b. 19.bda si sda corectat

5/28/2018 b. 19.Bda Si Sda Corectat

1/83

BOLILE DIAREICE ACUTE SISINDROMUL DE

DESHIDRATARE ACUTA

Conf. Dr. Hurduc Victoria

CLINICA DE PEDIATRIE I NEUROLOGIE PEDIATRICSPITALUL CLINIC DE COPII DR. VICTOR GOMOIU


2/83

Definiia bolilor diareice acute

Emisia bruscde scaune anormal de: lichidei / sau frecvente (vrsta i tipul alimentaiei) duratmaximde 14 zile (> 14 zile = diaree cronic)

Criterii definitorii debutul brusc al modificrilor scaunelor diminuarea consistenei (eliminarea falselor diarei !) creterea frecvenei ( > 3-5 scaune / 24 ore) prezena elementelor patologice (mucus, puroi, snge) manifestrile clinice asociate (febr, vrsturi, refuzul

alimentaiei, stagnare / scdere ponderal, etc.)

Culoarea scaunelor = nesemnificativ reducerea stercobilin(incolor)

oxidarea biliverdin(verde)

pigmenilor

biliari


3/83

Importana bolilor diareice acute

Factor important morbiditate i mortalitateinfantil

1,2 - 4 miliarde episoade diareice / an

Incidenta anualla copiii < 5 ani 3 6-8 episoade / an rile n curs de dezvoltare 1-2 episoade / an rile dezvoltate

A 2 a cauzde deces la copiii < 5 ani (sugari!) extinderea terapiei de rehidratare oral(TRO) > 1980 scdere progresiv: 5 mil 2 mil / an

rile n curs de dezvoltare 20-50% din consultaiile pediatrice 30% din internrile pediatrice

30% din decesele copiilor < 5 ani


4/83

Factori de risc pentru formelesevere / persistente

Vrsta mic< 6 luni, prematuritatea Malnutriia, deficitele imune / handicap biologic Infeciile parazitare cronice Alimentaia artificial(inciden< 50% la sugarii

alimentai natural !) Condiiile socioeconomice Colectivitile de copii, n special < 2 ani Etiologia variabil nivelul socioeconomic:

rotavirusuri (cel mai sever agent patogen enteric din riledezvoltate, infecii nosocomiale)

astrovirusuri, norovirusuri

Campylobacter enteritis, E. Coli, etc.


5/83

Etiologia bolilor diareice acute

I. InfecioasA. EnteralGastroenterocolite acute

Viral 60 % Bacterian 20 % Alte cauze 20%

B. Parenteral- Infecii extradigestive Otite / otomastoidite, meningite

Infecii respiratorii superioare / inferioare, urinare, etc

II. Neinfecioas Greelile alimentare cantitative / calitative Alergiile alimentare

Antibio-/chimio-/radioterapia

Anomaliile proceselor de absorbie / digestie MPC / deficitele imune / alt handicap biologic


6/83

Etiologia infecioas enteral

Neidentificat 40% cazuri

Predominant viral (mai ales n rile dezvoltate)

Rotavirusuri, Astrovirusuri, Norovirusuri

Calicivirusuri (Norwalk, Denver, etc) Adenovirusuri 40, 41, Enterovirusuri

Bacterian (predomin n rile n curs de dezvoltare)

Campylobacter enteritis(25%)jejuni, foetus E. Coli:

ETEC = enterotoxigen

EPEC = enteropatogen (O111B4 / O55B5)

EIEC = enteroinvaziv

EHEC = enterohemoragic (O157H7)

EAEC = difuz enteroaderent EA EC = enteroa re ant


7/83

Etiologia infecioas enteral

Bacterian Salmonella> 2300 serotipuri

Shigella(Dysenteriae, Flexneri, Boydii, Sonnei)

Yersinia enterocolitica Vibrio cholerae

Clostridium difficile i perfringens

Stafilococul auriu, Bacillus cereus

Pseudomonas aeruginosa, Plesiomonas

Parazitar, fungic Giardia lamblia, Entamoeba hystolitica

Cryptosporidium parvum, Candida albicans, etc


8/83

Diareea infecioas parenteral

Prezena focarelor infecioase extradigestive Debut brusc precedat de febr, fr antecedente

dispeptice

Febra precede diareea NU este paralel cuscderea ponderal

Diaree apoas / fecaloid, alimente nedigerate Tulburri funcionale anorexie, grea, vrsturi

scderea aportului stagnare / scdere ponderal Rezoluia clinic paralel cu vindecarea infeciilor

extradigestive

Coproculturi / coprocitograma negative


9/83

Patogeneza bolilor diareice acute

Diareea dezechilibrul circuitului enterosistemic al apei si

electroliilor determinat de perturbarea absorbtiei

i secreieiintestinale

Volumul lichidian manevrat de intestinul adultului 9 l/zi = secreii endogene (7l) + alimente (2l) 200 ml se pierd prin scaun (domin absorbia)

Absorbia hidroelectrolitic global 2 fluxuri opuse:

lumen snge = absorbie snge lumen = secreie

Procese active


10/83

Transportul hidroelectroliticintestinal

Absorbia predomin n enterocitele mature vilozitareSecreia predomin n celulele nedifereniate cripticeNormal absorbia >> secreia enterocitarDiareea diminuarea absorbiei

creterea secreiei


11/83

Corelatii etiopatogenice

1. Diaree osmoticaneinfectioasa

2. Diaree secretoriepredominant bacteriana

3. Diaree citotoxicapredominant virala

4. Diaree de tip enteroinvazivdizenterie

(bacteriana)

5. Mecanism enteroaderentfara enterotoxina


12/83

Diareea osmotic- neinfectioasa

Creterea presiunii osmotice intralumenale dizaharide nescindate prototip = intoleranacongenitala

secundar la lactoz

malabsorbia selectiv a glucozei / galactozei solvii neabsorbabili MgSO4, sorbitol, lactuloz sd. de intestin scurt / tranzit intestinal accelerat

Diaree apoas exploziv osmolaritate crescut a scaunului pH acid < 5,5 (malabsorbia HC) substane reductoare (acid lactic, etc) crescute influenat de repaosul digestiv


13/83

Diareea secretorie

Diaree apoas, profuz, de etiologie:

Neinfecioas rara la copii sd. Zollinger Ellison (gastrin) sd. Verner Morrison (VIP)

tumori carcinoide intestinale (serotonin) neuroblastoame, etc

Predominant infecioas exotoxinele de tip citotonic germenii enteropatogeni

- prototip = Vibrionul holeric

- E. Coli enterotoxigen = cel mai frecvent

toxiinfeciile alimentaredeterminate de ingestia- toxinei preformate

- germenilor n cantitate mare > 10 / g aliment6


14/83

Diareea secretorie infecioas

Etiologie: Vibrionul holericbacil uniflagelat, G-negativ

transmitere interuman, fecal-oral

ETEC = E. Coli enterotoxigen (bacil G-negativ) enterotoxine termostabile i termolabile predilecie pentru sugari i copiii mici < 2 ani aproximativ 50% din diareea cltorilor

diaree persistent (> 3 sptmni) Toxiinfeciile alimentare

toxin preformat (Stafilococ auriu, Bacillus cereus,Clostridium perfringens)

Salmonella> 10 / g, Shigella, Clostridium botilinum6


15/83

Diareea infecioas enterotoxigen

Normal Prezena

germ enil or n

lumenul

intest inal

Eliberarea

toxinei Disfuncie enteroci tar ihipersecreie

exotoxinele citotonice activarea adenilciclazei /guanilciclazei (ETEC) cresterea AMPc / GMPc inversareapompei de Na secretie crescuta de Na, Cl, H2O


16/83

Patogenia diareei enterotoxigene

LATP-aza

Na+- K -

H2O

Na+

K+

CO3H

Pompa de sodiu

GM

H

Enterotoxinaholerica

Adenilatciclaza

ATP 3 5 - AMPc

Secretie activa

V. cholerae


17/83

Diareea secretorie trsturidefinitorii

Diaree- apoas, profuz, neinfluenat de post- caracter funcional (fr leziuni histologice)

- compoziie plasma Deshidratare

izoton

Clinic

Coprocitogram negativ

febr de obicei nesemnificativvrsturi preced diareea

distensie abdominalcolici abdominalescaune apoase, explozive SDA, acidoz

Sintez

crescutde PG


18/83

Diareea secretorie toxiinfeciialimentare

Context epidemiologic evocator

Caracter autolimitat, sezonier

Incubaie scurt: ore 1-3 zile 1-7 ore ingestie de toxin preformat

Stafilococ auriu Bacillus cereus

8-12 ore ingestie de toxin preformat Clostridium perfringensIarna!

12-72 ore ingestie de germeni enterotoxigeni Salmonella 10 / g aliment Clostridium botulinum, Shigella

Greuri, vrsturi, colici abdominale, diaree apoas

+/- SDA

Vara !

6


19/83

Diareea secretorie msuriterapeutice generale

Rehidratare oral / parenteral = de prim intenie

Continuarea alimentaiei naturale precoce > 4-6 ore

diminu durata evoluiei + scderea ponderalTratament etiologicantibioterapie

reduce durata + volumul diareei TMP SMX (10 mg / Kg / zi TMP, dou prize) Ciprofloxacin (20 mg / Kg / zi, dou prize) Furazolidon (5 mg / Kg /zi, patru prize)

Cefalosporine, Amoxicilin

Tratament simptomaticcontroversat antiemetic (Ondasetron, 0,1 mg0,2 mg / Kg / zi, iv, im) inhibitor al motilitii (Loperamid 0,8 mg / Kg /zi) probiotice (Lactobacili, Bifidobacterii, etc)

absorbante (diosmectita, caolin)


20/83

Diareea secretorie msuriterapeutice generale

Tratament patogenic antisecretor

Subsalicilat de bismut (Pepto Bismol) = 100150 mg / Kg / zi

Racecadotril (Hidrasec) = 1,5 mg / Kg la 8 ore, po

antisecretor pur inhibitor selectiv al enkefalinazei(metalopeptidaz) care

inactiveaz enkefalinele endogene, prelungindu-le astfel aciuneaantisecretorie fiziologic i reducnd hipersecreia intestinal

enkefalinele= neurotransmitori ai SNE cu aciune antisecretorie i

proabsorbitiv activeaz receptorii opiacei

enterocitari fara actiune centrala

metod sigur i eficient care reduce durata de evoluie i volumulscaunelor n asociere cu terapia oral de rehidratare

activ numai in cazul hipersecretiei intestinale

1,5 mg / Kgc la 8 ore, per os x 5-7 zile


21/83

Diareea citotoxic

Diaree apoas, profuz, de etiologie infecioas predominant viral (efect citopatic direct)

EPEC (enteropatogen): O111B4/ O55B5 leziuni enterocitare intestinul subire, fr enterotoxin 40% din bolile diareice nosocomiale diareea epidemic neonatal

Cryptosporidium parvum (la imunodeprimai)

Afecteaz predominant enterocitele mature vilozitare replicare viral intraenterocitar scderea suprafeei de absorbie intestinal (atrofie)

capacitate secretorie iniial normal diminuarea activitii dizaharidelor (diaree osmotic) creterea permeabilitii proteine (intolerane secundare) proliferare compensatorie a enterocitelor din cripte hipersecreie

hidroelectrolitic

Febr moderat, grea, vrsturi, colici diaree


22/83

Etiologia gastroenteritei acutevirale

Rotavirusuri (ARN-dublu spiralat) 30-60% din BDA sugari i copiii mici (3-24 l) peste 125 milioane episoade / an la copiii < 5 ani 90-95% dintre copiii < 5 ani ac anti-rotavirusuri principala cauz a infeciilor nosocomiale pediatrice

Astrovirusuri (ARN- mono spiralat) afecteaz predominant copiii < 2 ani infecii izolate / coinfecie cu rotavirusuri / calicivirusuri tablou clinic rotavirusurilor

Calicivirusurile, Ag Norwalk, Denver, etc copiii mari > 6 ani i adulii stabile n mediul extern, evoluie n orice sezon reinfecii posibile

Adenovirusurile enterice 40, 41 (ADN) 5-10% din BDA sugari i copiii mici < 2 ani

Enterovirusuri (diaree prelungit), Norovirusuri


23/83

Gastroenterita cu Rotavirusuri Evoluie autolimitat (5-10zile), sporadic / epidemii

Frecvena maxim sezonul rece, clima temperat

Egalizarea incidenei(rile dezvoltate vs n curs de dezvoltare)

Transmitere interuman, fecal-oral +/- ap, alimente

Excreia fecal cteva zile nainte + dup debut

Sugarii < 3 luni protejai de anticorpii transplacentari

Morbiditate (SDA, MPC) i mortalitate semnificative

Clasificare: 5 grupe: A E (om: A i B) 34 subtipuri antigenice VP7 (Ag G)14 subtipuri VP4 (Ag P)20 subtipuri


24/83

Gastroenterita cu Rotavirusuri Incubaie scurt 5-10 scaune / zi), rar sanguinolente

Manifestri extradigestive(dureri musculare, rash, IACRS, SDA +/- acidoz, etc)

Histologic- atrofie vilozitar (enterocitele mature din intenstinul subtire prox.)- infiltrat inflamator mononuclear n cripte

- proliferarea criptelor

Dezechilibrul raportului fiziologic: absorbie / secreie

Intolerane secundare (dizaharide, proteinele LV)

Sd. de colon iritabil postinfecios, boli autoimune ( boala celiaca, DZ)


25/83

Gastroenterita cu Rotavirusuri

Paraclinic- coprocultur + coprocitogram = negative- Sd. biologic inflamator nespecific = absent

- Ag virale prezente n scaun = ELISA

- dezechilibre hidroelectrolitice (SDA), etc

Tratament Profilactic alimentatienaturala (Ig As cu rol controversat)

vaccinare: Rotarix, Rota Teq

Rotarix- virus viu uman atenuat

- monovalent (proteina G1)

- imunitate serotip specific

- 2 doze la interval de 1 lun

prima doza intre 6-12 sptmnia doua doza inainte de maxim 6 luni


26/83

Gastroenterita cu Rotavirusuri

Tratament suportivobiective majore: combaterea deshidratrii izotone meninerea statusului nutriional

rehidratare oral / parenteral (dup caz)

continuarea alimentaiei naturale realimentare precoce > 4 ore (adecvat vrstei) preparate dietetice delactozatecazuri selectate

Evitarea antiemeticelor i a antidiareicelor

Antibiotice (ineficiente), AntiviraleRibavirin (formesevere)

Probioticerol discutabil (scad durata i severitatea)

Reinfecii posibile protecie natural nespecific


27/83

Diareea de tip enteroinvaziv(dizenteric)

Etiologie predominant bacterian Shigella, Campylobacter, E Coli(EIEC, EHEC)

Salmonella, Yersinia, Clostridium difficile, etc

Afecteaz predominant ileonul i colonul(enterocolit)

De obicei, dublu mecanism de producere: invazie superficial multiplicare intraepitelial

- prototip Shigella

profund multiplicare n lamina propria

+/-

diseminare sistemic- prototip: Salmonella

elaborare de enterotoxin


28/83

Diareea de tip enteroinvaziv

Trsturi evocatoare: Hipertermie (> 40C)

Debut brusc, fr vrsturi / semne respiratorii Dureri abdominale +/- tenesme

Scaunefrecvente, de volum redus

cu mucus / puroi / snge

urgen la defecaie Afectarea SNC (iritabilitate / apatie, convulsii, etc)

Alte manifectri extraintestinale Sngerri oculte Coproculturi, coprocitogram +/- H, U, PL = POZITIVE Sdr biologic inflamator nespecific = PREZENT

Nu se administreaz antiperistaltice


29/83

Diareea enteroinvaziv cu Shigella

Tablou clinic copiii mici 6 l5 ani (60% cazuri < 9 ani)

Debut

Hipertemie (> 40), frisoane convulsii generalizate / meningism

dureri abdominale +/- diaree

Stare

diaree mucopiosanguinolent + febr

tenesme (prolaps rectal), urgen la defecaie cojunctivit, rash cutanat anemie hemolitic microangiopatic (SHU) sd. Reiter (artrit asimetric articulaii mari)


30/83

Diareea enteroinvaziv cu Shigella

Evoluie-n general autolimitat (7 zile)- convalescena prelungit recderi + MPC- purttori cronici 1 an (risc de recidiv distinct de

purttorii asimptomatici de Salmonella)

Diagnostic- dureri abdominale + tenesme + diareemucopiosanguinolent- sngerri oculte- coprocitograma > 510 leucocite / cmp- coproculturi pozitive (H = negative, etc)

Msuri terapeutice igienodietetice adecvate formei antibioterapia reduce diareea i excreia fecal antibioterapia reduce riscul de SHU antibiorezisten multipl (n cretere !)preferabil antibiogram Azitromicina, cefiximine/ceftriaxone, ampicilina, TMP-SMX


31/83

Diareea enteroinvaziv cuCampylobacter

Campy lobacter enter i t is: jejuni, foetus (imunocompromii)- 25% din cazurile de diaree acut bacterian

bacterie Gram negativ, spiralat, mobil, microaerofil

rezervorul natural

animalele domestice / slbatice bolnave purttorii asimptomatici ( 40% rile defavorizate)

apa, laptele nepasteurizat, carnea de pui, etc

inciden maxim n sezonul cald, mediul rural

2 vrfuri de inciden: 1-5 ani ( max < 12 luni)

1529 ani

caracter endemic rile subdezvoltate (8-45% din cazurile dediaree)


32/83


Mecanism de aciune invazie superficialinflamaie i ulceraii

extensive n jejun ileon colon

enterotoxin de tip "citotoxiccare lezeazcelulele epiteliale i produc secreie activ (diareeaapoas care precede scaunele sanguinolente)

Tablou clinic incubaie = 2 11 zile debut brusc - hipertermie

- dureri abdominale

caracteristicdurerile periombilicale (70%)


33/83


Diareea - apoas(uneori unica manifestare)

- sanguinolent

Rareorimanifestri sistemice Evoluieautolimitat 7 zile / prelungit / recidivant (25%) Excreie fecal 1 l / prelungit la imunocompromii Complicaii- eritem nodos, artrit reactiv

- sd Guillain Barr, SHU, EUN

- pancreatit, meningit, megacolon toxic Antibioterapiacontroversat Eritromicin 2 - 40 mg / Kg / zi x 7 zile

Ciprofloxacin 20-30 mg / Kg / zi x 7 zile

Cefotaxim, Aminoglicozide


34/83

Diareea enteroinvaziv EIEC iEHEC

Escherichia Coli cea mai numeroas populaie comensal din tubul digestiv

uman capacitate enteropatogen crescut bacili Gram negativi, mobili, Enterobacteriaceae

171 antigene somatice (O) i 56 flagelare (H) 6 categorii distincte enteropatogene (identificate prin teste

genetice / fenotipice)

EIECtrsturigenetice, biochimice, clinice Shigella afecteaz orice vrst, exceptnd nou nscuii

evolueaz n cazuri sporadice rareori: epidemii de origine alimentar


35/83

Diareea enteroinvaziv Escherichia Coli

EIECmecanism de aciune + tablou clinic invazie superficial predominat ileocolic enterotoxin de tip citotoxic

sd. dizenteriform + frisoane, mialgii boal diareic acut febril cu scaune lichide, abundente /

gleroase

EHECidentificat n 1982, problem de sntate

public cazuri sporadice / epidemii de colit hemoragic ingestie de carne vit insuficient preparat (hamburger, grtar,

etc), fructe crude (suc de mere), lapte crud, legume

ap de piscin


36/83

Diareea enteroinvaziv - EHEC

Trsturi evocatoare vrsta < 5 ani

colectivitile pediatrice diareea sanguinolent n afebrilitate leucocitoza important + anemie coprocitograma: predomin hematiile

PMN rare / absente

Complicaii predominant intestinale apendicit, invaginaie, colit pseudomembranoas

SHUla 2-14 zile de la debutul diareei

Antibioterapia- controversat- n cazuri selectate


37/83

Diareea enteroinvaziv -Salmonella

Invazie profunda + mecanism enterotoxigen

S. typhii S. paratyphi(12,5 mil cazuri febr tifoid) rezervor natural = numai omul

transmitere interuman febr tifoid

purttor cronic S netifoidice (inciden n cretere)

rezervor animal variat (animalele domestice, psri, etc) afecteaz predominant copiii < 5 ani (peak < 1 an) factori favorizani - imunodeficiene congenitale / dobndite

- vrsta < 3 luni

- anemiile hemolitice (drepanocitoza)

- medicaia antisecretorie gastric- evacuarea gastric rapid

S. enteritidis= toxiinfecie alimentar (ou 80%)


38/83

Diareea enteroinvaziv Salmonella

S. netifoidiceenterocolit dizenteriform incubaie: 6 ore 10 zile (6 - 48 ore) enterocolit acut, autolimitat +/- bacteriemie febr (70%), cefalee, dureri abdominale, vrsturi diaree apoas +/- snge, mucus

uneori devine persistent excreie fecal 5 sptmni

5% > 1 an bacteriemie - n 5-45% cazuri (n general < 1 an)

- febr de tip septic, rash, bradicardie- focare metastatice (osteomielit,meningit, pneumonii, hepatit,

peritonit, etc)


39/83

Diareea enteroinvaziv Salmonella

Antibioterapiacontroversat

prelungete excreia fecal i favorizeaz recidivele nerecomandat - n formele necomplicate

- la purttorii asimptomatici crete nivelul antibiorezistenei (plasmide) indicat la pacienii cu risc crescut (se prefer calea

parenteral)

bacteriemia x 2 sptmni osteomielita x 4-6 sptmni meningita x 4 sptmni

Ampicilin / Amoxicilin x 7 zile (enterocolit acut)

TMP / SMX, Cefotaxim, Ceftriaxon, Chinolone


40/83

Diareea enteroinvaziv Yersiniaenterocolitica

Invazie superficiala + enterotoxina

Afecteaza frecvet copiii < 3 ani

Incubaiescurt = 3-7zile

Gastroenterit acut cu sd dizenteric cu evoluieautolimitat, prelungit x 14-22 zile excreie fecal timp de 6-7 sptmni febr nalt, faringit, adenopatie cervical dureri abdominale n fosa iliac dreapt apendicita acut, ileita terminal diaree mucosanguinolent +/- artrit, miocardit, eritem nodos

Antibioterapie n formele severe (Biseptol,

Cefotaxime, Aminoglicozide)


41/83

Diareea enteroinvaziv -Clostridium difficile

Bacil Gram pozitiv, anaerob, component al floreiintestinale normale

Antobioterapia favorizeaz proliferarea saexcesiv

Una dintre cele mai comune infecii nosocomiale

2 exotoxine citotoxice + reacie inflamatorieintens

Spectru larg de forme clinice


42/83


Forme clinice: Asimptomatice

Colit fr membrane: febr, leucocitoz, dureri

abdominale violente, meteorism abdominal, diareeapoas, tenesme, stare septic Enterocolita pseudomembranoas

Debut: febr + dureri abdominale Stare: dureri + meteorism + aprare muscular

febr septic + stare general alteratdiaree apoas (mucoziti) - sanguinolent,

- pseudomembrane

SDA +/- edeme hipoproteice

Fulminante:septicemie, peritonit


43/83


Antibioterapie:Vancomicin (40 mg / Kg / zi x 10 zile,>3 sptmni: a IIa cur x 10-14 zile

Metronidazol, Bacitracin, TMP-SMX, Chinolone Antitoxina specific, Gamaglobulin iv, Albumin

Reechilibrare hidroelectrolitic +/- nutriie parenteral total

Antiperistalticele sunt contraindicate

Profililactic: antibioterapia oral n BDA simpl - durat

maxim de 4-5 zile

asocierea de probiotice


44/83

Bolile diareice acute formeclinice

1. BDA simpla

diaree comuna nespecifica

afecteaza predominant varsta mica

deobicei neetichetata etiologic

fara deshidratare/caracter enteroinvaziv

evolutie autolimitata

2. BDA complicata cu deshidratare acuta (SDA)

usoara, medie,

severa


45/83

LEC45% din G - prematurului25% din G - vrsta 1 an20% din G - adolescentului

LIC40-45% din G - sugar

- copil mare33% din G - adult

Compartimentintravascular=volemia (6-8%)

Spaiul interstiial 25%Lichidul interstiial cu schimb rapid 15%Lichidul interstiial cu schimb lent 8-10%Lichidul transcelular ( articulaii, LCR, lichid

peritoneal, pericardic, medii oculare, spaii digestive) 2%

SDA = stare de echilibru hidric negativ

DiminuareaApei totale corporale(LEC, LIC)

80% din G prematurului7075% din G nn60% din G - vrsta 1 an

- adult

normal


46/83

Importana deshidratrii acute

Sindrom clinicobiologic determinat depierderihidroelectrolitice crescute, survenite ntr-uninterval scurt de timp(2448 ore),

Alterarea homeostaziei hidroelectrolitice=rezultatul Diminurii aportului Eliminrilor crescute (renale, gastrointestinale, pierderi

insensibile)

Spaiilor parazitare (ascit, arsuri, peritonit, etc.) 9095%dintre cazurile pediatrice de deshidratare

acut sunt determinate debolile diareice acute Semnele clinicede deshidratare:

Deficit hidroelectrolitic> 5% din greutate


47/83

Sugarii susceptibilitate crescutla SDA

Metabolismul bazal, perspiraia insensibil, homeostazia renalsunt proporionale cu SC i nu cu greutatea!

Schimburile zilnice de ap dintre organism i mediusuntmai mari la copii dect la adult (12% fa de 3%)

Sugarii prezint un volum crescut al secreiilordigestive zilnice(G = 7 kg 1 l)

Imaturitatea renal a sugarilor=> capacitate sczut deconcentrare inainte de 3 luni:

1400 mOsm / l (adult) 700800 mOsm / l (sugari)


48/83

Clasificareadeshidratrii acute

I. Fiziopatologicn funcie deosmolaritate

Normal 280 295 mOsm / l SDA: izoton, hipoton, hiperton

II. Clinicn funcie deseveritate Procentul scderii ponderale (G) Constelaia manifestrilor clinice

Uoar, Moderat, Sever

Uree (mg/dl) Glicemie (mg/dl)Osmolaritatea = 2(Na+) + +

2,8 1,8


49/83

Clasificarea fiziopatologic a SDA

Natremia Marker surogat al osmolaritii Reflect compoziia lichidelor pierdute Exercit consecine fiziopatologice diferite

Izoton (80%): Na = 130-150 mEq/l Pierderi proporionale de Na i ap Suportat exclusiv de LEC (deshidratare extracelular )

Hiperton (5-10%): Na > 150mEq/l Pierderi predominant hidrice Predominant intracelular

Hipoton (5-10%): Na < 130mEq/l Pierderi predominant electrolitice

Deshidratare extracelular + hiperhidratare intracelular sever

D hid i


50/83

Deshidratarea izoton(Na = 130 150 mEq/l)

Cea mai frecvent form de deshidratareasociat bolilor diareice acute

Pierderea digestiv a lichidelor cuosmolaritatesimilar mediului intern (Na = 130150 mEq/l)

Fr transfer de ap:LEC LIC

Semne clinice dedeshidratare extracelularvariabile n funcie deseveritatea deshidratrii: Uoar scdere ponderal 5%

Mediescdere ponderal 5% - 10%

Sever scdere ponderal 10%


51/83

Deshidratarea izoton(Na = 130 150 mEq/l)

Principalele semne clinice pediatrice dedeshidratare extracelular: ntrzierea timpului de reumplere capilar (>3 sec) Persistena turgorului cutanat Pattern-ul respirator anormal

Evaluarea clinic a severitii determin modul deabodare terapeutic

Forma uoar a deshidratrii izotone: Asimptomatic / Mucoaseuscate + sete


52/83

Deshidratarea izoton formamedie (5 10%)

Facies suferind, ncercnat Globi oculari hipotoni; lacrimi reduse

Fontanela anterioar deprimat Pliul cutanat abdominal lene / persistent Turgorul diminuat

Reumplerea capilar ntrziat (>3 sec) Alura ventricular crescut Pulsul accelerat

Frecvena respiratorie crescut Senzaie de sete + mucoase uscate Contiena pstrat Absena colapsului hipovolemic


53/83

Deshidratarea izoton formasever (10%)

1. Accentuarea semnelor de deshidratare extracelular

preexistente

1. Colaps hipovolemic Hipotensiune < 65 - 75 mmHg

Tahicardie

Puls filiform

Oligurie Tulburri microcirculatorii (extremiti reci, umede,

cianotice, umplere capilar > 3 sec)

2. Manifestri neurologice

Com convulsii tonus muscular modificat


54/83

Deshidratarea hipoton(Na < 130 mEq / l)

Pierderi hidroelectricepredominant saline Cea mai grav form de deshidratareevolueaz

cu transfer din LEC LIC

Deshidratare extracelular i Hiperhidratare intracelular

Circumstane etiologice: Gastroenterocolita acut cu vrsturi frecvente Greelile de hidratare din BDA (nlocuirea pierderilor H E cu

apa simpl: ceai, coca-cola, sucuri...) Sd. nefrotic, pierderile cutanate (FKP) Secreia inadecvat a h. antidiuretic (ADH) Hiperglicemia, terapia cu diuretice, etc.


55/83

Deshidratarea hipoton(Na < 130 mEq / l)

Semne dedeshidratare extracelularsevere, care apar lascderiponderale mai micidect n alte SDA: Uoar (scdereG 2%) Medie (scdereG 4%) Sever (scdereG 8%)

Hiperhidratare celular Refuzul alimentaiei (absena setei) Manifestri neurologice (ECA): convulsii hipoNa,com

Meninerea diurezein condiiile unei deshidratri extracelulare severe(hipoNa inhib ADH: diminuarea reabsorbiei renale de ap i electrolii

Deshidratare extracelular i colaps hipovolemic rapid(SDA

5%)

Modificri fiziopatologice n


56/83

Modificri fiziopatologice nSDA hipoton

Pierdere Na > H2O

Na (< 130 mEq/l)

Osm (< 280 mOsm/l)

Osmoreceptori(hipotalamus)

Trecerea H2O din

interstiiu n celul

ADH

ReabsorbiarenalH2O

Meninerea diurezei

+

Umoral:Ht, Hb, PT, Na, HCO3Tabloul clinic: PCA persistent, FA deprimat, ochi nfundai+

absena setei + manifestri neurologice

Colapsul hipovolemic se instaleaz rapid (SDA 5%)

Deshidratare extracelular


57/83

Deshidratarea hiperton(Na > 150 mEq / l)

Pierderi hidroelectroliticepredominant apoase

Circumstane etiologice

Diminuarea aportului hidroelectrolitic(anorexie rebel;stomatit; disfagie; malformaii bucofaringiene / esofagiene;intoleran gastric de etiologie variat, etc.)

Pierderile excesive de ap(polipnee, hipertermie, diabetulinsipid, etc.)

Erorile dietetice(administrarea soluiilor de rehidratareoral hipertone: GeSol 90 exclusiv!)


58/83


Pierderi hidroelectrolitice extracelularepredominantapoase(hipotone) cu hipernatremie i transferul apei:LIC LEC

Deshidratare predominant intracelular Manifestri neurologice severe, precoce Febr (de deshidratare) Sete vie (hiperosomolaritatea mediului intern)

Oligurie precoce (hipernatremia stimuleaz ADH crete reabsorbia renal de ap i electrolii)

Deshidratare extracelular minim

Colapsul hipovolemic tardiv (G 17%)


59/83


Predominmanifestrile neurologice(deshidratareaintracelular) Hematom subdural

Alterarea strii de contien

convulsii precoce (hipernatremice)

tardive: PEV cu sol. hipotone

diluarea mediului intern

fuga lichidelor LEC LIC

edem cerebral acut

RHE blnd !

Hiperexcitabilitate neuromuscular

Hipertonie, hiperreflectivitate

Modificri fiziopatologice n


60/83

Modificri fiziopatologice nSDA hiperton

Pierdere H2O > Na

Na (> 150 mEq/l)

Osm (>310 mOsm/l)

Osmoreceptori(hipotalamus)

Trecerea H2O din celuln interstiiu

ADH

ReabsorbiarenalH2O

Oligurie precoceRetenia azotat

+ +

Umoral: Ht, Hb, PT, Cl

Tabloul clinic: sete vie, manifestri neurologice precoce, febr

Colapsul hipovolemic se instaleaz tardiv stop respirator

Deshidratare intracelular

+


61/83

Abordarea clinic a BDA +/SDA

I. Anamneza (etiologie, severitate,management): Scaune (nr, consisten, elemente anormale ?) Lichide ingerate(cantitate, tip, frecven)

Vrsturi (frecven, volum, aspect ?) Apetit

Diureza(cantitate, ultima miciune ?, hematurie ?) Febr

Scderea ponderal APP:fibroz chistic, diabet zaharat, hipertiroidism, boli

renale, accidente neonatale, boli neurologice

Terapia prealabil


62/83


II. Diagnosticul paraclinic: Ghidat de datele clinice

4050%din cazuri =neetichetate etiologic

NUse recomand practicarea de rutin a investigaiilor delaborator(hemogram, proteinemie, uree/creatinin,glicemie, ionogram, Astrup) => justificate:

SDA sever (compromitere circulatorie)

SDA moderat cu pliu cutanat pstos (hipernatremie)

SDA moderat discordant cu episoadele diareice simple Alte afeciuni asociate

La pacienii imunocompeteniNUse recomand practicareade rutin aexamenului scaunuluipentru


63/83


rotavirusuri, bacterii i parazii, aceasta fiindobligatorienurmtoarele condiii: Diaree sanguinolent / prelungit Semne de afectare sistemic Toxiinfecie alimentar Cltorie recent

Coprocitograma pozitiv

> 5 PMN / cmpul MO Etiologie infecioas

Sngerrile oculte bacterian enteroinvaziv Identificarea enterotoxinelor (E. Coli, Shigella, etc.)

pH, osmolaritate, substane reductoare Bacterioscopie n contrast de faz (V. holeric)


64/83

Diagnosticul paraclinic al BDAcu SDA

Aprecierea gravitii BDA: Ionograma sanguin

Normo- / hipo- / hipernatremie Hiper K+(acidoza scoate K+din celul)

Hipo Mg (BDA + MPC) Astrup Acidoz metabolic compensat respirator(polipnee) pH < 7,20 7,10; EB = 10, 15 mEq/l Bicarbonat seric sczut (N =24 29 mEq/l)

Hemoconcentraie: hemogram, proteinemie Retenia azotat:IRA funcional organic Glicemia:crescut n SDA hiperton Calcemie:hipocalcemie postacidotic dup terapia alcalin

tetanie normocalcemic - H+) Reactanti de faza acuta Ex. Bacteriologice (C,H,U,PL)

Tratamentul BDA simpla /


65/83

Adaptatformei clinice: simpl, medie, sever

Gold standard= procentul scderii ponderale

Tratamentul BDA simpla /complicata cu deshidratare

G prealabil G actualX 100 = % SDAG actual

Severitatea deshidratrii Uoar Moderat Sever

Sugar (G < 10 kg) 5% 10% 15%

Copiii mici (G > 10 kg) 3% 6% 9%

Cei mai buni indicatori clinici ai gradului deshidratrii:

Prelungirea reumplerii capilare

Turgorul diminuat

Absena lacrimilor

Oportunitatea i momentul


66/83

Oportunitatea i momentulspitalizrii

Vrsta mic (sugarii < 6 luni)

Diareea sugarilor alimentai artificial, malnutrii, foti prematuri / althandiap biologic

Frecvena crescut a scaunelor diareice (> 8 scaune / 24 ore) ivrsturile incorcibile / bilioase

Diareea muco-pio-sanguinolent

Anomaliile neurologice

Eecul terapiei de rehidratare oral

Oportunitatea i momentul


67/83

Oportunitatea i momentulspitalizrii

Hipertermia, alterarea strii generale

Asocierea infeciilor extradigestive

Suspiciunea afeciunilor chirurgicale

Diareea cu SDA uoar / moderat (supravegherea medical a succesuluirehidratrii x 6 ore)

Diareea cu SDA sever

Condiiile socioeconomice precare

Boala diareic recidivant ersistent

T t t l BDA i l/ li t


68/83

Tratamentul BDA simpl/complicatcu SDA uoar/medie

1.Terapia de rehidratare oral (TRO) Metod rapid, sigur, eficient Inclusiv n cazul vrsurilor (sond nazogastric) Durat X 4 6 ore (maxim)

2.Realimentarea precoce Dup 4 6 ore Reintroducerea proteinelor Evitarea cercului vicios: diareemalnutriie

3.Terapia farmacologic Etiologic (antivirale / ageni antimicrobieni) Patogenic (antisecretoare, adsorbant,

antispastic)

Principiile de baz ale


69/83

Principiile de baz aletratamentului BDA (ESPGHAN)

1.Administrareasoluiilor de rehidratare oral (SRO)

2.Rehidratareaoral rapid x 3 4 ore

3.UtilizareaSRO hipotoneNa 60 mmol/lglucoz 74 - 110 mmol/l

4.Realimentarea precocenerestrictiv, adecvat vrsteiinclusiv cu alimente solide5.Continuarea alimentaiei naturalepe tot parcursul

tratamentului

6.Administrareaformulelor specialenejustificat

7.Utilizareaformulelor diluatenejustificat8.SuplimentareaSROpe parcursul meninerii pierderilor

digestive ulterioare

9.Limitarea terapiei farmacologice


70/83

Terapia de rehidratare oral (TRO)

Piatra de temeliemanagementul gastroenteritei acute Cea mai important descoperire a secolului XX

Declinul substanial al mortalitii anuale prin diaree cu

deshidratare la copiii < 5 ani

Component WHO-1975 WHO-2002 ESPGHAN AAP

Sodiu (mmol/l) 90 75 60 45

Potasiu (mmol/l) 20 20 20 20

Clor (mmol/l) 80 65 25 35

Baz (mmol/l) 30 30 10 (citrat) 30

Glucoz (mmol/l) 111 90 74111 138

Osmolaritate 331 245 200250 250


71/83

Terapia de rehidratare oral

SDA uoar/moderat = 3080 ml/kg corp x 34 ore Cantiti mici, progresiv crescnde Cte 5ml la 12 min ( 300 ml/or) Oral / sond nazogastric

ESPGHANsoluii hipoosmolare n Europa Prevenirea diareei osmotice

Diaree non-holeriform cu SDA izoton

Lichidele clare(ceai, coca-cola, sucuri de fructe, etc)coninutredus de Na+ =contraindicate

Meninerea hidratrii (dup primele 4 ore) x 24 ore 100 ml / kg corp / 24 ore pentru primele 10 kg

50 ml / kg corp / 24 ore pentru urmtoarele 10 kg 20 ml / kg corp / 24 ore pentru fiecare kg peste 20 kg

G = 28 kg: (10x100) + (10x50) + (8x20) = 1660 ml / 24 ore


72/83

Rehidratarea oral concomitent cu alimentaianatural

Rezultatul TRO trebuie verificat periodic (maxim la 12 ore)

Suplimentarea SRO cu cte10 ml / kg corppentru fiecarescaun apos /vrstursurvenite > 4 ore

NU se recomand administrarea SRO ad libitum (clasic)

Contraindicaii: abdomenul acut, ocluzia intestinal

n lipsa srurilor de rehidratare oral

Amestec = 2 / 3 glucoz 5% plus 1/3 ser fiziologic

Terapia de rehidratare oral

Terapia de rehidratare n SDA


73/83

Terapia de rehidratare n SDAsever

Cale intravenoas / intraosoas Indicaii SDA > 10%

hipotensiune, tahicardie, tulburri circulatorii

ineficiena TRO

progresul simptomatologiei Dou etape principale:

1. Reexpansiunea volemic soluii cristaloide: Ringer lactat / NaCl 0,9% = 20 ml/kgc

Rapid in bolus / PEV timp de 1 or

Reevaluare clinic la 20 30 min

Persistena semnelor de oc

Bolusuri adiionale pn la 60 ml/kgc

Soluiile coloidale (Dextran) risc CID

Terapia de rehidratare n SDA


74/83

Terapia de rehidratare n SDAsever

2. Reechilibrarea hidroelectrolitic

= pierderile patologice + necesarul fiziologic de ntreinere+ pierderile patologice ulterioare

Necesarul fiziologic / 24 ore:

Pierderile lichidiene prin urin i scaun Perspiraia insensibil (cutanat, respiratorie 400 500

ml/m2) G < 10 kg = 100 ml / kgc(G = 8 kg: 8 x 100 = 800 ml)

G = 10 -20 kg = 1000 ml + 50 ml / kgc / 24 ore pentru fiecarekg peste 10 kg

G = 14 kg: 1000 + (4 x 50) = 1200 ml / 24 ore

G > 20 kg = 1500 ml + 20 ml / kgc / 24 ore pentru fiecarekg peste 20 kg

G = 22 kg: 1500 + (2 x 20) = 1540 ml / 24 ore

Terapia dietetic a BDA


75/83

Terapia dietetic a BDA(realimentarea)

Precoce (> 46 ore), nerestrictiv, fr diet de tranziie Variabil vrst

alimentaia + starea de nutriie = prealabileseveritatea afeciunii

Sugarii alimentai la sn => lapte de mam la cerere Sugarii < 6 luni, alimentai artificial, forme uoare sau

moderate Eutrofici: formula de lapte administrat anterior imbolnvirii

bine tolerat => continuare

toleran nesatisfctoare =>formule dietetice Malnutrii / sugarii < 3 luni formule Formele moderate / severe de boal dietetice

Terapia dietetic a BDA


76/83

Terapia dietetic a BDA(realimentarea)

Sugarii > 6 luni, diversificai

Diet normal, nerestrictiv, similar celei prealabile mbolnvirii(cu evitarea aportului crescut de hidrocarbonate / grsimi)

Dietele istorice, nalt specifice (BRATbanane, orez, suc de mere,pine prjit) = component a unei alimentaii sntoasenerestrictive (carne, iaurt, fructe)

Formulele dietetice parial / total delactozate

Vrsta mic < 3 luni Prematuritatea Malnutriia / alt handicap biologic Formele clinice severe de gastroenterit acut


77/83

Terapia farmacologic a BDA

Sobrietate terapeutic: boli autolimitate + efecteadverse

Administrarea selectiv cu indicaii specifice a

agenilor antimicrobieni(etiologie predominantviral, antibiorezisten crescut)

Indicaiile antibioterapiei Formele enteroinvazive

Pacienii imunocompromii Sugarii < 6 luni

Malnutriia / alt handicap biologic Deshidratarea sever + alterarea strii generale


78/83

Terapia antimicrobian

n funcie de: Sensibilitatea i virulena agentului etiologic Severitatea sindromului infecios Particularitile pacienilor

La copii NUse recomand antisepticeintestinale (Mexaform, Saprosan,

Intenstopan) BDA

Simpl, sugari eutrofici FR antibiotice / chimioterapice

Medie, infecioas, coproculturi negative FR antibiotice cu spectru larg (A, cefalosporine) Chimioterapice = Cotrimoxazol= 10 mg/kgc/zi de TMP x 5-6 zile

Sever / etiologie cunoscut Antibioterapie intit

Recomandri ferme: V. cholerae, Shigella, Giardialamblia, infeciile prelungite cuE. Colienteropatogen, E. Colienteroinvaziv, Yersinia

enterocolitica, etc.


79/83

Terapia farmacologic

1.Inhibitorii motilitii intestinale = administrare limitatla copiii cu BDA

Loperamid (Imodium) = agonist al receptorilor -opiacei; efecte

secundare: constipaiede rebound,megacolon toxic, poluare bacterian,inhibiie central

Cps = 2 mg; 0,8 mg/kg/zi; CI < 2 ani

Lomotil (diphenoxilat), antagonitii serotoninici (5-HT)

2.Agenii antisecretori:subsalicilatul de Bs;somatostatinaanalogul octreotidului;indometacin; racecadotril Hidrasec)

Racecadotril= cel mai eficient


80/83


Racecadotril (Hidrasec) = inhibitorul selectiv al enkefalinazei

(metalopeptidaz inactiveazenkefalinele endogene) cu prelungirea

activitii antisecretoriifiziologice a

enkefalinelor(opioide endogene active

asupra receptorilor -opiacei

enterocitari, fr aciune central) Singurul antidiareic care reduce

- Debitul scaunelor

- Durata diareei

- Consumul de SRO

Activ numai in condiiile hipersecreiei intestinale

1,5 mg/kg corp la 8 ore, per os x 57 zile


81/83


3. Agenii intraluminali

Caolin, sruri Bs, pectin, etc = nerecomandate in prezent pentruc fixeaz nutrienii i antibioticele

Diosmectita(Smecta)reduce durata de evoluie a diareei acute i riscul

dezvoltrii formelor persistente de boal; recuperare ponderal mai rapid;plic = 3 g (36 g / 24 ore, divizat n 2 doze, administrate la interval de 2ore, fa de alte medicamente; adjuvant util al TRO

4.Antiemetice Ondasetron(Emeset, Zofran), f = 4 mg / 2 ml (agonist al serotoninei;

0,10,2 mg/kg/zi, iv


82/83


5. Pre- i probioticele

Prebioticele= oligozaharide nedigestibile: multiplicarea selectiv aanumitor specii bacteriene din colon

Probioticele= microorganisme vii nepatogene care moduleazechilibrul microflorei intestinale, cu efecte benefice incontestabile(activitate antimicrobian, imunostimulatoare, etc) Lactobacillus, Bifidobacterii, Saccharomiyces boulardii, etc.

Scurtarea duratei de evoluie a diareeii

Prevenirea diareei nosocomiale i a celei secundareantibioterapiei


83/83


Scderea incidenei i a severitii EUN Profilaxia diareei cltorilor

Malabsorbia lactozei, sindrom de intestin iritabil Bolile inflamatorii intestinale, H pylori

Afeciuni extradigestive Erce Flora duo: 13 cps / 24 ore; Enterol plic 250 mg Rezultate terapeutice optime: din primele 48 ore

5. Zinc elemental

1530 mg / zi Scurtarea evoluiei gastroenteritei acute Favorizarea sporului ponderal

+/Vitamina A, ndeosebi la malnutrii (100.000 ui, per os, doz

b. 19.bda si sda corectat

Documents