bab ii tinjauan pustaka a. oksigenasirepository.ump.ac.id/2293/3/dian anggraeni bab ii.pdf · ada...

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Oksigenasi

Oksigen adalah salah satu kebutuhan yang paling vital bagi tubuh. Kekurangan oksigen

kurang dari lima menit akan menyebabkan kerusakan sel-sel otak. Selain itu oksigen

digunakan oleh sel tubuh untuk mempertahankan kelangsungan metabolisme sel. Oksigen

akan digunakan dalam metabolisme sel membentuk ATP (Adenosin Trifosfat) yang

merupakan sumber energi bagi sel tubuh agar berfungsi secara optimal.Oksigenasi adalah

memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh dengan cara melancarkan saluran masuknya

oksigen atau memberikan aliran gas oksigen (O2) sehingga konsentrasi oksigen meningkat

dalam tubuh.

Prosedur pemenuhan kebutuhan oksigen dapat dilakukan dengan pemberian oksigen

dengan menggunakan kanula dan masker, fisioterapi dada, dan cara penghisapan lender

(suction)

Tujuan :

1. untuk mempertahankan oksigen yang adekuat pada jaringan

2. untuk menurunkan kerja paru-paru

3. untuk menurunkan kerja jantung

Penyampaian oksigen ke jaringan tubuh ditentukan oleh system respirasi,

kardiovaskuler, dan keadaan hematologi.

1. Sistem respirasi/pernapasan

Sistem pernapasan terdiri atas organ pertukaran gas yaitu paru-paru dan sebuah pompa

ventilasi yang terdiri atas dinding dada, otot-otot pernapasan, diafragma, isi abdomen,

dinding abdomen, dan pusat pernapasan di otak. Pada keadaan istirahat frekuensi

pernapasan antara 12-15 kali per menit.

Asuhan Keperawatan Pada..., DIAN ANGGRAENI, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2014

Ada tiga langkah dalam proses oksigenasi yaitu ventilasi, perfusi paru, dan difusi.

a. Ventilasi

Ventilasi adalah proses keluar masuknya udara dari dan ke paru-paru, jumlahnya

sekitar 500 ml. Udara yang masuk dan keluar terjadi karena adanya perbedaan tekanan

antara intrapleural lebih negative (752 mmHg) daripada tekanan atmofer (760 mmHg)

sehingga udara akan masuk ke alveoli.

a. Kebersihan jalan napas, adanya sumbatan atau obstruksi jalan napas akan

menghalangi masuk dan keluarnya udara dari dan ke paru-paru.

b. Adekuatnya system saraf pusat dan pusat pernapasan.

c. Adekuatnya pengembangan dan pengempisan paru-paru.

d. Kemampuan otot-otot pernapasan seperti diafragma, eksternal interkosta, internal

interkosta, otot abdominal.

b. Perfusi paru

Perfusi paru adalah gerakan darah yang melewati sirkulasi paru untuk dioksigenasi, di

mana pada sirkulasi paru adalah darah dioksigenasi yang mengalir dalam arteri pulmonaris

dri ventrikel kanan jantung. Darah ini memperfusi paru bagian respirasi dan ikut serta

dalam proses pertukaran oksigen dan karbon dioksida di kapiler dan alveolus. Sirkulasi

paru merupakan 8-9% dari curah jantung. Sirkulasi paru bersifat fleksibel dan dapat

mengakodasi variasi volume darah yang besar sehingga dapat dipergunakan jika sewaktu-

waktu terjadi penurunan volume atau tekanan darah sistemik.

c. Difusi

Oksigen terus- menerus berdifusi dari udara dalam alveoli ke dalam aliran darah dan

karbon dioksida (CO2) terus berdifusi dari darah ke dalam alveoli. Difusi adalah

pergerakan molekul dari area dengan konsentrasi tinggi ke area konsentrasi rendah. Difusi

udara respirasi terjadi antara alveolus dengan membrane kapiler. Perbedaan tekanan pada


area membrane respirasi akan memengaruhi proses difusi. Misalnya pasa tekanan parsial

(P) O2 di alveoli sekitar 100 mmHg sedangkan tekanan parsial pada kapiler pulmonal 60

mmHg sehingga oksigen akan berdifusi masuk dalam darah. Berbeda halnya dengan CO2

dengan PCO2 akan dalam kapiler 45 mmHg sedangkan pada alveoli 40 mmHg maka CO2

dengan maka CO2 akan berdifusi keluar alveoli.

2. Sistem kardiovaskuler

Kemampuan oksigenasi pada jaringan sangat dipengaruhi oleh fungsi jantung untuk

memompa darah sebagai transport oksigen. Darah masuk ke atrium kiri dari vena

pulmonaris. Aliran darah keluar dari ventrikel kiri menuju aorta melalui katup aorta.

Kemudian dari aorta darah disalurkan ke seluruh sirkulasi sistemik melalui arteri, arteriol,

dan kapiler serta menyatu kembali membentuk vena yang kemudian dialirkan ke jantung

melalui atrium kanan. Darah dari atrium kanan masuk dalam ventrikel kanan melalui

katup pulmonalis untuk kemudian dialirkan ke paru-paru kanan dan kiri untuk berdifusi.

Darah mengalir di dalam vena pulmonalis kembali ke atrium kiri dan bersikulasi secara

sistemik berdampak pada kemampuan transport gas oksigen dan karbon dioksida.

3. Hematologi

Oksigen membutuhkan transport dari paru-paru ke jaringan dan karbon dioksia dari

jaringan ke paru-paru. Sekitar 97% oksigen dalam darah dibawa eritrosit yang telah

berikatan dengan hemoglobin (Hb) dan 3 % oksigen larut dalam plasma. Setiap sel darah

merah mengandung 280 juta molekul Hb dan setiap molekul dari keempat molekul besi

dalam hemoglobin berikatan dengan satu molekul oksigenasi membentuk oksihemoglobin

(HbO2). Afinitas atau ikatan Hb dengan O2 dipengaruhi oleh suhu, ph, konsentrasi 2,3

difosfogliserat dalam darah merah.

Dengan demikian besarnya Hb dan jumlah eritrosit akan memengaruhi transport gas.


Faktor-faktor yang memengaruhi kebutuhan oksigen antara lain fisiologi,

perkembangan, perilaku, dan lingkungan.

1. Faktor Fisiologi

a. Menurunnya kapasitas pengingatan O2 seperti pada anemia.

b.Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada obstruksi saluran napas

bagian atas.

c. Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan transport O2

terganggu.

d. Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu hamil, luka, dan

lain-lain.

e. Kondisi yang memengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada kehamilan,

obesitas, muskulus skeleton yang abnormal, penyalit kronik seperti TBC paru.

2. Faktor Perkembangan

a. Bayi prematur yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan.

b. Bayi dan toddler adanya risiko infeksi saluran pernapasan akut.

c.Anak usia sekolah dan remaja, risiko infeksi saluran pernapasan dan merokok.

d. Dewasa muda dan pertengahan : diet yang tidak sehat, kurang aktivitas, stress

yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru.

e. Dewasa tua : adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan

arteriosklerosis, elastisitas menurun, ekspansi paru menurun.

3. Faktor Perilaku

a. Nutrisi : misalnya pada obesitas mengakibatkan penurunan ekspansi paru, gizi

yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen berkurang, diet yang

tinggi lemak menimbulkan arterioklerosis.

b. Exercise akan meningkatkan kebutuhan oksigen.


c. Merokok : nikotin menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah perifer dan

koroner.

d. Substansi abuse (alcohol dan obat-obatan) : menyebabkan intake nutrisi/Fe

menurun mengakibatkan penurunan hemoglobin, alcohol, menyebabkan depresi

pusat pernapasan.

e. Kecemasan : menyebabkan metabolism meningkat

4. Faktor Lingkungan

a. Tempat kerja

b. Suhu lingkungan

c. Ketinggian tempat dan permukaan laut.

Perubahan-perubahan fungsi jantung yang memengaruhi kebutuhan oksigenasi:

1. Gangguan kondiksi seperti distritmia (takikardia/bradikardia).

2. Perubahan cardiac output, menurunnya cardiac output seoerti pada pasien dekom

menimbulkan hipoksia jaringan.

3. Kerusakan fungsi katup seperti pada stenosis, obstruksi, regurgitasi darah yang

mengakibatkan ventrikel bekerja lebih keras.

4. Myocardial iskhemial infark mengakibatkan kekurangan pasokan darah dari arteri

koroner ke miokardium.

Perubahan Fungsi pernapasan

1. Hiperventilasi

Merupakan upaya tubuh dalam meningkatkan jumlah O2 dalam paru-paru agar

pernapasan lebih cepat dan dalam. Hiperventilasi dapat disebabkan karena :

a. Kecemasan

b. Infeksi/sepsis


c. Keracunan obat-obatan

d. Ketidakseimbangan asam basa seperti pada asidosis metabolic.

Tanda-tanda dan gejala hoperventilasi adalah takikardia, napas pendek, nyeri dada

(chest pain), menurunkan konsentrasi, disorientasi , tinnitus.

2. Hipoventilasi

Hivoventilasi terjadi ketika ventilasi alveolar tidak adekuat untuk memenuhi

penggunaan O2 tubuh atau untuk mengeluarkan CO2 dengan cukup. Biasanya terjadi pada

keadaan atelektasis (kolaps paru).

Tanda-tanda dan gejala pada keadaan hipoventilasi adalah nyeri kepala, penurunan

kesadaran, disorientasi, kardiakdistritmia, ketidakseimbangan elektrolit, kejang dan

kardiak arrest.

3. Hipoksia

Tidak adekuatnya pemenuhan O2 seluler akibat dari defisiensi O2 yang diinspirasi atau

meningkatkan penggunaan O2 pada tingkat seluler. Hipoksia dapat disebabkan oleh :

a. Menurunnya hemoglobin

b. Berkurangnya konsentrasi O2 jika berada di puncak gunung.

c. Ketidakmampuan jaringan mengikat O2 seperti pada keracunan sianida.

d. Menurunnya difusi O2 dari alveoli ke dalam darah seperti pneumonia.

e. Menurunnya perfusi jaringan seperti pada syok.

f. Kerusakan/gangguan ventilasi.

Tanda-tanda hipoksia antara lain : kelelahan, kecemasan, menurunnya kemampuan

konsentrasi, nadi meningkat, pernapasan cepat dan dalam, sianosis, sesak napas, dan

clubbing.


B. Efusi Pleura

1. Pengertian

Efusi pleura adalah pengumplan cairan dalam rongga pleura yang terletak diantara

permukaan viceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi teapi biasanya

merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural

mengandung sejumlah kecil cairan (5-15 ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan

permukaan pleural bergerak tanpa adnya friksi ()Smeltzer C Suzanne).

Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam rongga

pleura. (Price & Wilson, 2006)

Efusi Pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleuralyang terletak diantara

permukaan visceral dan parietal. Proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya

merupakan penyakitsekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural

mengandung sejumlah kecil cairan (5 menjadi 15 ml) berfungsi sebagai pelumas yang

memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya efusi (Smeltzer C. Suzanne, 2002).

Efusi pleura merupakan penyakit sauran pernapasan. Penyakit ini bukan merupakan

suatu disease entity tetapi merupakan suatu gejala penyakit yang serius yang dapat

mengancam jiwa penderita (WHO).

Secara geografis penyakit ini tersdapat diseluruh dunia bahkan menjadi masalah utama

di negara – negara yang sedang berkembang termasuk Indonesia. Hal ini disebabkan karena

faktor lingkungan di Indonesia. Penyakit efusi pleura dapat ditemukan sepanjang tahun dan

jarang dijumpai secara sporadis tetapi lebih sering bersifat epidemikk di suatu daerah.

Pengetahuan yang dalamtentang efusi pleura dan segalanya merupakan pedoman dalam

pemberian asuhan keperawatan yang tepat. Disamping pemberian obat, penerapan proses


keperawatan yang tepat memegang peranan yang sangat penting dalam proses penyembuhan

dan pencegahan, guna mengurangi angka kesakitan dan kematian akibat efusi pleura.

Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan-cairan dalam

rongga pleura (Price & Wilson, 2006).

Efusi pleura adalah jumlah cairan non purulen yang berlebihan dalam rongga pleural,

antara lapisan Visceral dan Parretal (Mansjoer Arif, 2001).

Effusi pleura adalah penimbunan cairan pada rongga pleura (Price & Wilson 2005).Pleura

merupakan lapisan tipis yang mengandung kolagen dan jaringan elastis yang melapisi rongga

dada (pleura parietalis) dan menyelubungi paru (pleura visceralis). Diantara pleura parietalis

dan pleura visceralis terdapat suatu rongga yang berisi cairan pleura yang berfungsi untuk

memudahkan kedua permukaan bergerak selama pernafasan. Tekanan dalam rongga pleura

lebih rendah dari tekanan atmosfer, sehingga mencegah kolaps paru. Bila terserang penyakit,

pleura mungkin mengalami peradangan atau udara atau cairan dapat masuk ke dalam rongga

pleura menyebabkan paru tertekan atau kolaps.

Cairan dalam keadaan normal dalam rongga pleura bergerak dari kapiler didalam pleura

parietalis ke ruang pleura dan kemudian diserap kembali melalui pleura visceralis. Selisih

perbedaan absorpsi cairan pleura melalui pleura visceralis lebih besar daripada selisih

perbedaan pembentukan cairan oleh pleura parietalis dan permukaan pleura visceralis lebih

besar daripada pleura parietalis sehingga pada ruang pleura dalam keadaan normal hanya

terdapat beberapamililiter cairan.

Efusi Pleura dibagi menjadi 2 yaitu (Morton, 2012) :

1. Efusi Pleura Transudat

Merupakan Ultrafiltrat Plasma, yang menandakan bahwa membran pleura tidak

terkena penyakit. Akumulasi cairan disebabkan oleh faktor sistemik yang


mempengaruhi produksi dan absorbsi cairan pleura seperti gagal jantung kongestif,

atelektasis, sitosis, sindrom nefrotik dan dialysis peritoneam.

2. Efusi Pleura Eksudat

Ini terjadi akibat kebocoran cairan melewati pembuluh kapiler yang rusak dan masuk

kedalam paru yang dilapisi pleura tersebut atau kedalam paru terdekat. Kriteria efusi

pleura eksudat :

a. Rasio cairan pleura dengan protein serum lebih dari 0,5

b. Rasio cairan dengan dehidrogenose laktat (LDH) lebih dari 0,6

c. LDH cairan pleura dua pertiga atas batas normal LDH serum penyebab efusi

pleura eksudat seperti pneumonia, emprema, penyakit metastatis (mis kanker

paru, payudara, lambung atau ovarium), hematotorak, infark paru, keganasan,

rupture aneurisma aorta.

b. Penyebab

Efusi pleura adalah akumululasi cairan pleura akibat peningkatan kecepatan

produksi cairan, penurunan kecepatan pengeluaran cairan atau keduanya, ini disebabkan

oleh satu dari lima mekanisme berikut:

1. Peningkatan tekana pada kapiler subpleura atau limfatik

2. Peningkatan permeabilitas kapiler

3. Penurunan tekanan ostomic koloid darah

4. Peningkatan tekanan negative intra pleura

5. Kerusakan drainase limfatik ruang pleura


Tinjauan tentang WSD (Water Seal Drainase)

a. Pengertian

Merupakan tindakan invasif yang dilakukan untuk mengeluarkan udara, cairan

(darah, pus/cairan) dari rongga pleura, rongga thorax, dan mediastinum dengan menggunakan

pipa penghubung.

Pada kasus trauma dada, infeksi bakteri, atau pembedahan dapat mengakibatkan tekanan

negatif pada paru-paru sehingga menyebabkan kolaps paru. Udara atau cairan dapat masuk

kedalam rongga pleura. Perlu dilakukan pemasangan selang menembus toraks dan drainase

dada yang tertutup (WSD) untuk mengeluarkan udara atau cairan dari dalarn rongga pleura.

b. Tujuan

Adapun tujuannya untuk mencegah akumulasi darah atau udara disekitar jantung.

Lokasi pemasangan WSD sesuai dengan indikasi yang di butuhkan pada pemasangan selang

tersebut. WSD pada mediastinum diletakan tepat di bawah sternum. Selang WSD di letakan

pada posisi posterior atau lateral bawah untuk mengalirkan udara atau cairan.

Tujuan penatalaksanaan WSD secara umum:

1. Mengeluarkan cairan, udara dari rongga pleura dan rongga thorax.

2.Mencegah masuknya udara kembali yang dapat mengakibatkanpneumothorax.

3. Mempertahankan agar paru-paru tetep, mengembang, atau tekanan tetapnegatif.

c. Macam-macam WSD antara lain:

1) WSD dengan satu botol.

Chest tube dari klien dihubungkan dengan selang dari botol WSD. Selang WSD

harus tertanam dibawah air dalam botol WSD+1-2 cm H20 untuk mencegah masuk ke selang

WSD. Selang lain terbuka keluar untuk mengeluarkan udara. Fluktuasi cairan (undulasi)

dalam selang WSD harus selalu terlihat seirama dengan inspirasi dan ekspirasi. Pengeluaran

cairan karena faktor gravitasi. Merupakan tehnik yang sering digunakan.


Gambar 1.1 Sistem 1 botol (tidak ada udara) drainase akan menyatu dengan

Waterseal

Gambar 1.2 Sistem 1 botol dengan pengikat vertikal untuk mengukur

drainase. Pengikat dapat ditandai jam atau dengan mengubahnya untuk mengecek

jumlah drainase.

2) WSD dengan dua botol.

Pada prinsipnya sama saja, hanya saja ada Sistem penampungan air tertutup. Water

Seal Chamber dan botol penampung. Pengeluaran cairan tergantung: (1) Gravitasi dan (2)

Suction yang dihubungkan dengan pada saluran pembuangan udara pada botol.


Gambar 1.3 Sistem 2 botol dengan tempat atau wadah untuk drainase dan

untuk mengalirkan drainase.

Gambar 1.4 Alternatif sistem 2 botol, sistem ini mengumpulkan drainase

dengan waterseal dan sebuah kontrol wadah penghisap

3).WSD dengan tiga botol.

Sama dengan sistem dua botol, ditambah situ botol untuk mengontrol jumlah hisapan yang

digunakan. Jumlah hisapan tergantung pada kedalaman ujung selang yang tertanam dalam air

botol WSD. Drainage tergantung suction (hisapan) yang dikontrol dengan manometer.

Botol ketiga mempunyai tiga selang.

a. Tube pendek diatas batas air dihubungkan dengan tube pada botol kedua.

b. Tube pendek lain di hubungkan dengan suction.

c. Tube di tengah yang panjang sampai di batas permukaan air dan terbuka ke udara

atmosfir. (Mansjoer, 1999 ; Parji Santora, 2004)


Gambar 1.5 Sistem 3 botol, 1 untuk drainase, 2 untuk waterseal dan yang ke

3 untuk penghisap.


C. Anatomi fisiologi

1. Anatomi Sistem Pernafasan

Gambar.1.6 Sistem Respirasi pada manusia (kiri) dan struktur Aleolus (kanan),

(Sumber: Compabel ef al,1999)

Organ-organ Pernafasan Terdiri dari

a. Nasal Cavity

Merupakan saluran udara yang didalamnya terdapat bulu yang berguna untuk

menyaring udara,debu dan kotoran yang masuk ke dalam hidung.

b. Pharynk.

Merupakan tempat persimpangan antara jalan pernafasan dan jalan makanan.

Terdapat di bawah dasar tengkorak dibrlakang rongga hidung dan mulut sebelah

depan ruas tulang leher,yang menghubungkan pharynk dengan organ lainnya. Ke atas

berrhubungan dengan rongga hidung dengan perantara koana. Ke depan berhubungan


dengan rongga mulut, ke bawah dengan lubang larynx dan ke belakang lubang

esophagus.

c. Larynx.

Merupakan saluran udara dan bertindak sebagai pembentuk suara,terletak didepan

pharynx sampai ktinggian vertebrata servikalis dan masukan ke dalam trachea

d. Trachea

Merupakan bagian lanjutan dari Larynx terbentuk oleh 16 sampai 20 cincin yang

terdiri dari lubang-lubang rawan yang berbentuk seperti kuku kuda atau huruf C.

Panjang trachea 9-11 cm dan dibelakang terdiri dari jaringan ikat yang dilapisi oleh

otot polos

e. Paru-paru kanan

Merupakan sebuah alat tubuh sebagian besar terdiri dari gelembung gelembung

hawa/alveoli. Paru-paru kanan terdiri dari 3 lobus (belah paru-paru) Lobus destra

superior, Lobus Media, Lobus Inferior. Tiap Lobus terdiri dari belah-belah yang

bernuama Segment. Paru-paru kanan mempunyai 10 segment yaitu 5 segment pada

lobus superior, 2 segment pada lobus medialis, dan 3 segment pada lobus inferior.

f. Merupakan sebuah alat tubuh sebagian besar terdiri dari gelembung-gelembung

hawa/alveoli. Paru-paru kiri erdiri dari pulmo Sinistra, Lobus Superior dan Lobus

Inferior. Tiap lobus terdiri dari belah-belah yang bernama segment yaitu 5 segment

lobus superior, dan 5 segment pada lobus inferior.

g. Bronchus.

Merupakan lanjutan dari Trachea, mempunyai struktur serrupa dengan trachea dan

dilapisi oleh jenis sel yang sama. Bronchus itu berjalan kebawah dan ke samping arah

tumpuk paru-paru. Bronchus kanan lebih pendek dan lebih besar dari pada Bronchus


kiri, terdiri dari 6-8 cincin, mempunyai tiga cabang. Bronchus kiri lebih panjang dan

lebih ramping dari pada bronchus kanan,terdiri dari 9-12 cincin, mempunyai dua

abang.

h. Bronchiole.

Merupakan Bronchus cabang-cabang. Pada Bronchiole tak terdapat cincin lagi dan

pada ujung Bronchiole terdapat gelembung paru/hawa alveoli.

(Syaifudin,1997)

2. Fisiologi pernafasan Paru-paru

Menurut Setiadi, 2007Paru-paru terdiri dari beberapa lobus:

a. Paru-paru kanan terdiri dari Lobus ats,tengah,bawah.

b. Paru-paru kiri terdiri dari lobus atas dan bawah.

Udara dialirkan ke setiap lobus melalui bronkus utama, perbedaan antara paru

kanan dan kiri dalam ukuran saluran udaranya. Bronkhus kiri lebih sempit dan

berjalan dengan membentuk sudut dri kiri trakhea yang lebih tajam menjadikan saat

penghisapan sekret dari kiri lebih sulit.

Pernafasan melalui paru-paru atau pernafasan eksterna,oksigen diambil melalui

mulut dan hidung pada waktu bernafas. Oksigen masuk melalui trakhea sampai ke

alveoli berhubungan dengan darah kapiler pulmonar, alveoli memisahkan oksigen dari

darah, oksigen menembus membran, diambil oleh sel darah merah dibawa ke jantung

dan dari jantung dipompakan ke seluruh tubuh. Ada empat proses yang berhubungan

dengan pernafasan pulmonar:

1) Ventilasi pulmoner, gerakan pernafasan yang menukar darah dalam alveoli

dengan udara luar

2) Arus darah melalui paru-paru, darah mengandung oksigen masuk ke seluruh

tubuh karbon dioksida dari seluruh tubuh masuk ke paru-paru


3) Distribusi arus udara dan arus darah sedemikian rupa dengan jumlah yang tepat

yang bisa dicapai untuk semua bagian

4) Difusi gas yang menembus membran alveoli dan kapiler karbon dioksida lebih

mudah berdifusi dari pada oksigen.

Besarnya daya muat udara paru-paru 4.500 mL sampai 5000 mL (4,5 s/d 5 liter)

udara yang di proses dalam paru-paru (inspirasi dan ekspirasi)

D. Etiologi

Berdasarkan jenis cairan yang terbnetuk, cairan pleura dibagi menjadi transudat,

eksudat dan hemoragis

1) Transudat dapat disebabkan oleh kegagalan jantung kongestif (gagal jantung kiri),

sindroma nefrotik, asites (oleh karena sirosis kepatis), syndroma vena cava superior,

tumor, sindroma meig.

2) Eksudat disebabkan oleh infeksi, TB, preumonia dan sebagainya, tumor, ifark paru,

radiasi, penyakit kolagen.

3) Effusi hemoragis dapat disebabkan oleh adanya tumor, trauma, infark paru,

tuberkulosis.

Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dalam

pleura berupa transudat atau eksudat yang diakibatkan terjadinya ketidakseimbangan

antara produksi dan absorpsi di kapiler dan pleura viceralis.

Berdasarkan lokasi cairan yang terbentuk, effusi dibagi menjadi unilateral dan

bilateral. Efusi yang unilateral tidak mempunyai kaitan yang spesifik dengan penyakit

penyebabnya akan tetapi effusi yang bilateral ditemukan pada penyakit-penyakit

dibawah ini :Kegagalan jantung kongestif, sindroma nefrotik, asites, infark paru,

lupus eritematosus systemic, tumor dan tuberkolosis (Arif Muttaqin, Buku Ajar

Asuhan Keperawatan Dgn Gangguan Sistem Pernapasan).


E. Patifosiologi

Dalam keadaan normal hanya terdapat 10-20 ml cairan di dalam rongga pleura.

Jumlah cairan di rongga pleura tetap, karena adanya tekanan hidrostatis pleura

parietalis sebesar 9 cm H2O. Akumulasi cairan pleura dapat terjadi apabila tekanan

osmotik koloid menurun misalnya pada penderita hipoalbuminemia dan

bertambahnya permeabilitas kapiler akibat ada proses keradangan atau neoplasma,

bertambahnya tekanan hidrostatis akibat kegagalan jantung dan tekanan negatif intra

pleura apabila terjadi atelektasis paru (Alsagaf H, Mukti A, 1995, 145).

Effusi pleura berarti terjadi pengumpulan sejumlah besar cairan bebas dalam

kavum pleura. Kemungkinan penyebab efusi antara lain (1) penghambatan drainase

limfatik dari rongga pleura, (2) gagal jantung yang menyebabkan tekanan kapiler paru

dan tekanan perifer menjadi sangat tinggi sehingga menimbulkan transudasi cairan

yang berlebihan ke dalam rongga pleura (3) sangat menurunnya tekanan osmotik

kolora plasma, jadi juga memungkinkan transudasi cairan yang berlebihan (4) infeksi

atau setiap penyebab peradangan apapun pada permukaan pleura dari rongga pleura,

yang memecahkan membran kapiler dan memungkinkan pengaliran protein plasma

dan cairan ke dalam rongga secara cepat (Guyton dan Hall , Egc, 1997, 623-624).

F. Tanda dan gejala

1) Batuk

2) Dispnea bervariasi

3) Adanya keluhan nyeri dada (nyeri pleuritik)

4) Pada efusi yang beratterjadi penonjolan ruang interkosta.

5) Pergerakan dada berkurang dan terhambat pada bagian yang mengalami efusi.

6) Perkusi meredup diatas efusi pleura.


7) Egofoni diatas paru yang tertekan dekat efusi.

8) Suara nafas berkurang diatas efusi pleura.

9) Fremitus fokal dan raba berkurang.

10) Jari tabuh merupakan tanda fisik yang nyata dari karsinoma bronkogenik,

bronkiektasis, abses dan TB paru.

F. Penatalaksanaan umum

1. Penatalaksanaan Medis menurut (Boughman, 2000)

a. Torakosentesis dilakukan untuk membuang cairan, mengumpulkan spesimen

untuk analisis dan menghilangkan dispnea

b. Slang dada dan drainaseter-seal mungkin diperlukan untuk pneumothorak

c. Obat dimasukkan ke dalam ruag pleura untuk mengoblitersai ruang pleura dan

mencegah penumpukan cairan lebih lanjut

d. Modalitas pengobatan lainnya : radiasi dinding dada, operasi pleurektomi dan

terapi diuretik

Tinjauan tentang WSD

a. Pengertian

Water-seal drainase(WSD) atau selang dada adalah salah satu selang yang

dimasukkan kedalam ruang atau rongga pleurauntuk memindahkan air atau udara

sehingga mengembalikan rongga intrapleura kepada tekanan negatif dsn memperbaiki

kolaps paru atau bagian-bagian lain (Thelan, 1994)

Tempat terbaik pemasangan selang dada adalah pada intercostal space atau ruang

antar iga (ICS) II dan III dinding thorax anterior (dinding dada bagian depan) ke arah

atas rongga pleura berlawanan dengan cairan yang secara gravitasi terdapat pada

bagian terbawah rongga. Penempatan selang dad untuk drain cairan adalah pad

rongga thorax bagian bawah pada ICS VI, VII, atau, XI. Pada beberapa keadaan


dilakukan penempatan selang pada kedua lokasi untuk membuang udara dan cairan.

Kebocoran atau tersumbatnya selang dada dapat mengakibatkan distress pernafasan.

Merupakan invasif yang dilakukan untuk mengeluarkan udara, cairan (darah, pus atau

cairan) dari rongga pleura, rongga thorax, dan mediastinum dengan menggunakan

pipa penghubung.

Pada kasus trauma dada, infeksi bekteri atau pembedahan dapat mengakibatkan

tekanan negatif pada paru-paru sehingga menyebabkan kolaps paru. Udara atau cairan

dapat masuk ke dalam rongga pleura. Perlu dilakukan pemasangan selang menembus

thoraks dan drainase dada yang tertutup (WSD).

b. Tujuan

Adapun tujuannya untuk mencegah akumulasi darah atau udara disekitar

jantung. Lokasi pemasangan WSD sesuai dengan indikasi yang dibutuhkan

pada pemasangan selang tersebut. Selang WSD diletakkan pada posisi

posterior/lateral bawah untuk mengalirkan udara atau cairan.

Tujuan penatalaksanaan umum

1. Mengeluarkan cairan, udara dari rongga pleura dan rongga thorax

2. Mencegah masuknya udara kembali yang mengakibatkan pneumotoraks

3. Mempertahankan agar paru-paru tetap mengembang, atau tekanan tetap

negatif.

c. Macam-macam dengan satu botol

1. WSD dengan satu botol

2. WSD dengan dua botol

3. WSD dengan tiga botol

d. Indikasi

Indikasi pemasangan water-seal drainase adalah:


1. Pneumotoraks>20%: terbuka, tertutup

2. Hemotoraks

3. Pneumotoraks : akibat pembedahan, setelah pembedahan dada

4. Efusi pleura

5. Ventilasi mekanis pasien beberapa ukuran pneumotoraks dan hemotoraks

e. Komplikasi

1. Selang dada terdorong ke luar (tension pneumotoraks)

2. Udara di dalam rongga pleura tidak mengalir

f. Tanda-tanda klinis pasien dilaporkan segera kepada perawat penanggung

jawab bila terpasang WSD (Koizer & Erb, 1982):

1. Peningkatan kecepatan pernafasan (RR)

2. Dispnea

3. Pecepatan denyut nadi

4. Merasakan tekanan di dalam dada

5. Tampak peningkatan jumlah darah didalam sistem drainase.

Perawatan lika di area WSD (Anonim. 2003):

1. Angkat balutan yang sudah kotor di area penusukkan dengan menggunakan

pinset. Tidak dibenarkan memotong kasa dengan gunting di dekat area

penusukan, kerena serpihan kasa bisa membahayakan lika klien

2. Pertahankan kepatenan selang. Selang tidak boleh ditarik atau diubah-ubah

posisinya

3. Gunakan sarung tangan steril, ambil kasa steril, lipat kasa seperti pita (bagian

yang ada serpihannya dilipat kedalam) dan bubuhi dengan antiseptik di ujung

kasa

4. Berikan antiseptik pada pangkal selang yang dekat dengan kulit pasien.


5. Tempelkan kasa tersebut pada selang WSD dengan alat melingkar dari atas ke

bawah (berlapis). Lalu tutuo dengan kasa yang besar setelah itu di fiksasi dengan

menggunakan plester yang kuat tanpa celah

6. Prinsipnya kasa harus tetap kering

7. Bila sudah selesai, rapikanlah kembali klien dan alat-alat

Tanggung jawab perawat dalam perawatan WSD (Freedline & Fishman) antara lain:

1. Menjaga keutuhan dan kelancaran sistem drainase dalam WSD

2. Taruhlan selang WSD di atass tempat tidr sepanjang selangnya dan ujung dari

WSD. Letakkan di dekat botolnya. Kemudian pastikan selang WSD tidak

tertekan oleh pasien

3. Jangan sampai selang WSD tertekuk atau terlipat

4. Fiksasi/plester pada are insersi (penanaman) WSD di dada untuk mencegah

keluarnya udara

5. Observasi jumlah, warna, dan cairan drainase yang keluar

6. Tandai pada botol pada saat terakhir shift dan catat pada buku intake dan

output

7. Laporkan pada dokter jika ada perubahan pada cairan drainase

8. Kaji status respiratori minimal setiap 2 jam sekali dengan mendengarkan

suara pernafasan, observasi rata-rata pernafaan, dan irama pernafasan

9. Dokumentasi pada awal shift dan jika ada perubahan

10. Jika ada penurunan suara nafas di informasikan kepada pasien pada area yang

terpasang WSD


11. Dorong pasien untuk latihan nafas dalam dan batuk dengan cara posisi pasien

duduk sambil mendekap bantal di perut, hal ini dimaksudkan untuk

mengurangi nyeri pada saat latihan

12. Observasi dan dokumentasi warna, jumlah dan konsistensi sputum

13. Balutan di sekitar WSD diganti setiap hari atau seperlunya saja sesuai

kebijakan rumah sakit (instruksi)

14. Palpasi daerah atau area disekitar tube adanya empisema

15. Jika cairan drainase lebih dari 100 cc/jam, catat dan laporkan pada dokter, jika

cairan berubah meerah

16. Jika botol drainase akan diganti karena penuh terlebih dahulu mengklem

selang agar udara tidak masuk

Pencabutan selang WSD

1. Paru-paru sudah reekspansi yang ditandai dengan:

a. Tidak ada undulasi

b. Cairan yang keluar sudah tida ada

c. Tidak ada gelembung udara yang keluar

d. Kesulitan bernafas tidak ada

e. Dari Rontgen Foto tidak ada cairan atau udara

f. Dari pemeeriksaan tidak ada cairan atau udara

2. Selang WSD tersumbat dan tidak dapat diatasi dengan spooling atau

pengurutan selang

2. Penatalaksanaan umum

1. Penatalaksanaan umum

Adapun penata laksanaan efusi pleura yaitu:


a. Drainase caira efusi pleura menimbulkan gejala subjektif seperti nyeri dan

dispepmea, cairan efusi sebanyak 1-1.5 liter sehingga perlu dikeluarkan segera, untuk

mencegah meningkatnya edema peru. Jika jumlah cairan efusi pleura lebih banyak

maka pengeluran cairan berikutnya dapat d1laLukan I jam kemudian.

b. Anti blotil, jika terdapat empiema.

c. Pleurodesis.

d. Operatif.

Obat untuk penyembuhan penyakit TBC dikemas dalam paket "Combipak". Didalam

combipak terdiri dari empat jenis obat yang dimasukan kedalam buster-buster. Dalam

satu hari anda harus minum obat yang ada didalam satu buster. Didalam combipak

tertera keterangan mengenai beberapa banyak obat yang harus anda minum dan

berapa lama waktu yang anda perlukan untuk minum obat sampai sembuh. (Mansjoer,

1999)

2. Penetalaksanaan umum lain

Obat anti TB (OAT).

OAT harus diberikan dalam kombinasi setidaknya dua obat yang bersifat bakterisid

dengan atau tanpa obat ketiga. (Mansjoer, 1999)

Tujuan pemberian OAT :

1). Membuat konversi seputum BTA positif menjadi negatif secepat mungkin melalui

kegiatan bakterisid.

2). Mencegah kekambuhan dalam tahun pertama setelah pengobatan dengan kegiatan

sterilisasi.

3). Menghilangkan atau mengurangi gejala dan lesi mengurangi perbaikan tahan

imunologis.

Pengobatan tuberculosis dilakukan dua fase yaitu:


1). Fase Awal Intensif.

Dengan kegiatan bakterisid untuk memusnahkan populasi kuman yang membelah

dengan cepat.

2). Fase Lanjutan.

Melalui kegiatan seterilisasi kuman pada pengobatan jangka pendek atau kegiatan

bakteri ostatik pada pengobatan konvensional.

OAT yang biasa digunakan antara lain Isoniazid (INH), Rifampisin (R), Pirazinamid

(P) dan Streptomizin (S) yang bersifat bakterisid dan etambutol yang bersifat bak-

teriostatik.

3). Pembedahan Pada, Tuberculosis Paru.

Peranan pembedahan dengan adanya OAT yang poten telah berkembang. Indikasi

pembedahan di bedakan menjadi indikasi mutlak dan indikasi relatif.

Indikasi mutlak pembedahan antara lain adalah:

a. Semua pasien yang mendapat OAT adakuat tetapi seputum tetap positif.

b. Pasien batuk darah masih tidak dapat di atasi dengan cara konserfatif.

c. Pasien dengan fistula, bronkopleura dan episema yang tidak dapat di atasi secara

konserfatif.

Indikasi relatif pembedahan antara lain adalah:

1. Pasien dengan seputum negatif dan batuk-batuk berdarah berulang.

2. Kerusakan satu paru-paru atau lobos dengan keluhan.

3. Sisa kwalitas yang menetap.

4. Pengawasan menelan obat (PMO)

Salah satu dari komponen DOTS (Directly Observed Treatment Short course) adalah

nama suatu strategi untuk suatu yang dilakukan di pelayanan kesehatan. Dasar di

dunia untuk mendetsi dan menyembuhkan pasien TB.


Stategi ini terdiri dari lima komponen yaitu:

1. Dukungan politik para pimpinan wilayah di setiap jenjang sehingga program ini

menjadi salah satu peoritas dan pendanapun akan tersedia.

2. Microskop sebagai komponen utama untuk mendiagnosa TB melalui pemeriksaan

seputum langsung pasien dengan penemuaan secara pasif.

3. Pengawasan minum obat (PMO) yaitu orang yang dikenal dan dipercaya baik oleh

pasien maupun petugas kesehatan yang akan ikut mengawasi pasien minum seluruh

obatnya sehingga dapat dipastikan bahwa pasien betul minum obatnya.

4. Pencatatan dan pelaporan dengan baik dan benar sehingga dari sistem survelain

pemantauanpenyakit ini dapat berjalan.

5. Panduan obat anti TB, jangka pendek yang benar termasuk dosis dan jangka waktu

yang tepat sangat penting untuk keberhasilan pengobatan termasuk jaminannya

kelangsungan persediaan panduan obat ini. Panduan yang berlaku di Indonesia sesuai

anjuaran WHO.

Untuk rpenjamin keteraturan pengobatan diperlukan seorang PMO

a. Persyaratan PMO

1). Seseorang yang dikenal dipercaya dan disetujui baik oleh petugas kesehatan

ataupun penderita, selain itu karus disegani dan dihormati oleh penderita.

2). Seseorang yang tinggal dekat dengan penderita.

3). Bersedia membantu penderita dengan suka rela.

4).Bersedia dilatih dan membantu penyuluhan bersama-sama dengan penderita.

b. Seseorang yang bisa jadi PMO

Sebaiknya PMO adalah petugas kesehatan misalnya bidan di desa, perawat, pekarya,

sanitarian, juru imunisasi dan lain-lain. Bila tidak ada petugas kesehatan yang


memungkinkan PMO dapat berasal dari kader kesehatan, guru, anggota PPTI, PKK

atau tokoh masyarakat lainya atau anggota lainnya.

c. Tugas seorang PMO

1). Mengawasi penderita TBC agar menelan obat secara teratur sampai selesai secara

pengobatan.

2). Memberi dorongan kepada penderita agar mau berobat teratur.

3). Mengingatkan pada penderita untuk memeriksa ulang dahak pada waktu-waktu

yang telah dilakukan.

4). Memberi penyuluhan pada anggota keludrga penderita TBC yang mempunyai

gejala-gejala tersekut untuk segera memeriksakan diri kepada petugas kesehatan.

d. Informasi yang perlu di pahami oleh PMO untuk disampaikan kepada masvatakat

1). TBC bukan penyakit keturunan atau kutukan.

2). TBC dapat disembuhkan dengan pengobatan teratur.

3). Tatalaksana pengobatan penderita pada tahap intensif dan lanjutan.

4). Pentingnya berobat secara teratur karena itu pengobatan perlu diawasi.

5). Efek samping obat dan tindakan yang hares dilakukan bila terjadi efek samping

tersebut.

6). Cara penularan dan poencegahan penularan penyakit TBC.

Pemeriksaan penunjang

Beberapa hal untuk menegakkan diagnosis efusi pleura antara lain

1). Anamnesis adanya keluhan nyeri dada dan dispnea.

2). Pemeriksaan fisik daerah efusi, fremitus tidak ada perkusi redup suara nafas

berkurang.

3). Pemeriksaan laboratorium, analisa cairan, efusi yang diambil lewat torak kosentesis.


4). Pemeriksaan radiologi dalam foto toraks terlihat hilangnya sudut kostofrenikus dan

akan terlihat permukaan yang melengkung jika jumlah cairan efusi lebil, dari 300 ml.

Apabila di curigai seseorang tertular peyakit TBC, maka beberapa hal yang perlu

dilakukan untuk menegakakkan diagnosis adalah: (Anonim, 2007)

a. Anamnese baik terhadap pasien maupun keluarganya.

b. Pemeriksaan fisik.

c. Pemeriksaan Laboratorium (darah, dahak, cairan otak)

d. Pemeriksaan patologi anatomi

- Bayangan lesi terletak di lapangan atas paru atau segment apikal lobus bawah.

- Bayangan berawan (patchy) atau berbercak (nodular).

- Adanya kalitas tunggal atau ganda.

- Kelainan bilateral terutama di lapangan atas paru.

- Adanya kalsifikasi bayangan menetap pada foto ulang beberapa minggu

kemudian.

- Bayangan miller.

e. Rontgen dada (thorax photo).

f. Uji tuberkulin

Adapun obat yang digunakan adalalah OT (old tuberculin) yang diperoleh dari

basil yang telah mati dan mengandung basil lain yang terkandung dalam basil tersebut

g. Pemeriksaan rontgenegrafi.

h. Tes PAP (Periksidose Anti Peroksida).

Merupakan uji serologis imunoperosikdose melalui alat histogen. Imun

perosikdose serta satu minggu untuk membentuk adanya IgG sepisifik terhadap basil

tuberculosis.

i. Teknik biomolekuler.


Merupakan pemeriksaan sensitif dengan mendeteksi DNA spesifik yang

dilakukan dengan metode PCR (Polvinerase Chair Rection )


G. Pathway

a. Pathways dan perumusan diagnosa keperawatan

Mikrobakterium tuberkulosis

Perokok Masuk kedalam tubuh melalui udara

Tidak di Imunisasi Daya tahan tubuh lemah

Kurang Gizi Terkumpul diparu dan berkembang biak

Droplet Terbentuk tuberkel dalam ruang paru-paru

Produksi sputum meningkat

TBC

Menyebar ke pleura Produksi mukus

Penimbunan cairan Penumpukkan Mukus

Pemasangan WSD

Luka insisi

Terpotongnya syaraf Kelamahan Fisik

Kebutuhan dibantu Bronkus Menyempit

Mual, Muntah

Anoreksia

Media Sesak Nafas BB Menurun

Nyeri

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Resiko Infeksi

Pola Nafas tidak Efektif

Defisit Perawatan

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Gambar 1.7 Patway


H. Fokus intervernsi Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola napas b.d penurunan ekspansi paru sekunder terhadap penumpukkan

cairan dalam rongga pleura.

Domain 4 : Aktivitas / Istirahat

Kelas 4 : respon kardiovaskular / pilmonal

a.. Definisi : Inspirasi atau Ekspirasi yang tidak memberi ventilasi

b. Batasan karakteristik :

• Perubahan kedalaman pernafasan, Perubahan ekskursi dada, Mengambil posisi

tiga titik, Bradipneu, Penurunan tekanan ekspirasi, Penurunan ventilasi semenit,

Dipneu, Peningkatan diameter anterior-posterior, Pernapasan cuping hidung,

Ortopneu, Fase ekspirasi memenjang, Pernapasan bibir, Takipnea, Penggunaan

otot aksesorius untuk bernafas

c. Faktor yang berhubungan

• Ansietas, Posisi tubuh, Deformitas tulang, Deformitas dinding dada, Keletihan,

Hiperventilasi, Sindrom hipoventilasi, Gangguan muskoloskeletal, Kerusakan

neurologis, Imaturitas nurologis, Disfungsi neuromuskular, Obesitas, Nyeri,

Keletihan otot pernapasan, Cedera medula spinalis

d. NOC

• Respiratory status

• Respiratory status : Airway patency

• Vital sign status

Kriteria hasil:


Mendemonstrasikan batuk efektif tidak ada sianosis dan dipsneu (mampu

mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada purse lips), Menunjukkan

jalan nafas yang paten (tekanan darah, nadi, pernapasan).

e. NIC

Airway Managemen

• Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift, Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi, Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan

nafas buatan, Pasang mayo bila perlu, Lakukan fisio therapi dada bila perlu,

Keluarkan sekret dengan batuk atau suction, Auskultasi suara nafas catat

adanya nafas tambahan, Lakukan suction pada mayo, Berikan bronkodilator

bila perlu, Berikan pelembab udara kassa basah NaCl Lembab, Atur intake

untuk cairan mengoptimalkan keseimbangnan, Monitor respirasi dan status

O2, Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea, Pertahankan jalan nafas yang

paten, Atur peralatan oksigenasi, Pertahankan posisi pasien, Observasi adanya

tanda-tanda hipoventilasi, Monitor adanya kevemasan pada pasien terhadap

oksigenasi, Vital Sign monitoring, Monitor TD, nadi, suhu, dan RR, Catat

adanya fluktuasi tekanan darah, duduk, atau berdiri, Auskultasi TD pada kedua

lengan dan bandingkan, Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah

aktivitas, Monitor kualitas darinnadi, Monitor frekuensi dan irama pernafasan,

Monitor suara paru, Monitor suara pernapasan abnormal, Monitor suhu, warna,

dan kelembaban kulit, Monitor sianosis perifer, Monitor adanya cushing triad,

Identivikasi penyebab dari perubahan vital sign

2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan nafsu makan

akibat sesak napas.

Domain 2 : Nutrisi


Kelas 1 : Makan

a. Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik

b. Batasan karakteristik :

• Kram abdomen, Nyeri abdomen , Menghindari makanan, Berat badan 20% atau

lebih di bawah berat badan ideal, Kerapuhan kapiler, Diare, Kehilangan rambut

berlebihan, Bising usus hiperaktif, Kurang makanan, Kurang informasi, Kurang

minat pada makanan, Penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat,

Kesalahan konsepsi, Kesalahan informasi, Membran mukosa pucat,

Ketidakmampuan memakan-makanan, Tonus otot menurun, Mengeluh asupan

makanan kurang dari RDA (recommended daily allowance), Cepat kenyang setelah

makan, Sariawan rongga muluit, Steatorea, Kelamahan otot pengunyah, Kelemahan

otot untuk menelan.

c. Faktor yang berhubungan

• Faktor biologis

• Faktor ekonomi

• Ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrien

• Ketidakmampuan untuk mencerna makanan

• Ketidakmampuan menelan makanan

• Faktor biologis

d. NOC:

• Nutrition Status

• Nutrition Status : food and Fluid intake

• Nutrition Status : nutrient Intake

• Weight Control

Kriteria hasil :


• Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan, Berat badan ideal sesuai

dengan tinggi badan, Mampu mengidentifikasi kebutuhan kebutuhan nutrisi, Tidak

ada tanda malnutrisi, Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dan menelan,

Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

e. NIC:

Nutrition managemen

• Kaji adanya alergi makanan, Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah

kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien, Anjurkan pasien untuk meningkatkan

nintake fe, Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C, Berikan

substansi gula, Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk

mencegah konstipasi, Berikan makanan yang terpilih, Ajarkan pasien bagaimana

membuat catatan makanan harian, Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori,

Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi, Kaji kemampuan pasien untuk

mendapatkan nutrisinyang dibutuhkan

Nutrition Monitoring, BB pasieb dalam batas normal, Monitor adanya penurunan

berat badan, Monitor tipe dan jumlah aktivitas

3. Defisit perawatan diri b.d ketidakmampuan mandi dan toileting

Domain 4: Aktivita istirahat

Kelas 5 : Perawatan Diri

a. Definisi : Hmbatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan mandi/aktivitas

perawatan diri untuk diri sendiri

b. Faktor Resiko


• Gangguan kognitif, penurunan motivasi, kendala lingkungan, ketidakmampuan

merasakan bagian tubuh, ketidakmampuan merasakan hubungan spesial, gangguan

muskoloskeletal, gangguan neuromuskular, nyeri, gangguan persepsi, ansietas berat.

c. NOC:

• Activity Intolerance

• Mobility: physical impaired

• Fatique level

• Anxiety self control

• Ambulation

• Self care deficit Toileting

• Self care Hygiene

• Urinari incintinence: funcional

Kriteria hasil:

• Pengetahuan perawatan Ostomy: tingkat pemahaman yang ditujunjukkan tentang

pemeliharaan ostomy, perawatan diri: aktivitas kehidupan sehari-hari (ADL) mampu

untuk melakukan aktivitas perawatan fisik dan pribadi secara mandiri atau dengan alat

bantu, perawatan diri hygiene: mampu untuk mempertahankan kebersihan dan

penampilan yang rapi secara mandiri dengan alat bantu, perawatan diri eliminasi

mampu untuk melakukan aktivitas eliminasi secara mandiri atau tanpa alat bantu,

mampu duduk dan turun dari kloset, membersihkan diri setelah eliminasi, mengenali

dan mengetahui kubutuhan bantuan untuk eliminasi.

d. NIC

Self Care Assistance: Toileting

• Pertimbangkan budaya pasien ketika mempromosikn aktivias perawatan diri,

pertimbangkan usia pasien ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri, lepaskan


pakaian yang penting untuk memungkinkan penghapusan, membantu pasien ke

toilet/commede/bedpan/fraktur pan/urinor pada selang waktu tertentu, pertimbangkan

respon pasien terhadap kurangnya privasi, menyediakan privasi selama eliminasi,

memfasilitasi kebersihan toilet setelah selesai eliminasi, menyirm

toilet/membersihkan penghapusan alat, memulai jadwal ke toilet, sesuai, memulai

pasien/tempat lain dalamtoilet rutin, memulai mengelilingi kamar mandi, seuai dan

dibutuhkan menyediakan alat bantu (misalnya, kateter eksternal atau urinal), sesuai

memantau integritas kulit pasien

4. Resiko infeksi b.d adanya luka pemasangan WSD.

Domain 11: keamanan / perlindungan

Kelas 1: Infeksi

a. Definisi : mengalami peningkatan resiko terserang organisme patogen

b. Faktor Resiko

• Penyakit kronis

- Diabetes Melitus

- Obesitas

• Pengetahuan yang tidak cukup untuk menghiondari pemajanan patogen

• Pertahan tubuh primer yang tidak adekuat

Gangguan periltalsis.Kerudsakan integritas kulit (pemasangan kateter intra vena,

prosedur invasif), Perubahan sekresi pH, Penurunan kerja siliaris, Pecah ketuban dini, Pecah

ketuban lama, Merokok, Stasis cairan tubuh, Trauma jaringan (mis, trauma, destruksi

jaringan)

• Ketidakadekuatan pertahanan sekunder

Penuruna hemoglobin, Imunodupresi, Leukopenia, Vaksinasi, Pemajanan terhadap

patogen lingkungan meningkat, Prosedur invasif, Malnutrisi


c. NOC :

• Immune status

• Knowledge : infection control

• Risk kontrol

Kriteria hasil

• Klien bebas tanda dan gejala dari infeksi

• Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan

serta penatalaksanaannya,

• Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

• Jumlah leukosit dalam batas normal

• Menunjukkan perilaku hidup sehat

d. NIC

Infection Control (kontrol infeksi)

Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain, Pertahankan teknik sosial, Batasi

pengunjung bila perlu, Instruksi pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjumg dan

setelah berkunjung meninggalkan pasien, gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan,

Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawtan, Gunakan baju, sarung tangan

sebagai pelindung, Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat, Ganti letak IV

periver dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum, Gunakan kateter

intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing, Tingkatkan intake nutrisi, Berikan

therapi antibiotik bila perlu, Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal, Monitor

hitung granulosit, WBC, Monitor kerentanan terhadap infeksi, Batasi pengunjung,

Pertahankan teknis asepsis pada pasien yang beresiko, Pertahankan teknik isolasi, Berikan

perawatan kulit pada epidema, Inspeksi kulit padamembran mukosa terhadap kemerahan,

panas, drainaseinspeksi kondisi luka, Dorong masukkan nutrisi yang cukup.


5. Nyeri b.d agen injuri fisik luka inisi pemasangan selang WSD Hematotorax Dextra

Domain 12: Kenyamanan

Kelas 1: kenyamanan fisik

a. Definisi : pengalaman sensori dan emosional yang tidak menenangkan yang

muncul akibat kerusakan sedemikian rupa (International Asssociation for the

Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga

beat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung <6

bulan.

b. Batasan karakteristik:

• Perubahan selera makan, perubahan tekanan darah, perubahan frekuensi

jantung, perubahan frekuensi pernafasan, laporan isyarat, Diaforesis,

perilaku ditraksi (mis, berjalan mondar mandir, mencari orang lain, dan

atau aktivitas lain aktivitas yang berulang), mengekspresikan perilaku,

masker wajah, sikap melindungi area nyeri, fokus menyempit, indikasi

nyeri, yang dapat diamati, erubahana posisi untuk menghindari nyri, sikap

tubuh melindungi, dilatasi pupil, melaporkan nyeri secara verbal, fokus

pada diri sendiri, gangguan tidur.

c. Agens cedera (mis, biologis, zat kimia, fisik, psikologis)

d. NOC

• Pain Level

• Pain control

• Comfort Level

Kriteria hasil:

• Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampumenggunakan tehnik non

farmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan), melaporkan bahwa nyeri


berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri, mampu mengenali nyeri (skala,

intensitas, frekuensi dan tandanyeri), menyatakan rasa nyaman setelah nyeri

berkurang.

e. NIC

Pain Managemen

• Lakukan pengkajian nyeri secara komperhensif termasuk lokasi, karakteristik durasi,

frekuensi kualitas dan faktor presipitasi, observasi reaksi nonverbal dari

ketidaknyamanan, gunakan teknik komunikasi terapiutik untuk mengetahui

pengalaman nyeri pasien, kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri, evaluasi

prngalaman nyeri masa lampau, evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain

tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau, bantu pasien dan keluarga untuk

mencari dan menemukan dukungan konrol lingkungan yang dapat mempengaruhi

nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan, kurangi faktor presipitasi

nyaeri, kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukkan intervensi, tingkatkan istirahat.


bab ii tinjauan pustaka a. oksigenasirepository.ump.ac.id/2293/3/dian anggraeni bab ii.pdf · ada...

Documents