azotemia, diabetes mellitus tipe 2 obese, hipertensi stage ii dan hiperurisemiadrdhani

8/3/2019 Azotemia, Diabetes Mellitus Tipe 2 Obese, Hipertensi Stage II Dan Hiperurisemiadrdhani

1/14

LAPORAN KASUS KECIL

LAKI-LAKI 58 TAHUN DENGAN CHF NYHA III IV, AZOTEMIA,

DIABETES MELLITUS TIPE 2 OBESE, HIPERTENSI STAGE II DAN

HIPERURISEMIA

Oleh :

Lina Maylani G 0002 087

Pembimbing :

Dr. Widhi Prasidha S Dr. Dani Redhono, SpPD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI


2/14

S U R A K A R T A

2007

LAPORAN KASUS

I. ANAMNESIS

A. Identitas Penderita

Nama : Tn. Y

Umur : 58 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Tegal Weden 01/05 TTG Gondo Wonosari

Klaten

Suku : JawaAgama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Supir

No. RM : 866525

Tanggal Masuk RS : 22 Oktober 2007

Tanggal Pemeriksaan : 24 Oktober 2007

B. Keluhan Utama

Bengkak pada kemaluan

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 hari SMRS penderita mengeluhkan kemaluannya menjadi besar,

terasa berat sehingga sulit ketika digunakan untuk berjalan. Sejak kurang lebih

2 bulan SMRS penderita mengeluhkan bengkak pada kedua kakinya, bengkak

hilang timbul, bertambah pada siang dan sore hari serta berkurang pada pagi

hari. Bengkak bertambah besar dan meluas ke perut dan juga kemaluan.

Penderita juga mengeluhkan sesak, Sejak 15 hari SMRS pasien merasakan

sesak napas. Sesak napas dirasakan kumat-kumatan, tidak dipengaruhi oleh

cuaca maupun keadaan emosi pasien. Sesak juga tidak dipengaruhi oleh debu

2


3/14

dan kotoran. Sesak tidak berkurang dengan istirahat, perubahan posisi duduk

atau posisi duduk. Sesak dirasakan semakin berat saat aktivitas dan pasien

merasa sesak ketika berjalan jauh. Keluhan terbangun dari tidur karena sesak

saat tengah malam disangkal. Nyeri dada kadang-kadang, berdebar-debar

kadang-kadang. Sejak 15 hari SMRS pasien menderita batuk. Batuk ngikil,

terutama pagi hari saat bangun tidur. Batuk berdahak, dahak berwarna putih

bening, kental. Batuk darah tidak dikeluhkan, nyeri ulu hati (-), lemas (+), sakit

kepala (-), panas (-), batuk (-). Selama sakit BAK berkurang 3-5x sehari @ 1/2

gelas belimbing, warna kuning, nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-),

anyang-anyangan (-)

Sekitar 6 bulan SMRS, penderita sering mengeluhkan mudah haus, mudah

lapar sering BAK terutama pada malam hari lebih dari 5x @ 1 gelas belimbing

warna kuning jernih dan kadang-kadang cepat lelah, serta merasa berat

badannya turun. Penderita lalu memeriksakan diri dan dari hasil laboratorium

didapatkan kadar gula yang tinggi.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat sakit serupa : disangkal

2. Riwayat hipertensi : disangkal

3. Riwayat DM : disangkal, tidak tahu

4. Riwayat jantung : disangkal.

5. Riwayat asma : disangkal.

6. Riwayat sakit ginjal : disangkal

7. Riwayat mondok : disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat hipertensi : disangkal

2. Riwayat sakit jantung : disangkal.

3. Riwayat DM : (+), ibu

3


4/14

F. Riwayat Kebiasaan

1. Riwayat minum obat-obatan bebas : disangkal.

2. Riwayat minum jamu : (+), jamu godok dan jamu dari

bahan tradisional

3. Riwayat minum-minuman keras : disangkal.

4. Riwayat merokok : disangkal.

G. Riwayat Gizi

Penderita sehari makan tiga kali, porsinya sedang dengan nasi lauk pauk

tempe, tahu, sayur kadang-kadang daging atau ikan. Penderita jarang makan

buah-buahan dan minum susu.

H. Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita adalah seorang pria umur 58 tahun, seorang supir. Saat ini

penderita tinggal bersama istri dan dua anaknya. Anak-anak yang lain sudah

berkeluarga dan tinggal terpisah. Biaya hidup sehari-hari dibiayai dari uang

hasil pekerjaan dan pemberian anaknya. Pasien berobat dengan ASKES

JPKMM.

I. Anamnesis Sistem

Keluhan utama : bengkak pada kemaluan

Kepala : sakit kepala (-), pusing (-), nggliyer (-).

Mata : pandangan kabur (-), penglihatan ganda (-), mata

kuning (-), berkunang - kunang (-).

Hidung : pilek (-), mimisan (-)

Telinga : pendengaran berkurang (-), pendengaran

berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-).

4


5/14

Mulut : gusi berdarah (-), sariawan (-), mulut kering (-),

luka pada sudut bibir (-), gigi goyah (-) sulit

berbicara (-), gigi caries (-), papil lidah atrofi (-).

Tenggorokan : sakit menelan (-), terasa gatal tenggorokan (-).

Sistem Respirasi : sesak napas (+), batuk (+), batuk darah (-), mengi

(-).

Sistem Cardiovaskuler : nyeri dada (+), berdebar-debar (+), sesak nafas saat

berjalan jauh (+).

Sistem Gastrointestinal : nafsu makan bertambah (+), mudah haus (+), mual

(-), muntah (-), muntah darah (-), nyeri ulu hati (-),

perut sebah (-), BAK lebih dari 5x sehari terutama

pada malam hari @ 1 gelas belimbing, warna

kuning jernih.

Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-), badan

lemas (+), kejang (-)

Sistem Genitourinaria : BAK 3-5x sehari @ 1/2 gelas belimbing, warna

kuning pekat, nyeri ketika buang air kecil (-),

anyang-anyangan (-), panas saat BAK (-)

Ekstremitas

Atas : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari

terasa dingin (-/-), bengkak (+/+), lemah (-/-).

Bawah : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari

terasa dingin (-/-), bengkak (+/+), lemah (-/-).

Sistem Neuropsikiatri : kejang (-), emosi tidak stabil (-), kesemutan (-),

gelisah (-), mengigau (-).

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 24 Oktober 2007 :

A. Keadaan Umum : Keadaan umum baik, compos mentis, gizi kesan

lebih

B. Tanda Vital :

5


6/14

Tensi : 150/90 mmHg

Respirasi : 26 x / menit

Nadi : 104 x / menit, isi cukup, reguler

Suhu : 36,5 C (axiller)

Status Gizi Berat Badan : 95 kg

Tinggi Badan : 160cm

BMI : 37,10 kg/m2

Kesan : overweight

C. Kulit : keriput, warna sawo matang, ikterik (-), turgor kurang (-),

hiperpigmentasi (-).

D. Kepala : bentuk mesocephal, rambut hitam, uban (+), lurus, mudah rontok

(-), mudah dicabut (-), moon face (-)

E. Mata : conjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), katarak (-/-),

perdarahan palpebra (-/-), pupil isokor dengan diameter

(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-).

F. Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoideus (-).

G. Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi pembau

baik, foetor ex ore (-).

H. Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), pucat (-), lidah tiphoid

(-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka pada sudut bibir

(-), foetor ex ore (-).

I. Leher : JVP meningkat ( R + 3 ), trachea ditengah, simetris, pembesaran

tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-).

J. Limfonodi : kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler, servikalis,

supraklavikularis, aksilaris dan inguinalis tidak membesar

K. Thorax : bentuk simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi (-),

pernafasan toracoabdominal, sela iga melebar (-), muskulus

pektoralis atrofi (-), ginekomasti (-), pembesaran KGB axilla

(-/-).

Jantung :

6


7/14

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak, pulsasi precardial, epigastrium dan

parasternal tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC VI 2 cm LMCS

Perkusi : batas jantung kiri atas : spatium intercostale II, linea

parasternalis sinistra

batas jantung kiri bawah : spatium intercostale VI, 2 cm lateral

linea medio clavicularis sinistra

batas jantung kanan atas : spatium intercostale II, linea

parasternalis dextra

batas jantung kanan bawah : spatium intercostale V, linea

parasternalis dextra

Kesan : batas jantung kesan melebar

Auskultasi : Heart Rate 104 kali/menit, reguler. Bunyi jantung I-II murni,

intensitas meningkat, reguler, bising (-), gallop (-)

Pulmo :

Depan

Inspeksi

Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar.

Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak

melebar, retraksi intercostal (-).

Palpasi

Statis : simetris

Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

Kanan : sonor

Kiri : sonor, mulai redup sesuai pada batas jantung, batas paru

lambung di Spatium Inter Costale (SIC) VI linea

medioclavicularis sinistra.

Auskultasi

7


8/14

Kanan : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah kasar

(-), ronchi basah halus (+) di daerah basal, eksperium

diperpanjang (-), wheezing (-).

Kiri : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah kasar

(-), ronchi basah halus (+) di daerah basal, wheezing (-).

L. Abdomen

Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, distended (-), venectasi (-),

cicatrix (-), striae (-), oedem (-).

Auskultasi : peristaltik (+), nyeri ketok costovertebral (-)

Perkusi : tympani, pekak alih (+)

Palpasi : dinding perut supel, nyeri tekan (-), hepar teraba 3 cm BACD,

tepi tumpul, permukaan rata, nyeri tekan (-) dan lien tidak

teraba.

M. Genitourinaria : ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-).

N. Ekstremitas :

Extremitas superior Extremitas inferior

Dextra Sinistra Dextra SinistraEdema + + + +Sianosis - - - -

Pucat - - - -Akral dingin - - - -

Luka - - - -

Deformitas - - - -Ikterik - - - -

Petekie - - - -

Sponn nail - - - -

Kuku pucat - - - -Clubing finger - - - -

Hiperpigmentasi - - - -

Fungsi motorik 5 5 5 5Fungsi sensorik Normal Normal normal Normal

Reflek fisiologis +2 +2 +2 +2

Reflek patologis - - - -

8


9/14

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Pemeriksaan 22/10/07 23/10/07 Satuan Rujukan

Hb 12,4 g/dl 12-16

Hct 37,3 % 38-47

AE 3,86 106 /L 4,2-5,4

AL 7,5 103 /L 4,5-11

AT 269 103/L 150-440

CT Menit 9-15

BT Menit 1-3

MCV m3 80-99

MCH mg 27-35

MCHC % 30-35

Gol Darah A

GDS 195 mg/dl


10/14

IV. DAFTAR ABNORMALITAS

1. Bengkak pada

kemaluan

2. Bengkak pada

ekstremitas dan

perut

3. Sesak saat

aktivitas dan

berjalan jauh

4. Nyeri dada

5. Berdebar-debar

6. Batuk berdahak

7. BAK berkurang

selama sakit

8. Mudah haus

9. Mudah lapar

10. Sering BAK

malam hari

11. Cepat lelah

12. Berat badan

turun

13. Riwayat DM

pada keluarga :

(+), ibu

14. Tekanan darah :

150/90 mmHg

15. BMI 37,10

kg/10 m2

16. JVP meningkat

(R + 3)

22. Ureum 70

23. Kreatinin 2,7

24. GDP 122

25. Total protein

5,9

26. Albumin 2,7

27. Kolesterol total

228

28. LDL 160

29. Asam urat 8,4

30. Protein 500

31. Glukosa 100

32. Eritrosit 150

33. EKG

didapatkan

10


11/14

17. Batas jantung

kesan melebar

18. RBH (+) di

daerah basal

19. Pekak alih (+)

20. Hepar teraba 3

cm BACD

21. GDS 195

V. ANALISIS DAN SINTESIS1. Abnormalitas 2, 3, 4, 5, 6, 15, 17, 18, 19, 20, 21, 26, 27, 28, 29, 34

CHF NYHA III - IV

2. Abnormalitas 1, 7, 23, 24, 31 Azotemia

3. Abnormalitas 8, 9, 10, 11, 12, 13, 22 Diabetes Mellitus tipe II Obese

4. Abnormalitas 14, 16 Hipertensi Stage II

11


12/14

5. Abnormalitas 30 Hiperuresemia

VI. PROBLEM

1. CHF NYHA III - IV

2. Azotemia DD Nefropati DM

ARF

3. Diabetes Mellitus tipe II Obese

4. Hipertensi Stage II

5. Hiperuresemia

VII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. CHF NYHA III IV

Ass : Menentukan Diagnosis

Fungsi : Decompensatio Cordis

Anatomi : Hipertrofi ventrikel kiri

Etiologi : Penyakit Jantung Hipertensi

Ip Dx : Echocardiografi

Terapi : O2 2 L/menit-

-

-

Mx : Keadaan umum, tanda vital

Ex : Memberitahukan pada pasien dan keluarga mengenai

penyakitnya

Problem 2. Azotemia

Ass : -

-

-

Ip Dx : -

-

12


13/14

Terapi : -

-

-

Mx : Keadaan umum, tanda vital


penyakitnya

Problem 3. DM tipe 2 Berat badan lebih

Ass : - Status glikemi

DD Komplikasi : Nefropati DM

Neuropati DM

Retinopati DM

Ip Dx : HbA1C

Ureum, creatinin, albuminuria

Funduskopi

Terapi : - Diet DM 1700 kalori

Mx : Keadaan umum, tanda vital, GDS


penyakitnya

Pola hidup sehat

Problem 4. Hipertensi Derajat II

Ass : DD : - Hipertensi : - emergensi

- urgensi

- Komplikasi target organ :

jantung

otak

penyakit ginjal kronis

penyakit arteri perifer

retinopati

13


14/14

Ip Dx : - CT scan, proteinuria, EKG

- kolesterol, trigliserid, HDL, LDL, funduskopi

- ureum, creatinin

Terapi : Diet rendah garam 5 g/hari

-

-

-

Mx : Keadaan Umum, tensi, nadi, elektrolit

Ex : - Memberitahukan pasien mengenai penyakitnya

- Diet rendah garam

- Diet rendah lemak

Problem 5. Hiperurisemia

Ass : Intake berlebihan

DD : Penurunan ekskresi

Ip Dx : Darah rutin, kreatinin darah, urin rutin

Terapi : Diet rendah purin

Mx : -

Ex : Penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan diet

rendah purin

14

azotemia, diabetes mellitus tipe 2 obese, hipertensi stage ii dan hiperurisemiadrdhani

Documents