SEMINAR KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA TN. M GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI PENGLIHATAN DI WISMA GELATIK

RSJ. PROF. HB. SAANIN PADANG

OLEH :

SYNTHIA LOLA ANDIKHA, S.KEPY.A FIKA MUNANDAR, S.KEP

IKA HANDAYANI, S.KEPERITA LUSIANA, S.KEP

RAHMIATI DS, S.KEPSRY YULIATI, S.KEP

Pembimbing Akademik

(Ns. Feni Betriana, S. Kep)

Pembimbing Klinik

(Ns. Syafrizal,S.Kep)

Pembimbing Klinik

(Ns.Desirianti,S.Kep.)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES FORT DE KOCK

BUKITTINGGI

2014

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis ucapkan kehadirat Allah SWT yang telah

melimpahkan Rahmat dan karunia-Nya kepada penulis sehingga penulis dapat

menyelesaikan makalah seminar kasus ini tepat pada waktunya.

Adapun judul makalah ini adalah “Asuhan Keperawatan pada Tn. M

Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi di Ruang Gelatik RSJ. Prof. HB.

Saanin Padang”.

Selama proses penyusunan kasus seminar ini, penulis mendapatkan

banyak bimbingan, bantuan, dukungan, dan kerja sama dari berbagai pihak. Pada

kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada :

1. Ibu Ns. Feni Betriana, S. Kep selaku Pembimbing Akademik yang

telah banyak memberikan pengetahuan, bimbingan, koreksi serta saran

sehingga kasus Seminar ini dapat diselesaikan.

2. Bapak Ns. Syafrizal, S. Kep & Ibu Ns. Deisrianti, S. Kep selaku

pembimbing klinik di RSJ. Prof HB. Saanin Padang yang telah banyak

memberikan pengetahuan, bimbingan, koreksi serta saran sehingga

kasus Seminar ini dapat diselesaikan.

3. Rekan-rekan kelompok yang sudah banyak memberikan sumbangan

saran dan semangat juang untuk menyelesaikan kasus seminar ini.

Penulis menyadari bahwa dalam penulisan makalah seminar kasus ini

masih terdapat kekurangan. Untuk ini penulis mengharapkan pada pembaca

semua untuk memberikan kritik dan saran demi kesempurnaan dari makalh ini.

Atas kritik dan sarannya penulis mengucapkan terima kasih. Semoga makalah ini

dapat bermanfaaat baagi kita semua demi kemajuan bersama.

Padang, Januari 2015

Penulis

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Tuntunan dan masalah hidup yang semakin meningkat serta

perkembangan teknologi yang pesat menjadi stressor pada kehidupan

manusia. Jika individu tidak mampu melakukan koping dengan adaptif,

maka individu beresiko mengalami gangguan jiwa. World Health

Organization tahun 2001 menyatakan bahwa sekitar 450 juta orang di

dunia memiliki gangguan mental. Fakta lainnya adalah 25% penduduk

diperkirakan akan mengalami gangguan jiwa pada usia tertentu selama

hidupnya. Gangguan jiwa mencapai 13% dari penyakit dunia,

dibandingkan TBC (7,2 %), Kanker (5,8%), Jantung (4,4%) maupun

malaria (2,6%). Masalah gangguan jiwa dapat terus meningkat jika tidak

dilakukan penanganan (WHO, 2001)

Ganggguan jiwa tersebar hampir merata diseluruh dunia, termasuk

diwilayah Asia Tenggara. Berdasarkan data dari World Health

Organization, hampir sepertiga dari penduduk diwilayah Asia Tenggara

pernah mengalami gangguan neoropsikiatri (Yosep, 2011).

Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007 menunjukkan

bahwa penderita gangguan jiwa berat dengan usia diatas 15 tahun di

Indonesia mencapai 0,46%. Hal ini berarti terdapat lebih dari 1 juta jiwa di

Indonesia yang menderita gangguan jiwa berat. Prevalensi tertinggi

didaerah khusus Ibukota Jakarta (2,03%), lalu Nangro Aceh Darussalam

(1,9%), dan Sumatera Barat (1,6%). Berdasarkan data tersebut diketahui

bahwa 11,6% penduduk Indonesia mengalami masalah gangguan mental

emosional.

Ada dua jenis gangguan jiwa yang dapat ditemui dimasyarakat,

yaitu gangguan jiwa ringan dan gangguan jiwa berat. Gangguan jiwa

ringan contohnya adalah gangguan mental emosional. Gangguan jiwa

berat salah satunya adalah skizofrenia. Sebagian besar pasien yang dirawat

di Rumah Sakit jiwa adalah pasien dengan gangguan jiwa berat skizofrenia

(Yosep, 2011)

Skizofrenia adalah penyakit neurologis yang mempengaruhi

persepsi, cara berpikir, bahasa, emosi, dan prilaku sosial pasien

berdasarkan data APA (The American Psychiarti Assosiation), di Amerika

Serikat terdapat 300 ribu pasien penderita skizofrenia yang mengalami

episode akut setiap tahun. Angka kematian pasien skizofrenia 8 kali lebih

tinggi dari angka kematian penduduk pada umumnya (Yosep, 2011)

Di Indonesia, Departemen Kesehatan RI (2003) mencatat bahwa

70% gangguan jiwa terbesar adalah skizofrenia. Menurut Arif (2006)

mengungkapkan bahwa 99% pasien yang dirawat di Rumah Sakit jiwa

adalah pasien dengan diagnosis medis skizofrenia.

Salah satu tanda pasien dengan skizofrenia adalah Halusinasi.

Halusinasi adalah adalah persepsi sensori suatu objek gambaran dan

pikiran yang sering terjadi tanpa ada rangsangan dari luar yang dapat

meliputi semua system pengindraan, pendengaran, penglihatan,

penciuman, perabaan, pengecapan (Suliswati. 2009).

Dari data yang diperoleh dari ruang rawat inap Gelatik RSJ Prof HB

Saanin Padang pada tiga bulan terakhir didapatkan data pasien dengan

gangguan persepsi sensori : halusinasi sebanyak 56 kasus, gangguan

konsep diri : harga diri kasus 40 kasus, perilaku kekerasan sebanyak 30

kasus, gangguan proses pikir : waham 12 kasus.

Berdasarkan hal tersebut diatas kelompok tertarik untuk mengangkat

kasus seminar dengan judul “ Asuhan Keperawatn pada Tn.M dengan

gangguan persepsi sensori : Halusinasi di Ruang Gelatik Rumah Sakit

Jiwa Prof HB. Saanin Padang.

B. TUJUAN

1. Tujuan umum

Tujuan umum penulisan makalah ini agar mahasiswa memperoleh

pengalaman nyata dalam memberikan aasuhan keperawatan pada Tn.

M dengan Gangguan persepsi sensori : Halusinasi di Ruang Gelatik

Rumah Sakit Jiwa Prof HB. Saanin Padang

2. Tujuan khusus

a. Mahasisiwa mampu melakukan pengkajian pada klien Tn. M

dengan Gangguan persepsi sensori : Halusinasi

b. Mahasisiwa mampu menentukkan masalah keperawatan pada klien

Tn. M dengan Gangguan persepsi sensori : Halusinasi

c. Mahasisiwa mampu merencanakan tindakan keperawatan pada

klien Tn. M dengan Gangguan persepsi sensori : Halusinasi

d. Mahasisiwa mampu melaksanakan tindakan keperawatan pada

klien Tn. M dengan Gangguan persepsi sensori : Halusinasi

e. Mahasisiwa mampu melaksanakan evaluasi keperawatan pada

klien Tn. M dengan Gangguan persepsi sensori : Halusinasi

C. MANFAAT

1. Bagi Rumah Sakit

Makalah seminar ini akan dapat digunakan sebagai informasi

tambahan bagi perawat di Rumah Sakit jiwa dalam menerapkan

strategi pelaksanaan yang sistematis dan bermanfaat pada pasien

dengan gangguan persepsi sensori : Halusinasi sehingga dapat

mempercepat proses penyembuhan penyakit

2. Bagi Institusi Pendidikan

Makalah seminar ini dapat digunakan sebagai tambahan dan referensi

bagi mata kuliah keperawatan jiwa. Selain itu makalah seminar ini

dapat digunakan sebagai bahan referensi bagi mahasiswa lain yang

mengambil seminar halusinasi

3. Bagi Mahasiswa

Makalah seminar ini dapat digunakan sebagai ilmu dan menerapkan

asuhan keperawatan jiwa dengan halusinasi dan menambah

pengetahuan serta pemahaman dalam memberikan asuhan

keperawatan.

BAB IITINJAUAN TEORITIS

A. KONSEP DASAR HALUSINASI

1. Definisi

Halusinasi adalah persepsi sensori suatu objek gambaran dan

pikiran yang sering terjadi tanpa ada rangsangan dari luar yang dapat

meliputi semua sistem pengindraan, pendengaran, penglihatan, penciuman,

perabaan, pengecapan (Suliswati, 2009).

Halusinasi adalah persepsi yang salah atau palsu tetapi tidak ada

ransangan yang menimbulkannya atau tidak ada objek (Sunardi, 2005).

Gangguan orientasi realita adalah ketidakmampuan klien menilai

dan merespon pada realitas. Klien tidak bisa membedakan rangsangan

internal dan eksternal, tidak dapat membedakan lamunan dan kenyataan.

Klien tidak mampu memberi respon secara akurat, sehingga tampak

perilaku yang sukar dimengerti dan mungkin menakutkan. (Stuart and

sundeen, 1998).

2. Rentang Respon Neurobiologis

Rentang Respon Neurobiologik ( Keliat, 2009)

Respon adaptif Respon Mal Adaptif

- Pikiran logis - Pikiran kadang menyimpang - Kelainan pikiran delusi

- Persepsi akurat - Ilusi - Halusinasi

- Emosi konsisten - Reaksi emosional berlebihan - Ketidakmampuan

dengan pengalaman atau kurang untuk mengalami

- Perilaku sesuai - Perilaku ganjil atau tak lazim - Emosi

- Hubungan sosial - Menarik diri - Ketidakteraturan

- Isolasi sosial

3. Faktor Penyebab

a. Faktor Predisposisi

1. Teori Biologi

Teori ini mengidentifikasi faktor genetik yang

mungkin terlihat dalam perkembangan suatu kelainan psikologis

(Riwayat keluarga dengan kelainan yang sama).

Kelainan skizofrenia yang merupakan kecacatan sejak

lahir, terjadi pada hypothalamus otak atau terdapat kekacauan sel-

sel pyramidal dalam otak.

Teori biokimia, terjadi peningkatan dopamine

neurotransmitter yang diperkirakan menghasilkan gejala-gejala

peningkatan aktifitas yang berlebihan dan pemecahan asosiasi yang

umumnya ditemukan pada psikisis.

2. Teori Psikososial

Teori system keluarga, terjadi disfungsi perkembangan keluarga

dimana terjadi konflik antara orang tua yang mempengaruhi anak.

Teori interpersonal, hubungan orang tua dengan anak yang pernah

dengan ansietas. Bila diperhatikan maka konsep diri maka akan

mengalam ambivalens.

Teori psikodinamik, mekanisme pertahanan ego pada waktu terjadi

ansietas berat yang maladaptife.

b. Faktor Presipitasi

1. Teori Biologi

Penelitian tentang penciptaan otak menunjukkan keteralihatan otak

yang luas dalam perkembangan skizofrenia lesi pada area frontal,

temporal dan limbus paling berhubungan dengan prilaku psikotik.

Beberapa kimia otak dikaitkan dengan skizofrenia, penelitian

menunjukkan hal-hal sebagai berikut :

Dopemine neuro transmitter yang berlebihan.

Ketidak seimbangan antara dopamine dan neuro transmitter lain.

Masalah-masalah pada system dopamine.

2. Teori Psikologis

- Sosial Budaya

Situasi yang berkembang dimasyarakat dapat berpengaruh terhadap

tingkah laku seseorang disingkirkan dari lingkungan selanjutnya

akan berakibat kesepian dan stres ada akhirya tidak teratasi, stress

yang menumpuk dapat menunjukkan terjadinyanya skizofrenia dan

gangguan psikotik lainnya

- Kehilangan

Kehilangan orang yagn dicintai, kehilangan cinta, fungsi fisik,

kedudukan, harga diri dapt mencetuskan terjadinya gangguan

persepsi individu menganggap sesuati yang telah hilang itu masih

ada. Sehingga mengakibatkan seseorang lari dari kenyataan dunia

nyata.

- Kekacauan pola komunikasi dalam keluarga

Tidak ada hubungan saling percaya terbuka sesama anggota

keluarga serta tidak adanya rasa saling menghargai dapat

dipengaruhi persepsi seseorang. Gangguan pada persepsi ini lama

kelamaan akan mencetuskan terjadinya halusinasi (Struart and

Sundeenm, Keperawatan Jiwa, edisi, 1998)

4. Proses Terjadinya Halusinasi

Biologis Psikologis Sosial budaya

- Gangguan

perkembangan otak

frontal dan

temporal, lesi dan

kortek frontal

temporal, limbic

- Gangguan tumbuh

kembang pada masa

perinatal dan

neonatal, anak-anak

- Kembar 1 telur

berisiko 2 telur

- Pengaruh ortu yang

overprotektif

- Hubungan dengan ayah

yang tidak adekuat atau

perhatian yang

berlebihan

- Konflik perkawinan

- Komunikasi perkawinan

- Komunikasi double bind

- Pola asuh yang tidak

adekuat

- Koping maladaptive

- Gangguan identitas

- Ketidak mampuan

mencapai cita-cita

- Kemiskinan

- Ketidakmampuan

- Sosbud

- Hidup terisolasi

- Stress yang menumpuk

- Tinggal di ibu kota

Kondisi kesehatan, Kondisi lingkungan, Sikap dan perilaku klien

Perasaan diacam oleh lingkungan, cemas dan merasa sesuatu

yang tidak menyenangkan terjadi

Individu mencoba mengingkari ancaman dari persepsi diri dan

objek realitas dengan menyalahkan artikan kesan terhadap kejadian

individu memproyeksikan pikiran internal pada linkungan

sehingga persasan, pikiran dan keinganan negatif tidak dapat diterima

sebagai bagian eksternal

HALUSINASI

5. Jenis – Jenis Halusinasi

Menurut Wilsons dan kneils 1988 hal

1. Halusinasi dengar atau auditorik

Dimana individu tersebut mendengar suara – suara yang membicarakan,

mengecewakan dan menertawakan serta mengancam dirinya, halusinasi

jenis ini sering ditemui pada schizophrenia

2. Halusinasi lihat atau visual

Dimana individu melihat pemandangan atau orang lain yang sebenarnya

hal tersebut tidak ada.halusinasi jenis ini biasanya terjadi pada sindrom

otak organic

3. Halusinasi penciuman

Dimana individu merasa mencium bau sesuatu padahal bau tersebut

sebenarnya tidak ada.

4. Halusinasi raba

Pada keadaan ini individu merasa ada binatang yang merayap pada

kulitnya, bila rabaan ini merupakan rangsangan seksual maka disebut

halusinasi heptik yang biasanya dijumpai pada alkohol with drawl.

5. Halusinasi pengecapan / Gistatorik

Dimana individu merasa mengecap suatu rasa di mulutnya sumbernya

tidak ada. Hal ini sering terjadi pada seizure disorder.

6. Tahapan Halusinasi, Karakteristik Dan Perilaku Halusinasi

Tahapan halusinasi, karakteristik dan perilaku yang ditampilkan

(Tim keperawatan Jiwa FIK – UI, 1999)

Tahap Karakteristik Perilaku Klien

Tahap 1

- Memberi rasa

nyaman tingkat

ansietas sedang

secara umum

halusinasi

merupakan sesuai

kesenangan

Mengala

mi ansietas, kesepian,

rasa bersalah dan

ketakutan

Mencoba

berfokus pada pikiran

yang dpat

menghilangkan

ansietas

Pikiran

dan pengalaman

sensori masih ada

dalam kontrol

kesadaran NON

Psikotik

Tersenyum,

tertawa sendiri

Menggerakkan

bibr tanpa suara

Pergerakan

mata yang cepat

Respon verbal

yang lambat

Diam dan

berkonsentrasi

Tahap II

- Menyalahkan

- Tingkat

kecemasan berat

Pengalam

an sensori menakutkan

Merasa

Terjadi

peninkatan denyut jantung,

pernafasan dan TD

secara umum

halusinasi

menyebabkan rasa

aktifitas

dilecehkan oleh

pengalaman sensori

tersebut

Mulai

merasa kehilangan

kontrol

Menarik

diri orang lain non

psikotik

Perhatikan

dengan lingkungan

berkurang

Konsentrasi

terhadap pengalaman

sensorinya

Kehilangan

kemampuan membedakan

halusinasi dengan realitas

Tahap III

- Mengontrol

- Tingkat

kecemasan berat

- Pengalaman

halusinasi tidak

dapat ditolak lagi

Klien

menyerah dan

menerima pengalaman

sensori (Halusinasi)

Isi

halusinasi menjadi

aktraktif

Kesepian

bila pengalaman

sensori berakhir

psikotik

Perintah

halusinasi ditaati

Sulit

berhubngan dengan orang

lain

Perhatikan

tehadap lingkungan

berkurang, hanya beberapa

detik

Tidak mampu

mengikuti perintah dari

perawat, tampak tremor

dan berkeringat

Tahap IV

- Klien sudah

dikuasai oleh

halusinasi

- Klien panic

Perilaku panik

Resiko tinggi

menciderai

Agitasi atau

kataton

Tidak mampu

berespon terhadap

lingkungan

7. Mekanisme Koping Yang Digunakan

Perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi diri sendiri dari

pengalaman yang menakutkan yang berhubungan dengan respon

neorobiology termasuk :

a. Regresi

Berhubungan dengan masalah proses informasi dan upaya untuk

mengurangi ansietas hanya mempunyai sedikit enegi yang tertinggal untuk

aktifitas sehari-hari

b. Proyeksi

Sebagai upaya untuk menejelaskan kerancuan proyeksi

c. Menarik diri

8. Penatalaksanaan

Farmakoterapi

Obat – obatan untuk terapi halusinasi berupa anti psikotik, haloperidon dll.

Terapi psikososial

Karena karakteristik utama dari halusinasi adalah rusaknya kemampuan

untuk membentuk dan memepertahankan hubungan sesama manusia, maka

intervensi utama difokuskan untuk membantu klien memasuki dan

mempertahankan sosialisasi yang penuh arti dalam kemampuan klien.

Alternatif

- Terapi modalitas

Semua sumber daya di rumah sakit disarankan untuk menggunakan

komunikasi yang terapeutik, termasuk semua (Staf administrasi,

pembantu kesehatan, mahasiswa dan petugas instalasi)

- Terapi kelompok

Terapi kelompok adalah psikoterapi yang dilakukan pada klien bersama

sama dengan jalan aukusi yang di arahkan oleh seseorang yang terlatih

- Terapi keluarga

Tujuan dari terapi keluarga adalah

Menurunkan Konflik kecemasan

Meningkatkan kesadaran keluarga terhadap kebutuhan masing –

masing keluarga

Meningkatkan pertanyaan kritis.

Menggambarkan hubungan peran yang sesuai dengan tumbuh

kembang. Perawat membekali keluarga dengan pendidikan tentang

kondisi klien dan kepedulian pada situasi keluarga.

B. ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

1. Pengkajian

Pengkajian adalah proses untuk tahap awal dan dasar utama dari prses

keperawatan terdiri dari pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau

masalah klien

Data yang dikumpulkan melalui data biologis, psikologis, sosial dan

spritual. Pengelompokan data pada pengkajian kesehatan jiwa, dapat pula

berupa faktor, presipitasi, penilaian terhadap stessor, sumber koping dan

kemampuan yang dimiliki klien.

a. Identitas klien

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, tanggal pengkajian, tanggal

dirawat, No MR.

b. Alasan Masuk

Alasan atau keluhan yang menyebabkan klien di bawa ke RSJ,

biasanya klien sering berbicara sendiri, mendengar atau melihat

sesuatu, suka berjalan tanpa tujuan, membanting peralatan dirumah,

menarik diri.

c. Faktor Predisposisi

Biasanya klien pernah mengalami gangguan jiwa dan

kurang berhasil dalam pengobatan

Pernah mengalami aniaya fisik, penolakan dan kekerasan

dalakeluarga

Klien dengan gangguan orientasi bersifat irediter

Pernah mengalami trauma masa lalu yang sangat

mengganggu

d. Psikososial

Genogram

Pada genogram biasanya terlihat ada anggota keluarga yang

mengalami kelainan jiwa, pola komunikasi klien terganggu

begitupun dengan pengambilan keputusan dan pola asuh.

Konsep Diri

Gambaran diri : klen biasanya mengeluh dengan keadaan

tubuhnya, ada bagian tubuh yang disukai dan

tidak disukai.

Identitas diri : Klien biasanya mampu menilai identitasnya

Peran diri : klien menyadari peran sebelum sakit, saat di

rawat peran klien terganggu

Ideal Diri : Tidak menilai diri

Harga diri : Klien memiliki harga diri yang rendah

sehubungan dengan sakitnya

e. Hubungan sosial

Klien kurang dihargai dilingkungan dan di keluarga

f. Spiritual

- Nilai dan keyakinan

Biasanya klien dengan sakit jiwa dipandang tidak sesuai dengan

norma agama dan budaya

- Kegiatan ibadah

Klien biasanya menjalankan ibadah di rumah sebelumnya, saat sakit

ibadah terganggu atau sangat berlebihan

g. Status Mental

Penampilan

Biasanya penampilan diri yang tidak rapi, tidak serasi atau cocok

dan berubah dari biasanya

Pembicaraan

Tidak terorganisasir dan bentuknya yang maladaptif seperti

kehilangan berhubungan dengan, tidak logis, berbelit – belit

Aktifitras motorik

Meningkat atau menurun, impulsif, kataton dan beberapa gerakan

yang abnormal

Alam Perasaan

Berupa suasana emosi yang memanjang akibat dari faktor presiptasi

misalnya sedih dan putus asa disertai apatis

Afek

Afek sering tumpul, datar, tidak sesuai dan ambivalen

Interaksi selama wawancara

Selama berinteraksi dapat dideteksi sikap klien yang tampak komat

kamit, tertawa sendiri, tidak terkait dengan pembicaraan.

h. Persepsi

Halusinasi apa yang terjadi dengan klien

Data yang terkait tentang halusinasi lainnya yaitu berbicara sendiri dan

tertawa sendiri, menarik diri dan menghindar dari orang lalin, tidak

dapat membedakan nyata atau tidak nyata, tidak dapat memusatkan

perhatian, curiga bermsuhan, merusak, takut, ekspresi muka tegang,

mudah tersinggung

i. Proses pikir

Biasanya klien tidak mampu mengorganisir dan menyusun

pembicaraan logis dan koheren, tidak berhubungan, berbelit. Ketidak

mampuan klien ini sering membuat lingkungan takut dan merasa aneh

terhadap klien.

j. Isi Fikir

Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar

belakang budaya klien. Ketidakmampuan memproses stimulus internal

dan eksternal melalui proses informasi dapat menimbulkan waham.

k. Tingkat kesadaran

Biasanya klien akan mengalami disorientasi terhadap orang, tempat

dan waktu

l. Memori

Terjadi gangguan daya ingat jangka panjang maupun jangka pendek.

Mudah lupa, klien kurang mampu menjalankan peraturan yang telah

disepkati, tidak mudah tertarik. Klien berulang kali menanyakan

waktu, menanyakan apakah tugasnya sudah dikerjakan dengan baik,

permisi untuk satu hal.

m. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Kurangnya kemampuan mengorganisasi dan konsentrasi terhadap

realitas eksternal, sukar menyelesaikan tugas, sukar berkonsetrasi pada

kegiatan atau pekerjaan dan mudah mengalihkan perhatian, mengalami

masalah dalam memberikan perhatian

n. Kemampuan penilaian

Klien mengalami ketidakmampuan dalam mengambil keputusan,

menilai dan mengevaluasi diri sendiri dan juga tidak mampu

melaksanakan keputusan yang telah disepakati. Sering tidak merasa

yang dipikirkan dan diucapkan adalah salah.

o. Daya tilik diri

Klien mengalami ketidakmampuan dalam mengambil keputsusan.

Menilai dan mengevaluasi diri sendiri, penilaian terhadap lingkungan

dan stimulus, membuat rencana termasuk memutuskan, melaksanakan

keputusan yang telah disepakati. Klien yang sama sekali tidak dapat

mengambil keputusan merasa kehidupan sangat sulit, situasi ini sering

mempengaruhi motivasi dan insiatif klien.

p. Kebutuhan persiapan pulang

Makan

Pada keadaan berat, klien sibuk dengan halusinasinya dan cenderung

tidak memperhatikan dirinya termasuk tidak penduli makanan karena

tidak memiliki minat dan kepedulan

BAB/BAK

Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK serta kemampuan

klien utnuk membersihkan dirinya

Mandi

Biasanya klien mandi berulang-ulang atau tikda mandi sama sekali

Berpakaian

Bisanya tidak rapi, tidak sesuai dan tidak diganti-ganti

Istirahat

Observasi tentang lam dan waktu tidur siang dan malam. Biasanya

istirahat klien terganggu bila halusinasinya datang

Pemeliharaan kesehatan

Untuk pemeliharaan kesehatan klien selanjutnya, peran keluarga dan

istem pendukung sangat menentukan

Aktifitas dalam rumah

Klien tidak mampu melakukan aktivitas didalam rumah seperti

menyapu

q. Aspek medis

Obat yang diberikan pada klien dengan halusinasi biasanya diberikan

antipsikotik seperti hallo peridol (HLP), chlorpromazine (CPZ) Triflnu

perazin (TFZ) dan anti parkinson ; trihenski phenidol (THP),

triplofrazine arkine

2. Masalah Keperawatan

Yang bisa ditemukan pada klien halusinasi :

Perubahan persepsi sensori : halusinasi penglihatan

Resiko tinggi kekerasan

Menarik diri

3. Pohon Masalah

Efek

Akibat

Core problem

(masalah utama)

Cause

(penyebab)

4. Diagnosa Keperawatan

Resiko Perilaku Kekerasan

Gangguan sensori persepsi : Halusinasi

Isolasi sosial

a. Gangguan persepsi sensori : halusinasi

b. Isolasi sosial

c. Perilaku kekerasan

5. Intervensi (Terlampir)

6. Implementasi

Implementasi keperawatan dibuat berdasarkan rencana strategi pelaksanaan

keperawatan dan memperhatikan serta mengutamakan masalah actual.

7. Evaluasi

Evaluasi adalah proses berkelanjutan untuk menilai efek tindakan kepada

klien. Evaluasi dilakukan dengan pendekatan SOAP.

S : Respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan

O : Respon objektif diri klien yang dapat diukur dengan observasi perilaku

klien

A : Analisa ulang atas data subjektif dan objektif untuk menyimpulkan

masalah tetap atau ada masalah baru

P : Perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil dari respon klien