8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5

1/34

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Penelitian

Setiap tahunnya sekitar 25 juta wanita di seluruh dunia mengalami

menopause. Jumlah populasi wanita usia 50 tahun ke atas diperkirakan meningkat

dari 500 juta pada saat ini menjadi lebih dari 1 miliar pada tahun 2003. Di Asia

menurut data !"# pada tahun 2005 jumlah wanita yang berusia tua akan

meningkat dari 10$ juta ke 3$3 juta. Data %iro &usat Statistik '%&S( tahun 200)memproyeksikan penduduk menopause *ndonesia sebanyak 5.320.000 orang.1

&rolaps genitalia menandakan adanya penurunan organ genital pada

 perempuan. &rolapsus genitalia yang sering ditemukan adalah uretrosistokel#

sistokel# prolapsus uteri# dan rektokel. +retrokel saja jarang terjadi# sedangkan

enterokel lebih sering ditemukan terutama pada pasien pas,a histerektomi.

Diperkirakan 50- dari wanita yang telah melahirkan akan menderita prolapsus

genitalia# dan hampir 20- kasus ginekologi yang menjalani operasi adalah kasus

 prolapsus genitalia. asus prolapsus uterus ini akan meningkat jumlahnya karena

usia harapan hidup wanita juga meningkat.2

&rolaps uteri mempengaruhi kualitas hidup wanita dan menyebabkan

 berbagai bentuk gangguan psiko sosial dan /isik.3 asalah /isik yang dialami

adalah nyeri# menurunnya asupan makan# kesulitan melakukan pekerjaan#

dis/ungsi seksual# dan in/eksi. asalah psiko sosial berupa stres# gangguan

emosional# ber,erai# malu# tidak mampu bekerja# masalah ekonomi# dan

diskriminasi.

&rolapsus uteri 'disebut juga des,ensus atau pro,identia( merupakan

herniasi uterus dari posisi normalnya dalam pelis ke dalam atau hingga di luar

agina akibat kegagalan dukungan dari ligamen dan /as,ia. &rolapsus uteri adalah

salah satu tipe pelvic organ prolapse '&"&(# dan merupakan &"& kedua paling

sering setelah ,ystourethro,ele 'prolapsus kandung kemih dan uretra(. 5#

1

8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5

2/34

De/isiensi kekuatan /asia endopelik mungkin merupakan penyebab

 prolaps genito urinaria pada sebagian kasus.$ Stabilitas mekanik traktus genito

urinaria bergantung pada serabut kolagen utuh# /ungsional untuk menyokong leher 

kandung kemih# uretra dan organ pelik. +nsur terpenting /asia endopelik adalah

kolagen glikoprotein# yang merupakan protein /ibrosa yang membentuk cross-

linkage antara serabut kolagen yang berseberangan.)

Di Amerika# sekitar separuh dari semua wanita yang lebih tua dari 50

tahun mengeluh prolapsus simtomatik. &enelitian telah memperkirakan bahwa

50- wanita yang telah melahirkan memiliki beberapa tingkatan prolapsusurogenital# dan 10420- dari wanita tesebut simtomatik. &enelitian menunjukkan

 bahwa wanita berkulit putih dan wanita !ispani, memiliki tingkat &"& tertinggi#

diikuti oleh wanita Asia dan wanita berkulit hitam. isiko prolapsus uteri

meningkat seiring bertambahnya usia karena otot4otot pelis melemah dan

 penurunan estrogen se,ara alamiah pada menopause yang juga menyebabkan otot

kurang elastis.5

&enelitian "6/ord 7amily &lanning Asso,iation di *nggris mengikuti lebih dari

1$.000 wanita berusia 25438 tahun. *nsidens tahunan rawat inap di rumah sakit

dengan prolapsus adalah 20.910 000# dan insidens tahunan pembedahan untuk

 prolapsus adalah 1.2910 000.5

:tiologi &rolaps "rgan &elik '&"&( bersi/at multi/aktorial. 7aktor resiko

antara lain adalah kehamilan# persalinan peraginam# menopause# de/isiensi

estrogen# ras# indeks massa tubuh '*;(# /aktor genetik# /aktor anatomi#

 biokimiawi metabolisme jaringan penunjang# dan riwayat pembedahan sepertihisterektomi dan kolposuspensi %ur,h# peningkatan tekanan intra abdomen dalam

 jangka waktu lama seperti konstipasi# mengangkat barang4barang berat# penyakit

 paru obstrukti/ kronik# dan mengedan. &ersalinan peraginam diduga sebagai

 penyebab utama &" melalui mekanisme kerusakan otot leator ani# nerus

 pudenda# dan /asia penyokong organ panggul dimana risiko &"& meningkat 1#2

kali pada setiap penambahan jumlah persalinan peraginam.

2

8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5

3/34

8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5

4/34

&erubahan estrogen juga merupakan /aktor risiko untuk &"&. "rgan

urogenital dipengaruhi oleh estrogen. ;erdapat dua reseptor estrogen yang

 berperan pada kejadian prolaps uteri dan inkontinensia urin yaitu reseptor

estrogen klasik ':4>( dan reseptor estrogen kedua ':4(. ?aporan %enson dkk

'2000( yang dimuat dalam jurnal &radhan ; dkk# menunjukkan bahwa reseptor

estrogen# progesteron dan androgen ditemukan pada /as,ia leator ani# tetapi

reseptor estrogen tidak ditemukan pada serat otot leator ani. eseptor estrogen

ditemukan pada dinding agina dan ligamentum sakrouterina pada wanita# dimana

 jumlah reseptor tersebut menurun pada wanita menopause dan pas,a menopause.

&ada usia menopause dan pas,a menopause juga terdapat penurunan jumlah

kolagen. ;erdapat hubungan korelasi positi/ antara reseptor estrogen dengan lama

menopause.15

:strogen dapat mempengaruhi metabolisme kolagen# dapat men,egah

degradasi kolagen dengan menurunkan aktiitas matriks metalloproteinase

'&(. olagen dan elastin adalah dua protein utama yang menyusun matriks

ekstraseluler jaringan ikat. olagen berhubungan dengan kekuatan dan integritastensile# sementara elastin memberikan elastisitas dan ketahanan pada jaringan.

Sama dengan kolagen# jumlah elastin keseluruhan tampaknya berkurang pada

 jaringan dasar pelik wanita dengan prolaps organ pelik. Jumlah kolagen dan

elastin pada jaringan ikat dasar pelik merupakan /aktor penting yang

mempengaruhi kerusakan jaringan lunak maternal selama melahirkan dan juga

derajat resistensi terhadap transmisi tekanan abdomen ke dasar pelik. @ariasi

dalam metabolism kolagen dan elastin juga dapat merubah ke,enderungan untuk

memperbaiki dan relaksasi jaringan ikat dasar pelik yang ,edera.1

!omeostasis matriks ekstraseluler bergantung kepada biosintesis dan

 biodegradasi dari komponen matriks tersebut. ;erdapat bukti yang kuat bahwa

sintesis yang kurang dan9atau degradasi kolagen dan serat elastis dapat

 berhubungan dengan prolaps organ pelik. %eberapa protein terlibat dalam proses

ini# termasuk &41# /ibulin# laminin dan /ibrilin untuk biogenesis matriks

ekstraseluler serta &.1

4

8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5

5/34

&eran utama dari serat elastis adalah memberikan elastisitas dan regangan

 pada jaringan melindungi integritas struktural terhadap regangan mekanis# seperti

 pada dinding agina. Serat elastik terdiri dari sebuah inti elastin yang dikelilingi

oleh protein# seperti /ibulin45# yang membantu elastogenesis. 7ibulin45

mengandung ikatan yang terdiri dari tiga asam amino haginin# glisin# dan asam

aspartam. elalui ikatan ini# /ibulin45 mengikat reseptor integrin yang berasal

dari permukaan sel menuju matriks ekstraseluler. *katan /ibulin dengan reseptor

integrin spesi/ik mengaktiasi jalur sinyal yang menginduksi perubahan

sitoskeletal# dan apregulasi matriks metaloproteinase '&(# enBim yang

 bertanggung jawab terhadap katabolisme serat elastik. 1

Dalam penelitian Jung# dkk '2008( didapatkan bahwa ekspresi /ibulin45

dalam ligamen uterosakral menurun se,ara bermakna pada pasien dengan peli,

organ prolapse '&"&(. ;erdapat penurunan ekspresi m=A /ibulin45 se,ara

 bermakna pada kelompok pasien '&"&( dibandingkan dengan kontrol 'p C 0.02(.

!asil yang serupa dijumpai dalam estern blot analysis. &erbedaan dalam

ekspresi /ibulin45 dijumpai berdasarkan staging prolapsus 'p C 0.03$(. Sedangkanhao dan hou mendapatkan penurunan ekspresi /ibulin45 se,ara bermakna pada

ligamen uterosakral pasien postmenopause dengan &"& 'p C 0.08(# meskipun

ekspresi elastinnya ekuialen# yang menandakan kemungkinan adanya de/ek

dalam remodeling serabut elastik dalam periode postpartum yang berkontribusi

terhadap &"&. 1241

&eran /ibulin45 dalam &"& semakin jelas dari hasil penelitian %udatha et

al dengan men,it /ibulin45 kno,kout. 7ibulin45 diketahui meningkatkan adhesi selmelalui interaksinya dengan integrin ia moti/ ED. &engikatan protein :

8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5

6/34

independen terhadap integrin 'memperantarai elastogenesis yang penting untuk

menyokong organ pelis. 1$418

arena hal tersebut# peneliti ingin meneliti bagaimana kadar serum

7ibulin45 pada wanita menopause dengan &"& dibandingkan dengan wanita

menopause tanpa &"&.

1.2. Rumusan Masalah

Adakah perbedaan rerata e6presi 7ibulin45 wanita penderita prolapsus organ

 panggul dibandingkan dengan wanita normalF

1.3. Hiptesis Penelitian

Ada perbedaan rerata e6presi 7ibulin45 wanita penderita prolapsus organ panggul

dibandingkan dengan wanita normal.

1.!. "u#uan Penelitian

1.!.1 "u#uan Umum

+ntuk mengetahui perbedaan rerata e6presi 7ibulin45 wanita penderita prolapsus

organ panggul dibandingkan dengan wanita normal.

1.!.2 "u#uan $husus

1. +ntuk mengetahui karakteristik subyek penelitian berdasarkan umur dan

 paritas.

2. +ntuk mengetahui perbedaan karakteristik e6presi 7ibulin45 pada wanita

dengan prolapsus organ panggul dan pada wanita normal berdasarkan umur

dan paritas.

3. +ntuk mengetahui perbedaan rerata e6presi 7ibulin45 pada wanita dengan

 prolapsus organ panggul dan pada wanita normal.

1.%. Man&aat Penelitian

6

8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5

7/34

Dari hasil penelitian ini dapat menambah teori yang berkaitan dengan e6presi

7ibulin45 pada wanita dengan prolapsus organ panggul dan pada wanita normal.

BAB II

"IN'AUAN PU("A$A

2.1. Prlapsus Uteri

2.1.1. De&inisi Prlapsus Uteri

&rolapsus uteri 'disebut juga des,ensus atau pro,identia( merupakan

hernniasi uterus dari posisi normalnya dalam pelis ke dalam atau hingga di luar

agina akibat kegagalan dukungan dari ligamen dan /as,ia 'Eambar 1(. &rolapsus

uteri adalah salah satu tipe peli, organ prolapse '&"&(# dan merupakan &"&

kedua paling sering setelah ,ystourethro,ele 'prolapsus kandung kemih dan

uretra(.5#

Eambar 1. &rolaps +terus.5

2.1.2. Etilgi )an *aktr Risik Prlapsus Uteri

:tiologi &"& adalah multi/aktorial 'Eambar 2(. +sia adalah /aktor risiko

untuk &" risiko meningkat dua kali lipat dengan setiap pertambahan satu dekade

kehidupan. &roses penuaan semakin memperlemah otot4otot pelis# dan

 penurunan alamiah estrogen pada menopause juga menyebabkan otot menjadi

kurang elastik.5#

ehamilan diyakini merupakan penyebab utama &"&. &"& dapat terjadi

segera setelah kehamilan atau 30 tahun kemudian. &eningkatan paritas juga

 berhubungan dengan peningkatkan keparahan prolapsus. Dari 1$.000 wanita

dalam "6/ord /amily planning study# mereka yang memiliki riwayat 2 kali

melahirkan per aginam ). kali lebih berisiko mengalami pembedahan untuk

 prolapsus dibandingkan mereka yang tidak memiliki riwayat tersebut. eskipun

7

8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5

8/34

 partus per aginam jelas berhubungan dengan prolapsus# /aktor risiko obstetrik

yang spesi/ik tetap kontroersial. a,rosomia# persalinan kala ** lama#

episiotomy# ,edera sphin,ter ani# epidural analgesia# dan penggunaan /or,eps dan

o6yto,in telah diusulkan sebagai /aktor risiko namun belum dapat dibuktikan.5#

7aktor risiko prolapsus uteri lainnya antara lain adalah /aktor genetik#

adanya /ibroid berukuran besar atau tumor pelis# oerweight atau obesitas#

 pembedahan pelis 'misalnya prosedur perbaikan kandung kemih( yang berisiko

merusak sara/ atau jaringan dalam area pelis# atau hal4hal yang dapat

memperlemah struktur pendukung pelis seperti batuk kronik 'akibat merokok#

asma# atau bronkitis( atau mengejan akibat konstipasi. Dalam penelitian kasus4kontrol 10) wanita dengan dan tanpa prolapsus# risiko prolapsus yang lebih tinggi

didapatkan pada wanita dengan ibu '3.2# 1.1 hingga $.( atau saudara perempuan

'2.# 1.0 hingga 5.( yang mengalami prolapsus. &enelitian asosiasi genetik telah

mengidenti/ikasi beberapa penanda genetik &"&. Dua penelitian asosiasi genome4

wide telah menentukan kromosom 8G21 dan enam lokus lainnya sebagai regio

yang berhubungan dengan predisposisi untuk &"& lanjut pada /amili :ropa.

engangkat beban berat juga dapat meregangkan dan merusak otot4otot pelis#dan wanita yang pekerjaannya melibatkan pengangkatan beban se,ara manual dan

teratur memiliki peningkatan risiko prolapsus. 5#Eambar 2. 7aktor isiko &rolaps "rgan &elis.

anita dengan de/isiensi kolagen genetik 'ar/an syndrome atau :hlers4

Danlos syndrome( memiliki peningkatan risiko prolapsus bahkan bila mereka

8

8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5

9/34

tidak memiliki /aktor risiko lainnya.

8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5

10/34

yang dinamakan leator ani serta ligamen dan jaringan ikat /ibromuskuler yang

terdapat pada dasar pelis 'peli, /loor(. Diyakini bahwa leator ani dapat

memperoleh ,edera langsung atau neurologi selama melahirkan dan proses

neuropatik lainnya. eskipun demikian# de/ek dalam leator ani tidak berkorelasi

dengan &"& pada banyak wanita# sehingga peran potensial jaringan ikat

/ibromuskuler dalam pato/isiologi &"& telah diusulkan. &enelitian yang

dilaksanakan pada dinding agina wanita dengan &"& menunjukkan abnormalitas

nyata dalam histomor/ologi# biokimia# ekspresi gen# dan mor/ologi ultrastruktur.

egangan# stres mekanik# dan hipoksia dalam dinding agina yang lama dapat

menghasilkan e/ek sekunder yang berkontribusi terhadap deteriorasi progresi/

 penyokong organ pelis# namun mungkin tidak berhubungan dengan patogenesis

 primernya. Jaringan ikat penyokong peli, /loor adalah :

8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5

11/34

 peningkatan ekspresi metalloelastase makro/ag manusia pada wanita yang

merokok# dan merokok adalah /aktor risiko independen untuk &"&. &roteases

seperti plasminogen a,tiators# serine elastases# dan ,athepsins mungkin juga

membantu berkontribusi dalam degenerasi jaringan ikat dinding agina selama

 penuaan. Se,ara bersama4sama# data ini menandakan bahwa peningkatan turnoer 

:

8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5

12/34

degradasi dan resintesis serabut elastik agina dapat menimbulkan &"& seiring

menuanya wanita. !al ini didukung dengan menurunnya ekspresi protein terkait

serabut elastik seiring bertambahnya usia. =amun# masih belum diketahui

 bagaimana mekanisme hormonal dan penuaan berdampak dalam jalur elastinopati

tersebut.12#1#18

aka# hasil penelitian tersebut mengusulkan bahwa meskipun mekanisme

 bagaimana penuaan# partus per aginam# dan merokok dapat menimbulkan &"&

mungkin berbeda# tiap /aktor tersebut memliki jalur akhir yang sama yang

melibatkan penurunan akhir jumlah serabut elastik /ungsional dalam dinding

agina dan jaringan ikat paraaginal# atau dengan kata lain se,ara umum &"&adalah hasil akhir proses multi/aktorial yang menimbulkan perubahan dalam

keseimbangan relati/ antara sintesis dan degradasi :

8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5

13/34

adne6a harus diperiksa. ;emuan dari pemeriksaan /isik dapat diperjelas dengan

meminta pasien mengejan selama @alsala manoeure atau meminta pasien

 berdiri atau berjalan sebelum pemeriksaan. Sebagai tambahan# digital e6amination

'tou,her( dalam posisi berdiri memungkinkan penilaian akurat derajat prolapsus.5#Eambar 3. Eejala &rolapsus +teri.

2.1.+. (taging Prlapsus ,rgan Pel-is

Sistem kuanti/ikasi prolapsus organ pelis '&"&( mende/inisikan derajat

 prolapsus dengan mengukur desensus segmen anterior# posterior# dan apeks dari

dinding agina relati/ terhadap hymen agina. Skor untuk setiap kompartemen

dapat dirangkum menjadi sistem staging. 'Eambar (.Eambar . Stadium &rolaps "rgan &elis.

13

8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5

14/34

2.1.. Pemeriksaan Penun#ang pa)a Prlapsus Uteri

&emeriksaan penunjang bertujuan untuk mengidenti/ikasi komplikasi yang

 jarang namun serius terkait prolapsus uteri 'in/eksi# obstruksi urin# perdarahan#

strangulasi(# dan bergantung pada gejala pasien. %ila diindikasikan# pemeriksaan

hitung darah lengkap# kimia darah# urinalisis# tes kehamilan# dan kultur seriks

dapat dilakukan untuk mengeksklusi kondisi lainnya sebagai diagnosis banding.

&apani,olaou test '&ap smear ,ytology( atau biopsi dapat diindikasikan pada

kasus suspek karsinoma yang jarang. &emeriksaan lain yang mungkin diperlukan

adalah urinalisis dan inestigasi urodinamik.5#

&emeriksaan ultrasound pelis dapat berguna untuk membedakan

 prolapsus dari patologi lainnya bila anamnesis dan pemeriksaan /isik menandakan

 proses lainnya dalam diagnosis banding. * telah digunakan untuk staging

 prolapsus namun se,ara umum tidak diindikasikan sebagai tes emergensi.5

2.1./. Penatalaksanaan Prlapsus Uteri

;erdapat 3 pilihan terapi pada prolapsus uteri# yaitu obserasi# konserati/ dan

 pembedahan. Derajat prolapsus tidak berkorelasi dengan gejala. at,h/ul waiting

'obserasi( paling sesuai bila prolapsus minimal 'stage *(. ;erapi konserati/ yang

dapat dilakukan antara lain adalah latihan khusus seperti egel e6er,ise# aginal

 pessary# dan estrogen repla,ement therapy ':;(. egel e6er,ises dapat

membantu memperkuat otot4otot peli, /loor. ?atihan ini dapat menjadi satu4

satunya terapi yang diperlukan pada kasus prolapsus uteri ringan. +ntuk

melakukan egel e6er,ises# minta pasien untuk mengen,angkan otot4otot pelis

seolah4olah seperti men,oba menahan ken,ing selama beberapa detik lalu

dilepaskan# diulang hingga 10 kali# hingga kali sehari. :6er,ise ini adalah terapi

14

8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5

15/34

yang e/ekti/ untuk inkontinensia# namun perannya dalam prolapsus masih belum

 jelas.5#

@aginal pessary adalah alat dari karet atau plastik yang berbentuk donat

yang pas ditempatkan di sekitar atau di bawah seriks# membantu mendukung

uterus dan menahannya di tempatnya. &essaries tersedia dalam berbagai arian

'Smith4!odge# donut# ,ube# atau in/latable(. Sebelum penempatan peralatan ini

diperlukan pengembalian uterus dan seriks ke posisi awalnya dalam pelis#

 pasien juga harus mengosongkan kandung kemih dan rektum terlebih dahulu.

&essaries tersedia dalam berbagai ukuran dan harus disesuaikan dengan pasien#

 bila memungkinkan dipilih ukuran pessary paling besar yang tidak menyebabkanrasa tidak nyaman. +ntuk memastikan posisi pessary sudah pas# pasien diminta

 berjalan4jalan# membungkuk# dan berkemih. &erineum harus dapat menahan

 pessary di tempatnya# atau pessary akan sering jatuh.5#

Sekarang# belum ada bukti dari uji klinis a,ak terkontrol mengenai

 penggunaan pessary untuk memandu pemilihan peralatan atau untuk

membandingkan pessary dengan pembedahan. +ji klinis prospekti/ terbaru

menemukan $5- dari 203 wanita yang dipasang pessary dei,e berhasil

mempertahankan peralatan tersebut hingga 2 minggu. egagalan untuk

mempertahankan pessary berhubungan bermakna dengan meningkatnya paritas

dan riwayat histerektomi. &essary dei,e mengurangi gejala prolapsus# termasuk

gejala umum berupa penonjolan agina. &eralatan tersebut juga menghilangkan

gejala dalam berkemih seperti masalah berkemih pada 0- wanita# urgensi urin

 pada 3)- wanita# dan urge in,ontinen,e pada 28- wanita. ;idak ada perbaikan

yang dijumpai pada stress urinary in,ontinen,e. Eejala pada usus juga mengalami

 perbaikan.5

engonsumsi estrogen dapat membantu membatasi kelanjutan kelemahan

otot dan jarngan ikat lainnya yang mendukung uterus. =amun# beberapa kerugian

dari konsumsi estrogen men,akup peningkatan risiko pembekuan darah# penyakit

kandung empedu# dan kanker payudara.5

Sedangkan terapi pembedahan yang dapat dilakukan untuk prolapsus uteri

antara lain adalah aginal hystere,tomy dengan aginal ault suspension#

15

8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5

16/34

abdominal hystere,tomy# ,olpo,leisis# sa,rospinous /i6ation# serta

sa,rohysterope6y.5

&ada aginal hystere,tomy dengan aginal ault suspension# ligamen

uterosa,ral dan ,ardinal ligaments tetap dipertahankan# sehingga dapat digunakan

untuk menyokong aginal ault. ?igamen uterosa,ral harus dijahit bersama

sehingga ,ul4de4sa, diperpendek atau diobliterasi. Dalam kondisi tertentu# seperti

 peli, in/lammatory disease atau operasi intra4abdominal sebelumnya untuk

 proses in/lamasi# seperti endometriosis# abdominal hystere,tomy dapat dilakukan#

diikuti dengan aginal anterior and posterior ,olporrhaphy# bila diperlukan.5

&ada wanita usia lanjut yang tidak lagi akti/ se,ara seksual# dapatdilakukan ,olpo,leisis. ;indakan ini melibatkan pengeluaran lapisan dinding

anterior dan posterior agina# dengan penutupan batas dinding anterior dan

 posterior satu sama lain. Saat selesai# terdapat kanal agina ke,il pada setiap sisi

septum. Sedangkan pada wanita yang ingin tetap mempertahankan /ertilitas

meskipun memiliki prolapsus uteri total dapat dilakukan sa,rospinous /i6ation.

&ada prosedur ini# ligamen uterosa,ral se,ara bilateral dapat dijahit ke

sa,rospinous ligaments# sehingga membalik prolapsus.5

Sedangkan sa,rohysterope6y merupakan prosedure yang menggunakan

lapisan mesh sintetis untuk menaha uterus pada tempatnya. "perasi dilakukan per

abdominal# melalui insisi berukuran 15 ,m atau laparos,opy. Satu ujung mesh

ditempelkan pada seriks dan bagian atas agina dan ujung lainnya ke tulang

'sa,rum atau sa,ral bone(. esh tersebut ber/ungsi menyokong uterus.5

2.2. *i0ulin%

2.2.1 (truktur *i0ulin%

*nteraksi antara matriks ekstraseluler ':

8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5

17/34

Sub/amili kelas * /ibulin men,akup prototipe /ibulin41# /ibulin42# and /ibulin4.

Sedangkan sub/amili kelas ** men,akup /ibulin43# /ibulin4# /ibulin45 and /ibulin4

$. Se,ara umum /ibulin terdiri atas pengulangan tandem serangkaian ,al,ium4

 binding :E7 ',b:E7(4like moti/s dan globular ,arbo6y4terminal /ibulin4type

module. oti/ ,b:E7 berulang terdapat dalam protein :

8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5

18/34

%eberapa molekul berlokalisasi pada permukaan antara elastin4mikro/ibril

atau antara permukaan sel dengan serabut elastik. olekul ini dapat mengatur

deposisi tropoelastin pada mikro/ibril dan menghubungkan serabut elastik dengan

 permukaan sel. 7ibulin45 terletak pada permukaan elastin4mi,ro/ibril dan

 berkontribusi dalam pembentukan serabut elastik dengan ,ara berikatan dengan

komponen struktural yang penting untuk penyatuan serabut elastik termasuk

tropoelastin dan /ibrillin41 'komponen utama mikro/ibril(# dan dengan enBim yang

 berikatan silang# termasuk lysyl o6idase like '?o6l(41# 42# and 4. 7ibulin45

 bertindak sebagai ligan untuk integrin permukaan sel ab3# ab5 dan a8b1 melalui

domain =4terminal sehingga melekatkan serabut elastik dengan sel. ;erdapat

 berbagai bukti yang menandakan /ungsi /ibulin dalam penyatuan dan /ungsi

serabut elastik matriks. *nteraksi langsung yang bergantung dosis antara /ibulin45

dan tropoelastin ditunjukkan dengan assay solid4phase binding# dan kolokalisasi

/ibulin45 dan serabut elastik ditunjukkan pada leel mikroskopik elektron#

memberikan dasar untuk /ungsi molekuler /ibulin45. %ukti lainnya didapatkan dari

 penelitian pada men,it dengan de/isiensi /ibulin 5 yang memiliki de/ek penyatuan

serat elastik.1#20#21

&engikatan /ibulin 5 baik dengan integrins maupun elastin menandakan

/ungsinya sebagai penghubung serabut elastik dengan sel. *nteraksi serabut ini

dengan permukaan sel mungkin merupakan bagian penting penyatuan serat

elastik# sama dengan serabut :

8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5

19/34

serabut elastik# /ibulin45 ber/ungsi pada langkah pembentukan dan maturasi

,oa,eration untuk 1( mengontrol e/isiensi ,oa,eration# dan 2( meregulasi

ukuran agregat untuk men,apai pengikatan silang yang optimal dari tropoelastin

selama penyatuan elastin.20#21

2.2.3 E&ek &i0ulin% pa)a e)era sel -askuler angigenesis )an

tumrigenesis

Een /ibulin45 '7bln5( diekspresikan se,ara kuat dalam pembuluh darah

embrionik dan neural ,rest# namun di4down regulasi dalam semua jaringan

dewasa# ke,uali pada uterus di mana terjadi remodeling dan angiogenesis akti/.

eskipun ekspresi /ibulin 5 mengalami penurunan setelah kelahiran# yaitu setelah

 penyelesaian pembentukan serabut elastin# ekspresinya direaktiasi sebagai

respon terhadap ,edera# mempengaruhi beragam /ungsi seluler yang tidak

 bergantung pada /ungsi elastogeniknya. isalnya# pada em/isema yang diinduksi

elastase pada men,it# ekspresi /ibulin 5 meningkat dalam dinding aleolus. Selain

itu# ekspresi /ibulin 5# yang rendah pada arteri orang dewasa# direaktiasi dalam

medial dan neointimal sel otot polos askuler sebagai respon terhadap ,edera

askuler 'setelah ,edera ballon withdrawal atau ligase arteri karotid(# dan juga

dalam pembuluh darah paru4paru sebagai respon terhadap hiperoksia dan dalam

sel endotel plak aterosklerotik pada per,obaan men,it yang hiperkolesterolemia#

menandakan peran 7bln 5 sebagai regulator dalam /ungsi sel askuler.

;rans/orming growth /a,tor4 ';E74(# yang memiliki peran kun,i dalam respon

,edera# didapatkan menstimulasi ekspresi /ibulin 5. 7ibulin45 mengikat reseptor

/ibrone,tin '>51 dan >1( namun gagal untuk mengaktiasi sinyal

downstream# menandakan bahwa /ibulin45 mungkin mengatur perilaku selaskuler dengan mengantagonisasi sinyal yang diperantarai /ibrone,tin.20#21

7ungsi antagonis /ibulin45 dalam angiogenesis telah ditunjukkan se,ara in

itro dan in ioI /ibulin45 dapat menghambat angiogenesis dengan menginduksi

ekspresi 'up4regulasi( molekul anti4angiogenik thrompospondin41# dengan

mengantagonisasi sinyal yang diperantarai @:E715 'termasuk aktiasi p3)

A& dan :192(# dan9atau mengantagonisasi sinyal yang diperantarai

/ibrone,tin melalui pengikatan dan penghambatan reseptor /ibrone,tin >51

19

8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5

20/34

se,ara langsung. Kanagisawa et al '2008( menyatakan bahwa /ibulin45

menghasilkan e/eknya pada sel endotel dan angiogenesis dengan mengontrol

 produksi rea,tie o6ygen spe,ies '"S( yang diinduksi integrin# yang memiliki

si/at proangiogenik dan menstimulasi angiogenesis in io. arena >51 integrin

 ber/ungsi sebagai reseptor /ibrone,tin primer dan menstimulasi produksi "S#

dan pengikatan /ibulin45 dengan >51 menimbulkan inhibisi sinyal downstream

yang diperantarai /ibrone,tin# logis bahwa /ibulin45 mengantagonisasi proli/erasi

dan migrasi sel endotel melalui pengontrolan leel "S karena pengikatannya

dengan >51 integrin. aka# mungkin peningkatan ekspresi /ibulin45 yang

diamati setelah trauma terhadap pembuluh darah dapat digunakan sebagai

mekanisme untuk mengontrol produksi "S selama peristiwa tersebut.20#21

arena ariasi e/ek /ibulin45 pada berbagai populasi sel# e/ek /ibulin45

 pada pertumbuhan tumor bersi/at kompleks dan sangat bergantung konteks.

7ibulin45 meningkatkan pengikatan substrat dari sel endotel# sementara

menghambat migrasi dan proli/erasi dengan ,ara yang bergantung tipe sel dan

konteks# sehingga berpotensi terlibat dalam kontrol proli/erasi sel yang

 bergantung konteks. :/ek keseluruhan /ibulin45 pada pertumbuhan tumor bergantung pada keseimbangan antara si/at inhibitorik /ibulin45 pada angiogenesis

dan e/ek langsung /ibulin45 pada proli/erasi dan migrasi sel tumor. arena e/ek

/ibulin45 yang berbeda4beda pada sel yang berasal dari epitel atau mesenkim# e/ek 

keseluruhan /ibulin45 pada perkembangan tumor harus diealuasi dengan ,ermat

 pada spesimen tumor manusia.20

2.2.!. Peran &i0ulin% )alam 0er0agai pen4akit

&entingnya /ibulins dalam perkembangan dan penyakit menjadi jelasmelalui eksperimen yang menargetkan gen pada hewan per,obaan dan identi/ikasi

mutasi spontan pada manusia. :ksperimen kno,kout menekankan peran esensial

yang /ibulin 5 miliki dalam penyatuan serabut elastik. en,it yang mengalami

 penurunan ekspresi /ibulin 5# protein pengikat elastin# tetap iabel namun

menunjukkan gejala de/ek pembentukan serabut elastik 'elastinopati( yang berat#

termasuk aorta yang berliku4liku# em/isema berat# em/isema paru# prolapsus

genital# dan kulit yang kendur 'cutis laxa(. &ada usia bulan# 82- men,it betina

20

8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5

21/34

7bln5 mengalami prolapsus agina dengan disrupsi berat pembentukan serabut

elastik.20#21

en,it 7bln54null juga menunjukkan peningkatan tekanan nadi# dan

7bln54null aorti, e6plants menunjukkan penurunan bermakna ekstensibilitas

dibandingkan dengan pembuluh darah tipe liar# menunjukkan bahwa serabut

elastik yang terganggu menimbulkan pembuluh darah yang kaku dengan

elastisitas yang menurun. ulit dan paru4paru pada men,it 7bln54null hanya

mengandung serabut elastik yang pendek dan terganggu# namun tidak ada tanda4

tanda in/iltrat in/lamasi yang diamati. Selain itu# aorta# paru4paru# dan kulit tidak

menunjukkan gangguan dalam pembentukan serabut kolagen# yangmengkon/irmasi bahwa de/ek dalam 7bln54null mi,e terbatas pada sistem serabut

elastik. 20#21

Seperti yang telah disebut di atas# organ lainnya yang terpengaruh dengan

absennya /ibulin45 adalah paru4paru# di mana de/ek tersebut bermani/estasi

sebagai em/isema paru4paru yang memburuk se,ara progresi/ setelah lahir.

:skpresi /ibulin45 diamati selama embryogenesis dan berlanjut setelah lahir untuk 

menyelesaikan perkembangan paru4paru. :kspresi 7bln5 dikon/irmasi pada

/ibroblas interstisial paru4paru tikus# dan sangat meningkat setelah perlakuan

dengan ;E74 atau setelah ,edera paru4paru yang diinduksi elastase. Di sisi lain#

 perlakuan /ibroblas interstisial paru4paru dengan interleukin41 menghilangkan

seutuhnya ekspresi 7bln5# menunjukkan regulasi 7bln5 oleh serangkaian sitokin

yang berbeda.20

&ada manusia# homoBigositas untuk missense mutation pada /ibulin 5 juga

 berhubungan dengan bentuk cutis laxa yang berat dan serabut elastik yang sedikit.

&enelitian mengenai genetik manusia telah mengidenti/ikasi 2 mutasi missensehomoBigot 7%?=5 'p.S22$&( dan 'p.

8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5

22/34

dilaporkan berhubungan dengan age4related ma,ular degeneration 'AD(#

 penyebab umum hilangnya isus se,ara progresi/. 20#21

2.3. Hu0ungan *i0ulin% )engan Prlapsus ,rgan Pel-is 5P,P6

Dalam penelitian Jung# dkk '2008( didapatkan bahwa ekspresi /ibulin45

dalam ligamen uterosakral menurun se,ara bermakna pada pasien dengan peli,

organ prolapse '&"&(. ;erdapat penurunan ekspresi m=A /ibulin45 se,ara

 bermakna pada kelompok pasien '&"&( dibandingkan dengan kontrol 'p C 0.02(.

!asil yang serupa dijumpai dalam estern blot analysis. &erbedaan dalam

ekspresi /ibulin45 dijumpai berdasarkan staging prolapsus 'p C 0.03$(. Sedangkan

hao dan hou mendapatkan penurunan ekspresi /ibulin45 se,ara bermakna pada

ligamen uterosakral pasien postmenopause dengan &"& 'p C 0.08(# meskipun

ekspresi elastinnya ekuialen# yang menandakan kemungkinan adanya de/ek

dalam remodeling serabut elastik dalam periode postpartum yang berkontribusi

terhadap &"&.12#1

hadBhiea et al '201( menemukan bahwa single4nu,leotide

 polymorphism 'S=&s( gen 7%?=5 berhubungan dengan &" khususnya setelah

,edera peli, /loor. Selain itu# m=A /ibulin45 berkurang pada biopsi para4uretrayang diperoleh dari wanita dengan &" menandakan peran /ibulin45 dalam

 patogenesis &"& melalui timbulnya de/ek serabut elastik sebagai penyebab yang

mendasari &"&. arena 7%?=5 penting untuk penyatuan serabut elastik# dan

diyakini ber/ungsi sebagai jembatan antara sel dan tropoelastin untuk pengikatan

silang yang e/ekti/ dan penyatuan tropoelastin menjadi serabut elastik yang matur#

 peningkatan sintesis tropoelastin dan 7%?=5 mungkin diperlukan untuk

mengatasi gangguan serabut elastik dan untuk meregenerasi serabut elastikdinding agina postpartum. 'lihat penjelasan pada subjudul &ato/isiologi

&rolapsus +teri(.20

&eran /ibulin45 dalam &"& semakin jelas dari hasil penelitian %udatha et

al dengan men,it /ibulin45 kno,kout 'Eambar (. 7ibulin45 diketahui

meningkatkan adhesi sel melalui interaksinya dengan integrin ia moti/ ED.

&engikatan protein :

8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5

23/34

!al ini memi,u dugaan keterlibatan & dalam &" yang diperkuat dengan

hasil penelitian bahwa /enotipe &"& pada men,it 7bln5494 tidak diamati hingga

setelah pubertas dan didahului dengan up4regulasi & di dinding agina. "leh

karena itu# selain men,it 7bln5494# %udatha et al menghasilkan men,it yang

homoBigot untuk alel 7bln5 di mana moti/ ED dimutasi '7bln5E:( dan

menemukan bahwa men,it ini memiliki kandungan serabut elastik dan protein

:

8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5

24/34

 =amun# menariknya# meskipun men,it 7bln5E:9E: tidak mengalami

&"& atau penyatuan serabut elastik yang abnormal# mereka mengalami bentuk

&"& yang lebih ringan 'subklinis( ketika aktiitas ?"H dihambat dengan

memberikan 4aminoproprionitrile '%A&=( pada hewan. !al ini menandakan

 bahwa disrupsi penyatuan serat elastin dan kolagen de noo dengan %A&=

menimbulkan kerentanan terhadap prolaps subklinis pada hewan 7bln5E:9E:#

atau dengan kata lain# adanya peran enBim ?"H selain /ibulin45 dalam

 pato/isiologi &"&. +ntuk memperjelas peran &48# %udatha et al juga

menghasilkan men,it yang kekurangan &48 dan /ibulin45 'double kno,k4out9

D"(. ;ernyata hanya 2- men,it D& yang mengalami &" sedangkan 85-

men,it 7bln5494 mengalami &" memperkuat argumen bahwa tidak hanya

sintesis serabut elastik yang abnormal namun juga up4regulasi &48 yang

 berperan dalam dis/ungsi peli, /loor pada men,it 7bln5494. Ablasi &48

melindungi men,it dari degradasi progresi/ serabut elastin dan kolagen dalam

dinding agina hewan D"# menandakan bahwa integritas :

8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5

25/34

yaitu mem/asilitasi penyatuan normal serabut elastik yang independen terhadap

integrin 'memperantarai elastogenesis yang penting untuk menyokong organ

 pelis(# dan menghambat &48 melalui pengikatan integrin yang bergantung

moti/ ED. 'Eambar $( Dengan demikian# baik sintesis serabut elastik yang

abnormal maupun peningkatan aktiitas &48 diperlukan untuk terjadinya

mani/estasi lengkap &"&.1)#18

Eambar $. Skema &eran Eanda 7ibulin45 dalam &en,egahan &"&.18

BAB III

ME",D,L,7I PENELI"IAN

3.1. Desain Penelitian

25

8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5

26/34

&enelitian ini merupakan suatu penelitian analitik dengan ran,angan ,ross

se,tional dimana dilakukan pemeriksaan imunohistokimia terhadap blok para/in

 jaringan penderita prolapsus uteri dan jaringan uterus normal.

3.2. 8aktu )an "empat

;empat penelitian dilakukan di Departemen "bstetri dan Einekologi 7akultas

edokteran +niersitas Sumatera +tara L S+& ! Adam alik edan#

sedangkan pemeriksaan imunohistokimia dilakukan oleh Departemen &atologi

Anatomi +niersitas Sumatera +tara edan.

&enelitian ini dilakukan mulai bulan "ktober 2015 hingga =oember 2015.

3.3. (u0#ek Penelitian

Subjek penelitian kelompok kasus adalah para/in blok yang diperoleh dari

tindakan total aginal histerektomi atas indikasi prolapsus uteri.

Sedangkan subjek penelitian kelompok kontrol adalah para/in blok jaringan uterus

normal.

3.!. (ampel

3.!.1 Besar (ampel

%esar sampel penelitian dihitung se,ara statistik berdasarkan rumus

  '> M2&NO M&1N1O &2N2( P

n1 C n2 C

  '&14&2(

Dimana

> C nilai baku normal dari tabel yang besarnya bergantung pada nilai > yang

ditentukan. =ilai > C 0#05 Q > C1#8

C nilai baku normal dari tabel yang besarnya bergantung pada nilai yang

ditentukan. =ilai C 0#20 Q

26

8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5

27/34

&C0#)

&1 C proporsi ekspresi inter/eron gamma pada endometriosis C 0#0

&2 C proporsi ekspreksi inter/eron gamma pada non endometriosis C 0#20

N1C 14 &1 C 0#0

N2C 14 &2 C 0#)0

& C '&1 O &2(92 C 0#30

N C 1 4 & C 0#$0

n1Cn2 C 22#08 dibulatkan 23 orang 'jumlah sampel masing4masing kasus dan

kontrol(

nC23 orang

Sehingga total besar sampel minimal pada penelitian ini adalah sebanyak

orang.

3.!.2 $riteria (ampel

3.!.2.1 $riteria Inklusi

 

elompok kasus &ara/in blok jaringan uterus penderita prolapsus uteri.

Jaringan dapat diambil dari tindakan operasi. 

elompok kontrol &ara/in blok jaringan uterus normal# diambil dari

tindakan operasi.

3.!.2.2 $riteria Eksklusi

 

+ntuk kasus dan kontrol

Sediaan tidak dapat dianalisa oleh sebab pembuatan para/in yang tidak baik.

3.%. Prse)ur $er#a

%ahan untuk penelitian adalah darah wanita menopause penderita

 prolapsus uteri yang datang ke poli ginekologi S+&. !. Adam alik.

8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5

28/34

1. Setelah mendapatkan persetujuan dari komisi etik melakukan

 penelitian# penelitian dimulai dengan mengumpulkan data dari

histopatologi pasien yang didiagnosa sebagai prolapsus uteri 'sesuai

kriteria inklusi dan eksklusi(. Sedangkan kelompok kontrol diambil

dari data histopatologi departemen &A pada pasien yang dilakukan

histerektomi.2. Dari data &A tersebut# diambil data rekam medik tentang identitas

lengkap dan karakteristik pasien.3. Dilakukan pembuatan sediaan para//in blok.. Jaringan para//in blok kemudian dipotong hingga Rm kemudian

di/iksasi diatas objek glass.5. Dilakukan pewarnaan imunohistokimia. &rosedur imunohistokimia di

Departemen &atologi Anatomi S+&. !A edan.

3.+. Analisa Data

Data diolah dengan analisis statistik se,ara komputerisasi dengan

menggunakan program S&SS .1).

28

8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5

29/34

3.. Alur Penelitian

1.

29

Data laporan rekam medik :

diagnosa, data umum pasien

Sampel parafin blok

Kriteria inklusi dan eksklusi

Jaringan uterus NormalJaringan Prolapsus Uteri

Pewarnaan imunoistokimia !ibulin"#

 $nalisa statistik

8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5

30/34

3./. De&inisi ,perasinal

@ariabel De/enisi

8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5

31/34

HA(IL DAN PEMBAHA(AN

!.1 Hasil Penelitian

;abel .1.1 Distribusi subyek penelitian berdasarkan usia

+sia&rolapsus +teri =on &rolapsus +teri

 = - n - 0tahun0 L tahun 5 tahunJumlah

;abel .1.2 Distribusi subyek penelitian berdasarkan paritas penderita

&aritas

elompok &enelitian

;otal

&rolapsus +teri

 =on &rolapsus

+teri

0

1

2 4 3

Jumlah n '100-( n '100-( n '100-(

;abel .1.3. &erbedaan ekspresi *nterleukin 14alpha pada jaringan prolaps uteri

dan jaringan uterus normal

31

8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5

32/34

:kspresi

7ibulin45

!istopatology Jaringan

 =ilai pT&rolaps

+teri

+terus

 =ormal&"S*;*7

 =:EA;*70#0001

;otal n '100-( n '100-(

32

8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5

33/34

DA*"AR PU("A$A

1. emenkes *# Data penduduk sasaran program pembangunan kesehatan 20114

201# Jakarta# &usat Data dan *n/ormasi ementrian esehatan. 2011.

2. all ??. *n,ontinen,e# prolapse# and disorder o/ the peli, /loor. *n%erek JS#

Adhasi :K# !illard &A. eds. =oakUs Eyne,ology.200$.

3. Eautam# S.# Adhikari# ..# Dongol# A. Asso,iated /a,tors /or uterine prolapse.

J =epal !ealth es

8/16/2019 BAB 1-4 FIBULIN-5

34/34

 prolapse. :uropean Journal o/ "bstetri,s V Eyne,ology and eprodu,tie

%iology 2008I1511$L122.

13. Drewes &E# et al. &eli, "rgan &rolapse in 7ibulin45 no,kout i,e

&regnan,y *ndu,ed