
½ berikatan dng
protein plasma
ekskresikan filtrasi
glom. ke urin dlm 12
jam
Menembus plasenta;
Tuberkulosis
Tularemia
Bruselosis
Wamil TS I /
dosis total
20gr pada
kehamilan
aterm
(ketulian)
Miastenia
gravis
ggn fs ginjal
atau ortu > 65
tahun
sakit kepala dan
lesu
Reaksi
hipersensitifitas
ototoksik (N
VIII) &
nefrotoksik
Hambatan
neuromuskular
meningkat bila
diberikan bersama as
etakrinat atau
furosemid;
efek nefrotoksik
meningkat bila diberi
bersama sefalosporin,
poli-miksin, siklosporin,
sisplatin dan vanko-
misin
bubuk 1 & 5 gr
Solusio 400 mg/ml
dlm tabung 12,5 ml
Dosis: Dewasa: 15
mg/kgBB/hari (12-
18 mg/kgBB/hari)
Anak-anak: 20-30
mg/kgBB/hari
(mak simum 1
gram)
INH Menghambat
enzim esensial
yg penting utk
sintesa asam
mikolat dan
dinding sel
mikobakterium
Bersifat
bakterisidal ®
tuberkel tumbuh
aktif; baik di
intra maupun
ekstraseluler
Absorpsi baik di sal.
cerna® per-oral atau
parenteral
Kadar puncak plasma:
1-2 jam; konsentrasi di
SSP dan cairan
serebrospinalis kira-
kira 1/5 di plasma.
T ½ paruh asetilator :
70 mnt sampai 2-5 jam
diekskresikan melalui
urin dalam 24 jam dlm
bentuk utuh &
sebagian dlm bentuk
metabolit
tuberkulosis Hipersensitifi
tas Penyakit
hati demam,
kulit
kemerahan,
hepatitis,
asetilator
lambat, DM,
neutrisi jelek
atau anemia
mual-muntah,
kuning,anoreksia,
dan peningkatan
SGOT/GPT
Pada G6PD:
hemolisis akut
Alkohol dan antasida
menurunkan efeknya.
meningkatkan konsen-
trasi fenitoin &
karbamazepin di
plasma.
Pemberian bersama
disulfiram® peru-bahan
perilaku
tablet 100 mg dan
300 mg, sirup 50
mg/ml
Dewasa dan anak-
anak: 5
mg/kgBB/hari (4-6
mg/kgBB/hari)
Rifampisin Menghambat
sintesa RNA
bakteri dng
mengikat
subunit dr
DNA-
dependen-RNA-
polimerase®
kompleks
enzim-obat
( subunit ß)
Bakterisidal di
intra dan
Diabsorpsi baik di
saluran cerna; dieks-
kresikan melalui hati
kedalam empedu®
deasetilisasi (6 jam)
Resirkulasi
enterohepati
k®ekskresi me-lalui
tinja (60-65%) dan
sisanya melalui urin
Konsentrasi puncak
plasma: 2-4 jam; kadar
di cairan
Tuberculosis
Lepra
Meningitis
asimtomatik
yg disbbkan
oleh N.
Meningitidis
Profilaksis
H.Influenza
pd anak-anak
Bersama beta
laktam atau
Syok sindrom
Anemia
hemolitika
akut
Gangguan
hati
Dosis haraus
disesuaikan
utk gangguan
ginjal
demam, kulit
kemerahan,
mual-muntah,
jaundice,
trombositopenia
dan nefritis,
BAK merah.
meningkatkan eliminasi
kontra-sepsi oral dan
antikoagulan.
menurunkan kadar
serum keto-
konazol,sikloserin,
kloramfenikol, sulfo-nil
urea, analgesik
narkotika, barbiturat,
kuinidin, kortikosteroid,
glikosida,
betabloker,klofibrat,teof
ilin,verapamil, kumarin
tablet/kapsul 150,
300, dan 450 mg;
suspensi 100
mg/ml
Dewasa & anak-
anak: 10
mg/kgBB/hari ( 8-
12 mg/kgBB/hari);
maksimum 600 mg
50 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
eksraseluler
Meningkatkan
efektivitas
streptomisin
dan INH
serebrospinalis 10-
40% kadar serum;
waktu paruh 1,5-6 jam
dan meningkat bila
ada gangguan hati
vankomisin®
endokarditis
(stafilokokus
dan flukonazol
Hepatoksik meningkat
bila diberi bersama
halotan
Etambutol Menghambat
sintesa
metabolisme sel
dng memblok
enzim
arabinosil
transferase®
kematian sel
Bakteriostatik
di intra dan
ekstraseluler
Absorpsinya baik di
saluran cerna ; kadar
puncak plasma: 2-4
jam; waktu paruh 3-4
jam; berikatan dng
protein ± 40%
75% diekskresikan
dlm bentuk utuh
diurin, sisanya dlm
bentuk metabolit
(aldehid & asam
dikarboksilat)
tuberkulosis Hipersensitifi
tas
Neuritis optik
Anak < 5
tahun
Bersihan
kreatinin <
50 ml/menit
Penderita
gangguan
ginjal® dosis
disesuaikan
Jarang &
toksisitasnya
minimal
Dapat berupa
kulit kemerahan
Dpt juga terjadi:
gatal-gatal, nyeri
sendi, gggan
saluran cerna,
disorientasi dan
ke – mungkinan
halusinasi
Pemberian bersama
tuberkulostatika lain
(INH & Rifampisin)
meningkatkan efekti-
fitasnya
tablet 250 dan 500
mg
Dewasa: 15
mg/kgBB/hari (15-
20 mg/kgBB/hari)
Anak > 5 tahun:
maksimum 15
mg/kgBB/hari
Pirazinamid Sampai saat ini
blm diketahui,
Bakterisidal
dalam keadaan
asam, aktivitas
sterilisasi di
intraseluler
Absorpsinya baik di
saluran cerna;
konsentrasi puncak
plasma 2 jam
Waktu paruh: 9-10
jam; ekskresi terutama
melalui ginjal (3%)
dalam bentuk utuh
diurin; dan 40% dlm
bentuk asam pirazinoat
Tuberkulosis Penderita dng
gangguan
fungsi hati
Hipersensitifi
tas
Bersifat
hepatotoksik, dan
berikatan dng
dosis
Kematian
biasanya terajdi
krn adanya
nekrosis,
poliartralgia
tdk diketahui Tablet 500 mg
Dewasa dan anak:
25 mg/kgBB/hari
(20-30
mg/kgBB/hari)
Golongan kedua (sekunder )
1. Para amino salisilat
Interaksi Obat: tdk diketahui
Preparat dan dosis
- Tablet 500 dan 1000 mg
- Dewasa: 8-12 gr/hari dibagi 3-4 dosis
- Anak: 300 mg/kgbb/hari dibagi 3-4 dosis
2. Etionamid
Merupakan suatu tioamida asam isoniko-tinat; berwarna kuning, tdk larut dlm air,
berbau sulfida & stabil pd suhu biasa
Mekanisme kerja
51 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
Menghambat sintesa asam folat; bersifat bakteriostatika baik di intra dan ekstra-
seluler
Indikasi: Tuberkulosis paru
Farmakokinetik
- Absorpsinya baik disaluran cerna; kadar puncak plasma 2 jam
- Distribusinya luas termasuk cairan sere-brospinalis dan kurang dari 1%
diekskre-sikan melalui urin
Kontraindikasi
- Penderita gangguan hati berat
- Wanita hamil dan menyusui
Efek samping obat
- Menimbulkan gangguan saluran cerna, anoreksia, mual-muntah dan metalic
taste
- Yg sering timbul: postural hipotensi berat ,depresi, mengantuk & astenia
- Bersifat hepatotoksik; lebih kurang 5% dari kasus
Interaksi obat
- Pemberian bersama sikloserin sebaiknya dihindari utk menghindari kejang.
Selama pemberian obat ini dianjurkan di-berikan bersama-sama piridoksin
Preparat dan dosis
- Tablet 250 mg
- Dewasa: 0,5-1 gr/hari dalam 1-3 dosis
3. Sikloserin
Antibiotika spektrum luas, yang merupakan analog d-alamin
Stabil dalam larutan alkal, dan rusak dalam larutan garam atau netral
Berupa bubuk putih, agak pahit dan higroskopis, serta larut dalam air
Mekanisme kerja
Menghambat sintesa dinding sel bakteri dengan menghambat alamin raasemase
Farmakokinetik
Absorpsinya baik dengan kadar puncak plasma: 4-8 jam
Distribusi luas termasuk cairan serebropinalis dan > 50% dieliminasi dalam waktu
12 jam
Indikasi: Tuberkulosis paru aktif dan tuberkulosis ekstrapulmoner
52 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
Kontraindikasi :Riwayat kejang depresi,ansietas dan atau psikosa , Ganguan ginjal
berat, Wanita hamil dan menyusui , Alkoholik
ESO : Sering menimbulkan ganguan SSP baik berupa:
- Ganguan neorologik: kedut otot kejang
- Ganguan psikik: gugup psikosa (10% kasus)
Interaksi obat : Pemberian bersama INH atau etionamid harus dihindari
Preparat dan dosis
- Kapsul 250 mg
- Dewasa: 2 X 250 mg selama 2 minggu dinaikkan secara perlahan s/d 2 X 500
- mg/hari selama 1,5 bulan
4. Kapreomisin
- Antibitotika polipeptida, mudah larut dlm air dan tidak berwarna
- Bersifat bakteriostatik, dan kurang toksik dibanding kanamisin
- Resistensi silang dng kanamisin dan neomisin
- Absorpsinya di saluran cerna kurang baik®par-enteral
- Konsentrasi puncak plasma 1-2 jam, > 50% diekskresikan melalui urin dalam 12
jam
- Bersifat nefrotoksik; kadar nitrogen urea, bersihan kreatinin¯, albuminurea dan
silinderurea serta bersifat ototoksik
- Kontraindikasi: gangguan ginjal, wanita hamil dan menyusui,
- Tidak boleh diberikan bersama obat-obat yg bersifat nefrotoksik
- Tersedia dalam bentuk vial 1 gram, dng dosis dewasa : 15 mg/kgbb/hari selama 2-
4 minggu
5. Amikasin
- Golongan aminoglikosida, larut dalam air
- Mekanisme kerja mirip kanamisin, tetapi volume distribusi ekstraselulernya lebih
besar
- Bersifat nefro dan ototoksik
- Kontraindikasi: penderita ginjal
- Tidak boleh diberikan bersama asam eta-krinat dan furosemid
53 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
- Dalam vial 50 mg/ml; dosis 15 mg/kgbb/hari dibagi 2-3 dosis
6. Kanamisin
- Menghambat sintesa protein dng mengi-kat ribosom 30S dan bersifat
bakterisidal
- Kontraindikasi: gangguan ginjal dan wanita hamil
- Pemberian bersama aminoglikosida lain, B sisplatin, amfoterisin, kolistin dan
diuretika kuat®dihindari
- Dosis: 1 gram/hari (15 mg/kgbb/hari)
7. Rifabutin
- Derivat rifampisin dan mekanisme kerja-nya mirip
- Bersifat lipofilik, kosentrasi di jaringan 5 X di plasma, konsentrasi puncak
plasma: 2-3 jam
- Absorpsinya baik, dieskresikan melalui urin dan empedu
- ESO : kulit kemerahan (4%), gggan salur-an cerna (3%), dan neutropenia (2%)
- Bila terjadi gangguan pandangan (uveitis): di stop
- Memberikan pewarnaan pd kulit, urin, tinja, saliva, air mata dan kontak lensa
- Menurunkan waktu paruh beberapa obat misal: zidovudin, prednison, digitoksin,
fe -nitoin, kuinidin, propranolol, sulfonilurea, warfarin dan pil KB
- Dosis: 0,15-0,5 mg/kgbb/ahri atau 300 mg/hari
8. Viomisin
- Polipeptida yg larut dalam air, resistensi silang dng strepto, kana dan kapreomisin
9. Fluorokuinolon
- Sifat bakterisidalnya lemah (levo,oflok, sipro, flerofolksasin0
- Spar dan levofloksasin: menggantikan streptomisin
- Resistensi majemuk : ofloksasin srg digunakan
10. Makrolid
- Klaritromisin aktivitasnya 4X azitromisin
54 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
- Biasanya dikombinasi dng etambutol dan atau tanpa rifabutin utk infeksi M.
Avium kompleks
OAT Lini I ::
Obat
Dosis
(mg/kg
BB/hari)
Dosis yang dianjurkanDosis
maks
(mg)
Dosis (mg)/berat
badan (kg)
Harian
(mg/kg
BB/hari)
Intermiten
(mg/kg
BB/hari)
<40 40-60 >60
R (rifampisin) 8-12 10 10 600 300 450 600
H (isoniazid) 4-6 5 10 300 150 300 450
Z
(pyirazinamid)20-30 25 35 750 1000 1500
E (etambutol) 15-20 15 30 750 1000 1500
S (streptomisin) 15-18 15 15 1000Sesuai
BB750 1000
OAT Lini II ::
1) Paraamino Salisilat (PAS)
2) Etionamid
3) Kanamisin
4) Amikasin
5) KApreomisin
6) Sikloserin
7) Kuinolon
8) Obat lain yg masih dlm penelitian :: Makrolid dan Amoksilin + Asam Klavulanat
Efek samping dari OAT
1. Isoniazid (INH)
Efek samping ringan dapat berupa tanda-tanda keracunan pada syaraf tepi, kesemutan,
rasa terbakar di kaki dan nyeri otot. Efek samping berat dapat berupa hepatitis akibat
imbas yang dapat timbul pada kurang lebih 0,5 % pasien.
55 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
2. Rifampisin
Efek samping ringan dapat terjadi sindrom flu (demam, menggigil, nyeri tulang),
sindrom perut (sakit perut, mual, anoreksia, dll), sindrom kulit(gatal-gatal
kemerahan). Efek samping berat tetapi jarang terjadi yaitu : hepatitis, purpura, anemia
hemolitik, syok, gagal ginjal dan sesak nafas.
3. Pirazinamid
Efek samping utama aalah hepatitis imbas obat, nyeri sendi juga dapat terjadi dan
kadang-kadang dapat menyebabkan serangan atrhitis gout.
4. Etambutol
Dapat menyebabkan gangguan penglihatan berupa berkurangnya ketajaman, buta
warna untuk merah dan hijau
5. Sterptomisin
Efek samping yang utama adalah kerusakan syaraf ke delapan yang berkaitan dengan
keseimbangan dan pendengaran
Prosedur pemberian OAT ::
Pengobatan TB paru dibagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif ( 2-3 bulan ) sebagai proses
bakterisit dan fase lanjutan ( 4 atau 7 bulan ) sebagai proses untuk sterilisasi.
Kode regimen pengobatan TB, terdiri dari 2 fase ;
3. FASE INITIAL/ FASE INTENSIF ( 2 BULAN)
Membunuh kuman dengan cepat, dalam waktu 2 minggu menjadi tidak infeksius dan
gejala klinis membaik kebanyakan penderita BTA (+) akan menjadi BTA (-) dalam 2
bulan sangat di butuhkan adanya pengawas minum obat.
4. FASE LANJUTAN
Bertujuan membunuh kuman persister(dorman) dan mencegah relaps, serta
dibutuhkan adanya pengawas minum obat. 7,8
Komplikasi
Penyakit tuberkulosis paru bila tidak ditangani dengan benar akan menimbulkan komplikasi.
Komplikasi dapat dibagi atas komplikasi dini dan komplikasi lanjut
56 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
Komplikasi dini : pleuritis, efusi pleura, empiema, alringitis, usus, Poncet’s
arthropathy
Komplikasi lanjut : obstruksi jalan napas -> SOPT (sindrom obstruksi pasca
tuberkulosis), kerusakan parenkim berat -> fibrosis paru, kor pulmonal,
amiloidosis, karsinoma paru, sindrom gagal napas dewasa (ARDS), sering terjadi
pada TB milier dan kavitas TB 3
Prognosis
Bila tidak menerima pengobatan spesifik
Gryzybowski (1976) menyimpulkan bahwa prognosis bagi penderita TB paru bila
tidak menerima pengobatan spesifik adalah sebagai berikut :
- 25% akan meninggal dalam 18 bulan
- 50% akan meninggal dalam 5 tahun
- 8-12,5% akan menjadi ‘chronic exeretors’ artinya mereka ini terus menerus
mengeluarkan basil TB dalam sputumnya. Mereka ini adalah sumber
penularan. Kedua kelompok pertama diats, sebelum meninggal, juga sempat
pula menjadi sumber penularan terlebih dahulu
- Sisanya akan mengalami kesembuhan spontan dengan bekas berupa proses
fibrotik dan perkapuran. Dapat pula kesembuhan berlangsung melalui
resolusi sempurna sehingga tidak menimbulkan bekas.
Bila diberikan pengobatan spesifik
- Bila pengobatan spesifik sesuai aturan sebenarnya
Semua/ hampir semua penderita Tb dapat disembuhkan, walaupun nantinya
akan ada beberapa kasus kambuh. Artinya, minimal, basil TB yang aktif telah
berhasil dibunuh, walaupun mungkin sekali masih ada tersisa yang ‘sedang
tidur’.
Yang perlu diperhatikan ialah bahwa pengobatan spesifik itu hanya bekerja
membunuh basil TB saja, namun kelainan paru yang sudah ada pada saat
pengobatan spesifik dimulai (misalnya proses fibrotik, kavitas, dll) tak akan
hilang, sehingga keluhan-keluhan yang disebabkannya belum akan hilang
secara sempurns saat terapi spesifik sudah selesai, bahkan dapat bertahan
hidup.
57 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
- Bila pengobatan spesifik tidak memenuhi syarat
Hal ini dapat berkenaan dengan dosis, ritme, maupun lamanya pengobatan.
Dalam hal ini, bukan saja penderita tak akan sembuh, basil TB yang tadinya
masih sensitif terhadap obat-obatan yang dipakai pun akan menjadi resisten.
Dengan demikian, penderita akan lebih sukar disembuhkan dan akan dapat
menularkan basil-basil yang resisten ini pada sekelilingnya. Hasil akhirnya,
mereka yang ditulari akan mendapatkan penyakit TB dengan basil- basil
yang mempunyai resistensi primer terhadap beberapa tuberkulostatika. 6
Pencegahan
Pencegahan penyakit TB yang utama, bertujuan memutus rantai penularan yaitu dengan
menemukan pasien TB paru dan kemudian mengobati nya sampai benar-benar sembuh.
Penularan TB dari pasien ke orang lain dapat terjadi bila kuman pasien TB terhirup orang
lain. Kuman yang terhirup tadi terkandung dalam “droplet”, yaitu bercak-bercak ludah yang
berteberangan diudara, droplet yang berteberangan terjadi terutama pada saat batuk atau
bersin, sehingga pasien TB diharuskan menutup mulut saat batuk atau bersin. Bagaimana
kalau pasien TB meludah? Ludah pasien TB mengandung kuman yang potensial sebagai
sumber kuman yang dapat menular keorang lain. Ludah seorang pasien yang menempel
didinding atau lanatai disuatu rumah yang tanpa ventilasi dan sinar matahari tidak masuk
kedalam rumah, kuman TB yang terkandung didalam ludah tersebut dapat bertahan hidup
selama 2 tahun, kemudian TB akan mati selama 1 jam bila terkena sinar matahari, sangat
dianjurkan rumah seorang pasien TB harus ada veetilasi yang baik dan sinar matahari dapat
masuk. Kuman TB akan mati dalam 5 menit bila terkena zat antiseptik misalnya yang murah
dan mudah didapat yaitu karbol. Oleh karena itu seorang pasien TB, kalau meludah
dianjurkan dimasukkan dalam suatu tempat yang tertutup dan didalamnya mengandung
karbon.21
58 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
DAFTAR PUSTAKA
1. Kabat.2011. Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru, Cetakan 8. Surabaya: Graha
Masyarakat Ilmiah Kedokteran Universitas Airlangga
2. Price, Sylvia A., Lorraine M. Wilson. 2006. Asma Bronkhial, Dalam : William R.
Solomon. Huriawati Hartanto, dkk. Patofisiologi, edisi : 6, jilid : I, Jakarta : EGC
3. Sudoyo. Aru W dkk (Ed).2009. Ilmu Penyakit Dalam Ed.V jilid III. Jakarta:
Interna Publishing.
4. Bickley, Linn S. 2009. Buku Ajar Pemeriksaan Fisik & Riwayat Kesehatan Bates,
Ed. 8. Jakarta : EGC
5. www.jurnalrespirasi.com
6. Danusantoso, Halim. 1998. Buku Saku Ilmu Penyakit Paru. Jakarta : Hipokrates
7. Pedoman penatalaksanaan TB di indonesia 2006
8. Pedoman penatalaksanaan TB di Indonesia 2011
9. Rasmin, Menaldi dkk. 2001. Prosedur Tindakan Bidang Paru dan Pernapasan :
Diagnostik dan Terapi. Jakarta : Bagian Pulmonolgi FKUI
10. Collins,R. Douglas. 2008. Differential Diagnosis in Primary Care, 4th Ed. New
York : Lippincott Williams & Wilkins
11. Setyohadi, Bambang dkk. 2012. EIMED PAPDI : Kegawatdaruratan Penyakit
Dalam (Emergency in Internal Medicine). Buku I EIMED Dasar. Jakarta : Interna
Publishing
12. Kosasih, Alvin. 2008. Diagnosis dan Tatalaksana Kegawatdaruratan Paru dalam
Praktek Sehari-hari. Jakarta : Sagung Seto.
13. Kayser, FH, dkk. 2008. Medical Microbiology. New York : Thieme.
14. Brooks, F. Geo. 2007. Jawetz, Melnick, & Adelberg's Medical Microbiology,
Twenty-Fourth Edition. New York : McGraw Hill
15. Profil WHO 2011
16. Asti, Retno Werdhani. Patofisiologi, Diagnosis, Dan Klafisikasi Tuberkulosis.
Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas, Okupasi, Dan KeluargaFK UI. Jakarta :
Balai Penerbit FK UI
59 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u
17. Guideline WHO
18. Baert, L. Albert. 2008. Encyclopedia of Diagnostic Imaging.New York : Spingfer
19. Icksan, G. Aziza dan S, Luhur Reny. 2010. Radiologi Thoraks Tuberkulosis Paru.
Jakarta : Sagung Seto
20. Rasad, Sjahriar. 2011. Radiologi Diagnostik FKUI Edisi Kedua. Jakarta : Balai
Penerbit FKUI
21. Hudoyo, Ahmad. 2008. Tuberkulosis Mudah Diobati. Jakarta : Balai Penerbit FK
UI
60 | T u t o r 2 B l o k 1 2 S k e n a r i o 2 2 0 1 0 . T B p a r u