bab i1

BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTIFIKASI

Nama : An.Kholifah

Umur : 7 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Berat badan : 6,5 kg

Tinggi badan : 68 cm

Agama : Islam

Bangsa : Indonesia

Alamat : Jl. Insinyur Sutami Baturaja

MRS : 01-10-13

II. ANAMNESIS

(Alloanamnesis dengan ibu penderita)

Keluhan utama : Sesak nafas

Keluhan tambahan : Demam dan BAB cair

Riwayat Perjalanan Penyakit

±7 hari SMRS, penderita mengalami batuk, dahak (-), darah (-),

pilek (+), sesak (-), demam (+) tidak terlalu tinggi, tidak naik turun,

menggigil (-), keringat (-), kejang (-), mual (-), muntah (-). BAK frekuensi

4-5x/hari, warna kekuningan, nyeri saat BAK (-), BAB frekuensi 3-4x/hari,

warna kuning, darah (-), lendir (-). Nafsu makan biasa. Penderita tidak

dibawa berobat.

±2 hari SMRS, penderita masih mengalami batuk, dahak (+), warna

kuning kental, banyaknya seperempat sendok teh, darah (-), pilek (+),

demam (+) tinggi, terus menerus, menggigil (-), keringat (-), kejang (-),

mual (-), muntah (+), frekuensi 4x, tidak menyemprot, isi apa yang

dimakan, banyaknya 4 sendok makan, perut kembung (-). Penderita diberi

1

2

obat sanmol oleh ibunya, keluhan demam berkurang, tetapi demam kembali

setelah efek obat habis.

±1 hari SMRS penderita mulai terlihat sesak, sesak tidak dipengaruhi

cuaca dan aktivitas, riwayat menyusu terhenti (-), riwayat biru saat

menangis (-), terdengar suara nafas grokgrok (+), batuk (+), dahak (+)

warna kuning kental, banyaknya setengah sendok teh, darah (-), mual (-),

muntah (+), frekuensi 2x tidak menyemprot, isi apa yang dimakan,

banyaknya 4 sendok makan, perut kembung (-), mencret (+), frekuensi 4

kali per hari, lendir (-), darah (-), banyaknya 3 sendok makan, tidak

menyemprot. Penderita lalu dibawa ke RS Ibnu Sutowo Baturaja.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

GPA : P2A0

Masa kehamilan : 38 minggu

Partus : spontan

Ditolong oleh : Bidan

Berat badan : 2900 gram

Panjang badan : 47 cm

Keadaan saat lahir : langsung menangis

Riwayat Makanan

ASI : 0 - sekarang

Susu Formula : -

Bubur nasi : 6 bulan – sekarang, frekuensi 3x sehari banyaknya 8sendok

makan, isinya nasi, lauk pauk (telur puyuh, hati, ikan, ayam),

sayur (kentang, wortel, bayam)

3

Nasi biasa : belum diberikan

Kesan : kualitas dan kuantitas makanan cukup

Riwayat Perkembangan

Berbalik : 3 bulan

Tengkurap : 4 bulan

Merangkak : 5 bulan

Duduk : 6 bulan

Berdiri : 6 bulan

Berjalan : belum bisa

Berbicara : belum bisa

Kesan : Perkembangan sesuai usia

Riwayat Imunisasi

BCG : (+)1x

DPT : (+)3x

Polio : Polio 1,2, (+)

Hepatitis B : (+)3x

Campak : belum diberikan

Kesan : imunisasi dasar sesuai usia penderita

Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita merupakan anak ke3 dari 3 bersaudara. Ayah bekerja sebagai buruh dan

Ibu seorang ibu rumah tangga. Pendapatan perbulan ±Rp 1.000.000

Kesan : sosial ekonomi menengah ke bawah.

III. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Nadi : 140 x/m, isi dan tegangan cukup

Pernapasan : 58 x/m

Suhu : 37,4° C

Berat badan : 6,5 kg

4

Tinggi badan : 68 cm

Lingkar kepala : 43,5cm

Anemis : tidak ada

Sianosis : tidak ada

Ikterus : tidak ada

Edema : tidak ada

Dispneu : ada

Keadaan gizi : BB/U = 7,5/7,6 x 100% = 98,6%

TB/U = 68/67 x 100% = 101%

BB/TB = 7,5/8 x 100% = 93,7%

Kesan : Gizi baik

Keadaan Spesifik

Kulit

Tidak ada kelainan

Kepala

Mata : ubun-ubun cekung (-), mata cekung (-/-), air mata (+/+),

konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks

cahaya +/+, pupil bulat, isokor, diameter 3 mm.

Hidung : nafas cuping hidung (+), tidak ada deviasi septum, sekret

(-), mukosa hiperemis (-).

Telinga : deformitas (-), sekret (-)

Mulut : mukosa bibir kering (-), sianosis (-)

Tenggorok : dinding faring hiperemis (-), uvula ditengah, Tonsil T1-

T1 tidak hiperemis

Leher : tidak ada pembesaran KGB

Thorax

Paru-paru

Inspeksi : statis dan dinamis simetris, retraksi (+) epigastrium

Palpasi : stemfremitus kanan = kiri.

5

Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : vesikuler (+/+) meningkat, ronkhi basah halus nyaring (+/+),

wheezing (-/-).

Jantung

Inspeksi : iktus cordis dan voussur cardiaque tidak terlihat

Palpasi : thrill tidak teraba, iktus kordis teraba

Perkusi : batas atas jantung ICS III linea midclavicularis

sinistra. Batas kanan jantung ICS IV linea

parasternalis sinistra. Batas kiri jantung ICS IV

linea axilaris anterior

Auskultasi : HR: 140x/m, reguler, pulsus defisit (-), Bunyi Jantung I dan

II normal, tidak ada murmur dan gallop

Abdomen

Inspeksi : datar

Palpasi : lemas, hepar dan lien tidak teraba, cubitan kulit perut kembali

cepat

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

Lipat paha dan genitalia

Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Ekstremitas

Akral hangat, tidak tampak pucat, gerakan baik ke segala arah, edema tidak ada,

CRT <2’’.

IV. DIAGNOSIS BANDING

- Bronkopneumonia

- Bronkiolitis

6

- Diare akut tanpa dehidrasi ec infeksi virus

- Diare akut tanpa dehidrasi ec infeksi bakteri

V. DIAGNOSIS KERJA

Bronkopneumonia + Diare akut tanpa dehidrasi ec infeksi virus

VI. RENCANA PEMERIKSAAN

Rontgen Thorax

Kultur Dahak

Pemeriksaan feses rutin

VII. PENATALAKSANAAN

O2 nasal 1 liter/menit

IVFD D10 ¼ NS

Antibiotik: Ampicillin 3x250 mg, Gentamicin 2x 12 mg

Antipiretik: Paracetamol 3x 60 mg

VIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

VIII. RESUME

Anak laki-laki usia 7 bulan datang dengan keluhan utama sesak

nafas dan keluhan tambahan demam dan batuk. Sejak ±7 hari SMRS,

penderita mengalami batuk, dahak (-), darah (-), pilek (+), demam (+) tidak

terlalu tinggi, tidak naik turun, menggigil (-), keringat (-), kejang (-), mual

(-), muntah (-). BAK frekuensi 4-5x/hari, warna kekuningan, nyeri saat

BAK (-), BAB frekuensi 3-4x/hari, warna kuning, darah (-), lendir (-).

Nafsu makan biasa. Penderita tidak dibawa berobat.

±2 hari SMRS, penderita masih mengalami batuk, dahak (+),

warna kuning kental, banyaknya seperempat sendok teh, darah (-), pilek (+),

7

demam (+) tinggi, terus menerus, menggigil (-), keringat (-), kejang (-),

mual (-), muntah (+), frekuensi 2x, tidak menyemprot, isi apa yang

dimakan, banyaknya 4 sendok makan, perut kembung (-). Penderita diberi

obat sanmol oleh ibunya, keluhan demam berkurang, tetapi demam kembali

setelah efek obat habis.

±1 hari SMRS penderita mulai terlihat sesak, nafas grokgrok (+),

batuk (+), dahak (+) warna kuning kental, banyaknya setengah sendok teh,

darah (-), mual (-), muntah (+), frekuensi 2x tidak menyemprot, isi apa yang

dimakan, banyaknya 4 sendok makan, perut kembung (-), mencret (+),

frekuensi 3-4 kali per hari, lendir (-), darah (-), banyaknya 3 sendok makan,

tidak menyemprot. Penderita lalu dibawa ke RS Ibnu Sutowo Baturaja.

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan anak tampak sakit sedang

dengan sensorium compos mentis, Nadi 140x/m, RR 58x/m, Temperatur

37,4C. Pada pemeriksaan spesifik didapatkan adanya nafas cuping hidung,

retraksi epigastrium, turgor kulit yang kembali cepat, mata cekung dan

ubun-ubun besar cekung tidak ada. Status gizi penderita berdasarkan

pemeriksaan antropometri dengan kesan gizi baik.

I. Follow Up

Tanggal Keterangan

02-10-13 S : sesak nafas, BAB cair (+) 2kali

O : KU : tampak sakit sedang

Sens : CM

T : 37,3°c

N : 145x/m, reguler, isi dan tegangan cukup

RR : 65x/m

Pemeriksaan Spesifik

Kepala : NCH +/+, konjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/-, mata

cekung -/-, air mata +/+, ubun-ubun besar datar

Thorax : simetris, retraksi (+) epigastrium

Cor : HR 145x/m, reguler, pulsus defisit (-), murmur (-),

8

gallop (-)

Pulmo : vesikuler (+) meningkat ka=ki, wheezing -/-, ronki

basah halus nyaring +/+

Abdomen : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, cubitan

kulit perut kembali cepat, BU + 3x/menit

Ekstremitas : akral hangat, CRT < 3’’

A : Bronkopneumonia + diare akut tanpa dehidrasi

P : Oksigen 1 liter/ menit

IVFD D10 ¼ NS

Ampicillin 3x250 mg,

Gentamicin 2x13 mg

Paracetamol 3x 60 mg ( bila temp >38,5°C)

03-10-13 S : sesak nafas, BAB cair (+) 1kali


Sens : CM

T : 37,4°c


RR : 58x/m






gallop (-)








IVFD D10 ¼ NS

9


Gentamicin 2x13 mg


04-10-13 S : sesak nafas berkurang , BAB cair (+) 1 kali


Sens : CM

T : 37,3°c


RR : 59x/m






gallop (-)








IVFD D10 ¼ NS


Gentamicin 2x13 mg


05-10-13 S : sesak nafas (-), BAB cair (-)

O : KU : tampak sakit ringan

Sens : CM

T : 36,9°c


RR : 48x/m

10


Kepala : NCH -/-, konjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/-, mata


Thorax : simetris, retraksi (-)


gallop (-)

Pulmo : vesikuler (+) normal, wheezing -/-, ronki basah halus

nyaring -/-





P : IVFD D10 ¼ NS


Gentamicin 2x13 mg




Sens : CM

T : 37,3°c


RR : 48x/m






gallop (-)


nyaring -/-



11



P : IVFD D10 ¼ NS


Gentamicin 2x13 mg




Sens : CM

T : 37,3°c


RR : 48x/m






gallop (-)


nyaring -/-





P : Ampicillin 3x250 mg,

Gentamicin 2x13 mg


bab i1

Documents