10

BAB II

KAJIAN PUSTAKA

2.1 Stroke

2.1.1 Pengertian

Stroke adalah salah satu penyakit kardiovaskuler yang berpengaruh

terhadap pembuluh darah arteri menuju dan berada di otak, stroke terjadi

ketika pembuluh darah yang mengangkut oksigen dan nutrisi menuju otak

pecah atau terblokir oleh bekuan sehingga otak tidak mendapat darah yang

dibutuhkannya. Jika kejadian berlangsung lebih dari 10 detik akan

menimbulkan kerusakan permanen otak (Feigin, 2005).

Stroke merupakan peringkat pertama penyebab utama kematian di

dunia (Coleman, 2007). Orang Asia rata-rata memiliki prevalensi stroke lebih

tinggi dibandingkan dengan penyakit jantung koroner. Diantara orang-orang

Asia, jumlah yang meninggal karena stroke adalah lebih dari tiga

dibandingkan dengan penyakit jantung koroner. Kematian akibat stroke dari

jenis kelamin adalah 44 sampai 102.6/100,000 adalah pria Asia. Pada awal

tahun 1980 rata-rata prevalensi dari stroke sekitar 500-700 per 100,000 di

Negara-negara barat dan 900 per 100,000 di Asia (Banerjee, 2006).

Di Indonesia terdapat sekitar 2065 orang yang menderita stroke akut

yang diperoleh datanya dari 28 rumah sakit di Indonesia dengan usia terkena

di bawah usia 45 tahun sebanyak 12,9%, usia diantara 45-65 tahun sebesar

51,3% dan di atas 65 tahun sebesar 35,8% tahun dan pasien ini didominasi

oleh wanita (Misbach dan Ali, 2001). Wanita yang menderita stroke lebih

11

banyak daripada pria. Tingkat insidensi pria menderita stroke lebih tinggi

daripada wanita pada usia muda bukan pada usia tua (Lloyd-Jones et al.,

2009).

2.1.2 Patofisiologi

Stroke bisa terjadi ketika suplai aliran darah ke daerah otak terhambat

atau apabila suplai darah terganggu akibat pecahnya arteri pada otak. Stroke

dibedakan menjadi 2 jenis yaitu stroke ischemic (non hemoragic) dan stroke

hemorhagic. Stroke iskemik terjadi ketika aliran darah ke otak terhambat oleh

thrombus ataupun emboli, akan merusak fungsi tubuh secara langsung dengan

merusak area di otak. Kira-kira 80% dari stroke adalah ischemic, dan kira-kira

20% adalah hemoragic.

Stroke ischemic dapat diklasifikasikan sebagai akibat dari thrombotic

maupun emboli. Terjadinya thrombotic yang pada umumnya akibatnya 75%

menjadi stroke ischemic adalah hasil dari proses patofisiologi yang terjadi

secara bertahap dengan penyakit arterosklerosis (Hinkle, 2007; Leigh, 2004;

Schretzman, 2001).

Stroke ischemic ditandai dengan adanya akumulasi aliran menjadi

lambat pada arteri cerebral, memfasilitasi untuk membentuk terjadinya

thrombi. Thrombi ini sebagai penghubung dengan tanda arterosklerosis, yang

dapat menyebabkan penyempitan dan terhambatnya pembuluh darah arteri.

Hasil dari kerusakan terhadap aliran darah yang menuju pada tanda dan gejala

ischemic, termasuk penurunan neurologik fokal. Tanda dan gejala ini yang

12

memelihara perkembangannya setiap jam setiap harinya, yang biasanya setiap

pagi akan mengalami hipotensi (Schretzman, 2001).

Stroke hemoragic pada umumnya terjadi pada umur 55 sampai 75

tahun. Stroke hemoragic dibagi menjadi 2 yaitu intracerebral hemorage

sebesar 10% dari kasus stroke dan dirirngi dengan gejala sakit kepala dan

subarachnoid hemorage sebesar 7% dari kasus stroke, yang juga dapat

disebabkan sakit kepala yang berat, serangan, dan kehilangan kesadaran

(Schretzman, 2001).

2.1.3 Etiologi

Berdasarkan etiologi klasifikasi stroke atau penyakit pembuluh darah

otak (cerebrovascular disease/CVD) dibagi menjadi dua, yaitu :

1. Stroke hemoragic yaitu suatu gangguan fungsi saraf yang disebabkan

kerusakan pembuluh darah otak sehingga menyebabkan pendarahan

pada area tersebut.

2. Stroke non hemoragic, yaitu gangguan fungsi saraf yang disebabkan

oleh tersumbatnya pembuluh darah otak sehingga distribusi oksigen

dan nutrisi ke area yang mendapat suplai terganggu. Berdasarkan

perjalanan klinisnya stroke non hemoragic dibagi menjadi 4, yaitu:

a. Transient Ischemic Attack (TIA) merupakan serangan stroke

sementara yang berlangsung kurang dari 24 jam.

b. Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND) merupakan

gejala neurologis yang akan menghilang antara > 24 jam sampai

dengan 21 hari.

13

c. Progressing stroke atau stroke in evolution merupakan kelainan

atau defisit neurologis yang berlangsung secara bertahap dari

yang ringan sampai menjadi berat.

d. Complete stroke atau stroke komplit merupakan kelainan

neurologis yang sudah menetap dan tidak berkembang lagi.

2.1.4 Faktor Risiko

Faktor risiko stroke menurut Feigin (2005) dibagi menjadi dua yaitu

faktor risiko yang dapat dimodifikasi seperti gaya hidup dan faktor risiko yang

tidak dapat dimodifikasi seperti penuaan, kecenderungan genetik, dan suku

bangsa. Faktor risiko yang terpenting adalah hipertensi, penyakit jantung,

diabetes mellitus, merokok, makanan yang tidak sehat.

2.2 Faktor-faktor yang Menyebabkan Penurunan Walking Velocity pada

Pasien Pasca Stroke

2.2.1 Motor Control

Central motor system dapat dibagi menjadi tiga tingkatan level tertinggi,

yaitu : association areas dari neocortex dan ganglia basal pada forebrain,

pada level ini memfokuskan pada motor strategy, tujuan dari gerakan dan

strategi gerakan yang terbaik untuk mencapai tujuan. Tingkat menengah, yang

diwakili oleh motor cortex dan cerebellum, pada level ini berkaitan dengan

taktik, sequence of muscle contraction, mengatur dalam ruang dan waktu

(kecepatan), yang diperlukan agar gerakan menjadi smoothly dan akurat untuk

mencapai tujuan strategis. Tingkat terendah, diwakili oleh brainstem dan

14

spinal cord, yang berkaitan dengan motor execution, aktivasi motor neuron

dan interneuron pools yang menghasilkan gerakan yang diarahkan pada tujuan

dan membuat penyesuaian postural adjustment. Fungsi yang benar dari setiap

tingkat hirarki motor control sangat bergantung pada informasi sensorik. Pada

tingkat tertinggi, informasi sensorik menghasilkan mental image dari tubuh

dan hubungannya dengan lingkungan. Pada tingkat menengah, keputusan

taktis didasarkan pada memori dari informasi sensorik dari masa lalu. Pada

tingkat terendah, feedback sensoris digunakan untuk menjaga posture, muscle

length, dan tension sebelum, selama dan setelah gerakan volunter.

Pada manusia, 60% dari cortico-spinal axons berasal dari primary motor

cortex, dan sisanya dari premotor area, supplementary area, dan lobus

parietalis. Cortico-spinal fibers menyatu dalam corona radiate dan turun ke

bawah melalui internal capsule, crus cerebri, pons, dan medulla. Di

persimpangan medula dan spinal cord, sekitar 75 - 90% dari fibers menyilang

ke midline, dan tiga saluran cortico-spinal tracts yang terpisah terbentuk

(crossed lateral, ventral dan uncrossed lateral) (Bear et al., 2001).

Gangguan central motor system merupakan masalah yang sering terjadi

pada stroke infark atau perdarahan yang melibatkan sistem sensorik-motorik.

Shepherd menggambarkan gangguan dalam muscle activation dan motor

control merupakan salah satu faktor terjadinya kelemahan otot. Hal ini terjadi

karena hilangnya aktivasi dari motor unit, perubahan dalam perekrutan muscle

fibers dan perubahan firing rates. Kelemahan otot akibat perubahan sifat

motor unit dan perubahan morfologi serta mekanik pada otot, yang terjadi

15

adaptif sebagai konsekuensi dari denervasi, tetapi juga dari penurunan

aktivitas fisik dan disuse. Kelemahan otot dan disorder motor control

merupakan kombinasi yang menyebabkan functional movement disability

(Shepherd, 2001).

Gambar 2.1

Central Motor System

(Sumber : Shepherd, 2001)

2.2.2 Postural Control

Postural control adalah kemampuan mempertahankan, pencapaian atau

memperbaiki keadaan keseimbangan dalam mempertahankan keseimbangan

dalam berbagai posisi tubuh atau aktivitas (Pollock et al., 2003).

Postural control meliputi reaksi bawaan dan yang dibangun dengan

belajar. Organisasi sensorik-motorik atau postural orientation mencakup

mekanisme saraf untuk mengkontrol secara aktif joint stiffness, trunk dan head

alignment (Kandel et al., 2000).

16

Vestibular nuclear complex dalam medulla dan pons merupakan pusat

penting bagi integrasi vestibular, somatosensory, dan informasi visual yang

memiliki peranan besar dalam mengendalikan postural orientation dan

equilibrium. Vestibulospinal pathways dari region ini serta reticulospinal

pathways dari reticular formation yang berdekatan, berakhir pada kedua

motoneurons dan interneuron yang mempengaruhi neck, axial, dan otot

tungkai. Basal ganglia memiliki peran penting dalam postural alignment dan

kontrol stabilitas. Cerebellum memainkan beberapa peran yang berbeda dalam

pengendalian posture yang melibatkan integrasi sensorik-motorik.

Keterlibatan cortical yang paling penting dalam anticipatory postural

adjustment yang menyertai gerakan volunter.

Biomekanik dari posture menunjukkan bahwa terdapat koordinasi dan

pengendalian posture yang muncul dari suatu problem biomekanik yang

terdapat dalam sistem muskuloskeletal dan sistem saraf sehingga memberikan

andil pada problem tersebut. Kontrol dari dynamic equilibrium merupakan

sebuah komponen refleks, namun hal itu merupakan anticipatory postural

adjustments yang berperan dalam gerakan volunteer dan focal movement.

Peran relatif dari somatosensoris, vestibular, dan visual input untuk postural

orientation dan equiblium dapat berubah, tergantung pada tugas dan pada

konteks lingkungan tertentu. Somatosensory afferent termasuk

mechanoreceptors di kulit, reseptor tekanan di jaringan dalam, muscle spindle,

tendon golgi organ dan joint receptors. Reseptor vestibular dalam kanalis

semisirkularis dan macula otoliths sangat sensitif terhadap percepatan sudut

17

dan linier kepala. Visi statis mendeteksi fitur spasial stabil dan posisi relatif

dalam ruang konfigurasi sedangkan visi dinamis memonitor gerakan kontinyu

dari stimulus sebagai penyimpangan gambar pada retina. Akhirnya, postural

coordination secara signifikan dipengaruhi oleh pengalaman sebelumnya,

praktek dan pelatihan (Raine, 2009).

Gambar 2.2

Postural Control

(Sumber : Lalonde & Strazielle (2007))

2.3 Normal Human Locomotion

Human locomotion adalah suatu hal unik yang menunjukkan spesifik

biomekanikal yang membuatnya mekanis, efisien dan memiliki daya tahan

(endurance) (Lovejoy, 2004). Mekanisme bipedal stance dan swing

memerlukan mekanisme saraf khusus untuk menjaga tubuh dalam upright

position (Dietz dan Duysens, 2000).

Manusia telah mengembangkan sikap upright stance selama aktivitas

berjalan dalam jarak yang sangat panjang. Kemampuan ini, sesuai dengan

18

hukum bentuk dan fungsi dalam neuroplastisitas sesuai dengan motor pattern

yang dihasilkan dalam sistem saraf (Grasso et al., 2000).

Manusia mampu bergerak atas berbagai kecepatan, dari kecepatan

yang lambat sampai dengan kecepatan yang tinggi dalam waktu singkat

(Neptune dan Sasaki, 2005). Aspek utama pendukung bipedalisme (Lovejoy,

2004) adalah:

a. Human abductor untuk stabilisasi pelvis selama single leg stance

b. Peningkatan kurva lordosis dan reposisi dari centre of mass

c. Expanded role dari gluteus maximus dalam mengontrol trunk extension

pada saat heel strike.

Human locomotion memerlukan integrasi subsistem saraf yang terlibat

dalam penciptaan postural dan locomotor control (Mori et al., 1998). Trunk

merupakan komponen aktif dari postural control sebelum inisiasi berjalan

(Perry, 1992). Locomotion membentuk “moving forward” yang kompatibel

dengan dynamic equilibrium dan terjadinya adaptasi dengan faktor-faktor yang

berpotensi membuat kondisi tidak stabil dalam keadaan seimbang secara

sinergi dan terkoordinasi dari upper limbs, trunk dan lower limbs (Grasso et al.,

2000). Stabilitas postur dalam aktivitas berjalan dimungkinkan karena fungsi

control motoric untuk mengatur stabilitas tubuh dalam mobilitas berjalan

(Grasso et al., 2000). Aktivitas berjalan pada pasien pasca stroke melibatkan

dua control decending yaitu lateral decending pathways yang mengurusi

tentang extremitas dan medial decending pathways yang mengurusi masalah

postural.

19

2.3.1 Persyaratan Utama untuk Lokomotor (Bergerak)

Berjalan adalah aktivitas motorik yang unik karena memerlukan

koordinasi trunk dan otot-otot tungkai yang melintasi banyak sendi (Mackay-

Lyons, 2002). Lokomosi merupakan aktivitas dasar dalam kehidupan sehari-

hari yang otomatis dan merupakan hasil interaksi fungsional sistem

biomekanik, neurophysiological dan motor control systems. Keinginan untuk

mendapatkan kembali kemampuan berjalan pasca stroke merupakan tujuan

utama dari rehabilitasi. Faktor-faktor yang mempengaruhi, yaitu :

1) Heel strike pada initial contact

2) Loading response pada early stance

3) Heel rise dari flat foot serta pada akhir stance (Kerrigan et al., 2000)

4) Pelvic/trunk rotation

5) Singkronisasi out-of-phase activity dari lower extremity extensor dan

flexor muscles (MacKay-Lyons, 2002).

2.3.2 Tripartite Control

Sistem tripartite control yang terdiri dari supraspinal input dari kortikal

dan subkortikal struktur, spinal central pattern generating (CPG) circuits dan

sensory feedback, terutama somatosensory dari reseptor sensoris yang terdapat

pada kulit dan otot yang diaktifkan oleh gerakan lengan dan gerakan tungkai

yang berirama (Zehr dan Duysens, 2004). Istilah lokomotor CPG mengacu

pada jaringan saraf fungsional yang dapat menghasilkan rhythmical repetitive

stepping pattern (Grillner, 2002). Dalam konteks ini, lokomotor dipicu oleh

perintah descending yang dikirimkan oleh korteks yang mendelegasikan

20

perintah motorik kepada CPGs untuk mengendalikan tungkai atas dan bawah.

Aktivitas lokomotor berikut dan feedback perifer menginformasikan sistem

saraf kondisi lokal untuk membentuk CPG output. Sistem saraf memanfaatkan

efektor sistem untuk menyediakan efisien gerakan dan kontrol motorik.

Supraspinal dan pengaruh sensorik yang sangat kuat dan memfasilitasi

kemampuan untuk memodifikasi gerakan anggota badan sambil memastikan

balance strategy dan postural control (Sorensen et al., 2002).

Kontrol kortikal pada aktivitas berjalan merupakan sistem yang

kompleks yang melibatkan struktur kortikal dan subkortikal. Kontrol kortikal

dimulai pada fase awal aktivitas berjalan pada seseorang, kontrol kortikal pada

fase awal bertujuan untuk menentukan arah, screening terhadap lingkungan

sekitar, mengubah arah dan untuk beradaptasi dengan hambatan dari

lingkungan (Jahn et al., 2004). Keterlibatan kontrol kortikal berkurang ketika

terjadinya gerakan rhythmical repetitive stepping pattern yang terjadi secara

otomatis. Untuk berjalan untuk benar-benar fungsional, dibutuhkan kecepatan

dapat menyesuaikan dengan kebutuhan atau lingkungan, misalkan untuk

memungkinkan menyeberang jalan pada waktu tertentu di tempat

penyeberangan pejalan kaki, berjalan menuju ke toilet dan lain sebagainya

(Bohannon, 2001).

2.3.3 Walking (Gait) Cycle

Walking adalah metode lokomosi yang melibatkan penggunaan dua kaki,

bergantian, untuk memberikan dukungan dan pendorong, setidaknya satu kaki

berada dalam kontak dengan tanah sepanjang waktu (Whittle, 1991).

21

Dalam satu siklus berjalan (gait cycle) terdiri dari 2 fase, yaitu fase

menapak (stance phase) dan fase mengayun (swing Phase), dimana fase stance

60% dan fase swing 40% dimana setiap fase memiliki tahapan masing-masing

(Perry, 1992) :

1) Stance Phase

a. Initial Contact (interval: 0%)

Fase ini merupakan moment ketika tumit menyentuh lantai.

Initial contact merupakan awal dari fase stance dengan posisi heel

rocker. Posisi sendi pada waktu mengakhiri gerakan ini, menentukan

pola loading response. Fase ini merupakan moment seluruh centre of

gravity berada pada tingkat terendah dan seseorang berada pada tingkat

yang paling stabil. Pada periode ini anggota bawah yang lain juga

menyentuh lantai sehingga terjadi posisi double stance. Menyentuhnya

tumit dengan lantai, memberikan bayangan yang mengindikasikan

bahwa tungkai akan bergerak, sedang tungkai yang lain berada pada

akhir terminal stance.

b. Loading Response (interval: 0-10%)

Fase ini merupakan periode initial double stance. Awal fase

dilakukan dengan menyentuh lantai dan dilanjutkan sampai kaki yang

lain mengangkat untuk mengayun. Berat tubuh berpindah ke depan pada

tungkai. Dengan tumit seperti rocker, knee fleksi sebagai shock

absorption. Saat heel rocker, ankle plantar fleksi dengan kaki depan

22

menyentuh lantai sedangkan tungkai yang berlawanan pada posisi fase

preswing.

c. Midstance (interval: 10-30%)

Merupakan sebagian awal dari gerakan satu tungkai. Untuk

awalan gerakannya, kaki mengangkat dan dilanjutkan sampai berat

tubuh berpindah pada kaki yang lain dengan lurus. Saat ankle dorsal

fleksi (ankle rocker) bayangan tungkai mulai bergerak ke depan

sementara knee dan hip ekstensi. Sedangkan tungkai yang berlawanan

mulai bergerak menuju fase mid-swing.

d. Terminal stance (interval: 30-50%)

Pada fase ini satu tungkai memberikan bantuan. Fase ini dimulai

dengan mengangkat tumit dan dilanjutkan sampai kaki memijak tanah.

Keseluruhan pada fase ini berat badan berpindah ke depan dari forefoot.

Saat posisi ekstensi knee yang meningkat dan akan diikuti sedikit fleksi.

Dimana posisi tungkai yang lain berada pada fase terminal swing. Pada

fase ini centre of gravity berada di depan kaki yang menapak jadi

tekanan gravitasi akan meningkatkan lingkup dari ekstensi hip dan

dorsal fleksi ankle.

e. Preswing (interval: 50-60%)

Pada akhir fase stance adalah interval gerakan kedua double

stance pada siklus berjalan. Dimulai dari initial contact pada anggota

gerak bawah kontralateral dan diakhiri toe-off pada anggota gerak

ipsilateral, dengan meningkatnya ankle ke posisi plantar fleksi diikuti

23

fleksi knee maka hip tidak lagi pada posisi ekstensi. Disaat yang sama

anggota gerak bawah yang lain pada fase loading response.

Menyentuhnya anggota gerak atau tungkai kontralateral merupakan awal

dari terminal double support.

2) Swing Phase

a. Initial swing (interval: 60-73%)

Pada fase pertama adalah perkiraan satu dari tiga fase

mengayun. Diawali dengan mengangkat kaki dari lantai dan diakhiri

ketika mengayun kaki sisi kontralateral dari kaki yang menumpu. Pada

saat posisi initial swing hip bergerak fleksi dan knee naik menjadi fleksi

dan ankle pada setengah dorsalfleksi. Pada saat yang sama, sisi

kontralateral bersiap pada mid stance.

b. Mid swing (interval: 73-87%)

Pada fase kedua dari periode swing dimulai, saat mengayun

anggota gerak bawah yang berlawanan dari tungkai yang menumpu.

Akhir dari fase ini ketika tungkai mengayun ke depan dan tibia vertikal

atau lurus. Saat mid-swing, hip fleksi dengan knee bergerak ekstensi

untuk merespon gravitasi, dan diikuti dengan ankle dorsifleksi menuju

posisi netral. Sedangkan tungkai yang lain berada pada akhir dari fase

midstance.

c. Terminal swing (interval: 87-100%)

Akhir dari fase swing dimulai dari tibia vertikal dan diakhiri saat

kaki memijakan lantai. Kedudukan tungkai yang baik adalah dengan

24

posisi ekstensi knee dan hip mempertahankan fleksi sedangkan ankle

bergerak dari dorsifleksi ke netral. Anggota gerak bawah yang lain

berada pasa fase terminal stance.

Gambar 2.3

Gait Cycle

(Sumber : Lalonde & Strazielle (2007))

2.4 Penurunan Walking Velocity pada Pasien Pasca Stroke

Kemampuan untuk berjalan secara mandiri merupakan prasyarat bagi

sebagian besar kegiatan sehari-hari. Kapasitas untuk berjalan dalam lingkungan

masyarakat membutuhkan kemampuan untuk berjalan pada kecepatan yang

memungkinkan individu untuk menyeberang jalan di waktu yang diberikan

oleh lampu pejalan kaki, naik dan turun escalator, berjalan di kerumunan orang

atau untuk aktivitas sehari-hari lainnya.

Walking velocity adalah kemampuan yang dimiliki seseorang untuk

dapat berjalan dengan nyaman dan mandiri. Walking velocity pada individu

25

yang sehat adalah 1,3 m/s – 1,4 m/s sedangkan pada insan pasca stroke rata-

rata 0,2 m/s-0,8 m/s. Walking velocity untuk pasien pasca stroke dibedakan

menjadi 3 kategori yaitu : Severe gait impairment dengan walking velocity 0,4

m/s, moderate gait impairment dengan walking velocity 0,4 m/s-0,8 m/s

sedangkan mild impairment dengan walking velocity > 0.8 m/s (Jonsdottir et

al,. 2009; Jonkers et al., 2009; Kollen et al., 2006; Bohannon, 1997; Turnbull

et al., 1995; Perry et al., 1995).

Penurunan walking velocity pada pasien pasca stroke terjadi karena

kombinasi dari gangguan persepsi, proprioseptif, sensasi, muscle strength,

muscle tone, motor control, balance, dan postural control dan abnormal

muscle activation pattern yang akhirnya akan membuat inefisiensi gerak

fungsional (Jonsdottir et al., 2009; Yavuzeret et al., 2001).

Faktor-faktor lain yang mungkin mempengaruhi penurunan walking

velocity adalah learning ability, motivasi, physical endurance levels, ketakutan,

dukungan keluarga, serta tipe latihan rehabilitasi (Gordon et al., 2004; Adam et

al., 1994). Setelah pemulihan dan rehabilitasi 64% dari individu stroke yang

mencapai fungsi berjalan independen sedangkan 14% memerlukan beberapa

bentuk bantuan dan 22% tetap tidak dapat berjalan (Jorgensen et al., 1995).

Walking velocity sangat berkorelasi dengan tingkat functional walking

dan disability pada insan pasca stroke yang akhirnya akan mengakibatkan

terjadinya keterbatasan dalam melakukan activities of daily living (ADL).

Penurunan walking velocity terjadi salah satunya karena terjadinya karakteristik

pola jalan pada insan pasca stroke yang mengakibatkan terjadinya banyak

26

kompensasi gerak dan kurang efisiennya energi yang akhirnya menyebabkan

insan pasca stroke mudah mengalami kelelahan.

Gambar 2.4

Framework of requirements for movement efficiency

(Sumber : Raine et al., 2009)

2.4.1 Karakteristik Pola Jalan pada Pasien Pasca Stroke

Pasien pasca stroke akan mengalami berbagai defisit dalam persepsi,

muscle strength, motor control, proprioseptif, sensasi, muscle tone, balance,

dan postural control akan menyebabkan terjadinya sebuah karakteristik pola

jalan yang biasa disebut hemiplegic gait.

Hemiplegic gait ditandai dengan langkah lambat dan asymmetric steps

dengan kurangnya selective motor control, tertunda dan terganggunya

equilibrium reactions dan menurunya weight bearing pada tungkai yang

paretic, gangguan koordinasi gerak antara intra-limb dan inter-limb yang

digantikan oleh mass limb movement patterns (synergies) pada tungkai yang

paretic merupakan kompensasi gerak yang terjadi dari pelvic dan sisi non-

27

paretic. Kompensasi gerak yang terjadi untuk ambulasi menghasilkan

abnormal displacement dari center of gravity, sehingga terjadi peningkatan

pengeluaran energi (Jonsdottir et al., 2009; Yavuzer et al., 2001).

2.4.2 Tipe Kinematik Deviasi dan Adaptasi

1) Initial stance (heel/foot contact and loading)

a. Keterbatasan ankle dorsiflexion – menurunnya aktivasi dari otot

tibialis anterior ; kontraktur dan/atau kekakuan dari calf muscles

dengan aktivasi prematur.

b. Kurangnya knee flexion (knee hyperextension) – kontraktur dari

soleus ; keterbatasan kontrol dari quadriceps 0-15°

2) Mid-stance

a. Kurangnya gerakan ektensi lutut karena menurunnya aktivasi

dari calf muscles untuk melakukan control movement dari ankle

dorsiflexion ; keterbatasan synergic activation dari lower limb

extensor muscles.

b. Kekakuan dari knee (hyperextension). Keikutsertaan dengan

persiapan untuk push-off - kotraktur dari soleus ; adaptasi untuk

takut mencegah limb collapse akibat weakness dari otot-otot yang

mengontrol lutut.

c. Keterbatasan hip extension dan ankle dorsiflexion dengan

kegagalan untuk memindahkan berat badan ke depan melewati

kaki - kontraktur soleus.

28

d. Berlebihannya gerakan lateral pelvic shift - menurunnya

kemampuan untuk mengaktifasi hip abductors pada saat berdiri

dan kontrol hip serta knee extensors.

3) Late stance (pre-swing)

a. Kurangnya knee flexion dan ankle plantar flexion, untuk

terjadinya push-off dan preparasi untuk swing – kelemahan dari

calf muscles.

b. Early dan mid-swing

c. Keterbatasan fleksi lutut dimana lingkup gerak sendi normal 35-

40° menurun menjadi 60° untuk swing dan toe clearance –

meningkatnya kekakuan akibat menurunnya aktivasi dari

hamstrings.

4) Late swing (preparation for heel contact and loading)

a. Keterbatasan knee extension dan ankle dorsiflexion untuk

melakukan heel contact dan pendistribusian berat badan-

kekakuan calf muscles ; menurunnya dorsiflexor activity.

2.5 Neuroplastisitas pada Otak

Neuroplastisitas merupakan istilah umum yang digunakan untuk

menggambarkan kemampuan untuk melakukan suatu perubahan. Kemampuan

otak untuk memodifikasi dan mereorganisasi fungsi dan fungsi yang

mengalami cedera atau kerusakan disebut neuroplastisitas. Neuroplastisitas

merupakan suatu perubahan yang terjadi pada lokasi pengorganisasian sistem

29

saraf terutama perubahan yang terjadi pada lokasi tempat fungsi processing

informasi sebagai akibat pembelajaran dan pengalaman (Shumway-Cook et al.,

2007).

Neuroplastisitas ini sendiri adalah merupakan perubahan dalam

prilaku, indera dan pengalaman kognitif. Dalam penelitian neuroscience,

terdapat 2 kategori penting dalam pendekatan untuk memperbaiki fungsi otak

setelah mengalami cedera, yaitu :

1) Usaha untuk membatasi tingkat keparahan cedera awal untuk

meminimalkan hilangnya fungsi.

2) Usaha untuk pengorganisasian kembali otak untuk mengembalikan

fungsi yang telah hilang.

Pendekatan yang pertama merupakan hal yang sangat penting, karena

perawatan pada saat awal cedera akan berpengaruh terhadap tingkat keparahan

kecacatan jangka panjang. Ini merupakan suatu hal yang harus dipahami

bagaimana struktur otak dan fungsi dapat berubah dari hari-kehari, bulan dan

tahun setelah adanya kerusakan otak (Shumway-Cook et al., 2007).

Ada tiga fenomena neuroplastisitas yang terjadi dalam sistem saraf

setelah lesi yang memfasilitasi reorganisasi struktural dan fungsional, yaitu

denervation supersensitivity, collateral sprouting dan unmasking of silent

(latent) synapses (Kidd et al., 1992).

Denervation supersensitivity terjadi ketika terjadinya kehilangan input

dari bagian (lobus) otak yang lain. Peningkatan pelepasan transmitter

30

menyebabkan meningkatnya respon terhadap rangsangan (Schwartzkroin,

2001; Wainberg, 1988).

Post-synaptic target neurons menjadi hypersensitive terhadap

transmitter, meningkatkan jumlah reseptor. Collateral sprouting muncul dalam

sel sekitar area lesi, dimana collateral dari dendrit-dendrit membuat koneksi

dengan sinaps-sinaps yang kehilangan fungsinya akibat nekrosis sel (Darian-

Smith et al., 1994).

Unmasking dari silent synapses terjadi ketika neuron-neuron yang

tidak berfungsi sebelumnya diakses untuk membentuk suatu koneksi-koneksi

baru (Johansson, 2000; Nudo 1998). Telah terjadinya peningkatan kerja

menunjukan regenerasi system saraf (Johansson, 2000; Nudo, 1998).

2.6 Pelatihan Metode Bobath pada Stroke

2.6.1 Bobath Approach

1. Sejarah

Karel Bobath lahir di Berlin, Jerman pada tahun 1906, Karel Bobath

menjadi dokter pada tahun 1936. Berta Ottilie Busse juga dilahirkan di Berlin,

pada tahun 1907. Pada awalnya Berta adalah seorang instruktur remedial

gymnast, di mana ia mengembangkan pemahamannya mengenai gerakan

normal, olahraga dan relaksasi. Mereka berdua melarikan diri dari Berlin pada

tahun 1938 sebelum Perang Dunia Kedua. Di London Mrs. Bobath dilatih

sebagai seorang fisioterapis di The Chartered Society of Physiotherapy dan

lulus pada tahun 1950. Dr. Bobath memulai karirnya dengan bekerja di pediatri

31

dan kemudian lebih spesifik pada anak-anak penderita cerebral palsy

(Schleichkorn, 1992). Sebelum tahun 1950, conventional neurological

rehabilitation yang lebih menitik beratkan pada ortopedi, dan mempromosikan

penggunaan pijat, panas, passive movement dan active movement (Partridge et

al,. 1997).

2. Bobath Konsep: Teori dan Praktek Klinis di Rehabilitasi Neurologis

Pada tahun 1943 Mrs. Bobath diminta untuk mengobati seorang

pelukis potret terkenal, yang telah menderita stroke dan tidak senang dengan

pengobatan konvensional (Schleichkorn, 1992). Mrs. Bobath memfokuskan

treatmennya pada sisi affected, dengan mendasarkan intervensinya pada

pengetahuannya tentang gerakan manusia dan relaksasi. Dia mengamati bahwa

dengan specific recovery handling, tonus dapat berubah-ubah dan bahwa

terdapat potensi dari gerak dan fungsi dari sisi affected. Mrs. Bobath terus

bereksplorasi dan mengembangkan pengamatan awal dan teknik ke dalam

prinsip-prinsip treatment. Mrs. Bobath mengembangkan prosedur penilaian

yang unik dan sangat signifikan untuk kemajuan profesi fisioterapi. Dengan

Bekerjasama dengan Mrs. Bobath, Dr. Bobath mempelajari dan menerapkan

neurofisiologi untuk memberikan penjelasan yang rasional untuk keberhasilan

klinis. Bersama-sama mereka menciptakan Bobath Concept, pendekatan

revolusioner yang terus berkembang dan membantu mengubah arah

neurorehabilitation. Mereka menggambarkan konsepnya sebagai hypothetical

in nature, berdasarkan kepada clinical observations dan dikonfirmasi serta

diperkuat oleh penelitian-penelitian yang ada (Schleichkorn, 1992). Konsep

32

awal Bobath adalah konsep perlakuan yang didasarkan atas inhibisi aktivitas

abnormal refleks (inhibition of abnormal reflex activity) dan pembelajaran

kembali gerak normal (The learning of normal movement), melalui penanganan

manual dan fasilitasi. (IBITA, 2007).

3. Konsep Bobath Terkini

Dalam kurun waktu dekade terakhir ini memaparkan para terapis

dengan peningkatan evidance di bidang neuroscience, biomekanik dan motor

learning (Royal College of Physicians, 2004). Perkembangan ini memperdalam

pemahaman tentang human movement dan efek dari patologi, membantu untuk

membimbing para terapis dalam melakukan intervensi klinis mereka untuk

memaksimalkan fungsional outcome pasien. Terdapat evidance yang kuat efek

dari rehabilitasi dalam hal peningkatan kemandirian fungsional dan

mengurangi kematian (Royal College of Physicians, 2004).

Konsep Bobath terkini adalah suatu problem solving approach untuk

melakukan suatu assessment dan treatment kepada individu dengan gangguan

fungsi, gerak dan postural control karena adanya suatu lesi pada Sistem Saraf

Pusat (SSP) dan dapat diterapkan pada individu-individu dari segala usia dan

semua derajat cacat fisik dan fungsional (Raine 2006; IBITA 2007).

Shumway-Cook dan Woollacott (2007) memperluas teori Bernstein

untuk menggambarkan mengenai systems approach, menegaskan teori seperti

Mrs. Bobath, bahwa human motor behaviour didasarkan pada interaksi yang

terus menerus antara individu, tugas dan lingkungan. Mereka menggambarkan

gerakan sebagai akibat dari interaksi yang dinamis antara sistem persepsi,

33

kognisi dan tindakan, dan menyoroti kemampuan SSP yang untuk menerima,

mengintegrasikan dan merespon lingkungan untuk mencapai suatu motor goal.

Gambar 2.5

Motor Control

(Sumber : Shumway-Cook & Woollacott (2007))

Keterangan :

M : Movement

T : Task

I : Individual

E : Environment

Systems approach teori motor control adalah dasar yang mendasari

prinsip-prinsip dari assesment dan treatment yang terdapat dalam konsep

Bobath terkini (Raine, 2009). Gambar 2.5 menunjukan bahwa gerakan

(movement) merupakan hasil dari integrasi dari individual, task dan

environment dimana individual meliputi kerja sistem saraf baik secara

hierarchical, distribusi paralel, dan multi level processing yang dipengaruhi

oleh cognition dan perception yang akhirnya akan terjadi action dari motor

34

control untuk menyelesaikan task yang spesifik baik itu membentuk stability

atau mobility serta manipulation untuk beradaptasi dengan kebutuhan di

lingkungan (environment) baik pada regulation atau nonregulatory

environment. Proses motor control tersebut akan memberikan feedback dan

feed forward sehingga memungkinkan terjadinya potensi plastisitas sebagai

dasar pembangunan, belajar dan pemulihan dalam sistem saraf dan sistem otot.

Fokus utama dari Bobath approach adalah integrasi dari postural control dan

task performance, selective movement untuk menghasilkan motor pattern yang

terkoordinasi dan kontribusi dari sensory input ke motor control dan motor

learning (Vaughan et al., 2009).

a. Tujuan Pemberian Pelatihan Metode Bobath

(1) Melakukan identifikasi pada area-area spesifik otot-otot

antigravitasi yang mengalami penurunan tonus

(2) Meningkatkan kemampuan input proprioseptif

(3) Melakukan identifikasi tentang gangguan fungsi setiap individu

dan mampu melakukan aktivitas fungsi yang efisien “Normal”

(4) Fasilitasi specific motor activity

(5) Minimalisasi gerakan kompensasi sebagai reaksi dari gangguan

gerak

(6) Mengidentifikasi kapan dan bagaimana gerakan menjadi lebih

efektif (Irfan, 2010).

b. Indikasi Pelatihan Metode Bobath

1) Adanya cedera atau injury sistem saraf pusat

35

2) Adanya gangguan proprioseptif

3) Adanya masalah motor control

4) Adanya masalah human motor behaviour

c. Kontra Indikasi Pelatihan Metode Bobath

1) Treatment dihentikan apabila nadi melebihi HRmax

2) Adanya pucat

3) Adanya sesak nafas

2.6.2 Pelaksanaan Pelatihan Metode Bobath

1) Optimal alignment (Postural set)

Pada posisi supine lying pertama kali dilakukan pengaturan

kesimetrisan tubuh yaitu kepala, trunk dan tungkai dalam garis lurus, bahu

sejajar. Postur yang optimal akan memudahkan aktivasi otot tubuh. Pengaturan

dilakukan dengan partisipasi aktif dari pasien baik melalui kontraksi tertentu

atau dengan elongasi sehingga di dapatkan posisi optimal. Pengaturan sikap

tubuh dilakukan pada setiap posisi, selain lying, pengaturan sikap tubuh juga

dilakukan pada posisi sitting dan standing.

Gambar 2.6

Pengaturan aligment

36

2) Postural control

Mengaktivasi otot-otot postural pada sisi lower trunk dan upper

trunk, aktivasi secara selektif pada otot gluteus maksimus dan gluteus medius,

otot abdominal terutama transversus abdominalis, multifidus, latisimus dorsi,

scapula depresor dan adductor. Postural control secara aktif dilakukan pada

posisi lying dan sitting. Latihan postural control diberikan secara simultan

antara latihan postural statik dan dinamis.

Gambar 2.7

Postural control

37

3) Selective movement

Selective mevement diberikan setelah didapatkan stabilisasi yang

optimal yang dihasilkan dari pengaturan sikap tubuh. Selective movement ini

dilakukan untuk dapat mengaktifasi otot secara spesifik dengan meminimalisir

kompensasi gerak yang sering muncul pada kondisi pasca stroke. Selective

movement dilakukan pada ekstrimitas atas dan pada ekstrimitas bawah.

Gambar 2.8

Selective movement

38

2.6.3 Pelatihan Metode Bobath untuk Meningkatkan Walking Velocity

Pelatihan metode Bobath menekankan pada dua aspek yang saling

mempengaruhi satu sama lain yaitu integrasi dari postural control dan task

performance serta control of selective movement untuk memproduksi

coordinated sequences dari gerakan (Raine, 2009). Faktor-faktor itulah yang

mempengaruhi masa pemulihan fungsional pada pasien stroke. Selain itu

terdapat kontribusi dari sensory input untuk motor control dan motor learning

merupakan fokus dari Bobath Approach (Gjelsvik, 2008).

Pelatihan Bobath dapat meningkatkan walking velocity pada pasien stroke

adalah dengan latihan postural control dan task performance dimana latihan

postural control yang diberikan kapada pasien stroke akan memberikan

informasi tentang internal representation of body posture (body geometry,

body dynamics, dan orientation of the body dengan posisi tegak), Sedangkan

vestibular dan visual akan memberikan informasi tentang “vertical

orientation”. Selain itu, visual juga akan memberikan informasi tentang posisi

dan visualisasi lingkungan disekitar. Sedangkan cutaneous, sendi, dan muscle

receptors memberikan informasi tentang orientasi tubuh pada posisi tengah

(Kavounoudias et al., 2002). Integrasi informasi berupa internal

representation, informasi “vertical orientation”, posisi, lingkungan, dan

orientasi tubuh pada posisi tengah disebut postural body schema. Latihan

postural control akan memberikan integrasi antara postur dan gerak dari

alignment segmen tubuh sehingga akan terjadi anticipatory dan reactive

postural control mechanisms. Latihan postural control dan task performance

39

berprinsipkan stabilisasi dan mobilisasi yang saling mempengaruhi satu sama

lain, dimana muscle activation patterns tidak hanya ditentukan oleh postural

alignment yang dipengaruhi oleh base of support dan gravity tetapi juga

dipengaruhi oleh stabilisasi dan mobilisasi. Kekompleksan dan semakin

selektif suatu task-oriented movements akan membentuk rangkaian gerakan

(Aruin, 2006 ; Krishnamoorthy, 2005).

Latihan selective movement dimana dengan kosep stabilisasi yang baik

akan menyebabkan terjadinya mobilisasi yang memiliki coordinated sequences

dari gerakan yang baik untuk mencapai tujuan tertentu sehingga mengurangi

terjadinya kompensasi gerak yang akhirnya akan meningkatkan kemampuan

kualitas gerak.

Meningkatnya postural control dan selective movement pada pasien pasca

stroke akan meningkatkan keseimbangan, pola gerakan, koordinasi gerak pada

pasien pasca stroke, dengan adanya peningkatan kemampuan-kemampuan

tersebut maka akan terjadinya keefisiensian gerak sehingga menyebabkan

energy cost menjadi efisien yang akhirnya akan meningkatkan kemampuan

walking velocity pada pasien pasca stroke (Aruin, 2006; Krishnamoorthy,

2005).

2.7 Pelatihan Metode Feldenkrais

Pelatihan metode Feldenkrais merupakan sebuah integrative approach

untuk memberikan pembelajaran dan meningkatkan fungsi pada individu dari

berbagai kemampuan mereka selama rentang kehidupan. Dengan menekankan

40

pada self-awarness melalui suatu proses pembelajaran (learning) dengan

memberiakan stimulasi pada penginderaan (sensing), gerakan (moving),

perasaan (feeling), dan pikiran (thinking). Metode Feldenkrais terdiri dari dua

bagian yaitu awareness through movement (ATM) dan functional integration

(FI) (Feldenkrais, 2005).

Metode Feldenkrais ditemukan oleh Moshe Feldenkrais (1904-1984)

yang merupakan seorang ilmuwan, seorang insinyur, dan fisikawan.

Feldenkrais telah mengembangkan metode untuk rehabilitasi setelah menderita

serangkaian cedera lutut yang berhubungan dengan olahraga selama bertahun-

tahun. Dengan prospek menghabiskan sisa hidupnya dengan menggunakan

kruk atau kursi roda, beliau memutuskan untuk mencari cara untuk

mengembalikan fungsi di lututnya. Hal ini menyebabkan dia untuk belajar

neurologi, anatomi, biomekanik dan perkembangan anak. Setelah beberapa

tahun penelitian dan eksperimen, Moshe telah berhasil sepenuhnya

memulihkan kemampuannya untuk berjalan. Melalui proses ini bahwa ia

belajar bahwa ia bisa meningkatkan kemampuan tubuhnya dengan

mengaktifkan kekuatan alami otak dan sistem saraf.

Metode Feldenkrais ini didasarkan pada prinsip-prinsip fisika,

biomekanik dan pemahaman empiris pembelajaran dan perkembangan

manusia. Dengan memperluas citra diri melalui urutan gerakan yang halus dan

lembut membawa perhatian ke bagian diri yang di luar kesadaran. Dengan

metode ini kita menjadi lebih sadar pola kebiasaan dalam bergerak, kekakuan

41

yang tanpa kita sadari muncul dalam bergerak serta memperluas pilihan cara-

cara baru dalam bergerak.

Metode Feldenkrais terdiri dari dua komponen yaitu Awarness

Through Movement (ATM) dan Functional Integration (FI). ATM merupakan

pelatihan gerak berdasarkan pola tumbuh kembang yang dimulai dari posisi

lying, gerakkan dilakukan dengan perlahan, lembut, dan pada keseluruhan

anggota gerak. Functional Integration bertujuan untuk meningkatkan body

awareness dan pemahaman bagaimana bergerak dengan efisien. (Feldenkrais,

2005). Pelatihan metode Feldenkrais dapat meningkatkan kemampuan walking

sebesar 56,4% pada pasien pasca stroke (Batson dan Deutsch, 2005).

2.7.1 Pelaksanaan Pelatihan Metode Feldenkrais

Dalam pelatihan metode Feldenkrais ini dimana dituntut untuk lebih

dapat meningkatkan body awareness, movement organization, koordinasi, dan

kinesthetic awareness dari setiap segmen tubuh.

1) Persiapan pelatihan (Body scanning)

a. Pasien diminta untuk terlentang dengan rileks dan mengatur

ritme napas dengan teratur. Pasien diminta untuk bergerak

dengan tempo yang lambat untuk dapat merasakan gerakan dari

tiap sendi, otot, dan tulang bagian perbagian. Pasien diminta

untuk bernafas dengan normal selama proses pelatihan

berlangsung. Pasien diminta merasakan dan mengingat bagian

bagian tubuhnya yang menyentuh matras.

42

Gambar 2.9

Persiapan Pelatihan Metode Feldenkrais

b. Bergerak internal rotation dan external rotation dengan

memberikan instruksi kepada pasien untuk memutar kakinya

kedalam dan keluar

Gambar 2.10

Internal rotation lower extremities

c. Bergerak internal rotation dan external rotation dengan

kombinasi fleksi dan abduksi hip. Terapis memberikan instruksi

tekuk lutut dan putar keluar

Gambar 2.11

Internal rotation lower extremities

43

d. Posisi hook craine dengan gerakkan anterior dan posterior pelvic

tilting.

Gambar 2.12

Anterior – posterior pelvic tilting

e. Bergerak dinamis pelvic tilting yang dilakukan oleh pasien

dengan arah gerakkan memutar searah jarum jam.

Gambar 2.13

Anterior-posterior pelvic tilting

f. Pasien diminta bergerak rotasi dengan salah satu kaki menumpu

pada kaki yang lain

Gambar 2.14

Rotasi pelvic

44

g. Pasien miring ke salah satu sisi, tangan menumpu seperti pada

gambar kemudian bergerak protraksi dan retraksi maksimal dari

scapulae.

Gambar 2.15

Protraksi dan retraksi scapulae

h. Pasien miring ke salah satu sisi, tangan menumpu seperti pada

gambar kemudian bergerak menelusuri tangan yang dibawah

kedepan lalu ke belakang

Gambar 2.16

Rotasi upper trunk

45

2) Posisi Duduk

a. Pasien posisi duduk dengan kedua tangan ke belakang dan kedua

lutut ditekuk (hook craine position)

b. Pasien posisi duduk dengan kedua tangan ke belakang dan kedua

lutut ditekuk (hook craine position)

Gambar 2.18

Rotasi dan elongasi trunk

Gambar 2.17

Rotasi pelvic dan lower trunk

46

2.7.2 Pelatihan Metode Feldenkrais untuk Meningkatkan Walking

Velocity

Pelatihan metode Feldenkrais yang terdiri dari dua komponen yaitu

Awarness Through Movement (ATM) dan Functional Integration (FI). Kedua

pendekatan ini ATM dan FI sangan berfokus pada mind-body relationships

yang akan memberikan pembelajaran mengenai berbagai rangkaian gerakan

(sequences of movements) (Ullman et al., 2010). Pelatihan yang dilakukan akan

memberikan feedback berupa peningkatan body half integration, simetris dan

kemudahan dalam bergerak, meningkatkan koordinasi, body awareness,

flexibility dan balance yang akan meningkatkan kemampuan walking velocity

(Batson et al., 2005; Stephens et al., 2001).

2.8 10 Meter Walk Test (10 MWT)

10 meter walk test (10MWT) digunakan untuk menguji self-selected

comfortable walking speed (SCWS). 10MWT memerlukan waktu yang singkat

dan usaha maksimal oleh karena itu, 10MWT ini berhubungan dengan

kekuatan otot (muscle strength) (Graham et al., 2008). Untuk melakukan

pengukuran dengan 10MWT dilakukan sesuai kenyamanan kecepatan berjalan

oleh pasien yang mampu berjalan mandiri dengan atau tanpa bantuan mobilitas

dan / atau orthesis. Waktu berjalan 10 meter diukur dan rata-rata lebih dari tiga

percobaan. Kemudian, kecepatan dihitung (jarak tempuh 10 meter dibagi

dengan rata-rata waktu untuk berjalan sejauh 10 meter). Untuk melakukan

10MWT dalam penelitian ini adalah subjek diminta untuk berjalan secepat

47

mungkin, tapi aman, sepanjang 14 meter track. Pada 2 meter perhitungan

waktu dimulai dan perhitungan waktu diakhiri pada jarak 12 meter. Jika subjek

adalah tidak bisa berjalan 10 m kecepatan untuk jarak maksimal tercatat. Jika

subjek tidak bisa berjalan sama sekali, terjatuh saat proses pengukuran atau

berhenti karena kelelahan maka kecepatan dicatat sebagai 0 m/s. Perhitungan

walking velocity dilakukan dengan tiga kali percobaan, kemudian diambil

rerata waktu tempuh. Hasil rerata waktu tempuh tersebut kemudian menjadi

pembagi dari jarak tempuh (10 meter).

Terdapat dua instruksi ketika melakukan 10MWT ini, yaitu :

1. Normal comfortable speed : “Ketika saya mengatakan ready, set, go.

Ketika saya mengatakan go, berjalanlah dengan normal dan kecepatan

yang nyaman sampai saya katakana stop”

2. Maximum speed trials : “Ketika saya mengatakan ready, set, go.

Ketika saya mengatakan go, berjalanlah secepat yang anda bisa

dengan aman sampai saya katakana stop”

0 m 2 m 12 m 14 m

Start Walk Star Time End Time EndWalk

Gambar 2.19 Track 10MWT

(Sumber : Bohannon, 1997)