10

BAB II

KAJIAN PUSTAKA

2.1 Disabilitas pada Osteoartritis Lutut

Menurut WHO disabilitas adalah suatu ketidak mampuan melaksanakan

suatu aktivitas/kegiatan tertentu sebagaimana layaknya orang normal yang

disebabkan oleh kondisi kehilangan atau ketidak mampuan baik psikologis,

fisiologis, maupun kelainan struktur atau fungsi anatomis. (Kemenpppa, 2014)

Bagian tubuh yang mengalami cidera atau kerusakan akibat dari banyak

faktor yang salah satu nya osteoartritis lutut adalah suatu kondisi karena dari

proses degenerasi pada tubuh individu tersebut. proses tersebut dapat terus

berkembang menjadi disabilitas, dimana disabilitas lebih merupakan akibat dan

bukan penyebab bagi ketidakmampuan seseorang untuk berpartisipasi penuh

dalam kehidupan masyarakat, jadi disabilitas adalah istilah payung yang mengacu

pada keberfungsian individu yaitu kecacatan, keterbatasan aktivitas dan

pembatasan partisipasi (ICF dikutip Arthtritis foundation, 2014). salah satunya

disabilitas karena gangguan dari tungkai bawah, hal ini dapat mengganggu

performance seseorang terutama saat beraktivitas.

Mengenai osteoartritis lutut kompartemen medial tibiofemoral, lateral

tibiofemoral dan bagian femoropatellar, misalnya bentuk kelainan varus/

kerusakan medial tibiofemoral, atau valgus/kerusakan lateral tibiofemoral.

Kelainan varus atau valgus dapat mempengaruhi lingkup gerak sendi (range of

11

motion) dan mempercepat penyempitan celah sendi disebut instabiliti pada lutut

(ligamentum laxity).

Gambar; 2.1 Kelainan varus atau valgus dapat mempengaruhi

stabilitas sendi (Hadi. 2009)

Osteoartritis dapat mengubah postur, alignment pola jalan dan tingkat

aktivitas fisik, yang sedikit banyaknya dipengaruhi peran adanya perubahan

biomekanik sendi (Tamin. 2010)

Osteoartritis lutut merupakan penyakit penyebab disabilitas yang sering

ditemukan pada orang tua, sehingga mempengaruhi fungsi dan kualitas hidup

penderita. Insidensi dan beratnya gejala OA lutut meningkat secara eksponensial

setelah usia 50 tahun. Prevalensi osteoartritis lutut ini diperkirakan akan semakin

meningkat, seiring dengan meningkatnya prevalensi faktor resiko osteoartritis

seperti obesitas dan meningkatnya usia harapan hidup. Osteoartritis dapat

menyebabkan terjadinya disabilitas sebagai akibat nyeri, inflamasi dan kekakuan

sendi. Penyakit ini merupakan penyakit utama yang menyebabkan terjadinya

disabilitas di Amerika Serikat. Pada tahun 2003 biaya langsung yang digunakan

untuk penyakit ini sekitar 81 juta dolar dan biaya tidak langsung sekitar 47 juta

dolar (Di Cesare PE, et al 2008). Di Indonesia di perkirakan 1-2 juta usia lanjut

menderita cacat karena osteoartritis (Soeroso, dkk; 2006 ).

12

2.2 Anatomi Dan Fisiologi Sendi Lutut

Sendi lutut merupakan bagian dari extremitas inferior yang

menghubungkan tungkai atas (paha) dengan tungkai bawah. Fungsi dari sendi

lutut ini adalah untuk mengatur pergerakan dari kaki. Dan untuk menggerakkan

kaki ini juga diperlukan antara lain : 1). Otot- otot yang membantu menggerakkan

sendi, 2). Capsul sendi yang berfungsi untuk melindungi bagian tulang yang

bersendi supaya jangan lepas bila bergerak, 3). Adanya permukaan tulang yang

dengan bentuk tertentu yang mengatur luasnya gerakan, 4). Adanya cairan dalam

rongga sendi yang berfungsi untuk mengurangi gesekan antara tulang pada

permukaan sendi. 5). Ligamentum-ligamentum yang ada di sekitar sendi lutut

yang merupakan penghubung kedua buah tulang yang bersendi sehingga tulang

menjadi kuat untuk melakukan gerakan-gerakan tubuh.

Sendi lutut dibentuk oleh epiphysis distalis tulang femur, epiphysis

proksimalis, tulang tibia dan tulang patella, serta mempunyai beberapa sendi

yang terbentuk dari tulang yang berhubungan, yaitu antar tulang femur dan patella

disebut articulatio patella femoral, antara tulang tibia dengan tulang femur

disebut articulatio tibio femoral dan antara tulang tibia dengan tulang fibula

proximal disebut articulatio tibio fibular proksimal (Kisner and Colby, 2013).

Sendi lutut merupakan suatu sendi yang disusun oleh beberapa tulang ,

ligament beserta otot, sehingga dapat membentuk suatu kesatuan yang disebut

dengan sendi lutut atau knee joint. Anatomi sendi lutut terdiri dari:

13

2.2.1 Tulang Tulang pembentuk sendi lutut

a. Tulang Femur

Merupakan tulang pipa terpanjang dan terbesar di dalam tulang kerangka

pada bagian pangkal yang berhubungan dengan acetabulum membentuk kepala

sendi yang disebut caput femoris. Di sebelah atas dan bawah dari columna

femoris terdapat taju yang disebut trochantor mayor dan trochantor minor, di

bagian ujung membentuk persendian lutut, terdapat dua buah tonjolan yang

disebut condylus medialis dan condylus lateralis, di antara kedua condylus ini

terdapat lekukan tempat letaknya tulang tempurung lutut (patella) yang disebut

dengan fosa condylus (Syaifuddin, 2013).

b. Tulang Tibia

Tulang tibia bentuknya lebih kecil, pada bagian pangkal melekat pada os

fibula, pada bagian ujung membentuk persendian dengan tulang pangkal kaki dan

terdapat taju yang disebut os maleolus medialis. (Syaifuddin, 2013).

c. Tulang Fibula

Merupakan tulang pipa yang terbesar sesudah tulang paha yang

membentuk persendian lutut dengan os femur pada bagian ujungnya. Terdapat

tonjolan yang disebut os maleolus lateralis atau mata kaki luar. (Syaifuddin,

2013).

d. Tulang Patella

Pada gerakan fleksi dan ekstensi patella akan bergerak pada tulang femur.

Jarak patella dengan tibia saat terjadi gerakan adalah tetap dan yang berubah

14

hanya jarak patella dengan femur. Fungsi patella di samping sebagai perekatan

otot-otot atau tendon adalah sebagai pengungkit sendi lutut. Pada posisi flexi lutut

90 derajat, kedudukan patella di antara kedua condylus femur dan saat extensi

maka patella terletak pada permukaan anterior femur (Syaifuddin, 2013).

Gambar: 2.2 Patellofemoral joint

(Putz and Pabst, 2008)

2.2.2. Ligamentum Pada Sendi Lutut

Ligamen merupakan stabilisasi pasif pada struktur tulang itu

sendiri.Ligamen berdiri sendiri dan merupakan penebalan dari tunica fibrosus.

Stabilisator pasif sendi lutut terdiri dari beberapa ligament yaitu ligament

collateral, ligamen cruciatum, ligamen transversus genu yang berkelompok dalam

satu group disebut Ligamentum Extracapsular, sedangkan ligamen Popliteum

obliqum dan ligamen patella disebut ligamen kapsuler (Putz and Pabst, 2008)

Ligament cruciatum memegang peranan sebagai stabilitas utama sendi

lutut dimana ligament cruciatum anterior membentang dari bagian anterior tibia

melekat pada bagian lateral condilus lateralis femur yang berfungsi sebagai

penahan gerak translasi os.tibia terhadap os.femur kearah anterior mencegah

15

hyperektensi lutut dan membantu saat roling dan gliding sendi lutut. Sedangkan

ligament cruciatum posterior merupakan ligamen terkuat dari sendi lutut, ligamen

ini berbentuk kipas membentang dari bagian posterior tibia ke bagian depan atas

dan melekat pada condilus medialis femur, ligamen ini berfungsi sebagai penahan

gerak translasi os tibia terhadap os femur ke arah posterior (Putz and Pabst,

2008).

Ligament collateral berfungsi sebagai penahan berat badan baik dari

medial maupun lateral. Arah ligament collateral lateral dan medial akan

memberikan gaya bersilang sehingga akan memperkuat stabilitas sendi terutama

pada posisi ekstensi. Ligament collateral medial terletak lebih posterior di

permukaan medial sendi tibiofemoral, seluruh ligament collateral medial

memegang pada gerakan full ROM ekstensi lutut. Ligament collateral lateral

membentang dari permukaan luar condilus lateralis femoris ke arah caput fibula,

dalam gerakan flexi lutut ligamen ini sisi lateral lutut (Putz and Pabst, 2008).

Ligamentum popliteum obliquum merupakan ligamentum yang kuat,

terletak pada bagian posterior dari sendi lutut, letaknya membentang secara

oblique ke medial dan bawah. Sebagian dari ligamentum ini berjalan menurun

pada dinding capsul dan fascia m. popliteus dan sebagian lagi membelok ke atas

menutupi tendon m. semimembranosus (Putz and Pabst, 2008).

Ligamentum Patellae melekat (diatas) pada tepi bawah patella dan pada

bagian bawah melekat pada tuberositas tibiae. Ligamentum patellae ini

sebenarnya merupakan lanjutan dari bagian pusat tendon bersama m. quadriceps

femoris. Dipisahkan dari membran synovial sendi oleh bantalan lemak intra

16

patella dan dipisahkan dari tibia oleh sebuah bursa yang kecil. Bursa infra

patellaris superficialis memisahkan ligamentum ini dari kulit.

Ligamentum transversum lutut terletak membentang paling depan dan

menghubungkannya dua insertio dari kedua meniscus lateral dan medial , terdiri

dari jaringan connective (Putz and Pabst, 2008).

Semua ligament tersebut berfungsi sebagai fiksator dan stabilisator

sendi lutut. Di samping ligament ada juga bursa pada sendi lutut. Bursa

merupakan kantong yang berisi cairan yang memudahkan terjadinya gesekan dan

gerakan, berdinding tipis dan dibatasi oleh membran synovial. Ada beberapa

bursa yang terdapat pada sendi lutut antara lain : (a) bursa popliteus, (b) bursa

supra patellaris, (c) bursa infra patellaris, (d) bursa subcutan prapatellaris, (e)

bursa sub patellaris, (f) bursa prapatellaris (Safrin Arifin dan Sriyani, 2013).

2.2.3. Sistem Otot

Otot merupakan suatu jaringan yang dapat dieksitasi yang kegiatannya

berupa kontraksi, sehingga otot dapat digunakan untuk memindahkan bagian-

bagian skelet yang berarti suatu gerakan dapat terjadi. Hal ini terjadi karena otot

mempunyai kemampuan untuk eksten-sibilitas, elastisitas, dan kontraktilitas.

Lutut diperkuat oleh dua group otot besar yaitu group ekstensor dan group

flexor lutut. Otot kuadrisep berperan penting dalam meneruskan beban melintasi

sendi lutut. Otot quadrisep merupakan otot ekstensor utama sendi lutut yang

sangat penting untuk menjaga stabilitas dan fungsi sendi lutut. quadricep femoris

terdiri dari empat otot yaitu rektus femoris, vastus medialis, vastus lateralis dan

vastus intermedialis adalah otot penggerak utama sendi lutut yang terletak di

17

bagian anterior, bagian posterior adalah musculus biceps femoris, musculus

semitendinosus, musculus semimembranosus, musculus Gastrocnemius, bagian

medial adalah otot pes anserinus yang terdiri musculus Sartorius, gracilis dan

semi tendinosus, dan bagian lateral adalah musculus Tensorfacialatae

(Syaifuddin, 2013)

Otot – otot mempunyai fungsi pada sendi lutut sebagai Flexi - flexor

adalah M. biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus, dibantu oleh

m. gracilis, m. sartorius, dan m.popliteus. flexi dibatasi oleh kontak bagian

belakang tungkai bawah dengan tungkai atas. Dan Extensi - extensor adalah M.

quadriceps femoris. Extensi dihambat oleh kekuatan seluruh ligamentum-

ligamentum utama sendi. Rotasi Medial lutut adalah M. sartorius, m. gracilis dan

m. semitendinosus kemudian Rotasi Lateral dlakukan oleh peran M. biceps

femoris (Safrin dan Sriyani, 2013, Putz and Pabst, 2008).

Otot quadrisep merupakan otot yang sangat besar dan kuat yang mampu

menerima beban sampai 4450 Newton atau 2200 kg. Mekanisme otot quadrisep

menstabilkan patela pada semua sisi dan mengatur gerakan antara patela dan

femur. Mekanisme kerja quadrisep ini dibutuhkan seperti saat berjalan otot

quadriceps memberi control fleksi lutut saat initial contact (loading respons)

kemudian ektensi lutut untuk midstance kemudian preswing heel-off to toe off

pada aktifitas berjalan dan dalam mempertahankan fungsi sendi lutut saat

melakukan gerakan closed-kinetic chain untuk mengangkat atau menurunkan

tubuh, dan jika fungsi otot quadriceps terganggu tentu control gerak tersebut

tidak dapat dilakukan dengan benar. (Kisner and Colby, 2013)

18

Otot hamstring mengontrol ayunan kaki kedepan selama terminal swing,

hamstring juga memberi support pada posterior sendi lutut ketika lutut extensi

selama phase stance. Kelemahan otot hamstring dapat menimbulkan genu

recurvatum (Kisner and Colby, 2013).

Pada pemeriksaan EMG, diketahui bahwa kontraksi seluruh otot kuadrisep

terjadi pada rentang gerak 0-80o fleksi lutut. Kekuatan puncak otot kuadrisep ada

pada rentang 60-700 fleksi lutut. Vastus medialis, yang merupakan otot yang

paling aktif dari ketiga otot vasti, bertanggung jawab pada 20-30o terakhir pada

mekanisme gerak ekstensi lutut. (Hamillton, et al. 2008)

Stabilitas sendi lutut tergantung pada tonus otot-otot kuat yang bekerja

pada sendi dan kekuatan ligamentum-ligamentum.

2.2.4. Persarafan sendi lutut

Persarafan pada sendi lutut adalah melalui cabang-cabang dari nervus yang

yang mensarafi otot-otot di sekitar sendi dan befungsi untuk mengatur pergerakan

pada sendi lutut. Sehingga sendi lutut disarafi oleh : 1). N. Femoralis, 2).

Obturatorius, 3). N. Peroneus communis, dan 4). Tibialis

2.2.5. Suplai Darah

Suplai darah pada sendi lutut berasal dari anastomose pembuluh darah

disekitar sendi ini. Dimana sendi lutut menerima darah dari descending genicular

arteri femoralis, cabang-cabang genicular arteri popliteal dan cabang descending

arteri circumflexia femoralis dan cabang ascending arteri tibialis anterior

(Guyton and Hall, 2011).

19

Aliran vena pada sendi lutut mengikuti perjalanan arteri untuk kemudian

akan memasuki vena femoralis.

2.2.6 Biomekanik sendi lutut

Aksis gerak fleksi dan ekstensi terletak di atas permukaan sendi, yaitu

melewati condylus femoris. Sedangkan gerakan rotasi aksisnya longitudinal pada

daerah condylus medialis. Secara biomekanik, beban yang diterima sendi lutut

dalam keadaan normal akan melalui medial sendi lutut dan akan diimbangi oleh

otot-otot paha bagian lateral, sehingga resultannya akan jatuh di bagian sentral

sendi lutut (Kisner and Colby, 2013).

a. Osteokinematika

Osteokinematika yang memungkinkan terjadi adalah gerakan fleksi dan

ekstensi pada bidang sagital dengan lingkup gerak sendi fleksi antara 120-130

derajat, bila posisi hip fleksi penuh, dan dapat mencapai 140 derajat, bila hip

ekstensi penuh, untuk gerakan ekstensi, lingkup gerak sendi antara 0 – 10 derajat

gerakan putaran pada bidang rotasi dengan lingkup gerak sendi untuk endorotasi

antara 30 – 35 derajat, sedangkan untuk eksorotasi antara 40-45 derajat dari posisi

awal mid posision. Gerakan rotasi ini terjadi pada posisi lutut fleksi 90 derajat

(Kapandji, 2010), gerakan yang terjadi pada kedua permukaan tulang meliputi

gerakan roling dan sliding. Saat tulang femur yang bergerak maka, gerakan roling

ke arah belakang dan sliding ke arah depan (berlawanan arah). Saat fleksi, femur

roling ke arah belakang dan sliding ke belakang, untuk gerakan ekstensi, roling

ke depan dan sliding ke belakang. Saat tibia yang bergerak fleksi adapun ekstensi

maka roling maupun sliding bergerak searah, saat fleksi maka roling maupun

20

sliding bergerak searah, saat fleksi roling dan sliding ke arah belakang,

sedangkan saat ekstensi roling dan sliding bergerak ke arah depan.

b. Artrokinematika

Artrokinematika pada sendi lutut di saat femur bergerak roling dan sliding

berlawanan arah, disaat terjadi gerak fleksi femur roling ke arah belakang dan

sliding-nya ke depan, saat gerakan ekstensi femur roling kearah depannya sliding-

nya ke belakang. Jika tibia bergerak fleksi ataupun ekstensi maka roling maupun

sliding terjadi searah, saat fleksi menuju dorsal, sedangkan ekstensi menuju

ventral (Kisner and Colby 2013).

2.3. Osteoartritis Lutut

Osteoartritis adalah kelainan pada tulang sendi yang merupakan akibat dari

proses mekanik dan biologik yang menyebabkan ketidakstabilan serta penurunan

sintesis tulang rawan subkondral dan artikular. Hal tersebut dapat dipicu oleh

berbagai faktor, yaitu genetik, perkembangan, metabolik dan traumatik. (Soeroso,

dkk; 2006)

2.3.1. Patogenesa Terjadinya Osteoartritis Lutut Deformitas

Proses degradasi yang progresif pada kartilago sendi dan jaringan sekitar

sendi termasuk otot, tulang dan ligamen merupakan karakteristik perubahan

histopatologis pada Osteoarthritis. Edema dan degradasi struktur molekular dari

kartilago sendi mengurangi kemampuan jaringan ini untuk menurunkan beban

yang melewati lutut atau mengurangi gesekan dalam sendi selama gerakan. Selain

itu, kondisi ini juga disertai dengan skeloris tulang subkondral, laksitas ligamen

21

dan fungsi otot yang menurun menyebabkan penyakit ini berlangsung secara

kronis. Faktor risiko terjadinya proses tersebut adalah usia lanjut, perempuan,

obesitas, kelemahan otot dan riwayat trauma. Pencetus proses patologis ini diduga

adalah beban mekanis, yang menyebabkan proses perusakan jaringan yang

berlangsung lebih cepat daripada kemampuan tubuh memperbaikinya. (Felson, et

al, 2004)

Osteoartritis merupakan akibat dari kegagalan kondrosit untuk

mempertahankan keseimbangan antara degradasi dengan sintesis matriks

ekstraselular. Berbagai proteinase seperti matriks metalloproteinase turut berperan

dalan proses perusakan kartilago. Selain itu, proinflamatory cytokines yang

disintesa oleh kondrosit dan synoviocytes dapat memicu dihasilkannya enzim-

enzim yang menyebabkan terjadinya degradasi kartilago. Mediator inflamasi lain

termasuk prostaglandin dan jenis reactive oxygen juga turut berkonstribusi dalam

patogenesis Osteoartritis. (Anestherita, 2013)

Faktor mekanis sangat penting dalam homeostasis kartilago dan stres

mekanik berperan secara signifikan dalam terjadinya penyakit maupun

progresivitasnya. Terdapat beberapa mekanisme yang menyebabkan stres

mekanik pada sendi. Seringkali diawali cedera pada sendi yang mekanisme

proteksinya tidak baik. Pelindung sendi meliputi: kapsul sendi, ligamen, otot,

sensori aferen dan tulang di dalamnya.

Kapsul sendi dan ligamen melindungi sendi dengan membatasi excursion,

sehingga memfiksasi ruang lingkup sendi. Cairan sinovial mengurangi gesekan di

antara permukaan kartilago artikuler, berperan sebagai pelindung utama terhadap

22

gesekan pada kartilago. Fungsi lubrikasi bergantung pada molekul lubricin, suatu

glycoprotein mucinous yang disekresi oleh sel fibroblast sinovial yang

konsentrasinya menurun setelah cedera sendi atau saat inflamasi sendi. (Fauci, et

al, 2008)

Otot dan tendon memberikan tegangan yang sesuai pada saat excursion

sendi untuk melindungi sendi dan mengantisipasi beban yang melewatinya. Stres

fokal yang melewati sendi diminimalkan dengan kontraksi otot yang mengurangi

benturan pada sendi. Tulang yang berada di bawah kartilago juga dapat berfungsi

sebagai shock absorbent. Kegagalan mekanisme pelindung sendi ini akan

meningkatkan risiko cedera sendi dan OA. (Fauci, et al, 2008)

Sebuah penelitian mengenai massa otot di Jepang menunjukkan bahwa

total lean body mass ekstremitas bawah pada perempuan yang menderita OA genu

lebih rendah secara signifikan daripada subjek kontrolnya yang merupakan

individu sehat. Hal ini menimbulkan dugaan bahwa penurunan massa otot

merupakan risiko terjadinya OA lutut. Penelitian lain juga menyebutkan bahwa

massa otot total tubuh memiliki hubungan positif dengan volume kartilago tibia

dan peningkatan massa otot juga berhubungan dengan penurunan kecepatan

kerusakan kartilago tibial. Sementara itu ada beberapa data yang menyebutkan

bahwa peningkatan massa lemak menimbulkan efek buruk terhadap kartilago

sendi lutut, terutama pada perempuan. (Teichtahl. et al, 2008)

Prevalensi OA lutut yang lebih tinggi pada perempuan dan meningkatnya

kejadian OA pada perempuan pasca menopouse dan adanya kejadian OA pada

non weight bearing joint (misalnya tangan), menimbulkan dugaan adanya peranan

23

faktor sistemik dalam patogenesa OA. Jaringan adiposa yang awalnya diduga

hanya merupakan cadangan energi pasif, kini dipertimbangkan merupakan organ

endokrin yang melepaskan berbagai faktor, termasuk cytokines seperti tumor

necrosis factor (TNF) dan interleukin 1 (IL-1), serta adipokines seperti leptin,

adiponectin, dan resistin. Oleh karena itu, disregulasi homeostasis lipid dapat

merupakan faktor perantara yang penting dalam osteoarthritis lutut. (Teichtahl, et

al. 2008)

Peningkatan gaya mekanik yang melalui sendi weight bearing juga diduga

merupakan faktor yang menyebabkan degenerasi. Aktifitas fisik yang berat juga

merupakan faktor risiko tambahan terjadinya OA lutut. Kartilago sendi dikenal

memiliki ketahanan terhadap shear force, tapi rentan terhadap akibat dari beban

yang berulang. Beban yang berlebih dapat mengakibatkan mikrofraktur dari

trabekula subchondral, yang akan mengalami proses pemulihan melalui

pembentukan callus dan remodelling. Proses ini menghasilkan subchondral yang

lebih kaku daripada tulang normal dan kurang efektif sebagai shock absorber,

sehingga memicu terjadinya degenerasi kartilago artikuler. Stres mekanik juga

menyebabkan kerusakan pada kondrosit, sehingga melepaskan enzim-enzim

degeneratif. (Di Cesare, et al. 2008)

2.3.2. Diagnosis Osteoartritis Lutut

Diagnosis Osteoartritis biasanya sudah dapat ditegakkan berdasarkan

riwayat penyakit dan pemeriksaan jasmani. Pemeriksaan penunjang yang dapat

membantu adalah pemeriksaan radiologis yang dapat memberikan gambaran

24

adanya penyempitan celah sendi, pembentukan osteofit, serta terjadinya sclerosis

tulang subkondral (Albar, 2002).

Tabel 2,1 Kriteria OA lutut menurut klasifikasi American College of

Reumathology (ACR - ICD 2014).

Berdasarkan kriteria klinis:

Berdasarkan kriteria klinis dan

radiologis:

Nyeri sendi lutut dan

paling sedikit 3 dari 6 kriteria di bawah

ini:

1. krepitus saat gerakan aktif

2. kaku sendi < 30 menit

3. umur > 50 tahun

4. pembesaran tulang sendi lutut

5. nyeri tekan tepi tulang

6. tidak teraba hangat pada sinovium

sendi lutut.

Sensitivitas 95% dan spesifisitas 69%.

Nyeri sendi lutut

Adanya osteofit

Dan paling sedikit 1 dari 3 kriteria di

bawah ini:

1. kaku sendi <30 menit

2. umur > 50 tahun

3. krepitus pada gerakan sendi aktif

Sensitivitas 91% dan spesifisitas 86%.

Deformitas dapat terjadi pada sendi secara signifikan, pasien biasanya

menunjukan bahwa salah satu sendi nya secara pelan-pelan membesar.

2.3.3. Kriteria Radiologis

Kellgren dan Lawrence memperkenalkan sistem penderajatan yang telah

diterima oleh World Health Organization (WHO) dan menjadi gold standard pada

diagnosis OA. (Campion and Watt, 2000) dimana osteoarthritis lutut di

klasifikasikan menjadi 5 derajat kerusakan yaitu: Derajat 0 apabila gambaran

radiologi normal, derajat 1 apabila terdapat penyempitan celah sendi meragukan

dan kemungkinan adanya osteofit, derajat 2 apabila terdapat osteofit nyata dan

penyempitan celah sendi tak ada atau meragukan, derajat 3 osteofit nyata,

25

penyempitan celah sendi dan sedikit sclerosis, kemungkinan deformitas, derajat 4

apabila terdapat osteofit besar, penyempitan berat, sclerosis berat, deformitas

nyata

2.3.4. Mekanisme Disabilitas pada Osteoartrits Lutut

Periode inaktivitas dalam waktu yang lama karena nyeri sendi

menyebabkan disuse atropy dan kekuatan otot yang berkurang sebesar 3% dalam

satu minggu. Kelemahan otot ekstremitas adalah salah satu kondisi yang paling

awal dan paling sering di temukan pada osteoartritis lutut (Roos, et al. 2011).

Lebih lanjut karena pembebanan yang tidak seimbang pada permukaan sendi akan

terjadi peregangan kapsuloligamenter pada satu sisi sehingga terjadi ligamen

laxity dan pada sisi yang lain akibat penekanan yang berlebihan maka akan

menimbulkan erosi permukaan sendi, akibatnya akan terjadi instabilitas dan

deformitas sendi dalam posisi valgus dan varus (Hadi, 2009)

Akibat adanya anatomic impairment dari iritasi pada periostal, inflamasi,

kompresi jaringan lunak, otot yang imbalance, mikrofraktur tulang subkondral,

efusi, dan spasme otot sekitarnya memberikan kontribusi dalam timbulnya

keluhan nyeri yang dirasakan pasien, sehingga terjadi functional limitation berupa

hypomobile, instabil, dan berbagai macam aktivitas yang terbatas seperti tidak

bisa jongkok, bangkit dari duduk, berdiri lama, berjalan pincang, bekerja,

berolahraga dan bahkan rekreasi, disabilitas tersebut akan menimbulkan

ketidakmandirian dalam aktivitas kehidupan sehari-hari dan menurunkan kualitas

hidup dan pada akhirnya dapat menimbulkan handicap. (Sugjianto, 2014,

Anonim, 2011, Ennohumah and Imanrangiaye. 2008)

26

2.3.5. Pengaruh Osteoartritis terhadap Kekuatan Otot

Otot memberikan kekuatan yang dibutuhkan untuk menggerakkan sendi

sinovial. Otot sebagai stabilisator pada hubungan dengan atau antar sendi dan

struktur sekitar sendi. Perubahan kekuatan otot atau integritas dapat

mempengaruhi fungsi sendi dan merupakan tumpuan penting pada sendi OA.

Penelitian yang lalu menunjukkan bahwa kelemahan otot kuadrisep

merupakan faktor yang lebih berhubungan dengan disabilitas daripada derajat

beratnya osteoartritis pada gambaran radiologis. Dan penelititan yang lain

menyatakan Berkurangnya kekuatan, terutama pada otot kuadrisep, merupakan

faktor risiko terjadinya onset maupun progresivitas osteoartritis lutut, akibat

berkurangnya kemampuan otot mengontrol pergerakan sendi secara akurat ( Roos,

et al; 2011).

Nyeri pada Osteoartritis lutut berhubungan erat dengan menurunnya

kekuatan otot sekitar lutut. Periode inaktivitas dalam waktu yang lama karena

nyeri sendi menyebabkan disuse atropy dan kekuatan otot yang berkurang sebesar

3% dalam satu minggu. Kelemahan otot ekstremitas adalah salah satu kondisi

yang paling awal dan paling sering di temukan pada Osteoartritis lutut (Roos, et

al, 2011).

Selain nyeri yang ditimbulkan dari osteoartritis, meningkatnya beban pada

lutut, juga menyebabkan kebutuhan lebih besar terhadap otot maupun ligamen

dalam menjaga stabilitas sendi pada kondisi dinamis, sehingga dapat

menyebabkan kelelahan pada otot sehingga timbul kelemahan otot. Penelitian

Nicola et al (2007) menyebutkan bahwa, pada individu dengan osteoarthritis sendi

27

lutut ditambah obesitas memiliki otot kuadrisep dengan ketahanan terhadap

fatigue lebih rendah daripada individu tanpa obesitas.

Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, otot adalah komponen yang

sangat diperlukan dalam mempertahankan pergerakan, stabilitas, dan fungsi sendi

serta berperan dalam mengatur transfer beban yang melewati sendi, (Roos et al,

2011).

Pada individu dengan kelemahan otot, saat heel strike kemampuan otot

kuadrisep sebagai shock absorption pun akan menurun sehingga lebih

meningkatkan beban lutut. Fisher et al menyebutkan bahwa kelemahan otot

kuadrisep dan hamstring dapat menyebabkan beban pada lutut meningkat 21 %

daripada lutut yang memiliki otot-otot yang kuat (Hamillton, et al, 2008).

Gambar. 2.3 Sendi lutut dan kerja pada patella

(Felson, 2004)

2.3.6. Pengaruh Osteoartritis lutut terhadap Kemampuan Fungsional Lutut

Seperti yang disebutkan di atas, penelitian yang dilakukan sebelumnya

menunjukkan bahwa terdapat hubungan antara intensitas nyeri dengan

kemampuan fungsional sendi lutut. Periode inaktivitas dalam waktu yang lama

28

karena nyeri menunjukkan korelasi dengan hasil analisa pola jalan, dan

menunjukkan korelasi dengan waktu yang dibutuhkan dalam siklus berjalan.

Gambaran yang sama juga didapat dari hasil penelitian Manninen et al (2000)

juga menunjukkan adanya korelasi linier antara nyeri, beban mekanikal tubuh

dengan kejadian disabilitas pada penderita osteoartritis lutut (Roos, et al; 2011,

Teichtahl, et al. 2008, Marks, 2007).

Penelitian yang lain membandingkan kekuatan kuadrisep, voluntary

activation, dan ketepatan proprioseptif pada penderita osteoarthritis lutut dan

subjek sehat sebagai kontrol. Hasil penelitian mereka menunjukkan bahwa, subjek

dengan osteoarthritis lutut memiliki otot quadrisep yang lebih lemah, voluntary

activation yang lebih buruk, gangguan pada ketepatan posisi sendinya, serta

kemampuan fungsional lutut yang lebih buruk. Mereka mengambil kesimpulan

bahwa kerusakan sendi dapat menurunkan eksitabilitas motorneuron quadrisep

sehingga terjadi penurunan voluntary quadrisep activation yang akan

berkontribusi terhadap kelemahan quadrisep, serta terjadi hilangnya ketepatan

proprioseptif. Gangguan arthrogenic pada fungsi sensorimotor quadrisep dan

penurunan stabilitas postural tersebut berhubungan dengan penurunan

kemampuan fungsional pasien osteoarthritis lutut ( Hurley, et al, 1997).

Gejala ini merupakan gejala yang menyusahkan pasien. Hampir semua

pasien osteoarthritis berkembang menjadi pincang (Albar, 2002).

2.3.7. Gangguan Stabilitas dan Alignment pada Osteoartritis Lutut

Postur tubuh yang baik (good posture) adalah keadaan seimbang antara

otot dan tulang, sehingga dapat melindungi struktur-struktur penunjang dari

29

cedera atau deformitas yang progresif baik pada posisi tegak, berbaring, duduk,

maupun jongkok. Postur yang buruk (poor posture) adalah susunan yang tidak

sesuai dari beberapa bagian tubuh, sehingga meningkatkan tegangan pada struktur

penunjang dan mengakibatkan ketidakseimbangan tubuh terhadap base of support

(Hall and Brody. 2003, Hunter, et al. 2009).

Postur dan pergerakan dapat dinilai dengan melihat titik pusat yang

melewati bagian tubuh, yang biasa disebut pusat gravitasi. Pusat gravitasi berada 1

inch di depan sacral 2, sedangkan garis imajiner yang melewati pusat gravitasi

dinamakan garis gravitasi. Menurut Kendall, garis ini melalui sutura coronaria di

posterior, meatus akustikus eksterna, corpus vertebra cervikal dan lumbal,

promontorium tulang sakrum, posterior sendi panggul, anterior lutut dan sedikit

di depan maleolus lateralis.

Osteoartritis lutut dapat mengubah postur, alignment pola jalan dan tingkat

aktivitas fisik, yang sedikit banyaknya dipengaruhi peran adanya perubahan

biomekanik sendi. Peningkatan berat badan dan rasa nyeri dapat mengubah center

of gravity (COG) ke anterior, dan cenderung untuk menyebabkan postur

hiperlodotik. Sebagian besar individu dengan obesitas terutama perempuan

menunjukkan deformitas varus pada lututnya, sebagai akibat dari peningkatan

joint reaction force pada kompartemen medial lutut yang selanjutnya dapat

mempercepat terjadinya proses degenerasi pada lutut. (Tamin, 2010, Di Cesare, et

al, 2008).

Pada individu dengan osteoartritis juga dapat terjadi deformitas valgus.

Seiring dengan nyeri dan peningkatan beban mekanik, seseorang cenderung untuk

30

mengayunkan tubuhnya ke lateral ketika berjalan. Manuver tersebut mengurangi

gaya yang harus dilakukan oleh otot abduktor panggul untuk menyeimbangi

peningkatan berat badan. Lebih lanjut lagi, manuver ini akan menggeser gaya dari

berat badan yang awalnya di medial lutut menjadi ke sisi lateral lutut, sehingga

gaya sendi tibiofemoral pun akan bergeser ke lateral. Hal ini menyebabkan

distribusi beban yang lebih besar di kompartemen lateral lutut dan selanjutnya

dapat menyebabkan deformitas valgus (Hunter, et al. 2009).

Beban yang tinggi dan berulang pada sendi lutut selama berjalan maupun

aktivitas lain diyakini sebagai faktor yang sangat berperan dalam patomekanika

osteoartritis lutut. Sendi lutut adalah struktur kompleks yang terdiri dari 3

kompartemen yaitu kompartemen tibiofemoral medial dan lateral, serta

kompartemen patelofemoral. Selama berjalan, beban yang melewati sendi lutut

tidak ditransmisikan secara seimbang antara kompartemen medial dan lateral.

Beban pada kompartemen medial sekitar 2,5 kali lebih besar daripada beban pada

kompartemen lateral. Hal ini dapat menjelaskan tingginya prevalensi osteoartritis

lutut kompartemen medial (75 % dari seluruh kasus) daripada kompartemen

lateral. (Gangeddula. 2009)

31

Gambar 2.4 Perubahan alignment pada lutut

(Kakarlapudi and Bickeckerstaff, 2000)

Pada penderita osteoartritis lutut terjadi peningkatan beban aksial yang

terus menerus, sehingga beban yang melewati lutut pun akan meningkat. Selama

fase single leg stance , lutut akan menerima beban sebesar 3-6 kali berat badan.

Setiap kenaikan berat badan akan dikalikan angka ini menggambarkan betapa

besar beban yang melewati lutut pada seorang yang overweight pada saat berjalan

(Roos, et al, 2011).

Saat berdiri, lutut dilalui oleh gaya (R) yang merupakan hasil dari 2 gaya

yang bekerja pada lutut yaitu berat badan (P, garis imajiner yang merupakan

proyeksi center of gravity dari sakrum) dan gaya yang dihasilkan oleh kerja otot

gluteus maksimus dan tensor fasia lata (M). Pada kondisi keseimbangan, gaya R

akan melalui pertengahan lutut, sehingga gaya kompresi terbagi sama rata pada

permukaan weight bearing tibia. Nyeri dan peningkatan berat tubuh akan

mengubah keseimbangan antara gaya P dan M, sehingga menggeser R lebih ke

medial lutut dan menyebabkan pembagian gaya kompresi yang lebih besar pada

32

kompartemen medial lutut dibandingkan dengan kompartemen lateral lutut. Pada

area yang mendapat tekanan lebih dapat timbul nyeri, destruksi kartilago dan OA

pada kompartemen medial lutut (Mazières and Mansat, 2008).

Ganbar 2. 5 Gaya beban yang bekerja pada Lutut

(Mazières and Mansat, 2008)

Ketika seseorang berjalan saat kaki menyentuh lantai, gaya dari berat badan

akan dilawan dengan gaya yang sama besar dan arah yang berlawanan. Gaya reaksi

tersebut adalah Ground Reaction Force (GRF) yang garis gayanya berada di sebelah

medial sendi lutut. Semakin besar GRF atau semakin jauh jarak antara sendi lutut

dengan garis gaya GRF (misalnya pada deformitas varus lutut), semakin besar

adduction moment yang menyebabkan tibia menjadi lebih varus terhadap femur

Besarnya knee adduction moment ini menggambarkan beban yang melewati

kompartemen medial lutut dan berpotensi memicu proses degradasi pada

kompartemen medial lutut dan berperan besar dalam tingkat keparahan penyakit.

(Hunter, et al. 2009).

33

Hal yang terpenting adalah apabila terjadi pergeseran garis gravitasi atau

perpindahan pusat gravitasi, mengakibatkan kesalahan postur atau terjadi

perpindahan tumpuan berat badan, sehingga dampak selanjutnya akan timbul.

Untuk menyangga berat tubuh, sendi harus dalam posisi stabil atau dalam posisi

ekuilibrium, garis gravitasi harus tepat jatuh melalui rotasi aksis atau harus ada

kekuatan untuk melawan gravitasi. Selain itu diperlukan juga struktur penunjang

postur yang baik. Struktur penunjang postur terdiri dari struktur statis dan

dinamis. Ligamen, fasia, tulang dan sendi adalah struktur statis yang menopang

tubuh, sedangkan otot dan tendon adalah struktur dinamis yang menstabilkan

postur tubuh saat gerakan dari satu posisi ke posisi lainnya (Kisner and Colby,

2013)

Gambar 2.6 Pergeseran garis gravitasi mengakibatkan kesalahan postur atau

terjadi perpindahan tumpuan berat badan

2.4. Terapi Ultrasound

Bentuk pelayanan fisioterapi dengan menggunakan Ultrasound yaitu terapi

dengan menggunakan gelombang suara, dengan getaran mekanik dengan

34

frekuensi di atas 20.000 Hz. Ultrasound merupakan suatu generator yang

menghasilkan arus bolak-balik berfrekuensi tinggi (high frequency alternating

current) yang mencapai 0,75 sampai 3 MHz (Edenbichler, et al, 1999), Arus ini

berjalan menembus kabel koaksial pada tranduser yang kemudian di konversikan

menjadi vibrasi oleh adanya efek piezoelectric (Low dan Reed, 2002).

Efek terapi dari ultrasound dihasilkan dari gelombang suara dengan

frekuensi 0,75 MHz, 0,87 MHz, 1 MHz, 1,5 MHz, dan 3 MHz (Sugijanto, 2001)

Penyerapan energi secara maksimum ada di jaringan lunak dikedalaman 2,5 cm,

makin dalam letak jaringan makin rendah intensitas yang diterimanya. Terutama

penyerapan oleh jaringan pengikat seperti ligamen, tendon dan fascia juga

jaringan parut, efek yang sama juga terjadi di daerah otot dan sendi (Brukner and

Khan, 2005).

Ada dua efek utama yang dihasilkan dari gelombang ultrasound yaitu efek

thermal dan efek non thermal ;

1. Efek thermal memberikan peningkatan temperatur sehingga mempercepat

proses metabolisme, mengurangi nyeri dan spasme otot sehingga

meningkatkan daya hantar saraf juga sirkulasi darah (Low and Reed, 2000),

efek thermal pada ultra sound ini sangat cocok sebagai langkah awal sebelum

melakukan peregangan otot yang memendek (Low and Reed, 2000,

Sugijanto, 2001), tetapi ultrasound tidak boleh diaplikasikan pada pasien

dengan kelainan sensibilitas.

2. Efek non thermal didapat dari cavitasi vibrasi jaringan yang menimbulkan

gelembung mikroskopik, yang akan mentransmisikan vibrasi langsung ke

35

membran sel sehingga memberikan efek perbaikan pada sel dan sendi yang

terkena (Nikita, 2010). Efek-efek yang ditimbulkan ini merupakan efek

mekanik termasuk cavitasi, micro streaming, dan acoustic steaming, Pada

ultra sound pulse terjadi peningkatan aliran kalsium intraseluler, peningkatan

membran sel dan kulit, peningkatan degranulasi mast cell, peningkatan

pelepasan chemotactic faktor dan histamin, peningkatan reaksi micropagus,

dan peningkatan sintesa protein oleh fibroblas. Terutama pada efek non

thermal memacu peningkatan permeabilitas membran dalam kaitannya untuk

proses penyembuhan jaringan (Nikita, 2010).

Ultra sound sangat tepat untuk jaringan dengan coefisiensi absorbsi yang

tinggi di banding dengan jaringan yang coefisiensinya rendah. Jaringan dengan

coefisiensi absorbsi yang tinggi adalah jaringan yang banyak mengandung

kolagen, sedangkan jaringan yang coefisiensi absorbsinya rendah adalah jaringan

yang banyak mengandung air. Sehingga ultrasound sangat tepat untuk terapi panas

pada tendon dan ligamen, kapsul sendi dan fasia (Brukner and Khan 2005).

2.5. Latihan Stabilitas Lutut

Nyeri dan ketidak mampuan pada kondisi osteoartritis akan bertambah

dengan munculnya kelemahan dan atropi otot. Sedangkan otot-otot ini adalah

merupakan komponen yang penting dalam membantu menstabilisir persendian,

sementara kelemahan otot-otot seperti quadriceps, pes anserinum, iliotibialis dan

hamstring dapat mengakibatkan semakin parahnya cidera. Sebaliknya dengan

latihan stabilisasi akan terjadi penguatan otot-otot sehingga dapat mengurangi

36

atropi otot dan membantu melindungi serta memperbaiki problem yg muncul

akibat instabilitas atau nyeri yang diakibatkan oleh kelemahan.

Penurunan protein yang rata-rata tinggi di sekililing lutut yang mengalami

cidera dapat mengganggu stabilitas. Akan tetapi akibat dari latihan stabilitasi,

maka otot-otot stabilisator aktif pada sendi lutut dapat memperbaiki kekuatan,

ukuran, daya kenyal, serta mencegah peradangan. Berkurangnya nyeri akan

menimbulkan peningkatan kemampuan menyangga beban tubuh sehingga

meningkatkan kemampuan fungsional (Kakarlapudi and Bickerstaff, 2000).

Terapi latihan adalah modalitas fisioterapi yang digunakan untuk

mengembalikan dan meningkatkan kapasitas muskuloskeletal atau

kardiopulmoner dengan memanfaatkan gerakan anggota tubuh (Kisner and Colby,

2013).

Aplikasi terapi latihan untuk penderita osteoartritis seharusnya dimulai

dengan latihan yang dapat meningkatkan kapasitas fungsional, baru kemudian

mengarah ke kebugaran fisik sehingga penderita dapat beraktivitas tanpa keluhan

nyeri dan tidak mudah lelah. Diawali dengan latihan fleksibilitas untuk mencegah

kontraktur sendi, kemudian dilanjutkan latihan penguatan yang fokus pada gerak

fungsional untuk meningkatkan daya tahan dan kecepatan kontraksi otot, serta

dapat dilanjutkan dengan latihan aerobik (Sisto and Malanga, 2006).

Disimpulkan potensi manfaat aktivitas fisik dan olahraga pada OA

(Mohammad, et al, 2003) sebagai berikut;

1) Meminimalkan atau memperlambat proses patologis yang terjadi di OA

sendi. Latihan membantu dalam meningkatkan gizi minor kartilago dan

37

remodeling, meningkat aliran darah sinovial, menurunkan pembengkakan,

dan meningkatkan kekuatan otot. Dengan demikian, efek latihan termasuk

memperlambat proses degenerasi tulang rawan, mengurangi kekakuan tulang,

penurunan efusi sendi dan meningkatkan kekuatan otot.

2) Mengurangi gangguan yang terjadi dari OA dengan mengurangi faktor

gangguan utama. Latihan membantu dalam mengurangi rasa sakit,

meningkatkan kekuatan dan daya tahan, dan meningkatkan jangkauan gerak

dan elastisitas jaringan ikat.

3) Mengurangi batasan fungsional dengan meningkatnya kecepatan

berjalan/gait, dan aktivitas fisik dan penurunan aktivitas sehari-hari, kurang

tidur dan kelelahan, depresi/kecemasan merupakan faktor umum yang terkait

dengan kondisi OA.

4) Osteoartritis dapat berhubungan dengan beberapa masalah cacat seperti

penurunan aktivitas sosial, penurunan kualitas hidup, peningkatan risiko

kesehatan, penurunan produktivitas kerja. Dengan meningkatnya status

kesehatan, kebugaran fisik, dan kualitas hidup dapat meminimalkan masalah

disabilitas tersebut.

Terapi latihan untuk penderita osteoartritis lutut terutama ditujukan untuk

pada otot-otot seperti quadriceps, pes anserinus, iliotibial dan hamstring sebagai

penggerak utama sendi lutut. Otot ini sangat penting bagi stabilitas dan mobilitas

sendi lutut. Untuk mencapai hal tersebut, program terapi latihan yang diberikan

harus mencakup latihan penguatan dan peregangan. Efek terapi sesaat yang

diperoleh dari latihan ini adalah peningkatan alirah darah otot, relaksasi otot dan

38

pengurangan nyeri. Latihan yang dilakukan secara berkelanjutan akan

menghasilkan peningkatan kekuatan dan fleksibilitas otot sehingga otot mampu

berfungsi secara optimal dalam menjaga stabilitas dan mobilitas sendi serta

mencegah cidera (Elizabeth, 2013).

Latihan stabilitas lutut ini bertujuan untuk menstimulasi kerja otot keempat

sisinya yaitu: dapat meningkatkan kekuatan otot, memperbaiki alignment

sehingga memberikan gaya yang seimbang pada jaringan yang mengalami

kompresi pada lutut, mencegah re-injuri dan dapat meningkatkan stabilitas lutut

(Mohammad, et al, 2003).

2.5.1. Mekanisme pemberian latihan stabilisasi lutut dalam penurunan disabilitas

akibat osteoartritis.

Latihan stabilisasi fungsional sebagai salah satu modalitas fisioterapi,

dapat digunakan untuk meningkatkan kekuatan otot yaitu dengan memberikan

latihan strengthening. Karena dengan memberikan latihan strengthening maka

akan terjadi penambahan jumlah sarkomer dan serabut otot (filamen aktin dan

miosin yang diperlukan dalam kontraksi otot), sehingga dengan terbentuknya

serabut-serabut otot yang baru maka kekuatan otot dapat meningkat dan

memperoleh stabilitas aktif daripada sendi tersebut. Dan di dalam sendi, latihan

beban dapat meningkatkan aksi pemompaan yang membantu dalam meningkatkan

intra-artikular difusi nutrisi dan merangsang penyembuhan atau perbaikan

kartilago (Mohammad, et al, 2003).

39

Latihan fungsional (beberapa mungkin merujuk kepada mereka sebagai

latihan close chain kinetik) telah terbukti memiliki banyak manfaat lebih dari open

chain kinetik: karena mereka memberikan beban axial pada sendi, latihan lebih

dari satu sendi pada saat yang sama, melibatkan kedua konsentrik dan eksentrik

kontraksi otot, mensimulasikan kegiatan sehari-hari, meningkatkan kontraksi otot

dan meminimalkan gaya geser pada sendi lutut. Manfaat lain yang diusulkan

meliputi peningkatan proprioception dan koordinasi ekstremitas bawah dan

meningkat membawa ke kegiatan fungsional, termasuk kembali lebih cepat untuk

kegiatan sehari-hari dan kegiatan fisik canggih seperti kegiatan olahraga

(Mohammad, et al, 2003)

Sebagai manfaat dari latihan penguatan otot maka latihan akan

merangsang serabut afferen tipe Ia dan II yang berdiameter besar (Proprioseptor),

sehingga aktivitas dari serabut afferen tersebut dapat menurunkan spasme otot

disamping memperbaiki sistem pendarahan darah tepi dan getah bening oleh

adanya pumping action sehingga mengatasi terjadinya pembengkakan, penurunan

spasme otot dan mampu mengurangi nyeri pada level sensorik yang dapat

mengganggu gerakan dan fungsi sendi, dengan demikian akan memperbaiki

kekuatan dan fungsi jaringan (tissue) sekeliling persendian berikut akan

mengurangi resiko cidera kronik pada persendian.

Berarti semua struktur fungsional seperti otot, ligamen, tendon, kapsul,

dan proprioceptors sebagai bagian dari sendi. Telah terbukti bahwa latihan sangat

bermanfaat dalam meningkatkan kekuatan otot, rentang gerak sendi,

proprioception, dan feed back.

40

Kontraksi otot yang dilakukan terus-menerus akan meningkatkan

kecepatan potensial aksi dan impuls saraf yang berasal dari medula spinalis.

Impuls saraf ini akan diatur sebagian oleh sinyal-sinyal yang dijalarkan dari otak

ke motor neuron yang ada di anterior medula spinalis yang sesuai, dan sebagian

lagi oleh sinyal-sinyal yang berasal dari gelendong otot yang terdapat dalam otot

itu sendiri. Pengaruh dari adanya kontraksi juga akan merangsang perbaikan

sirkulasi arteri perifer akibat pelepasan subtansi kimia yang menyebabkan

terjadinya vasodilatasi, dan efek kontraksi juga menjadi fungsi pompa vena atau

pompa otot, dan pompa ini cukup efisien mendorong aliran vena menuju ke

jantung (Guyton and Hall, 2011).

Pemberian latihan stabilisasi yang teratur dan termonitor akan

meningkatkan fungsi syaraf dan perbaikan sirkulasi darah yang berdampak pada

peningkatan fleksibilitas otot, meningkatkan kekuatan otot dan memperbaiki

stabilitas dan mobilitas sendi lutut pada penderita osteoartritis, sehingga

menghasilkan pengurangan disabilitas.

Manfaat exercise dilihat secara komprehensif ada tiga level berikut:

pertama, di tingkat mikro atau bagian dalam dari sendi yang meliputi kartilago,

jaringan sinovial, dan tulang subchondral; Kedua, pada tingkat fungsional dari

sendi, dimana sendi dianggap sebagai unit fungsional yang meliputi struktur

fungsional seperti otot sekitarnya, ligamen, tendon, kapsul, proprioceptors, dll;

dan ketiga, pada tingkat seluruh sistem tubuh dari sudut pandang kardiovaskular,

muskuloskeletal, neurofisiologis, imunologi dan / atau sistem psikologis

(Mohammad, et al, 2003).

41

2.5.2. Pelaksanaan latihan stabilitas lutut.

Pada pelaksanaan pelatihan stabilitas sendi lutut ini, bertujuan untuk

peningkatan kekuatan otot di sekitar lutut yaitu quadriceps, pes anserinus,

iliotibial dan hamstring, namun pada pelaksanaan program latihan dimulai dengan

latihan peregangan untuk ruang lingkup gerak sendi dan fleksibilitas penderita

osteoartritis.

Beberapa faktor harus diperhatikan dalam pemberian latihan peregangan

untuk memperbaiki lingkup gerak sendi (LGS) dan fleksibilitas penderita

osteoartritis. Pertama, sendi harus digerakkan sampai LGS maksimal yang mampu

dicapai minimal sekali dalam sehari. Prinsip ke dua, peregangan seluruh otot-otot

besar yang melewati sendi setiap hari tanpa menimbulkan penekanan berlebih

pada sendi (Sisto and Malanga, 2006).

Sebagian besar penelitian yang berkaitan dengan intervensi latihan untuk

penyakit OA memperkenalkan program latihan yang berkisar durasi 30-45 menit

per sesi, 2 sampai 3 kali per minggu, dengan intensitas detak jantung dari 50%

sampai 80% dari HR maksimum. Rentang parameter ini sejalan dengan pedoman

ACSM, yang menyarankan sesi latihan harus mencakup 10 menit pemanasan, 20

sampai 60 menit kegiatan inti dan 5 sampai 10 menit pendinginan (Mohammad, et

al, 2003, Franklin et al, 2000)

1. Latihan Peregangan ( Latihan Pemanasan dan Latihan Pendinginan)

Latihan ini merupakan bentuk latihan stabilisasi untuk pemanasan dan

pendinginan pada saat latihan inti hendak dilakukan.

42

Peregangan otot quadriceps femoris dilakukan pada posisi tengkurap,

kemudian penderita diminta menekuk lutut secara aktif dengan mengkontraksikan

otot hamstring semaksimal mungkin untuk mengasilkan efek inhibisi resiprokal

pada otot quadriceps. Selanjutnya diberikan dorongan/tarikan pasif lebih lanjut

ke arah fleksi lutut sampai batas LGS fleksi maksimal. Selama latihan ini harus

dihindari terjadinya nyeri berlebihan di dalam sendi lutut karena hal ini

merupakan tanda adanya kompresi sendi yang mungkin disebabkan adanya

formasi osteofit (Sisto and Malanga, 2006).

Gambar 2.7. Latihan peregangan otot quadriceps femoris

(Sumber; Sisto and Malanga, 2006)

Peregangan otot hamstring dilakukan pada posisi terlentang, tungkai yang

bersangkutan lurus sedangkan tungkai yang lain sedikit ditekuk untuk

menghindari ketegangan berlebihan pada pinggang. Peregangan dilakukan dengan

mengangkat tungkai (fleksi sendi panggul) sampai terasa ada peregangan di paha

atau lutut bagian belakang dengan tetap mempertahankan posisi ekstensi penuh

sendi lutut. Tiap gerakan peregangan dipertahankan selama 30 detik (Sisto and

Malanga, 2006).

43

Gambar 2.8. Latihan peregangan otot hamstring

(Sumber; Sisto and Malanga 2006)

Dosis latihan: 1). Durasi : 6 detik kemudian relaks, 2). Repetisi: 10 kali, 3).

Frekuensi: 3 kali per minggu

2. Latihan penguatan otot (Latihan Inti)

Latihan penguatan untuk penderita osteoartritis sendi lutut pada awalnya

memang harus difokuskan pada otot quadriceps femoris dan hamstring, namun

dalam perkembangan selanjutnya harus melibatkan semua otot tungkai.

a. Latihan isometrik

Latihan diawali dengan kontraksi isometrik yang ditujukan untuk

mengurangi nyeri dan menambah kepercayaan diri penderita untuk

mengkontraksikan ototnya. Latihan isometrik dilakukan pada posisi tidur

terlentang, tungkai lurus di atas permukaan yang datar. Untuk otot quadriceps

penderita diminta menekan lututnya ke arah tempat tidur, sedangkan untuk otot

hamstring dengan menekan tumit ke arah tempat tidur.

44

Gambar 2.9 latihan isometrik (Sumber; Kisner and Colby, 2013)

Dosis latihan: 1). Durasi: 6 detik kemudian relaks, 2). Repetisi : 10 kali, 3).

Frekuensi: 3 kali per minggu

b. Latihan Closed chain exercise dengan quads and wall sits

Latihan ini harus dilakukan dengan hati-hati karena sendi lutut menyangga

berat badan. Untuk mengurangi pembebanan sendi maka latihan dilakukan pada

posisi semiflexi sendi lutut. Jenis latihannya antara lain adalah quads dan wall

sits. Teknik latihan ini mempunyai manfaat tambahan yaitu untuk melatih

proprioseptif sendi yang sering juga mengalami gangguan pada penderita

osteoartritis sendi lutut.

Pasien di mulai dengan posisi tegak kemudian langkah maju kedepan

tanpa berjalan kemudian kembali lagi di posisi tegak (Gambar 2.10a). Pasien

dengan posisi trunk tegak bersandar pada dinding kemudian posisi lutut flexi 30°

sampai 45° dan dibagian medial lutut yang semiflexi di berikan bola, lalu beri

tekanan kedua lutut ke arah medial (Gambar 2.10b)

45

Gambar 2.10 Latihan closed chain, (a) quads, (b) wall sits

(Sumber; Sisto and Malanga, 2006)

Dosis latihan: 1). Durasi: 6 detik kemudian relaks, 2). Repetisi: 10 kali, 3).

Frekuensi: 3 kali per minggu

c. Latihan Closed chain exercise resisted mini-squats

Latihan penguatan merupakan peran dasar dari musculoskeletal, kekuatan

dari sebuah otot tergantung dari luas atau besarnya diameter otot tersebut. Pada

proses ini serabut otot tidak bertambah namun masing-masing otot bertambah

dalam massanya. Stimulus untuk menambah kekuatan otot terjadi saat tegang

(tension) selama kontraksi ( Kisner and Colby, 2013).

Latihan resisted mini-squats; closed-chain pelatihan short-arc. Resistence

elastis terhadap ekstensi lutut disediakan untuk gerak short-arc. penting untuk

penguatan otot quadriceps femoris. Pasien di mulai dengan posisi lutut flexi 30°

sampai 45° dan kemudian diextensikannya. Kemudian menggunakan resistensi

elastis ditempatkan di bawah kedua kaki, dengan kedua ujungnya di pegang.

pasien harus menjaga trunk tegak, dan menurunkan pinggul seolah-olah duduk

46

dengan tanpa pindah lutut. Lutut harus menjaga keselarasan dengan jari-jari kaki

untuk mencegah valgus dan tidak harus bergerak maju melampaui jari-jari kaki

untuk memastikan aktivasi gluteal dan juga kekuatan pada sendi patellofemoral.

Gambar 2.11 Latihan resisted mini-squats closed-chain short-arc training

(Sumber; Kisner and Colby, 2013)

Dosis latihan: 1). Durasi: 6 detik kemudian relaks, 2). Repetisi: 10 kali, 3).

Frekuensi: 3 kali per minggu

d. Latihan dengan Pembebanan

Pada penelitian ini latihan penguatan kekuatan otot yang dilakukan adalah

dengan metode isotonik dengan pembebanan sub-maksimal untuk kekuatan otot

extensor dan flexor knee pada kondisi osteoarthritis knee untuk penurunan nyeri.

Latihan isotonic adalah suatu jenis latihan dinamis dengan kontraksi otot

yang menggunakan resisten/ beban tetap dan terjadi perubahan panjang otot pada

lingkup gerak sendi. Latihan isotonic dapat diberikan dalam bentuk latihan dengan

tetap dan berubah-ubah, eksentrik dan konsentrik (American Geriatric Society,

2001).

47

Pada latihan penguatan otot hamstring dilakukan dengan pemberian

pembebanan pada tungkai bawah untuk stabilitas otot-otot fleksor lutut dengan

posisi pasien berdiri. Maksimal resistence terjadi ketika lutut di (Kisner and

Colby, 2013)

Gambar 2. 12 Latihan dengan pembebanan

(Sumber; Kisner and Colby 2013)

Dosis latihan: 1). Durasi: 6 detik kemudian relaks, 2). Repetisi: 10 kali, 3).

Frekuensi: 3 kali per minggu

Latihan peningkatan kekuatan otot penggerak sendi lutut tidak hanya

menyebabkan terjadinya kontraksi otot-otot berkembang menjadi kuat tetapi juga

dapat mengurangi adanya tekanan pada persendian yang dapat mengurangi nyeri

pada penderita osteoartritis lutut. Ketika otot berkembang lebih kuat maka secara

otomatis otot tersebut akan memberikan control dengan baik terhadap gerakan

(momentum) tulang belakang maupun anggota gerak tubuh lainnya dalam

melakukan gerakan dengan kekuatan. Latihan peningkatan kekuatan otot juga

memungkinkan mendapatkan adanya koordinasi gerakan, skill serta kekuatan

tubuh yang terkontrol dengan baik selama melakukan aktivitas fungsional.

48

Latihan penguatan otot dibagi dalam 2 kelompok fundamental sistem kerja

otot yaitu secara static dan dinamik. Kekuatan maksimal dari seluruh otot dapat

dicapai dengan menggunakan semua tipe latihan, derajat, intensitas, panjang dan

frekwensi dari tegangan otot yang dihasilkan akan menentukan peningkatan

kekuatan otot. Latihan penguatan yang teratur akan menghasilkan hipertropi otot

dan juga power otot. Menurut Mohmmad, et al, (2003) menyatakan bahwa agar

kekuatan otot dapat dicapai dengan maksimal maka latihan tersebut dapat

dikombinasikan dengan pembebanan. Latihan peningkatan kekuatan otot pada

penderita osteoarthritis yang umumnya lanjut usia adalah latihan isotonik dengan

pembebanan yang bertahap (progressive resistance exercise/ PRE).

Karakteristik yang harus dipenuhi pada latihan isotonik resistance exercise

untuk dapat meningkatkan kekuatan otot pada kondisi osteoartritis lutut, meliputi

(1) kekuatan menunjukan tenaga yang dihasilkan kontraksi otot dan secara

langsung berhubungan dengan sejumlah tegangan yang dihasilkan pada kontraksi

otot, (2) kontraksi otot harus diberikan beban/ tahanan sehingga meningkatkan

level tegangan yang akan berkembang akibat hypertropi dan recruitment motor

unit, (3) latihan penguatan ditujukan pada otot dan grup otot serta control dengan

pemberian beban dan jumlah repetisi yang relative sedikit, (4) pada latihan

resistance exercise mempunyai tujuan akhir yang sama yaitu untuk nyeri pada

osteoarthritis knee dengan cara meningkatkan kekuatan otot sehingga stabilitas

sendi secara aktif dapat diperbaiki, (5) desain latihan dapat ditentukan berdasarkan

tujuan yang hendak dicapai dengan cara mengontrol intensitas, durasi dan jumlah

49

repetisi. Latihan penguatan bertujuan untuk mengurangi nyeri dengan cara

memberikan stabilitas sendi pada kondisi osteoartritis lutut.

Penelitian tentang Efektivitas fisioterapi manual dan latihan pada

osteoartritis sendi lutut menghasilkan kesimpulan bahwa pasien osteoartritis yang

mendapat fisioterapi manual dan latihan yang termonitor menunjukkan perbaikan

fungsi serta penurunan nyeri dan kekakuan sendi (Deyle, 2000).

2.6. Koreksi Alignment dan Mekanismenya dalam menurunkan Disabilitas

Osteoartritis lutut.

Hip-lutut-ankle merupakan kontribusi alignment agar distribusi beban di

permukaan sendi lutut dapat dibagi antara medial dan kompartemen lateral secara

proporsional. Sumbu mekanik beban-bantalan secara radiografi oleh garis yang

ditarik dari pusat kepala femoral ke pusat talus. Dalam anggota badan netral

sejajar, garis ini melewati titik tengah antara duri tibialis (Hunter, et al, 2009).

Kompartemen medial dikenakan resultan 60% sampai 70% dari kekuatan

di lutut selama weight bearing, pada kenyataannya beban yang ditanggung oleh

kompartemen medial lebih besar dari beban yang ditanggung oleh kompartemen

lateral ini berperan dalam predisposisi pada lutut osteoarthritis ke medial

tibiofemoral sebagai kompartemen progression. Dalam lutut varus, sumbu ini

melewati medial lutut dan tungkai, yang meningkatkan kekuatan di kompartemen

medial. Sebaliknya, di lutut valgus, beban-bantalan poros melewati lateral lutut

dan lengan yang dihasilkan meningkatkan kekuatan di seluruh compartment

lateral. Alignment yang netral pada ekstremitas (mekanik) tanpa osteoartritis

50

adalah ~1.0° dari varus dan dengan konvensi, alignment netral biasanya

dikategorikan sebagai 0° sampai 2° dari varus (Hunter, et al, 2009).

Alignment mengacu pada tegak lurus axis tulang. alignment yang benar

sangat penting untuk (1) menghindari tekanan sehingga dapat merusak bagian-

bagian sendi dan melemah bagian disekitarnya (2) pergeseran stressor pada

ligamen, (3) menurunkan susceptibility bila sudden injury, (4) keseimbangan, dan

(5) mobilisasi (Chuckrow, 2002).

Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap alignment. Faktor tertentu

dalam sendi, seperti kesesuaian tibiofemoral, integritas ligamen anterior, dan

degenerasi meniscal dan posisi, hal ini memainkan peran dalam menentukan

alignment. Faktor-faktor tersebut mengatur distribusi beban di tulang rawan

artikular pada sendi (Hunter, et al, 2009).

Pengaruh malalignment memberi efek langsung pada tulang rawan, karena

mempengaruhi jaringan lutut yang lain, seperti lesi sumsum tulang, yang

selanjutnya merambat osteoarthritis. Proses ini merupakan lingkaran peristiwa

yang menentukan, sebagian besar, tingkat kerusakan struktural dalam osteoartritis

lutut. Dengan adanya osteoarthritis pada lutut, alignment dikaitkan dengan

percepatan kerusakan struktural dalam kompartemen yang mengalami

peningkatan tegangan tekan abnormal. Varus malalignment telah terbukti

mempengaruhi kompartemen medial lutut ke amplifikasi empat kali lipat dari

perkembangan fokus osteoarthritis, sementara valgus malalignment telah terbukti

mempengaruhi kompartemen lateral lutut untuk dua sampai lima kali lipat

peningkatan dalam progression. Dalam sebuah studi berbasis magnetic resonance

51

imaging, varus malalignment diprediksi pada medial Volume tibialis tulang rawan

terjadi kehilangan ketebalan, dan peningkatan tulang gundul pada tibia dan femur,

setelah disesuaikan dengan faktor-faktor lokal lain (kerusakan meniscal, ekstrusi

meniscal, dan kelemahan) (Hunter, et al, 2009, Hunter, et al, 2005).

Pada ACR-2012 direkomendasikan pada management osteoartritis lutut

nonpharmacologic yaitu Pasien dengan kompartemen lateral osteoartritis lutut

yang kondisional dianjurkan untuk memakai Wadge medially insoles, sementara

mereka dengan kompartemen medial osteoartritis lutut yang kondisional

dianjurkan untuk memakai wadged subtalar insoles (Marc, et al, 2012).

Pada deformitas osteoartritis lutut terjadi peregangan jaringan lunak pada

satu sisi dan stress/compression pada permukaan sendi disisi lainnya, kemudian

aktifitas/gerak lutut yang terus digunakan beraktifitas memberikan peningkatan

regangan dan compression kemudian diberikan gaya seimbang pada jaringan lutut

dengan cara koreksi pada sepatu dan lutut dapat memberikan kerja sendi yang

seimbang (Chuckrow, 2002. Marc, et al, 2012).

Gambar 2.13 kontribusi alignment memberi distribusi beban di permukaan

sendi lutut (Hunter, et al, 2009)

52

Koreksi alignment salah satunya menggunakan ortosis kaki, pada

penelitian Rachmawati, dkk, (2013) Penggunaan ortosis kaki mampu

memperbaiki kelainan biomekanik yang menghasilkan tinggi pelvis yang simetris,

penurunan selisih panjang langkah dan meningkatkan kemampuan berjalan.

Pada pemberian koreksi alignment berupa arch support memberikan

tekanan pada sisi yang dipengaruhi untuk menyetel posisi lutut senormal mungkin

dan memberi tekanan dari sisi yang terkena pada lutut (David. et al, 2010).

Adapun mekanisme pemberian koreksi alignment dapat penurunan

disabilitas akibat osteoartritis adalah karena osteoartritis lutut dapat mengubah

postur, alignment pola jalan dan tingkat aktivitas fisik, yang sedikit banyaknya

dipengaruhi peran adanya perubahan biomekanik sendi. Peningkatan berat badan

dan rasa nyeri dapat mengubah center of gravity (COG) ke anterior, dan

cenderung untuk menyebabkan postur hiperlodotik. Sebagian besar individu

dengan obesitas terutama perempuan menunjukkan deformitas varus pada

lututnya, sebagai akibat dari peningkatan joint reaction force pada kompartemen

medial lutut yang selanjutnya dapat mempercepat terjadinya proses degenerasi

pada lutut (Tamin, 2010, Di Cesare, et al, 2008).

Pada individu dengan osteoartritis juga dapat terjadi deformitas valgus,

seiring dengan nyeri dan peningkatan beban mekanik, seseorang cenderung untuk

mengayunkan tubuhnya ke lateral ketika berjalan. Manuver tersebut mengurangi

gaya yang harus dilakukan oleh otot abduktor panggul untuk menyeimbangi

peningkatan berat badan. Lebih lanjut lagi, manuver ini akan menggeser gaya dari

berat badan yang awalnya di medial lutut menjadi ke sisi lateral lutut, sehingga

53

gaya sendi tibiofemoral pun akan bergeser ke lateral. Hal ini menyebabkan

distribusi beban yang lebih besar di kompartemen lateral lutut dan selanjutnya

dapat menyebabkan deformitas valgus (Hunter, et al. 2009).

Pada kondisi osteoartritis lutut terjadi permasalahan pada kompartemen:

medial tibiofemoral, lateral tibiofemoral dan bagian femoropatellar. misalignment

dari tungkai bawah akibat osteoarthritis lutut kompartemental misalnya, bentuk

kelainan varus/ kerusakan medial tibiofemoral, atau valgus/ kerusakan lateral

tibiofemoral dapat mempengaruhi lingkup gerak sendi (range of motion) dan

percepatan penyempitan celah sendi hal ini memberi instabiliti pada sendi lutut

(ligamentum laxity) (Kalim, 2014).

Deformitas osteoartritis lutut ini terjadi peregangan jaringan lunak pada

satu sisi dan stress/compression pada permukaan sendi disisi lainnya, kemudian

aktifitas/gerak lutut yang terus digunakan beraktifitas memberikan peningkatan

regangan dan compression kemudian diberikan gaya seimbang pada jaringan lutut

dengan cara koreksi pada sepatu atau telapak kaki sehingga dapat memberikan

kerja sendi lutut yang seimbang (Chuckrow, 2002. Marc, et al, 2012).

54

Gambar 2.14 Bentuk koreksi alignment Wedge Arch support insoles

(Kelley and Carol. 2004, Marc, et al, 2012)

Orthoses kaki digunakan oleh fisioterapi untuk langsung mengimbangi

mekanik rusak yang dapat menempatkan stres yang berbahaya pada lutut.

Menyisipkan lateral wedge sepatu untuk individu dengan OA lutut kompartemen

medial telah ditemukan menjadi berguna dalam mengurangi rasa sakit dan

meningkatkan fungsi. Kerrigan et al (2002) melaporkan bahwa 5° wedge bisa

mengurangi varus di lutut pada 15 subyek dengan kompartemen medial OA lutut.

Dengan teorinya bahwa wadge lateral yang mendorong valgus loading pada lutut,

melawan saat varus, sehingga mengurangi stres medial kompartemen lutut.

Lateral wedge sisipan sepatu tampaknya lebih efektif untuk individu dengan

minimal sampai sedang derajat OA (Kelley and Carol, 2004).

Efek penekanan ini agar alignment lutut mendapat tekanan pada sisi yang

dipengaruhi untuk menyetel posisi lutut agar tekanan yang diterapkan pada tapak

kaki bila varus diberi ganjal pada sisi lateral dengan lateral wadge agar terjadi

penekanan pada sisi lateral dan memberi peregangan pada sisi medial, bila valgus

di beri ganjal pada sisi medial (medial wadge arc support) agar terjadi compresi

55

pada sisi medial dan peregangan pada sisi lateral, sehingga alignment sendi lutut

dan garis tubuh dengan weigt bearing memberi garis lurus pada kerja sendi yang

seimbang.

2.7. Penilaian Disabilitas (Indeks Lequesne)

Penilaian ini dibuat Lequesne untuk OA lutut dan OA panggul serta

merupakan alat ukur yang memiliki validitas dan realibilitas yang baik saat ini.

Indeks Lequesne ini terdiri dari 3 bagian, kategori : (Kalim, 2014)

1. Keluhan nyeri atau ketidaknyamanan (pain or discomfort)

2. Jarak tempuh maksimal dalam berjalan (maximum distance walked)

3. Kemampuan beraktivitas fisik sehari-hari (activities of daily living)

Derajat beratnya penyakit osteoartritis berdasarkan Indeks Lequesne:

dengan cara mengkalkulasi terhadap ke-3 parameter diatas kemudian mendapat

derajat beratnya osteoartritis dan disabilitas