BAB 1

PENDAHULUAN

Latar Belakang

Anak adalah masa depan bangsa dan untuk menjadi bangsa yang besar diperlukan sumber daya manusia (SDM) yang berkualitas. Salah satu upaya untuk meningkatkan kualitas SDM adalah memberikan Asuhan Nutrisi Pediatrik (ANP), suatu pelayanan kesehatan pencegahan yang mendasar. Asuhan Nutrisi Pediatrik yang dimaksud di sini berbeda dalam tujuan dan pelaksanaannya dengan pelayanan gizi yang dilaksanakan oleh instalasi gizi.

Asuhan Nutrisi Pediatrik dilakukan untuk anak sehat maupun anak sakit. Pada anak sehat, ANP ditujukan untuk menunjang pencapaian tumbuh kembang yang optimal, pada pasien rawat jalan agar tidak terjadi gagal tumbuh, sedangkan pada pasien rawat inap untuk mencegah terjadinya malnutrisi rumah sakit (MRS). Yang dimaksud dengan MRS pada rekomendasi ini adalah penurunan berat badan selama perawatan di rumah sakit, yang disebabkan oleh ANP yang tidak memadai.

Pada anak sakit, selain untuk tetap memelihara tumbuh kembang, pemenuhan kebutuhan nutrisi sangat bermanfaat untuk mempercepat proses penyembuhan, memperpendek masa perawatan, mengurangi terjadinya komplikasi, menurunkan morbiditas dan mortalitas serta dapat mencegah terjadinya malnutrisi akibat pengobatan atau tindakan medis4.

Prevalensi terjadinya malnutrisi pada pasien anak rawat inap cukup tinggi yaitu antara 20-40% dan makin meningkat pada pasien yang dirawat di rumah sakit lebih dari dua minggu5-6. Penelitian pendahuluan pada 4 (empat) rumah sakit di Indonesia menunjukkan lebih dari separuh pasien yang dirawat datang dengan berbagai keadaan malnutrisi baik undernutrition ataupun overnutrition, dengan status gizi kurang menempati porsi terbesar. Pada penelitian tersebut, Malnutrisi Rumah Sakit terjadi pada 13-37% pasien7-10

Disamping itu, pengawasan nutrisi perioperatif juga menjadi perhatian penting saat ini sebagai salah satu upaya untuk meningkatkan keberhasilan perawatan anak dalam kondisi post operative dan anak dengan penyakit kritis. Penggunaan dan pengetahuan tentang indikasi nutrisi enteral dan parenteral juga merupakan hal yang harus diketahui terutama oleh tenaga kesehatan yang bekerja di PICU ataupun oleh anestesiolog yang menangani pasien-pasien padiatrik yang membutuhkan dukungan nutrisi perioperatif. Oleh karena itu, perlu adanya suatu panduan khusus yang disusun untuk memudahkan dalam penanganan dan pemberian nutrisi pada pediatrik.

Tujuan Nutrisi Pediatri

1. Menurunkan insidensi morbiditas dan mortalitas yang berhubungan dengan masalah nutrisi pada populasi pasien pediatri kita

2. Meningkatkan hasil klinis pasien dengan meningkatkan nutrisi berkala, optimal, aman dan efektif biaya melalui jalur oral maupun pada anak-anak dengan penyakit krinis ataupun kronis, yang menggunakanNGT maupun nutrisi parenteral.

3. Mengidentifikasi pasien yang akan mendapatkan manfaat dari intervensi nutrisi4. Menyediakan edukasi pasien pada area diet khusus atau diet terapetik atau untuk

mengkhususkan dukungan nutrisi enteral dan parenteral.5. Untuk menyediakan tenaga kesehatan dan staf pelayanan kesehatan pada area yang

mengkhususkan nutrisi pediatrik.6. Untuk mengembangkan kebijakan dan prosedur untuk mempromosikan tentang

penggunaan terapi nutrisi yang sesuai dan efektif.

Pemeriksaan (Screening) Nutrisi

Pemeriksaan inisial oleh staf perawat berdasarkan adanya hal berikut:

Makanan atau formula khusus Asupan oral yang buruk > 5 hari Ulser karena tekanan atau penyembuhan luka yang buruk Luka bakar ≥ 15 % total body surface area Masalah mengunyah dan menelan Menggunakan dukungan nutrisi khusus: enteral atau parenteral Diagnosis malnutrisi sebelumnya, kistik fibrosis, gagal tumbuh, atau diabetes mellitus

onset baru.

Penilaian Nutrisi Kompeherensif : Diagnosis dan kondisi nutrisi resiko tinggi

Kondisi atau diagnosis berikut sering indikasi nutrisi resiko tinggi :

1. Pasien dengan dukungan nutrisi2. Diagnosa atau kondisi resiko tinggi

a. Anemiab. Bronkopulmonal dysplasia/penyakit paru kronisc. Luka Bakard. Kankere. Kelainan jantung kongenitalf. Kistik Fibrosisg. Diabetes Melllitush. Gagal Tumbuhi. Gangguan/anomaly gastrointestinal; gastroscizis, enterocolitis necrotizing, dllj. Inflammmatory Bowel Diseasek. Penyakit hatil. Sindrom malabsorbsim. Gangguan neurologis/perkembangann. Preterm Infant, terutama bayi dengan berat badan lahir sangat rendah (<1500 gr)o. Penyakit parup. Penyakit ginjalq. Pasien Trauma

3. Berat dibawah atau diatas standar

a. Berat/tinggi < 3 persentile pada umur dan penyakit yang sesuai dari grafik kartu pertumbuhan.

b. Tinggi atau panjang badan < 3 persentilec. Berat untuk tinggi < 3persentile atau > 95 persentiled. Kehilangan berat badan sebelumnya (lebih dari 6 bulan terakhir) dari > 10% berat

badan ideal.4. Katabolik state : Demam yang menetap, Gagal organ mayor5. Pemberian diet dan asupan pasien tidak adekuat dibandingkan kebutuhan nutrisi pasien.

a. NPO > 3 hari dimana sebelumnya anak malnutrisi atau NPO> 5 hari dimana sebelumnya pasien dengan nutrisi yang baik, tanpa nutrisi parenteral ataupun enteral.

b. Pasien dengan diet cairan jernih atau padat selama ≥ 5 hari.

Maksud dan tujuan dari dukungan nutrisi pada pasien PICU

Ketentuan dari kalori dan protein yang adekuat selama katabolisme untuk mencegah malnutrisi protein-energi, contoh; sepsis, trauma, post operasi.

Memicu peningkatan status imunologi dan penyembuhan luka untuk meminimalkan resiko dari infeksi iatrogenic.

Mencegah atau meminimalkan respon katabolic dan pemecahan dari penyimpanan protein visceral dan somatic.

Meningkatkan status nutrisi; manajemen dari defisiensi penyakit spesifik. Mengembalikan kegagalan pertumbuhan dan ketika diaplikasikan, memicu pertumbuhan

cepat.

Indikasi untuk Nutrition Support :Pasien pada Resiko Nutrisi

1. Kondisi Hipermetabolik: trauma, cedera kepala, cedera medulla spinalis 2. Pasien Post Operasi3. Penyakit kardiorespirasi: kelainan jantung kongenital, bronkopulmonal dysplasia, kistik

fibrosis, 4. Penyakit dan gangguan gastrointestinal: short gut syndrome, eksaserbasi dari

inflammatory bowel disease, hepatic failure, atresia bilier, pankreatitis.5. Neurologi, penyakit muscular: genetic syndrome, Guillan Bare, Muscular dystrophy,

riwayat cerebral palsy atau retardasi mental.

BAB 2

PENILAIAN NUTRISI PADA PASIEN PEDIATRI

Penilaian dari status nutrisi dari dari pasien pediatri ketika di rumah sakit adalah penting untuk mengidentifikasi tujuan dari intervensi nutrisi, meningkatkan kualitas pelayanan dan mendiagnosa malnutrisi. Status nutrisi dapat ditentukan melalui penilaian dari berat badan, pertumbuhan, jaringan lemak, otot skelet, penyimpanan protein visceral dan fungsi imun seluler.

Komponen yang meliputi penilaian nutrisi yaitu :

1. Penilaian pertumbuhan dan pengukuran antropometrik2. Riwayat pengobatan, perkembangan, sosial, dan personal3. Riwayat intake nutrisi dan riwayat dari alergi makanan4. Evaluasi laboratorium dari perubahan biokimia dan metabolic5. Mengevaluasi ulang penemuandari pemeriksaan fisik yang terfokus pada nutrisi6. Kebutuhan edukasi dan penghalang potensial untuk belajar

Pertumbuhan dan Pengukuran Antropometri

Pertumbuhan bayi, anak-anak dan dewasa berlangsung dari baru lahir hingga usia 20 tahun perlu dievaluasi secara rutin. Kurva standar pertumbuhan WHO dipakai untuk anak usia 0-2 tahun, sedangkan kurva pertumbuhan NCHS dipakai sampai usia 20 tahun (appendix A). Kurva pertumbuhan tersedia untuk tiap kelamin. Tinggi dan berat badan orangtua penting dalam penilaian pertumbuhan untuk menilai potensial genetik. Kurva pertumbuhan yang digunakan untuk mengetahui pengukuran antropometri sebagai berikut:

- Panjang saat telentang (< 2 tahun) atau tinggi badan saat berdiri (> 2 tahun)- Berat badan menurut umur- Berat badan menurut tinggi badan- Lingkar kepala untuk anak-anak usia dibawah 3 tahun- BMI untuk usia 2-20 tahun

Berat badan menurut usia menunjukan indikator dari keseluruhan status gizi. Berat badan kurang mengindikasikan malnutrisi akut. Tinggi badan atau panjang badan yang kurang biasanya mengindikasikan kurang nutrisi yang kronik dan gagal tumbuh.

Berat badan menurut tinggi badan menunjukan berat badan ideal untuk tinggi tersebut dan membedakan antara “wasting “ dengan dwarfism. Kurva pertumbuhan tersedia untuk penyakit spesifik seperti sindrom Down.

Pengukuran antropometri tambahanPengukuran antropometri yang lain dapat digunakan untuk mengevaluasi status nutrisi anak secara lebih pasti, yaitu dengan:Triceps skinfold (TSF) / ketebalan lipatan kulit triseps : pengukuran lapisan kulit dan lemak subkutaneus di lengan atas bagian belakang, hal ini menunjukan cadangan lemak subkutaneus. Pengukuran ini menggunakan meteran dan caliper (penjepit), lokasi pengukuran titik tengah antara akroniom dan olekranon, dengan cara mengambil kulit dan jaringan subkutan 1 cm diatas

titik tengah menggunakan penjepit (3). Untuk menjaga konsistensi nilai saat evaluasi TSF dan lingar lengan atas, pasien harus menyelesaikan pengukuran dan melakukan tiga serial pengukuran untuk satu kali pengukuran. Appendix C

Midarm Muscle Circumference (MAMC) / otot lingkar lengan atas:adalah jumlah indeks massa otot dari MAC dan TSF dengan menggunakan formula (3) (see Appendix D forpercentile tabels):

MAMC (mm) = MAC (mm) – [3.14 x TSF (mm)]

Body Mass Index (BMI) atau Indeks Massa Tubuh (IMT): pengukuran jaringan lemak yang dinyatakan dalam berat badan (kg) / tinggi badan (m2). BMI memberikan ukuran lemak yang lebih meyakinkan dibandingkan ketebalan lipatan kulit triseps.

Penilaian Anak ObesitasEvaluasi pada anak obesitas biasanya menggunakan BMIm:

Obesitas : BMI ≥ persentil 95 menurut usia dan jenis kelamin Berat badan lebih : BMI persentil 85-94 menurut usia dan jenis kelamin

Mengacu pada kurva BMI dan usia milik NCHS.

Kecepatan pertumbuhanIndikator yang paling baik untuk menilai status gizi anak dengan melihat seberapa cepat dia tumbuh. Kecepatan pertumbuhan merupakan indikator yang sensitive sehingga memerlukan evaluasi secara berkala. Deviasi dari pertumbuhan normal anak perlu dicatat, terutama jika meningkat atau menurun 2 standar deviasi atau pengukuran dibawah persentil 5 ataupun diatas persentil 95. Penting diingat, bahwa 2/3 anak akan melewati garis kurva pertumbuhan di 2 tahun pertamanya yang disebabkan faktor genetik.

Penilaian MalnutrisiBerat badan merupakan indikator yang baik untuk menentukan status gizi akut dan kronik. Indikator ini dapat digunakan untuk menilai derajat malnutrisi pada pasien anak. Berat badan dapat diklasifikasikan menggunakan rumus berikut:

% standar = Berat badan aktual / berat badan diharapkan (persentil 50)

* 50th %-ile for age or 50th %-ile wt/ht jika anak prematur.

Kriteria Waterlow dapat digunakan untuk menilai derajat malnutrisi akut maupun kronik. Penting untuk diingat bahwa penyakit kronik seperti gagal ginjal dapat mempengaruhi pertumbuhan linier terpisah dari status gizinya. Pada kasus seperti ini kriteria Waterlow tidak dapat digunakan untuk mengetahui malnutrisi kronik.

Tabel 2.1. Kriteria Waterlow untuk Menilai status Malnutrisi

Akut(wt/50% wt untuk ht)

Kronik(ht/50% ht untuk usia)

Stadium 0 >0.90 >0.95Stadium 1 (malnutrisi ringan) 0.80 – 0.90 0.90 – 0.95Stadium 2 (malnutrisi sedang) 0.70 – 0.79 0.85 – 0.89Stadium 3 (malnutrisi berat) <0.70 <0,85

Penilaian Klinis MalnutrisiMeskipun penilaian pertumbuhan paling sering digunakan untuk menilai status gizi anak, pada malnutrisi stadium lanjut pasien akan menunjukan tanda dan gejala yang mengindikasikan kekurangan gizi yang spesifik. Tabel 2.5 menunjukan perubahan klinis yang terlihat pada anak dengan malnutrisi kronik.

Tabel 2.2. Penilaian Klinis Malnutrisi pada Anak : Tanda Fisik Kekurangan Gizi

Tanda Fisik Kekurangan GiziKeadaan umum: edema, atrofi otot, penurunan lemak subutan, gagal tumbuh

Protein dan kalori

Rambut :kusam, kering, tipis dan jarang, mudah dicabut dan perubahan warna

Protein dan kalori

Kulit : kering dan besisik, hyperkeratosis folikel, dispigmentasi, petechie, pellagrous dermatosis

Vitamin A, protein, niacin, VitaminC, riboflavin, vitamin B6,Asam lemak esensial

Mata : pucat dan kering, atau merah dan meradang, Bitot’s spot, xerosis kornea ( kusam dan kabur) atau jaringan parut, fisura di sudut mata

Vitamin A, zat besi dan asam folat

Bibir : Kemerahan dan bengkak , stomatitis di sudut bibir

Niacin, riboflavin, vitamin B6

Lidah : Bengkak ( glositis ) , “raw tounge”, warnamagenta atau keunguan , lidah halus, luka

Riboflavin, niacin

Gigi dan Gusi : gigi dapat hilang, warna gigi buruk dan pembusukan atau lubang dapat terlihat, bengkak dan perdarahan gusi, resesi gusi

Fluoride, Vitamin C

Sistem kardiovaskular : takikardia , kardiomegali, irama atau denyut jantung yang abnormal

Potassium, selenium,phosphorus, thiamine

GI Sistem : Pembesaran limpa atau hati, disfungsi gastrointestinal

Protein dan kalori

Dikutip dari: Isaacs, J, Cialone, J, Horsley, et al. Children with Special Health Care Needs: ACommunity Nutrition Pocket Guide, 1997.

Riwayat Medis

Penilaian status gizi yang lengkap harus terdapat informasi mengenai: Riwayat medis sebelumnya termasuk riwayat rawat inap Riwayat alergi Riwayat personal dan sosial Adanya penyakit kronik seperti kelainan jantung bawaan, cyctic fibrosis, penyakit ginjal,

short bowl syndrome, dan atresia gastrointestinal Pola pertumbuhan sebelumnya dengan menggunakan kurva pertumbuhan Riwayat operasi, kelainan medis atau prosedur medis lainnya yang berdampak pada

intake nutrisi, status gizi dan tatalaksananya Pengobatan Usia gestasional (anak < 3 tahun) Identifikasi bayi berat lahir rendah (BBR) Riwayat perkembangan Adanya kelainan kongenital atau genetik

Riwayat Asupan MakananRiwayat makanan dapat diperoleh degan cara:

24 jam recall (mengulang kembali) Asupan makan selama 3 hari Kuesioner frekuensi makanan Anamnesis secara umum

Hal yang perlu dinilai:Untuk semua Bayi:

Tipe susu formula dan nama merk susu Persiapan pemberian formula dan penyimpanan Substansi tambahan selain air, seperti sereal, sirup Karo Volume dan frekuensi pemberian makanan Minuman lain seperti air, Kool-aid, teh dan soda Asupan makanan padat dan teksturnya Riwayat perubahan susu formula Riwayat muntah dan diare Frekuensi dan konsistensi Buang air besar.

Untuk Bayi yang diberi ASI: Berapa lama bayi menyusu Apakah bayi menyusu dari kedua payudara Frekuesi pemberian ASI Bentuk dan frekuensi Buang Air Besar Jumlah popok/pempers basah per hari

Untuk balita dan anak: Pola makan keluarga dan penyimpanan

Suplemen vitamin dan mineral Riwayat alergi makanan atau intoleransi makanan Evaluasi keterampilan motorik mulut, pola makan, riwayat kelelahan atau sesak saat

makan. Interaksi saat makan Menentukan makanan dan hasilnya; penilaian tubuh oleh si anak Makanan tambahan

Pemeriksaan Data Laboratorium (2, 11)Hasil pemeriksaan laboratorium berguna untuk menentukan status gizi anak. Tabel 2.6 ringkasan hasil laboratorium yang sering digunakan dalam menilai status gizi anak.

Tabel 2.3 Penilaian Laboratorium untuk Status gizi

Parameter lab Interpretasi hasil Penyebab potensial untuk

Nilai rendah Nilai rendahPrealbumin

Digunakan untuk menilai status protein

Indikator sensitif dari nutriture protein dini

Waktu paruh 2–3 hari

Prematur: 9 – 33 mg/dlMatur:11 – 34 mg/dlAnak-anak: 20 – 50 mg/dl

Dehidrasi Steroid (cth: prednison)

Malnutrisi protein akutTrauma & stressInfeksiPenyakit hati kronisHidrasi agresifPenyakit hati metabolik

Transferrin Digunakan untuk

menilai status protein

Sintesis di hati untuk membawa besi didalam darah ; juga berperan sebagai reaktan fase akut

Waktu paruh : 8-10 hari

Prematur: 140 – 370 mg/dlMatur:200 – 370 mg/dlAnak-anak: 180 – 260 mg/dl

Defisiensi besiHipoksiaKehilangan darah kronikStress

Gangguan sintesisMalnutrisi proteinInfeksi kronikPenyakit hati kronikKehilangan protein enteropati

Albumin Digunakan untuk

menilai status protein

Indikator lemah dari deplasi protein karena besar masa tubuh

Waktu paruh: 15-20 hari

Prematur: 2.5 – 4.5 g/dlMatur:2.5 – 5.0 g/dl1-3 bulan: 3.0 – 4.2 g/dl3-12 bulan: 2.7 – 5.0 g/dl>1 tahun: 3.2 – 5.0 g/dl

Dehidrasi Malnutrisi proteinGangguan pencernaan atau absorbsi proteinKehilangan protein berlebihanPenyakit hati kronisKeganasan Dilusi hipervolemikInfeksi kronisHidrasi agresif

Sindroma nefrotik

BAB 3

KEBUTUHAN NUTRISI PADA BAYI DAN ANAK

Langkah awal untuk memberikan infant dan anak yang ditetapkan pada resiko nutrisi yang paling sesuai untuk pemberian intervensi nutrisi adalah dengan menilai kebutuhan aktualnya.

Kebutuhan Nutrisi pada Penyakit Non-Kritis Bayi dan anak

Tabel berikut menunjukkan perbedaan dari kebutuhan nutrisi enteral dan parenteral untuk bayi.

Tabel 3.1. Perbedaan Kebutuhan Nutrisi Enteral dan Parenteral Pada Bayi

Kondisi/penyakitBayi

Enteral Parenteral

Kalori (kkal/kg)

Protein (g/kg)

Cairan (ml/kg)

kalori (kkal/kg)

Protein (g/kg)

Gizi baik/ AGA 90 - 110 2.0 – 3.0 150 - 200 85 - 110 2.5 – 3BPD atau CHD 120 - 150 3.0 – 4.0 120 - 130 90 - 130 2.5 – 3.5AGA = Appropriate for Gestational Age BPD = Bronchopulmonary DysplasiaCHD = Congenital Heart Disease

Dietary Reference Intakes

Dietary Reference Intakes (DRIs) dibagi menjadi 4 kategori:

Kebutuhan perkiraan rata-rata : Rata-rata asupan nutrisi harian yang diperkirakan dapat memenuhi kebutuhansetengah dari individu sehat pada suatu bagian kehidupan dan kelompok gender.

Diet yang direkomendasikan dan diizinkan : rata-rata asupan nutrisi yang harus dicapai untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pada 97-98 persen individu sehat

Intake Adekuat : asupan harian rata-rata yang direkomendasikan berdasarkan suatu observasi atau eksperimental atau perkiraan asupan nutrisi pada sekelompok orang sehat yang dianggap cukup ketika RDA tidak dapat ditentukan

Tingkat Asupan paling tinggi yang ditoleransi: asupan nutrisi harian rata-rata tertinggi yang tidak ber resiko pada kesehatan pada hampir semua individu pada populasi pada umumya. Seiring meningkatnya asupan diatas batas atas, potensi untuk timbulnya efek samping meningkat.

Energi

Prediksi persamaan untuk berat badan normal dikembangkan dari data total energy expinditure. Persamaan untuk infant dan anak berdasarkan pada tinggi badan dan diperkirakan butuh untuk deposit energi. Persamaan untuk anak dan remaja berdasarkan pada tinggi badan, berat badan, umur, tingkat aktivitas fisik dan juga digunakan untuk penghitungan kebutuhan energi.Tabel menunjukkan nilai Estimated Energy Requirement (EER) untuk bayi dan anak; data untuk bayi dan anak berdasarkan pada berat badan ( berat normal untuk berbagai usia), dan data untuk anak

yang lebih tua dan remaja berdasarkan pada referensi berat dan tinggi serta tingkat aktivitas fisik yang berhubungan dengan sedentary atau aktifitas ringan.

Protein

Asupan yang direkomendasikan dari protein untuk bayi 0-6 bulan berdasarkan pada Adequate Intake (AI) yang menggambarkan rata-rata asupan protein oleh bayi yang sesuai dengan ASI. Untuk bayi yang lebih besar dan anak, RDA ditentukan dengan menggunakan data yang tersedia dari studi keseimbangan nitrogen, pengukuran dari laju deposit protein untu pertumbuhan, dan perkiraan dari efisiensi penggunaan protein.

Tabel 3.2 Perkiraaan Kebutuhan Energi, Protein dan Serat untuk Bayi dan Anak.

Usia Energi Kkal/kg

Protein (g/kg)

Serat (g/hari)

Laki-laki perempuan Laki-laki Perempuan Bayi 1-3 bulan 95 – 107 1.52 SDN

4-6 bulan 82 - 83 1.52 SDN7 – 12 bulan 79 – 82 1.2 SDN

Balita 1 – 3 tahun 81 - 83 1.05 19Anak-anak 3-4 tahun 75-93 72-89 0.95 25

5-6 tahun 64-80 62-77 0.95 257-8 tahun 57-70 53-66 0.95 259-10 tahun 50-62 45-57 0.95 31 2611-12 tahun 44-55 39-49 0.95 31 26

Dewasa muda

13-14 tahun 41-50 35-43 0.85 31 26

15-16 tahun 38-47 32-40 0.85 38 2617-18 tahun 35-43 30-37 0.85 38 26

SDN : Sulit Dinilai

Gizi baik/kurang:

Kebutuhan kalori ditentukan berdasarkan berat badan ideal dikalikan RDA menurut usia tinggi (height age). Usia-tinggi ialah usia bila tinggi badan anak tersebut merupakan P50 pada grafik. Kebutuhan nutrien tertentu secara khusus dihitung pada kondisi klinis tertentu 13.

a. Tatalaksana Gizi Buruk menurut WHO, atau

b. Berdasarkan perhitungan target BB-ideal:

BB-ideal x RDA menurut usia-tinggi

Pemberian kalori awal sebesar 50-75% dari target untuk menghindari sindrom refeeding

Target pemberian kalori adalah

BB-ideal x RDA menurut usia tinggi

Pemberian kalori dikurangi secara bertahap sampai tercapai target.

Catatan:

- Berat badan ideal adalah berat badan menurut tinggi badan pada P50 pertumbuhan

- Pada Obesitas penatalaksanaan tidak akan berhasil tanpa disertai dengan peningkatan aktifitas fisik dan perubahan perilaku.

Anak overweight

Secara umum, untuk anak yang overweight atau obese, target penurunan berat badan 1 pound per bulan mungkin beralasan. Tujuan umum untuk anak yang overweight atau obese adalah mempertahankan berat badan dengan harapan dimana BMI akan meningkat sebagai pertumbuhan linier yang terus menerus.

Kebutuhan nutrisi anak dengan penyakit kritis

Kebutuhan nutrisi dari anak dengan penyakit kritis cukup berbeda dari Perkiraan kebutuhan energi untuk berbagai alasan. Bergantung kepada jenis cedera atau penyakit, pengobatan digunakan untuk menangani pasien atau derajat malnutrisi yang telaah ada sebelumnya., kebutuhan kalori atau protein dapat ditingkatkan atau bahkan diturunkan pada pasien pediatric dengan penyakit kritis. (9, 10).

Tabel berikut ini menunjukkan faktor-faktor, yang dapat meningkatkan atau menurunkan kebutuhan nutrisi.

Table 3.3. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kebutuhan Kalori dan Protein Pada Anak dengan

Penyakit Kritis

Meningkatkan kebutuhan Menurunkan kebutuhanTrauma PembedahanSepsis DemamTumorLuka BakarAthetoid CP, HipertoniaKejangCedera Medulla Spinalis (akut)

Kekurangan aktivitas/ Bed restVentilasi mekanikSedasi medisParalisis medisHipotonia, SpasticPengurangan Insensible Water LossKondisi Hipotyroid

Peningkatan Usaha NapasPenyapihan dari ventilatorAgitasi yang menetap.

Penelitian pada pasien pediatri dengan penyakit kritis telah menunjukkan bahwa perhitungan kebutuhan energi untuk pasien dengan penyakit kritis adalah dengan mengalikan kebutuhan basal energi dengan faktor stress.

Kebutuhan energy pada sakit kritis (critical illness) : “(IDAAI)”

Kebutuhan energi = REE x faktor aktivitas x faktor stres

Menentukan total kebutuhan kalori dan protein selama penyakit kritis :

1. Memperkirakan kebutuhan energy basal (kebutuhan kalori, post-absorptif, recumbent dan pada temperature ruangan)

2. Memperkirakan kebutuhan protein pasien3. Menentukan stress faktor pada pasien

Total Kalori : BEE x Faktor StressTotal Protein : Protein RDA x faktor Stress

4. Lanjutkan untuk mengevaluasi dan menyesuaikan rekomendasi berdasarkan respon (penambahan berat badan ataupun penurunan berat badan).

Sebagai alternative, persamaan Harris dan Benedict dapat lebih sesuai diberikan pada remaja untuk menentukan dari basal energy expenditure (BEE).

Laki-laki:

BEE = 66 + (13.7 x bb dalam kg) + (5 x TB dalam cm) – (6.8 x umur dalam tahun)

Perempuan:

BEE = 655 + (9.6 x BB dalam kg) + (1.7 x TB dalam cm) – (4.7 x Umur dalam tahun)

Pencegahan dan Komplikasi dari kelebihan asupan

Pada banyak kasus, anak dengan penyakit kritis pada Pediatric Intensive Care Unit (PICU) membutuhkan kalori 60-80% dari EERs karena pertumbuhan yang terhambat, mengurangi resting energy expenditure, mengurangi kehilangan insensible, pengobatan dan penurunan aktivitas. Kelebihan asupan meliputi pemberian kalori dan/aatau substrat pada kelebihan kebutuhan untuk mempertahankan metabolic homeostasis. Dari dasar klinis tersebut, Efek yang membahayakan dari kelebihan asupan dapat berupa kondisi berikut:

Komplikasi kelebihan asupan :

1. Kelebihan produksi O2

2. Peningkatan menit ventilasi (VE)3. Kegagalan sitem pernapasan4. Edem Pulmonum5. Hiperglikemia6. Lipogenesis (peningkatan insulin, penurunan oksidasi lemak7. Kerusakan pada sel hepatic.8. Fatty Liver9. Intrahepatik kolestatis10. Imunosupresan

Kebutuhan energi untuk Pasien Luka Bakar Anak

Kebutuhan metabolik harian dari pasien luka bakar dapat diperkirakan dengan banyak formula, yang diperkirakan dari data yang didapat dari pasien dewasa, namun digunakan untuk anak dengan perbedaan metabolisme mereka. Klinisi dapat memillih untuk menggunakan beberapa dari formula berikut yang dapat dikembangkan seusai rentang kalori untuk individual pasien.

Tabel 3.4. Beberapa Formula untuk Menghitung Kebutuhan Energi dari Anak dengan Luka Bakar

Nama rumus/penulis Usia % BSAB Kaliri/hariDavis dan Liljedal Anak Rata-rata (60 kkal x BB (kg) +

(35 kkal x % luka bakar)

Curreri Junior 0-1 tahun <50 Basal* + (15 kkal x % luka bakar)

1-3 tahun <50 Basal* + (25 kkal x % luka bakar)

4-15 tahun <50 Basal* + (40 kkal x % luka bakar)

Heldreth 0-1 tahun (2100 kkal/m2

BSA**) + (1000 kkal/m2 luka bakar)

<12 tahun (1800 kkal/m2

BSA**) + (1300 kkal/m2 luka bakar)

12-18 tahun (1500 kkal/m2

BSA**) + (1500 kkal/m2 luka bakar)

*tabel diatas menunnjukkan estimasi kebutuhan energy basal

**BSA = Body Surface Area (total) perhitungan seperti :

Kebutuhan Cairan

Kebutuhan cairan dapat dihitung dengan memperkirakan kebutuhan air normal yang disesuaikan untuk faktor yang berhubungan dengan penyakit tertentu. Begitupun, pertimbangan khusus harus diberikan untuk memantau keseimbangan cairan dari bayi dan anak yang menerima kalori tinggi, formula tinggi nitrogen, pasien yang memiliki beberapa gangguan neurologis atau dengan emesis, diare, demam, atau polyuria.

Dalam hal untuk mencegah dehidrasi dan memastikan ketentuan yang adekuat dari pemberian nutrisi enteral dan parenteral, table berikut untuk menilai kebutuhan cairan.

Tabel 3.5. Kebutuhan Cairan Rumatan Harian

BB (kg) Kebutuhan cairan maintenance

Kebutuhan cairan untuk memenuhi kebutuhan kalori dan nutrisi

2.0 – 30 120 ml/kg/hari 150 -180 ml/kg3.0 – 10.0 100 ml/kg/hari 140 – 165 ml/kg11 – 20 1.000 ml plus 50 ml/kg untuk

setiap kg > 10 kgGunakan cairan maintenance

>20 1,500 ml plus 20 ml/kg untuk setiap kg > 20 kg

Gunakan cairan maintenance

BAB 4

ENTERAL NUTRISI

PENGANTAR

Pasien pediatrik yang tidak dapat mencukupi kebutuhan nutrisi secara oral membutuhkan pemberian nutrisi melalui alat bantu berupa selang enteral.

1. Infant dan anak yang tidak dapat mencukupi kebutuhan nutrisi (sub – optimal) setidaknya selaa 3-5 hari atau 5-7 hari, sebaiknya harus mendapat bantuan nutrisi, rute enteral menjadi pilihan.

2. Pasien anak yang sebelumnya sudah mengalami malnutrisi, anak yang sudah mengalami trauma tau dengan penyakit yang meningkatkan resiko bagi mereka untuk mengalami gangguan nutisi dan anak yang tidak dapat memenuhi kebutuhan nutrisi mereka harus menerima nutrisi atau bantuan nutrisi dengan rute enteral dalam 48 jam.

Keuntungan Nutrisi Enteral

Nutrisi enteral melalui tube merupakan modalitas pilihan utama untuk pasien anak dengan penyakit berat dan kronis dengan beberapa alas an:

Status fisiologis nutrisi Efek langsung / pertumbuhan dari saluran cerna Stimulasi dan pemeliharaan mukosa gaster Penurunan dari komplikasi metabolic dan infeksi Perkembangan fungsi hepar dibandingkan nutrisi parenteral Terapi cairan dan elektrolit yang sederhana Nutrisi lengkap : glutamine, serat, ferum, dan lainnya Respon efek metabolik pada pasien luka bakar Dapat menurunkan angka kejadian masuknya bakteri pathogen atau translokasi bakteri ke

rongga peritoneum atau sirkulasi Lebih murah : 10-20 dolar per hari dibanding 200-300 dolar per hari untuk nutrisi

parenteral

Pasien anak yang tidak mampu memenuhi kebutuhan gizi mereka melalui nutrisi oral pemberian gizi didukung dengan pemberian makan melalui enteral tube . Tabung menyusui juga dapat digunakan untuk pasien yang telah kehilangan 10 % atau lebih dari berat badan normal dan tidak adekuat memenuhi kalori yang cukup dengan jalur nutrisi oral .

Tabel 4.1 Indikasi Secara Umum Untuk Pemberian Nutrisi Enteral Pada Pasien Anak

PretermCardiorespiratory Distress

Bronchopulmonary Dysplasia Cystic Fibrosis Penyakit Jantung Kongenital

Penyakit dan Disfungsi Gastrointestinal Inflamatory Bowel Disease Syndroma Saluran Cerna Pendek Atresia Billier Gastroesophageal Reflux Berat Protracted Diare pada Infant Pasien dengan Post Operasi Diare Kronis Non Spesifik

Penyakit GinjalStatus Hipermetabolik

Cancer Luka Bakar Trauma Berat / Cedera Kepala Tertutup / Cedera Medulla Spinalis

Penyakit Neurologis / Cerebral Palsy

Pemilihan Formula Untuk Pemberian Nutrisi Enteral

Pemilihan dari formula nutrisi enteral untuk infant dan pediatrik bergantung kepada beberapa faktor termasuk diagnosis, masalah dan kebutuhan nutrisi sebelumnya, dan fungsi gastrointestinal. Formula dan faktor yang penting untuk dipertimbangkan :

Osmolalitas (<450 mOsm/Kg untuk infant) Jumlah yang dapat dilarutkan ginjal Kepadatan dan kekentalan kalori larutan Komponen Nutrisi : tipe karbohidrat, protein, dan lemak Ketersediaan dan biaya

Memodifikasi Kalori Formula dan Kepadatan Nutrisi

Anak dengan penyakit kronis atau berat tidak data menerima jumlah formula ang dibutuhkan untuk nutrisi mereka. Formula infan dan anak harus dipersiapka berbeda untuk memenuhi kalori dan nutrisi. Kepadatan kalori dan nutrisi infan atau nutrisi enteral dapat ditingkatkan dengan beberapa contoh kombinasi berikut :

1. Konsentrasi – Peningkatan dari jumlah formula (bentuk bubuk) atau penurunan dari jumlah air yang digunakan untuk melarutkan formula. Metode ini dapat meningkatkan konsentrasi dari semua sediaan formula dan osmolalitasnya.

2. Suplementasi – dengan menambahkan makronutrien dengan tujuan untuk meningkatkan kepadatan kalori dengan tidak menambah jumlah nutrisi lainnya. Hal ini dapat dicapai dengan penambahan :

Sumber Karbohidrat : Polycose (Abbott) Sumber lemak : Microlipid (Nestle), MCT oil (Nestle, atau minyak sayuran) Sumber protein : Beneprotein (Nestle), Prosource Liquid Protein Kombunasi dari karbohidrat dan lemak : Duocal (Nutricia)

Guideline untuk menggunakan formula dengan konsentrasi dan kepadatan yang tinggi Secara unum, formula-formula yang digunakan untuk infant seharusnya tidak memiliki

konsentrasi air – densitas > 27 kkal/oz karena preparat ini tidak sesuai dengan kebutuhan air mereka.

Peningkatan kepadatan kalori formula dicapai dlam rentang 2-3 kkal/oz untuk penyesuaian dengan toleransi pasien anak

Infant dengan penyakit gastrooesophageal reflux dapat mengalami reflux yang semakin berat apabila konsentrasi formula tidak sesuai. Pada infant mungkin lebih baik menggunakan tambahan seperti Polycose atau cereal infant.

Infant dengan penyakit renal insufficiency membutuhkan peningkatan kepadatan formula dengan mencairkan formula nutrisi untuk mencegah peningkatan zat yang harus dilarutkan oleh ginjal.

Anak dengan pemberian formula nutrisi harus dipantau ketat, pemantauan meliputi balance urine, frekuensi berkemih, dan berat jenis urin, untuk memastikan kecukupan cairan anak terpenuhi.

Pemberian formula dengan konsentrasi yang tinggi memiliki efek samping berupa diare dan dehidrasi, atau sebaliknya konstipasi dapat terjadi.

Orang tua harus secara baik diberi pengarahan dan pengetahuan untuk menyiapkan formula nutrisi di rumah sebelum anak diizinkan pulang dari rumah sakit.

Konsentrasi Formula

Standar formula produk nutrisi untuk infant yang siap saji atau yang harus di larutkan berdasarkan produsen menyediakan 20 kkal/oz. tabel 5.3 menunjukkan beberapa metode untuk meningkatkan kalori menjadi 24kkal/oz atau 27 kkal/oz.

Tabel 4.2. Meningkatkan kepadatan kalori menjadi 24-27 kkal/oz

MetodeKepadatan

Kalori (kkal/oz)Resep

1 24 13 oz formula + 9 oz air2 24 2½ sendok bubuk formula + 4 oz air

3 24½ sendok bubuk formula + 4 oz formula siap

saji4 27 13 oz formula + 6 oz air5 27 5 sendok bubuk formula + 7 oz air

Kepadatan formula dapat ditingkatkan sampai 27 kkal/oz dengan menggunakan bubuk frmula atau konsentrat formula. Metode ini dapat meningkatkan osmolalitas sampai dengan > 450 mOsm/kg, dan dapat meningkatkan konsentrasi larutan di ginjal. Maka dari itu, infant dengan kepadatan kalori yang lebih tinggi harus dilakukan monitoring pada kemampuan saluran cernanya dan status cairannya.

Suplementasi Formula

Infant yang membutuhkan 27-30 kkal/ons dapat digantikan dengan pemberian 24 kkal/ons dari pemberian standar atau formula preterm sebagai zat terlarut dasar untuk mencukupi kebutuhan kepadatan larutan 27-30 kka/ons. Tabel 5.4 dan 5.5 memperlihatkan guideline untuk meningkatan kepadatan kalori sampai dengan 33kkal/ons. Secara umum, penggunaan polycose dan minyak sayur lebih berguna untuk pasien dengan nutrisi oral, disebabkan minyak sayur lebih sulit larut untuk asupan enteral. Efek dari pergeseran volume dengan penambahan polycose dan duocal (2ml volume per sendok the bubuk) dapat digunakan untuk menentukan kepadatan larutan.

Suplementasi ASI

Kepadatan kalori dan dari ASI dapat ditingkatkan dengan beberapa metode :

Metode I – Enfamil Human Milk atau Similac Human MilkFortifier Metode 2 – Menggunakan formula susu bubuk : Enfamil atau Similac bubuk

Suplementasi Formula Enteral Pediatrik

Kepadatan kalori dan nutrisi dari formula enteral dapat ditingkatkan dengan 2 metode :

Metode 1 – Menggunakan Modular : Duocal Metode 2 – Peningkatan Formua Enteral dengan menggunakan selang makan

Metode 1 : meningkatkan dengan menggunakan Modullar

Pasien dengan usia 1 – 13 tahun dengan kebutuhan nutrisi energy dan kalori yang meningkat sementara kemampuan untuk asupan air yang tidak tinggi membutuhkan manajemen nutrisi dengan menggunakan formula untuk anak seperti PediaSure (1 kkal/ml), tersedia dengan atau tanpa serat, disuplementasikan dengan menggunakan modular.

Tabel 4.3 Peningkatan Kepadatan Kalori Formula Enteral Pediatri dengan Modular

Kkal/oz Volume standard formula enteral pediatric

Duocal Bubuk (tsp) Duocal Bubuk

(berat dalam gram)

33 240 ml 2 5.7

36 240 ml 4 11.3

39 240 ml 6 17.0

Metode 2 : Meningkatkan kepadatan nutrisi dan formula dengan menggunakan selang makan

Konsentrasi dan kalori dapat ditingkatkan dengan menggunakan campuran formula nutrisi pediatric dengan formula nutrisi yang tinggi atau dengan formula nutrisi untuk dewasa. Kepadaran formula anak 1,25 kkal/ml dapat dicapai dengan mencampurkan 1:1 standar 1,0 kalori nutrisi untuk anak dan kepadatan kalori 1,5 kalori nutrisi anak (atau 1,5 kalori nutrisi untuk dewasa).

Pemberian Nutrisi dengan menggunakan selang makan

Pemberian nutrisi dengan menggunakan selang sangat bergantung kepada individu yang akan diberikan, durasi pemasangan selang makan dan kemampuan serta toleransi untuk menerima makanan serta catatan kesehatan anak sendiri. Jalur yang sering digunakan meliputi :

Nasogastric atau Orogastric Gastrostomy Transpyloric

Tabel 4.4. Menunjukkan indikasi dan tujuan pemberian nutrisi melalui jalur enteral. Meskipun pemberian jalur enteral digunakan, stimulus untuk jalur oral tetap harus dipertahankan agar reflex dan kemampuan untuk menghisap dan menelan yang dimiliki anak tidak melemah.

Tebel 4.4. Rute dari Selang Makanan dan Indikasinya

Metode Pemberian

Indikasi Umum atau Keuntungan

Kontraindikasi dan Tindakan Pencegahan

Nasogastrik atau orogastrik

Prematur (< 32 minggu EGA)

Membutuhkan adanya fungsi saluran pencernaan dengan bagian non obstruktif dari rongga mulut atau hidung ke perut. Biasanya ditunjukkan untuk penggunaan

Pasien dengan muntah berlebihan, pasien dengan risiko aspirasi, riwayat pneumonia aspirasi, adanya gastroesophageal reflux yang parah, otitis media atau sinusitis dapat menjadi komplikasi yang potensial. NG dan OG dapat mudah terlepas, dan dengan demikian

jangka pendek (< 3 bulan). Tabung bore kecil berhubungan dengan tingkatan kenyamanan. Sering digunakan untuk pemberian makan nocturnal. Tabung dapat disisipkan, dihapus, dan dimasukkan kembali dengan relatif mudah.

harus diamankan.

Pemberian makan transpilorik nasoduodenal atau nasojejunal

Untuk bayi dan anak-anak dengan risiko tinggi aspirasi, riwayat gastroesophageal reflux yang parah, bagi orang dengan gangguan lambung, untuk digunakan pada pasien dengan disfungsi lambung setelah cedera kepala, trauma, atau operasi umum.

Lebih sulit untuk menempatkan tabung, mungkin memerlukan fluoroskopik atau endoskopi penempatan tabung. Peningkatan potensi intoleransi GI seperti malabsorpsi. Perpindahan tabung dan potensi aspirasi harus menggunakan infus pump terus menerus untuk mengoptimalkan toleransi

Pemberian gastrostomy pembedahan atau PEG.

PEGs umumnya lebih murah daripada gastrostomy bedah

Diindikasikan untuk pemberian makan jangka panjang yang memerlukan pengosongan normal lambung dan isi duodenum. Diindikasikan untuk bayi dan anak-anak dengan kelainan menelan, atau bagi mereka dengan obstruksi esophagus, tetapi dengan fungsi lambung dan usus kecil. Pasien dengan riwayat GE reflux yang tidak respon dengan manajemen medis.

Harus waspada terhadap :

a. GE reflux yang berat

b. pengosongan lambung

c. muntah yang berlebihan

Tabung harus diamankan untuk mencegah obstruksi pylorus.

Yang termasuk komplikasi potensial:

a.aspirasi dengan aspirasi pneumoni

b. tabung yang bermigrasi

c. kerusakan kulit yang terlokalisir dan kebocoran isi

Mungkin diperlukan untuk pengelolaan gizi anomali kongenital yaitu TE fistula. Tabung bore besar memberikan sedikit risiko dengan formula blenderized kental.

lambung

pemberian NG direkomendasikan sebelum penempatan PEG untuk membuat toleransi terhadap

pemberian tabung.

Metode Pemberian Nutrisi dengan selang

Pemberian makan dengan selang makan secara kontinu dengan pompa atau bertahap dengan memanfaatkan gravitasi. Metode pemberian makan seperti ini bergantung kepada :

Diagnosa anak Riwayat nutrisi dan status gastrointestinal Rute pemberian makan Derajat pergerakan Toleransi untuk pemberian nutrisi scara oral Kondisi keluarga dan rumah

Tabel 4.5 menunjukkan indikasi dan keuntungan pemberian secara kontinu dengan pemberian secara bertahap

Tabel 4.5. Indikasi dan Keuntungan Pemberia Secara Kontinu dengan Pemberian Secara Bertahap

Pemberian makan secara kontinu Pemberian makan secara bertahap

Lebih baik ditoleransi daripada pemberian makan secara intermiten atau bolus terutama

pada pasien dengan luas permukaan penyerapan yang terbatas , umumnya

menghasilkan kurangnya refluks , dumping dan diare.

Lebih baik ditoleransi pada anak-anak yang sakit kritis. Di PICU, sangat baik untuk

memulai jadwal kontinu dan untuk memajukan jadwal bertahap setelah status klinis pasien

ditingkatkan,

Lebih fisiologis dan praktis untuk pemberian makanan enteral di rumah

Di indikasikan untuk anak-anak yang secara medis dalam keadaan stabil, sudah mencapai

toleransi penuh dalam pemberian makan secara kontinu dan siap untuk transisi ke lebih banyak lagi jadwal pemberian makan secara bertahap.

Memungkinkan untuk mobilitas pasien yang lebih besar, lebih tepat baik untuk rehabilitasi

maupun untuk pengaturan di rumah

Direkomendasikan untuk pengiriman nutrisi secara langsung ke usus kecil

Direkomendasikan untuk bayi dengan intoleransi pemberian makan yang persisten, ketidakstabilan pernafasan yang signifikan,

atau reseksi usus yang signifikan

Berguna untuk pemakaian nasogastric yang lama untuk anak-anak dengan penyakit kronis

seperti penyakit ginjal atau CHD

Meningkatkan siklik hormon GI seperti gastrin pada bayi preterm , sehingga meningkatkan

perkembangan dan pematangan GI

Transisi dari pemberian kontinu dibandingkan dengan pemberian bertahap

Jika infant atau anak secara kondisi medis stabil dan dapat diberikan transisi makanan secara psikologis, pemberian makan secara kontinu dapat dialihkan menjadi bertahap dengan 3 metode :

Tabel 4.6. Transisi Pemberian Makanan secara Kontinu ke Pemberian Makan Bertahap

Pedoman untuk Transisi Bertahap dari Pemberian Makan secara Kontinu Menjadi Pemberian Makan Bertahap/Bolus

Method 1 Secara progresif meningkatkan jam antara pemberian makan. Meningkatkan interval pemberian makan dari selang dari 2,3, dan 4 jam untuk menjadi pemberian 12,8, dan 6 kali pemberianper hari, masing-masing.

Method 2 Ketika mengantisipasi intoleransi untuk pemberian makan bertahap, volume yang disampaikan dalam 4 jam dapat disampaikan selama periode waktu yang

lebih singkat secara bertahap, lebih dari 3 jam, kemudian 2 jam, kemudian 1-1/2 jam dan akhirnya lebih dari 1 jam dengan menggunakan pompa infus

yang konstan

Method 3 Melanjutkan pemberiaan makan kontinu, semalaman lebih dari 8 sampai 12 jam. Membagi volume

makanan enteral harian lebih dari pemberian secara bertahap setiap 3 sampai 4 jam dalam sehari

Panduan secara umum untuk inisiasi dan perkembangan nutrisi dengan selang makan

Beberapa ini merupakan panduan dari inisiasi dan perkembangan pemberian makan melalui selang makan.

1. Untuk anak dengan gangguan dan keterbatasan neurologis yang menyebabkan resiko aspirasi tinggi, peninggian kepada setidaknya 30 derajat harus dilakukan.

2. Ketika menggunakan nutrisi yang kontinu, waktu yang digunakan sebaiknya tidak lebih dari 4 jam dalam memberikan nutrisi.

3. Ketika menggunaka metode bertahap, berikan sejumlah makanan yang mencukupi. Pemberian makanan dapat dilakukan dengan memanfaatkan gravitasi, dan harus dievaluasi tiap 30-45 menit.

4. Inisiasi dan petunjuk.5. Pemberian nutirisi dengan penyesuaian suhu kamar. Jika formula tidak digunakan atau

didinginkan dalam 48 jam, jangan digunakan lagi.6. Pada anak dengan usia 2 tahun keatas dan tidak memiliki keterbatasan untuk menerima

cairan, pemberian setidaknya 5-10 ml air, atau lebih jika diperlukan, setiap 4 jam haruus dilakukan pemeriksaan bertahap agar selang dapat tetap adekuat.

7. Pada pemberian makanan dengan tube harus langsung dengan kekuatan yang adekuat, tetapi dengan pemberian jumlah dan volume yang sedikit untuk melihat toleransi dari pemberian formula.

8. Jika dimulai dengan formula yang dilarutkan, lakukan pemeriksaan 24 jam pertama untuk menilai patensi pemberian nutrisi dan volume nutrisi yang diperlukan. Ini dapat memastikan bahwa anak tersebut menerima nutrisi yang adekuat dengan nutrisi parenteral atau dengan intravena yang lain.

9. Pada rumah sakit, pemantauan formula, rate dan kekuatan, volume residu dari lambung, urine dan feces secara berkala diperiksa.

10. Wadah dan selang yang digunakan harus diganti setiap 24 jam.

BAB 5

MANAJEMEN NUTRISI PADA KONDISI PENYAKIT NUTRISI RESIKO TINGGI

5.1 Kelainan Jantung Kongenital (CHD)

Congenital Heart Defect (CHD) hasil dari pembentukan abnormal dari jantung atau pembuluh

darah besar, salah satu yang menghambat aliran darah atau menyebabkan aliran darah yang

abnormal.Bayi dengan cacat jantung bawaan memiliki insiden yang lebih tinggi karena gizi

buruk ibu hamil, faktor genetik dan pasca kelahiran. Faktor gizi buruk berkontribusi pasca

kelahiran antara lain :

Hipoksia dan hemodinamik yang abnormal: membuat lelah, ketidak samaan

antara menghisap dan menelan dan peningkatan kerja dari pernapasan

Menurunnya asupan nutrisi: berkaitan dengan dyspnea, takipnea dan kelelahan

berhubungan dengan hipoksia kronis; mungkin juga berhubungan dengan

pembatasan cairan untuk mencegah kelebihan cairan dan kor pulmonal; mungkin

terkait dengan tertunda atau terganggu pengosongan lambung atau motilitas

karena tekanan perut menyebabkan cepat kenyang

Peningkatan pengeluaran metabolik yang berkaitan dengan peningkatan jantung

dan kerjaan pernapasan, juga terkait dengan komposisi tubuh akibat penurunan

simpanan lemak dan peningkatan massa tubuh tanpa lemak

Malabsorpsi ringan mungkin memainkan peran dalam etiologi gizi buruk bila

dikombinasikan dengan asupan gizi yang buruk dan peningkat metabolisme

tubuh.

Tujuan Nutrisi: untuk meningkatkan tumbuhan kejar pada bayi kurang gizi sebelumnya dan

anak-anak atau untuk mempertahankan pertumbuhan yang sesuai pada bayi atau anak-anak

bergizi baik untuk memungkinkan bedah tepat waktu dari kelainan jantung dan untuk

mempromosikan potensi pertumbuhan normal dan perkembangan.

5.2.Terapi Nutrisi Medis

Perkiraan kebutuhan

Meningkatkan asupan kalori dan protein diatas level yang direomendasikan dari

DRIs. Lihat pada Tabel 6.1 untuk pedoman Kalori, protein dan sodium.

Table 5.1. Kebutuhan Nutrisi Untuk Anak dengan CKD

Umur(tahun) Energi(kkal/kg) Protein (g/kg) Sodium (mg/hari)

0-0.5 120–150 2.2–3.5 2300.5-1 110–140 1.5–2.5 5001-3 100–120 1.2- 2 6504-6 80–100 1.2–1.5 9007-10 60–90 1.0- 1.5 1200

11-14 Laki-laki:55–60

Perempuan:45- 60

1.0–1.5 1800

15-18 45–55 1.0–1.5 1800

Intervensi

Meningkatkan formula kepadatan kalori melalui konsentrasi formula atau

suplemen dengan modulars kalori. Formula dapat terkonsentrasi pada 24 - 27

kkal/oz via konsentrasi dan jika diperlukan, hingga 30 - 35 kkal / oz, dengan

menggunakan Polycose dan Microlipid. Mengacu pada resep rumus dalam Bab 5.

o ASI dapat juga digunakan jika kepadatan kalori dan nutrisi yang tepat

meningkat melalui: a) suplementasi dengan susu formula bayi atau

fortifiers komersial (untuk bayi prematur), b) mencampurkan ASI dengan

tinggi rumus kalori, atau c) suplementasi dengan modular kalori.

Dukungan nutrisi enteral dengan baik secara terus menerus selama 24 jam di

rumah sakit atau dengan asupan oral setiap harinya dari kepadatan formula kalori

dan memberikan asupan pada malam hari secara terus meneruslebih dari 8 - 12

jam

o 24-hour continous feeds : mencapai asupan kalori terbesar; aman dan

efektif untuk meningkatkan status gizi; dapat mencegah disfungsi oral-

motor.

o Oral+12-hour nocturnal continuous feeds: memberikan makanan biasa

untuk perkembangan; bayi harus mendapatkan asupan kepdatan formula

kalori sebanyak mungkin selama hari 8-12 jam, dan memberikan waktu

makan pada malam hari.

o Intermittent feeds every 3-4 hours: makanan diberikan setiap beberapa

jam; pencapaian volume pada oral secara aman; dan keseimbangan

diberikan melalui NGT atau GT setelah 20 menit melalui periode oral.

Penggunaan formula rendah natrium mungkin diinginkan, asupan natrium yang

berlebihan dapat memperburuk retensi cairan dan memicu gagal jantung

kongestif.

Tips untuk meningkatkan kalori dan protein dengan asupan secara oral:

o Oral intake bisa memaksimalkan menggunakan variasi komposisi dari

waktu ke waktu.

o Untuk meningkatkan kalori untuk pasien di rumah sakit, nutrisi

suplementasi seperti PediaSure, MightyShakes, dan Ensure dapat tersedia.

Untuk pasien rawat jalan, PediaSure, Ensure, dan Boost dapat tersedia di

toko grosir; walaupun, toko ternama (seperti Target, Walmart,dan lain

lain) atau Carnation Instant Breakfast mungkin lebih ekonomis untuk

keluarga.

o Frekuensi makanan ringan mungkin perlu untuk kebutuhan protein dan

kalori.

5.2 Cystic Fibrosis

Cystic fibrosis adalah genetik, penyakit progresif multisistem menyebabkan sel-sel yang

memproduksi lendir, keringat, air liur, dan cairan pencernaan untuk membuat sekresi kental dan

lengket yang mengakibatkan insufisiensi pankreas, penyakit paru-paru kronis, kehilangan

berlebihan elektrolit keringat, dan malnutrition. Kebutuhan gizi anak dengan fibrosis kistik

meningkat karena insufisiensi pankreas dan kegagalan paru progresif. Faktor-faktor yang

berkontribusi terhadap implikasi gizi meliputi:

Malabsorpsi dari lemak dan protein

Usaha napas yang meningkat dan infeksi paru berulang.

Hilangnya vitamin yang larut dalam lemak dan asam lemak esensial.

Penurunan asupan oral selama eksaserbasi pernapasan

Tujuan Nutrisi: penyediaan kalori dan protein yang cukup untuk mendukung pertumbuhan

normal dan mengatasi tuntutan peningkatan upaya pernapasan dan malabsorpsi.

5.3 Terapi Nutrisi Medis

Pertimbangan khusus pada penilaian nutrisi

Kadar vitamin larut lemak tahunan (A, D, dan E) harus diperiksa. Akan Tetapi,

vitamin A adalah negatif reaktan fase akut dan tidak boleh diperiksa sementara

pasien memiliki infeksi aktif.

Perkiraan Keebutuhan

120-150% dari DRIs kalori yang dibutuhkan untuk pertumbuhan yang optimal.

Untuk mencegah defisit nutrisi penting, memberikan tambahan vitamin A, D, E

dan K.

Tabel 5.2. Guideline untuk Mengganti Essensial Vitamins A, D, E dan K

EssentialVitamin Jumlah/Hari

Vitamin A 5,000 - 10,000 IU/hari

Vitamin D 400 - 800 IU/ hari

Vitamin E 25 - 50 IU untuk bayi; 100-200 IU < 8 tahun; 200-400

IU > 8 tahun

Vitamin K 2-5mg tiap minggu or 2-5 mg 2 kali seminggu untuk

pasien dengan antibiotik kronis atau jika dengan penyakit

liver kolestatis; 300-500 mcg > 8 tahun

Dosis biasa untuk vitamin larut air tambahan adalah 1 ml per hari

anakmultivitamin untuk bayi berusia 0-2 tahun.

Intervensi

Asupan oral harus dimaksimalkan sebanyak mungkin, melalui penggunaanmakanan

padat kalori, dua bagian, sering makanan ringan, suplemen gizi(Yaitu, Scandishakes),

dan modul kalori ditambahkan ke makanan (susu bubuk kering,minyak sayur, mentega,

Duocal, dll).

Kombinasi makan lisan dan tabung sering diperlukan untuk memenuhi kebutuhan gizi.

Feed nokturnal lebih disukai, NG untuk jangka pendek; gastrostomy untuk jangka

panjang.

ASI, susu formula standar atau MCT yang mengandung formula khusus seperti

Pregestimil sesuai. ASI dan formula harus hampir selalu tinggi kalori kepadatan> 24 kkal

/ oz.

Suplementasi NaCl untuk bayi dianjurkan dalam jumlah 4-6 mEq / kg / hari yang dapat

dicapai dengan memberikan 1/8 - 1/4 sendok teh garam per hari. Hal ini harus dibagi

antara beberapa menyusui pertama per hari. Untuk pankreas rekomendasi penggantian

enzim, lihat Tabel 6.3.

o Jika bayi bisa menelan makanan cair, partikel-partikel enzim dapat diberikan

dalam cairan asam, seperti saus apel. Partikel-partikel enzim tidak boleh diberikan

dalam cairan basa, karena hal ini akan menyebabkan degradasi selaput band’s

enterik dan denaturasi berikutnya di perut.

Algoritma Penanganan dengan Vitamin D dari Panduan Cistic Fibrosis Foundation

Anak Usia 1-10 tahun

Algoritma Penanganan dengan Vitamin D dari Panduan Cistic Fibrosis Foundation

Anak Usia>10 tahun

5.3 Penyakit Ginjal

Berkurangnya kemampuan regulasi oleh ginjal akan menyebabkan gangguan elektrolit dan

metabolik yang kuat berujung pada retensi cairan, asidosis, hiperkalemia, hiperfosfatemia, dan

hiperurisemia. Susunan diet juga akan berubah pada pasien-pasien dengan penyakit ginjal.

Tujuan manajemen nutrisi pada GGA : menyediakan nutrisi yang cukup untuk mengontrol

respon katabolik tubuh dan mempercepat penyembuhan ginjal dalam kemampuan ginjal yang

terbatas

Tujuan manajemen nutrisi pada GGK : untuk mengatur nutrisi yang cukup untuk pertumbuhan

yang optimal dalam kapasitas eksresi ginjal dan kapasitas regulasi yang terbatas dan pada saat

yang sama mencegah kelebihan nitrogen, fosfat, natrium, kalium dan cairan.

5.4 Terapi Nutrisi Medis

Berat badan kering sebaiknya, sebisa mungkin, menggunakan pemeriksaan fisik yang

mengarah pada status nutrisi seperti tekanan darah, edema dan perubahan berat badan

karena dialysis

IMT sebaiknya di plot dari tinggi dan umur, pada pasien pre-pubertas dengan gangguan

pertumbuhan yang signifikan

Pengukuran lemak bawah kulit (skinfold) dan lingkar lengan atas tidak disarankan untuk

dilakukan

Kadar serum elektrolit, hormone paratiroid, dan fungsi ginjal merupakan marker

laboratorium yang penting untuk diperiksa

Kadar albumin serum umum digunakan sebagai marker dari status nutrisi karena

hipoalbuminemia merupakan faktor resiko untuk kematian, walaupun begitu, sebaiknya

kadar albumin serum digunakan untuk indikator keparahan penyakit dan inflamasi

dibandingkan status nutrisi.

Kadar 25(OH) vitamin D sebaiknya diukur setahun sekali

5.5 Perkiraan Kebutuhan

Awalnya, gunakan DRI/EER untuk umur dan berat badan atau tumbuh kejar bila

diperlukan, dan atur kebutuhan kalori berdasarkan parameter pertumbuhan. Pemenuhan

kebutuhan 80% dari DRI/EER direkomendasikan untuk pertumbuhan yang normal.

Kebutuhan protein dapat dilihat di tabel 6.4

Kebutuhan cairan pasien ditentukan berdasarkan kondisi klinis pasien

o Apabila restriksi cairan diperlukan akibat adanya edema atau hipertensi, berikan

tambahan untuk IWL (Tabel 6.5) ditambah urin yang terukur dan jumlah

kehilangan cairan lain (muntah, diare)

o Anak dengan poliuri membutuhkan sekitar 180-240ml/kgBB/hari

Secara umum, kebutuhan mikronutrien harus memenuhi 100% dari DRI for age untuk

vitamin B, seng, tembaga, asam folat, dan vitamin A, C, D, E, K.

Tabel Protein yang Direkomendasikan untuk PAsien Dialisis

Kelompok Umur Hemodialisis (g/kg) Peritonial Dialisis (g/kg)0-6 bulan 1.6 1.87 – 12 bulan 1.3 1.51-3 tahun 1.15 1.34-13 tahun 1.05 1.114-18 tahun 0.95 1.0

Tabel. Kehilangan Cairan Insensible

Kelompok Umur Kehilangan CairanBayi Prematur Hingga 40 cc/kg/hariNeonatus 20-30 cc/kg/hariAnak dan Dewasa 20 cc/kg/hari atau 400 ml/m2

Intervensi

Diet sebaiknya bersifat liberal, dengan jenis makanan yang membangkitkan selera

dan sevariatif mungkin untuk meningkatkan pertumbuhan, perkembangan dan

kualitas hidup

Suplementasi oral baik standar, PediaSure, maupun produk renal seperti Nepro atau

Suplena dapat diberikan pada pasien dengan anoreksia akibat dialysis

Secara umum, formula dengan kadar elektrolit rendah seperti Similac PM 60/40 dapat

diberikan pada pasien bayi dengan insufisiensi ginjal. Formula dari soy sebaiknya

dihindari karena mengandung fosfor yang tinggi. Formula dapat dibentuk sampai

konsentrasi 24-27 kcal/oz dan disuplementasikan sampai 30 kcal/oz menggunakan

modular.

Makanan padat sebaiknya mulai diberikan pada bayi usia 6 bulan keatas seperti bayi

normal

Suplementasi enteral perlu dipertimbangkan terutama pada bayi dan balira dengan

gangguan pertumbuhan dan pada pasien dengan polyuria yang memerlukan volume

tinggi.

Formula standart baiknya diberikan pada balita dan anak bergantung pada kadar

elektrolit pasien

Penggunaan formula tinggi kalori (1.8 kcal/ml) seperti Nepro direkomendasikan

untuk nutrisi enteral di rumah sakit pada anak diatas 24 bulan. Pada keadaan dimana

Nephro memberikan terlalu banyak protein, dapat diberikan Suplena (1.8 Kcal/ml).

Nutrisi parenteral intradialisis sebaiknya dipertimbangkan pada pasien dengan

hemodialysis dimana suplementasi oral dan enteral tidak efektif dalam koreksi

malnutrisi.

Penggunaan 1 ml multivitamin (asam folat) atau 1 tablet kunyah multivitamin per hari

dapat memenuhi kebutuha vitamin dan mineral.

Suplementasi garam jika dibutuhkan; garam dapur dapat ditambahkan ke makanan

sehari-hari. 1/8 sdt garam dapur mengandung 11 mEq natrium.

Suplementasi besi dapat diberikan untuk menambah eritropoietin dalam tatalaksana

anemia

Vitamin D harus diberikan jika terjadi defisiensi, seperti pada Tabel 6.6, walaupun

anak tersebut sudah mendapatkan calcitriol untuk mengontrol kadar PTH

Growth hormone dapat menjadi tambahan penting untuk manajemen nutrisi dalam

menangani gagal tumbuh

Tabel 5.6 Rekomendasi Suplementasi untuk Defisiensi/Insufisiensi Vitamin D pada Anak

Serum 25 (OH)

D (ng/ml)

Definisi Ergocalciferol (D2) atau Cholecalciferol

(D3) Oral/Enteral

Durasi

(bulan)

< 5 Defisiensi Berat 8000 IU x 4 minggu atau (50000 IU 2x

per bulan) x 2 bulan

3

5-15 Defisiensi Ringan 4000 IU/ hari x 12 minggu atau (50000

IU per minggu lain selama 12 minggu)

3

16-30 Insufisiensi 2000 IU/hari atau (50000 IU per 4

minggu)

3

≥ 30 Homeostastis 200-1000 IU/hari Tiap hari

Bab 6

Manajemen Nutrisi pada Keadaan Penyakit Risiko Tinggi

Tabel 6.1 Kandungan Nutrisi dalam Selected Renal Formula, per 100 kkal

6.1 Gangguan Gastrointestinal Berat (8-13)

Ganggguan pada system gastrointestinal yang berat disebabkan oleh diare kronik/malabsorpsi,

cyctic fibrosis, Chron’s disease, enteritis yang menyebar, pengosongan lambung yang melambat,

pancreatitis, HIV/AIDS, atau short bowel syndrome yang ditandai dengan:

- malabsorpsi

- diare

- gangguan elektrolit

- malnutrisi

Sasaran Nutrisi: Untuk menyediakan nutrisi yang adekuat melalui pemilihan formula yang tepat

untuk meningkatkan absorpsi total nutrisi yang lebih baik dan mencegah malabsorpsi lemak,

sensitivitas protein, dan intoleransi karbohidrat dalam rangka memperbaiki adaptasi saluran

cerna dan memberikan nutrisi yang optimal.

6.3 Terapi Nutrisi Medis

Pertimbangan Khusus dalam Penilaian Gizi

- Pada anak dengan pemberian nutrisi parenteral harus dilakukan pemantauan rutin kadar

elektrolit serum, status trace element, dan status besi.

- Anak dengan kondisi malabsorpsi harus dilakukan pengukuran terhadap kadar vitamin

larut lemak dalam tubuh, khususnya vitamin D.

- Anak dengan reseksi ileus harus dievaluasi untuk defisiensi B12

- Pertimbangkan kemungkinan defisiensi berdasarkan lokasi dari reseksi usus

Estimasi Kebutuhan

- Estimasi kebutuhan mungkin serupa dengan anak lain yang seusia dan berjenis kelamin

sama, tetapi harus dibedakan berdasarkan penyakit dan kebutuhan untuk pertumbuhan.

Malabsorpsi harus dipertimbangkan pada anak dengan kondisi seperti short bowel

syndrome.

Intervensi

- Pemilihan Formula:

Penggunaan algoritma (Gambar 6.2) dapat membantu dalam proses pengambilan

keputusan untuk memilih formula yang tepat secara klinis

Lihat Tabel 6.9 untuk melihat formula yang dipakai untuk gangguan GI berat pada

anak

Pendekatan pertama adalah mencoba protein susu formula atau ASI untuk

meningkatkan adaptasi usus dan memperbaiki toleransi GI

Walaupun nutrien dalam ASI tidak dihidrolisis akan memperbaiki adaptasi GI jika

dibandingkan dengan protein susu formula yang dihidrolisis karena garam empedu,

lipase, limfosit makrofag, peptida dan asam amino yang diserap dengan baik,

immunoglobulin, dan growth factors.

Jika susu formula atau ASI tidak dapat ditolerasi, formula yang tinggi lemak dapat

digunakan untuk mencegah alergi, pertumbuhan bakteri, dan efek trofi yang berlebihn

pada saluran cerna.

o Formula Semi-elemental yang biasanya digunakan untuk pasien dengan

gangguan saluran pencernaan ataualergi terhadap protein

o Formula Elemental biasanya digunakan ketika formula semi-elemental tidak

ditoleransi.

o Beberapa formula dengan kandungan lemak tinggi memperlambat waktu

transit, meningkatkan penyerapan, yang meningkatkan adaptasi dari saluran

cerna.

o Trigliserida rantai panjang: lebih efek trofik dalam meningkatkan adaptasi

usus

o Trigliserida rantai menengah: lebih larut dalam air, meningkatkan penyerapan

pada beberapa anak, dan memiliki efek osmolaritas yang lebih tinggi

o Waktu percobaan formula harus dilakukan dalam 3-5 hari sebelum

mengevaluasi kebutuhan untuk mengubah formula

o Pemberian EN yang terus menerus dapat menyebabkan delivery nutrisi ke jaringan

menjadi lambat, menyebabkan toleransi dan absorbsi nutrisi menjadi lebih baik

o Serat: Penambahan serat larut dalam air memperpanjang waktu transit dan kontak

nutrisi dengan mukosa meningkatkan penyerapan dan meningkatkan toleransi saluran

cerna.

o Buah Liquid pektin: Certo, SureJell

o Hydrolyzed guar gum: Sumber Daya Benefiber (versi kelembagaan)

o Penggunaan prebiotik dan probiotik dapat mengurangi diare dan mengurangi gejala

kolik.

o Solusi rehidrasi oral mungkin diperlukan pada pasien dengan output ostomy tinggi

atau pasien tanpa kolon.

o Obat-obat tertentu yang mengandung sorbitol, elixirs kalium klorida, dan antibiotik

tertentu dapat menjadi penyebab diare.

o Anak-anak yang mengalami muntah, diare, perut kembung, dan asidosis metabolik

harus dievaluasi mengenai pertumbuhan bakteri di usus kecil

Table Pannduan untuk Seleksi Formula dalam Kondisi Penyakit yang Berbeda

Kondisi Penyakit Formula yang Direkomendasikan

Cystic Fibrosis Standard polymeric; semi-elemental atau

partially hydrolyzed formula dengan

penyesuaian dosis enzim pancreas.

Crohn’s Disease Standard polymeric atau semi-elemental.

Short Bowel Syndrome Dimulai dengan semi-elemental, partially

hydrolyzed formula. Jika tidak ditoleransi,

kembali ke elemental formula. Bahkan

transisi kembali dari bentuk elemental ke

standard polymeric untuk memicu stimulasi

dan adaptasi GI yang lebih baik

Chylous Ascites / Chylothorax

Asites Chylous adalah suatu kondisi yang disebabkan oleh komplikasi yang ada oklusi untuk

duktus toraks atau pembagian saluran limfatik menyebabkan kebocoran chyle di dada dan rongga

peritoneum. Akibatnya, efusi pleura, nyeri perut, anoreksia, hipoalbuminemia, hiponatremia,

hipokalsemia, hiperkolesterolemia, dan alkali tinggi fosfatase yang umum, yang menyajikan

tantangan gizi untuk dokter jika dibiarkan unmanaged. Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap

implikasi gizi meliputi:

Tubuh kehilangan protein

kerugian sel darah putih

Imunosupresi

kerugian Lipid

Tujuan: Untuk mempertahankan elektrolit, cairan, dan homeostasis gizi dengan menyediakan

nutrisi yang memadai tanpa merangsang aliran chyle dan meningkatkan produksi getah bening.

Terapi Nutrisi Medis

Perkiraan Kebutuhan Nutrisi :

Kebutuhan kalori adalah 1,7-1,8 x BEE.

Kebutuhan protein mungkin lebih tinggi dari normal untuk pasien dirawat di rumah sakit,

jika ada

Output tabung dada yang aktif

Intervensi

Terapi Nutrisi merupakan bagian penting dari chylothorax anak UVAalgoritma

manajemen (Lampiran M).

Diet rendah lemak (Tabel 6.10) atau formula LCT / MCT tinggi rendah biasanya

dibutuhkan.

o Penghapusan trigliserida rantai panjang (LCT) dapat menurunkan aliran limfatik

dan meningkatkan penyembuhan fistula. LCT harus dibatasi 10-20 g / hari.

o Pada bayi atau yang diberi pakan enteral, menggunakan formula khusus yang

tinggi MCT, seperti Enfaport (Mead Johnson), Monogen (Nutricia), Portagen

(Mead

Johnson), atau rendah lemak total, seperti Lipisorb (Nutricia), Vivonex (Nestle),

atau Tolerex (Nestle). Suplemen o Gizi (Sumber Breeze atau Carnation Instant

Breakfast with

susu skim) harus digunakan untuk memastikan asupan yang memadai.

Jika asupan enteral atau lisan feed tidak ditoleransi atau jika terapi yang sangat

agresifdiperlukan, nutrisi parenteral dan IV lipid dapat digunakan.

Untuk mencegah asam lemak (EFA) defisiensi penting, EFA harus mewakili 2-4% dari

kalori. Sumber yang baik dari asam lemak esensial termasuk bunga matahari, safflower,

biji rami, dan minyak canola.

o Memantau untuk asam lemak esensial (EFA) defisiensi; sebuah triene tinggi:

tetraene

Rasio merupakan indikasi kekurangan. Tanda dan gejala defisiensi EFA termasuk

lesi kulit, eksim, gangguan penyembuhan luka, trombositopenia, dan masalah

pertumbuhan.

Sebuah vitamin terapi dan mineral mungkin perlu diberikan untuk memastikan memadai

pengiriman mikronutrien.

Luka bakar (19-21)

Luka bakar membuat keadaan ekstrim stres fisiologis; hipermetabolisme adalah multifaktorial

dan karena meningkatnya sitokin yang beredar, katekolamin, glukagon, dan kortisol; yg

menguapkan kerugian dari luka bakar; dan komplikasi infeksi.Pasien dengan luka bakar

mengalami peningkatan kebutuhan kalori, protein, cairan, dan mikronutrien.

Nutrisi Tujuan: Untuk memberikan nutrisi yang cukup (termasuk kalori yang cukup, protein,

cairan, dan mikronutrien) untuk menumpulkan respon hipermetabolik, mengurangi pemborosan

massa tubuh tanpa lemak, menginduksi keseimbangan nitrogen positif atau netral, dan

mempromosikan penyembuhan luka.

Terapi Nutrisi Medis

PerkiraanKebutuhan :

Lihat Tabel 3.10 untuk persamaan pengeluaran energi prediktif.

Pasien lebih tua dari usia 6 bulan dengan

> 30% luas permukaan tubuh yang terbakar (BSAB) harus menerima 20-23% dari kalori

dari protein (2,4-4 g / kg protein). kebutuhan o Protein juga dapat ditentukan oleh RDA

untuk usia + 1 gram protein per % BSAB.

o Pantau status cairan dan BUN ketika memberikan sejumlah besar protein;

perhatikan tanda-tanda azotemia, hiperamonemia, dan asidosis. cairan

Pemeliharaan untuk pasien luka bakar dapat dihitung sebagai berikut:

2 1500 ml x m2

Jumlah cairan pemeliharaan = (35% luka bakar) xm (ml / hr) 24 jam

Intervensi

suplemen gizi Makanan ringan dan tinggi protein sering dibutuhkan untuk memenuhi

kebutuhan dalammereka yang memakai nutrisi oral.

suplementasi gizi enteral harus dipertimbangkan pada mereka yang tidak mampu

memenuhikebutuhan secara lisan, termasuk mereka yang> 20% BSAB, cedera wajah,

atau cedera inhalasi

Luka jadwal perawatan / sedasi harian akan perlu dipertimbangkan, karena pasien

umumnya NPO beberapa jam sebelum sedasi.

Semua anak harus menerima multivitamin yang sesuai dengan usia.

Mereka yang luka bakar>20% BSAB harus menerima suplementasi mikronutrien

tambahan sesuai dengan Tabel 6.11. Pediatric Vitamin , Trace Elements dan Mineral ( 1 ,

2 , 4 , 14 )

Pasien anak dalam hal pemberian nutrisi parenteral akan menerima semua atau sebagian dari

larutan MVI anak dalam vial 5 ml ( Astra Pharmaceuticals ) , hal ini bergantung pada berat

badan anak, sebagai berikut :

Bayi < 2,5 kg : Gunakan 2 ml / kg

Bayi dan anak-anak ≥ 2,5 kg : Gunakan 5 ml

Anak-anak > 40 kg : Gunakan 10 ml larutan MVI dewasa ( perlu menjadi " tipe -in aditif " ) ;

mungkin perlu menambahkan 60-75 mcg vitamin K untuk memenuhi kebutuhan anak.

Dosis trace element juga didasarkan pada berat badan pasien :

Sebanyak 0,2 ml / kg / hari harus digunakan untuk anak-anak sampai usia 5 tahun .

Tambahan 100 mcg / kg seng ditambahkan ke dalam larutan PN pada bayi prematur <2,5

kg dan pada bayi sampai 5 kg setelah dilakukan operasi jantung terbuka .

Tambahkan tambahan 50-100 mcg / kg seng untuk bayi yang menjalani operasi jantung

(pasca-operasi) < 15 kg

Anak-anak > 40 kg , gunakan Adult Trace Element Solution ( ATES ) ,yang juga

memiliki selenium .

←Dengan demikian , selenium tidak perlu dipesan secara terpisah menggunakan Peds PN

Pathway

Pertimbangan khusus untuk penyesuaian dalam penggunaan multivitamin pada anak dan trace

elemen pada anak meliputi berikut ini :

Zinc : Jika anak memiliki peningkatan diare atau ileostomy , tambahkan 10 mcg / ml dari

outputnya ( maksimum 5000 mcg / hari )

Tembaga : Dalam obstruksi / kolestasis bilier, menghilangkan ( 16 ) atau mengurangi 50

% ( 3 )

Chromium : Dalam insufisiensi ginjal , menghilangkan ( 16 ) atau mengurangi ( 3 )

Mangan : Dalam obstruksi / kolestasis bilier , menghilangkan ( 16 ) atau mengurangi 50

% ( 3 )

Selenium : Dalam insufisiensi ginjal , menghilangkan ( 16 ) atau mengurangi ( 3 )

Ketika menghilangkan tembaga dan mangan karena kolestasis , solusi PTESharus

diadakan , dan seng tambahan dan kromium kemudian harus ditambahkan sebagai aditif

yang terpisah .

Selenium

Selenium harus diberikan kepada semua bayi dan anak-anak melalui PN untuk > 4 minggu pada

tingkat 1-2 mcg / kg / hari . Dalam NICU , semua bayi prematur dan neonatus secara otomatis

akan menerima 2 mcg / kg / hari . Selenium harus diturunkan dalam keadaan insufisiensi ginjal .

Kekurangan selenium dapat terjadi pada anak-anak yang menerima TPN bebas selenium jangka

panjang. Kekurangan Selenium yang parah dapat menyebabkan :

Cardiomyopathy

nyeri otot rangka / nyeri

eritrosit makrositosis

hilangnya pigmentasi rambut dan kulit

Carnitin

Carnitine adalah penting untuk oksidasi yang optimal dari asam lemak dalam mitokondria . Pada

anak yang sehat , karnitin disintesis di hati dan ginjal dari prekursor , lisin dan metionin . Bayi

premature < 34 minggu usia kehamilan atau mereka yang SGA di PN dapat mengembangkan

defisiensi karnitin dalam waktu 6 - 10 hari . Tanda-tanda klinis dari defisiensi karnitin meliputi

berikut ini :

cardiomyopathy

encephalopathy

hipoglikemia nonketotic

hipotonia

pertumbuhan yang buruk

Suplemen karnitin telah ditunjukkan untuk menormalkan karnitin serum , memperbaiki

metabolisme asam lemak dan meningkatkan keseimbangan nitrogen . Apakah bayi prematur di

PN untuk jangka waktu lebih dari 4 minggu harus ditempatkan pada suplemen karnitin masih

kontroversial saat ini . Bayi atau anak-anak dengan hiperlipidemia yang peristen pada jangka

panjang TPN , karena tidak adanya faktor-faktor pencetus lainnya , dapat mengambil manfaat

dari suplemen karnitin dengan dosis 10-20 mg / kg / hari .

Parenteral Besi

Penggunaan dekstran besi ( Imferon ) melalui PN terus menjadi kontroversial karena potensi

efek samping berikut :

potensi peningkatan risiko septicemia gram negatif .

potensi reaksi hyersensitivity ( anafilaksis ) ; pasien dengan riwayat asma atau alergi

lainnya mungkin berada pada risiko yang lebih tinggi untuk reaksi anafilaksis.

Bayi atau anak-anak yang menggunakan PN dalam jangka panjang atau mereka yang

didokumentasikan mengalami anemia defisiensi besi dapat menerima dekstran besi sesuai

dengan pedoman administrasi berikut:

1. Saat memulai terapi, tindakan pencegahan penuh harus diikuti termasuk memiliki

epinefrin, methylprednisolone, peralatan intubasi di samping tempat tidur. Seseorang

yang terampil dalam intubasi harus tersedia untuk menanggapi setiap respon anafilaksis.

2. Uji Dosis yaitu 12 - 25 mg dapat diberikan lebih dari 5 -15 menit diikuti dengan satu jam

periode untuk pengamatan untuk mengidentifikasi respon yang merugikan.

3. Pantau bayi atau anak di seluruh pemberian dosis pertama sebagai reaksi tertunda yang

mungkin terjadi.

4. Direkomendasikan Suplementasi periodik untuk Pasien TPN: Pada Sistem Kesehatan

UVA, kami telah memiliki beberapa keberhasilan menggunakan administrasi periodik

pada pasien kami pada terapi TPN kronis. Penggunaan suplemen zat besi untuk periode 1

- 3 minggu setiap 2 - 4 bulan muncul memadai bagi sebagian besar anak-anak.

Dosis: 0,5-0,8 mg / kg / hari melalui PN

Imferon dapat dipesan sebagai aditif yang terpisah.

Periksa indeks status besi sebelum dan pada akhir pengobatantermasuk: hemoglobin,

hematokrit, MCV, MCHC, besi serum dan ferritin.

Memilih Parenteral Nutrisi Pediatri

PN untuk pasien anak dapat dipilih melalui dua jalur di Epic :

Neonatal ( < 10 kg )

Pediatric ( > 10 kg )

Para ahli gizi pediatrik untuk NICU , PICU dan lantai anak dapat memerintahkan PN

sebagai "order pended", yang harus dikeluarkan oleh dokter .

Para ahli gizi neonatal akan bekerja dengan praktisi perawat neonatal untuk mendidik

intern baru pada urutan PN di NICU secara bulanan . Para ahli gizi neonatal tersedia untuk

membantu intern dan residen dengan pemesanan PN untuk bayi NICU , sesuai kebutuhan .

Bab 7

Parenteral Nutrisi

Pendahuluan

Pasien anak yang tidak dapat memenuhi kebutuhan gizi untuk tumbuh kembang via oral atau

enteral memerlukan nutrisi parenteral. Bayi prematur kurang dari 2000 gram yang tidak dapat

makan melalui pemberian nutrisi enteral harus diberikan nutrisi parenteral paling lama 2-3 hari

setelah lahir.

Pasien anak yang membutuhkan bantuan nutrisi parenteral total ataupun parsial dengan kondisi

klinis sebagai berikut:

- Anomali sistem GI

- Necrotizing enterocolitis (NEC)

- Inflammatory Bowel Disease (IBD)

- Diare terus-menerus

- Sindrom usus pendek (short gut syndrome)

- Prematur dengan dismotilitas usus dan distress pernapasan yang berat

- Kanker sebagai penyebab malnutrisi atau membutuhkan kemoterapi ; tidak dapat

menoleransi asupan enteral

- Penyakit kritis (trauma atau sepsis) pada ileus, trauma abdominal atau intoleransi GI yang

kronis

Perifer vs Sentral Nutrisi Parenteral

Secara umum, pasien anak yang butuh nutrisi parenteral kurang dari 2 minggu atau neonates

dengan akses vena perifer adekuat dan yang mampu mentolerir 140-150 ml/kg dapat diberikan

nutrisi parenteral perifer (PPN = Peripheral Parenteral Nutrition). Umumnya osmolalitas

maksimum yang direkomendasikan untuk pemberian PPN adalah 1000-1200 mOsm/L.

Pasien anak yang membutuhkan nutrisi parenteral lebih dari 2 minggu atau memiliki kelaianan

gastrointestinal dan bedah memerlukan pemberian nutrisi parenteral sentral (CPN = Central

Parenteral Nutrition). Percutaneously inserted central catheters (PICC) lines digunakan

sebagai infus nutrisi parenteral. Selang ini dimasukan via vena di area antecubii. Setiap

konsentrasi dextrose dapat diberikan via selang PICC. Pada pasien yang tidak dapat dipasang

PICC dapat menggunakan CPN yang dipasang melalui pembedahan.

Pedoman inisasi dan pengembangan nutrisi parenteral

Penggunaan Dextrose dan Insulin

1. Bayi prematur : dimulai dengan cairan dextrose 4 – 6 mg/kg/menit dan dilanjutkan 1 – 2

mg/kg/menit atau 1 – 2 % per hari sampai batas:

- Dextrose 15 – 25 % untuk CPN (nutrisi parenteral sentral)

- Dextrose 10 -12.5% untuk PPN (nutrisi parenteral perifer)

Tujuan akhir harus cukup memenuhi kebutuhan gizi. Secara umum, bayi prematur dengan nutrisi

parenteral sebaiknya tidak mendapatkan karbohidrat lebih dari 12 mg/kg/menit

2. Bayi cukup bulan dan anak-anak : dimulai dengan cairan dextrose 10 – 15% tergantung

apakah selang perifer atau sentral, keadaan klinis dan usia anak tersebut. Dilanjutkan dengan 2.5

– 5% pada balita dan anak-anak. Sekitar 5 – 10% per hari pada orang dewasa sampai target akhir

Dextrose 10 – 12 % untuk PPN dan antara Dextrose 20 – 25% ada CPN agar memenuhi

kebutuhan nutrisi.

a. Umumnya, kebutuhan karbohidrat anak-anak sampai remaja sekitar 6 – 14 mg/kg/menit

b. Rekomendasi yang lebih spesifik:

i. bayi cukup bulan : 5 – 15 mg/kg/menit

ii.1 – 3 tahun : 5 – 12 mg/kg/menit

iii. 4 – 6 tahun : 5 – 11 mg/kg/menit

iv. 7 – 10 tahun : 6 – 10 mg/kg/menit

v. 11 – 18 tahun : 4 – 7 mg/kg/menit

3. Glucose Infusion Rate (GIR): untuk mengurangi risiko hiperglikema, overfeeding dan

disfungsi hepar dan kolestasis. GIR tidak boleh lebih dari nilai-nilai diatas. GIR dapat dihitung

dengan rumus:

GIR = Rate of TPN x % Dextrose

Wt (kg) x 6

4. Glukosa darah harus dipantau per hari sebelum menambahkan persentase dextrose dalam

larutan nutrisi parenteral.

5. Kelebihan karbohidrat dapat menyebabkan efek samping sebagai berikut:

- Hiperglikemia - Glikosuria

- Hepatotoksik - Diuresis osmotik

- Kolestasis - Hipoglikemia post infus

6. Penggunaan insulin: bayi prematur atau cukup bulan dengan hiperglikemia presisten hanya

diberikan kalori rumatan ( 70 – 75 kkal/kg) selama > 2 minggu atau mengakibatkan kenaikan

berat badan yang tidak adekuat dan pertumbuhan memerlukan infus insulin terus-menerus. Infus

insulin biasanya dimulai 0.05 unit/kg/jam. Kadar gula darah harus diperiksa per jam untuk 8 – 12

jam pertama dan infus insulin dapat disesuaikan untuk mengurangi dan menjaga kadar gula

darah antara 90 – 150 mg/dL. Pada balita sampai remaja, insulin dapat digunakan dengan metode

“sliding scale”, untuk tatalaksana awal, dan selanjutnya ditambahkan 2/3 kebutuhan insulin

kedalam kantung nutrisi parenteral. Utuk orang dewasa, dosis rekomendasi insulin adalah 1 unit

per 10-15 gram dextrose didalam larutan nutrisi parenteral; namun, untuk anak-anak lebih

bijaksana dengan memulai dosis konservatif yaitu 1 unit insulin per 20-30 gram dextrose.

Penggunaan Protein

1. Bayi prematur dan cukup bulan dibawah 2 tahun seharusnya dimulai dengan larutan asam

amino parenteral pediatric seperti Trophamine.

Tabel. Penambahan Protein pada Bayi (Kurang bulan dan cukup bulan) dan anak

Bisa hingga 4 g/kg pada bayi pematur dengan peningkatan kebutuhan: Post-

operasi,perforasi usus.

Jangan menurunkan protein pada TPN dengan peningktan moderat dari BUN,

umumnya < 50

2. Konsentrasi protein pada peripheral parenteral nutrisi sebaiknya tidak lebih dari 30-35 gr

protein/L atau tidak lebih dari 2,5-3 gr protein/kg pada bayi dalam hal ini untuk

mempertahankan osmolalitas larutan didalam rentang yang direkomendasikan.

3. Ketentuan dari kelebihan protein via PN dapat menghasilkan efek samping sebagai

berikut:

Azotemia

Kemungkinan asidosis metabolic sekunder terhadap sistein pada PN

Ketidakseimbangan serum asam amino

Hiperammonemia

Kemungkinan hepatokisisitas, kolestasis

4. Blood urea nitrogen dan kreatinin sebaiknya dimonitor setiap hari secara inisial melalui

Profil Basis Metabolik hingga tujuan asupan protein seluruhnya tercapai. Peningkatan

BUN dalam menghadapi serum creatinine normal mungkin tidak menunjukkan asupan

protein yang berlebihan, tetapi menunjukkan restriksi cairan dan kekurangan

intravascular.

Penggunaan Lipid

1. Lipid dapat dengan aman digunakan secara harian pada kebanyakan pasien. Memulai

pemberian lipid 0,5 – 2,0 g/kg dan ditingkatkan 0,5-1,0 gr/kg per hari bergantunng pada

usia anak dan lipid clearance terhadap tujuan akhir yang sesuai. Lipid seharusnya

ditingkatkan sebgai berikut :

a. Bayi premature dan cukup umur

Tabel.Inisiasi pemberian lipid dan penambahannya pada bayi premature dan cukup

umur

b. Anak dan remaja – dimulai 20% IL 1-2 g/kg dan ditingkatkan 1 gr/kg per hari untuk

mencapai 1-2,0 g/kg per hari bergantung pada usia dan status klinis.

2. Emulsi lemak intravena, yang hanya tersedia 20% intralipid (2 kcal/ml) pada UVA

Health System seharusnya menyediakan setidaknya dosis minimum 0,5-1,0 g/kg per hari

atau untuk ketentuan dari kebutuhan asam lemak esensial (EFA/Essential Fatty Acid).

Tanda dari defisiensi (EFA) yaitu :

Penurunan laju pertumbuhan

Kemunduran penyembuhan luka

Peningkatan resiko infeksi

Trombositopenia

Kulit yang kering

Pertumbuhan rambut yang terganggu

3. Lipid intravena seharusnya digunakan dengan pengawasan pada bayi dan anak dengan

kondisi berikut :

Bayi premature dengan hiperbilirubinemia berat.

Dugaan sepsis pada status klinis yang sedikit terganggu ataupun sepsis yang telah

didiagnosa; sekali kultur darah bayi dikonfirmasi dan menjadi negatif dalam 48

jam dan jika trigeliserida dalam batas normal, lipid seharusnya ditingkatkan

bertahap hingga mencapai target 3 gr/kg

Hiperlipidemia dengan serum trigeliserida > 250

Meskipun dibawah kondisi ini, jumlah minimal dari lipid untuk ketentuan dari

EFA membutuhkan 0,5-1 g/kg yang aman diberikan.

4. Pemantauan:

a. Cek level trigliserida mingguan untuk bayi dengan pemberian PN

b. Cek level trigliserida setelah tiap 1,0gr/kg meningkat dan kemudian secara mingguan

dalam: a) bayi ≤ 28 minggu usia kehamilan atau, b) bayi dengan berat lahir ≤ 1,0

gr/kg saat dalam TPN

c. Penanganan peningkatan Level Serum Trigeliserida (UVA Guidelinnes) :

Jika trigeliserida > 300, turunkan lipid sampai 0,5-1 g/kg untuk EFA,

kemudian cek kembali

Jika trigeliserida > 400, stop intralipid, cek kembali, dan sekali <300 ulangi

lagi pada 0,5 gr/kg untuk ketentuan dari kebutuhan EFA

Keseimbangan Asam Basa

Guidelines :

Jika serum bikarbonat <18 dan anak dengan asidosis, maka tingkatan asetat/turunkan

klorida pada larutan PN.

Jika serum bikarbonat > 27 dan anak dengan alkalosis, maka turunkan asetat/tingkatkan

klorida pada larutan PN.

Jika serum bikarbonat dalam batas normal, maka jangan pilih salah satu diatas, klorida

dan asetat pada larutan PN akan seimbang berdasarkan pemberian klorida.

Mengelola Metabolik dan Komplikasi Jangka Panjang pada Pemberian Nutrisi Parenteral

Saat nutrisi parenteral dapat memberikan terapi nutrisi optimal pada bayi dan anak yang system

gastrointestinalnya tidak efektif, paramedic perlu mengetahui berbagai macam komplikasi yang

dapat terjadi dan bagaimana menatalaksananya. Bayi dan anak yang diberikan nutrisi parenteral

sebaiknya dimonitor secara regular sesuai guideline. Komplikasi dapat dihindari atau dikelola

secara efektif melalui pemantauan biokimia dan intervensi yang tepat waktu. Tingkat komplikasi

dapat diminimalisasi jika nutrisi parenteral yang diberikan sesuai protokol. Komplikasi

metabolik dikategorikan sebagai berikut:

- Metabolisme glukosa

- Metabolism protein

- Metabolism lemak

- Metabolism elektrolit dan mineral

- Demineralisasi tulang

- Disfungsi hepar

Siklus Nutrisi Parenteral (18)

Bayi dan anak-anak dengan nutrisi parenteral jangka panjang, dapat diberikan siklus infus nutrisi

parenteral selama 12 – 20 jam. Infus cairan dextrose terus-menerus menyebabkan tingginya

kadar insulin dalam darah yang mengakibatkan lipogenesis, hepatomegali, perlemakan hati dan

peningkatan risiko kolestasis.

Keuntungan pemberian siklus nutrisi parenteral adalah:

- Mobilisasi cadangan lemak dan glikogen

- Menurunkan insidensi kolestasis

- Meningkatkan waktu aktivitas fisik

Siklus nutrisi parenteral total jarang diberikan pada neonates karena khawatir akan hipoglikemia.

Namun pada bayi yang stabil secara metabolik, dapat diperkenalkan dengan siklus nutrisi

parenteral dengan cara:

- Meningkatkan penambahan waktu istirahat atau jendela nutrisi parenteral total selama 1 –

2 jam bertahap sampai 16 – 20 jam

- Meningkatkan dan menurunkan periode ½ - 1 jam pada nutrisi parenteral total untuk

menurunkan risiko hipo atau hiperglikemia

- Kadar gula darah perlu diperiksa 1 – 2 jam setelah nutrisi parenteral total diturunkan

untuk memastikan euglikemia