bab iii ktiq -...
TRANSCRIPT
32
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 20 maret 2011 pukul 08.00 WIB.
1. Identitas pasien
Nama : Ny.S
Umur : 46 th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Bonangrejo Demak.
Tanggal masuk: 19 maret 2011
No. Register : 110470
Dx. Medis : Hipertensi
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. N
Umur : 50 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan pasien : suami
33
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama : pusing berdenyut, leher terasa pegal serta
badannya lemas.
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien masuk Rumah sakit pada tanggal 19 maret 2011 pukul
22.00 WIB dengan keluhan selama 2 minggu merasa kepalanya
pusing, leher terasa pegal, dan badannya terasa lemas. Sebelumnya
pasien sudah diperiksakan ke Dokter tapi disarankan untuk dibawa
ke Rumah sakit. Tanda-tanda vital : Tekanan darah 180/100
mmHg. Nadi 80x / menit, respirasi 20x / menit, suhu 37C.
3. Riwayat penyakit dahulu
Dari riwayat penyakit dahulu klien mengatakan tidak pernah
opname, klien tidak mempunyai penyakit TBC, Hepatitis, DM dan
jantung, asma.
4. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang menderita Hipertensi, TBC, DM
atau Jantung.
C. Pengkajian pola fungsional Gordon
1. Pola persepsi kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan sangat penting , jika pasien sakit
pasien selalu membeli obat dan periksa ke Dokter
34
2. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Sebelum sakit : Pasien makan 3x sehari dengan porsi makan nasi,
lauk pauk sayur dan minum air putih 6-7 gelas
/hari
Selama sakit : Pasien makan 3x sehari dengan porsi makan
sesuai RS dengan nasi, lauk, sayuran dan habis
2/3 tiap kali makan dan minum 4-5 gelas /hari
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit : BAB 1x/sehari konsistensi padat
BAK 4-5x sehari
Selama sakit : BAB tidak lancar sehari dan BAK 3-4x sehari
4. Pola aktifitas dan latihan
Sebelum sakit : Pasien melakukan aktifitasnya sendiri tanpa perlu
bantuan
Selama sakit : Pasien tidak dapat melakukan aktiftasnya sendiri
dan perlu bantuan keluarga
5. Pola istirahat tidur
Sebelum sakit : Pasien tidur 7-8 jam/hari tanpa gangguan
Selama sakit : Pasien tidur 6 jam/hari dan kadang terbangun di
malam hari
6. Pola nilai kepercayaan
Pasien beragama Islam dan sebelum sakit pasien tekun beribadah,
Tetapi selama dirawat di RS pasien tidak menjalankannya. Pasien
35
yakin kalau penyakit yang dideritanya saat ini adalah cobaan dari
Allah SWT dan pasien yakin bahwa penyakitnya dapat sembuh.
7. Pola reproduksi dan seksual
Pasien berjenis kelamin perempuan, sudah menikah dan
mempunyai 3 orang anak
8. Pola mekanisme penyesuaian terhadap stress
Dalam memecahkan masalah pasien selalu membicarakannya
dengan keluarganya
9. Pola hubungan peran
Pasien berperan sebagai Ibu rumah tangga dan memiliki 3 orang
anak. Hubungan pasien dan anggoat keluarga dan saudara-saudara
adalah baik
10. Pola kognitif dan persepsi
Pasien dan keluarga kurang begitu tahu tentang penyakitnya
11. Pola persepsi diri dan konsep diri
Pasien selama di Rumahsakit tidak dapat melakukan aktifitasnya,
Pasien berharap dapat sembuh dan dapat menjalankan aktifitasnya
seperti biasa.
D. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : Pasien tampak lemah
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 180/100 mmHg
36
Nadi : 80 x/mnt
Suhu : 37oC
RR : 20 x/mnt
4. Kepala : Mesochepal, bersih, tidak ada lesi, tidak
ada luka
a. Rambut : bersih, tidak berbau, tidak ada
ketombe, rambut hitam ikal.
b. Mata : Konjungtiva tidak anemis,
penglihatan jelas, tidak menggunakan
alat bantu.
c. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada
serumen, tidak ada gannguan
pendengaran.
d. Hidung : Simetris, bersih, tidak ada
polip hidung, cuping hidung tidak ada,
tidak terjadi epitaksis.
e. Mulut : Mukosa bibir lembab.
5. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, leher
terasa kaku
6. Dada :
Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dada saat bernafas
simetris.
37
Palpasi : Tactil fremitus normal, ictus cordis tampak di ICS
ke 6 pada garis aksilaris anterior sinistra.
Perkusi : Pada paru terdengar sonor, pada area jantung
redup.
Auskultasi : Terdengar bunyi jantung SI-SII normal.
7. Abdomen :
Inspeksi : Bentuk perut simetris, cembung.
Auskultasi : Bising usus 20 x/mnt
Perkusi : Kuadran atas kanan redup, kanan bawah tympani,
kiri atas tympani dan kiri bawah tympani.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.
8. Genetalia : Tidak terpasang kateter.
9. Ekstermitas : Ekstremitas kiri terpasang infus, tidak tampak
edema.
E. Data Penunjang
Tes Laboratorium Hasil Normal
Hemoglobin
Lekosit
Laju endap darah
1 jam
2 jam
Hematokrit
Trombosit
Basofil
Eosinofil
12,8 g%
6700 u/l
20 mm/j
41 mm/j
38
185.000 u/l
0
0
L 13-16 P 12-15
4.000-10.000
L<14 P<20
150.000-400.000
0-1
1-3
38
N.batang
N.segmen
Limfosit
Monosit
Lain-lain
Gula Darah Sewaktu
Ureum
Creatinin
SGOT
SGPT
0
67
30
3
0
110 mg%
40,0
1,1
22,0
27,0
2-6
50-70
20-40
2-8
75-120
0-40
0,5-1,2
L 37 P 31
L 42 P 32
Therapi
Infus RL 20 tpm
Inj.Cefotaxime 3x1gr
Po. Captopril 3x25 mg
HCT 3x1mg
Metaneuron 3x500mg
Clobazam 3x1mg
F. Pengelompokan Data
No tgl &jam Data (DS&DO) TT
1 20/3/2011 DS: pasien mengatakan pusing, leher terasa pegal,
badannya terasa lemas.
DO: pasien tampak lemah, ekspresi wajah tampak tegang,
skala nyeri 4
TTV :TD:180/100 mmHg,
Nadi:80 x/menit,
Suhu:37oc,
39
2.
3.
20/3/2011
20/3/2011
RR:20x/menit
DS: pasien mengatakan seluruh anggota badan terasa
lemas
DO:
- Pasien tampak lemas diatas tempat tdur
- Dalam memenuhi ADL pasien selalu dibantu oleh
keluarganya
DS:Pasien bertanya tentang kondisinya saat ini, pasien
kurang begitu paham tentang apa itu hipertensi, .
DO:
- Pasien selalu bertanya tentang penyakitnya,
- Pasien kurang begitu paham tentang apa itu
hipertensi ,
- Pasien juga tidak tau tanda dan gejala hipertensi
- Pasien juga tidak tau makanan yang dihindari
penderita hipertensi
G. Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1. DS: pasien mengatakan pusing,
leher terasa pegal, badannya
terasa lemas.
Nyeri kepala Peningkatan
tekanan vaskular
serebral
40
2.
3.
DO:pasien tampak lemah, ekspresi
wajah tampak tegang, skala
nyeri 4
TTV :TD:180/100 mmHg,
Nadi:80 x/menit,
Suhu:37oc,
RR:20x/menit
DS: pasien mengatakan seluruh
anggota badan terasa lemas
DO:
- Pasien tampak lemas diatas
tempat tdur
- Dalam memenuhi ADL
pasien selalu dibantu oleh
keluarganya
DS: Pasien bertanya tentang
kondisinya saat ini, pasien
kurang begitu paham tentang
apa itu hipertensi.
DO:
- Pasien selalu bertanya
tentang penyakitnya,
- Pasien kurang begitu
paham tentang apa itu
hipertensi ,
- Pasien juga tidak tau tanda
dan gejala hipertensi
- Pasien juga tidak tau
makanan yang dihindari
penderita hipertensi
Intoleransi aktifitas
Kurang
pengetahuan
mengenai kondisi
penyakit
Kelemahan umum
Kurangnya
informasi
H. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler
serebral.
41
2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan Kelemahan umum.
3. Kurang pengetahuan mengenai kondisi penyakit berhubungan dengan
kurangnya informasi .
I. Perencanaan Keperawatan
No Tgl/Jam Diagnosa Tujuan Rencana tindakan
1 20/3/2011
08.00
Nyeri kepala
berhubungan
dengan
peningkatan
tekanan
vaskuler
serebral
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan 3x24
jam rasa nyeri
berkurang dengan
Kriteria Hasil :
- pasien
mengatakan
nyeri berkurang
- ekspresi wajah
rileks
- skala nyeri 1-0
1. lakukan
pengkajian
2. observasi KU dan
TTV pasien
3. kaji status nyeri
(skala nyeri,
kualiitas nyeri,
durasi, waktu)
4. pertahankan tirah
baring
5. ajarkan tehnik
relaksasi nafas
dalam
6. berikan kompres
hangat pada leher
pasien
7. berikan
lingkungan
senyaman
mungkin bagi
penderita
hipertensi
8. kolaborasi dalam
42
2
3
20/3/2011
08.00
20/3/2011
09.00
Intoleransi
aktifitas
berhubungan
kkkkdengan
Kelemahan
fisik.
Kurang
pengetahuan
mengenai
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan 3x24
jam pasien dapat
memenuhi
kebutuhan aktifitas
dengan
Kreteria Hasil:
- pasien dapat
memenuhi
kebutuhan
ADLnya secara
mandiri
- TTV normal
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatann 1x30
pemberian
analgetik
1. Observasi KU
dan TTV pasien
2. Kaji respon
terhadap aktivitas
penghematan
energi
3. Berikan dorongan
untuk
melaksanakan
ADL secara
bertahap
4. Bantu pasien
dalam memenuhi
aktivitas sehari-
hari
5. Anjurkan pasien
untuk
menghemat
energi dalam
melakukan
aktifitas
6. Libatkan keluarga
dalam memenuhi
kebutuhan
aktifitas sehari-
hari
1. Kaji tingkat
pengetahuan
43
kondisi
penyakit
berhubungan
dengan
kurangnya
informasi
menit pasien dapat
memperoleh
informasi tentang
hipertensi dengan
Kreteria Hasil :
- Pasien
mengungkapkan
pngetahuannya
akan hipertensi
pasien tentang
kondisinya saat
ini
2. Berikan
penjelasan
tentang
penyakitnya,
meliputi
pengertian,
penyebab, tanda
dan gejala, serta
perawatan
hipertensi di
rumah
3. Informasikan
pada pasien setiap
melakukan
tindakan
4. Beri kesempatan
keluarga untuk
bertanya
5. Gunakan bahasa
yang mudah
dimengerti dalam
menyampaikan
penjelasan
6. Libatkan keluarga
dalam
penyampaian
penjelasan
7. Anjurkan pasien
44
minum obat
secara teratur
J. Implementasi Keperawatan
No Tgl/jam Dx Tindakan Respon ttd
1 20/3/2011 1 1. melakukan pengkajian
2. mengobservasi KU dan
TTV pasien
3. mengkaji status nyeri
(skala nyeri, kualiitas
nyeri, durasi, waktu)
4. mempertahankan tirah
baring
S:pasien
mengatakan
pusing,leher terasa
pegal serta
badannya lemas
O:KU lemah
S:-
O:KU lemah, TTV
TD:180/100 mmHg
N:80x/mnt
S:37oC
RR:20x/mnt
S:pasien mengeluh
pusing, leher terasa
pegal
O:nyeri skala 4,
pasien tampak
sering memegangi
kepala, wajah
tampak tegang
S:
O:Pasien tampak
tiduran di tempat
tidur
45
2 20/3/2011 2
5. mengajarkan tehnik
relaksasi nafas dalam
6. memberikan kompres
hangat pada leher
pasien
7. memberikan
lingkungan senyaman
mungkin bagi
penderita hipertensi
8. melakukan kolaborasi
dalam pemberian
terapi sesuai advis
1. mengobservasi KU
dan TTV pasien
2. mengkaji respon
terhadap aktivitas
penghematan energy
3. memberikan
dorongan untuk
melaksanakan ADL
secara mandiri
S:pasien
mengatakan
bersedia
O:pasien kooperatif
S:pasien
mengatakan masih
pusing
O:pasien kooperatif
S:
O:pasien tampak
istirahat
S:pasien
mengiyakan
O:pasien tampak
minum obat
S:pasien
mengatakan
badannya lemas
O:pasien tampak
dibantu keluarganya
dalam memenuhi
ADL
S:
O:pasien tampak
tidur diatas tempat
tidur
S:
O:pasien tampak
melaksanakan ADL
secara mandiri
46
3 21/3/2011 3
4. membantu pasien
dalam memenuhi
aktivitas sehari-hari
5. menganjurkan pasien
untuk menghemat
energy dalam
melakukan aktifitas
6. melibatkan keluarga
dalam memenuhi
kebutuhan aktifitas
sehari-hari
1. mengkaji tingkat
pengetahuan pasien
tentang kondisinya
saat ini
2. memberikan
penjelasan tentang
penyakitnya, meliputi
pengertian, penyebab,
tanda dan gejala, serta
perawatan hipertensi
di rumah
S:pasien
mengatakan
badannya lemas
O:pasien tampak
dibantu keluarga
dalam beraktifitas
S:pasien
mengiyakan
O:pasien
memperhatikan
S:keluarga
mengatakan pasien
ditunggui secara
bergantian
O:keluarga ada
didekat pasien
S:pasien
mengatakan belum
paham tentang
penyakitnya
O:pasien tampak
bingung saat
ditanya
S:pasien
mengatakan ingin
tahu tentang
penyakit yang
dideritanya
O:pasien
memperhatikan,
pasien kooperatif
47
3. memberikan
informasi pada pasien
setiap melakukan
tindakan
4. memberikan
kesempatan keluarga
untuk bertanya
5. mengunakan bahasa
yang mudah
dimengerti dalam
menyampaikan
penjelasan
6. melibatkan keluarga
dalam penyampaian
penjelasan
7. menganjurkan pasien
minum obat secara
teratur
S:
O:informasi
meningkatkan
pengetahuan klien
S: keluarga
mengatakan akan
menanyakan apabila
ada yang kurang
jelas
O:keluarga tampak
antusias
S:
O: penjelasan dapat
dimengerti
S:keluarga
mengatakan
bersedia
O: keluarga terlibat
saat penyampaian
pendkes
S: pasien
mengiyakan
O:Pasien tampak
memperhatikan
saran dari perawat
1 21/3/2011 1 1. mengobservasi KU dan
TTV pasien
S:
pasien mengatakan
pusing sedikit
48
2 21/3/2011 2
2. mengajarkan tehnik
relaksasi nafas dalam
3. memberikan
lingkungan senyaman
mungkin bagi
penderita hipertensi
4. melakukan kolaborasi
dalam pemberian
terapi sesuai advis
1. mengobservasi KU
dan TTV pasien
berkurang
O: KU baik, TTV
TD:160/100mmHg
Nadi: 84x/mnt
S:36.5oC
RR:20x/mnt
S:pasien
mengatakan pusing
sedikit berkurang,
leher masih terasa
pegal
O: skala nyeri 3,
pasien sedikit rileks
S:
O: pasien tampak
sedang istirahat
S:
O:pasien tampak
minum obat
S: pasien
mengatakan lemas
berkurang
49
3 22/3/2011 3
2. memberikan dorongan
untuk melaksanakan
ADL secara mandiri
3. membantu pasien
dalam memenuhi
aktivitas sehari-hari
4. menganjurkan pasien
untuk menghemat
energy dalam
melakukan aktifitas
1. mengevaluasi tingkat
pengetahuan pasien
tentang penkes yang
telah disampaikan
O:KU baik, TTV
TD:160/100mmHg
Nadi: 84x/mnt
S:36.5oC
RR:20x/mnt
S:
O:Pasien
melakukan ADL
secara mandiri
S:
O: klien ke kamar
mandi tanpa
bantuan
S:
O:Pasien
beristirahat di
tempat tidur
S:pasien
mengatakan
hipertensi adalah
jika tekanan darah
melebihi
140/90mmHg
50
2. menanyakan kembali
tentang apa itu
hipertensi, tanda dan
gejala hipertensi,
makanan yang
dihindari penderita
hipertensi
3. memberi kesempatan
keluarga untuk
bertanya
O:pasien tampak
yakin dengan
jawabannya
S:pasien
mengatakan harus
mengurangi garam
dan juga makanan
berlemak
O:pasien terbukti
memperhatikan
dengan baik
S:keluarga
mengatakan
mengerti dan paham
dengan pendkes
yang telah diberikan
O:keluarga
kooperatif
1 22/3/2011 1 1. mengobservasi KU dan
TTV pasien
S:KU cukup, pasien
mengatakan pusing
berkurang
O:TD:160/90mmHg
Nadi:80x/mnt
S:36oC
RR:20x/mnt
51
2
3
22/3/2011
22/3/2011
2
3
2. mengkaji status nyeri
(skala nyeri, kualiitas
nyeri, durasi, waktu)
3. memberikan
lingkungan senyaman
mungkin bagi
penderita hipertensi
1. mengobservasi KU
dan TTV pasien
2. memberikan dorongan
untuk melaksanakan
ADL secara mandiri
1. mengevaluasi tingkat
pengetahuan pasien
tentang penkes yang
telah disampaikan
S:pasien
mengatakan pusing
berkurang,
O:skala nyeri 2,
pasien tampak
rileks
S:pasien
mengatakan sudah
tidak lemes lagi
O: KU baik TTV,
TD:160/90mmHg
S:
O:pasien mampu
melakukan ADL
secara mandiri
S:pasien
mengatakan
penjelasan dari
perawat dapat
dimengerti
O:pasien mampu
menjelaskan
mengenai hipertensi
dengan bahasanya
sendiri
A. evaluasi
No. Tgl/jam Dx Catatan perkembangan TTd
1. 20/3/2011 1 S: Pasien mengatakan pusing, leher terasa pegal,
52
2
badannya terasa lemas.
O: Pasien tampak lemah, ekspresi wajah tampak
tegang, skala nyeri 4
TTV :TD:180/100 mmHg,
Nadi:80 x/menit,
Suhu:37oc,
RR:20x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi : Ajarkan tehnik relaksasi
nafas dalam bila nyeri timbul, berikan lingkungan
yang nyaman, kolaborasi pemberian obat
S: Pasien mengatakan seluruh anggota badan
terasa lemas
O: Pasien tampak lemas diatas tempat tdur
Dalam memenuhi ADL pasien selalu dibantu
oleh keluarganya
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi : Bantu pasien dalam
memenuhi kebutuhan, anjurkan untuk menghemat
energi, libatkan keluarga dalam memenuhi
kebutuhan
2 21/3/2011 1 S: pasien mengatakan pusing sedikit berkurang
O: TD:160/100mmHg
Nadi: 84x/mnt
S:36.5oC
RR:20x/mnt
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi :
53
2
3
21/3/2011
21/3/2011
2
3
S: pasien mengatakan pusing berkurang, tidak
lemas lagi
O: Pasien tampak tidak lemas lagi,pusing
berkurang, pasien dapat melakukan ADL secara
mandiri
A: masalah dapat teratasi
P: Lanjutkan intervensi, anjurkan pasien untuk
banyak beristirahat
S:
O: pasien dan keluarga sudah tidak menanyakan
lagi tentang penyakitnya, pasien sudah sedikit
paham tentang apa itu hipertensi
A: Masalah dapat teratasi
P: Pertahankan intervensi
1
2
22/3/2011
22/3/2011
1
2
S: Pasien mengatakan tidak pusing lagi dan leher
sudah tidak kaku lagi
O: Pasien tidak malas menggerakkan kepala dan
tidak memegangi kepala lagi, skala nyeri 2,
TD:160/90 mmHg, Nadi:80x/menit, suhu:36oC
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi keperawatan: monitor
tanda-tanda vital, kolaborasi dengan dokter
S: Pasien mengatakan sudah tidak pusing lagi, dan
54
tidak lemas
O: Pasien dapat melakukan aktifitas secara
mandiri tanpa bantuan
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi