bab 2 sirosis cardiac
TRANSCRIPT
-
7/31/2019 Bab 2 Sirosis cardiac
1/23
BAB II
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 39 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Desa rengas I dusun II kecamatan payaraman kabupaten
ogan ilirPekerjaan : Buruh
Pendidikan : SMA
Tanggal masuk : 18 Juni 2012
Tanggal keluar : 27 Juni 2012
Ruangan : Ruangan perawatan III PDL PU Laki-laki RSUD
Palembang Bari
B. ANAMNESIS
Anamnesis
Teknik anamnesis yang dilakukan adalah autoanamnesis dan anamnesis,
pada tanggal 18 Juni 2012.
Keluhan Utama
Badan kuning sejak 1 minggu SMRS
Riwayat Perjalanan Penyakit
2 minggu SMRS, Os mengaku demam (+), demam tidak tinggi (+),
demam naik turun (+), demam terus menerus (+), demam sama pada saat siang
dan malam, demam disertai mengigil (-), badan lemas (+), nyeri kepala (+),
pegal (+), nafsu makan menurun (+), mual (+), muntah (+), muntahan berisi
cairan dan sisa makanan, BAK tidak ada keluhan, BAB tidak ada keluhan, Os
2
-
7/31/2019 Bab 2 Sirosis cardiac
2/23
berobat ke dokter dan didiagnosis gastritis, Os diberikan 3 macam obat, tetapi
Os lupa nama obat.
6 hari SMRS, Os mengeluh badan kuning (+), mata kuning (+),
demam tidak tinggi (+), demam naik turun (+), demam terus menerus (+),
demam sama pada saat siang dan malam, demam disertai mengigil (-), badan
lemas (+), nyeri kepala (+), pegal (+), nafsu makan menurun (+), mual (+),
muntah (+), muntahan berisi cairan dan sisa makanan,demam (+) demam naik
turun, badan lemas (-), nafsu makan menurun (+), sulit tidur (+), Bak seperti
kuning teh tua. Os berobat ke dokter, dokter mengatakan os menderita penyakit
liver dan disarankan untuk rawat inap, tetapi os menolak.
1 hari SMRS os mengaku badan kuning (+), mata kuning yang
semakin memberat, keluhan disertai dengan BAK kuning tua seperti teh tua,
BAB biasa. Os mengaku sebelumnya BAK seperti biasa dan tidak ada keluhan.
Keluhan tidak disertai dengan gatal di seluruh tubuh,
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit kuning disangkal.
Riwayat hipertensi disangkal.
Riwayat kencing manis disangkal.
Riwayat asma disangkal.
Riwayat alergi disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Os mengaku sering sesak nafas, sesak nafas tidak dipengaruhi cuaca, emosi
dan debu, sesak dipengaruhi aktivitas, sesak muncul ketika os kelelahan
setelah bekerja, sesak akan berkurang pada saat os beristirahat, nyeri dada
(-), nyeri ulu hati (-), dada berdebar-debar (-), BAB dan BAK tidak ada
keluhan.
Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok
Os mengaku merokok sejak 20 tahun yang lalu, sebanyak 2 bungkus per
hari.
3
-
7/31/2019 Bab 2 Sirosis cardiac
3/23
Riwayat konsumsi alcohol
Os mengaku kadang-kadang mengkonsumsi alcohol sejak 18 tahun yang
lalu, sebanyak 1 gelas per bulan.
Riwayat Pengobatan
Os mengaku tidak pernah menjalani pengobatan.
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit hati diderita oleh ibu os.
Riwayat batuk lama pada keluarga disangkal.
Riwayat darah tinggi pada keluarga disangkal.
Riwayat kencing manis pada keluarga disangkal.
C. STATUS PRESENT
- Sakit Berat
- Status Gizi
BB : 50 Kg.
TB : 165 cm
IMT : 18.5 Kg/mm2 (BB)
- Compos mentis
D. TANDA VITAL
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi (arteri radialis) : 86 x/menit, irreguler, isi dan tegangan
kurang.
Nadi (cor) : 138 x/menit, irreguler
Pernapasan : 28 x/menit, tipe thoracoabdominal.
Suhu axilla : 36,60C
E. PEMERIKSAAN FISIS
- Kepala
Ekspresi : wajar
Simetris muka : simetris kiri dan kanan
4
-
7/31/2019 Bab 2 Sirosis cardiac
4/23
Deformitas : (-)
Rambut : hitam, sukar dicabut
- Mata
Eksoptalmus/Endoptalmus : (-/-)
Gerakan : dalam batas normal
Tekanan bola mata : dalam batas normal
Kelopak mata : dalam batas normal
Konjungtiva : Anemis (-/-)
Sklera : Ikterus (+/+)
Kornea : Refleks (+)
Pupil : isokor, reflex cahaya (+)
- Telinga
Tophi : (-)
Nyeti tekan di processus mastoideus : (-)
Pendengaran : tinnitus (-), otore (-)
- Hidung
Perdarahan : (-)
Sekret : (-)
- Mulut
Bibir : kering (-), sianosis (-)
Gigi geligi : tidak dilakukan pemeriksaan,Gusi : perdarahan (-)
Tonsil : hiperemis (-), pembesaran (-)
Farings : hiperemis (-)
Lidah : kotor (-)
- Leher
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
5
-
7/31/2019 Bab 2 Sirosis cardiac
5/23
Kelenjar gondok : tidak ada pembesaran
JVP : 5 +2 cmH2O
Pembuluh darah : bruit (-)
Kaku kuduk : (-)
Tumor : (-)
- Thorax
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
Palpasi : Massa Teraba (-), Nyeri Tekan (-), stem
fremitus kanan dan kiri simetris
Perkusi : Sonor ki = ka
Auskultasi : vesikuler (+/+) normal
BT : Rh : - - Wh : - -
- - - -
+ - - -
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Batas jantung kiri ICS V di 2 jari linea mid
clavicularis
Batas jantung kanan linea parasternalis dextra
Batas jantung atas ICS II linea parasternalis dextra
Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni reguler, gallop (+),
murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Cembung, lemas, mengikut gerak nafas
Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal
Palpasi : Massa Teraba (-), Nyeri Tekan epigastrium (+),
hepar teraba 5 jari dibawah costa VII, konsistensi
kenyal, tepi tajam, lien tidak teraba
6
-
7/31/2019 Bab 2 Sirosis cardiac
6/23
Perkusi : Timpani, shifting dullness (+), undulasi (-)
- Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan
- Anus dan Rectum : tidak dilakukan pemeriksaan
- Ekstremitas :
Edema pretibia minimal (+/+)
Edema dorsum pedis (+/+)
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Pemeriksaan Kimia Darah Tanggal 19 Juni 2012
o Albumin : 2,1 gr/dl (3,8-5,1 gr/dl)
o Na : 67 mmol/dl (135-155 mmol/dl)
o K : 5,2 mmol/dl (3,6-6,5 mmol/dl)
- Pemeriksaan Darah Rutin Tanggal 20 Juni 2012
o Hemoglobin : 10,9 gr/dl (14-16 gr/dl)
o Leukosit : 10.500 gr/dl (5.000-10.000 gr/dl)
o Trombosit : 136.000 gr/dl (150.000-400.000 gr/dl)
o Hematokrit : 37 % (40-45%)
o Diff count
Basofil : 0 (0-1%)
Eosinofil : 1 (1-2%)
N. Batang : 3 (2-5%)
N. Segmen : 72 (50-70%)
Limfosit : 20 (20-40%)
Monosit : 4 (2-5 %)
- Pemeriksaan Elektrolit Tanggal 20 Juni 2012
o Albumin : 2,7 gr/dl (3,8-5,1 gr/dl)
7
-
7/31/2019 Bab 2 Sirosis cardiac
7/23
o Na : 117 gr/dl (135-155 mmol/dl)
o K : 9,22 gr/dl (3,6-6,5 mmol/dl)
- Pemeriksaan Albumin Tanggal 23 Juni 2012
o Albumin : 3,2 gr/dl (3,8-5,1 gr/dl)
- Pemeriksaan Kimia Darah Tanggal 25 Juni 2012
o Glukosa sewaktu : 7,6 mg/dl (< 180 mg/dl)
o Trigliserida : 77 mg/dl (< 200 mg/dl)
o Kolesterol Total : 89 mg/dl (< 200 mg/dl)
o HDL : 15 mg/dl ( > 50 mg/dl)
o LDL : 59 mg/dl ( < 130 mg/dl)
o Bilirubin Total : 21,7 mg/dl ( < 1,1 mg/dl)
o Bilirubin direct : 10,3 mg/dl ( < 0,35 mg/dl)
o Bilirubin Indirect : 11, 4 mg/dl ( < 0,75 mg/dl)
o SGOT : 167 U/I ( < 37 U/I)
o
SGPT : 287 U/I ( < 41 U/I)o Protein Total : 6,6 g/dl ( 6,7-8,7 g/dl)
o Albumin : 2,3 gr/dl (3,8-5,1 gr/dl)
o Globulin : 4,3 gr/dl (1,5-3,0 gr/dl)
o Ureum : 102 mg/dl (20-40 gr/dl)
o Creatinine : 1,94 mg/dl (0,9-1,3 mg/dl)
G. DIAGNOSIS SEMENTARA
Hepatitis Viral Akut
H. PENATALAKSANAAN AWAL
Diet NB
IVFD RL gtt XX /m
8
-
7/31/2019 Bab 2 Sirosis cardiac
8/23
IVFD NaCL 100 cc + dobutamin gtt X/m
Metiason tab 3x1
Curcuma tab 3x1
Inj. Ranitide IV 2x1
I. RENCANA PEMERIKSAAN
- EKG
- Cek Darah Rutin
- Cek Kimia Darah
- Cek Elektrolit
J. RESUME
Seorang laki-laki, usia 39 tahun, buruh datang ke IGD RSUD
Palembang Bari dengan keluhan badan kuning. Sejak 1 minggu SMRS,
osmengeluh seluruh badannya kuning yang semakin memberat. Os juga
mengeluh kencingnya berwarna seperti teh pekat. Sejak 2 minggu SMRS, os
mengaku demam tidak tinggi, naik turun , terus menerus, sama pada saat siang
dan malam, tidak disertai mengigil, badan lemas , nyeri kepala, pegal, nafsu
makan menurun, mual, muntah. Os berobat ke dokter dan didiagnosis gastritis.
Os mengaku baru pertama kali mengalami sakit kuning. Os sering
mengeluh sesak nafas apabila os kelelahan setelah bekerja. Os tidak memiliki
riwayat asma.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan tampak sakit berat, status gizi baik,
compos mentis, sclera ikterik, JVP 5+2 cmH2O, pulsus deficit, gallop,
hepatomegali 5 jbac, tepi tajam, permukaan kenyal, nyeri tekan, shifting
dullness (+).
Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan hipoalbumin, bilirubin total
meningkat, SGOT-SGPT meningkat, HDL menurun.
9
-
7/31/2019 Bab 2 Sirosis cardiac
9/23
K. HASIL EKG
Kesan : Sinus aritmia
L. HASIL RONTGEN
10
-
7/31/2019 Bab 2 Sirosis cardiac
10/23
Kesan : Cardiomegali dan edema pulmo
M. HASIL USG ABDOMEN
11
-
7/31/2019 Bab 2 Sirosis cardiac
11/23
Kesan : Congestive liver dan asites minimal
N. DIAGNOSIS AKHIR
Cardiac sirosis
O. PROGNOSIS
Quo et vitam : dubia et malam
Quo et fungionam : dubia et malam
P. FOLLOW UP
12
-
7/31/2019 Bab 2 Sirosis cardiac
12/23
TANGGAL
JAMPERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER
18 Juni 2012
20.05 WIB
S: Os mengeluh sesak nafas
O:
Tanda Vital
o TD : Tidak terukur
o HR : Filiformis
o RR : 26 x/m
o T : 36,7 oC
Pem. Spesifik
o Anemis -/-
oIkterus +/+
oJVP 5+2 cm H2O
oRh +/+ basal, Wh -/-
o Bj I/II murni
irregular
o Gallop (+)
o Shifting dullness (+)
o HR : 126 x/m
o Undulasi (-)
oHepatomegali
o Lien sukar dinilai
A:
o Hepatitis Viral Akut
P :
Terapi dokter IGD:
O2 2-4 ltr/menit
IVFD NaCl 1 Kolf
Kocor
Dobutamin dan
dopamine disiapkan
Pmonit:
Tanda vital per 15 menit
18 Juni 2012
20.47 WIB
Pem. Tanda Vital :
TD : 90/40 mmHg
N : 62 x/m
RR : 26 x/m
T : 36,1 oC
Terapi Dokter IGD :
o IVFD NaCl 1 Kolf
Kocor
o Dobutamin dan
dopamine disiapkan
13
-
7/31/2019 Bab 2 Sirosis cardiac
13/23
18 Juni 2012
21.30 WIB
Pem. Tanda Vital :
TD : 90/40 mmHg
N : 62 x/m
RR : 28 x/m
T : 36,2 oC
P:
Terapi Dokter IGD :
o IVFD RL gtt XX /m
o Dopamin dalam NaCl
100 cc gtt X /m
18 Juni 2012
22.30 WIB
Pem. Tanda Vital :
TD : 90/70 mmHg
N : 72 x/m
RR : 26 x/m
T : 36,3 oC
P:
Terapi Dokter IGD :
o Bila tensi diatas 110,
dopamine di stop
19 Juni 2012
06.30 WIB
S: Os mengeluh nyeri perut
O:
Tanda Vital
o TD : 100/70 mmHg
o HR : 67 x/m
o RR : 25 x/m
o T : 36 oC
Pem. Spesifik
o Anemis -/-
oIkterus +/+
oJVP 5+2 cm H2O
oRh +/+ basal, Wh -/-
o Bj I/II murni
irregular
o Gallop (+)
o HR : 128 x/m
o Shifting dullness (+)
o Undulasi (-)
oHepatomegali
o Lien sukar dinilai
A:
P :
O2 2-4 ltr/menit
IVFD RL gtt XX /m
IVFD NaCl 100 cc +
dobutamin gtt X/m
Metriason 3x1 tab
Curcuma 3x1 tab
Inj. Ranitidin 2x1 Amp
Pmonit:
Cek Albumin
Cek Na, K
EKG Ulang
14
-
7/31/2019 Bab 2 Sirosis cardiac
14/23
o Hepatitis Viral Akut
15
-
7/31/2019 Bab 2 Sirosis cardiac
15/23
20 Juni 2012
06.30 WIB
S: Os mengeluh nyeri perut
O:
Tanda Vital
o TD : 160/100 mmHg
o HR : 80 x/m
o RR : 20 x/m
o T : 36 oC
Pem. Spesifik
o Anemis -/-
oIkterus +/+
oJVP 5+2 cm H2O
oRh +/+ basal, Wh -/-
o Bj I/II murni
irregular
o Gallop (+)
o HR : 128 x/m
o Shifting dullness (+)
o Undulasi (-)
oHepatomegali
o Lien sukar dinilai
Kimia Darah
o Albumin : 2,1 gr/dl
o Na : 67 mmol/dl
o K : 5,22 mmol/dl
A:
o Hepatitis Viral Akut +
hipoalbumin
P :
O2 2-4 ltr/menit
IVFD RL gtt XX /m
IVFD NaCl 100 cc +
dobutamin gtt X/m
Metriason 3x1 tab
Curcuma 3x1 tab
Inj. Ranitidin 2x1 Amp
Captopril 2x12,5 mg
(bila tensi tetap diatas
160 setelah dobu stop)
Pmonit:
Cek Darah Rutin
USG Abdomen
21 Juni 2012
06.30 WIB
S: Os mengeluh dahak
berwarna merah dan sulit
tidir
O:
P :
IVFD RL gtt XX /m
IVFD NaCl 100 cc +
dobutamin gtt X/m
16
-
7/31/2019 Bab 2 Sirosis cardiac
16/23
Tanda Vital
o TD : 100/80 mmHg
o N : 80 x/m
o RR : 23 x/m
o T : 36 oC
Pem. Spesifik
o Anemis -/-
oIkterus +/+
oJVP 5+2 cm H2O
oRh +/+ basal,
o Wh -/-
o Bj I/II murni
irregular
o Gallop (+)
o HR : 115 x/m
o Shifting dullness (+)
o
Undulasi (-)oHepatomegali
o Lien sukar dinilai
oEdema pretibia +/+
oBercak merah pada
tungkai +/+
Darah Rutin
o Hb : 10,9 gr/dl
o Leukosit : 10.500 gr/dl
o Trombosit : 136.000
gr/dl
o Ht : 37 %
USG Abdomen
Kesan : Congestive liver
dan asites minimal
Metriason 3x1 tab
Curcuma 3x1 tab
Inj. Ranitidin 2x1 Amp
Pmonit:
Tanda vital
17
-
7/31/2019 Bab 2 Sirosis cardiac
17/23
A:
o Hepatitis Viral Akut +
hipoalbumin +
congestive liver
22 Juni 2012
06.30 WIB
S: Os mengeluh sulit tidur
dan dahak kemerahan
O:
Tanda Vital
o TD : 100/80 mmHg
o N : 82 x/m
o RR : 24 x/m
o T : 36,4 oC
Pem. Spesifik
oAnemis +/+
oIkterus +/+
oJVP 5+2 cm H2O
oRh +/+ basal, Wh -/-
o Bj I/II murni
irregular
o Gallop (+)
o HR : 109 x/m
oNTE (+)
o Shifting dullness (+)
o Undulasi (+/+)
oHepatomegali
o Lien sukar dinilai
A:
o Hepatitis Viral Akut +
hipoalbumin +
congestive liver
P :
IVFD RL gtt XX /m
Metriason 3x1 tab
Curcuma 3x1 tab
Inj. Ranitidin 2x1 Amp
23 Juni 2012
06.30 WIB
S: Os mengeluh nyeri dada,
perut terasa penuh, sulit tidur
P :
IVFD RL gtt XX /m
18
-
7/31/2019 Bab 2 Sirosis cardiac
18/23
O:
Tanda Vital
o TD : 100/70 mmHg
o N : 78 x/m
o RR : 24 x/m
o T : 36,8 oC
Pem. Spesifik
oAnemis +/+
oIkterus +/+
oJVP 5+2 cm H2O
oRh +/+ basal, Wh -/-
o Bj I/II murni
irregular
o Gallop (+)
o HR : 118 x/m
o Shifting dullness (+)
o Undulasi (+)
oHepatomegali
o Lien sukar dinilai
oEdema pretibia +/+
oBintik merah pada
kedua tungkai +/+
semakin banyak
A:o Hepatitis Viral Akut +
hipoalbumin +
congestive liver
Metriason 3x1 tab
Curcuma 3x1 tab
Inj. Ranitidin 2x1 Amp
Ambroxol syrp 3x1 C
As. Traneksamat 3x1
Amp
Vit K 3x1 gr
Pmonit:
Cek BTA
Cek Albumin
Rontgen thorak
Urine output
25 Juni 2012
06.30 WIB
S: Os mengeluh nyeri dada,
perut terasa penuh, sulit
tidur, badan terasa pegal
O:
Tanda Vital
P :
IVFD RL gtt XX /m
Metriason 3x1 tab
Curcuma 3x1 tab
19
-
7/31/2019 Bab 2 Sirosis cardiac
19/23
o TD : 100/70 mmHg
o N : 86 x/m
o RR : 23 x/m
o T : 36,6 oC
Pem. Spesifik
oAnemis +/+
oIkterus +/+
oJVP 5+2 cm H2O
oRh +/+ basal, Wh -/-
o Bj I/II murni
irregular
o Gallop (+)
o HR : 118 x/m
o Shifting dullness (+)
o Undulasi (+)
o
Hepatomegalio Lien sukar dinilai
oEdema pretibia +/+
oBintik merah pada
kedua tungkai +/+
semakin banyak
Urine Output
700 cc berwarna teh tua
A:
o Hepatitis Viral Akut +
hipoalbumin +
congestive liver +
decomp cordis
Inj. Ranitidin 2x1 Amp
Ambroxol syrp 3x1 C
As. Traneksamat 3x1
Amp
Vit K 3x1 gr
Lasix 1x1 amp
Digoxin 1x1
Pmonit:
Urine output
EKG
Tanda vital, bila tensei