bab iii laporan asuhan keperawatan 3.1 3.1eprints.umm.ac.id/53290/4/bab iii.pdf · laporan asuhan...

24

BAB III

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian pada Sdr. S dengan Fraktur Mandibula

3.1.1 Biodata

a. Identitas Pasien

Nama : Sdr. S

Umur : 21 th

Jenis Kelamin : Laki – laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Gol. Darah : -

Alamat : Pasuruan

Tanggal MRS : 22 Desember 2018

Tanggal Pengkajian: 24 Desember 2018

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A

Umur : 35 th

Hub. Dengan Klien : Kakak

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Pasuruan

c. Diagnosa Medis : Fraktur Mandibula

3.1.2 Anamnesa

A. Keluhan Utama :

- Saat masuk rumah sakit :

Keluarga pasien mengatakan rujukan dari rumah sakit umum lawang

akibat kecelakaan lalu lintas dan pasien luka-luka.

25

- Saat pengkajian :

Saat dikaji pasien diberikan pertanyaan tertutup, dan setelahnya

pasien mengangguk menandakan iya waktu ditanya apakah ada nyeri

atau tidak, pasien juga menunjukkan di bagian mana yang nyeri (R),

kemudian pasien diberikan pilihan kualitas nyeri seperti apa yang

dirasakan pasien apakah tertusuk-tusuk, terbakar, diremas-remas.

Pasien mengangguk saat diberikan pilihan tertusuk-tusuk (Q). Setelah

itu saat mengkaji skala nyeri pasien saya berikan pilihan skala nyeri dari

0-10 dan untuk menjawabnya pasien saya instruksikan menggunakan

jari dan pasien menunjukkan 5 jari skala nyeri yang dirasakan (S),

sedangkan untuk mengetahui waktu terjadinya nyeri itu kapan saja,

pasien juga saya berikan pilihan apakah terus-menerus, hilang timbul

atau saat bergerak saja. Pasien mengangguk saat diberikan pilihan

hilang timbul (T), kadang kala pasien menyeringai menahan sakit.

B. Riwayat Penyakit sekarang :

Keluarga pasien mengatakan pada hari sabtu malam minggu tanggal

22 Desember 2018 sekitar pukul 12.00 WIB, pasien melakukan

perjalanan dari arah Wonorejo menuju Malang. Pada saat perjalanan

pasien tiba-tiba melihat mobil yang berhenti di depannya, kemudian

pasien tersebut langsung menabrak mobil yang berhenti di depannya.

Setelah kejadian itu pasien sempat pingsan dan setelah dibawah ke rumah

sakit sudah tidak ingat tentang apa yang terjadi padanya, pasien

mengatakan saat siuman tiba-tiba sudah ada dirumah sakit. Keluarga

pasien juga mengatakan kalau pasien sebelumnya di bawa ke RSUD

Lawang pada pukul 13.00 WIB setelah itu pasien langsung di rujuk ke

RSUD Saiful Anwar Malang dan di jahit dibagian rahang bawah tepatnya

pada dagu terdapat 7 jahitan sedangkan di rahang sebelah kiri 3 jahitan

pada tanggal 22 Desember 2018. Pada tanggal 23 Desember 2018 pukul

09.00 WIB klien dibawah ke ruang 17 untuk dirawat inap dan perawatan

lebih lanjut. Waktu dikaji Pasien mengatakan nyeri pada rahang bawah

(R), nyerinya akibat kecelakaan (P) sensasi nyerinya seperti tertusuk-

26

tusuk (Q), skala yang ditunjukkan 5 (S) dan nyeri yang dirasakan hilang

timbul (T).

a) Status Nyeri (Jika Ada Keluhan)

1. Menurut Skala Intensitas Numerik : 5

2. Menurut Agency for Health Care Policy and Research: intensitas

nyeri yang dimiliki merupakan intensitas nyeri sedang. Bisa

dikatakan nyeri sedang sesuai dengan dekripsi seperti berikut:

Pasien terkadang tampak menyeringai menahan nyeri

Pasien nampak gelisah

Pasien mampu sedikit berpartisipasi dalam perawatan

C. Riwayat penyakit lalu

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak mempunyai

penyakit hipertensi, diabetes, asma, kencing manis, dll. Keluarga pasien

mengatakan dahulunya jika pasien sakit hanya sakit seperti pada

umumnya yaitu seperti batuk, pilek dan panas. Keluarga pasien juga

mengatakan pada sebelumnya jika sakit tidak sampai di rawat inap,

pasien hanya memeriksakan penyakitnya pada poli umum di rumah sakit

ataupun puskesmas dan menjalani pengobatan rawat jalan.

D. Riwayat kesehatan keluarga

Bapak kandung pasien memiliki riwayat hipertensi (+) DM (-) Jantung

(-) Asma (-)

E. Pola pemeliharaan kesehatan

a. Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi

NO Pemenuhan

Makan/Minum Di Rumah Di Rumah Sakit

1. Jumlah / waktu 3x1 selalu habis 3x1 habis ½ porsi

2. Jenis

-Nasi

- Lauk: ikan, ayam,

tempe.

- Bubur

- Lauk: daging giling

- Sayur : sop

27

- Sayur: segala sayur

- air putih dan kopi

- Minum/infus:

- air putih, teh manis,

dan susu.

- NaCl 0,9%

3. Pantangan Tidak memiliki

pantangan

Tidak boleh makan

kasar terlebih dahulu

4. Kesulitan

Makanan

Tidak ada kesulitan

dalam makan

Pasien mengatakan

makanan yang dirasa

tidak enak

5.

Usaha – usaha

mengatasi

masalah

Tidak ada masalah

Tidak ada usaha untuk

mengatasi makanan

tersebut

b. Pola Eliminasi

NO

Pemenuhan

eliminasi

BAB/BAK

Di rumah Di rumah sakit

1. Jumlah / waktu BAB : 1x / hari

BAK : 5-6 x / hari

BAB : 2 hari 1x

BAK : 3-4x/hari

2. Warna Bab : kuning

Bak : kuning keruh

Bab : kuning

Bak : kuning keruh

3. Bau Bau khas bab dan bak Bau khas bab dan bak

4. Konsistensi Bab : padat

Bak : encer

Bab : sedikit lembek

Bak : encer

5. Masalah eliminasi Tidak ada masalah

eliminasi

Tidak ada masalah

eliminasi

c. Pola istirahat tidur

No. Pemenuhan istirahat

tidur

Di rumah Di rumah sakit

1. Jumlah / waktu 6-8 jam / hari 4-6 jam / hari

28

2. Gangguan tidur Tidak terdapat

gangguan tidur

Pasien mampu

tidur, hanya saja

sering terbangun

3. Upaya mengatasi

gangguan tidur

Tidak terdapat

gangguan tidur

Pasien berusaha

menutup mata dan

berdzikir

4. Hal yang

mempermudah tidur

Lingkungan

yang tenang

Ditemani keluarga

dan suasana

lingkungan yang

tenang

5. Hal yang

mempermudah bangun

Bising, di

bangunin istri

Bising, di bangunin

petugas kesehatan

d. Pola kebersihan diri / peronal hygiene :

No Pemenuhan personal

hygiene Di rumah Di rumah sakit

1. Frekuensi mencuci

rambut

1x sehari Belum keramas

selama di rumah

sakit

2. Frekuensi mandi 2x sehari 1x/hari (diseka)

3. Frekuensi gosok gigi 2x sehari Tidak bisa gosok

gigi

4. Keadaan kuku Bersih rapi Sedikit kotor dan

panjang

F. Riwayat sosial dan ekonomi

a. Latar belakang sosial, budaya dan spiritual klien

Menurut wawancara dari keluarganya Kegiatan kemasyarakatan aktif,

selalu mengikuti atau bergabung dalam perkumpulan sosial seperti

kerja bakti dan terkadang pasien juga mengikuti acara keagamaan

seperti yasinan, pasien tidak memiliki konflik sosial, pasien

29

mengakatan dirumah jarang sholat 5 waktu, teman dekat yang

senantiasa siap membantu adalah kakak pasien.

b. Ekonomi

Pasien selama perawatan dibiayai oleh asuransi BPJS, pasien juga

mengatakan tidak memiliki masalah keuangan.

G. Riwayat psikologis

a. Status emosi

Ekspresi hati dan perasaan klien: muka klien memeperlihatkan

kecemasan. Tingkah laku yang menonjol dari klien : klien tampak

gelisah, sesekali klien tampak meringis menahan nyeri. Suasana

yang membahagiakan klien : tidak terkaji. Stressing yang membuat

perasaan klien tidak nyaman : pasien mengatakan takut untuk dijahit

pada rahang bagian bawah dan klien mengkhawatirkan jika

kondisinya tidak segera pulih.

b. Gaya komunikasi

Pasien tidak menolak saat di ajak bicara tetapi suara yang

dikeluarkan tidak jelas, komunikasi klien tidak jelas dan terkadang

menggunakan bahasa isyarat seperti menunjukkan nyerinya dimana,

jika ditanya skala nyeri pasien bisa menunjukkan jarinya 5, pasien

mampu menjawab pertanyaan tertutup dengan anggukan ataupun

gelengan kepala.

c. Pola interaksi

Pasien berespon kepada semua orang, yang terdekat dan di percayai

pasien ialah kakaknya, tipe kepribadian klien terbuka.

d. Pola pertahanan

Pola pertahanan tidak terkaji

e. Dampak di rawat di rumah sakit

Pasien terdapat perubahan secara fisik pada rahang bawahnya,

secara psikologis pasien menunjukkan adanya perubahan pada

psikisnya yaitu pasien cemas, sedih dan takut terdahap kondisinya

yang sekarag.

30

f. Keadaan emosi / perasaan klien

Klien tampak sedih dan cemas karena jatuh sakit dan harus dirawat

inap di rumah sakit, rahang bawah pasien juga harus dijahit

diakibatkan oleh kecelakaan lalu lintas.

g. Kebutuhan spiritual

Selama dirumah sakit pasien tidak pernah sholat.

h. Tingkat kecemasan

- Orientasi terhadap orang, tempat dan waktu: baik

- Lapang persepsi: baik

- Kemampuan menyelesaikan masalah: mampu

- Proses berfikir pasien: mampu berkonsentrasi dan mengingat

dengan baik

- Motivasi: baik

Tingkat kecemasan diatas termasuk dalam kategori cemas ringan.

i. Konsep diri klien

- Identitas diri : tidak terkaji

- Ideal diri : tidak terkaji

- Gambaran diri : tidak terkaji

- Harga diri : tidak terkaji

- Peran : tidak terkaji

3.1.3 Pemeriksaan fisik

A. Pemeriksaan tanda – tanda vital

Tensi : 120/80 mmHg

Nadi : 84 x / m

RR : 22 x / m

Suhu : 37,1 oC

BB : 55 kg

B. Keadaan umum : Pasien sadar penuh (Compos Mentis) masih berbaring

dan masih terdapat luka jahitan di bagian dagu dan pipi

sebelah kiri. Masing-masing memiliki jumlah jahitan

31

yang berbeda, pada dagu terdapat 7 jahitan, dan pada

rahang bawah sebelah kiri terdapat 3 jahitan

GCS : 4X6

C. Pemeriksaan integumen, rambut dan kuku

1. Integumen: terdapat adanya luka fraktur karena kecelakaan lalu-lintas

pada area wajah yaitu dagu, rahang bawah sebelah kiri dan luka babras

pada lengan, paha dan betis sebelah kiri dikarenakan kecelakaan lalu-

lintas

2. Pemeriksaan rambut: penyebaran rambut tampak merata, tampak

sedikit kotor dan sedikit berbau, warna rambut pasien hitam, tidak

terdapat benjolan, lesi, dan lain-lain.

3. Pemeriksaan kuku: warna kuku merah muda, bentuk panjang,

kebersihan kuku sedikit kotor dan panjang.

4. Keluhan yang dirasakan oleh pasien yang berhubungan dengan kulit

yaitu pasien mengeluhkan nyeri di luka bekas jahitan di wajah (dagu,

dan pipi sebelah kiri) jumlah jahitan yang terdapat pada pipi kiri

sejumlah 3 jaitan sedangkan pada dagu terdapat 7 jahitan.

D. Pemeriksaan fisik

Kepala

Bentuk/Kesimetrisan Bentuk normochepal, simetris

Posisi & kontrol kepala Posisi paten, normal, kontrol kepala tidak ada nyeri

tekan, tidak ada massa

Kulit kepala Tidak ada benjolan dan lesi

Wajah

Bentuk/ kesimetrisan Bentuk wajah pasien kotak dan tidak simetris

Inspeksi Warna dan kondisi wajah pasien sesuai dengan kulitnya

yaitu sawo matang, terdapat luka jahitan pada dagu dan

rahang sebelah kiri.

Leher

32

Bentuk Normal.

Inspeksi / palpasi Leher normal tidak ada pembesaran atau benjolan.

Trakea/Tiroid Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada

pembesaran vena jugularis, tidak ada nyeri tekan

Mata

Letak/Kesimetrisan Mata kanan dan kiri posisi simetris/sejajar

Letak, gerakan, warna

kelopak mata

Simetris kanan dan kiri, gerakan kelopak mata aktif dapat

berkedip, kelopak mata normal.

Konjungtiva Normal tidak anemis

Pupil Isokor

Penglihatan Pemeriksaan lapang pandang Normal

Telinga

Kebersihan/Kotoran/Bau Fungsi telinga normal. Keadaan telinga sedikit kotor

Pendengaran dan palpasi Pendengaran normal. Tidak ada nyeri tekan

Hidung

Letak dan ukuran Letak paten, ukuran normal tidak ada pembesaran, tidak

terdapat lesi atau luka.

Anterior Vestibula Bersih, tidak ada benjolan.

Mulut

Warna/tekstur/lesi bibir Warna bibir sedikit pucat, tekstur kasar tidak ada lesi

bibir, terdapat nyeri tekan

Membran mukosa/gusi Bibir kering dan pecah-pecah, gusi tidak terkaji

Lidah Tidak terkaji, pasien susah untuk membuka rahangnya

Dada

Ukuran/bentuk/kesimetrisan/

gerakan

Pergerakan dada simetris ,bentuk normal cest, gerakan

antara kanan dan kiri sama

Paru-paru

Jumlah/Irama/Kedalaman/K

ualitas/ Karakteristik

RR 22 x/menit, irama regular

Vokal Vremitus Teraba sama kanan dan kiri

Perkusi area paru Sonor

33

Auskultasi : Intensitas, pola,

kualitas, durasi suara nafas

RR: 22 x/mnt. Suara nafas vasikuler, ronchi (-), wheezing

(-)

Abdomen

Inspeksi :

bentuk/ukuran/tonus

Bentuk datar, teraba lunak, tidak terdapat lesi,tidak ada

nyeri tekan, tidak ada masa

Terdengar suara timpani.

Anus

Inspeksi kerapatan/ kulit

anus/ lipatan bokong

Tidak terkaji

Reflek anus Tidak terkaji

Punggung

Inspeksi lengkungan &

kesimetrisan tulang belakang

Tidak terkaji

Kulit

Warna/Tekstur Sawo matang

Ekstremitas atas dan bawah 5 5

5 5

Jari-jari kaki dan tangan lengkap dan terdapat luka babras

pada lengan, paha dan betis bagian kiri

Suhu/Turgor/Edema 37,1°C / turgor kulit baik, kering, tidak ada edema

Pemeriksaan Neurologis

GCS 4/5/6 Compos mentis

Kaku kuduk (-)

Nyeri kepala (-)

Mual muntah (-)

Kejang (-)

Penurunan kesadaran (-)

Nervus 1 (pembau): Normal

Nervus II (penglihatan): Normal

Nervus VII (wajah): Normal

34

E. Pemeriksaan Laboratorium

a. Pemeriksaan Laboraturium tanggal : 22-12-2018

Darah lengkap

Leukosit : 16,38 ( N : 3.500 - 10.000 / µL )

Eritrosit : 4, 02 ( N : 1,2 juta - 1,5 juta / µL )

Trombosit : 262 ( N : 150.000 - 350.000 / µL )

Hemoglobin : 15,20 ( N : 11,0 - 16,3 gr / dl )

Haematokrit : 40,80 ( N : 35,0 - 50 gr / dl )

F. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Tidak terkaji

G. TERAPI YANG TELAH DI LAKUKAN

- Inf. NaCl 20 tpm

- Inj. Ranitidin 50 gr 2x50 mg

- Inj. Santagesik 19 gr 3x1 gr

- Rawat Luka pada mandibula dengan Gentamicin salep.

3.2 Analisa Data

NO. Data Penunjang Etiologi Masalah

1. DS : pasien mengatakan

nyeri pada rahang bawah

P : Kecelakaan lalu lintas

Q : sepeti tertusuk-tusuk

R : di bagian rahang bawah

S : 5

T : Hilang timbul

DO :

TTV :

- TD : 120/80 mmHg

- N : 84x/i

- RR : 22x/i

Agen cedera fisik

(Trauma : Kecelakaan

lalu lintas)

Nyeri Akut

Domain 12 :

Kenyamanan

Kelas 1 :

Kenyamanan

Kenyamanan Fisik

Kode : 00132

Halaman : 469

35

- Pasien tampak

gelisah

- Pasien tampak

menyeringai

menahan nyeri

2. DS : -

DO :

TTV :

- S : 37,1oC

- Tampak luka jahitan

akibat fraktur

- Tampak luka babras

pada tangan, paha

dan betis

Faktor mekanik

(kecelakaan lalu

lintas)

Kerusakan Integritas

Kulit

Domain 11 :

Keamanan/

Perlindungan

Kelas 2 : Cedera

Fisik

Kode : 00046

Halaman : 425

3. DS: -

DO:

- Pasien berbicara

dengan suara kadang

tidak terlalu jelas

- Rahang bawah

pasien dijahit

- Pasien terkadang

menggunakan bahasa

isyarat tangan atau

jari serta anggukan

dan gelengan kepala

Gangguan Fisiologis

(Fraktur Mandibula)

Hambatan

Komunikasi Verbal

Domain 5 :

Persepsi/kognisi

Kelas 5 :

Komunikasi

Kode : 00051

Halaman : 278

36

3.3 Daftar Prioritas Diagnosa Keperwatan

1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agens Cedera Fisik (Trauma)

2. Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan Faktor Mekanik

(Kecelakaan Lalu lintas)

3. Hambatan Komunikasi Verbal berhubungan dengan gangguan fisiologi

(Fraktur Mandibula)

4. Resiko Infeksi berhubungan dengan Penyakit (Fraktur Mandibula)

5. Hambatan Religiositas berhubungan dengan Faktor Fisik (Penyakit/Sakit)

3.4 Intervensi

No.

DX NOC NIC

1. Setelah di lakukan tindakan

keperawatan selama 1 x 24 jam

telah teratasi Kontrol Nyeri dengan

kriteria hasil:

1. Mengenali kapan nyeri terjadi

(5)

2. Menggambarkan faktor

penyebab (5)

3. Menggunakan tindakan

pengurangan nyeri tanpa

analgesik (5)

4. Melaporkan gejala yang tidak

terkontrol (5)

5. Melaporkan nyeri yang

terkontrol (5)

Skala 5 : Secara Konsisten tidak

menunjukkan

Menejemen Nyeri :

1. Lakukan bina hubungan saling

percaya kepada pasien dan

keluarga pasien

2. Ciptakan suasana yang nyaman dan

tenang

3. Jaga privasi pasien

4. Atur posisi pasien senyaman

mungkin

5. Kaji tanda-tanda vital pasien

meliputi tekanan darah, nadi, suhu

dan pernafasan

6. Ajarkan pasien menggunakan

teknik relaksasi nafas dalam

7. Anjurkan pasien untuk rutin

mengkonsumsi obat yang telah

diresepkan

37

8. Kolaborsi dengan tim medis

mengeni pemberian terapi

analgesik (santagesik)



Integritas Jaringan : Kulit &

membran Mukosa teratasi dengan

kriteria hasil :

1. Suhu kulit (5)

2. Elastisitas (5)

3. Pertumbuhan rambut pada kulit

(5)

4. Pengelupasan kulit (5)

Skala 5 : Secara keseluruhan tidak

terganggu

Perawatan Luka



keluarga pasien


tenang



mungkin



dan pernafasan

6. Lakukan tindakan rawat luka

7. Berikan salep gentamicin

8. Kolaborasi dengan tim medis

mengenai terapi analgesik



Komunikasi dapat teratasi dengan

kriteria hasil :

1. Menggunakan bahasa lisan (4)

2. Menggunakan bahasa isyarat (5)

3. Mengenali pesan yang diterima

(5)

Peningkatan Komunikasi : Kurang

Bicara



keluarga pasien


tenang



mungkin

38

Skala 5 : Secara keseluruhan tidak

terganggu



dan pernafasan

6. Minta bantuan keluarga dalam

memahami pembicaraan pasien

7. Ungkapan pertanyan dimana pasien

dapat menjawab dengan

menggunakan jawaban sederhana

ya atau tidak (pertanyaan tertutup

8. Kolaborasi dengan tim medis

mengenai kondisi pasien

3.5 Implementasi dan Evaluasi

No.

DX

Tanggal

/ Jam Uraian Tindakan Evaluasi

1. 24/12/18

11.30

Manajemen Nyeri :

1. Melakukan bina hubungan

saling percaya kepada

pasien dan keluarga pasien

2. Menciptakan suasana yang

nyaman dan tenang

3. Menjaga privasi pasien

4. Mengatur posisi pasien

senyaman mungkin

5. Mengkaji tanda-tanda vital

pasien meliputi tekanan

darah, nadi, suhu dan

pernafasan

S : pasien mengatakan nyeri

pada rahang bawah

P : Kecelakaan Lalu lintas

Q : Tertusuk-tusuk

R : Rahang bawah

S : 5

T : Hilang timbul

O :

TTV:

TD : 120/80 MmHg

N : 84 x/m

RR : 22 x/m

S : 37,1oC

- Pasien terkadang tampak

menyeringai menahan

nyeri

39

6. Mengajarkan pasien

menggunakan teknik

relaksasi nafas dalam

7. Menganjurkan pasien

untuk rutin mengkonsumsi

obat yang telah diresepkan

8. Berkolaborsi dengan tim

medis mengeni pemberian

analgesik (santagesik)

1. Mengenali kapan nyeri

terjadi (4)


penyebab (4)



analgesik (3)

4. Melaporkan gejala yang

tidak terkontrol (4)


terkotrol (4)

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1-8

40

2. 09.00 Perawatan Luka





nyaman dan tenang



senyaman mungkin




pernafasan

6. Melakukan tindakan

perawatan luka

7. Memberikan salep

gentamicin pada lukanya

8. Berkolaborasi dengan tim

medis mengenai kondisi

pasien dan tim gizi

mengenai diet pasien

S : -

O :

TTV:

TD : 120/80 MmHg

N : 84 x/m

RR : 22 x/m

S : 37,1oC

- Terdapat luka pada

bagian rahang bawah

sebelah kiri dan dagu

- Terdapat luka babras

pada lengan, paha dan

betis sebelah kiri

1. Suhu kulit (4)

2. Elastisitas (4)

3. Pertumbuhan rambut pada

kulit (3)



P : Lanjutkan intervensi 1-8

3. 13.30 Peningkatan Komunikasi :

Kurang Bicara





nyaman dan tenang


S : -

O :

TTV:

TD : 120/70 MmHg

N : 76 x/m

RR : 20 x/m

S : 36,6oC

- Pasien sulit untuk

memulai percakapan

41


senyaman mungkin




pernafasan

6. Meminta bantuan keluarga

dalam memahami

pembicaraan pasien

7. Mengungkapkan

pertanyan dimana pasien


menggunakan jawaban

sederhana ya atau tidak

(pertanyaan tertutup

8. Kolaborasi dengan tim


pasien

- Pasien bisa menjawab

pertanyaan tertutup

dengan anggukan atau

gelengan kepala

1. Menggunakan bahasa lisan

(3)

2. Menggunakan bahasa isyarat

(5)

3. Mengenali pesan yang

diterima (5)


P : Lanjutkan intervensi no 1-8

No.

DX

Tanggal

/ Jam

Uraian Tindakan Evaluasi

1. 25/12/18

09.00

Menejemen Nyeri :





nyaman dan tenang



senyaman mungkin



S : Pasien mengatakan masih

nyeri pada rahang bawah


P : Kecelakaan Lalu-lintas

Q : Tertusuk-tusuk

R : Rahang bawah

S : 4

T : Hilang timbul

O :

TTV:

TD : 120/70 MmHg

N : 76x/i

42


pernafasan

6. Mengajarkan pasien

menggunakan teknik

relaksasi nafas dalam

7. Menganjurkan pasien

untuk rutin mengkonsumsi

obat yang telah diresepkan

8. Berkolaborsi dengan tim

medis mengeni kondisi

pasien dan tim gizi

mengenai diet pasien

S : 36,6oC

RR : 20x/i

- Pasien terkadang tampak

menahan sakit

1. Mengenali kapan nyeri

terjadi (4)


penyebab (4)



analgesik (4)

4. Melaporkan gejala yang

tidak terkontrol (5)


terkotrol (5)

A : Masalah teratasi sebagian

P : Hentikan intervensi, pasien

pulang paksa

2. 10.00 Perawatan Luka





nyaman dan tenang



senyaman mungkin

S : -

O :

TTV:

TD : 120/70 MmHg

N : 76 x/i

RR : 20 x/i

S : 36,6oC

- Terdapat luka jahitan

pada rahang bawah


43




pernafasan

6. Melakukan tindakan

perawatan luka

7. Memberikan salep

gentamicin pada lukanya

8. Berkolaborasi dengan tim


pasien

- Terdapat luka babras

pada lengan, paha dan

betis sebelah kiri

1. Suhu kulit (4)

2. Elastisitas (4)

3. Pertumbuhan rambut pada

kulit (3)



P : Hentikan intervensi, pasien

pulang paksa

3. 13.00 Peningkatan Komunikasi :

Kurang Bicara

Melakukan bina hubungan

saling percaya kepada pasien

dan keluarga pasien


nyaman dan tenang



senyaman mungkin




pernafasan

5. Meminta bantuan keluarga

dalam memahami

pembicaraan pasien

S : -

O :

TTV:

TD : 120/80 MmHg

N : 84 x/m

RR : 22 x/m

S : 37,1oC

- Pasien tampak kesulitan

untuk memulai

percakapan

- Pasien bisa menjawab

pertanyaan tertutup

dengan anggukan atau

gelengan kepala

- Menggunakan bahasa

lisan (3)

- Menggunakan bahasa

isyarat (5)

44

6. Mengungkapkan

pertanyan dimana pasien


menggunakan jawaban

sederhana ya atau tidak

(pertanyaan tertutup

Kolaborasi dengan tim


pasien

- Mengenali pesan yang

diterima (5)

A : Masalah teratasi sebagian

P : Hentikan Intervensi, pasien

pulang paksa

bab iii laporan asuhan keperawatan 3.1 3.1eprints.umm.ac.id/53290/4/bab iii.pdf · laporan asuhan...

Documents