BERITA ACARA PEMERIKSAAN Nomor : 640/ /KEL-BP

Pada hari ini ..........................., tanggal ....................... bulan ............................... tahun dua ribu sebelas , kami yang bertanda tangan di bawah ini telah melakukan pemeriksaan dan pengukuran atas sebidang tanah perwatasan yang terletak di Jalan/Gang ......................................... Kelurahan Berbas Pantai, Kecamatan Bontang Selatan yang di atasnya akan didirikan sebuah bangunan sesuai dengan Surat Permohonan Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) tanggal ........................... oleh saudara : 1. 2. 3. 4. 5. Nomor KTP Nama Tempat, tanggal lahir Pekerjaan Alamat (Jl/Gg/RT) Kelurahan Kecamatan Kota/Kabupaten : : : : : : : :

Dari pemeriksaan dan peninjauan lokasi didapat hasil sebagai berikut : A. Data IMB 1. Letak lokasi bangunan : Kelurahan : Berbas Pantai Kecamatan : Bontang Selatan 2. Luas tanah : 3. Kepemilikan perwatasan : 4. Nomor/tanggal Surat Tanah : 5. Peruntukan bangunan : a. Luas lantai I : b. Luas lantai II : c. Luas lantai III : d. Luas lantai IV : 6. Jarak bangunan a. As jalan/gang ke bangunan : b. DMJ ke bangunan : c. Samping kanan : d. Samping kiri : e. Belakang : 7. Perbatasan a. Sebelah utara dengan : b. Sebelah timur dengan : c. Sebelah selatan dengan : d. Sebelah barat dengan : B. Konstruksi Bangunan 1. Jenis bangunan : 2. Pondasi : 3. Sloof : 4. Tiang/kolom : 5. Dinding : 6. Rangka atap : 7. Penutup atap : 8. Lantai :

Demikian berita acara pemeriksaan dan peninjauan lapangan ini dibuat agar daat dipergunakan sebagaimana mestinya. Pemeriksa : 1. : NURDIANSYAH, S.E. NIP. 196305162000031002 BURHANUDDIN : NIP. 196112292001121001 BUN YAMIN, A.Md. : NIP. 197604292006041007 : Pemohon H. USMAN HM., S.T. NIP. 196706152003121004 Mengetahui, Lurah Berbas Pantai,

2.

3.

4.