b ö l üm robotik nefrektomi p a t i k abdullah Çirakoğlu ... · Şekil 5. retroperitoneal...

Derman Tıbbi Yayıncılık 72

Robotik radikal nefrektomi 2000 yılında, robotik par-siyel nefrektomi ise 2004 yılında tanımlanmıştır. O za-mandan beri cerrahi teknikteki ilerlemeler ve tecrübe-nin artmasıyla her geçen gün yaygınlaşmaktadır. Yük-sek çözünürlüklü, büyütülmüş ve üç boyutlu görüntü ro-botun en önemli avantajlarıdır. Ancak açık cerrahiden ve laparoskopiden farklı olarak dokunma hissi yoktur. Laparoskopide de bu his açık cerrahideki gibi değildir. Ancak tutulan dokunun gerginliği, kıvamı, vb hakkında fikir sahibi olunabilmektedir. Robotta ise cerrahla has-ta direk temas etmediğinden dokunma hissi hiç yoktur.

Robotik Radikal NefrektomiRobotik radikal nefrektomi 2000 yılında tanımlanmış-tır. Ancak robotun kurulumunun vakit almasından do-layı ameliyat süresinin uzaması, maliyetinin yüksek ol-ması ve standart laparoskopik nefrektomiye üstünlü-ğünün olmaması nedeniyle çok hızlı yaygınlaşmamıştır. Robotik radikal nefrektomide % 18 civarında kompli-kasyon oranı bildirilmektedir, bu oran laparoskopik nefrektomi ile benzerdir. Ancak bir çalışmada öğrenme aşamasında komplikasyonların laparoskopiden fazla olduğu bildirilmiştir [1].

Abdullah Çirakoğlu, Erdal Benli

Robotik NefrektomiK

itap

Bölümü

DERM

AN

Derman Tıbbi Yayıncılık 1

DOI: 10.4328/DERMAN.3737Received: 03.07.2015 Accepted: 10.07.2015 Published Online: 11.07.2015Corresponding Author: Abdullah Çırakoğlu, Üroloji ABD, Ordu Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ordu Türkiye. GSM: +90505 5167771 E-Mail: [email protected]

Derman Tıbbi Yayıncılık 73Derman Tıbbi Yayıncılık 2

Firas ve arkadaşları 101 robotik radikal nefrektomi so-nuçlarını paylaştıkları çalışmalarında 31 hasta (% 39) evre pT3a ve 9 tanesinde renal ven trombüsü, 8 has-tada ise vena kava trombüsü olduğunu, lokal invazyon nedeniyle 1 hastaya barsak rezeksiyonu, 1 parsiyel he-patektomi ve 1 distal pankreatektomi yaptıklarını bil-dirmişlerdir [2]. Çalışmada görüldüğü gibi deneyimli merkezlerde neredeyse tüm vakalar robotik olarak ya-pılabilmektedir. Robotik radikal nefrektominin operasyon süresi kla-sik laparoskopiden uzundur. Bunun temel nedeni ro-botun bağlantılarının yapılması için harcanan süreden kaynaklanmaktadır. Mevcut bilgilere göre radikal nef-rektominin robotla yapılması ilave bir fayda sağlama-makta ve maliyeti artırmaktadır. Ancak robotik parsi-yel nefrektomiye geçmeden önce kullanışlı bir eğitim basamağı olarak görülmektedir [1]. Donör nefrektomi için tecrübeli ellerde güvenli bir yöntem olmakla bera-ber başlangıç aşamasında olanlar için tavsiye edilme-mektedir.

Robotik Parsiyel NefrektomiRobotik parsiyel nefrektomi 2004 yılında tanımlanmış-tır [1]. Sonrasında iskemi süresinin kısaltılmasına yö-nelik yeni yöntemler geliştirilmiş, son zamanlarda iske-misiz parsiyel nefrektomi yapılmaya başlanmış ve ha-len gelişmeler devam etmektedir. RPN diğer minimal invaziv yöntemlerle karşılaştırıldığında öğrenme eğri-si daha kısadır [3,4].

Cerrrahi TeknikParsiyel nefrektomi transperitoneal veya retroperito-neal yaklaşımla yapılabilir. Her iki yaklaşımında avan-tajları ve dezavantajları vardır. Bu nedenle hasta-ya göre ve cerrahın tecrübesine göre karar vermek en doğrusu olacaktır.

Transperitoneal Parsiyel NefrektomiHastaya 45 derece modifiye flank pozisyon verilir. Ro-

Derman Tıbbi Yayıncılık 74 Derman Tıbbi Yayıncılık 3

bot hastanın sırt tarafında konumlandırılır. İhtiyaç du-yulduğu durumlarda dördüncü kolda kullanılabilir. Asis-tan özellikle buldog klemplerin yerleştirilmesinde ve laparoskopik USG ile tümör lokalizasyonunun belirlen-mesinde önemli rol oynar. Bu nedenle iyi bir asistan bu ameliyatlar için önemlidir. Robotik buldog klemp ve ro-botik USG kullanma imkanı varsa bu işlemler direk cer-rah tarafından yapılabilir.Transperitoneal yaklaşımda genelde kamera portuna ilave olarak 2 robotik kol için port ve bir asistan por-tu yeterli olmaktadır. Özellikli vakalarda 4. kolda kulla-nılabilir. 12 mm kamera portu rektus lateraline göbek seviyesinin 2-3 parmak yukarısına yerleştirilir. Robotik kollar için bir tane 8 mm port spina iliaka anterior sü-perior ile göbek arasındaki mesafenin ortasına, diğer bir 8 mm port ise midklavikuler hattın iki parmak medi-aline ve arkus kostarumun iki parmak altına yerleştiri-lir. Asistan portu ise orta hatta, göbeğin iki-üç parmak altına yerleştirilir. Bu port asistan tarafından klip yer-leştirme, aspirasyon gibi işlemlerde kullanılır [5].

Ameliyatın basamakları standart laparoskopideki gibi-dir. Kolon lateralinden periton insize edilerek retrope-riton açılır, kolon medialize edilir. Sağ taraf tümörlerde duodenum koher manevrası ile kaldırılır. Sol tarafta ise kolon dalak ve pankreastan tamamen serbestlenir. Ge-

Transperitoneal Parsiyel Nefrektomi için tanım-lanan trokar yerleri [5]

Şekil 1 ve 2. Transperitoneal parsiyel nefrektomide trokar yerleşim yerleri

Transperitoneal Parsiyel Nefrektomi için tanımlanan trokar yerleri. C: kamera; R: robotik kollar; A: Asistan. [6]


rota fasiası kaldırılarak hiluma doğru ilerlenir [2].

Retroperitoneal Parsiyel NefrektomiRetroperitonel yaklaşım renal hilusa kolay ulaşım ve posterior yerleşimli tümörlere yaklaşım için avantajlı-dır. Posterior tümörlere transperitoneal yaklaşıldığın-da böbreğin tamamen serbestlenerek mediale mobili-ze edilmesi gerekmektedir. Retroperitoneal yaklaşım özellikle posterior ve lateral yerleşimli tümörlerde ve ayrıca daha önce geçirilmiş abdominal cerrahisi olan hastalarda uygundur. Daha kısa ameliyat süresi, bar-sak fonksiyonlarının erken dönmesi ve hastanede kalış süresinin daha kısa olması gibi avantajları vardır [7]. Ancak obez hastalarda retoperitoneal yağ dokusu ne-deniyle alan dar olduğundan bu yaklaşım uygun olmaz.

TeknikHasta tam flank pozisyondadır. Kostalar ve ilik kanat arasındaki alanı mümkün olduğunca genişletmek için masaya tam flex pozisyon verilir. Altta iliak kanat, ar-kada latisimus dorsi ve önde eksternal oblik kas ara-sında kalan petit üçgeni önemli bir direngi noktasıdır. Kamera portu için iliak kanadın hemen üstüne petit üç-geninin lateraline yaklaşık 1,5 cm kesi yapılır. Ekster-nal oblik kas ekarte edildikten sonra bir klemple ret-roperitoneal boşluğa girilir. Parmak yardımıyla künt diseksiyon yapılırken psoas kası, 12. kostanın ucu ve bazende böbrek alt polü palpe edilebilir. Periton par-mak yardımıyla mümkün olduğunca anteriora itildikten sonra balon dilatatör yerleştirilerek retroperiton dila-te edilir. Buraya kamera portu yerleştirilir. Diğer port-lar bu portun yerine göre ayarlanır. Kolların birbirini engellememesi için portlar arasında en az 7 cm mesa-fe olmalıdır. Bu ölçümler pnömo-retroperiton oluştu-rulduktan sonra alınmalıdır [8].8 mm robotik port posterior aksillar çizgi üzerinde ho-rizontal planda kamera portundan yaklaşık 2 cm yu-karıya yerleştirilir. İkinci 8 mm robotik port ise ante-rior aksillar çizgi üzerinde horizontal planda kamera


portundan yaklaşık 1 cm yukarıya yerleştirilir. Periton mümkün olduğunca medialize edildikten sonra bu böl-gede spina iliaka anterior süperiorun 2 cm üzerine 12 mm asistan portu yerleştirilir. Farklı port yerleşimleri-de tanımlanmıştır. Diğer port yerleştirme pozisyonları da aşağıdaki şekillerde görülmektedir.

Robot hastanın baş kısmında vertebral kolona pare-lel olarak yerleştirilir. Anestezi ekibinin yerleşimi de bu pozisyona göre ayarlanmalıdır [8]. Diğer aşamalar pe-ritoneal yaklaşımdan farklı değildir.

Şekil 3. Trokar yerleşimleri: A. California Üniversitesi, Los Angeles ve İsveç Tıp Merkezi; B. Michigan Üniversitesi [9]

Şekil 4. Retroperitoneal parsiyel nefrektomide anestezistin ve robotun yerle-şimi [9]


Şekil 5. Retroperitoneal anatomi: Kamera psoasa parelel olarak bakar. Zayıf hastalarda balon dialatasyon sonrası üreter peristaltizmi görülebilir. Gerota fasiası psoasın hemen üzerinden yukarıya doğru açılır. [9]

Şekil 6. Renal arterin bulunmasında ve diseksiyonunda arterin pulsasyonu yar-dımcıdır [9]


Renal Arter Diseksiyonu ve Renal Hilumun Klemp-lenmesiGerota fasiası psoasın yaklaşık 1 cm üzerinden açılır.

Şekil 7. Böbreğin çevresindeki yağlar temizlenerek tümör ortaya konulur [9]

Resim 1. Kolonun mobilizasyonu [6]

Resim 3. Renal arterin klemplenmek üzere hazırlanmış görünümü [6]

Resim 2. Renal damarların diseksi-yonunu kolaylaştırmak için üreterin asılarak dokunun gerginleştirilmesi (P: Psoas, U: Üreter) [6]


Bipolar forceps ile tutularak böbrek yukarı doğru kal-dırılır. Perinefrik yağlı doku diseksiyonu kolaylaştırmak için gerginleştirilerek renal arterin pulsasyonuna doğ-ru ilerlenir. Arter klemp konulmasını kolaylaştırmak için çevre dokularından tamamen sıyrılarak iskeletize edilir. Böbrek, çevresindeki yağlı dokudan temizlenir ve tümör ortaya konur. Sıcak iskemi zamanını en aza indirmek için arter klemplenmeden önce kullanılacak tüm malzemeler (sütür vb) hazırlanmalıdır. Böbreği ko-rumak için intravenöz mannitol veya furasemid uygu-lanabilir. Renal damarları klemplemekte satinski, lapa-roskopik buldog kullanılabileceği gibi, robotik buldog klempler de kullanılabilir. Robot kolun hareket kabili-yetinden faydalanarak uygun açıda ve daha kolay bir şekilde yerleştirilmesi nedeniyle robotik buldog klemp avantaj sağlar (Resim 4) [6].

Tümör Sınırlarının BelirlenmesiLaparoskopik veya robotik USG ile lezyon sınırlarının ve yerinin belirlenmesi tümörün tam olarak çıkarılma-sında yardımcıdır. Yeni geliştirilmiş olan robotik USG probu ile robotik kolun avantajları kullanılarak cerrah tarafından değişik açılardan tümörün görüntülenme-si mümkün olmaktadır. Robotik USG probu bir kablo ve ucunda USG probundan oluşur. Uçtaki prob, robo-tik koldaki grasper ile kullanılabilmektedir (Resim 6).

Resim 4. Cerrah tarafından kullanılabilen robotik buldog klemp ile renal arte-rin ve sonra renal venin uygun açıda klemplenmesi [6]


Böylece konsoldaki cerrah tarafından kontrol edilmek-te, robotik kolun tüm hareket avantajları kullanılabil-mektedir. Ayrıca kamera görüntüsü ile ultrasonik gö-rüntüyü aynı ekranda görerek tümör sınırlarını belirle-meyi sağlayan programlarla tümörün tam olarak loka-lizasyonu ve sınırlarını belirleyerek çıkarmak mümkün olmaktadır [6]. Bu ekranda ultrason görüntüsü ile la-paroskopik görüntü aynı anda izlenebilmektedir (Resim 5). Dolayısıyla eksize edilmesi planlanan alan net ola-rak ortaya konulabilmektedir.

Tümör Eksizyonu Robotik kameranın yüksek çözünürlüklü ve büyütülmüş görüntüsü nedeniyle toplayıcı sistem açıldığında ra-hatlıkla fark edilir. Bu nedenle üreter kateteri yerleşti-

Resim 5. Tile Pro ekranında tümör sı-nırlarının belirlenmesi (beyaz ok USG ekranında tümörü, siyah kesikli ok ise ameliyat sahasında belirlenen tü-mör sınırını göstermektedir. [6]

Resim 7. Robotik USG probu: vent-ral yüzünde robot kolun tutması için (siyah okla işaretli) çıkıntısı vardır. Prob asistan portundan uzatılır, ro-bot kolun hareket kabiliyetini kullan-mayı sağlayan fleksibl kablosu vardır (kesikli okla gösterilen). [6]

Resim 6. Hiler diseksiyonu kolaylaş-tırmak için robotik doppler USG pro-bunun cerrah kontrolünde kullanı-mı [6]


rilmesi gerekmez. Tümör eksize edilirken asistanın as-piratör ile traksiyon yapması işlemi ve görüntüyü ko-laylaştıracaktır [6].

Böbreğin Onarılması (Renorafi)Renorafi aşamasında monopolar makas iğne tutucu ile değiştirilir. Rezeksiyon yatağı ilk tabaka ve üzerine re-nal kapsülden geçerek parankim ikinci tabaka olacak şekilde renorafi tamamlanır. Sütürün sonunda Hem-o-Lock klip kaydırma tekniği ile klip konularak sütür son-landırılır [11]. Alternatif olarak balıksırtı şeklinde çıkın-tıları olan kaymayan sütürde kullanılabilir [6].

Etkinlik Robotik parsiyel nefrektomi (RPN) sonuçları konvansi-yonel laparoskopik parsiyel nefrektomi (LPN) ile ben-zer olarak bildirilmektedir. Aynı cerrah tarafından ya-pılan 75 RPN ve 75 LPN sonuçlarının değerlendirildi-ği bir çalışmada ameliyat süresi, sıcak iskemi süresi, hastanede kalma süresi, renal fonksiyonlarda değişik-lik oranları arasında fark saptanmamıştır. Ancak ka-nama miktarı RPN de biraz daha fazla görülmektedir (323cc-222 cc) [12]. 199 RPN ve 182 LPN sonuçlarının karşılaştırıldığı diğer bir çalışmada ise perioperatif pa-rametrelerde fark saptanmamıştır. Ancak açık ameli-yata geçme oranı RPN’ de % 1 LPN’ de ise % 11,5 ola-rak bildirilmiştir [13].Yakın zamanda yapılan bir meta analizde ise 313 RPN ve 404 LPN sonuçları değerlendirilmiş, sıcak iskemi sü-resinin RPN grubunda daha kısa olduğu, diğer para-metrelerde ise fark saptanmadığı bildirilmiştir [14].Bu yöntemin etkinliğini değerlendirmekte en önemli kriterler, sıcak iskemi süresi, onkolojik kontrol, intra ve postoperatif komplikasyonlardır. Böylece radikal pros-tatektomi için tanımlanmış olan trifekta kavramı RPN ye de adapte edilebilir [15].RPN onkolojik etkinlik olarak LPN ile benzer sonuçla-ra sahiptir. RPN’ de komplikasyon oranları LPN ile ben-zerdir. Ancak çalışma grupları değerlendirildiğinde ge-


nelde 4 cm çaptan küçük tümörlerin seçildiği görül-mektedir. 4 cm’den büyük çaptaki tümörlerde bildirilen komplikasyon oranlarıysa % 26,7 olup yüksektir [16].

Komplikasyonlar Komplikasyonları ameliyat sırasında görülenler (intra-operatif) ve ameliyat sonrası karşılaşılan (postopera-tif) komplikasyonlar olarak gruplandırarak incelemek daha uygun olacaktır.Bildirilen intraoperatif komplikasyon oranları % 1,4-2,9 arasındadır. Postoperatif komplikasyonlarsa Clavi-en grade 1-2 komplikasyonlar % 3,1 – 22,5; grade 3-4 komplikasyonlar % 2 – 10,4 arasında bildirilmektedir [17-19]. Perioperetif mortalite yalnızca bir seride bildi-rilmiştir [20]. Komplikasyon oranlarının bu kadar farklı olmasının nedeni bazı çalışmalarda olduğundan düşük bildirilmesidir. Özellikle Clavien sınıflamasına göre de-ğerlendirilmemesi minör komplikasyonların ihmal edil-mesine neden olmaktadır. RPN ile ilgili en geniş seri Tanagho ve arkadaşları tarafından yayınlanmıştır [17]. İntraoperatif komplikasyon oranlarını % 2.6, açık ame-liyata geçme oranlarını % 0.8, postoperatif majör (Cla-vien 3 ve üzeri) komplikasyon oranı % 3.6 olarak bil-dirmişlerdir. Bunları daha ayrıntılı incelemekte fayda vardır.

A. İntraoperatif komplikasyonlarBildirilen komplikasyonlar, renal ven ve vena kava ya-ralanması, inferior mezenterik arter yaralanması, bar-sak, dalak, karaciğer ve pankreas yaralanması, gözden kaçan renal arter dalına bağlı böbrekten kanamadır. Laparoskopik giriş sırasında komplikasyonların değer-lendirildiği bir meta analizde damar yaralanması % 0,1 ve barsak yaralanması % 0,18 olarak bulunmuştur [21]. Açık ameliyata geçiş veya radikal nefrektomiye dönüş ise % 0,8 oranında bildirilmektedir.

B. Postoperatif komplikasyonlar1. Hayatı tehdit etmeyen komplikasyonlar:


İleus Tanago’ nun çalışmasında % 1,2 ( 11/886) oranın-da bildirilmiş, diğer çalışmalarda da benzer oranlarda veya bazılarında da hiç bildirilmemiştir. Dispne, atelek-tazi, pulmoner ödem ve pnömoni gibi hayatı tehdit et-meyen akciğer komplikasyonları da ileus gibi nadir gö-rülmektedir (%1,4) (12/886). Herni, yara yeri enfeksi-yonuna ise daha az rastlanmaktadır ( % 0,8) (7/886) [17].

2. Hayatı tehdit eden komplikasyonlar: Hayatı tehdit eden komplikasyonların başında trom-boz ve kardiyovasküler olaylar gelmektedir. Ürolojik hastalar genelde yaşlı olmakla birlikte diğer branşla-ra göre postoperatif kardiyovasküler komplikasyon-lar daha az görülmektedir. Tanagho’nun serisinde mi-yokard infarktüsü (MI) % 0,1 (1/886), aritmi ise % 0,5 (4/886) oranında bildirilmiştir. Bazı çalışmalarda MI hiç bildirilmezken yalnızca bir çalışmada ameliyat son-rası port yerleri kapatılırken MI nedeniyle ölüm bildiril-miştir [20]. Pulmoner emboli ise % 0,6 (5/886) oranın-da bildirilmiştir. Kardiyovasküler komplikasyon oranla-rının düşük olması elektif vakalarda RPN uygulanma-sından kaynaklanmaktadır [19,22].

3. Nefron-koruyucu cerrahiye bağlı komplikasyonlarRPN ye bağlı komplikasyonlar LPN ile benzerdir. Trans-füzyon veya ek girişim gerektiren kanama, toplayı-cı sistemin bozulan kısmından idrar kaçağı, iskeminin uzaması durumunda böbrek hasarı ve çok nadiren port yerinde metastaz başlıca karşılaşılabilecek komplikas-yonlardır.

a. KanamaEn sık görülen komplikasyon kanamadır [17]. Değişik çalışmalarda hematom, hemoraji ve psödoanevrizma-yı da içeren postoperatif kanama % 0,7 ile % 12,3 ara-sında bildirilmiştir. Ameliyat sonrası transfüzyon ge-rektiren kanama tahminen % 4 oranında görülmekte-dir. RPN sonrasında psödoanevrizma % 0,2 – 3,8 ara-


sında bildirilmektedir [17-19].

b. İdrar kaçağıAmeliyat sonrası idrar kaçağı % 0,6-2,0 arasında bil-dirilmektedir [17-19]. Genelde büyük çaplı veya derin yerleşimli tümörlerin çıkarılmasından sonra karşılaşı-lır. Klinik olarak abdominal distansiyon, ileus, elektro-lit bozukluğu veya direnden gelen sıvının artması şek-linde kendini gösterir.

c. Böbrek yetmezliğiAmeliyat sonrası böbrek yetmezliği ise çok nadir kar-şılaşılan bir durumdur, % 0-0,8 arasında bildirilmiştir [17,19,23]. LPN’ ye göre böbrek yetmezliğinin daha az görülmesinin nedeni iskemi süresinin daha kısa olması olabilir. Ancak böbrek yetmezliğinin uygulanan teknik haricinde çıkarılan böbrek dokusuyla da ilişkili olduğu gösterilmiştir [24,25]. Dolayısıyla RPN de hasta seçimi böbrek yetmezliğinin düşük olmasının sebebi olabilir. Komplikasyonları öngörmekte yardımcı faktörler Komplikasyonlarda en önemli etkenlerden bir tanesi cerrahın tecrübesidir. Mottrie ve arkadaşları cerrahın tecrübesiyle sıcak iskemi süresi, operasyon süresi ve kanama miktarının azaldığını göstermişlerdir [26]. Yaşlı ve komorbiditeleri olan hastalarda komplikasyon ihtimali daha yüksektir. Hastanın vücut-kitle indeksi-nin (BMİ) yüksek olması komplikasyon ihtimalini artı-ran nedenlerden biridir [27]. Gorin ve ark. ise göbek bölgesindeki yağlanmadan ziyade intraabdominal yağ artışının komplikasyon ihtimalini artırdığını göstermiş-lerdir. Parsiyel nefrektomide komplikasyon ihtimalini tahmin etmekte RENAL nefrometri skoru ve PADUA sınıflama-sı geliştirilmiştir [28, 29]. Her iki skorlama sisteminin de komplikasyonları öngörmede etkinliği gösterilmiş-tir. RENAL skoru 9 veya üzeri veya PADUA sınıflama-sı 10 ve üzeri olanlarda komplikasyon ihtimalinin 4 kat fazladır. Tanago ve ark. RPN de RENAL skoru 4-6, 7-9 ve 10-12 olanlarda komplikasyon oranlarının sırasıy-


la % 11,18 ve 22 olduğunu bildirmiştir [17]. Ancak bu skorlama sistemlerinin komplikasyonları öngörmekte faydası olmadığını gösteren çalışmalarda mevcuttur.

Komplikasyonlara yaklaşıma. KanamaDikkatli diseksiyon ve ameliyat sahasının iyi görün-tülenmesi genelde kanamadan korunmayı sağlar. Ve-nöz kanamalar üzerine direk basıyla ve gaz basıncının yükseltilmesiyle genelde kontrol altına alınabilir. Ko-ter veya klip küçük kanamaları durdurmak için genelde yeterlidir. Ancak büyük damarlara bağlı kanamalarda sütür gerekebilir. Damarlara klemp konulmasına rağ-men parankimden kanama olması durumunda ya arte-rin tam klemplenmemesi veya gözden kaçan aksesuar arter dalı olduğu düşünülür. Venöz klempin bir süreli-ğine alınması dokudaki konjesyonu ortadan kaldırarak kanamayı azaltabilir. Klemp açıldıktan sonra parankimden kanama olma-sı ise renal dokunun onarımının yetersiz yapılmasın-dan kaynaklanır. Sütürün ucuna konulan klibin kaydırı-larak biraz daha sıkıştırılmasıyla kontrol altına alınabi-lir. Kontrol edilemeyen kanama durumunda açık ameli-yata geçmekte mümkündür [6].Psödoanevrizma veya arteriovenöz fistül gelişmesine bağlı geç dönem kanamalar meydana gelebilir. Hasta taburcu edildikten birkaç hafta sonra görülen kanama ile kendini belli eder. Bunlar genelde ciddi kanamalar-dır. Anjiografi ve embolizasyon ile genelde tedavi edi-lebilir [6].

b. Barsak yaralanmasıBarsak yaralanmaları trokar yerleştirilmesi sırasında veya koter kullanımıyla meydana gelir. Ameliyat sıra-sında fark edilirse hemen onarılmalıdır. Fark edilme-yen barsak yaralanmalarıysa port yerinde ağrı, bulan-tı, kusma, abdominal distansiyon, ateş ve lökositoz gibi belirtilerle kendini gösterir. Konstrastlı batın BT tanı koymakta yardımcıdır [6].


c. İdrar kaçağıAmeliyat sonrası direnden gelen mayi miktarının fazla olması ve gelen mayide kreatinin değerinin yüksek ol-ması idrar kaçağı olduğunun belirtisidir. Devam eden idrar kaçağı durumunda veya ürinomdan şüpheleni-len durumlarda BT ürogram çekilebilir [6]. Diren konul-madıysa üreteral stent, perkütan diren veya perkütan nefrostomi yerleştirilmesi gerekir. Literatürde bildiri-len vakaların tamamı perkütan veya üreteral direnaj-la düzelmiştir, hiçbirinde tekrar cerrahi müdahale ge-rekmemiştir.

İskemi süresini kısaltmak için uygulanan tekniklerSıcak iskemi süresi ameliyat sonrası böbrek fonksiyo-nunu etkileyen en önemli etkendir. Bu nedenle iskemi süresini azaltmak için değişik teknikler tanımlanmıştır. Bunlardan bazıları:Arter klemplemeden eksizyon: Ekzofitik küçük tümör-lerde uygulanabilmektedir. Ayrıca < 4 cm ekzofitik ol-mayan tümörlerde klemplemeden tümör eksizyonu bir çalışmada denenmiştir. Bu teknikle operasyon süresi-nin daha uzun olduğu, kanama miktarının ise daha faz-la olduğu bildirilmiştir. Ancak komplikasyon oranlarını artırmamaktadır [30]. Selektif arteriyel klempleme: Renal arterin tamamı ye-rine arter diseksiyonunu ilerleterek ilgili dalının klemp-lendiği selektif klempleme tekniği diğer bir yöntemdir [31].Selektif renal parankimal klempleme: Ekzofitik kit-lelerde arteri klempleme yerine özel bir laparoskopik klemp olan Simon klemp (Aesculap AG, Tuttlingen, Ger-many) kitlenin proksimaline tüm parankimi alacak şe-kilde yerleştirilir [32]. Bu yöntem açık ameliyatta pa-rankimden olan kanamayı durdurmak için böbreğe elle bası yapmaya benzer.Klip kaydırma tekniği: Renorafi sırasında kullanılan ipe düğüm atmak yerine Hem-o-Lock klip yerleştirilir ve bu klibi ipin üzerinden kaydırarak doku yaklaştırılır. Böy-lece düğüm atmak için vakit harcanmamış olur ve ge-


rektiğinde klibi biraz daha kaydırarak dikişi sıkılaştır-maya da imkan verir [33,34]. Bu yöntemle klemp kul-lanma süresinin en az 7 dakika kısaltılabildiği gösteril-miştir [35]. Dikenli sütür kullanma: Bu sütürler plastik ve jinekolo-jik cerrahide yaygın kullanılmaktadır. İp üzerindeki ba-lık sırtı şeklinde küçük çıkıntılar sayesinde dikiş doku-dan geçtikten sonra geriye kaymamaktadır [36].

MaliyetRPN için öğrenme eğrisi 15-30 vaka olarak bildiril-mektedir [37,38]. RPN açık ve laparoskopik yöntemden daha yüksek maliyetlidir. Robotun fiyatı yaklaşık 1,5 milyon dolar, yıllık bakım masrafı ise 150 bin dolar-dır. ABD’den yapılan bir yayında vaka başı maliyetle-ri hesaplanmıştır. Yılda 300 prostatektomi yapılan bir merkezde açık prostatektomiye göre vaka başına ma-liyet 1000 dolar daha yüksektir. Açık parsiyel nefrekto-miyle karşılaştırıldığında ise maliyet en az 1600 dolar daha fazladır [39]. Türkiye şartlarında böyle bir hesap-lama yapıldığında bu ameliyatların maliyeti çok daha yüksektir.

Kaynaklar1. EAU guidelines on robotic and single-site surgery in urology. Mersebur-ger AS, Herrmann TR, Shariat SF, Kyriazis I, Nagele U, Traxer O, at all. EAU Guidelines on Robotic and Single-site Surgery in Urology. Eur Urol. 2013 Aug;64(2):277-91.2. Firas G. Petros, Jordan E. Angell, Ronney A. Outcomes of Robotic Nephrec-tomy Including Highest-complexity Cases: Largest Series to Date and Litera-ture Review. Urology 2015 available online 2015 http://dx.doi.org/10.1016/j.urology.2014.11.0633- Mottrie A , De Naeyer G , Schatteman P , Carpentier P , Sangalli M , Ficar-ra V . Impact of the learning curve on perioperative outcomes in patients who underwent robotic partial nephrectomy for parenchymal renal tumours . Eur Urol 2010; 58:127– 324. Deane LA , Lee HJ , Box GN, Melamud O, Yee DS, Abraham JB et all. Robo-tic versus standard laparoscopic partial/wedge nephrectomy: a comparison of intraoperative and perioperative results from a single institution . J Endo-urol 2008; 22: 947. 525. Ganpule AP, Goti AG, Mishra SK, Sabnis RB, Desai MM, Desai MR. Robotic-assisted laparoscopic partial nephrectomy: A single centre Indian experience. J Minim Access Surg. 2015 Jan-Mar;11(1):78-82.6. Sukumar S, Rogers CG. Robotic partial nephrectomy: surgical technique. BJU Int. 2011 Sep;108(6 Pt 2):942-7.


7. Wright JL, Porter JR. Laparoscopic partial nephrectomy: comparison of transperitoneal and retroperitoneal approaches. J Urol 2005; 174:841–45.8. Ghani KR, Porter J, Menon M, Rogers C. Robotic retroperitoneal partial nephrectomy: a step-by-step guide. BJU Int. 2014 Aug;114(2):311-3.9. Hu JC, Treat E, Filson CP, McLaren I, Xiong S, Stepanian S, et al. Technique and Outcomes of Robot-assisted Retroperitoneoscopic Partial Nephrectomy: A Multicenter Study. Eur Urol. 2014 Sep;66(3):542-9. 10. Patel M, Porter J. Robotic retroperitoneal surgery: a contemporary review. Curr Opin Urol. 2013 Jan;23(1):51-6.11. Benway BM , Wang AJ , Cabello JM , Bhayani SB . Robotic partial nephrec-tomy with sliding-clip renorrhaphy: technique and outcomes . Eur Urol 2009 ; 55 : 592. 9.12. Haber GP, White WM, Crouzet S, White MA, Forest S, Autorino R. Robo-tic versus laparoscopic partial nephrectomy: single surgeon matched cohort study of 150 patients. Urology 2010; 76:754–8. 13. Long JA, Yakoubi R, Lee B, Guillotreau J, Autorino R, Laydner H et al. Robo-tic versus laparoscopic partial nephrectomy for complex tumors: comparison of perioperative outcomes. Eur Urol 2012; 61(6):1257–62. 14. Aboumarzouk OM, Stein RJ, Eyraud R, Haber GP, Chlosta PL, Somani BK et al. Robotic versus laparoscopic partial nephrectomy: a systematic review and metaanalysis. Eur Urol 2012; 62 (6):1023–33. 15. Hung AJ, Cai J, Simmons MN, Gill IS. “Trifecta” in partial nephrectomy. J Urol. 2013; 189:36-42. 16. Patel MN, Krane LS, Bhandari A, Laungani RG, Shrivastava A, Siddiqui SA et al. Robotic partial nephrectomy for renal tumors larger than 4 cm. Eur Urol 2010; 57:310–6. 17. Tanagho YS, Kaouk JH, Allaf ME, Rogers CG, Stifelman MD, Kaczmarek BF, et al. Perioperative complications of robot-assisted partial nephrectomy: analysis of 886 patients at 5 United States centers. Urology 2013; 81:573–80. 18- Mathieu R, Verhoest G, Droupy S, de la Taille A, Bruyere F, Doumerc N, et al. Predictive factors of complications after robot-assisted laparoscopic par-tial nephrectomy: a retrospective multicentre study. BJU Int. 2013; 112:283–9. 19. C.G. Rogers, M. Menon, E.S. Weise · M.T. Gettman I. Frank · D. L. Shephard, et al. Robotic partial nephrectomy: a multi-institutional analysis. J Robot Surg. 2008; 2:141–3.20. Scoll BJ, Uzzo RG, Chen DY, Boorjian SA, Kutikov A, Manley BJ, et al. Robot-assisted partial nephrectomy: a large single-institutional experience. Urology. 2010; 75: 1328–34.21. Ahmad G, O’Flynn H, Duffy JM, Phillips K, Watson A, et al. Laparoscopic entry techniques. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 15(2). 22. Kaouk JH, Hillyer SP, Autorino R, Haber GP, Gao T, Altunrende F, et al. 252 Robotic partial nephrectomies: evolving renorrhaphy technique and surgical outcomes at a single institution. Urology 2011; 78:1338–44. 23. Ficarra V, Bhayani S, Porter J, Buffi N, Lee R, Cestari A, et al. Predictors of warm ischemia time and perioperative complications in a multicenter, in-ternational series of robot-assisted partial nephrectomy. Eur Urol. 2012; 61: 395–402. 24. Lane BR, Russo P, Uzzo RG, Hernandez AV, Boorjian SA, Thompson RH, et al. Comparison of cold and warm ischemia during partial nephrectomy in 660 solitary kidneys reveals predominant role of nonmodifiable factors in deter-mining ultimate renal function. J Urol. 2011; 185:421–7. 25. Thompson RH, Lane BR, Lohse CM, Leibovich BC, Fergany A, Frank I, et al.


Renal function after partial nephrectomy: effect of warm ischemia relative to quantity and quality of preserved kidney. Urology 2012; 79:356–60.26. Mottrie A, De Naeyer G, Schatteman P, Carpentier P, Sangalli M, Ficarra V., et al. Impact of the learning curve on perioperative outcomes in patients who underwent robotic partial nephrectomy for parenchymal renal tumours. Eur Urol. 2010; 58:127–33. 27. Gong EM, Orvieto MA, Lyon MB, Lucioni A, Gerber GS, Shalhav AL, et al. Analysis of impact of body mass index on outcomes of laparoscopic renal sur-gery. Urology 2007; 69:38–43.28. Kutikov A, Uzzo RG. The R.E.N.A.L nephrometry score: a comprehensive standardized system for quantitating renal tumor size, location and depth. J Urol. 2009; 182:844–53.29. Ficarra V, Novara G, Secco S, Macchi V, Porzionato A, De Caro R, et al. Pre-operative aspects and dimensions used for an anatomical (PADUA) classifica-tion of renal tumours in patients who are candidates for nephron-sparing sur-gery. Eur Urol. 2009; 56:786–93.30. White WM, Goel RK, Haber GP, Kaouk JH. Robotic partial nephrectomy wit-hout renal hilar occlusion. BJU Int. 2010 Jun;105(11):1580-4.31. Gill IS, Eisenberg MS, Aron M, Berger A, Ukimura O, Patil MB, et al “Zero ischemia” partial nephrectomy: novel laparoscopic and robotic technique. Eur Urol. 2011; 59(1):128-34. 32. Simon J, Bartsch G Jr, Finter F, Hautmann R, de Petriconi R, et al. Laparos-copic partial nephrectomy with selective control of the renal parenchyma: ini-tial experience with a novel laparoscopic clamp. BJU Int. 2009; 103(6):805-8.33. Cabello JM, Benway BM, Bhayani SB. Robotic-assisted partial nephrec-tomy: surgical technique using a 3-arm approach and sliding-clip renorrhaphy. Int Braz J Urol. 2009; 35(2):199–203.34. Benway BM, Cabello JM, Figenshau RS, Bhayani SB. Sliding-clip renorr-haphy provides superior closing tension during robot-assisted partial neph-rectomy. J Endourol. 2010; 24(4):605–608.35. Benway BM, Wang AJ, Cabello JM, Bhayani SB. Robotic partial nephrec-tomy with sliding-clip renorrhaphy: technique and outcomes. Eur Urol. 2009; 55(3):592–599.36. Sammon J, Petros F, Sukumar S, Bhandari A, Kaul S, Menon M, et al. Bar-bed suture for renorrhaphy during robotassisted partial nephrectomy. J Endo-urol. 2011; 25(3):529–533.37. Hayn MH, Hussain A, Mansour AM, Andrews PE, Carpentier P, Castle E, et al. (2010) The learning curve of robot-assisted radical cystectomy: re-sults from the International robotic cystectomy consortium. Eur Urol. 2010; 58(2):197–202.38. Yu HY, Hevelone ND, Lipsitz SR, Kowalczyk KJ, Hu JC. Use, costs and com-parative effectiveness of robotic assisted, laparoscopic and open urological surgery. J Urol. 2010; 187(4):1392–98.39. Mirheydar HS, Parsons JK. Diffusion of robotics into clinical practice in the United States: process, patient safety, learning curves, and the public health. World J Urol. 2013; 31:455–461.

b ö l üm robotik nefrektomi p a t i k abdullah Çirakoğlu ... · Şekil 5. retroperitoneal...

Documents