bab iii laporan asuhan keperawatan a. 1. masuk...
TRANSCRIPT
45
BAB III
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
Berikut ini adalah laporan asuhan keperawatan pada penderita CKD di
RSUD Tugurejo Semarang. Pengobservasian dilakukan pada tanggal 22 Februari
2011.
A. PENGKAJIAN
1. Biodata
Pasien bernama Tn. P 50 tahun dari suku Jawa, beragama Islam, pasien
sudah menikah, pendidikan SMP, pasien tinggal di Ngaliyan. Pasien
masuk rumah sakit pada tanggal 21 Februari 2011, dengan nomer rekam
medis 09-40-24 dan diagnosa medis CKD. Selama dirumah sakit pasien
ditanggung oleh Tn. T 25 tahun, pendidikan SMA, pekerjaan karyawan
swasta, Tn. T adalah anak pasien.
2. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang ke RSUD Tugurejo dengan keluhan sesak napas
sejak dua hari yang lalu. Sesak napas akan meningkat saat beraktifitas
dan pada malam hari, dan sesak napas akan menurun apabila tiduran
dengan kepala ditinggikan. Pasien dirawat di RSUD Tugurejo dengan
diagnosa CKD, pasien datang sejak tanggal 21 Februari 2011 dengan
keluan sesak napas, dan gatal-gatal. Keluhan dirasakan secara bertahap
dalam dua hari, dan belum ada upaya untuk mengatasinya.
46
Berdasarkan pemeriksaan laboratorium gejala yang timbul akibat
peningkatan ureum kreatinin (Ureum 97 mg/dl, Creatinin 16,9 mg/dl).
b. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien sebelum mengalami penyakit CKD punya riwayat DM sejak
sepuluh tahun yang lalu. Setelah mengalami CKD pasien mengalami
Hipertensi. Sejak tiga bulan yang lalu pasien telah menjalani HD
(Hemodialisa) selama 2 kali seminggu pada hari selasa dan jumat, dan
tiap kali HD membutuhkan waktu sekitar empat jam.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang mengalami
penyakit seperti dirinya. Namun ayah pasien mengalami Hipertensi
dan ibunya mengalami DM.
3. Pengkajian pola fungsional Gordon.
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan saat ini sedang mengalami sakit parah. Pasien
juga mengatakan tidak begitu tahu tentang penyakit yang dialaminya
saat ini, pasien mengatakan hanya tahu kalau dia sakit ginjal. Pasien
dan keluarga mengatakan setelah mengetahui kalau pasien sakit ginjal,
pasien diberitahu oleh dokter untuk membatasi cairan dan makanan
rendah protein, dan tinggi kalori seperti makan banyak nasi dan
mengurangi tempe dan tahu, telur, ikan serta daging sedikit dan tidak
boleh setiap hari. Maka pasien berusaha mematuhinya dengan
sekarang minum hanya satu gelas besar air/hari kira-kira 400 ml, dan
47
menghindari makan tahu dan tempe, serta daging dan ikan hanya
sedikit dan kadang-kadang.
Pasien mengatakan untuk menjaga kesehatannya pasien melakukan
cek gula darah dan hipertensi ke rumah sakit Tugurejo tiap dua minggu
dan selalu melakukan HD tepat waktu. Selain itu pasien juga
mengkonsumsi obat yang diberikan tiap kali kontrol dengan rajin,
namun pasien tidak dapat menjelaskan apa obatnya karena lupa dan
sekarang obatnya sudah habis. Pasien tidak mengalami kendala dalam
pengobatan karena memakai jamkesmas. Pasien sering dirawat
dirumah sakit karena tidak mematuhi pembatasan cairan dengan baik,
keluarga pasien mengatakan saat akan dilakukan HD pasien minum
setengah botol aqua besar dan minumannya sehari-hari , total + 1100
cc. Hal ini dibiarkan karena sebentar lagi airnya akan ditarik lagi.
b. Pola nutrisi dan metabolik
Pasien mengatakan keadaan sakit saat ini membuatnya tidak nafsu
makan, makanan dihabiskan ¼ porsi setiap mendapatkan diit. Pasien
juga mengatakan kalau minum sekarang juga dibatasi dengan hanya
boleh minum 1 gelas es/hari kira-kira 400 ml. Enam bulan terahir ini
pasien mengaku kalau berat badan pasien turun, mulanya berat badan
pasien 70 kg dan sekarang saat ditimbang beratnya jadi 65 kg (sebelum
HD). Pada saat ini pasien mendapatkan infus Ringer Laktat 15
tetes/menit.
48
c. Pola eliminasi
Pasien mengatakan sudah dua hari ini tidak BAB, namun pasien
juga mengatakan kalau memang BABnya tidak pernah teratur. Pasien
juga mengatakan kalau BAB biasanya + 100 ml/hari lembek. Pasien
juga mengatakan kulitnya gatal dan kering. Pasien mengatakan kalau
kencing sedikit + 150 cc/hari, IWL pasien 284 ml.
d. Pola aktifitas dan latian
Pasien mengatakan sudah tidak bekerja sejak dua tahun yang lalu.
Selama dirumah segala aktivitas kecuali aktivitas toiletting, semua
dibantu oleh keluarga. Pasien juga mengatakan tidak pernah olahraga
dan selalu mudah kelelahan saat melakukan aktivitas apapun. Pasien
saat dirawat dirumah sakit mengatakan lemes, aktivitas dibantu oleh
keluarga dan perawat. Kekuatan otot pasien skala 4, dengan melawan
grafitasi dan menahan tekanan minimal.
e. Pola istirahat tidur
Pasien mengatakan biasa tidur jam 9 malam, dan siang hari tidak
biasa untuk tidur. Pasien mengatakan biasa tidur dengan kasur, bantal,
dan slimut. Semenjak masuk rumah sakit pasien tidak bisa tidur selama
dua malam, dan siang hanya tidur selama 1-2 jam saja.
f. Pola persepsi sensori dan kognitif
Pasien mengatakan mata kirinya sudah tidak dapat digunakan dan
yang kanan pandangannya sudah kabur. Sementara untuk indra
49
pendengaran, pengecap, peraba, dan pembau tidak ada keluhan. Pasien
juga tidak menggunakan alat bantu pendengaran dan penglihatan.
Pasien mengatakan dapat mengingat apa yang disampaikan oleh
dokter. Pasien masih dapat bicara dengan jelas dan dapat mengambil
keputusan yang sederhana. Pasien sering pusing, dan pusing meningkat
pada malam hari atau saat tekanan darahnya naik, serta pusingnya akan
hilang / berkurang saat dibuat tidur atau tensinya turun. Pasien
mengatakan kadang nyeri dipinggang dengan skala nyeri mencapai
skala 7, sampai tidak bisa tidur, nyeri juga kadang ada didaerah kepala
sampai tengkuk.
g. Pola hubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan kalau dirumah masih bergaul dengan tetangga
dan dapat berkomunikasi dengan jelas, mampu mengekspresikan diri,
serta mengerti perasaan orang lain. Saat ini Tn. T adalah anak dan
orang terdekat bagi pasien, dan pasien jika ada kesulitan maupun ada
jadwal untuk pengobatan selalu minta bantuan pada anaknya tersebut.
Pasien juga mengatakan tidak ada masalah dalam hubungannya dengan
keluarga yang lain.
h. Pola reproduksi sexsual
Pasien mengatakan sejak mempunyai penyakit ginjal pasien jadi
jarang berhubungan dengan istri karena tiap kali hubungan pasien
mengalami sesak napas dan perasaan kurang puas.
50
i. Pola persepsi diri dan konsep diri
Pasien mengatakan saat ini dirinya sedang sakit parah dan yang
dipikirkannya saat ini adalah bagaimana caranya agar bisa sembuh,
agar masih dapat melihat putrinya yang paling kecil menikah. Pasien
terlihat sedih dan mengatakan sangat sedih dengan kondisinya saat ini.
Pasien terlihat menutupi kondisinya pada perawat. Pada konsep diri
didapatkan data :
1) Citra diri : Pasien mengatakan kondisi tubuhnya sudah tidak seperti
dulu lagi. Kondisinya saat ini lemah dan kakinya juga
membengkak, serta kulitnya kering.
2) Identitas : Pasien mengatakan sebelum sakit dirinya adalah kepala
keluarga dan seorang bapak, namun setelah sakit pasien
mengatakan sudah tidak mampu melakukan tugasnya dan sekarang
digantikan oleh anaknya yaitu Tn. T.
3) Peran : Pasien mengatakan sebelum sakit dia adalah tulang
punggung keluarga. Namun setelah sakit perannya digantikan oleh
anaknya yaitu Tn. T.
4) Ideal diri : Pasien mengatakan berharap kondisi fisiknya dapat
kembali seperti dulu lagi dan dapat bekerja lagi untuk meringankan
beban keluarga.
5) Harga diri : Pasien mengatakan malu dengan kondisinya saat ini,
pasien mengatakan malu dengan kakinya yang bengkak dan
kulitnya yang kering.
51
j. Pola koping
Pasien mengatakan masih dapat mengambil keputusan sendiri.
Pasien mengatakan apabila ada masalah akan mendiskusikannya
dengan anggota keluarga yang lain. Sedangkan untuk masalah
kesehatannya pasien rutin untuk melakukan kegiatan pengobatan
ataupun cek up, serta pembatasan diit makanan dan minuman.
k. Pola kepercayaan
Pasien mengatakan kepercayaannya untuk sembuh adalah adanya
iman pada Allah. Pasien mengatakan selama dirawat dirumah sakit
tidak bisa sholat 5 waktu. Pasien mengatakan tidak enak meninggalkan
sholat. Pasien tidak sholat karena takut untuk berwudhu karena
terpasang infus, takut bila infusnya lepas ataupun ada darah yang naik.
Pasien juga mengatakan lemes untuk berwudhu kekamar mandi
sendiri.
4. Pengkajian fisik
a. Pasien tampak sesak napas, kesadar penuh atau compos mentis.
b. Tanda-tanda vital : Tekanan darah 190/160 mmHg, suhu 36o C,
respirasi rate 26 x/menit secara teratur, nadi 100 x/menit teratur, kuat ,
dangkal, dan seirama dengan jantung.
c. Antropometri : Tinggi badan (TB) pasien 165 cm, dengan berat-badan
(BB) 65 kg. Indek Masa Tubuh (IMT) : TB/BB2 = 23,88 (normal).
d. Pemeriksaan kepala : Kepala pasien tidak ada benjolan, simetris, tidak
ada lesi atau luka. Mata pasien tampak anemis, yang kiri tidak dapat
52
melihat dan yang kanan kabur, pasien tidak menggunakan kacamata.
Hidung pasien tampak bersih dan tidak ada sekret, masih dapat
membaui dengan baik, ada cupping hidung. Telinga pasien tampak
kotor, tampak ada kotoran telinga, namun pasien masih dapat
mendengar dengan baik dan tidak menggunakan alat bantu dengar.
Mulut dan bibir kering, mukosa pucat, dan bau mulut uremi.
e. Pemeriksaan dada (paru) : Bentuk dada pasien simetris, tidak terdapat
luka, terdapat otot bantu napas pada pasien, terdengar suara napas
tambahan yaitu rongkhi basah.
f. Pemeriksaan jantung : Tidak tampak denyut jantung dari luar, jantung
tidak mengalami pembesaran, tidak terdapat bunyi jantung ketiga,
denyut jantung dan nadi teratur, dan seirama. Tekanan darah 190/160
mmHg, dan nadi 100 x/menit.
g. Abdomen : Tidak ada luka pada abdomen, bising usus 16 x/menit,
tidak kembung, dan tidak ada masa.
h. Genital : Pasien tidak terpasang khateter, tidak ada kelainan dan luka
pada genitalia pasien.
i. Ekstremitas : Ekstremitas pasien masih dapat digerakkan dengan
normal, capillary refil kembali dalam 1 detik. Kulit pasien berwarna
sawo matang, terjadi hiperpigmentasi pada ekstremitas bawah, kulit
kering, turgor baik, terjadi edema pada kaki, integritas kulit utuh, ada
bekas luka garukan pada tangan, kaki dan perut. Pasien masih dapat
bergerak dengan normal, area tusukan infus tidak terjadi edema, pada
53
siku terdapat benjolan akibat therapi dialisis. Skala otot 4 (75%)
gerakan penuh melawan gravitasi dan tekanana minimal.
5. Data penunjang
a. Pemeriksaan darah laboratoriu pada tanggal 21 Februari 2011 :
1) Pemeriksaan kimia klinik :
GDS (gula darah sewaktu) 126 mg/dl dengan nilai normal < 110
mg/dl, Ureum 97 mg/dl dengan nilai normal 10-50 mg/dl,
Creatinin 16,9 mg/dl normalnya 0,6-1,2 mg/dl, Kalium : 4,0
mmol/dl dengan nilai normal 3,5-5,1 mmol/l, Natrium :126
mmol/dl dengan nilai normal 136-145 mmol,
2) Pemeriksaan darah rutin :
WBC (white blod cell) 7,27 103/ul nilai normalnya 4,8-10,8 103/ul,
RBC (red blod cell) 2,81 103/ul nilai normalnya 4,7-6,1 103/ul,
Hemoglobin 7,9 g/dl nilai normalnya 14-18 g/dl, Limphosit 21,7 %
nilai normalnya 25-40 %, monosit 8,5 % dengan nilai normalnya 2-
8 %, Eosinofil 4,4 % dengan nilai normal 2-4 %.
b. Tanggal 21 Februari 2011 telah dilakukan transfusi darah 3 kolf /
kantung dengan jenis PRC (paket red cell), golongan darah AB dengan
rhesus (+). Pasien juga telah diberikan Meylon (Natrium Bikarbonat 84
mg/ml dengan osmolaritas 2 osml/ml.
c. Pasien mendapatkan diit uremi dengan rendah protein dan tinggi
kalori.
54
d. Pasien mendapatkan pembatasan cairan 400 ml/hari. Pasien biasanya
juga minum sekitar 750 ml air sebelum dilakukan HD.
e. Therapi yang diberikan pada pasien adalah :
1) Infus 15 tetes/menit =1500 ml/hari
2) Furosemid 2 mg, sebanyak 3 x/hari.
3) Asam Folat oral 3 x 1 tablet/hari.
B. PENGELOMPOKAN DATA
Data subyektif Data obyektif
a. Sesak napas dari tanggal
20 sampai sekarang.
a. Ada pergerakan otot bantu napas,
respiratori reat 26 x/menit,
terdapat cuping hidung, terdapat
bunyi napas tambahan (rongkhi
basah).
b. Tidak dapat tidur
selama dua hari ini.
Kepalanya pusing.
b. Terdapat kantong mata pada mata
pasien, wajah terlihat sayu dan
pucat, tekanan darah 190/160.
mmHg. Nadi 100 x/menit, seirama
dengan jantung, kuat dan dangkal.
Capillary refil kurang kembali
dalam 1 detik.
c. Gatal-gatal c. Pasien terlihat menggaruk
tubuhnya.
d. Tidak nafsu makan d. Diit pasien dimakan ¼ porsi saja.
e. Lemas . e. Aktifitas dibantu penuh oleh
keluarga dan perawat. Pasien dalam
kondisi sadar penuh. IMT 25,3, Hb
pasien 7,9 g/dl.
f. Merassa bersalah
meninggalkan sholat.
f. Pasien tidak sholat selama sakit dan
terlihat gelisah.
55
Data subyektif Data obyektif
g. Malu dengan
kondisinya.
h. Kaki kanan dan kiri
edema. Pasien
mengatakan minum
sehari hanya satu gelas
es.
g. Terdapat edema pada kaki pasien
dan pasien berusaha menutupi
h. Pasien mendapatkan minum + 400
ml/hari. Namun dari pengakuan
keluarga pasien tiap kali akan di
HD minum + 750 ml. Makanan dan
obat pasien + 100 ml, infus 1500
ml/hari. BAK pasien 150 ml/hari,
dengan IWL 284 ml, balance +
1566 ml. CCT pasien 4,8 ml/menit.
56
Sindrom uremia
Mual, muntah,anorek
CES meningkat
Edema paru
Intoleransi aktivitas Kelelahan otot
DM
Sakit kepala
C. PATHWAYS KASUS
Perub.pola napas
Aliran darah keginjal turun
Retinopati
GFR turun
CKD
Penurunan fungsi eksresi ginjal Peningkatan Retensi
Na & H2O Sekresi eritropoitin turun
Pruritus
Gg. Integritas kulit
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan
Asidosis
Hiperventilasi
Tek. kapiler naik
Vol. interstisial naik
Produksi Hb turun
oksihemoglobin turun
Meninggalkan sholat
Gg. Perfusi jaringan
Suplai O2 jaringan
turun
Edema jaringan
Kelebihan cairan
Tidak mampu mengekresi
asam(H)
Anoreksia mual muntah
Penurunan rasa percaya diri
Distresss sepiritual
Gangguan tidur
Peningkatan tekanan darah
Ansietas
57
D. ANALISA DATA
No Data Problem Eliologi
1. DS : Pasien mengatakan sesak napas
sejak dua hari yang lalu.
DO : Terdapat otot bantu napas, RR
26 x/menit, terdapat cuping hidung,
bunyi napas rongkhi basah. Pasien
tidak dapat tidur dengan datar.
Pola napas tidak
efektif.
Hiperventilasi
paru dan edema
pulmonal.
2. DS : Pasien mengatakan kakinya
bengkak.
DO : Terdapat edema pada kaki,
terdapat bunyi nafas tambahan yaitu
rongkhi basah, pasien minum 400
ml/hari, dan sebelum HD biasa minum
750 ml, pasien mendapat infus 1500
ml/hari, makanan dan obat 100
ml/hari. Output 150 cc, IWL = (15x
BB x jam) / 24 = 284 cc. CCT (140-
umur) x BB / (72 x cadar cretinin) =
4,8 ml/menit.
Kelebihan volume
cairan.
Penurunan fungsi
ginjal, ketidak
patuhan dalam
pembatasan
cairan.
3. DS : Pasien mengatakan dua hari ini
tidak tidur, dan kepalanya pusing.
DO : Terdapat kantung mata pada
pasien, pasien terlihat sayu dan
pucat, TD : 190/160 mmHg, nadi 100
x/menit dengan teratur dan ritmis
dengan jantung.
Gangguan pola
istirahat tidur.
Peningkatan
tekanan darah.
4. DS : Pasien mengatakan lemas.
DO : Aktifitas pasien dibantu oleh
keluarga dan perawat. Pasien dalam
keadaan sadar
Intoleransi aktifitas.
Kelemahan.
58
No Data Problem Eliologi
penuh. Kekuatan otot pasien skala 4
dengan melawan grafitasi dan tekanan
minimal.
5. DS : pasien mengatakan pusing.
DO : Hb sebelum transfusi turun jadi
7,9 g/dl. Pasien sadar penuh. Capillary
refil kurang dari 3 detik.
Resiko gangguan
perfusi jaringan.
Penurunan O2
dalam jaringan.
6. DS : Pasien mengatakan tidak nafsu
makan.
DO : Diit hanya dimakan ¼ porsi,
berat-badan pasien 65 kg dengan
tinggi badan 165 cm dan IMT = BB /
TB (m2) = 23,88 (normal). Mulut
pasien bau uremi.
Resiko nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh.
Anoreksia.
7. DS : Pasien mengatakan gatal-
gatal, dan kakinya bengkak.
DO : Pasien terlihat menggaruki
tubuhnya, kedua kaki edema dan
warna hitam.
Resiko kerusakan
integritas kulit.
Pruritis dan
edema.
8. DS : Pasien mengatakan merasa
bersalah meninggalkan
sholat.
DO : Pasien tidak sholat selama sakit
dan pasien tampak gelisah.
Distress spiritual. Meninggalkan
kebiasaan
beribadah.
9. DS : Pasien mengatakan malu dengan
kondisinya, pasien terlihat menutupi
kakinya.
DO: Kaki pasien edema, kulit pasien
kering.
Gangguan penurunan
kepercayaan diri.
Perubahan fisik
akibat perjalanan
penyakit.
59
E. DIAGNOSA, INTERVENSI DAN EVALUASI
1. Diagnosa : Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi,
edema paru ditandai dengan terdapat cuping hidung, otot bantu nafas,
terdapat rongkhi basah dan RR 26 x/menit.
a. Intervensi keperawatan:
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam
diharap pola napas kembali efektif.
Kriteria hasil : tidak terjadi dispnea, RR 16-20 x/menit, tidak terdapat
penggunaan otot bantu napas, tidak ada rongkhi basah.
Rencana :
1) Monitor pernapasan klien, kecepatan, adanya gerak otot bantu
napas, dispnea, sianosis dan perubahan RR.
2) Auskultasi bunyi napas tiap tiga jam dan catat adanya penambahan
bunyi napas seperti adanya rongkhi basah.
3) Tinggikan kepala pasien dan bantu pasien untuk mengubah posisi,
lakukan ambulasi pada pasien sedini mungkin.
4) Batu pasien untuk napas dalam dan obserfasi adanya batuk.
5) Kolaborasi dilakukannya rontgen.
6) Berikan tambahan O2 3 L/menit dengan nasal kanul.
7) Lakukan HD sesuai jadwal, 2 x seminggu.
8) Berikan Furosemid 2 mg 3 x/hari (intravena) sesuai advis.
60
b. Implementasi dan Evaluasi :
Tindakan keperawatan dilakukan pada tanggal 22 Februari 2011
dengan tindakan memonitor pernapasan klien, kecepatan pernapasan,
adanya gerak otot bantu napas, adanya dispnea, sianosis dan
perubahan RR, memeriksa bunyi napas dan mencatat adanya
penambahan bunyi napas seperti adanya rongkhi basah. Tindakan lain
adalah meninggikan kepala pasien dan membantu pasien untuk
mengubah posisi, membantu pasien untuk napas dalam dan
mengobservasi adanya batuk. Penulis juga melakukan kolaborasi
pemberian O2 tambahan dengan nasal kanul dengan kecepatan 3
liter/menit, memberikan Furosemid 2 mg dan kolaborasi dilakukannya
HD.
Evaluasi pada tanggal 23 Februari 2011 penulis mendapatkan hasil
pasien mengatakan sudah lebih enak, sesak napas berkurang setelah
dipasang selang oksigen, tidak terjadi sianosis, tidak terjadi dispnea,
RR pasien 20 x/menit, pergerakan otot bantu napas berkurang, O2
dengan nasal kanul terpasang 3 liter/menit dan pasien telah diberi
Furosemid 2 mg, HD belum dilakukan. Berdasarkan hasil evaluasi
maka penulis menyimpulkan bahwa masalah teratasi. Penulis
merencanakan rencana tindak lanjut dipertahankannya O2 sampai 1 x
24 jam, dan tetap memberi terapi Furosemid 2 mg 3 x/hari.
61
2. Diagnosa : Kelebihan volume cairan berhubungan dengan ketidak patuhan
dalam pembatasan cairan, ditandai dengan terjadi edema pada kaki pasien,
terjadi edema pulmonal, balance + 1566, CCT 4,8 ml/menit, sebelum HD
pasien minum + 750 ml.
a. Intervensi :
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan terjadi penurunan volume cairan yang terjadi pada tubuh.
Kriteria hasil : edema berkurang, balance cairan seimbang, tidak
terjadi edema pulmonal, turgor baik, TD 140/90 mmHg, nadi 88
x/menit, pasien mematuhi dalam pembatasan cairan.
Rencana :
1) Monitor setatus cairan, lakukan timbang berat badan harian, pantau
keseimbangan cairan, pantau edema, turgor TD dan nadi.
2) Batasi asupan cairan 400 ml/hari, larang pasien minum sebelum
HD diluar cairan harian.
3) Identifikasi sumber potensial masukan cairan yang digunakan
dalam medikasi, baik secara oral maupun intravena.
4) Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan.
5) Bantu pasien mengatasi masalah dalam pembatasan cairan seperti
rasa kering dimulut dengan cara berkumur.
6) Kolaborasikan dengan medis pembatasan cairan dalam medikasi
baik secara intravena maupun peroral sesuai output.
62
7) Kolaborasikan dengan medis dilakukannya HD sesuai jadwal 2 x
seminggu.
8) Berikan Furosemid 2 mg 3 x/hari (intravena) sesuai advis.
b. Implementasi dan Evaluasi :
Tindakan keperawatan dilakukan pada tanggal 22, 23 dan 24
Februari 2011 untuk mengatasi diagnosa kelebihan volume cairan
antara lain adalah memonitor setatus cairan pasien, menimbang berat-
badan, memantau intake dan output cairan pasien, memantau adanya
edema dan kondisi turgor TD dan nadi pada pasien. Tindakan lain
yang telah dilakukan adalah membatasi asupan cairan pada pasien
paling banyak 400 ml/hari. Penulis juga menjelaskan pada pasien dan
keluarga tentang manfaat dan tujuan pembatasan cairan, menganjurkan
pasien berkumur-kumur mengurangi haus dan mulut kering. Tindakan
kolaborasi yang dilakukan memberikan theraphy Furosemid 2 mg
secara intravena dan dilakukannya HD pada pasien.
Evaluasi pada tanggal 25 Februari mendapatkan data pasien sehari
ini hanya minum satu gelas air seperti biasa. Hasil pemeriksaan ulang
didapat balance ( minuman 400 ml/hari, infus 1080 ml/hari, IWL 284
ml), output ( urin 150 ml/hari , BAB 100 ) balance +946 ml, masih
edema, turgor jelek, BB 65 kg, bunyi napas rongkhi basah, TD
190/160 mmHg, nadi 100 x/menit, HD akan dilakukan pukul 15.00
WIB. Penulis menyimpulkan bahwa masalah belum teratasi. Karena
masalah belum teratasi maka penulis melakukan rencana tindak lanjut
63
dengan pertahankan intervensi batasi asupan cairan dan lakukan HD
secara teratuur sesuai jadwal.
3. Diagnosa : Gangguan pola istirahat tidur berhubungan dengan peningkatan
tekanan darah ditandai dengan terdapat kantung mata pada pasien, pasien
terliat sayu dan pucat, TD 190/160 mmHg.
a. Intervensi :
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam
diharapakan pasien dapat tidur.
Kriteria hasil : pasien dapat tidur dengan tenang, pola nafas efektif,
tekanan darah turun jadi 140/90 mmHg.
Rencana :
1) Berikan kesempatan pada pasien untuk tidur, anjurkan pasien
lakukan latian tidur disaat siang hari, anjurkan pasien untuk
menurunkan aktifitas fisik dan mental pada sore hari.
2) Evaluasi tingkat stress pasien.
3) Latihan tidur dengan jadwal teratur.
4) Anjurkan untuk minum susu hangat, mandi dan masase punggung
tiap sore.
5) Turunkan jumlah cairan tiap sore dan lakukan berkemih sebelum
tidur.
6) Lakukan kolaborasi HD secara teratur.
7) Lakukan kolaborasi pemberian obat anti hipertensi.
64
b. Implementasi dan Evaluasi :
Tindakan keperawatan dilakukan pada tanggal 22 Februari 2011
dengan memberikan kesempatan pada pasien untuk tidur,
menganjurkan pasien melakukan latian tidur disaat siang hari, anjurkan
pasien untuk menurunkan aktifitas fisik dan mental pada sore hari.
Penulis juga melakukan tindakan lain yaitu menganjurkan pasien untuk
minum susu hangat menjelang tidur dan dilakukannya pijat tiap sore.
Tindakan lainnya adalah menganjurkan pasien untuk minum sedikit
disore hari dan berkemih sebelum tidur. Adapun tindakan kolaborasi
yang dilakukan adalah untuk dilakukannya HD dan diberikannya obat
anti hipertensi pada pasien.
Evaluasi pada tanggal 23 Februari 2011 didapatkan hasil pasien
mengatakan semalam sempat dapat tidur sampai jam 3 pagi, pasien
mengatakan tidak stress, pasien terlihat agak segar, terdapat kantung
mata pada pasien, TD pasien 190/160. Tindakan kolaborasi belum ada
yang dilakukan oleh medis. Hasil evaluasi tersebut maka penulis
menyimpulkan bahwa masalah teratasi. Karena masalah belum teratasi
maka penulis merencanakan rencana tindak lanjut mempertahankan
pemberian pasien kesempatan untuk tidur, terutama pada siang hari,
mengatakan pada pasien coba untuk istirirahat, dan berikan obat anti
hipertensi.
65
4. Diagnosa : Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan ditandai
dengan kegiatan pasien dibantu penuh oleh keluarga dan perawat, Hb
pasien 7.9 g/dl.
a. Intervensi keperawatan:
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam
diharapkan pasien dapat berpartisipasi dalam aktifitas yang dapat di
toleransi.
Kriteria hasil : dapat berpartisiasi dalam aktivitas dan latihan,
meningkatkan rasa sehat, melakukan istirahat dan latian secara
bergantian, dapat melakukan aktivitas mandiri sesuai kemampuan.
Rencana :
1) Observasi penyebab keletihan.
2) Tingkatkan kemandirian dalam aktivitas perawatan diri yang dapat
ditoleransi, bantu jika keletian terjadi.
3) Anjurkan aktivitas alternatif sambil istirahat.
4) Anjurkan utuk istirahat setelah dialisis.
5) Kolaborasi pemberian O2 dengan medis.
6) Kolaborasi pemberian Asam Folat 3 x 1 tablet/hari.
b. Implementasi dan Evaluasi :
Tindakan keperawatan dilakukan pada tanggal 22 dan 23 Februari
2011 antara lain mengobservasi penyebab keletihan, menganjurkan
peningkatan kemandirian dalam aktivitas perawatan diri yang dapat
dilakukan sendiri, menganjurkan utuk istirahat setelah dialisis.
66
Adapun tindakan kolaborasi yang dilakukan adalah memberi O2
tambahan dengan selang kanul 3 liter dan memberikan Asam Folat
oral 1 tablet. Penulis melakukan implementasi lain pada tanggal 23
February 2011 yaitu untuk dilakukannya pemeriksaan Hb ulang.
Evaluasi pada tanggal 24 February 2011 dengan hasil pasien
mengatakan sudah tidak terlalu lemas, napasnya ringan, pasien terliat
segar, dapat bangun dari tempat tidur sendiri, dan aktifitas masih
dibantu oleh keluarga serta perawat, usaha napas berkurang,
pemeriksaan Hb ulang belum dilakukan. Dari data evaluasi tersebut
maka dapat dikatakan masalah teratasi. Walaupun masalah teratasi
penulis tetap melakukan rencana tindak lanjut dengan menganjurkan
pasien untuk tetap melakukan aktivitas mandiri sesuai dengan toleransi
dan melakukan aktifitas alternatif sambil istirahat, dan lakukan cek Hb
ulang.
5. Diagnosa : Resiko gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan
penurunan O2 dalam jaringan ditandai dengan pasien mengaku pusing, Hb
7,9 g/dl.
a. Intervensi keperawatan :
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam
diharapkan tidak terjadi penurunan perfusi jaringan..
Kriteria hasil : O2 dalam jaringan dalam batas normal, Hb normal,
membran mukosa berwarna merah muda, kesadaran Compos Mentis,
tidak ada keluhan sakit kepala, tidak ada tanda-tanda sianosis dan
67
hipoksia, capillary refil kurang dari 3 detik, konjungtiva tidak anemis
dan TTV normal.
Rencana :
1) Monitor respiratory rate, monitor kulit, dan capillary refil.
2) Tinggikan kepala pasien sesuai dengan toleransi.
3) Catat keluhan rasa dingin, pertahankan suhu lingkungan dan tubuh
sesuai indikasi.
4) Kolaborasikan untuk pemberian O2.
5) Kolaborasikan untuk pemeriksaan laboratorium (Hb).
6) Berikan Asam Folat 3 x 1 tablet/hari sesuai advis.
b. Implementasi dan Evaluasi :
Tindakan keperawatan dilakukan pada tanggal 22 Februari 2011
antara lain memonitor TTV, turgor kulit, dan capillary refill. Tindakan
lain yang dilakukan adalah meninggikan kepala pasien dalam posisi
semi fowler, memantau keluhan rasa dingin, dan mengukur suhu
tubuh. Adapun tindakan kolaborasi yang telah dilakukan adalah
pemberian O2 dengan nasal kanul 3 liter/menit, memberikan Asam
Folat 1 tablet, dan kolaboras pemeriksaan laboratorium (Hb) ulang.
Evaluasi tanggal 23 Februari 2011 dengan hasil pasien mengatakan
sesak napas berkurang dan pusing masih sedikit-sedikit, akral pasien
hangat dengan suhu tubuh 360 C, RR pasien 24 x/menit, Capillary
refill kurang dari 3 detik, pasien sudah tidak mengeluh sakit kepala.
Hasil evaluasi tersebut menunjukkan masalah teratasi. Walaupun
68
masalah teratasi namun penulis tetap melakukan rencana tindak lanjut
memberi posisi semi fowler, mempertahankan pemberian O2 sampai 1
x 24 jam dan memberikan Asam Folat 3 x 1 tablet.
6. Diagnosa : Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan anoreksia ditandai dengan makanan hanya dihabiskan ¼ porsi saja
dan mulut bau uremi.
a. Intervensi keperawatan :
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 x 24 jam
diharapkan kebutuhan nutrisi dapat adekuat.
Kreteria hasil : Antropometri dalam batasan normal, pengukuran nilai
laboratorium albumin dalam batas normal, mulut tidak bau uremi,
pasien mematuhi diit dan medikasi, makanana habis ½ sampai satu
porsi.
Rencana :
1) Monitor setatus nutrisi, perubahan BB, dan pantau hasil kolaborasi
nilai laboratorium untuk elektrolit serum, natrium urea darah
(NUD), kreatinin, dan protein.
2) Observasi faktor yang dapat menurunkan masukan nutrisi.
3) Anjurkan pasien untuk makan camilan tinggi kalori, rendah protein
dan rendah garam di sela-sela waktu makan.
4) Jelaskan rasional pembatasan diit dan hubungannya dengan
penyakit ginjal dan peningkatan urea dan kadar kreatinin.
69
5) Anjurkan pasien melakukan perawatan mulut untuk mengurangi
bau uremi.
b. Implementasi dan Evaluasi :
Tindakan keperawatan dilakukan pada tanggal 22, 23, 24, dan 25
Februari antara lain mengobservasi setatus nutrisi, perubahan
antropometri, dan melihat hasil kolaborasi nilai laboratorium seperti
GDS (gula darah sewaktu), ureum, creatinin, kalium, natrium.
Tindakan lain yang dilakukan adalah mengobservasi intake nutrisi,
menganjurkan pasien untuk makan-makanan camilan yang tinggi
kalori, rendah protein dan rendah natrium di sela-sela waktu makan.
Penulis juga menjelaskan alasan pembatasan diit dan hubungannya
dengan penyakit, menganjurkan pasien untuk gosok gigi. Pada tanggal
23 February penulis melakukan tindakan dengan memberi pasien
jadwal makanan yang dianjurkan untuk penderita CKD secara tertulis
dan menganjurkan perbaikan rasa tanpa penggunaan garam.
Evaluasi pada tanggal 25 February 2011 didapatkan hasil pasien
mengatakan nafsu makan kembali seperti sebelumnya saat dirumah,
sekarang sering makan roti, pasien menghabiskan makanan diit yang
diberikan, sekarang pasien mempunyai banyak makanan camilan dari
gandum. Data lain berat-badan pasien 65 kg, GDS 126 mg/dl, ureum
97 mg/dl, creatinin 16,9 mg/dl, kalium 4 mmmol/dl, natrium 126
mmlo/dl. Maka dari hal tersebut diatas dapat dikatakan kalau masalah
teratasi. Penulis merencanakan rencana tindak lanjut dengan
70
pertahankan intervensi makanan tinggi kalori dan rendah protein agar
kebutuhan akan nutrisi pasien tetap terpenuhi.
7. Diagnosa : Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema
dan pruritis.
a. Intervensi keperawatan :
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam
diharapkan integritas kulit utuh.
Kriteria hasil : edema berkurang, pruritis menurun, tidak terjadi
perubahan warna pada kulit, turgor kenyal, kulit lembab, tidak ada
lecet, dan integritas kulit utuh.
Rencana :
1) Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor dan vaskuler.
2) Perhatikan masukan cairan, hidrasi kulit dan membran mukosa.
3) Ubah posisi pasien secara sering dan teratur serta beri bantalan
pada area yang ada penonjolan tulangnya.
4) Berikan perawatan kulit dan batasi dalam pemakaian sabun, dan
salep.
5) Pertahankan linen tetap kering dan bebas kusut, serta selidiki
adanya keluhan gatal.
6) Anjurkan pasien menggunakan kompres lembab dan dingin pada
area pruritis, pertahankan kuku tetap pendek, serta jaga agar kulit
tetap lembab tidak kering.
71
7) Anjurkan pasien menggunakan baju yang longgar dan menyerap
kringat.
8) Berikan Furosemid 2 mg 3 x /hari sesuai advis.
b. Implementasi dan Evaluasi :
Tindakan keperawatan dilakukan pada tanggal 22 Februari 2011
antara lain adalah memeriksa kulit (perubahan warna, turgor dan
vaskuler), mengukur masukan cairan pasien. Penulis juga
menganjurkan pasien mengubah posisi secara sering dan teratur,
penulis memberikan alas berupa hansqun yang diisi air sebagai
pengganti kasur air pada area tonjolan tulang, menganjurkan untuk
tidak menggunakan sabun dan salep. Tindakan lain adlah mengganti
alat tenun yang kotor, dan merapikan tempat tidur, menganjurkan
pasien untuk tidak menggaruk tubuh yang gatal dan digantikan dengan
menganjurkan pasien menggunakan kompres lembab dan dingin, atau
mengolesi minyak, serta mempertahankan kuku tetap pendek. Selain
itu penulis juga menganjurkan pasien untuk memakai baju yang
longgar dan menyerap keringat. Adapun tindakan kolaborasi yang
dilakukan adalah memberikanm injeksi Furosemid 2 mg.
Evaluasi pada tanggal 23 February 2011 didapatkan hasil pasien
mengatakan sekarang gatalnya berkurang dan sangat senang dirawat
oleh perawat, pasien mengatakan telah memberi minyak oles pada
kulit yang gatal. Hasil pemeriksaan didapat turgor kulit baik, tidak ada
lecet, kaki pasien terjadi edema, kuku pasien pendek dan sekarang
72
pasien jarang menggaruk tubuhnya, pasien memakai baju yang longgar
dan menyerap keringat. Pasien terlihat sering nerubah posisi dalam
beberapa jam sekali. Maka dari hasil evaluasi dapat dikatakan kalau
masalah teratasi. Walaupun masalah teratasi pasien tetap melakukan
semua intervensi yang ditetapkan kemari untuk mencegah agar tidak
terjadi kerusakan integritas kulit pada pasien.
8. Diagnosa : Distress sepiritual berhubungan dengan meninggalkan
kebiasaan beribadah ditandai dengan pasien tampak gelisah dan tidak
sholat.
a. Intervensi dan Evaluasi :
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam
diharapkan setres dapat menurun.
Kriteria hasil : pasien tidak gelisah lagi, dapat sholat saat sakit, pasien
tampak tenang, pasien dapat menggungkapkan perasaan puasnya
dalam beribadah walau dalam keadan sakit.
Rencana :
1) Observasi tingkat distress.
2) Jelaskan mengenai kondisi yang terjadi saat ini.
3) Berikan suasana ketenangan pada pasien untuk berdoa.
4) Ajarkan pada pasien untuk bertayamum sebagai gantinya wudhu.
5) Ajarkan pada pasien untuk sholat dengan duduk atau tiduran.
73
b. Implementasi dan Evaluasi :
Tindakan keperawatan dilakukan pada tanggal 22 Februari 2011
antara lain mengobservasi tingkat stress, menjelaskan mengenai
kondisi yang terjadi saat ini. Mwmbwrikan suasana ketenangan saat
berdoa. Tindakan lain yang dilakukan adalah mengajarkan pada pasien
untuk bertayamum sebagai gantinya wudhu, mengajarkan pada pasien
untuk sholat dengan duduk atau tiduran.
Setelah melakukan tindakan penulis melakukan evaluasi pada
tanggal 23 February 2011 dan mendapatkan hasil antara lain pasien
mengatakan sekarang sudah lega dan tahu tata cara untuk sholat
meskipun dalam keadaan sakit seperti sekarang ini. Penulis juga
mengobservasi dan mendapatkan pasien terlihat bertayamum dan akan
sholat Duhur. Hasil evaluasi tersebut maka dapat dikatakan kalau
masalah teratasi. Walaupun masalah telah teratasi penulis tetap
melakukan rencana tindak lanjut evaluasi tingkat stresss dan memberi
suasana yang tenang pada pasien saat pasien sedang berdoa.
9. Diagnosa : Gangguan konsep diri HDR berhubungan dengan perubahan
fisik akibat perjalanan penyakit ditandai dengan kaki edema dan kulit
kering.
a. Intervensi keperawatan:
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam
diharapkan pasien dapat mulai percaya diri.
74
Kriteria hasil : pasien menerima keadaannya saat ini, tidak menutupi
bagian tubuhnya yang bengkak, dapat bergaul dengan orang sekitar,
cemas dapat berkurang.
Rencana :
1) Observasi tingkat ansietas.
2) Diskusikan arti perubahan pada diri pasien.
3) Perhatikan perilaku menarik diri.
4) Anjurkan orang terdekat pasien untuk memperlakukan pasien
secara normal.
5) Jelaskan pada pasien tentang penyakitnya.
6) Motivasi pasien bahwa dia punya kelebihan lain yang tidak dimiliki
oleh orang lain.
7) Menjelaskan pada pasien tentang kepatuhan diit, cairan dan
program HD sesuai dengan ketentuan.
8) Libatkan keluarga dalam pemantauan cairan secara teratur.
b. Implementasi dan Evaluasi :
Tindakan keperawatan dilakukan pada tanggal 22 dan 23 Februari
2011 dengan mengobservasi tingkat kecemasan pasien. Tindakan lain
yang dilakukan adalah memperhatikan prilaku menarik diri pasien.
Selain itu penulis juga menjelaskan pada pasien tentang penyakitnya,
dan kepatuan pada diit, pembatasan cairan, dan program HD sesuai
jadwal. Memotivasi pasien bahwa dia punya kelebihan lain yang tidak
dimiliki oleh orang lain. Penulis juga menganjurkan pada keluarga
75
pasien untuk memperlakukan pasien secara biasa, tidak diutamakan
atau dibeda-bedakan, dan melibatkan pasien dalam acara keluarga.
Penulis juga melibatkan keluarga pasien dalam pemantauan diit dan
pembatasan cairan.
Evaluasi pada tanggal 24 Februari didapat hasil pasien mengatakan
sekarang sudah tidak minder lagi dengan penyakitnya, pasien sudah
tidak menutupi kakinya, pasien tampak percaya diri dan dapat bergaul
dengan pasien lain dalam satu ruangan. Hasil evaluasi tersebut
menunjukkan masalah teratasi. Walaupun masalah telah teratasi namun
penulis tetap melakukan perencanaan lanjutan untuk keluarga dengan
terus memotivasi pasien, dan memantau kepatuhan diit dan cairan.