BAB IREKAM MEDIS

1.1 IdentifikasiNama: Ny. YUsia: 33 tahunAlamat : Km7 PalembangAgama : IslamStatus: MenikahPekerjaan: Ibu Rumah TanggaMRS: 5 Maret 2013

1.2 AnamnesisAutoanamnesisKeluhan Utama : Hamil muda dengan nyeri perut bagian bawahRiwayat Perjalanan Penyakit :2 bulan yang lalu, pasien mengaku terlambat menstruasi, mual (-), muntah (-), riwayat payudara tegang (+).1 bulan yang lalu pasien mengaku timbul bercak atau flek berwarna kecoklatan, tidak terlalu banyak, nyeri perut (-).3 hari SMRS pasien mengeluh perut bagian bawah terasa nyeri , perut terasa seperti diremas-remas, keluar bercak atau darah dari kemaluan (-), demam(-), BAK biasa tidak terasa nyeri, BAB biasa. Pasien mengaku mengurut perutnya untuk mengurangi rasa nyeri.2 hari SMRS pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah terasa makin hebat dan makin sering. Pasien berobat ke RS Bhayangkara Palembang dan dilakukan USG oleh SpOG, dinyatakan pasien hamil, tampak cairan bebas dan kehamilan berada di luar kandungan. Pasien kemudian dirujuk ke RSMH Palembang.Riwayat Reproduksi :Menarche: 13 tahunSiklus Haid: 28 hari, teratur, lamanya 5 HariHPHT: 07-01-2013Riwayat Perkawinan: 1 kali, lamanya 15 tahunRiwayat Obstetri: G4P3A0Riwayat Penyakit yang pernah diderita: -Riwayat Operasi : -Riwayat Pemakaian Kontrasepsi: Memakai KB IUD selama 5 tahun dan dilepas 4 bulan yang lalu.1.3 Pemeriksaan FisikStatus presentKeadaan Umum: tampak sakit sedangKesadaran: Compos MentisTekanan Darah: 120/70 mmHgNadi: 86x/menitFrekuensi Pernapasan: 19x/menitSuhu: 37 CBerat Badan: 95kg Tinggi Badan: 158cmKonjungtiva Palpebra pucat: (+/+)Sklera ikterik: (-/-)Gizi: cukupPayudara hiperpigmentasi: (+/+)Jantung: HR 86x/menit, reguler, BJ I dan II normal, gallop (-), murmur (-)Paru-Paru: suara nafas vesikuler normal, wheezing (-), ronki (-)Hepar dan Lien: tidak terabaEdema Pretibia: (-/-)Varises: (-/-)Refleks Fisiologis: (+/+) (+/+)Refleks Patologis: (-/-) (-/-)

Status GinekologiPemeriksaan Luar: Abdomen lemas, simetris, nyeri tekan (-) pada semua bagian abdomen, nyeri lepas (+), massa (-), tanda cairan bebas (-).

Pemeriksaan DalamInspekulo: Portio livide, OUE tertutup, fluor (-), erosi (-), laserasi (-), polip (-), pemeriksaan kuldosintesis (+).Vaginal ToucherVulva/ vagina: vulva tenang, mukosa vagina licinServiks: portio lunak, OUE tertutup, nyeri goyang portio (+).Corpus uteri: normalAdnexa/parametrium: kanan dan kiri lemasCavum Douglas: menonjolRectal Toucher: TSA baik, mukosa licin, ampula recti kosong, massa intralumen (-), corpus uteri dalam batas normal, cavum douglas menonjol, adneksa kanan dan kiri lemas.

1.4 Pemeriksaan Penunjang1. Tes kehamilan : (+)2. Kuldosintesis: positif, ditemukan darah berwarna kehitaman dicavum douglas yang tidak membeku3. Pemeriksaan laboratoriumHemoglobin: 8,3g/dlEritrosit: 2,44 g/dlLeukosit: 15,8 g/dlHematokrit:19g/dlTrombosit:193.000Hitung jenisBasofil : 0Eusinofil:0Netrofil batang:0Netrofil segmen:73Limfosit:19Monosit:8UrinalisaProtein:-Glukosa:-Keton:-Darah:+Bilirubin:-Urobilinogren :-Nitrit:-Epitel:+Leukosit:4-5Eritrosit:15-20Silinder:-Kristal:-

4. Pemeriksaan USG (IGD)a. Tampak uterus yang mengambang intra abdomen ukuran 7,7x3,4cmb. Tidak tampak gestational sack intrauterinec. Tampak cairan bebas dicavum douglasKesan : Haematocele1.5 Diagnosis Bandinga. Kehamilan Ektopik Terganggub. Abortus Insipienc. Torsi Kistoma Ovarii

1.6 Diagnosis KerjaKehamilan Ektopik Terganggu

1.7 Penatalaksanaana. Observasi tanda vitalb. IVFD RL gtt xx/menitc. Antibiotika ceftriaxon 3x1g IVd. Rencana Laparatomi CITO

1.8 PrognosisQuo et vitam et funtionam : dubia