bab iii laporan kasus a. biodata -...
TRANSCRIPT
57
BAB III
LAPORAN KASUS
A. Biodata
1. Identitas Pasien
Nama : An M
Umur : 1,5 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Suku Bangsa : Jawa, Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : tidak bekerja
Pendidikan : belum sekolah
Alamat : Genuk,krajan candisari Rt 4/4 Semarang
Tanggal Masuk : 13-06-2011
No.Register : 28.62.49
Diagnosa Medis : gastroenteritis
Tanggal Perkajian : 14-06-2011
2. Penanggung Jawab
Nama : Tn. E
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pendidikan : S1
58
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Hubungan dengan pasien : Ayah
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Ibu pasien mengatakan anak nya BAB lebih dari 5x cair dan ada lendir
2. Riwayat keperawatan Sekarang
Pasien datang dengan mutah (+), panas (-). Diare (+) dengan konstruksi
cair dengan ampas sedikit lendir (+) darah (-). Batuk (-), pilek (-). BB :
9,5kg S : 36,5oC
3. Riwayat Perawatan dan Kesehatan Dahulu
Sebelumnya pasien pernah di rawat di Rs.Roemani dengan diagnose
Batuk pilek dan Diare pada usia 6 bulan.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga sebelumnya tidak ada yang sakit seperti ini,kakak klien pernah
dirawat di Rs.Roemani tetapi dengan diagnose kejang demam.
5. Riwayat Imunisasi
Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya sudah mendapatkan imunisasi
lengkap yaitu Polio,Hepatitis,BCG,DPT, dan Campak.
6. Riwayat kehamilan dan persalinan
a. Prenatal : Ibu klien mengatakan tidak ada gangguan dalam
kehamilan,paling banyak mual pada trimester 2 tidak ada kelainan,
59
b. Natal : Ibu klien melahirkan pada 9 bulan dan tepat pada perkiraan
bidan dan persalinannya normal dengan BB : 3300gr , panjang : 49cm
c. Postnatal : Tidak ada kelainan pada ibu klien setelah
melahirkan,anggota tubuh lengkap,anus ada,genetalia ada.
7. Riwayat tumbuh kembang
Pertumbuhan : berat badan sebelum sakit: 10 kg
Gigi sudah tumbuh
Perkembangan : klien pada usia 9 bulan sudah mulai duduk dan berjalan
pada usia 1 tahun.
C. Pola Kesehatan Fungsional
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Keluarga klien mengatakan bahwa kesehatan sangatlah penting khususnya
An. M karena masih balita.upaya keluarga untuk mempertahankan
kesehatannya yaitu dengan memberikan makanan yang bergizi serta nutrisi
tambahan bagi An. M serta selalu menjaga lingkungan tempat tinggalnya
dan peralatan bermain anaknya.
2. Pola Nutrisi dan Metebolik
Ibu klien mengatakan sebelum sakit makan 3x sehari dengan bubur instan,
kadang-kadang pakai nasi dengan lauk pauk dan sayur yang telah dibuat
oleh ibunya, satu porsi kecil habis,minum susu dan air teh ± 4 gelas,
minum air putih hanya kadang-kadang, setelah masuk rumah sakit pasien
makan 3 x/hari dengan bubur dan lauk pauk dan sayur yang telah
disediakan oleh rumah sakit,anak makan 3-4 sendok saja, klien hanya mau
60
ngemil kue kering habis hampir 6 potong, minum jika haus, tetapi dirumah
sakit disediakan susu LLM (susu rendah laktosa)
3. Pola Eliminasi
Ibu pasien mengatakan anaknya BAB lebih dari 5 x/hari cair denga ampas
sedikit dan disertai lender, tetapi sekarang sudah berkurang jadi 3 x/hari
masih cair dan masih ada lender, BAK seperti biasa tidak ada gangguan
pada BAK pasien
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Ibu klien mengatakan sebelum sakit klien anak yang aktif,saat dirawat di
rumah sakit masih aktif pergerakannya namun terganggu oleh pemasangan
infuse sebelah tangan kanan atas,
5. Pola Istirahat dan Tidur
Ibu klien mangatakan ketika dirumah klien tidur sehari ± 10 – 12 jam (
malam dari jam 20.00 – 04.30, dan siang sekitar 1 atau 2 jam sekitar jam
09.00 – 10.00 ),Saat dirawat dirumah sakit klien tidur dari jam 19.00 –
03.50 dan siang hari klien tidur dari jam 08.00 – 11.00.
6. Pola Persepsi dan Kognitif
Klien sudah bisa bicara kadang menyanyi,klien merespon sesuatu yang
tidak nyaman masih dengan menangis.
7. Pola Hubungan dengan Orang Lain
Ibu klien mengatakan An.M sebelum sakit sering bermain dengan
temannya dan diawasi oleh ibunya,selama sakit klien tidak bermain
61
dengan temannya tetapi bermain dengan ibunya dan ayahnya dengan di
ajak jalan-jalan di sekitar ruangan.
8. Pola Reproduksi dan Seksual
An. M berjenis kelamin laki-laki dengan umur 1,5 tahun, tidak ada
gangguan diorgan reproduksinya.
9. Persepsi dan Konsep Diri
Klien belum mampu untuk mempersepsikan dirinya.
10. Pola Mekanisme Koping
An. M ketika merasa takut dia menangis sambil memegangi tangan
ibunya.
11. Pola Nilai Kepercayaan / keyakinannya
Keluarga An. M beragama islam dan Alhamdullilah dalam keluarga klien
tidak ada keyakinan / kebudayaan yang bertentangan dengan kesehatan
maupun dalam pengobatan yang dijalani.
C. Pengkajian Fisik
1. Penampilan / keadaan umum : klien terlihat lemah badan panas.
2. Tanda – tanda vital
Suhu : 39 oC
Respirasi rate : 24 x /menit
Nadi : 100 x/menit
3. Pengukuran Autopometri
Berat Badan : 9,5 kg
62
Tinggi Badan : 79 cm
Lingkar Lengan Atas : 16 cm
Lingkar Dada : 48 cm
Lingkar Kepala : 45 cm
4. Kepala : Tidak terdapat luka
Rambut : Rambut pasien sedikit,warna rambut hitam kekuningan dan
bersih.
Mata : Konjungtiva tidak anemi.
Hidung : Tidak ada sekret, tidak memakai selang oksigen, bersih.
Telinga : Kemampuan mendengar normal, tidak bengkak dan bersih.
Mulut : Selaput mukosa kering, kebersihan gigi bersih.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
5. Dada dan Thoraks : pergerakan dada dan thorak sama, tidak nampak
penggunaan otot bantu pernafasan
6. Abdomen
Kembung, tidak ada luka, bentuk simetris
Bising usus > 30 x /menit
7. Genital : tidak menggunakan kateter
8. Anal : kemerahan dan tidak lecet.
9. Ekstremitas : Kuku bersih, turgor baik, capilary refill time 3 detik,
Tangan sebelah kanan terpasang infuse Tridex 12tpm,
tidak ada edema, akral hangat.
63
D. Data penunjang
1. Laboratorium 14-06-2011 jam : 10:11:55 am
Pemeriksaan hasil flag unit nilai ruujuk
Feses
Makrokopis feses
Warna kuning coklat
Lendir Positif Negatif
Konsistensi cair lembek
Darah Negatif Negatif
Mikroskopis Feses
Telur cacing Negatif Negatif
Amoeba Negatif Negatif
Lekosit 0 – 3 /lpb Negatif
Eritrosit 0 – 1 /lpb Negetif
Sisa makanan Positif
Bakteri Positif
Jamur Neg(-) Negatif
Sudan 3 Positif
Lain-lain Neg(-)
Laboraturium 14-06-2011jam 14:12:40
Nama Test Hasil Flag Unit Nilai Rujuk
1.Imunoserologi
64
Widal
S.Typi – 0 1/8 Negatif
S.Typi – H Negatif Negatif
S.Paratyphi A Negatif √ Negatif
S.Paratyhi B 1/8 Negatif
S.Paratyhi C Negatif Negatif
Pemeriksaan Laboraturium 15-06-2011 jam07.00
Nama Tes Hasil Flag Unit Nilai Rujukan
Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin 13.1 g/dl 11.5-16
Lekosit 18.100 √ /mm3 4.000-11.000
Trombosit 463.000 /mm3150.000-450.000
Hematokrit 39.3 % 34-40
Hitung Jenis
Eosinofil 5.5 √ % 0-5
Basofil 1.7 % 0-2
N.segmen 58.0 % 33-66
Linfosit 30.2 % 22-40
Monosit 4-6 % 2-8
Laju endap darah 2 mm/jam 0-10
Eritrosit 5-13 juta/ul 3.96-5.32
MCV 76 FL 75-87
65
MCH 25 pg 24-30
MCHC 33 % 31-37
Terapi tanggal 14 – 06 2011
Infus tridex
Injek : Taxegram 2x150 mg
Cortidex 2x1/2 amp
Per oral : Colsancetine 3x2 cth
Sanmol 3x1 cth
Sanprima 2x1 cth
Vosedon 3x1/2 cth
Neokaolana 3x1 cth
Puger 3x1 bungkus
Diit
Susu LLM dan air teh
Bubur lunak + sayur + lauk pauk
B. Analisa Data
No TglData subjektif dan Data
ObjektifMasalah Etiologi
1. 14/06/011 Ds: Ibu pasien
mengatakan anaknya
BAB cair lebih dari 5x
ada ampas dan lendir
Gangguan
eliminasi
BAB (diare)
proses inflamasi,
66
2.
3.
(+)
Do: Diare 5x masih ada
lendir, akral hangat,
Suhu : 390C
Nadi : 100x/mnt
RR : 24x/mnt
Ds : ibu pasien
mengatakan anaknya
BAB 5x dan lemas.
Do : Anak terlihat
lemas,gelisah dan
rewel,sulit
minum,keringat keluar.
Input : 650
Output : 500
IWL : 142,5
Balace cairan : +7,5
Ds : Ibu pasien
mengatakan tubuh
anaknya Panas.
Pengeluaran
berlebih.
Hipertermi
Defisit volume
cairan.
Proses infeksi.
67
4.
Do : Suhu meningkat
yaitu 390C.
Ds : Ibu klien
mengatakan anaknya
kurang nafsu makan
dan lemah.
Do : BB sebelum sakit
10kg.
BB selama sakit :
9,5kg
Konjungtiva anemis.
Resiko
kekurangan
Nutrisi
Kurangnya intake
yang adekuat
C. Diagnosa Keperawatan.
a. Gangguan eliminasi BAB(diare) berhubungan dengan proses
inflamasi,
b. Devisit pengeluaran cairan berhubungan dengan pengeluaran berlebih
c. Hipertermi berhubungan dengan Proses infeksi .
d. Resiko kekurangan nutrisi berhubungan dengan kurangnya intake
yang adekuat.
68
D.Patway Kasus
Faktor infeksi
Internal
Toksin dari bakteri dan virus
Mukosa usus
Cairan elektrolit dlm usus meningkat
Hiperperistaltik
Absorsi usus menurun DIARE kerusakan rongga usus
Defekasi lebih dari 3 kali Proses infeksi
Anoreksia Hipertermi
Defisit volume
cairanGangguan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
69
E. PERENCANAAN
No
Waktu
dan
tanggal
Tujuan dan
kriteria hasilRencana Rasional
1
.
Setelah dilakukan
tindakan
Keperawatan
selama 3x24 jam
diharapkan BAB
menjadi normal.
Dengan K.H :
1. Frekuensi
defekasi BAB
normal kali
sehari.
2. Feses berbentuk
1. observasi dan catat
frekuensi defekasi
2. tingkatkan tirah
baring, berikan alat-
alat disamping
tempat tidur.
3. identifikasi makanan
dan cairan yang
mencetuskan diare,
misal : sayur-segar
danbuah, sereal,
bumbu, minuman
karbonat, produk
susu
4. mulai lagi
pemasukan cairan
1. membantu
membedakan
penyakit
individu dan
mengkaji
beratnya tiap
defekasi
2. Istirahat
menurunkan
motilitas usus
juga
menurunkan
laju
metabolisme
bila infeksi atau
perdarahan
sebagai
komplikasi
3. Menghindari
iritasi
meningkatkan
istirahat usus.
4.Memberikan
istirahat kolon
70
2 .
Setelah dilakukan
tindakan 3x24 jam
tidak terjadi
kekurangan
cairan,dengan Kh :
-Tidak ditemukan
tanda- tanda
dehidrasi (ubun-
ubun cekung,turgor
lambat,bibir
peroral secara
bertahap, tawarkan
minuman jernih tiap
jam hindari minuman
dingin.
5. kolaborasi pemberian
obat sesuai indikasi
1.kaji tanda-tanda
dehidrasi.
2.monitor intek cairan
dan output.
3.Anjurkan klien untuk
minum setelah BAB.
dengan
menghilangkan
atau menurunkan
rangsang makanan
atau
minuman,makan
kembali secara
bertahap mencegah
terjadinya kram dan
diare berulang.
5.Menurunkan
mortilitas atau
peristaltic usus dan
menunjukkan
sekresi degestif
untuk
menghilangkan
kram dan diare.
1.Untuk
mengetahui tingkat
dehidrasi dan
mencegah syok
Hipovolemik.
2.Untuk
mengetahui balace
cairan.
3.Untuk
mengembalikan
71
3 .
4.
kering,urin
kurang,kehausan)
- Nadi 120-
140x/mnt dan
tekanan kuat.
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
3x24 jam
diharapkan suhu
dalam batas normal.
Dengan K.H :
1. Suhu tubuh
menurun 37,50C
Setelah dilakukan
tindakan
keperwawatan
4.Pertahankan cairan
parenteral dengan
elektrolit.
1.Monitor suhu dan tanda
vital
2.Monitor intake dan
output cairan
3. Beri kompres.
4.Anjurkan untuk minum
banyak.
5.Kolaborasi
pemberian obat
penurun panas sesuai
indikasi
1. Timbang BB.
cairan yang hilang.
4.Untuk
mempertahan
cairan.
1.Untuk mengetahi
vital sign pasien.
2.Untuk
mengetahui balance
cairan
3.Supaya terjadi
pertukaran
suhu,sehingga suhu
dapat turun.
4.Untuk mengganti
cairan yang hilang
5.Untuk
menurunkan panas.
1.Untuk
mengetahui
terjadinya
72
selama 3x24 jam
diharapkan
kebutuhan nutrisi
terpenuhi.
Dengan K.H :
1. Kebutuhan
nutrisi teratasi/
normal
2. BB normal.
3. Nafsu makan
meningkat.
2. Beri diit makanan
yang tidak
merangsang(lunak/bu
bur)
3. Anjurkan beristirahat
sebelum makan.
4. Anjurkan keluarga
atau klien untuk
makan sedikit tapi
sering.
penurunan BB dan
mengetahui tingkat
perubahan
2.Untuk membantu
perbaikan absorbsi
usus.
1. Memudahkan
penyerapan
nutrisi.
2. Untuk
memenuhi
asupan
makanan.
73
F. Tindakan Keperawatan.
NoWaktu dan
TanggalTindakan Respon Pasien
1. 13 – 06 –
2011
07.20
08.00
09.30
10.30
12.00
Mengobservasi Keadaan
umum pasien.
Memonitor suhu dan tanda
vital.
Anjurkan pada ibu klien
untuk memberikan diit
yang telah di sediakan oleh
rumah sakit.
Berikompres hangat.
Memantau pemasukan dan
pengeluaran cairan secara
bertahap.
S : Ibu klien mengatakan An.M
mencret lebih dari 5x cair dan
ada lender
O : Feses cair,terdapat
lender,BAB 3X.
S : Ibu klien mengatakan suhu
badan An.M terasa panas.
O : Turgor cukup,mukosa bibir
kering,peningkatan suhu tubuh
390C.
S : Ibu klien menerima.
O : Klien sudah tampak mau
makan.
S : Ibu pasien menerima.
O : suhu : 390C
S : -.
O : Untuk mengetahui
keseimbangan cairan dalam
tubuh pasien.
Input : 650
Output : 500
IWL : 14,5
Balace Cairan : †7,5
74
13.30
14 – 06 –
2011
07.20
08.00
10.00
11.30
12.30
13.30
Kolaborasi pemberian obat
penurun panas.
Mengkaji pasien.
Mengkaji adanya tanda-
tanda dehidrasi(ubun-ubun
cekung,mata cekung,turgor
lambat,bibir kering,urin
kurang,kehausan)
Monitor suhu dan tanda
vital.
Menganjurkan pada ibu
klien untuk
mengistirahatkan anaknya
sebelum makan.
Anjurkan untuk banyak
minum.
Menganjurkan pada ibu
klien untuk memberikan
makan sedikit tapi sering
S : Ibu klien menerima.
O : Sanmol 0,8cc
S : Ibu klien mengatakan BAB
sudah 3x dari tadi pagi sampai
siang.
O : Feses cair dan berampas dan
terdapat lender.
S : -
O : Turgor kembali agak
lambat,mukosa bibir kering,nadi
meningkat,peningkatan suhu tubuh.
S : Ibu klien mengatakan anaknya
sudah tidak panas lagi.
O : Suhu Badan : 37,50C.
S : Ibu klien menerima.
O : -
S : Ibu klien menerima.
O : Anak tampak mau minum.
S : Ibu klien menerima.
O : Klien sudah tampak mau
makan.
75
15 – 06 2011
07.30
09.30
11.00
Mengkaji pasien.
Mengajak bermain anak,M.
Menimbang berat badan
klien.
S : Ibu klien mengatakan anak nya
BAB 2x dari tadi pagi.
O : Feses berbentuk.
S : -
O : Anak mau di ajak bermain.
S : -
O : BB 9,5Kg
G.Catatan Perkembangan
No Tgl /wkt Evaluasi
1.
2.
13 – 06 – 2011
14.00
13-06-2011
14.00
S : Ibu klien mengatakan Anaknya masih BAB
5x,cair, berlendir
O : Feses cair,terdapat lender.
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi.
Kaji frekuensi konsistensi.
S : Ibu klien mengatakan anaknya BAB 5x dan
lemas.
O : Anak terlihat lemas,gelisah dan rewel,sulit
minum,keringat keluar
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi
Monitor tanda dehidrasi,monitor pemberian cairan
76
3.
4.
1.
2.
3.
13 – 06 – 2011
14.00
13 – 06 – 2011
14.00
14 – 06- 2011
14.00
14-06-2011
14.00
14-06-2011
14.00
dan berikan cairan sesuai kebutuhan.
S : Ibu klien mengatakan badan anaknya masih
panas.
O : Mukosa bibir kering,suhu tubuh 390C.
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi
Anjurkan pada ibu klien untuk memberikan
kompres.
S : Ibu klien memberikan diit yang di sediakan
oleh rumah sakit.
O : Klien sudah tampak mau makan.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi
Kaji frekuensi makan pasien
S : Ibu klien mengatakan BAB 3x dari tadi pagi
sampai siang.
O : Feses cair dan berampas dan terdapat lender.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi.
Kaji frekuensi BAB klien.
S : Ibu pasien mengatakan anaknya BAB 3x.
O : Klien masih terlihat lemas,gelisah dan rewel.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi
Monitor tanda vital,monitor tanda dehidrasi,beri
cairan sesuai kebutuhan
S : Ibu klien mengatakan badan anaknya sudah
77
4. 14.00
terasa hangat
O : Suhu tubuh : 37.50C.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi.
Kolaborasi pemberian obat penurun panas.
S : Ibu klien mengatakan anaknya sudah mau
makan.
O : Porsi makan habis ½ porsi
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Pertahankan intervensi.
Beri anak makan sedikit tapi sering
78
H. Evaluasi
No Tanggal Evaluasi
1.
2.
3.
4.
15 – 06 – 2011
14.00
15 – 06 2011
14.00
15 – 06 – 2011
14.00
15-06-2011
14.00
S : Ibu klien mengatakan anaknya sejak tadi pagi
sampai siang BAB cuma 2x dan sudah ada ampas.
O : Feses sudah berampas
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi
Kaji frekuensi,Konsistensi.
S : Ibu klien mengatakan anaknya BAB 2x dan
sudah tidak lemas.
O : Anak terlihat sudah tidak lemas lagi,tidak
gelisah dan tidak rewel lagi,sudah tampak mau
minum.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan Intervensi.
Monitor masukan cairan.
S : Ibu klien mengatakan tubuh anaknya sudah
tidak panas lagi.
O : Suhu 370C.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi
Anjurkan pada ibu klien untuk memberi kompres
hangat jika anak mengalami panas.
S : Klien sudah mau makan.
O : BB : 9,5kg
A : Masalah belum teratasi
P : Pertahankan intervensi.
Kaji masukan peroral
Timbang BB.