bab 2 tinjauan pustaka 2.1 definisi dan mekanisme...

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi dan Mekanisme Kerja Anestesi Lokal

Anestesi lokal merupakan suatu kondisi hilangnya berbagai sensasi seperti rasa

sakit yang terjadi di sebagian tubuh.1 Bahan anestetikum lokal bekerja dengan

menghambat pengiriman impuls ke ujung syaraf bebas dengan menghasilkan blokade

gerbang sodium sehingga terjadi penurunan sensasi, terutama rasa sakit yang bersifat

sementara di sebagian tubuh.2,3,9 Bahan anestetikum lokal mengubah proses

pembentukan dan pengiriman impuls dengan beberapa cara, yaitu dengan mengubah

potensial istirahat dasar dari membran sel syaraf, mengubah potensial ambang batas

(threshold), mengurangi rasio depolarisasi, atau dengan menambah rasio repolarisasi.

Perubahan yang terjadi dapat diakibatkan oleh salah satu atau lebih dari satu cara

tersebut. Banyak teori yang menggambarkan cara kerja dari anestesi lokal, salah

satunya yang sering digunakan adalah teori spesifik reseptor. Bahan anestetikum

lokal melekat pada reseptor yang ada di dekat gerbang sodium pada membran sel,

lalu mengurangi permeabilitas ion sodium sehingga dapat menghambat konduksi

impuls. Ion sodium yang seharusnya berikatan dengan reseptor pada membran sel

untuk meningkatkan permeabilitas dan membuka gerbang sodium akan berkompetisi

dengan bahan anestetikum lokal untuk berikatan dengan reseptor pada membrane sel.

Setelah bahan anestetikum lokal berikatan dengan reseptor, terjadi penurunan

permeabilitas membran sel sehingga menghasilkan blokade gerbang sodium. Hal ini

mengakibatkan terjadinya penurunan konduksi sodium dan rasio depolarisasi

sehingga terjadi kegagalan dalam mencapai potensial ambang batas (threshold) dan

mengakibatkan kegagalan dalam potensial aksi. Keadaan ini mengakibatkan

terhambatnya pengiriman impuls sehingga sensasi seperti rasa sakit dapat dihilangkan

atau terjadi pati rasa.3

Di bidang kedokteran gigi, anestesi lokal sering digunakan dalam perawatan

pasien. Anestesi lokal digunakan sebagai penghilang rasa sakit sehingga pasien

Universitas Sumatera Utara

merasa nyaman selama perawatan dan dokter gigi menjadi lebih tenang dalam

melakukan perawatan. Kerja sama yang baik dengan pasien juga dapat dilakukan

karena pada anestesi lokal pasien masih dalam keadaan sadar selama perawatan.

Penggunaan anestesi lokal juga lebih ekonomis sehingga banyak digunakan dalam

kedokteran gigi.1,5,10

2.2 Bahan Anestetikum Lokal

Bahan anestetikum lokal sudah mengalami banyak perkembangan sejak tahun

1855 sampai sekarang. Pada zaman itu, seorang ahli kimia asal Prancis bernama

Gaedcke melakukan ekstraksi daun tanaman Erthroxylon coca dan mengisolasi

alkaloid pada tanaman tersebut. Pada tahun 1860, Albert Niemann mengisolasi

alkaloid dalam bentuk murni yang dinamakannya menjadi kokain. Penggunaan

kokain sebagai anestesi akhirnya diawali oleh Carl Koller pada tahun 1884. Setelah

itu banyak perkembangan macam bahan anestetikum lokal yang ditemukan seiring

perkembangan zaman. Lignokain atau lidokain ditemukan oleh N. Lofgren pada

tahun 1943 dan diperkenalkan pada praktik klinis pada tahun 1946. Setelah itu

muncul bahan lain seperti mepivakain pada tahun 1956 dan prilokain pada tahun

1959.1 Sampai saat ini, bahan anestetikum lokal secara umum dapat dibedakan

menjadi dua golongan besar. Golongan pertama adalah bahan yang mengandung

senyawa ester seperti kokain, prokain, kloroprokain, tetrakain, dan benzokain.

Golongan kedua adalah bahan yang mengandung ikatan amida seperti lidokain,

prilokain, bupivakain, dibukain, dan ropivakain.1,3,9,11

Dari beberapa jenis bahan anestetikum lokal yang berkembang di bidang

kedokteran gigi, bahan tersebut harus memenuhi persyaratan sebagai bahan

anestetikum lokal yang ideal. Bahan anestetikum lokal mempunyai persyaratan yaitu

harus poten, bersifat sementara, tidak menimbulkan reaksi lokal, sistemik, maupun

alergi, onset of action singkat, duration of action cukup untuk melakukan perawatan,

tidak mengiritasi jaringan, tidak menimbulkan kerusakan pada syaraf, tidak

menimbulkan efek toksisitas, harus stabil dalam larutan, dapat disterilkan, serta

terjangkau dari segi ekonomi. Apabila syarat ini dipenuhi oleh suatu bahan


anestetikum lokal, maka bahan anestetikum lokal tersebut sudah layak untuk

digunakan di dalam perawatan.1,3,9

Lidokain merupakan bahan anestetikum lokal yang sering digunakan di bidang

kedokteran gigi. Jika dibandingkan dengan prokain, lidokain memiliki onset of action

yang lebih cepat dengan duration of action yang lebih lama. Penggunaan lidokain

juga hanya membutuhkan sedikit penambahan vasokonstriktor karena lidokain tidak

atau sedikit menyebabkan vasodilatasi. Penambahan vasokonstriktor pada lidokain

HCl 2% dapat menambah durasi kerja anestesi. Vasokonstriktor yang sering

ditambahkan pada lidokain adalah adrenalin 1:80.000 atau 1:100.000. Dengan

penambahan vasokonstriktor, durasi kerja menjadi lebih lama dari -2 jam menjadi

3-4 jam. Waktu onset of action dari lidokain juga bervariasi, sekitar 3-10 menit.

Walaupun penggunaan lidokain bersifat toksik, jika digunakan dengan dosis yang

tepat, maka tidak dapat menimbulkan masalah yang serius. Dengan penambahan

vasokonstrikor, dosis maksimal yang dapat diterima pada orang dewasa adalah sekitar

350 mg atau maksimal sekitar 6 mg/kgBB. Pada praktiknya, 2% lidokain HCl

umumnya dikemas dalam bentuk ampul 2 ml atau sama dengan 36 mg, sehingga

dosis maksimum pengunaan lidokain pada orang dewasa adalah sekitar 8-10

ampul.1,3,9,11

Berbagai bahan anestetikum lokal selain lidokain juga banyak digunakan dalam

perawatan di bidang kedokteran gigi. Mepivakain merupakan salah satu bahan

anestetikum yang sering digunakan di bidang kedokteran gigi sebagai bahan

anestetikum lokal. Bahan anestetikum lokal ini sudah mulai terkenal sejak pertama

kali digunakan secara klinis sejak tahun 1950. Kecepatan onset of action, duration of

action, potensi dan toksisitasnya hampir mirip dengan lidokain. Sifat vasokonstriktor

mepivakain lebih rendah daripada lidokain. Pada umumnya, mepivakain digunakan

dalam bentuk larutan dengan penambahan adrenalin 1:80.000. Dosis maksimal yang

dapat digunakan dengan penambahan vasokonstriktor adalah 5 mg/kg berat badan.1

Onset of action mepivakain tidak berbeda jauh dengan lidokain. Efek anestesi

mepivakain timbul setelah 3 menit penyuntikan dengan duration of action sekitar 2-

2 jam.12


Gambar 1. Syaraf mandibula bagian posterior.14

2.3 Anatomi Persyarafan pada Mandibula

Bahan anestetikum lokal bekerja dengan menghambat pengiriman impuls ke

syaraf. Di bidang kedokteran gigi dikenal beberapa syaraf yang penting, salah satunya

adalah syaraf trigeminus. Syaraf trigeminus merupakan salah satu syaraf yang

memiliki serat sensorik dan juga serat motorik. Syaraf trigeminus terbagi atas tiga

divisi yaitu syaraf ophthalmikus, syaraf maksilaris, dan syaraf mandibularis.5,13

Syaraf mandibularis terdiri dari serat sensorik dan motorik. Syaraf mandibularis

terbagi menjadi dua cabang utama, yaitu bagian anterior dan posterior. Pada cabang

bagian anterior terdapat beberapa syaraf motorik yang berhubungan dengan otot-otot

seperti masseter, deep temporal, dan lateral pterygoid. Selain itu, pada bagian

anterior juga terdapat buccal nerve yang meninervasi kulit dan mukosa bagian dagu

serta bagian bukal gingiva dari prosesus alveolar mandibula di bagian molar dan

premolar. Pada bagian posterior terdapat syaraf auriculotemporal, syaraf alveolaris

inferior, dan syaraf lingualis. Syaraf auriculotemporal merupakan salah syaraf yang

jarang berhubungan dalam bidang kedokteran gigi. Syaraf lingualis merupakan syaraf

sensorik yang menginervasi bagian 2/3 anterior lidah, termasuk persepsi terhadap

sensasi maupun sensasi terhadap pengecapan. Syaraf alveolaris inferior merupakan

cabang terbesar dari divisi syaraf mandibula. Syaraf ini mempunyai cabang-cabang

kecil seperti nervus mylohyoid, dental branches, serta pada bagian ujungnya adalah

nervus inscisive dan nervus mental.3,5,13,14


Gambar 2. Ilustrasi mental nerve block.16

2.4 Anestesi Lokal Blok Mandibula

Berdasarkan basis anatominya, anestesi lokal dapat dibedakan menjadi tiga

yaitu anestesi topikal, anestesi infiltrasi, dan anestesi regional atau sering disebut

dengan anestesi blok.1 Anestesi blok juga dapat dibedakan menjadi anestesi blok pada

maksila dan anestesi blok mandibula.1,3,5

Secara garis besar, terdapat beberapa jenis anestesi lokal yang sering digunakan

di mandibula, yaitu lingual nerve block, incisive nerve block, mental nerve block,

long buccal nerve block, dan inferior alveolar nerve block. Nervus lingualis biasanya

diblokade di ruang pterygomandibular yang terletak pada anteromedial syaraf

alveolaris inferior mandibula, sekitar 1 cm dari permukaan mukosa. Oleh karena itu,

anestesi blok syaraf lingualis bisa dilakukan sebelum atau sesudah anestesi blok

alveolaris inferior mandibula dilakukan. Incisive nerve block merupakan salah satu

pilihan pada anestesi lokal mandibula yang terbatas pada gigi anterior. Anestesi blok

syaraf insisivus memberikan anestesi pulpa pada sekitar gigi anterior seperti insisivus

dan kaninus sampai foramen mental. Mental nerve block bertujuan untuk

menganestesi syaraf mental dan ujung dari cabang syaraf inferior alveolar mandibula.

Syaraf mental terletak pada foramen mental yang berada di antara apikal premolar

satu dan premolar dua. Daerah yang dianestesi oleh teknik ini adalah mukosa bukal

bagian anterior, daerah foramen mental sekitar gigi premolar dua, midline dan kulit

dari bibir bawah.3,5,15,16


Gambar 3. Ilustrasi buccal nerve block.16

Long buccal nerve block atau sering disebut buccal nerve block dan buccinators

nerve block menganestesi nervus buccal yang merupakan cabang dari syaraf

mandibula bagian anterior. Daerah yang dianestesi adalah jaringan lunak dan

periosteum bagian bukal sampai gigi molar mandibula. Anestesi ini sering digunakan

pada perawatan yang melibatkan daerah gigi molar. Keuntungan dari teknik long

buccal nerve block adalah mudah dilakukan dan tingkat keberhasilannya tinggi.3,5,16

Pada anestesi blok syaraf alveolaris inferior, terdapat tiga metode yang sering

digunakan, yaitu Inferior Alveolar Nervus Block (IANB), Gow-Gates Technique, dan

Akinosi Closed-Mouth Mandibular Block. Inferior Alveolar Nervus Block (IANB)

terdiri dari dua metode, yaitu direct dan indirect. Metode indirect IANB sering

disebut dengan metode Fischer.2,6,7

Menurut hasil penelitian Neeta Mohanty dan Susant Mohanty, tingkat

keberhasilan anestesi blok mandibula paling tinggi yang dilakukan kepada 120 orang

berusia 16-50 tahun adalah Gow-Gates Technique sebesar 92,5%. Sedangkan tingkat

keberhasilan Akinosi Closed-Mouth Mandibular Block dan Classical IANB atau

metode Fischer adalah 90% dan 72,5%. Dari hasil penelitian ini juga didapatkan

bahwa metode Classical IANB paling banyak menimbulkan rasa sakit selama

penyuntikan sebesar 60%. Sedangkan Akinosi Closed-Mouth Mandibular Block


paling sedikit sebesar 25%. Onset of action yang paling singkat adalah Classical

IANB metode Fischer yaitu 2,15 menit, sedangkan untuk duration of action yang

paling lama adalah Gow-Gates Technique selama 69,3 menit.5

Berdasarkan hasil penelitian Sobhan Mishra yang membandingkan antara

metode direct IANB dan Akinosi Closed-Mouth Mandibular Block, didapatkan bahwa

96% syaraf inferior alveolar berhasil dianestesi, dan 100% syaraf lingual dan bukal

berhasil di anestesi dengan sekali penyuntikan dengan metode direct IANB.

Sedangkan pada teknik Akinosi Closed-Mouth Mandibular Block, 84% syaraf inferior

alveolar dan syaraf lingual berhasil di anestesi dengan sekali penyuntikan, sedangkan

80% syaraf bukal berhasil dianestesi dengan sekali penyuntikan.14

2.4.1 Anestesi Lokal Blok Mandibula Metode Fischer

Inferior Alveolar Nervus Block atau yang sering juga disebut dengan blok

mandibula merupakan metode anestesi lokal blok mandibula yang sering digunakan

di kedokteran gigi. Metode Inferior Alveolar Nervus Block dibagi menjadi dua

metode yaitu direct IANB dan indirect IANB. Metode Indirect IANB sering juga

disebut dengan metode Fischer atau fissure 1-2-3 technique dengan penambahan

anestesi syaraf bukal.2,6

Metode ini menganestesi nervus inferior alveolar, nervus incisive, nervus

mental, dan nervus lingual. Nervus buccal juga bisa ditambahkan dalam beberapa

prosedur yang melibatkan jaringan lunak di daerah posterior bukal. Daerah yang

dianestesi dengan metode ini adalah gigi mandibula sampai ke midline, body of

mandible, bagian inferior dari ramus, mukoperiosteum bukal, membrane mukosa

anterior sampai daerah gigi molar satu mandibula, 2/3 anterior lidah dan dasar dari

kavitas oral, jaringan lunak bagian lingual dan periosteum, external oblique ridge,

dan internal oblique ridge.2,6

Indikasi Inferior Alveolar Nervus Block adalah untuk prosedur pencabutan

beberapa gigi mandibula dalam satu kuadran, prosdur pembedahan yang melibatkan

jaringan lunak bagian bukal anterior sampai molar satu serta jaringan lunak bagian

lingual. Kontraindikasi Inferior Alveolar Nervus Block adalah pasien yang mengalami


Gambar 4. Ilustrasi Inferior Alveolar Nervus Block.16

infeksi atau inflamasi akut pada daerah penyuntikan serta pasien dengan gangguan

kontrol motorik menggigit bibir atau lidah secara tiba tiba.6

2.4.2 Prosedur Anestesi Lokal Blok Mandibula Metode Fischer 1,3,5,16,17,18

1. Pasien didudukkan dengan posisi semisupine atau setengah telentang.

2. Intruksikan pasien untuk membuka mulut selebar mungkin agar

mendapatkan akses yang jelas ke mulut pasien. Posisi diatur sedemikian rupa

agar ketika membuka mulut, oklusal dari mandibula pasien sejajar dengan

lantai.

3. Posisi operator berada pada arah jam 8 dan menghadap pasien untuk rahang

kanan mandibula, sedangkan untuk rahang kiri mandibula posisi operator

berada pada arah jam 10 dan menghadap ke pasien.


Gambar 5. Posisi operator untuk mandibula kiri dan kanan.6

4. Jarum 25 gauge direkomendasikan untuk pasien dewasa dengan panjang

jarum sekitar 42 mm atau 1,625 inchi. Hal ini diperlukan karena bagian

jarum yang masuk ke jaringan adalah sekitar 20 mm.

5. Aplikasikan antiseptik di daerah trigonom retromolar.

6. Jari telunjuk diletakkan di belakang gigi terakhir mandibula, geser ke lateral

dan palpasi linea oblique eksterna pada ramus mandibula, kemudian telunjuk

digeser ke median untuk mencari linea oblique interna. Ujung lengkung

kuku berada di linea oblique interna dan permukaan samping jari berada di

bidang oklusal gigi rahang bawah.

7. Jarum diinsersikan dipertengahan lengkung kuku dari sisi rahang yang tidak

dianestesi tepatnya dari regio premolar dan jarum dengan bevel mengarah ke

tulang sampai jarum kontak dengan tulang (Posisi I). Arah jarum hampir

tegak lurus dengan tulang.


Gambar 6. Posisi jarum di foramen mandibula.5,15

Gambar 7. Insersi spuit pada anestesi lokal blok mandibula.15

8. Spuit digeser kesisi yang akan dianestesi, sejajar dengan bidang oklusal dan

jarum ditusukkan sedalam 5 mm, lakukan aspirasi bila negatif keluarkan

anestetikum sebanyak 0,5 ml untuk menganestesi N. Lingualis (Posisi II).

9. Spuit digeser ke arah posisi I tapi tidak penuh sampai sekitar region kaninus

lalu jarum ditusukkan sambil menyelusuri tulang sedalam kira-kira 10-15

mm. Aspirasi dan bila negatif keluarkan anestetikum sebanyak 1 ml untuk

menganestesi N. Alveolaris inferior (Posisi III). Setelah selesai spuit ditarik

kembali.

Metode Fischer sering juga dimodifikasi dengan penambahan anestesi untuk

syaraf bukal setelah kita melakukan posisi III, pada waktu menarik kembali spuit

sebelum jarum lepas dari mukosa tepat setelah melewati linea oblique interna ,jarum

digeser kelateral ke daerah trigonom retromolar, aspirasi dan bila negatif keluarkan


anestetik sebanyak 0,5 ml untuk menganestesi syaraf bukal dan kemudian spuit

ditarik keluar.

2.4.3 Keberhasilan Anestesi Lokal Blok Mandibula Metode Fischer

Keberhasilan dari anestesi lokal blok mandibula metode Fischer dapat diketahui

dengan memeriksa keadaan bibir bagian bawah dan lidah dari regio yang dianestesi.

Jika terjadi pati rasa pada daerah tersebut, maka dapat dijadikan indikator bahwa

nervus lingualis dan nervus mentalis yang merupakan cabang dari nervus inferior

alveolar sudah dianestesi dengan baik. Keberhasilan dari anestesi lokal blok

mandibula metode Fischer juga dapat dilihat secara objektif pada pasien apabila

selama perawatan pasien tersebut tidak mengeluhkan rasa sakit.5 Kegagalan dapat

terjadi akibat jumlah anestetikum yang tidak adekuat saat penyuntikan atau karena

variasi anatomi tiap individu sehingga prosedur anestesi lokal blok mandibula tidak

menganestesi syaraf yang dituju dengan tepat. Bentuk mandibula yang berbeda tiap

individu menyebabkan perbedaan letak foramen mandibula tampat keluarnya nervus

inferior alveolar.1,10 Untuk mengatasi kegagalan diperlukan beberapa pertimbangan

sebelum melakukan tindakan anestesi. Selain teknik dan keterampilan yang bagus

dari operator, pemilihan bahan anestetikum juga dapat mempengaruhi keberhasilan.

Bahan anestetikum golongan lidokain ditambah dengan adrenalin merupakan gold

standard untuk tindakan anestesi lokal.19

2.4.4 Komplikasi Anestesi Lokal Blok Mandibula

1. Jarum patah

Keadaan jarum patah pada anestesi lokal sangat jarang dijumpai. Sangat sulit

untuk menemukan patahan jarum yang tertinggal. Komplikasi ini sering terjadi pada

anestesi lokal blok mandibula. Ukuran dan panjang jarum harus diperhatikan untuk

mengantisipasi komplikasi ini. Kerja sama yang baik dengan pasien juga harus

diperhatikan karena kondisi jarum patah juga dilaporkan pernah terjadi akibat

pergerakan kepala pasien yang terkejut ketika dilakukan penyuntikan.1,5,20-22


2. Hematoma

Hematoma merupakan pembengkakan jaringan yang terjadi pada sisi medial dari

ramus mandibula setelah deposisi bahan anestetikum. Hematoma bisa terjadi akibat

penetrasi jarum yang mengenai pembuluh darah dan darah menyebar ke jaringan di

sekitarnya. Hal ini dapat diatasi dengan memberikan es pada daerah hematoma

sekitar 5 menit untuk meredakan gejala.1,5,20,22

3. Trismus

Trismus merupakan kondisi spasme otot rahang sehingga kesulitan untuk

membuka mulut. Keadaan ini sering terjadi akibat larutan anastetik yang masuk ke

intramuskular bagian medial ruang pterygomandibula. Komplikasi ini sering terjadi

2-5 hari setelah tindakan anestesi lokal blok mandibula.1,5,10,11,20

4. Facial nerve anaesthesia

Komplikasi ini sering terjadi pada anestesi lokal blok mandibula akibat dari

deposisi larutan anestetikum ke kelenjar parotis. Gejala klinis yang dapat dilihat dari

komplikasi ini adalah kesulitan pasien untuk menutup kelopak mata bagian bawah

dan bibir yang melorot pada sisi yang dianestesi.1,5,10,11


Kerangka Teori

Anestesi lokal blok mandibula

N. inferior alvolar

Indirect (Fischer)

Lingual nerve block

Incisive nerve block

Mental nerve block

Long buccal nerve block

Inferior alveolar

nerve block

Direct technique

N. lingualis


Kerangka Konsep

Tindakan anestesi lokal blok mandibula metode Fischer: Data pasien:

- Umur - Jenis kelamin

Data operator: - Frekuensi melakukan

tindakan Jenis tindakan:

- Pencabutan gigi - Odontektomi - Pembedahan lain

Variabel tidak terkendali: - Keterampilan operator - Variasi anatomi

Keberhasilan pati rasa pada anestesi lokal blok mandibula metode Fischer: Pati rasa:

- Bibir - Lidah - Keduanya

Onset of action: - 1-3 menit - 4-6 menit - 7-10 menit - Lebih dari 10 menit


bab 2 tinjauan pustaka 2.1 definisi dan mekanisme...

Documents