bab i pendahuluandocshare02.docshare.tips/files/26478/264788773.pdf · 2017. 1. 16. · bab i...

BAB IPENDAHULUAN

Hepatitis berasal dari bahasa latin yang berarti inflamasi hati. Hepatitis

ditandai dengan hancurnya sejumlah sel hati dan inflamasi dari jaringan hati.

Hepatitis dibagi menjadi dua subgrup berdasarkan durasinya, hepatitis akut

(kurang dari 6 bulan) dan kronik (lebih dari 6 bulan).Infeksi virus hepatitis, infeksi bakteri, amoeba, obat-obatan, dan alkohol

adalah beberapa penyebab hepatitis. Virus hepatitis merupakan penyebab utama

viremia yang persisten. Hepatitis merupakan urutan pertama dari berbagai

penyakit hati di seluruh dunia. Penyakit ini ataupun gejala sisanya bertanggung

jawab atas 1-2 juta kematian setiap tahunnya. Kasus hepatitis di Indonesia cukup banyak dan menjadi perhatian khusus

pemerintah. Penyakit hepatitis menjadi masalah di Indonesia mengingat jumlah

penduduk Indonesia yang besar. Jumlah penduduk yang besar ini membawa

konsekuensi yang besar pula. Penduduk dengan golongan sosial, ekonomi dan

pendidikan rendah dihadapkan pada masalah kesehatan terkait gizi, penyakit

menular serta kebersihan sanitasi yang buruk. Sedangkan penduduk dengan

golongan sosial, ekonomi dan pendidikan tinggi memiliki masalah kesehatan

terkait gaya hidup dan pola makan.Mengingat hal tersebut diatas, dokter umum, sebagai praktisi kesehatan

lini pertama harus mampu mengenali dan menegakkan diagnosis hepatitis

sehingga angka morbiditas dan mortalitas dari penyakit ini dapat diturunkan.

Karena hal ini, penulis menganggap kasus hepatitis ini layak menjadi contoh

kasus dan bahan pembelajaran.

BAB II

LAPORAN KASUS

I Identifikasi1 Nama : Tn. D2 Jenis kelamin : Laki-laki3 Usia : 26 tahun4 Alamat : Desa Sepang kecamatan pampangan Rt.02

Rw.03 Kabupaten OKI5 Pekerjaan : Buruh bangunan6 Status perkawinan : Menikah7 Agama : Islam8 MRS : 11-12-2011

II Anamnesis

Autoanamnesis dan alloanamnesis

1 Keluhan Utama

Demam yang bertambah tinggi sejak 3 hari SMRS

2 Riwayat Perjalanan Penyakit

± 2 bulan SMRS os mengeluh demam yang tidak terlalu tinggi,

demam naik turun (+), berkeringat (+), batuk (+), dahak (-), os juga

mengeluh sering merasa gemetaran (+), pilek (-), sesak napas (-), mual

(-), muntah (-), nafsu makan berkurang (+), berat badan berkurang (+),

badan terasa lemas (+),BAB cair (+), BAB lendir (-), BAB darah (-),

BAK biasa. Lalu os berobat ke mantri dan diberi obat (os lupa nama

obatnya), tapi keluhan os tidak berkurang.

± 1 minggu SMRS, os mengeluh demam yang tidak terlalu tinggi (+),

demam naik turun(+), badan semakin lemas (+), berkeringat (+), batuk

(+), dahak (+), sesak napas (-), nafsu makan berkurang (+), berat

badan berkurang (-),BAB cair sejak 1 bulan yang lalu, BAB lendir (-),

BAB darah (-) BAK biasa. Kemudian os berobat ke Puskesmas dan

diberi obat yang membuat kencing berwarna merah (+).

± 3 hari SMRS, os mengeluh demam tinggi (+), mual (+), muntah (+),

badan lemas (+), os juga mengeluh nyeri pada mata kirinya, warna

BAK seperti teh, BAB cair, BAB lendir (-), BAB darah (-), kemudian

os berobat ke RSMH Palembang dan di rawat inap.

3 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit asma disangkal.

Riwayat darah tinggi disangkal.

Riwayat penyakit jantung disangkal.

Riwayat kencing manis disangkal.

Riwayat minum obat yang membuat BAK merah ± 10 hari yang

lalu.

4 Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.

5 Riwayat kebiasaan Riwayat merokok (+), 2 bungkus per hari, rokok filter. Riwayat NAPZA (+) suntik dan pil sejak remaja, terakhir ± 1 tahun

yang lalu. Riwayat minum minuman beralkohol (+)

III Pemeriksaan fisik1 Keadaan Umum

Keadaan umum : tampak sakit Keadaan sakit : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 100/60 mm Hg Nadi : 120 x/menit, reguler, isi dan tegangan

cukup. Pernapasan : 24 x/menit, reguler, abdominothorakal Temperatur : 38.4°C BB : 40 Kg TB : 165 Cm Gizi : Underweight

2 Keadaan Spesifik

a KulitWarna sawo matang, efloresensi tidak ada, pigmentasi dalam

batas normal, ikterus pada kulit tidak ada, keringat setempat tidak

ada, pucat pada telapak tangan dan kaki tidak ada, sianosis tidak

ada, lapisan lemak cukup.

b KGBKelenjar getah bening submandibular, leher, axilla, dan inguinal

tidak ada pembesaran, nyeri tekan tidak ada.

c KepalaBentuk oval, simetris, ekspresi tampak sakit, warna rambut hitam,

rambut mudah rontok (-), deformitas (-), perdarahan temporal (-),

dan nyeri tekan (-).

d Mata

Eksophtalmus(-), endophtalmus(-), edema palpebra(-),

konjungtiva palpebra pucat(+), sklera ikterik (+), pupil bulat,

isokor, diameter 3mm/3mm, reflek cahaya (+), penglihatan kabur

(-), visus baik, gerakan bola mata baik ke segala arah, lapangan

penglihatan baik.

e Hidung

Bagian luar hidung tak ada kelainan, septum dan tulang-tulang

dalam perabaan baik, selaput lendir dalam batas normal, epistaksis

(-).

f Telinga

Kedua meatus acusticus eksternus normal, pendengaran baik.

g Mulut

Sariawan (-), pembesaran tonsil (-), gusi berdarah (-), lidah pucat

(-), lidah kotor (-), atrofi papil (-), stomatitis (+), rhagaden (-), bau

pernapasan khas (-).

h Leher

Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar thyroid

(-), JVP (5-2) cmH2O, hipertrofi musculus sternocleidomastoideus

(-), kaku kuduk (-).

i Dada

Bentuk dada normal, simetris kanan dan kiri, sela iga melebar (+),

retraksi (-), venektasi (-), spider nevi (-), massa (-), nyeri tekan (-),

nyeri ketok (-), krepitasi (-)

j Paru

Inspeksi : Pergerakan statis-dinamis simetris kanan dan kiri,

bentuk dada normal, simetris kanan dan kiri, sela

iga melebar (+), retraksi (-), venektasi (-), spider

nevi (-), massa (-).

Palpasi : Nyeri tekan (-), tidak teraba massa, stem fremitus

kanan sama dengan kiri.

Perkusi : Nyeri ketok (-), sonor pada kedua hemithoraks.

Auskultasi : Vesikuler (+) normal kanan dan kiri,ronki basah

sedang (+) di apex paru kanan & kiri,wheezing (-).

k Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba di ICS V linea

midclavicula.

Perkusi : Batas atas ICS II, batas kanan sternalis sinistra ,

batas kiri ICS V linea axillaris anterior sinistra

Auskultasi : HR 120 x/menit, reguler, murmur (-), gallop (+) di

katup mitral, katup trikuspid.

l Abdomen

Inspeksi : Datar, venektasi (-)

Palpasi : Tegang ,hepar tidak teraba, lien tak teraba,

nyeri tekan (-)

Perkusi : Nyeri ketok (-), shifting dullnes (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

m GenitalTidak diperiksa

n Ekstremitas

Ekstremitas superior: Nyeri sendi (-), nyeri otot (-), gerakan luas,

kekuatan +4, refleks fisiologis normal, refleks patologis (-), edema

(-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak tangan pucat (+),

jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-).

Ekstremitas inferior: Nyeri sendi (-), nyeri otot (-), gerakan luas,

kekuatan +3, refleksfisiologis normal, refleks patologis (-), edema

pretibia (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak kaki

pucat (-), jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-).

IV Pemeriksaan penunjang1 Laboratorium

Darah rutin dan kimia darah: 11-12-2011

No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal1 Hemoglobin 6,2 g/dl L 14-18 g/dl; P 12-16 g/dl

2 Hematokrit 18 vol % L 40-48 vol%, P 37-43 vol%3 Eritrosit 2,38 juta/µl 4,31-6,40 juta/µl4 Leukosit 2.300/µl 5.000-10.000/µl5 Laju endap darah 32 mm/jam L < 10 mm/jam; P < 15

mm/jam6 Trombosit 119.000/ mm3 200000-500000 mm3

7 Hitung jenis 0/4/1/70/15/10 0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-88 SGOT 438 U/l 0-44 U/l9 SGPT 266 U/l 0-4 U/l 10 TIBC 138 ug/dl 274 – 385 11 Pe 84 ug/dl L59-158 P32-14512 HBs AG Negatif Negatif 13 Anti HiCV Negatif Negatif 14 BSS 89 mg/dl15 Uric Acid 3,7 mg/dl L3,5-7,1 P2,6-6,016 Ureum 36 mg/dl 15 – 3917 Creatinin 0,7 mg/dl L0,9-1,3 P0,6-1,018 Protein Total 4,7 g/dl 6,0 – 7,819 Albumin 1,4 g/dl 3,5 – 5,020 Globulin 2,3 g/dl21 Bilirubin Total 1,33 mg/dl 0,1 – 1,022 Bilirubin Direk 0,82 mg/dl <0,2523 Bilirubin Indirek 0,51 mg/dl <0,7524 Fosfatase Alkali 405 U/I L<11,5 P<10525 GGT 52 U/I L8-37 P5-24

2 Rongten Thorax PA pada tanggal 11 Desember 2011

Tulang-tulang dan jaringan lunak tak tampak kelainan.

Cor tidak membesar.

Pulmo: corakan bronkovaskuler meningkat, tidak tampak infiltrat.

Trachea: posisi di tengah, batas dan diameter dalam batas normal,

tak tampak penebalan garis paratracheal.

Mediastinum di tengah dan tidak melebar.

Diafragma licin, sinus costofrenikus kanan-kiri lancip.

Kesan: Bronchitis

3 EKG

Sinus rithm, Axis kanan,HR :126x/m, regular, Gelombang P normal,

Interval PR 0,12 detik, QRS complex 0,04 detik, R/S V1<1, SVI +

RV5/V6< 35, ST depresi (-).

Kesan : Normal EKG.

Diagnosis kerja

Hepatitis ec drug induce OAT

Diagnosis banding

- Kasus baru TB paru lesi sedang on Therapy OAT kategori I + suspek

SIDA + infeksi sekunder

Penatalaksanaan

1 Non farmakologis: Istirahat Diet NB TKTP

2 Farmakologis:

IVFD D5 gtt XX/menit makro

Ceftriaxon 1x1

OBH 3x1

Vitamin B1,B6,B12 3x1

OAT ditunda

Transfusi PRC 600 cc

Human albumin 1 flash

Rencana pemeriksaan

- VCT- BTA sputum I,II,III- USG Abdomen- Koreksi albumin- Feses rutin

Prognosis

Quo ad vitam : Dubia

Quo ad functionam : Dubia

RESUME

Seorang Laki-laki usia 26 tahun datang dengan keluhan utama

demam bertambah tinggi sejak ± 3 hari SMRS.

± 2 bulan SMRS os mengeluh demam yang tidak terlalu tinggi,

demam naik turun (+), berkeringat (+), batuk (+), dahak (-), os juga

mengeluh sering merasa gemetaran (+), pilek (-), sesak napas (-), mual (-),

muntah (-), nafsu makan berkurang (+), berat badan berkurang (+), badan

terasa lemas (+),BAB cair (+), BAB lendir (-), BAB darah (-), BAK biasa.

Lalu os berobat ke mantri dan diberi obat (os lupa nama obatnya), tapi

keluhan os tidak berkurang.

± 1 minggu SMRS, os mengeluh demam yang tidak terlalu tinggi

(+), demam naik turun(+), badan semakin lemas (+), berkeringat (+), batuk

(+), dahak (+), sesak napas (-), nafsu makan berkurang (+), berat badan

berkurang (-),BAB cair sejak 1 bulan yang lalu, BAB lendir (-), BAB

darah (-) BAK biasa. Kemudian os berobat ke Puskesmas dan diberi obat

yang membuat kencing berwarna merah (+).

± 3 hari SMRS, os mengeluh demam tinggi (+), mual (+), muntah

(+), badan lemas (+), os juga mengeluh nyeri pada mata kirinya, warna

BAK seperti teh, BAB cair, BAB lendir (-), BAB darah (-), kemudian os

berobat ke RSMH Palembang dan di rawat inap.

Riwayat penyakit asma disangkal. Riwayat darah tinggi disangkal.

Riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayat kencing manis disangkal.

Riwayat minum obat yang membuat BAK merah ± 10 hari yang lalu.

Riwayat dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal. Riwayat

merokok (+), 2 bungkus per hari, rokok filter. Riwayat NAPZA (+) suntik

dan pil sejak remaja, terakhir ± 1 tahun yang lalu. Riwayat minum

minuman beralkohol (+).

Hasil pemeriksaan fisik pada tanggal 11 Desember 2011, os

tampak sakit sedang, tekanan darah 110/60 mmHg , nadi 120 x/menit,

reguler, isi dan tegangan cukup, frekuensi pernapasan 24 x/menit, dan

temperatur 38,4 ºC. Pemeriksaan fisik khusus ditemukan konjungtiva

palpebra pucat (+), sklera ikterik (+), stomatitis (+), ronkhi basah sedang

pada apex paru kanan dan kiri, wheezing (-).

Jantung batas atas ICS II, batas kanan sternalis sinistra, batas kiri

ICS V linea axillaris anterior sinistra, HR 120 x/menit, reguler, murmur

(-), gallop (+) di katup trikuspid dan katup mitral. Abdomen hepar tidak

teraba, lien tak teraba, nyeri tekan(-).

Dari hasil pemeriksaan penunjang didapatkan pemeriksaan

laboratorium darah rutin dan kimia darah (Hemoglobin, Hematokrit,

Eritrosit, Leukosit, Trombosit, LED, TIBC, Pe, creatinin, albumin)

menurun, sedangkan Bilirubin total, bilirubin direk, SGOT dan SGPT

meningkat. Pemeriksaan rontgen thorax didapatkan kesan bronkitis.

Diagnosis kerja

Hepatitis ec drug induce OAT

Diagnosis banding

- Kasus baru TB paru lesi sedang on Therapy OAT kategori I + suspek

SIDA + infeksi sekunder

Penatalaksanaan

Non farmakologis: Istirahat

Diet NB TKTPFarmakologis:


Ceftriaxon 1x1

OBH 3x1


OAT ditunda



Rencana pemeriksaan

- VCT- BTA sputum I,II,III- USG Abdomen- Koreksi albumin- Feses rutin

Prognosis

Quo ad vitam : Dubia

Quo ad functionam : Dubia

Perkembangan selama perawatan

Tanggal 12-12-2011

S: Keluhan Badan lemas, demam turunO: Keadaan umum

KesadaranTekanan darah (mmHg)

Nadi ( )

Pernapasan ( )Suhu (°C)

Keadaan SpesifikKepala

Tampak sakit sedangCompos mentis110/60762037,7

Konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik

(+)Lidah berwarna merah tua dengan bercak

keunguan.

Leher

ThoraksJantung

Paru-paru

Abdomen

Ekstremitas

JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

I: Iktus kordis tidak terlihat

P: Iktus kordis teraba di ICS V linea

midclavicula., thrill (-), nyeri tekan (-)

P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas

normal.A: HR=76 x/m, reguler, murmur (-), gallop (+)

di katup trikuspid dan mitral.

I: Simetris statis dan dinamis, venektasi (-),

spider nevi (-), massa (-)P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),

stem fremitus kanan = kiri P: Hemithoraks kanan dan kiri sonor, nyeri

ketok (-)A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan

dan kiri, rhonki (+) basah sedang di apex

hemithoraks kanan dan kiri, wheezing (-)

I: Datar, venektasi (-), massa (-)P: Lemas, nyeri tekan (-), hati tidak teraba,

lien tidak teraba, massa tidak terabaP: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)A: Bising usus (+) normal

Edema pretibial (-), akral dingin (-), akral

pucat (-)

A - Hepatitis ec drug induce OAT

dd: Kasus baru TB paru lesi sedang on

Therapy OAT kategori I + suspek SIDA +

infeksi sekunder

- Hipoalbumin- Anemia hipokromik mikrositer

- Anemia defisiensi Fe- Suspek pneumonia atipikal

P Non farmakologis:

Istirahat Diet NB TKTP

Farmakologis:


Ceftriaxon 1x1

OBH 3x1


OAT ditunda



Rencana Pemeriksaan darah rutin dan kimia darah

ulang VCT BTA sputum, I,II,III Rencana transfusi PRC 600 cc.

Tanggal 13-12-2011

S: Keluhan Badan lemas, batuk, tidak berdahak.O: Keadaan umum


Nadi ( )






keunguan.

Leher

ThoraksJantung

Paru-paru

Abdomen

Ekstremitas

Hasil pemeriksaan VCT


I: Iktus kordis tidak terlihatP: Iktus kordis teraba di ICS V linea

midclavicula, thrill (-), nyeri tekan (-)P: Nyeri ketok (-), batas jantung dalam batas

normal.A: HR=84 x/m, reguler, murmur (-),gallop(+)

di katup trikuspid dan mitral.










pucat (-)

Negatif.A Hepatitis drug induce OAT.

Kasus baru TB paru lesi sedang on Therapy

OAT kategori I + infeksi sekunder dd:

pneumonia atipikal.

Anemia hipokromik mikrositer.

Hipoalbumin

P Non farmakologis:

Istirahat

Diet hati III

Farmakologis:

IVFD D5 gtt XXX/menit ; IVFD RL gtt

XXX/menit

OAT kategori I tunda

Inj Ceftriaxon 1x1 hari ke III

SF 2x200mg

Vit B1,B6,B12 3x1

OBH 3x1

Rencana Uji sensitivitas Koreksi albumin BTA sputum, I,II,III Rencana transfusi PRC 600 cc.

Tanggal 14-12-2011

S: Keluhan Badan lemas, nyeri perut abdomen di kuadran

kanan atas dan kiri atas.O: Keadaan umum


Nadi ( )



Leher

ThoraksJantung




keunguan.



Paru-paru

Abdomen

Ekstremitas

Hasil pemeriksaan darah

Hasil pemeriksaan sputum

BTA I



normal.A: HR= 100x/m, reguler, murmur (-), gallop

(+) di katup trikuspid dan katup mitral.










pucat (-)

TIBC : 138Pe : 24

BTA I (-) negatifA Hepatitis drug induce OAT.


OAT kategori I + infeksi sekunder

dd: pneumonia atipikal.

Colesistitis

HipoalbuminP Non farmakologis:

Istirahat

Diet hati III

Farmakologis:

IVFD D5 gtt XX/menit makro ; IVFD RL gtt

XXX/menit

OAT tunda

Ceftriaxon 1x1 hari ke IV

SF 2x200g

OBH 3x1


Rencana USG abdomen tanggal 15 Desember 2011 BTA sputum II,III Transfusi PRC

Tanggal 15 Desember 2011

S: Keluhan Kaki terasa lemasO: Keadaan umum


Nadi ( )



Leher

ThoraksJantung


Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik

(+)






Paru-paru

Abdomen

Ekstremitas


BTA tanggal 14 desember

2011







I: Datar, venektasi (-), massa (-)P: tegang, nyeri tekan epigastrium (-), hati

tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak

teraba.P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)A: Bising usus (+) normal

Edema pretibial (-) minimal, akral dingin (-),

akral pucat (-)

BTA I : (-) negatifA Hepatitis drug induce OAT.

dd/ hepatitis viral akut



Anemia hipokromik mikrositer


Istirahat

Diet hati III

Farmakologis:

IVFD D5 % gtt xxx/m ; RL gtt xx/menit

SF 2x200g

OBH syrp 3x1

Inj ceftriiaxon iv hari ke V

SF 2x200 g

Vitamin B1,B6,B12 3x1Rencana Transfusi PRC 150 cc

BTA sputum II USG abdomen hari ini


S: Keluhan Badan lemasO: Keadaan umum


Nadi ( )



Leher

ThoraksJantung

Paru-paru

Abdomen



(+)











Ekstremitas

Hasil pemeriksaan

kaboratorium tanggal 16

desember 2011


BTA I,II

Hasil pemeriksaan USG

abdomen tanggal 15

Desember 2011


I: Datar, venektasi (-), massa (-)P: Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hati




akral pucat (-)

Urid acid : 2,9 mg/dlUreum : 26 mg/dlCreatinin: 0,9 mg/dlProtein total : 5,7 g/dlAlbumin : 1,9 g/dlGlobulin : 3,8 g/dlBilirubin total : 1,38 mg/dlBilirubin direk : 1,02 mg/dlBiliribin Indirek : 0,36 mg/dlSGOT : 369 U/ISGPT : 148 U/IKalsium : 1,36 mmol/l

BTA I, II : (-) negatif, (-) negatif

Hepar : membesar, permukaan : rata, tepi :

tajam.Gall bladder : dinding menebal, double layer

(+), isi : kosong.Kesan : Hepatomegali sesuai gambaran

hepatitis.A Hepatitis drug induce OAT.





Istirahat

Diet hati III

Farmakologis:

IVFD D5 % gtt xxx/m ; RL gtt xx/menit

SF 2x200g

OBH syrp 3x1

Inj ceftriiaxon iv hari ke VI

SF 2x200 g


BTA sputum III


S: Keluhan Kedua kaki terasa lemasO: Keadaan umum


Nadi ( )



Leher

ThoraksJantung

Paru-paru

Abdomen

Ekstremitas



(+)














teraba.P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)

A: Bising usus (+) normal


akral pucat (-)

A Hepatitis drug induce OAT.




Hipoalbumin P Non farmakologis:

Istirahat

Diet hati III

Farmakologis:

IVFD D5 % gtt xxx/m ; NaCl 0.9 % gtt

xx/menit

SF 2x200g

OBH syrp 3x1

Inj ceftriiaxon iv hari ke VIII

SF 2x200 g


Rencana Transfusi PRC 150 cc Sputum BTA III (menunggu hasil) Cek darah rutin, kimia darah


S: Keluhan Batuk (+)O: Keadaan umum


Nadi ( )




Leher

ThoraksJantung

Paru-paru

Abdomen

Ekstremitas


BTA tanggal 16 Des 2011


(-)
















akral pucat (-)

BTA I,II, III : (-) negatif, (-) negatif, (-)

negatif.A Hepatitis drug induce OAT





Istirahat

Diet NB TKTP

Farmakologis:


xx/menit

SF 2x200g

OBH syrp 3x1

Inj ceftriiaxon iv hari ke IX

SF 2x200 g


Rencana Transfusi PRC 450cc Konsul pulmonologi


S: Keluhan Kedua kaki terasa lemasO: Keadaan umum


Nadi ( )



Leher

ThoraksJantung



(-)



Paru-paru

Abdomen

Ekstremitas














akral pucat (-)

A Hepatitis drug induce OAT


Bronkitis kronis

Hipoalbumin

Hipokalemia

Decubitus gluteus dextraP Non farmakologis:

Istirahat

Diet NB TKTP

Farmakologis:


xx/menit

SF 2x200g

OBH syrp 3x1

Inj ceftriiaxon iv hari ke X

SF 2x200 g


Rencana Transfusi PC 450cc Konsul pulmonologi


S: Keluhan Kedua kaki terasa lemas, badan gatal, luka

pada bagian pantatO: Keadaan umum


Nadi ( )



Leher

ThoraksJantung

Paru-paru



(-)







Abdomen

Ekstremitas

Hasil pemeriksaan

laboratorium tanggal 21 Des

2011










akral pucat (-)

Hb : 8,9 g/dlEritrosit : 3.460.000Ht : 26 vol%Leukosit : 2100/mm3

LED : 61 mm/jamTrombosit : 120.000/mm3

Diff count : 0/2/53/42/3Urid acid : 1,8 mg/dlUreum : 18 mg/dlCreatinin: 0,9 mg/dlProtein total : 5,9 g/dlAlbumin : 1,9 g/dlGlobulin : 4,0 g/dlBilirubin total : 0,90 mg/dlBilirubin direk : 0,71 mg/dlBiliribin Indirek : 0,19 mg/dlSGOT : 220 U/ISGPT : 134 U/INatrium : 139 mmol/lKalium : 3,9 mmol/lKalsium : 144 mmol/l


Bronkitis kronis

Hipoalbumin

Hipokalemia

Decubitus gluteus dextra P Non farmakologis:

Istirahat

Diet NB TKTP

Gv luka gluteus pagi dan sore

Farmakologis:


xx/menit

SF 2x200g

OBH syrp 3x1

Inj ceftriiaxon iv hari ke XI

SF 2x200 g


Cek lab darah rutin, kimia darah


S: Keluhan Batuk, sesak, badan terasa gatalO: Keadaan umum


Nadi ( )



Leher



(-)


ThoraksJantung

Paru-paru

Abdomen

Ekstremitas













teraba.P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (+)A: Bising usus (+) normal

Edema pretibial (+) minimal, akral dingin (-),

akral pucat (-)


Bronkitis kronis

Hipoalbumin

Hipokalemia


Istirahat

Diet NB TKTP

O2 3-5 ltr


Farmakologis:

IVFD D5 % NaCl 0.9 % gtt x/menit (mikro)

SF 2x200g

OBH 3x1

Furosemid 1x1 amp (iv)

coamoxiclav

SF 2x200 g



S: Keluhan Sesak O: Keadaan umum


Nadi ( )



Leher

ThoraksJantung

Paru-paru



(-)







Abdomen

Ekstremitas






I: Datar, venektasi (-), massa (-)P: tegang, nyeri tekan epigastrium (-), hati




akral pucat (-)


Bronkitis kronis

Hipoalbumin

Hipokalemia


Istirahat

Diet NB TKTP

O2 3-5 ltr


Farmakologis:


SF 2x200g

OBH 3x1


coamoxiclav

SF 2x200 g


Rencana Transfusi PRC 150 cc Rontgen thoraks ulang


S: Keluhan Kedua kaki terasa lemas, batuk (+), sesak

berkurang.O: Keadaan umum


Nadi ( )



Leher

ThoraksJantung

Paru-paru



(-)










Abdomen

Ekstremitas

Hasil konsul bagian mata







akral pucat (-)

Tanda-tanda vaskulitis (+) ODSA Suspek SLE dengan lupus karditis

dd/ Hepatitis drug induce OAT

Bronkitis kronis

Hipoalbumin

Hipokalemia


Istirahat

Diet NB TKTP


Farmakologis:


SF 2x200g

OBH 3x1


amoxiclav

SF 2x200 g


Rencana Transfusi PRC 150 cc

Rontgen thoraks PA Echocardioghrapy Konsul mata Cek Sel LE


S: Keluhan Kedua kaki terasa kesemutanO: Keadaan umum


Nadi ( )



Leher

ThoraksJantung

Paru-paru

Abdomen



(-)












I: Datar, venektasi (-), massa (-)

Ekstremitas

Hasil rontgen thoraks PA

tanggal 24 Desember 2011

P: Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hati




akral pucat (-)

Kesan : Bronkitis kronis

A Suspek SLE dengan lupus karditis

dd/ Anemia heart disease

RHD

Hepatitis drug induce OAT perbaikan

Bronkitis kronis

Hipoalbumin

Hipokalemia


Istirahat

Diet NB TKTP


Farmakologis:


SF 2x200g

OBH 3x1


amoxiclav

SF 2x200 g


Balance cairanRencana Cek Hb

Echocardioghrapy Kultur feses Cek Sel LE


S: Keluhan Badan lemas, susah BABO: Keadaan umum


Nadi ( )



Leher

ThoraksJantung

Paru-paru



(-)







spider nevi (-), massa (-)

Abdomen

Ekstremitas

P: Nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-),









akral pucat (-)



RHD


dd/ thypoid hepatitis

hepatitis autoimmune

Hipoalbumin

Hipokalemia

Decubitus gluteus dextra perbaikanP Non farmakologis:

Istirahat

Diet NB TKTP


Farmakologis:


SF 2x200g

OBH 3x1


Digoxin 2x0,125 g

amoxiclav

SF 2x200 g


Balance cairan

Rencana Menunggu expertise hasil rontgen thorax Kultur feses




Nadi ( )



Leher

ThoraksJantung

Paru-paru



(-)








Abdomen

Ekstremitas









akral pucat (-)



RHD




Hipoalbumin

Hipokalemia


Istirahat

Diet NB TKTP


Farmakologis:


SF 2x200g

OBH 3x1


Digoxin 2x0,125 g

amoxiclav

SF 2x200 g


Echocardioghrapy Kultur feses Cek Sel LE




Nadi ( )



Leher

ThoraksJantung

Paru-paru

Tampak sakit sedangCompos mentis100/601102036.5


(-)









Abdomen

Ekstremitas








pucat (-)



RHD




Bronkitis kronis perbaikan

Hipoalbumin

Hipokalemia


Istirahat

Diet NB TKTP


Farmakologis:


SF 2x200g

OBH 3x1


Digoxin 2x0,125 g

Amoxiclav

SF 2x200 g


Rencana Transfusi PRC 150 cc Echocardiogrhapy Kultur feses (menunggu hasil) Cek sel LE (menunggu hasil)




Nadi ( )



Leher

ThoraksJantung

Paru-paru



(-)









Abdomen

Ekstremitas

Hasil pemeriksaan feses

Hasil tes Sel LE








pucat (-) Jamur (++) positif positif

Tidak ditemukanA Suspek SLE dengan lupus karditis


RHD





Hipoalbumin

Hipokalemia


Istirahat

Diet NB TKTP

Gp luka gluteus pagi dan sore

Farmakologis:


SF 2x200g

OBH 3x1


Digoxin 2x0,125 g

Amoxiclav

SF 2x200 g


Rencana Echocardiography


S: Keluhan Mual, muntahO: Keadaan umum


Nadi ( )



Leher

ThoraksJantung

Paru-paru



(-)









ketok (-)

Abdomen

Ekstremitas

Hasil kultur feses


rutin

A: Vesikuler (+) normal di hemithoraks kanan







pucat (-)

Jamur

Hb : 10,9 g/dlEritrosit : 3.940.000 juta/mm3

Ht : 33 vol%Leukosit : 3000/mm3

Trombosit : 194.000/mm3

LED : 106 mm/jamDiff count : 0/2/77/18/3


dd/ RHD





Hipoalbumin

Hipokalemia


Istirahat

Diet NB TKTP

Farmakologis:


SF 2x200g

OBH 3x1

Kandistatin oral drop 4x1cc

Furosemid tab 1x20 g

Digoxin 2x0,125 g

Amoxiclav

SF 2x200 g


Rencana Koreksi albumin, kalium Echocardiography Cek T3,T4, TSH

Tanggal 2 januari 2012

S: Keluhan Nyeri perut kanan bawah, kedua tungkai

lemas, badan lemas, susah BAB, demamO: Keadaan umum


Nadi ( )



Leher

ThoraksJantung



(-)

JVP (5+2) cmH2O, pembesaran KGB (-)




Paru-paru

Abdomen

Ekstremitas

Hasil kultur feses

Hasil echocardiography

Hasil T3, T4, TSH








I: Datar, venektasi (-), massa (-)P: Lemas, nyeri tekan kuadran kanan bawah

(+), hati tidak teraba, lien tidak teraba, massa

tidak teraba.P: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)A: Bising usus (+) normal


pucat (-)

Jamur

Dcm, Mild efusi pericard

T3 0 : 2, 34 nmol/lT4 1 : 138, 7 nmol/lTSH : 3,85 uIU/ml

A Dcm ec suspek alkohol

dd/ lupus carditis

Mild efusi pericard

Suspek appendicitis akut

Hipoalbumin

Hipokalemia


Istirahat

Diet NB TKTP

Farmakologis:


SF 2x200g

OBH 3x1



Digoxin 2x0,125 g

Amoxiclav

SF 2x200 g


Rencana Koreksi albumin, kalium, natrium


S: Keluhan Nyeri perut kanan bawah, badan lemasO: Keadaan umum


Nadi ( )



Leher

ThoraksJantung



(-)




normal.

Paru-paru

Abdomen

Ekstremitas


rutin, kimia darah

Kultur feses

A: HR= 100x/m, reguler, murmur (-), gallop








I: Datar, venektasi (-), massa (-)P: Lemas, nyeri tekan mc burney (+), hati




pucat (-)

Hb : 10,9 g/dlHt : 32 vol%Leukosit : 6600/mm3

Trombosit : 193.000/mm3

Diff count : 0/2/78/18/2

Natrium : 129 mmol/lKalium : 3,9 mmol/l

JamurA Dcm ec suspek alkohol

dd/ lupus carditis

Mild efusi pericard


Hipoalbumin

Hipokalemia

P Non farmakologis:

Istirahat

Diet NB TKTP

Farmakologis:


SF 2x200g

OBH 3x1



Digoxin 2x0,125 g

Amoxiclav

SF 2x200 g


Human albumin 1 flsh ke IIRencana Konsul ulang bedah digestif

Koreksi albumin Konsul subdivisi alergi-imunologi


S: Keluhan Nyeri perut kanan bawah, Nyeri saat BAKO: Keadaan umum


Nadi ( )



Leher

ThoraksJantung



(-)



Paru-paru

Abdomen

Ekstremitas

Hasil pemeriksaan urin rutin










I: Datar, venektasi (-), massa (-)P: Lemas, nyeri tekan mc burney (+), hati




pucat (-)

Sel epitel (+) positif, leukosit 1-3/LPB, darah

(++) positif positif.A Dcm ec suspek alkohol

dd/ lupus carditis

Mild efusi pericard


Hipoalbumin

Hipokalemia

ISKP Non farmakologis:

Istirahat

Diet NB TKTP

Farmakologis:


SF 2x200g

OBH 3x1



Digoxin 2x0,125 g

Amoxiclav

SF 2x200 g


Human albumin flsh ke III

Rencana Konsul alergi-imunologi


S: Keluhan Nyeri perut kanan bawah berkurang, kedua

tungkai lemas, badan lemas, nyeri saat BAK

berkurang.O: Keadaan umum


Nadi ( )





(-)

Leher

ThoraksJantung

Paru-paru

Abdomen

Ekstremitas












I: Datar, venektasi (-), massa (-)P: Lemas, nyeri tekan di epigastrium (-), hati




pucat (-)


dd/ lupus carditis

Mild efusi pericard

Suspek appendicitis akut perbaikan

Hipoalbumin

HipokalemiaP Non farmakologis:

Istirahat

Diet NB TKTP

Farmakologis:


SF 2x200g

OBH 3x1



Digoxin 2x0,125 g

Amoxiclav

SF 2x200 g


Rencana Kultur feses (tunggu hasil) Cek albumin, kalium, natrium Cek ANA Cek DNA, C3, C4


S: Keluhan Kram dan lemas pada kedua tungkai

berkurangO: Keadaan umum


Nadi ( )



Leher

ThoraksJantung



(-)



Paru-paru

Abdomen

Ekstremitas

Hasil pemeriksaan

laboratorium











I: Datar, venektasi (-), massa (-)P: Lemas, nyeri tekan di epigastrium (-), hati




pucat (-)

Protein total : 6,3 g/dlAlbumin : 2,8 g/dlGlobulin : 3,5 g/dlSGOT: 81 U/ISGPT: 204 U/INatrium : 135 mmol/lKalium: 3,7 mmol/lCalsium: 2,20 mmol/l


dd/ lupus carditis

Mild efusi pericard

Hipoalbumin

Hipokalemia

HiponatremiaP Non farmakologis:

Istirahat

Diet NB TKTP

Farmakologis:


SF 2x200g

OBH 3x1



Digoxin 2x0,125 g

Amoxiclav

SF 2x200 g


Rencana Konsul neurologi Tes DNA, C3, C4

Tanggal 7 Januari 2012



Nadi ( )



Leher

Thoraks



(-)


Jantung

Paru-paru

Abdomen

Ekstremitas











I: Datar, venektasi (-), massa (-)P: Lemas, nyeri tekan di epigastrium (+), hati


terabaP: Nyeri ketok (-), shifting dullness (-)A: Bising usus (+) normal


pucat (-)A DCM ec suspek alkohol

dd/ lupus carditis

mild efusi pericard

hipoalbumin

hipokalemia + hiponatremia perbaikanP Non farmakologis:

Istirahat

Diet NB TKTP

Farmakologis:

IVFD D5 % gtt x/menit ; IVFD NaCl 0,9% gtt

x/menit (mikro)

OBH syrp 3x1

Kandistatin oral

Furosemid tab 1x20g

Digoxin 2x0,125

Amoxiclav

SF 2x200 g

Vitamin B1,B6,B12 3x1Rencana Konsul neurologi

Rontgen foto polos abdomen

bab i pendahuluandocshare02.docshare.tips/files/26478/264788773.pdf · 2017. 1. 16. · bab i...

Documents