bab ii tinjauan pustaka pneumoperitoneum

8/17/2019 Bab II Tinjauan Pustaka pneumoperitoneum

1/24

15

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pendahuluan

Pneumoperitoneum adalah adanya udara bebas dalam ruang peritoneum

yang biasanya disebabkan oleh perforasi dari usus kecil. Namun, setiap viskus

berongga dapat menyebabkan terjadinya pneumoperitoneum. Penyebab paling

umum dari pneumoperitoneum adalah perforasi saluran pencernaan yaitu lebih

dari 90%. Perforasi dari lambung atau duodenum yang disebabkan oleh ulkus

peptikum dianggap penyebab paling sering dari pneumoperitoneum.

Pneumoperitoneum juga dapat diakibatkan karena pecahnya divertikular atau

trauma abdomen. Ini biasanya muncul dengan tandatanda dan gejala peritonitis,

dan temuan radiologis yang paling umum adalah adanya gas subphrenic dalam

foto polos !hora" erect . #alam kebanyakan kasus, pneumoperitoneum

memerlukan eksplorasi bedah dan intervensi secepatnya. $,

&ambaran radiologi dari pneumoperitoneum penting karena kadangkadang jumlah udara bebas dalam rongga peritoneal yang sedikit sering

terle'atkan dan bisa menyebabkan kematian.(


2/24

16

&ambar $) gambaran pneumoperitoneum dengan plain film

2.2 Anatomi Rongga Peritoneum

Peritoneum adalah mesoderm lamina lateralis yang tetap bersifat epitelial.

Pada permulaan, mesoderm merupakan dinding dari sepasang rongga yaitu

coelom. #i antara kedua rongga terdapat entoderm yang merupakan dinding

enteron. *nteron didaerah abdomen menjadi usus. +edua rongga mesoderm,

dorsal dan ventral usus saling mendekat, sehingga mesoderm tersebut kemudian

menjadi peritonium.

-apisan peritonium dibagi menjadi , yaitu)

$. -embaran yang menutupi dinding usus, disebut lamina visceralis tunika

serosa/.

(. -embaran yang melapisi dinding dalam abdomen disebut lamina

parietalis.

. -embaran yang menghubungkan lamina visceralis dan lamina parietalis.

Pada beberapa tempat peritoneum visceral dan mesenterium dorsal

mendekati peritoneum dorsal dan terjadi perlekatan. kibat perlekatan ini, ada


3/24

17

bagianbagian usus yang tidak mempunyai alatalat penggantung, dan akhirnya

berada disebelah dorsal peritonium sehingga disebut retroperitoneal. 1agian

bagian yang masih mempunyai alat penggantung terletak di dalam rongga yang

dindingnya dibentuk oleh peritoneum parietal. 2ongga tersebut disebut cavum

peritonei, dengan demikian)

$. #uodenum terletak retroperitoneal3

(. 4ejenum dan ileum terletak intraperitoneal dengan alat penggantung

mesenterium3

. 5olon ascendens dan colon descendens terletak retroperitoneal3

6. 5olon transversum terletak intraperitoneal dan mempunyai alat penggantung

disebut mesocolon transversum3

. 5olon sigmoideum terletak intraperitoneal dengan alat penggatung

mesosigmoideum3 cecum terletak intraperitoneal3

7. Processus vermiformis terletak intraperitoneal dengan alat penggantung

mesenterium.


4/24

18


5/24

19

2.3 Penyebab Pneumoeritoneum

da banyak penyebab untuk pneumoperitoneum dan bervariasi

tergantung pada usia. Pada neonatus, penyebab yang paling mungkin adalah

perforasi lambung sekunder enterocolitis necrotizing atau obstruksi usus.. 8elain

itu, mungkin ada penyebab iatrogenik, seperti perforasi dari tabung nasogastrik

atau dari ventilasi mekanis.,:

Pada bayi yang lebih tua dan anakanak, penyebab terbanyak adalah

trauma tumpul dengan pecahnya viskus berongga, trauma penetrasi, perforasi

saluran pencernaan dari ulkus lambung atau duodenum, ulkus stres, kolitis

ulserativa dengan megakolon toksik, 5rohns penyakit, obstruksi usus/,

pengobatan steroid, infeksi pada peritoneum dengan organisme gas membentuk

atau pecahnya abses, atau mungkin karena masalah dada seperti

pneumomediastinum.:

Penyebab utama terjadinya pneumoperitoneum adalah) (,6

$. 2uptur viskus berongga yaitu perforasi ulkus peptikum, necrotizing enterocolitis, megakolon toksik, penyakit usus inflamasi/

(. ;aktor iatrogenik yaitu pembedahan perut terakhir, trauma abdomen,

perforasi endoskopi, dialisis peritoneal, paracentesis/

. Infeksi rongga peritoneum dengan organisme membentuk gas dan atau

pecahnya abses yang berdekatan

6. Pneumatosis intestinalis

!abel$) Penyebab pneumoperitoneum (,6

.Pneumoperitoneum dengan

peritonitis - Perforated viskus

- Necroti


6/24

20

1.Pneumoperitoneum tanpa

peritonitis

$. !horacic

=entilasi tekanan positif

Pneumomediastinum>pneumotoraks

Penyakit saluran napas obstruktif kronik

sma

(. bdomen

Pasca laparotomi

Pneumatosis cystoides coli> intestinalis

#ivertikulosis jejunum

*ndoskopi

Paracentesis>peritoneal dialisis >

laparoskopi

!ransplantasi sumsum tulang

. Female pelvis

Instrumentasi

mishysterosalpingography,?ji 2ubin/

Pemeriksaan panggul esp. postpartum/ Postpartum

@rogenital intercourse

=agina douching

8enggama

2.! "ani#e$ta$i Klini$

Aanifestasi klinis tergantung pada penyebab pneumoperitoneum. Penyebab

yang ringan biasanya gejalanya asimptomatik, tetapi pasien mungkin mengalami

nyeri perut samar akibat perforasi viskus perut, tergantung pada perkembangan

selanjutnya bisa berupa peritonitis.. !anda dan gejala berbagai penyebab perforasi


7/24

21

peritoneum mungkin seperti kaku perut, tidak ada bising usus, nyeri epigastrium

atau jatuh pada kondisi shock yang parah. 9

2.% &iagno$i$

!emuan gas bebas intraperitoneal biasanya diasosiasikan dengan perforasi

dari viskus berongga dan membutuhkan intervensi bedah dengan segera.

anamnesis menyeluruh dan pemeriksaan fisik tetap yang paling penting dalam

menegakkan diagnosa pneumoperitoneum.

5ara terbaik untuk mendiagnosis udara bebas adalah dengan cara foto

polos !hora" erect. ?dara akan terlihat tepat di ba'ah hemidiaphragma, sela

antara diafragma dan hati. 4ika foto polos !hora" erect tidak dapat dilakukan,

maka pasien ditempatkan di sisi kanan posisi dekubitus dan udara dapat dilihat

sela antara hati dan dinding perut. ;oto polos, jika benar dilakukan, dapat

mendiagnosa udara bebas di peritoneum. 5omputed !omography bahkan lebih

sensitif dalam diagnosis pneumoperitoneum. 5! dianggap sebagai standar

kriteria dalam penilaian pneumoperitoneum. 5! dapat memvisualisasikan jumlah

B cmC udara atau gas.

2.' Pemeri($aan Radiologi(

2.'.1 )ambaran *oto Polo$ Radiologi$

!eknik radiografi yang optimal penting pada kecurigaan preforasi

abdomen. Paling tidak diambil ( foto , meliputi foto abdomen posisi supine

dan foto !hora" posisi erect atau left lateral dekubitus. ?dara bebas

'alaupun dalam jumlah yang sedikit dapat terdeteksi pada foto polos.

Pasien tetap berada pada posisi tersebut selama $0 menit sebelum foto

diambil. ,9,$$


8/24

22

&ambar (. ;oto abdomen posisi supine, foto dada posisi erect dan left lateral

dekubitus --#/

Pada foto polos abdomen atau foto !hora" posisi erect, terdapat

gambaran udara radiolusen/ berupa daerah berbentuk bulan sabit

Semilunar Shadow/ diantara diafragma kanan dan hepar atau diafragma

kiri dan lien. 4uga bisa tampak area lusen bentuk oval perihepatik/ di

anterior hepar. Pada posisi lateral dekubitus kiri, didapatkan radiolusen

antara batas lateral kanan dari hepar dan permukaan peritoneum. Pada

posisi lateral dekubitus kanan, tampak Triangular Sign seperti segitiga

yang kecilkecil dan berjumlah banyak karena pada posisi miring udara

cenderung bergerak ke atas sehingga udara mengisi ruangruang di antara

incisura dan dinding abdomen lateral. Pada proyeksi abdomen supine,


9/24

23

berbagai gambaran radiologi dapat terlihat yang meliputi Falciform

Ligament Sign dan Rigler`S Sign.,$$

Proyeksi yang paling baik adalah lateral dekubitus kiri gambar /,

dimana udara bebas dapat terlihat antara batas lateral kanan dari hepar dan

permukaan peritoneum. Posisi ini dapat digunakan untuk setiap pasien yang

sangat kesakitan. $$

&ambar . Posisi -ateral dekunitus kiri. !erdapat udara bebas diantara dinding

abdomen dengan hepar panah putih/. da cairan bebas di rongga peritoneum panah

hitam/.


10/24

24

&ambar 6. &ambaran linier anterior subhepatic space air /

&ambar . ;oto posterior subhepatic space air AorrisonDs pouch, gambaran

triangular /


11/24

25

&ambar 7. ;oto anterior ke permukaan ventral dari hepar

!anda peritoneum pada foto polos diklasifikasikan menjadi

pneumoperitoneum dalam jumlah kecil dan pneumoperitoneum dalam

jumlah besar yang dengan E$000 m- udara bebas. &ambaran

pneumoperitoneum dengan udara dalam jumlah besar antara lain)

$/ Football Sign, rujuk gambar , yang biasanya menggambarkan

pengumpulan udara di dalam kantung dalam jumlah besar sehingga

udara tampak membungkus seluruh kavum abdomen, mengelilingi

ligamen falsiformis sehingga memberi jejak seperti gambaran bola

kaki.(,,$$


12/24

26

&ambar . ;ootball sign

(/ Gas-Relief Sign , Rigler Sign, dan Double Wall Sign yang

memvisualisasikan dinding terluar lingkaran usus disebabkan udara di

luar lingkaran usus dan udara normal intralumen. (,,$$

&ambar :. Rigler Sign


13/24

27

/ Ura+hu$ merupakan refleksi peritoneal vestigial yang biasanya tidak

terlihat pada foto polos abdomen. ?rachus memiliki opasitas yang

sama dengan struktur jaringan lunak intraabdomen lainnya, tapi ketika

terjadi pneumoperitoneum, udara tampak melapisi urachus. ?rachus

tampak seperti garis tipis linier di tengah bagian ba'ah abdomen yang

berjalan dari kubah vesika urinaria ke arah kepala. #asar urachus

tampak sedikit lebih tebal daripada apeks. (,,$$

&ambar 9. &ambaran urachus

6/ -igamen umbilical lateral yang mengandung pembuluh darah

epigastrik inferior dapat terlihat sebagai huruf F=D terbalik di daerah

pelvis sebagai akibat pneumoperitoneum dalam jumlah banyak. (,,$$

/ Telltale Triangle Sign menggambarkan daerah segitiga udara diantara

( lingkaran usus dengan dinding abdomen. (,,$$


14/24

28

&ambar $0. Telltale triangle sign

7/ ?dara skrotal dapat terlihat akibat ekstensi intraskrotal peritoneal

melalui prosesus vaginalis yang paten/. (,,$$

/ Cupola Sign mengacu pada akumulasi udara di ba'ah tendon sentral

diafragma(,,$$


15/24

29

&ambar $$. The Sign Cupola

:/ ?dara di dalam sakus kecil dapat terlihat, terutama jika perforasi

dinding posterior abdomen. (,,$$

Gambar 1! cupola sign panah putih/ dan lesser sac gas sign panah hitam/.


16/24

30

9/ !anda obstruksi usus besar parsial dengan perforasi divertikulum

sigmoid dapat terjadi yang berkaitan dengan tanda

pneumoperitoneum(,,$$

?dara bebas intraperitoneal tidak terlihat pada sekitar (00% yang

lebih disebabkan karena standardisasi yang rendah dan teknik yang tidak

adekuat. ;oto polos abdomen menjadi pencitraan utama pada akut

abdomen, termasuk pada perforasi viskus abdomen.

!idak jarang pasien dengan akut abdomen dan dicurigai mengalami

perforasi tidak menunjukkan udara bebas pada foto polos abdomen.

#iagnosis banding biasanya meliputi kolesistitis akut, pankreatitis, dan

perforasi ulkus. 8ebagai tambahan pemeriksaan untuk mengopasitaskan

saluran cerna, sekitar 0m- kontras terlarut air diberikan secara oral atau

le'at N&! pada pasien dengan posisi berbaring miring ke kanan.

2.'.2 US)Pada pencitraan ?8&, pneumoperitoneum tampak sebagai daerah

linier peningkatan ekogenisitas dengan artifak reverberasi atau Distal Ring

Down. Pengumpulan udara terlokalisir akibat perforasi usus dapat

dideteksi, terutama jika berdekatan dengan abnormalitas lainnya, seperti

penebalan dinding usus. #ibandingkan dengan foto polos abdomen,

ultrasonografi memiliki keuntungan dalam mendeteksi kelainan lain, seperti

cairan bebas intraabdomen dan massa inflamasi.

?8& tersedia hampir di semua tempat pelayanan kesehatan, lebih

murah dibanding 5! scan , dan penggunaannya aman terutama pada pasien

yang bermasalah terhadap radiasi seperti pada anakanak, 'anita hamil, dan

usia reproduktif. Namun, ?8& sangat tergantung pada kepandaian operator,


17/24

31

dan terbatas penggunaannya pada orang obesitas dan udara intra abdomen

dalam jumlah besar. ?8& tidak dipertimbangkan sebagai pemeriksaan

definitif untuk menyingkirkan pneumoperitoneum.

&ambaran ?8& pada pneumoperitoneum antara lain bayangan

sebuah costa, artifak Ring Down dari paru yang terisi udara, dan udara

kolon anterior yang berhimpitan dengan hepar. ?dara di kuadran kanan atas

dapat keliru dengan +olesistitis *mfisematosa, kalsifikasi Aural, kalsifikasi

=esika ;ellea, =esika ;ellea porselen, denomiosis, udara di dalam abses,

tumor, udara bilier, atau udara di dalam vena porta. ?dara intraperitonealsering sulit dideteksi. Namun, udara bebas dalam jumlah kecil dapat

dideteksi dengan pemeriksaan dari anterior atau anterolateral diantara

dinding abdomen dan dekat hepar, dimana lingkaran usus biasanya tidak

ditemukan. 8ulit untuk membedakan udara ekstralumen dengan udara

intramural atau intraluminal.

&ambar $. Pneumoperitoneum pada ?8&


18/24

32

2.'.3 ,T -Computed Tomography Scan

5! scan merupakan pemeriksaan standar untuk mendeteksi

pneumoperitoneum dikarenakan lebih sensitif dibanding foto polos

abdomen, tetapi 5! scan tidak selalu dibutuhkan jika dicurigai

pneumoperitoneum karena lebih mahal dan memiliki efek radiasi yang

besar. 5! scan berguna untuk mengidentifikasi udara intraluminal

meskipun terdapat dalam jumlah yang minimal, terutama ketika temuan

foto polos abdomen tidak spesifik. 5! scan tidak terlalu dipengaruhi oleh

posisi pasien pada pemeriksaan dan teknik yang digunakan.

+elemahan lain, dengan 5! scan sulit untuk melokalisasi perforasi,

lagipula adanya udara bebas pada peritoneum merupakan temuan yang

nonspesifik, antara lain dapat disebabkan oleh perforasi usus, paska operasi,

atau dialisis peritoneal.

Pada posisi supine, dengan 5! 8can udara yang terletak di anterior

dapat dibedakan dengan udara di dalam usus. 4ika ada perforasi, cairaninflamasi yang bocor juga dapat diamati di dalam peritoneum. Penyebab

perforasi kadang dapat didiagnosis dengan 5! scan.

Pada 5! scan, kontras oral digunakan untuk mengopasitaskan

lumen saluran pencernaan dan memperlihatkan adanya perforasi.

Pemeriksaan kontras dapat mendeteksi adanya ekstravasasi kontras melalui

diniding usus yang mengalami perforasi. !etapi dengan kondisi adanya

ulkus duodenum perforasi dengan cepat ditutupi oleh omentum sehingga

bisa tidak terjadi ekstravasasi kontras. ,


19/24

33

&ambar $. &ambaran udara bebas pada "T scan abdomen,

&ambar $6. ?dara bebas pada 5! scan.


20/24

34

2.'.! Magnetic Resonance maging -"RI


21/24

35

&ambar $7. &ambaran udara bebas pada peritoneum panah kuning/

Pneumoperitoneum dapat terlihat sebagai area dengan gambaran

hipointens pada semua potongan. Pneumoperitoneum dapat secara tidak

sengaja ditemukan dengan A2I, karena A2I bukan modalitas pencitraan

pertama. danya gerakan peristaltis usus dapat mengaburkan gambaran

abdomen.

2./ Tatala($ana dan Progno$i$

Prinsip tatalaksana dan prognosis tergantung dari penyebab utamanya.

+etika seorang pasien diduga mengalami pneumoperitoneum, langkah pertama

dalam pengobatan adalah mencari tahu penyebabnya, untuk pendekatan

pengobatan yang tepat. Ini membutuhkan pemeriksaan diagnostik tambahan

selain anamnesa pasien. #alam beberapa kasus, pengobatan konservatif adalah

yang terbaik, dengan dokter menunggu dan melihat lebih teliti untuk melihat

apakah tubuh pasien mampu menghilangkan gas sendiri. 4ika

pneumoperitoneum adalah komplikasi dari infeksi, maka operasi untuk

memperbaiki masalah ini diperlukan secepat mungkin. Perforasi dan infeksi

dengan cepat dapat menyebabkan kematian dengan segera. $(.

2.0 Differential Diagnose

#iagnosis banding Pneumoperitoneum (

$. 8yndrome 5hilaiditi

(. bscess 8ubphrenic


22/24

36

. -inear atelectasis pada dasar paru

,hilaiditi $indrom

Interposisi dari usus berhimpitnya usus dan hepar/ antara hepar dan

hemidiaphragm kanan/ hingga menyebabkan terlihat adanya udara yang berada di

subphrenik, padahal itu adalah udara yang ada dalam usus besar , ditandai dengan

terlihatnya haustra. 5holiditis tidak memiliki makna diagnostik. (,:

&ambar $. 5hilaiditi sindrom

Subhreni+ ab$e$


23/24

37

bses 8ubphrenik adalah dilokalisirnya pengumpulan nanah, biasanya di

ba'ah kanan atau kiri hemidiaphragm, terdapat akumulasi cairan yang terinfeksi

antara diafragma, hepar dan limpa. (,:

Perbedaan gambaran udara pada abses subphrenik dan pneumoperitoneum

adalah pada foto lateral dekubitus 3 akan terlihat udara terkumpul dalam suatu

kantong abses dan ada air fluid level . #itambahkan dari penjelasan pakarPen/

Atele(ta$i$ inear di &a$ar Paru

telektasis adalah penutupansebagian atau seluruh alveoli sehingga

pertukaran gas berkurang atau tidak ada. (,:

&ambar $:. -inear atelektasis


24/24

38

&ambar $:. -inear atelektasis di dasar paruparu

2. Komli(a$i

$. Peritonitis.6

(. !ension Pneumothora".7

. cute 2enal ;ailure.

6. 8ubdiafragmatic Gaematocele.:

. Pneumomediastinum.9

bab ii tinjauan pustaka pneumoperitoneum

Documents