bab 3 nicu fix
DESCRIPTION
IHTRANSCRIPT
87
BAB 3TINJAUAN KASUS
Ruangan
: NICU Level III
Anamnesa diperoleh dari:
Diagnosa Medis: Ketuban Meconeal + Asfiksia 1. Rekam MedisNo. Register
: 41-xx-xx
2. Ibu bayi
Tgl/Jam MRS
: 07 Mei 2015/05.35 WibTgl/Jam Pengkajian: 12 Mei 2015/21.003.1 PENGKAJIAN
1. Identitas AnakNama
: By. Ny. A
Umur/Tanggal Lahir: 5 hari/07 Mei 2015
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Golongan Darah
: -
Bahasa
: -
Anak ke
: 1 (satu)
Jumlah Saudara
: -Alamat
: Surabaya2. Identitas Orang TuaNama Ayah: Tn. Z
Nama Ibu: Ny. A
Umur
: 26 tahun
Umur
: 24 tahun
Agama
: Islam
Agama
: Islam
Suku/Bangsa: -/Indonesia
Suku/Bangsa: -/Indonesia
Pendidikan: -
Pendidikan: SMA
Penghasilan: -
Penghasilan: -
Alamat
: Surabaya
Alamat
: Surabaya3. Keluhan UtamaKetuban hijau keruh4. Riwayat Penyakit SekarangBayi lahir sungsang dengan manual aid pada tanggal 07 Mei 2015 pukul 05.35 berjenis kelamin laki-laki, BB 3200 gram, PB 50 cm, usia gestasi 39/40 minggu dengan ketuban mekoneal. Terdapat anus, labam pada tangan dan perut. Bayi tidak menangis setelah dilahirkan, kemudian diberikan rangsang taktil, respon bayi lemah. Setelah itu diberikan VTP 30 detik, respon bayi positif. Bayi menangis sesaat dengan suara gargling, kemudian bayi terlihat sianosis, merintih, terdapat pernapasan cuping hidung, hasil down score 4, AS 3-5-7. Tanggal 7 Mei 2015 pukul 06.10 Wib bayi di pindah ke ruang NICU Level III dengan diagnose asfiksia berat, resiko infeksi, multiple hematoma. Saat pengkajin tanggal 12 Mei 2015 pukul 21. 00 Wib didapatkan kasadaran bayi somnolen, namapak diaphoresis, warna kulit pucat, menggunakan alat bantu napas ETT CMV PEEP 7, PIP 20, Rate 40, FiO2 25%, terlihat secret pada rongga mulut.5. Riwayat Kehamilan Dan Persalinana. Prenatal Care
Saat hamil ibu bayi rutin memeriksakan kehamilannya ke Puskesmas. Pada usia kehamilan 7 bulan ibu kontrol setiap bulan sekali, pada usia kehamilan 8-9 bulan ibu kontrol setiap bulan 2 kali, saat hamil ibu mengonsumsi nasi, sayur-sayuran, lauk pauk, susu kedelai, dan mengurangi konsumsi gula. Saat hamil ibu mengonsumsi vitamin dan obat anti hipertensi yang diberikan oleh dokter Puskesmas. Ibu tidak mengonsumsi jamu/ obat kecuali dari resep dokter saat memeriksakan kehamilan. Ibu juga mengatakan selama hamil tidak pernah menderita sakit berat kecuali flu dan pegal-pegal.b. Natal Care
Bayi lahir sungsang dengan manual aid, berjenis kelamin laki-laki dengan BB 3200 gram, PB 50 cm, persalinan dengan ketuban mekoneal. Bayi tidak menangis setelah dilahirkan, dilakukan rangsang taktil dan tindakan VTP.c. Post Natal Care
Bayi tampak sianosis, merintih, dan terdapat pernapasan cuping hidung, retraksi suprasternal. Hasil down score 4, AS 3-5-7 kemudian bayi dipasang alat bantu pernapasan.6. Riwayat Masa Lampaua. Penyakit-Penyakit Waktu Kecil
Bayi baru berumur 5 hari, belum pernah menderita penyakit sebelumnya.
b. Pernah Dirawat Di Rumah Sakit
Bayi lahir di ruang VK dan di pindah ke runag NICU level III segera setelah lahir
c. Penggunaan Obat-Obatan
Saat lahir bayi diberikan injeksi vitamin K 0,1 mg dan salep mata.d. Tindakan (Operasi atau Tindakan lainnya)
Bayi belum pernah mendapatkan tindakan operasi sebelumnya.
e. Alergi
Bayi tidak mengalami ruam popok, tidak diare, dan tidak batuk pilek.
f. Kecelakaan
Bayi belum pernah mengalami kecelakaan.
g. Imunisasi
Bayi belum pernah diberikan imunisasi.7. Pengkajian Keluargaa. Genogram
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Laki-laki Meninggal
: Perempuan Meninggal: Pasien
: Hubungan Keluarga
: Tinggal Serumahb. Psikososial Keluarga
Keluarga belum memiliki anak sebelumnya, respon keluarga terhadap kelahiran bayi Ny. A sangat senang dan menantikan kehadiran anak pertama.8. Riwayat Sosiala. Yang Mengasuh Anak
Sejak dilahirkan bayi telah dirawat di Rumah Sakit oleh perawat dan bidan ruang NICU. Ibu bayi setiap hari rutin mengunjungi bayi di ruang NICU pada saat jam berkunjung.b. Hubungan Dengan Anggota Keluarga
Bayi merupakan anak pertama yang sangat dinantikan kehadirannya oleh keluarga. Ibu berharap bayi Ny. A bisa segera dibawa pulang dan berkumpul bersama keluarganya.
c. Hubungan Dengan Teman Sebaya
Belum dapat dikaji
d. Pembawaan Secara Umum
Bayi nampak lemah, kesadaran somnolen9. Kebutuhan Dasara. Pola Nutrisi
Terpasang OGT no 8, minum 8x 1-2cc/ sonde, kebutuhan nutrisi dibantu dari akses IV line (parenteral) dengan cairan infus D10% 1/5 NS 264 cc/24 jam, tidak ada kembung, tidak ada muntah.b. Pola Tidur
Bayi lebih banyak tidur, saat tidur terlihat gerakan ektrimitas yang dilakukan bayi.
c. Pola Aktivitas/Bermain
Bayi belum beraktivitas bermain
d. Pola Eliminasi
Saat pengkajian bayi mengeluarkan mekonium sekitar 10 cc dan BAK sekitar 40 cc.
e. Pola Kognitif Perseptual
Belum dapat dikajif. Pola Koping Toleransi Stress
Belum dapat dikaji10. Keadaan Umum (Penampilan Umum)a. Cara Masuk
Bayi dilahirkan secara sungsang dengan manual aid di ruang bersalin pada tanggal 07 Mei 2015 pukul 05.35 dengan ketuban mekoneal, bayi tidak menangis kemudian diberikan tindakan lebih lanjut di ruang transisi dan ruang NICU level III.b. Keadaan Umum
Kesadaran somnolen, napas dengan bantuan ventilator ETT CMV PEEP 7, PIP 20, Rate 40, FiO2 25%, bayi merintih, akral dingin, gerak bayi lemah, bayi terpasang OGT no 8.c. Tanda-Tanda VitalTekanan Darah
: -
Suhu: 37oC dengan setting suhu inkubator 330 Nadi : 133x/menitRR: 40x/menit dengan bantuan alat bantu napas ventilator CMV PEEP 7, PIP 20, Rate 40, FiO2 25%.TB/BB: 50 cm/3200 gram
Lingkar lengan atas: -d. Pemeriksaan Fisik1) Pemeriksaan Kepala dan RambutBentuk kepala cembung, rambut hitam lurus, tidak ditemukan benjolan abnormal, bentuk wajah simetris.2) MataLetak simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, tidak sekret.3) HidungSeptum nasi ditengah, tidak ada sekret,tidak ada epitaksis, tidak ada polip, terdapat pernapasan cuping hidung.4) TelingaTidak ada kelainan, bentuk normal, letak simetris, tidak terlihat serumen, tidak ada epitaksis, daun telinga cukup keras, recoil daun telinga baik, terdapat lanugo di sekitar telinga.5) Mulut dan TenggorokanBentuk bibir dan mulut normal, terdapat secret, terdapat sianosis, mukosa bibir kering, tidak tredapat deviasi trakea, terdapat secret.6) Tengkuk dan LeherTidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis.7) Pemeriksaan DadaDiameter antero-posterior meningkat, terdapat lebam pada area dada (hematoma), gerakan dada simetris, terdapat retraksi suprasternal, puting susu menonjol.8) ParuSuara napas bronkhial, terdapat retraksi suprasternal, crekels +/+, fase ekspirasi memanjang, RR 40x/menit (dengan bantuan alat bantu napas ventilator CMV PEEP 7, PIP 20, Rate 40, FiO2 25%)9) JantungTidak ada cardiomegali, batas jantung normal, S1 S2 tunggal, Nadi 133x/menit.10) PunggungBentuk tulang belakang normal, terlihat lanugo tetapi jarang.11) Pemeriksaan AbdomenAbdomen nampak hematoma, tali pusat sedikit kering, tidak ada perdarahan tali pusat, BU (+) menurun, 12) Pemeriksaan Genetalia dan AnusBayi berjenis kelamin laki-laki, tidak terdapat iritasi, testis sudah turun, terdapat ruggae pada skrotum, terdapat lubang anus.13) Pemeriksaan MuskuloskeletalEkstremitas atas ka-ki lebam (hematoma), tidak ada kelainan bentuk tulang.14) Pemeriksaan NeurologiKesadaran somnolen, reflek hisap (tidak dikaji), reflek moro (-), reflek rooting (-), reflek sucking (-)15) Pemeriksaan IntegumenKulit tidak ikterus, tidak ada ptekhi, terlihat lanugo tapi jarang, turgor kulit sedang, lebam dan lengan dan dada, nampak diaphoresis, warn akulit pucat.e. Tingkat Perkembangan1) Adaptasi Sosial
Reaksi terhadap suara (-)
2) Bahasa
Belum dapat dikaji, bayi baru berusia 5 hari.3) Motorik Halus
-
4) Motorik Kasar
-
5) Perkembangan Psikososial
Reaksi terhadap suara (-)
6) Perkembangan Kognitif
Tidak terkaji
7) Perkembangan Psikoseksual
-
8) Kesimpulan Pemeriksaan Perkembangan
Pemeriksaan perkembangan sesuai usia bayi, dan tidak ada kelainan atau keterlambatan dalam tumbuh kembangnya.f. Pemeriksaan Penunjang1) LaboratoriumTanggal pemeriksaanJenis pemeriksaanHasil pemeriksaanNilai rujukan
07 Mei 2015CRP Kuantitatif6,87 mg/dl