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Azienda O. - U. “Ospedali Riuniti Umberto I - Lancisi - Salesi” - Ancona Corso di Laurea in Infermieristica

S.O.D.: Pneumologia – Rianimazione Clinica

PRELIEVO ARTERIOSO PER EMOGASANALISI

1

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Data Realizzato da Autorizzato da Firme

Cucchi Augusta CdL Infermieristica Falcetelli Marina CdL Infermieristica Giambartolomei Alessia CdL Infermieristica Mercuri Maurizio CdL Infermieristica Bellagamba Silvia SOD Pneumologia Lauretani Elisa SOD Pneumologia Romandini Nerisella SOD Pneumologia Faccilongo Mario SOD Rianimazione Clinica Marconi Romina SOD Rianimazione Clinica

Direttore Dipartimento Medicina Interna, Malattie immuno-allergiche e respiratorie

Direttore Dipartimento di Emergenza

Dirigente Area Infermieristica

Coordinatore del C.L.I Coordinatore Dipartimento Malattie immuno-allergiche e respiratorie

Coordinatore Dipartimento di Emergenza

Direttore S.O.D. Pneumologia

Direttore S.O.D. Rianimazione Clinica

Coordinatore S.O.D. Pneumologia

Coordinatore S.O.D. Rianimazione Clinica

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Data Responsabile per la revisione

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Revisionato da 1…….…………….…….…… 2…….…………………..…… 3……………………...……… 4……………………...………

Codice identificazione :




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LISTA DI DISTRIBUZIONE DEL DOCUMENTO Copia del documento è stato consegnato a: Data Firma Direttore Generale Direttore Sanitario Nucleo di Valutazione Dirigente area Infermieristica Ostetrica Referente Formazione Area Comparto Direttore Dipartimento Malattie immuno-allergiche e respiratorie

Direttore Dipartimento di Emergenza Coordinatore Dipartimento Malattie immuno-allergiche e respiratorie

Coordinatore Dipartimento di Emergenza Direttore S.O.D. Pneumologia Direttore S.O.D. Rianimazione Clinica Coordinatore S.O.D. Pneumologia Coordinatore S.O.D. Rianimazione Clinica Il Documento in originale è archiviato nello studio della Coordinatrice della S.O.D. di

PNEUMOLOGIA, Coordinatrice della S.O.D. di RIANIMAZIONE CLINICA e presso il Corso di

Laurea in Infermieristica con prot. n 155 /CLI 2011.




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INDICE Obiettivi.. .......................................................................................................... ……3 Destinatari ................................................................................................................. 3 Riferimenti Normativi .............................................................................................. 4 Definizione di emogasanalisi ................................................................................... 5 Valori di riferimento ................................................................................................. 6 Complicanze ............................................................................................................. 6 Anatomia vasi arteriosi arto superiore e mano ......................................................... 8 Prelievo da arteria radiale ......................................................................................... 9 Tecnica per la puntura dell’arteria radiale.............................................................. 11 Prelievo da cannula arteriosa e gestione della stessa ............................................. 16 Corretta gestione del campione fino alla fase analitica .......................................... 30

Bibliografia ............................................................................................................. 35 Sitografia ................................................................................................................ 35 OBIETTIVI

� Elaborare la procedura operativa per l’esecuzione del prelievo arterioso da arteria radiale

mediante puntura diretta e da catetere arterioso. � Fornire raccomandazioni di comportamento clinico e assistenziale allo scopo di orientare gli

infermieri e gli studenti nel decidere quali siano le modalità più appropriate ed efficaci nell’esecuzione del prelievo per emogasanalisi.

� Ridurre il gap tra teoria e pratica clinica attraverso la costruzione di check list al fine di uniformare e razionalizzare il comportamento degli infermieri che erogano assistenza sanitaria e migliorare la qualità dell’assistenza.

DESTINATARI

• Infermieri • Studenti del Corso di Laurea in Infermieristica • Medici




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RIFERIMENTI NORMATIVI

Ministero della Salute Consiglio Superiore di Sanità

Sessione XLV – Seduta del 23 giugno 2005

…esprime parere favorevole all’effettuazione del prelievo arterioso dall’arteria radiale per emogasanalisi da parte dell’infermiere

Il parere favorevole del Consiglio Superiore di Sanità (seduta del 23 giugno 2005) all’effettuazione del prelievo arterioso dall’arteria radiale per emogasanalisi da parte dell’infermiere, pone due condizioni che costituiscono vincolo essenziale all’espletamento dell’attività assistenziale specifica:

� L’infermiere deve avere acquisito la completa competenza, secondo normativa vigente (L. 42/1999 art. 1 punto 2 comma 2).

� L’esistenza nella struttura di riferimento di un protocollo operativo condiviso ed approvato. Il documento legislativo, tenuto conto del D.M. 739/94 (Profilo Professionale dell’Infermiere), del D. M. 2.04.2001 (Ordinamento Didattico del Corso di Laurea per Infermiere), e del Codice Deontologico 2009 con particolare riferimento all’art. 15, esprime parere favorevole all’effettuazione del prelievo arterioso dall’arteria radiale per emogasanalisi da parte dell’infermiere, sia in ospedale, sia in ambulatorio che nell’espletamento del servizio dell’assistenza domiciliare integrata (ADI) semplice e complessa, a condizione che:

1. l’infermiere ne abbia acquisito la completa competenza, secondo le modalità definite dalle vigenti normative in materia di profilo ed attività professionali, ordinamenti didattici e deontologia.

2. sia prevista sempre, per le correlate implicazioni sia mediche che infermieristiche, l’esistenza nell’unità operativa o nella struttura sanitaria di riferimento di un protocollo operativo correttamente redatto, condiviso ed approvato, che sia in grado di:

� assicurare la buona pratica di tecnica del prelievo arterioso dall’arteria radiale per emogasanalisi;

� garantire l’adozione di ogni utile misura di prevenzione delle complicanze e del necessario trattamento, nonché la tempestiva gestione dei rischi connessi.

La redazione del protocollo dell’emogasanalisi dovrebbe contemplare l’indicazione specifica dei seguenti dati: a) la tipologia del prelievo arterioso; b) le motivazioni per cui esso viene effettuato; c) la tipologia di paziente; d) le patologie intercorrenti e la terapia in corso; e) il posizionamento del paziente; f) le sedi indicate e preferenziali; g) le precauzioni da adottare; h) l’emostasi.




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DEFINIZIONE DI EMOGAS L’emogasanalisi è il prelievo si sangue arterioso atto a valutare la qualità dello scambio gassoso polmonare, della ventilazione alveolare e dell’equilibrio acido-base e permette inoltre di monitorare l’efficacia dei trattamenti terapeutici sulla vantilazione. Il sito più comune per effettuare il prelievo gas-analitico è l’arteria radiale, ma potrebbero essere utili anche altre arterie (fare riferimento alla legislazione, riguardante la procedura, vigente nel paese). L’emogasanalisi valuta la ventilazione misurando il pH del sangue, la pressione parziale di ossigeno arterioso (Pa O2) e la pressione parziale di anidride carbonica (Pa CO2). L’emogasanalisi può anche essere utilizzato per valutare la saturazione di ossigeno e la concentrazione di ione bicarbonato (HCO3) presente nel sangue. Con alcuni emogasanalizzatori è possibile valutare anche i lattati e gli elettroliti. L’emogasanalisi arteriosa può essere effettuata a livello delle arterie:

� Radiale, facilmente accessibile alla palpazione; a livello del polso, nel tratto in cui l’arteria diviene superficiale, relativamente fissa e di facile palpazione; questo vaso costituisce di solito la sede più comune del prelievo. Possiede un circolo collaterale attraverso l’arco palmare;

� Femorale, rappresenta una scelta fondamentale nelle persone in scadenti condizioni emodinamiche, nelle quali sono difficilmente apprezzabili altri polsi. Ha come svantaggio quello di presentare un rischio maggiore di infezione e sanguinamento;

� Brachiale (omerale), si tratta di un vaso di raro utilizzo nella pratica clinica, poiché la scarsità del circolo collaterale espone a seri problemi ischemici a carico dell’arto superiore, in caso di eventi trombotici

N.B. I prelievi di sangue arterioso da puntura diretta dell’arteria femorale e brachiale non sono consentiti agli infermieri; nelle predette sedi è possibile il prelievo solo se le arterie sono incannulate. Prima di effettuare un prelievo per emogasanalisi dall’arteria radiale, deve sempre essere effettuato il test di Allen per valutare che l’arteria ulnare garantisca un flusso di sangue sufficiente ad irrorare la mano e le dita, nel caso si provochi un danno all’arteria radiale durante il prelievo. Tipologia di pazienti sottoposti a prelievo arterioso Grazie all’innovazione tecnologica degli emogasanalizzatori, le informazioni cliniche che si ricavano dopo analisi del sangue arterioso, sono assai più complete rispetto agli anni passati. Pertanto la tipologia dei pazienti eleggibili comprende, oltre alle persone con patologie respiratorie, anche tutti i casi in cui vi è un’alterazione dell’equilibrio acido-base, disordini metabolici, intossicazioni da CO2, alterazioni delle componenti ematiche.




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VALORI DI RIFERIMENTO

Parametri Valori normali pH 7.35-7.45 PaCO2 35-45 mm/Hg HCO3 22-26 mEq/L SaO2 Saturazione di ossigeno > 95% PaO2 > 80-100 mm/Hg (i valori fisiologici diminuiscono con l’età; sottrarre 1 mm/Hg

da 80 mm/Hg per ogni anno di età sopra i 60 anni e fino ai 90 (Fischbach e Dunning, 2006)

Eccessi o deficit delle basi BE+/BE-

+/-2 mEq/L

tHb 11-17 g/dL

Na+ 135-145 mEq/L

Cl- 95-105 mEq/L

K+ 3.50-4.50 mEq/L

Ca2+ 4.49-5.29 mEq/L

Glucosio 60-110 mg/dL

Lattato 0.3-1.3 mEq/L

COMPLICANZE Come tutte le procedure diagnostico/invasive il prelievo di sangue per emogasanalisi, effettuato tramite puntura diretta dell’arteria radiale o tramite catetere arterioso (con la conseguente gestione della cannula stessa) presenta potenziali complicanze e vantaggi illustrati nelle seguenti tabelle. Prelievo da puntura diretta dell’arteria radiale

COMPLICANZE VANTAGGI Infezioni Pseudoaneurisma Rottura del vaso Ischemia distale Emorragia Dolore

Monitoraggio della funzione respiratoria e metabolica Ottimizzazione delle scelte clinico terapeutiche ed assistenziali Eseguibile in regime ambulatoriale




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Prelievo da cannula arteriosa e gestione della stessa COMPLICANZE VANTAGGI

Infezioni Pseudoaneurisma Rottura del vaso Ischemia distale Emorragia Dolore

Monitoraggio emodinamico continuo Monitoraggio della funzione respiratoria e metabolica Esecuzione esami ematochimici Riduzione numero venipunture Riduzione numero punture arteriose Ottimizzazione delle scelte clinico terapeutiche ed assistenziali




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ANATOMIA VASI ARTERIOSI ARTO SUPERIORE E MANO

Figure 1 e 2.




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PRELIEVO DA ARTERIA RADIALE

La puntura arteriosa richiede l’elaborazione di criteri razionali per decidere: - quale procedimento adottare nella scelta della sede di prelievo; - l’uso di una tecnica adeguata. Flusso ematico collaterale La puntura arteriosa può causare spasmo vascolare, coagulazione intravascolare, emorragia con formazione di un coagulo periarterioso (ematoma). Ognuno di questi fattori può causare riduzione o interruzione del flusso ematico ai tessuti di cui quel vaso è tributario. Pertanto, una considerazione importante nella scelta della sede della puntura arteriosa è rappresentata dalla valutazione della presenza del flusso ematico collaterale (alternativo) potenzialmente disponibile nell’ eventualità che l’arteria rimanga ostruita. Accessibilità del vaso E’ più facile palpare, stabilizzare e pungere un’arteria superficiale, piuttosto che una relativamente profonda. Le arterie superficiali sono reperibili nelle parti distali delle estremità, in aree facilmente esponibili e rappresentate dai piani ossei. Tessuti periarteriosi I muscoli e l’adipe sono piuttosto insensibili al dolore, mentre il periostio ed i nervi hanno una spiccata sensibilità dolorifica. Per cui, al fine di provocare il minore dolore possibile, è consigliabile pungere arterie circondate da tessuti relativamente insensibili. Inoltre, allo scopo di ridurre al minimo l’eventualità di punture venose, è anche consigliabile scegliere arterie facilmente palpabili ed esponibili.




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Puntura dell’arteria radiale L’arteria radiale costituisce la sede più facilmente accessibile e più sicura per una puntura arteriosa. Il vaso è superficiale e non è adiacente a grosse vene; la circolazione collaterale è garantita dall’arteria ulnare. Se si riesce ad evitare di pungere il periostio il procedimento risulterà relativamente esente dal dolore. Nella scelta del sito da pungere con la siringa bisogna valutare: - l’accessibilità dei vasi; - l’ampiezza del polso; - la presenza del circolo collaterale; - identificare la possibilità di complicanze (rischio di infezioni) quindi evitare zone con traumi evidenti dovuti a ripetuti prelievi; - verificare l’eventuale presenza di edema o di esantemi evidenti. Test di Allen Valuta la pervietà dell’arteria radiale e ulnare, consiste in una manovra semplice e degna di affidamento per la valutazione della presenza della circolazione collaterale nella mano. Procedura 1

AZIONE MOTIVAZIONE Far chiudere la mano con forza nella posizione di pugno

Tale manovra farà defluire forzatamente dalla mano tanto più sangue possibile.

Esercitare per alcuni secondi una pressione sulle arterie radiale e ulnare utilizzando il dito medio e l’indice. Contemporaneamente invitare il paziente ad aprire e chiudere il pugno alcune volte di seguito

Così si impedisce il flusso arterioso alla mano

Senza muovere le dita dalle arterie chiedere al paziente di aprire il pugno e di tenere la mano in posizione rilassata (senza estendere completamente le dita)

Così si mette in evidenzia l’aspetto esangue del palmo della mano e delle dita conseguente all’ischemia locale transitoria

Rilasciare la pressione sull’arteria ulnare mentre si osservano il palmo e le dita i quali dovrebbero essere riperfusi entro 15 secondi ed assumenre un colorito roseo. Circolo: normale se T ≤ 7” ridotto se 8”≤ T ≤ 14” insufficiente se T ≥ 14”

Il sangue torna a refluire attraverso l’arteria ulnare riempiendo i letti capillari precedentemente svuotati. L’arteria ulnare è capace di fornire sangue alla mano se l’arteria radiale è danneggiata o si occlude durante la procedura. L’arrossamento indica positività. Se il test è negativo (non arrossamento) occorre evitare l’arteria radiale e ripetere la prova nell’altra mano.




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Fig. 3 Esecuzione del test di Allen

TECNICA PER LA PUNTURA DELL’ARTERIA RADIALE

AZIONE MOTIVAZIONE Identificare il paziente. Verificare l’identità del paziente assicura che la

corretta procedura sia portata a termine nel paziente giusto.

Se possibile informare il paziente della procedura e avvisarlo che il prelievo potrebbe essere doloroso

L’informazione appropriata fornisce rassicurazione, facilita la cooperazione e diminuisce il rischio di una eventuale iperventilazione dovuta all’ansia (la quale influenza il valore del pH e dei gas ematici) Si rimanda ai riferimenti normativi in materia di Consenso Informato: Art.li 13 e 32 Costituzione Italiana Art. 30 Codice Deontologico Medici L. 28 Marzo 2001 . 145 Art.li 20-24 Codice Deontologico dell’Infermiere 2009.

Assicurarsi che le condizioni del paziente siano stabili da almeno 15-20 minuti prima del prelievo e correggere l’eventuale presenza di fattori che possano influenzare la misura dell’emogasanalisi: -paziente appena sveglio; -entro 15 minuti dall’aspirazione tracheale; -meno di 20-30minuti dall’inizio dell’ossigenoterapia o dal cambio delle impostazioni del ventilatore; -pazienti nei quali l’ossigenoterapia a permanenza prescritta non sia rimasta in loco per almeno 20-30 minuti consecutivi.

Queste valutazioni consentono, a chi esegue il prelievo, di eliminare i fattori che sono all’origine di risultati imprecisi e ottenere un quadro reale delle condizioni cliniche del paziente.

Preparare tutto il materiale occorrente vicino al paziente: -Siringa a riempimento automatico specifica per prelievo arterioso con eparina liofilizzata

L’attendibilità del risultato è legata all’utilizzo del materiale corretto.




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bilanciata fornita di ago, tappino per siringa da emogasanalisi e Jelli cube; (foto) -Guanti monouso; -Garze sterili; -Bendaggio elasto-compressivo monouso; -Disinfettante per la cute (Clorexidina 2%); -Cerotto adesivo; -Supporto cilindrico; -Contenitore per il trasporto dei campioni biologici; -Etichette appropriate per le provette in accordo all’istituzione di riferimento; -Contenitore con acqua e ghiaccio.

Assistere il paziente ad assumere una posizione confortevole sia supino a letto che seduto in una poltrona con piano reclinabile. Esporre il braccio e posizionarlo su una superficie rigida, con un telino protettivo sotto l’arto e un supporto cilindrico sotto il polso.

Un posizionamento corretto permette un facile accesso all’arto interessato e promuove la sicurezza e il comfort del paziente. Utilizzare un supporto cilindrico sotto il polso permette un migliore accesso al sito di prelievo

Effettuare il lavaggio sociale delle mani Il lavaggio delle mani previene le infezioni Effettuare il Test di Allen Vedi tabella procedura 1 Effettuare il lavaggio sociale delle mani o la decontaminazione con gel antisettico e indossare guanti monouso non sterili

Il lavaggio delle mani e previene il rischio di infezioni

Localizzare l’arteria radiale e palparla leggermente per individuare il polso radiale

L’eccessiva compressione dell’arteria pregiudica la localizzazione del polso

Prima del campionamento regolare il volume desiderato della siringa a riempimento automatico arretrando lo stantuffo.

La quantità di sangue prelevato deve essere giusta per la quantità di eparina predosata presente nello stantuffo: l’eccesso di eparina può influire sul pH del campione di sangue.

Disinfettare il sito di inserzione con garze sterili e Clorexidina 2% e permettere alla cute di asciugare

La disinfezione della cute riduce il rischio di infezioni. Permettere che la cute si asciughi completamente massimizza l’azione antimicrobica e previene il contatto della base alcolica con l’ago riducendo il bruciore associato durante la sua inserzione.

Stabilizzare l’arteria da pungere appoggiando il braccio su un supporto cilindrico e iperestendendo leggermente il polso.

Riduce la mobilità dell’arteria, la rende maggiormente esposta e agevola l’introduzione dell’ago.




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Con le dita indice e medio della mano non dominante palpare l’arteria mentre si tiene la siringa con la mano dominante sul sito di iniezione. Non toccare direttamente l’area che deve essere punta

Tenere localizzata l’arteria aiuta a eseguire correttamente la puntura. Palpare l’area da pungere contaminerebbe l’area stessa.

Tenere il tampone con le stesse dita usate per palpare l’arteria

Permette di usare subito il tampone quando diviene necessario coprire la zona di puntura.

Tenere il becco di flauto dell’ago verso l’alto con un angolo di 45° rispetto all’arteria radiale dirigendo l’ago in senso prossimale.

L’angolazione consente un migliore flusso di sangue arterioso nell’ago. I fori arteriosi obliqui si chiudono più facilmente.

Pungere la cute e l’arteria contemporaneamente Arrestare la progressione dell’ago alla comparsa di sangue nell’imboccatura dell’ago o della siringa

Se si verifica un rapido reflusso di sangue significa che è stato raggiunto il flusso arterioso. Arrestare la progressione dell’ago riduce il rischio dell’attraversamento completo del vaso.

Attendere il riempimento dello stantuffo fino alla quantità precedentemente impostata; non tirare ulteriormente lo stantuffo.

Tirare lo stantuffo potrebbe causare emolisi nel campione di sangue.




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Ritirare la siringa e conficcare l’ago nel cubetto di gomma e contemporaneamente, con la mano non dominante, iniziare a comprimere il sito di puntura con le garze.

Il cubetto di gomma impedisce al campione di entrare in contatto con l’aria e riduce il rischio di puntura accidentale.

Applicare una medicazione sterile con bendaggio elasto-compressivo monouso o, in alternativa, medicare con garze sterili piegate in 4 e cerotto.

Applicare una piccola medicazione previene eventuali emorragie e stravasi di sangue

Mantenere in sede la medicazione compressiva per almeno 5-10 minuti; fino a 20 se il paziente è in terapia con anticoagulanti o presenta delle alterazioni della coagulazione.

Se si applica una pressione insufficiente si potrebbe formare un ematoma vasto e dolente, che potrebbe ostacolare successivi prelievi.

Eliminare l’ago e smaltirlo. Chiudere la siringa con un tappino Luer Lock

Il tappino previene che il campione sia contaminato dall’aria ambientale.

Eliminare, se presenti, le bolle d’aria tenendo la siringa in verticale ed espellendo un po’ di sangue su una garza.

Le bolle di aria possono innalzare ingannevolmente la PaO2 e ridurre la PaCO2.

Ruotare delicatamente e capovolgere in senso verticale la siringa, senza scuoterla, per assicurarsi che l’eparina si distribuisca uniformemente nel campione

L’eparina non permette la coagulazione del campione. Agitare eccessivamente il campione potrebbe provocarne emolisi.

Etichettare la siringa con l’identificativo del paziente. Indicare sempre, nella modulistica, la frazione inspirata di O2 (FiO2). Questa, se si respira in “aria ambiente”, corrisponde al 21%. Se il paziente è in ossigeno terapia la FiO2 varia in base al flusso di O2 supplementare somministrato e al tipo di presidio utilizzato

L’identificazione del paziente è fondamentale per evitare errori. Sono informazioni cliniche utili per chi deve interpretare i dati ottenuti al fine di porre una diagnosi corretta. La PaO2 è strettamente dipendente dalla miscela di gas che il paziente respira al momento del prelievo.




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(occhialini nasali, Maschera Venturi) secondo la seguente tabella. O2 L/Min Fi O2% 1 24 2 28 3 32 4 36 5 40

-se il paziente è sottoposto a NIV (non invasive ventilation) specificare la FiO2, la modalità e le impostazioni del presidio. Mettere la siringa nell’apposito contenitore di plastica (bustina trasparente) idoneo al trasporto di campioni biologici. Se il campione non viene analizzato entro 15’ dal prelievo conservarlo in una miscela di acqua e ghiaccio a una temperatura compresa tra 0-4°C

Previene contatti accidentali con il sangue Riduce il metabolismo delle cellule ematiche (per esempio il consumo di O2 e la produzione di CO2) nel campione.

Smaltire i guanti e lavarsi le mani. Il corretto smaltimento e il lavaggio delle mani riducono il rischio di trasmissione delle infezioni

Inviare il campione di sangue in Laboratorio secondo protocollo aziendale.

Continuare a monitorare i parametri vitali del paziente. Controllare l’eventuale comparsa di segni e sintomi di circolo insufficiente o altre complicanze come gonfiore, dolore, formicolio, sanguinamento, pallore, ecc.

Un monitoraggio frequente permette un intervento precoce per eventuali complicanze




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PRELIEVO DA CANNULA ARTERIOSA E GESTIONE DELLA STES SA Introduzione Nell’odierna realtà clinico - assistenziale è ben nota l’importanza rivestita dai dispositivi medico chirurgici ai fini della gestione e del monitoraggio del paziente. Lo sviluppo dei materiali sintetici, per la realizzazione di tali strumenti, ha consentito il raggiungimento di grandi progressi ed ha incrementato l’interesse per la ricerca e l’ottimizzazione non solo dei loro processi produttivi ma anche del loro impiego al fine di ottenere standard qualitativi più elevati. Tuttavia la maggiore complicanza clinica, sia in termini di frequenza che di gravità, è ancora rappresentata dai processi infettivi legati all’utilizzo dei suddetti dispositivi. Tra quelli ad impianto temporaneo i cateteri intravascolari rappresentano senz’altro i più usati in ambito clinico. Il loro posizionamento è stato stimato per il 30 - 50% dei pazienti ospedalizzati. Per ciò che concerne il monitoraggio emodinamico è bene specificare che: la cannulazione arteriosa è di competenza medica. L’infermiere è abilitato al prelievo di sangue dall’arteria radiale per puntura diretta o tramite sistema di monitoraggio cruento (nota del Ministero della Salute 05/2006). Non vi sono riferimenti normativi in merito alla cannulazione arteriosa da parte dell’infermiere; si consiglia pertanto la lettura delle disposizioni di legge in merito alle competenze infermieristiche previste per il supporto delle funzioni vitali, le tecniche specifiche espletate in contesti particolari - rianimazione e pronto soccorso – e previste dai percorsi di formazione post base (Master in Area Critica). Definizione ed utilizzo Per cateterismo arterioso si intende l’introduzione di una cannula o catetere in un’arteria palpabile ad eccezione della A. Carotide. La cannulazione permette di svolgere diverse ed importanti funzioni:

- monitoraggio emodinamico - esecuzione di prelievi gas-analitici - esecuzione di prelievi per esami ematochimici di vario genere.

La necessità di cannulare un vaso arterioso nasce soprattutto dal bisogno clinico ed assistenziale di monitorare specifici parametri vitali del paziente e di valutare la funzionalità di organi ed apparati. Meno diffuso nelle corsie, il reperimento dell’ accesso vascolare arterioso è invece routinario nei reparti di area critica ove la valutazione continua dei parametri pressori e respiratori permette al team medico-assistenziale di operare scelte sulla strategia di trattamento e di nursing. I pazienti candidati al posizionamento della cannula arteriosa sono di solito quelli che presentano:

- compromissione emodinamica - compromissione respiratoria - traumi maggiori - chirurgia maggiore (toraco-addominale e del cranio) - stato di shock - ustioni estese - ecc.




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Il catetere Il catetere arterioso è solitamente costituito da materiali biocompatibili quali:

1. teflon 2. poliuretano 3. polivincloruro 4. polietilene

La scelta del materiale è ovviamente indirizzata verso i costituenti associati a minor complicanze infettive quali poliuretano e teflon. Già nelle LG 2002 il CDC segnalava la correlazione tra complicanze infettive, lunghezza della cannula e sito di inserzione promovendo come meno interessate a processi infettivi quelle inferiori ai 3 inch di lunghezza. Studi comparativi hanno invece portato alla luce insensibili differenze di incidenza di infezione tra caterteri rimasti in situ ≥ 4 gg e cateteri ≤ 4 gg. Questo concetto fortifica la relazione esistente tra comparsa di infezione e sede di puntura in quanto questa condiziona invece le dimensioni del presidio da utilizzare. Le dimensioni di un catetare arterioso sono solitamente espresse in Gauge, per il diametro, ed in inch o centimetri per la lunghezza. Solitamente si adoperano:

• 20 G / 3-5 cm per le arterie Radiale e Brachiale e Pedidea; • 18-20 G / 10-20 cm per le arterie Femorale ed Ascellare

Il CDC 2011 raccomanda inoltre di non sostituire routinariamente un catetere arterioso periferico al fine di prevenire l’instaurarsi di un processo infettivo e di rimuoverlo solo nel caso in cui fossero presenti segni di colonizzazione o non sia più necessaria la sua permanenza [Cat. II CDC].

Fig 4. Esempi di cannule arteriose




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Linea monitoraggio Altro strumento indispensabile al mantenimento della cannulazione arteriosa ed al suo corretto funzionamento è la linea di monitoraggio corredata di spremisacca e sacca di lavaggio. La linea di monitoraggio permette, attraverso un trasduttore ed un modulo, di “collegare” il vaso del paziente al monitor e di leggere i valori pressori in modalità continua. Attraverso un setto in silicone e/o tappi con valvola antireflusso è possibile poi eseguire prelievi gas analitici o ematochimici.

Fig. 5 Linea di trasduzione o monitoraggio

Fig. 6 Spremisacca




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Procedura

INFORMAZIONE E CONSENSO AZIONE MOTIVAZIONE

Informare il paziente vigile e collaborante sulla manovra che si sta per eseguire. Illustrare le varie modalità di inserzione della cannula e come questi verrà posizionato a seconda della sede prescelta. Rassicurare il paziente e spronarlo ad esternare eventuali dubbi e preoccupazioni. Illustrare al malato le cause di insuccesso della procedura e le eventuali possibili complicanze.

- Art.li 13 e 32 Costituzione Italiana

- Art. 30 Codice Deontologico Medici Italiani

- L. 28 Marzo 2001 . 145

- Art.li 20 e 24 Codice Deontologico Infermieri 2009

PREPARAZIONE DELL’AMBIENTE AZIONE MOTIVAZIONE

- Creare un ambiente idoneo e riservato per il rispetto della privacy del paziente. - Eliminare oggetti di disturbo all’esecuzione delle manovre.

- Rispetto dell’integrità psicofisica e morale del paziente. - Ambiente sicuro e confortevole per il paziente.

PREPARAZIONE MATERIALE PER LA CANNULAZIONE AZIONE MOTIVAZIONE

- Disporre: carrello servitore, contenitore rifiuti taglienti, contenitore rifiuti speciali, arcella monouso, teli sterili, teli o cuscinetti per l’esposizione del vaso, guanti sterili, camice sterile, siringhe 5 e 10 ml, anestetico locale, fisiologica 10 ml, garze sterili, disinfettante, kit Cannula di varie misure, ecodoppler, guide metalliche, kit monouso di monitoraggio (linea e trasduttore), spremi sacca, sacca di soluzione fisiologica 9%, monitor, modulo e cavo di lettura. - Maschere con visiera o maschera ed occhiali di protezione.

- Effettuare correttamente la procedura utilizzando materiali idonei. - Autoprotezione




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IGIENE DELLE MANI

AZIONE MOTIVAZIONE Per una buona igiene delle mani è possibile utilizzare convenzionali soluzioni antisettiche con base di sapone ed acqua o base alcolica. Deve essere eseguita prima e dopo aver palpato il sito di inserzione o quando è necessario sostituire la medicazione. Non palpare il sito di puntura dopo aver applicato l’antisettico a meno che non venga utilizzata una tecnica asettica [Cat. IB CDC]. Indossare i guanti.

- Riduzione del rischio di infezione

PREPARAZIONE DELLA LINEA DI LAVAGGIO

AZIONE MOTIVAZIONE - Aprire il set monouso e sostituire i tappi forati con quelli presenti nella confezione. Controllare la tenuta di tutti i siti di raccordo e preriempire tutta la linea di lavaggio di soluzione fisiologica con l’ausilio di uno spremisacca. - Mantenere una pressione di lavaggio di 300 mmHg per i pazienti adulti e di 150 mmHg per i pediatrici. Collegare il trasduttore al cavo monitor e predisporre lo schermo alla lettura (limiti allarmi, scala). - La linea, al termine di ogni procedura, deve essere sempre scevra da residui ematici e la sacca sempre adeguatamente pressurizzata. - Minimizzare il numero delle manipolazioni e delle vie di accesso al sistema di monitoraggio pressorio usando un sistema a circuito chiuso [Cat. II CDC]; Pulire con soluzione antisettica il diaframma di accesso alla linea di monitoraggio quando questo non è garantito da un rubinetto [Cat. IA CDC].

- Contenimento del rischio di perdita di soluzione e sangue - Il mantenimento di costanti pressioni nel set di lavaggio migliora la lettura della onda pressoria ed evita efflussi ematici nel circuito; essendo poi sottoposto a pressione, va sostituito periodicamente in quanto è dimostrata la riduzione della elasticità della parete della via di lavaggio che si traduce in un diminuito impulso al setto del trasduttore e quindi in valori emodinamici di errata misurazione. - Il materiale organico all’interno di questo è compatibile con l’insorgenza di infezione. - L’eccessiva manipolazione aumenta il rischio di contaminazione. Le LG 2011 del CDC consigliano di: utilizzare linee di monitoraggio monouso [Cat. IB CDC]; sostituire sacca di lavaggio e set di monitoraggio ogni 96 ore [Cat. IB CDC]; mantenere sterili tutti i componenti del sistema di misurazione della pressione [Cat. IA CDC].




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SELEZIONE DELLA ZONA DI PUNTURA

AZIONE MOTIVAZIONE Selezione della zona di puntura e postura. Esposizione del vaso.

La scelta della sede è guidata da fattori quali: cute del paziente (ustioni, abrasioni, ematomi, mancanza di arti); sistema vascolare (AOCP severe, presenza di fistole artero-venose, impianti vascolari); situazione emodinamica; correlazione sito- infezioni.

ARTERIA RADIALE Per essere cannulata è necessario mantenere, tramite l’utilizzo di un telino arrotolato, l’iperestensione della mano di circa 30-45° al fine di esporre il vaso. L’arteria decorre lateralmente l’osso del rardio accanto al relativo nervo.

VANTAGGI SVANTAGGI Vaso superficiale facilmente palpabile e cannulabile, circolo radiale ben vicariato da quello ulnare con basso rischio di insufficienza vascolare distale, confortevole per il paziente e facile da ancorare.

Possibile formazione di trombi per posizionamento prolungato, ematoma, trauma dell’arteria, puntura del nervo radiale.

Prima della puntura arteriosa è necessario effettuare il Test di Allen. Vedi Procedura 1 pag.10

ARTERIA FEMORALE Per poter cannulare l’arteria femorale è necessario mantenere una leggera divaricazione dell’arto con lieve extrarotazione in modo da permettere una buona esposizione del Triangolo di Scarpa.

VANTAGGI SVANTAGGI Indicata per un uso più prolungato, palpabile anche in quadri di shock non severo, catetere di calibro sufficientemente grande con miglior margine di lettura, minor artefatti e migliore risposta in frequenza.

Presenza di placca ateromasica, ematoma retroperitoneale (specialmente alla rimozione), non utilizzabile nella chirurgia vascolare aorto-femorale ed in presenza di AOCP o di precedenti procedure emodinamiche (presenza Angio Seal).




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ARTERIA PEDIDEA DORSALE Per poterla cannulare è necessario reperirla sul dorso del piede, accanto all’estensore dell’alluce e con il piede in iperestensione. Prima della puntura eseguire valutazione con doppler dell’ Arteria Pedidea Posteriore.

VANTAGGI SVANTAGGI Utile quando le arterie radiali non sono accessibili (trauma, fistole, pregressa cateterizzazione), buon circolo collaterale.

Valutazione emodinamica poco accurata, il diametro dell’arteria richiede un catetere di piccole dimensioni pertanto è più soggetto ad occlusioni e fenomeni trombotici, può esserne di difficile accesso e non sempre anatomicamente reperibile.

Se cannulata controllare sempre aspetto e temperatura delle dita del piede.

ARTERIA OMERALE Avambraccio pronosupinato ed esteso rispetto al braccio per esporre la fossa antecubitale, l’arteria scorre medialmente immediatamente al di sopra di quest’ultima.

VANTAGGI SVANTAGGI Di facile accesso, facile da confezionare. Non avendo circolo collaterale ed essendo il

vaso da cui originano sia l’arteria radiale che l’ulnare, può causare trombosi ed ischemia severa dell’avambraccio.

Se cannulata, utilizzare sempre il braccio non dominante e rimuovere il catetere entro massimo 48 ore, monitorare l’aspetto e la temperatura della mano.

DECONTAMINAZIONE DELLE MANI CON GEL ANTISETTICO AZIONE MOTIVAZIONE

Rimuovere i guanti. Frizionare il gel sul palmo delle mani, sul dorso, e tra gli spazi interdigitali per i tempi indicati dalla casa produttrice.

Riduzione del rischio di infezione

TRICOTOMIA AZIONE MOTIVAZIONE

- Indossare i guanti. - Non eseguire la tricotomia con rasoio a lama - Se la zona è particolarmente villosa si consiglia l’uso di creme epilatorie o del rasoio elettrico. - Detergere la cute

- Riduzione del rischio di infezione - Riduzione del rischio di microlesioni cutanee - Preparazione del sito, riduzione del rischio di microlesioni ed il infezioni locali - Rimozione dei peli rimasti rasati




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ANALGESIA

AZIONE MOTIVAZIONE Applicare anestetico locale, preferibilmente in crema, per il tempo indicato dalla casa produttrice.

- Controllo del dolore

DECONTAMINAZIONE DELLE MANI CON GEL ANTISETTICO AZIONE MOTIVAZIONE

Frizionare il gel sul palmo delle mani, sul dorso, e tra gli spazi interdigitali per i tempi indicati dalla casa produttrice.

Riduzione del rischio di infezione

PREPARAZIONE ASETTICA DELLA CUTE AZIONE MOTIVAZIONE

Detersione della cute, da parte del medico, con garze sterili e clorexidina 2%. Preparazione del campo sterile.

Preparazione asettica della cute alla puntura.

PUNTURA DIRETTA, TECNICA SELDINGER, O TECNICA CON GUIDA ECOGRAFICA AZIONE MOTIVAZIONE

- Fare riferimento a protocollo cannulazione. - L’infermiere assiste strumentando durante le manovre.

- Fare riferimento a protocollo canulazione - Collaborazione nell’esecuzione della procedura.

SISTEMA DI ANCORAGGIO AZIONE MOTIVAZIONE

- Utilizzare sistemi di ancoraggio suturless. Tali presidi sono presenti in commercio oppure è possibile utilizzare cerotti e/o steril-streeps. - Lasciare libero il sito di inserzione.

- Riduzione del numero di soluzioni cutanee che aumentano il rischio di infezioni locali. - Ispezione diretta al fine di valutare l’insorgenza di complicanze.




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Fig. 7 Fissaggio suturless con steril streeps. Tipo H

Fig. 8 Fissaggio suturless con steril streeps. Tipo X




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MEDICAZIONE AZIONE MOTIVAZIONE

- Usare garze sterili se il paziente presenta diaforesi profusa o se il sito di inserzione sanguina o essuda [Cat. II CDC] - Sostituire la medicazione se appare danneggiata o non più adesa [Cat. IB CDC] - Non utilizzare pomate antibiotiche o creme sul sito di inserzione ad eccezione dei cateteri da dialisi [Cat. IB CDC] - Non immergere in acqua il catetere o il sito di inserzione (possibile solo se presente sistema impermeabilizzante al fine di evitare l’introduzione di organismi infettanti) [Cat. IB CDC] Il poliuretano trasparente risulta performante, impermeabile, utile all’ispezione, di cambio meno frequente e di facile posizionamento.

- Evita il distacco della medicazione - Mantenere protetto il sito di inserzione -Garanzia sulla durata della confezione e visualizzazione diretta del sito di inserzione e monitoraggio delle complicanze.

Fig. 9 Cerotto impermeabile in poliuretano




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Fig. 10 Confezionamento della cannula arteriosa

AL TERMINE DEL POSIZIONAMENTO AZIONE MOTIVAZIONE

- Collegare set di lavaggio alla cannula - Azzerare il sistema - Test onda quadra - Registrare in cartella il posizionamento - Eseguire saltuarie misurazioni della PA incruenta - Annotare in cartella la modalità di medicazione, la data e le anomalie del sito di inserzione - Istruire il paziente al mantenimento del presidio. - Controllare colore e temperatura delle estremità

- Chiusura del circuito di lettura - Taratura dello strumento - Verifica della taratura e della sensibilità dello strumento - Fornisce datazione del posizionamento - Permette di monitorare le discrepanze di lettura - Consente di monitorare l’insorgenza delle complicanze - Aumenta il confort e diminuisce l’incidenza di rimozioni accidentali - Controllo insorgenza di ischemie




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Come effettuare un prelievo gas-analitico da un catetere endovascolare arterioso a sistema aperto

PREPARAZIONE DEL MATERIALE AZIONE MOTIVAZIONE

Disporre: siringa per emogas, guanti, occhiali di protezione, 2 siringhe da 5 ml, tamponi con disinfettante, etichetta per esame, sacca stoccaggio camipone con acqua e ghiaccio, arcella e richiesta.

Esecuzione del prelievo, corretta conservazione ed invio del materiale al laboratorio.

ESECUZIONE DEL PRELIEVO

AZIONE MOTIVAZIONE - Identificare il paziente e fornire spiegazioni sulla procedura - Lavaggio delle mani - Indossare guanti ed occhiali - Disinfezione via di accesso con tampone di clorexidina 2% - Connettere la siringa da 5 ml alla porta di accesso del 3 vie, aprirla ed aspirare in modo da ottenere il campione scarto contaminato dalla soluzione di lavaggio ( spazio morto di solito corrispondente a 3 volte il volume della linea intercorrente tra arteria e punto di prelievo ) - Chiudere la via di lavaggio ruotando il rubinetto in posizione di mezzo - Rimuovere la siringa di scarto e smaltirla - Connettere la siringa da emogas e riaprire la linea arteriosa escludendo quella di lavaggio. Attendere che la siringa si riempia per la quantità indicata dalla casa produttrice - Chiudere la via di lavaggio ruotando il rubinetto in posizione di mezzo - Rimuovere la siringa, sigillarla con il cappuccio presente nella confezione ed immergerla in un sistema di acqua e ghiaccio per l’ invio al laboratorio - Inserire una nuova siringa da 5 ml ed aprire la linea di lavaggio in modo da far defluire la soluzione all’interno della siringa. Chiudere la linea di lavaggio, eliminare la siringa e sostituire il tappino. Effettuare un flush pulsatile al fine di eliminare

- Esecuzione della procedura al guisto paziente e rassicurazione dello stesso - Riduzione delle infezioni - Riduzione del rischio infezione ed autoprotezione - Prevenzione dalle infezioni - Riduzione delle probabilità di reperimento di campione emodiluito e di errato significato clinico - Mantenimento dell’integrità del sistema - Reperimento del campione corretto - Mantenimento dell’integrità del sitema - Corretta conservazione del campione per l’invio al laboratorio; riduzione del metabolismo del sangue e delle alterazioni da questo indotte - Lavaggio del rubinetto, eliminazione dei residuati ematici e riduzione del rischio di infezione.




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residuati ematici presenti nella via di lavaggio. - Smaltire il materiale ed inviare i campioni in laboratorio; lavare le mani

- Inviare il campione il prima possibile per aumentare l’accuratezza dei risultati.

Come effettuare un prelievo arterioso da un catetere endovascolare arterioso a sistema chiuso


Disporre: siringa per emogas, guanti, occhiali di protezione, tamponi con disinfettante, etichetta per esame, sacca stoccaggio campione con acqua e ghiaccio, arcella e richiesta.

Esecuzione del prelievo, corretta conservazione ed invio del materiale al laboratorio.

ESECUZIONE DEL PRELIEVO AZIONE MOTIVAZIONE

- Identificare il paziente e fornire spiegazioni sulla procedura - Lavaggio delle mani - Indossare guanti ed occhiali - Aspirare il campione di scarto con l’ausilio del reservoire del circuito chiuso e chiudere la via di lavaggio - Disinfettare la via di accesso con tampone di clorexidina 2% - Connettere la siringa da emogas ed attendere che si riempia per la quantità indicata dalla casa produttrice - Rimuovere la siringa, sigillarla con il cappuccio presente nella confezione e riporla nel sistema acqua/ghiaccio, disinfettare il setto. - Smaltire il materiale ed inviare i campioni in laboratorio; lavare le mani

- Esecuzione della procedura sul guisto paziente e rassicurazione dello stesso - Riduzione delle infezioni - Riduzione del rischio infezione ed autoprotezione - Riduzione delle probabilità di reperimento di campione emodiluito e di errato significato clinico - Prevenzione dalle infezioni - Corretto reperimento del campione - Eliminazione dei residui ematici e riduzione del rischio di infezione, corretta conservazione ed invio del campione in laboratorio - Inviare i campioni il prima possibile per aumentare l’accuratezza dei risultati.

Rimozione di una linea endoarteriosa


- Disporre: guanti sterili, occhiali di protezione, camice impermeabile, maschera, garze sterili, traverse assorbenti monouso, soluzione al 2% di clorexidina, sistemi di tamponamento (fermo

- Rimozione in sicurezza del catetere arterioso.




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stop, bendaggio elastocompressivo, tampone per compressione manuale ). - Carrello con farmaci emergenza

- Per contrastare eventuali risposte vasovagali durante le rimozione di linee femorali.

RIMOZIONE AZIONE MOTIVAZIONE

- Identificare il paziente ed istruirlo sulle manovre da eseguire - Valutare screening emocoagulativo, e mantenere PAs inferiore a 180 mmHg per individuare il rischio di sanguinamento - Se presente un accesso venoso somministrare liquidi ( solo per rimozione cannula arteriosa femorale ) - Indossare maschera ed occhiali di protezione - Lavaggio antisettico delle mani - Indossare camice e guanti sterili - Detergere la regione interessata con clorexidina al 2% - Rimuovere il catetere mantenendolo parallelo al piano cutaneo ed applicando contemporaneamente una forza perpendicolare a monte della regione di puntura utilizzando compresse sterli - Mantenere la compressione manuale per 10 minuti o più a lungo se il sanguinamento persiste - Utilizzare, se possibile, sistemi di medicazione e tamponamento pneumatico (femostop) o meccanico (elastocompressione) - Controllare, ogni 15 min per la prima ora ed ogni 30 min per le successive due ore, la presenza dei polsi distali, colore e temperatura dell’arto interessato e presenza di sanguinamenti - Ricordare al paziente di non muovere l’arto interessato - Annotare in cartella orario di rimozione, sistema di tamponamento adottato e valutazioni periodiche dell’arto

- Rimozione in sicurezza della cannula - Riduzione delle complicanze procedurali - Mantenimento della volemia in caso di importante emorragia - Autoprotezione - Riduzione del rischio di infezione - Autoprotezione e riduzione del rischio di infezioni - Preparazione del sito - Rimozione del catetere con controllo del sanguinamento - Controllo del sanguinamento - Mantenimento di una efficace compressione - Valutazione della per fusione dell’arto e dell’insorgenza di episodi trombotici ed ischemici - Riduzione del rischio di rimozione accidentale del sistema di compressione - Ricostruzione delle manovre di rimozione, documentazione dell’efficacia della manovra e dell’insorgenza tempestiva di complicanze




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CORRETTA GESTIONE DEL CAMPIONE FINO ALLA FASE ANALI TICA EGA: il processo analitico. Fase pre-analitica Fase analitica Fase post-analitica

La diagnostica con test su sangue prevede 3 fasi: -fase preanalitica -fase analitica -fase post analitica La fase preanalitica si compone di 4 momenti:

-preparazione (del paziente e del materiale); -prelievo del campione (campionamento); -conservazione; -trasporto.

La fase analitica è quella nella quale il campione di sangue viene introdotto nell’emogasanalizzatore per ottenere la misura. E’ buona prassi espellere le prime gocce dal campione perché sicuramente non eparinizzate e di certo non rappresentative dell’intero campione. La fase postanalitica è l’interpretazione del referto con eventuale formulazione di diagnosi e conseguente trattamento terapeutico. La fase pre-analitica rappresenta l’anello debole della catena. Gli errori in fase pre-analitica influenzano la qualità dei risultati e di conseguenza, compromettono la diagnosi e il conseguente trattamento al paziente. Questa è la fase nella quale gli operatori devono dimostrare tutta la loro abilità e competenza al fine di fornire un campione ben prelevato.




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ATTENZIONE ai potenziali errori pre-analitici

INSTABILITA’ TEMPORANEA DEL PAZIENTE

RACCOMANDAZIONE

-paziente appena sveglio; -prelievo effettuato entro 15minuti dall’aspirazione tracheale: -O2 terapia a permanenza non in loco da almeno 20-30 minuti consecutivi prima del prelievo; -meno di 20-30 minuti dall’inizio dell’O2 terapia o dal cambio delle impostazioni della NIV. Effetti: ↓↑PaO2 ↑↓PaCO2 ↓↑SO2 ↑↓pH

Per evitare un’interpretazione ambigua dei valori e ottenere un quadro reale delle condizioni cliniche del paziente, questi deve permanere in uno stato stazionario di ventilazione da almeno 15-20 minuti prima del prelievo. Correggere la presenza di fattori che possano influenzare la misura dell’emogasanalisi.

MIX DI SANGUE VENOSO ED ARTERIOSO RACCOMANDAZIONE Durante il prelievo arterioso si corre il rischio di pungere accidentalmente una vena. Anche una singola goccia di sangue venoso nel campione arterioso causa errori. Effetti: ↓PaO2 ↑PaCO2 ↓SO2

Utilizzare siringhe autoventilanti, che non si riempiano in caso di puntura della vena. Usare aghi a taglio obliquo corto – sono più facili da posizionare nell’arteria, riducono il rischio di pungere la parete opposta. Introdurre l’ago con un’angolatura di 45°.




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PRESENZA BOLLE D’ARIA RACCOMANDAZIONE Le bolle d’aria possono danneggiare seriamente il campione; l’influenza aumenta quanto maggiore è la dimensione e il tempo di giacenza della bolla nella siringa. Effetti: ↓PaCO2 ↑PaO2 ↑SO2 ↑pH

Ispezionare visivamente il campione per verificare la presenza di bolle d’aria. Espellere le bolle d’aria, subito dopo il prelievo e prima della miscelazione del campione, picchiettando sulla siringa mantenuta in posizione verticale.

PRESENZA DI COAGULI RACCOMANDAZIONE I campioni di sangue, se non miscelati con eparina, formano coaguli già dopo 15 secondi dal prelievo. Un campione con coaguli non è omogeneo e i risultati dell’analisi sono inaffidabili. Inoltre l’introduzione di un campione coagulato nell’Emogasanalizzatore rischia di danneggiare l’apparecchio. Effetti: ↑cK+

Utilizzare siringhe autoventilanti pre-eparinate con eparina liofilizzata bilanciata Miscelare il campione in due direzioni facendolo roteare tra i palmi delle mani e capovolgendolo verticalmente.




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CAMPIONE EMOLIZZATO RACCOMANDAZIONE

Quando il campione viene raffreddato a diretto contatto con il ghiaccio o quando viene agitato vigorosamente c’è il rischio di rottura dei globuli rossi Effetti: ↑cK+ ↓cNa+ ↓cCa2+

Non conservare il campione direttamente a contatto con cubetti di ghiaccio. Non miscelare con eccessiva forza. Evitare turbolenze nel campione generate da: - diametro dell’ago troppo piccolo - ostruzione da coagulo sul percorso del campione - aspirazione manuale

ERRATA O ASSENTE IDENTIFICAZIONE

DEL CAMPIONE RACCOMANDAZIONE

Alla mancata o errata identificazione del campione consegue: -diagnosi errata -terapia non corretta -necessità di ripetere il prelievo

Assicurarsi che si siano preparate etichetta e modulistica di riferimento corrette.




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CONSERVAZIONE DEL CAMAPIONE RACCOMANDAZIONE All’interno della siringa il metabolismo cellulare continua. Si continua ad utilizzare O2, si produce CO2, il valore del pH diminuisce e si verifica citolisi. Si metabolizza il glucosio e si produce lattato. Effetti: ↓PaO2 ↑PaCO2 ↓pH

Oltre i 15’ dal prelievo il campione va conservato in una miscela di acqua e ghiaccio a temperatura compresa fra 0-4°C per un massimo di 30’. Esiste una notevole differenza tra il cK+ all’interno e all’esterno delle cellule ematiche; questo gradiente è mantenuto dalla Pompa Sodio-Potassio. Il raffreddamento del campione blocca il meccanismo della pompa.




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