bab iii laporan studi kasusrepository.poltekkes-tjk.ac.id/1064/6/bab iii.pdf · 2020-01-15 · 1...
TRANSCRIPT
1
BAB III
LAPORAN STUDI KASUS
Ruang : Paru
No. MR/CM : 238564
Pukul : 08.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 13 Mei 2019
A. Pengkajian
1. Data Dasar
a. Identitas Klien
Nama (Inisial Klien) : Ny. D
Usia : 45 Tahun
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Asisten Rumah Tangga
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Suku : Lampung
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Alamat Rumah : Tanjung Harapan
Sumber Biaya : BPJS
Tanggal Masuk RS : 12 Mei 2019
Diagnosa Medis : Tuberkulosis
b. Sumber informasi penanggung jawab
Nama : Tn. Y
Umur : 55 Tahun
Hubungan dengan klien : Ayah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Alamat : Tanjung Harapan
26
1
2
2. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan masuk RS
Klien datang pada tanggal 12 Mei 2019, diantar oleh keluarga ke
IGD RSD Mayjend HM Ryacudu Kotabumi Lampung Utara.
Dengan keluhan sesak nafas, batuk terus menerus selama 1 bulan,
dan dahak sulit dikeluarkan, klien mengatakan secret berwarna
putih, klien mengatakan mual, muntah (-), klien tidak nafsu makan
dan klien mengatakan mengalami penurunan berat badan, hasil
anamnesa, kesadaran Compos Mentis E4V5M6, tekanan darah
90/80 mmHg, nadi 80 x/menit lokasi pemeriksaan di nadi radialis,
pernafasan : 28 x/menit, suhu: 36,50 C, suara nafas ronchi.
b. Riwayat kesehatan saat pengkajian
1) Keluhan utama
Klien mengeluh sesak nafas, sesak terjadi saat klien batuk yang
sulit mengeluarkan secretnya. Sesak berkurang setelah dahak
keluar dan setelah dibantu alat pernafasan O2 nasal kanul 2-3
l/m.
2) Keluhan penyerta
Klien tampak memegangi dada , dan tidak nafsu makan karena
sesak dan batuk, klien mengatakan mual.
c. Riwayat Kesehatan Lalu
Klien mengatakan tidak memiliki alergi obat, klien mengatakan
tidak memiliki riwayat penyakit berat / kronis sebelumnya, klien
mengatakan memiliki riwayat kecelakaan motor setahun yang lalu,
klien mengatakan tidak ada riwayat operasi, klien mengatakan
tidak memiliki riwayat pengobatan penyakit tuberkulosis .
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit yang sama yaitu tuberkulosis.
2
3
Gambar 3.1
Genogram Keluarga
Keterangan:
= Laki-laki = Klien
= Perempuan = Tinggal serumah
3. Riwayat Psikososial spiritual
Saat dilakukan pengkajian klien tidak mengalami stress mengenai
keuangan, keluarga, dan pekerjaan. Keluarga selalu mendukungan
kesembuhan klien. Sistem nilai kepercayaan pasien tidak bertentangan
dengan pengobatan dirumah sakit, saat sakit pasien melakukan ibadah
di tempat tidur.
4. Lingkungan
a. Rumah
Pasien mengatakan lingkungan sekitar rumah dalam keadaan
bersih, bebas dari polusi dan bahaya.b. Pekerjaan
Pasien mengatakan lingkungan sekitar rumah tempat ia bekerja
dalam keadaan bersih dengan lantai keramik, bebas dari polusi dan
bahaya.
5. Pola Kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit
3
4
a. Pola Nutrisi
1) Pola nutrisi sebelum sakit
Sebelum sakit pasien mengatakan asupan makan pasien oral,
frekwensi 3x/hari, dengan menghabiskan 1 porsi makanan.
Pasien mengatakan makanan tambahan biskuit .
2) Pola nutrisi saat sakit
Pada saat pengkajian klien mengatakan tidak melaporkan
merasa lapar, tidak ada alasan untuk makan selain karna lapar,
pola makan klien teratur 3x sehari, klien mengatakan nafsu
makan menurun, klien mengatakan mual, klien mengatakan
minum 4-5 gelas dalam sehari, klien menghabiskan
makanannya ¼ porsi, klien mengatakan selama sakit klien
mengalami penurunan BB 42 kg menjadi 32 kg.
b. Pola cairan
1) Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien mengatakan asupan cairan pasien oral,
pasien minum air putih, minum 7 gelas/hari dengan volume
total 1500-2000 cc/hari.
2) Saat sakit
Saat sakit pasien mengatakan asupan cairan pasien oral,
pasien minum air putih, minum 7 gelas/hari dengan volume
total 1500-2000.
c. Pola Eliminasi
1) BAK/BAB sebelum sakitPasien mengatakan BAK sehari 4-5 kali, dengan jumlah 1600
cc/hari, pasien mengatakan warna urine kuning jernih dan bau
khas urine, pasien mengatakan BAB sehari sekali, feses
berwarna kuning dan bau khas feses.
2) BAK/BAB saat sakit
Pasien mengatakan BAK sehari 4-5 kali, dengan jumlah 1600
cc/hari, pasien mengatakan warna urine kuning jernih dan bau
4
5
khas urine, pasien mengatakan BAB sehari sekali, feses
berwarna kuning dan bau khas feses.
d. Pola Personal Hygiene
1) Sebelum sakitSebelum sakit pasien mandi 2x/hari, oral hygine 3x/hari, cuci
rambut 2x/hari.
2) Saat sakit
Selama dirawat dirumah sakit klien mandi dengan cara di lap
oleh keluarganya, pasien mengatakan oral hygiene nya di bantu
oleh keluarga sehari sekali dan cuci rambut sekali dalam
sehari.
e. Pola istirahat dan tidur
1) Sebelum sakit
Lama tidur 7-8 jam/hari,waktunya siang dan malam, klien
mengatakan mudah untuk memulai tidur.
2) Saat sakit
Klien mengatakan waktu tidur klien dari pkl 01:00 wib sampai
03:00 wib saat terbangun klien tidak dapat tidur kembali, lama
tidur saat sakit 2 jam/hari, klien mengatakan sulit tidur karena
sesak dan batuk terus menerus, klien mengatakan tidak puas
tidur, klien tampak menguap, dan klien tampak mengantuk.
f. Pola aktivitas dan latihan
1) Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien tidak mengalami keterbatasan dalam hal
mandi, menggunakan pakaian dan beraktivitas.
2) Saat sakit
Pada saat dilakukan pengkajian klien tidak mengalami masalah
dalam berpindah tempat dan tidak mengalami keterbatasan
dalam pergerakan fisik.6. Pengkajian fisik
5
6
a. Pemeriksaan Umum
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan pada Ny.D
diperoleh data tekanan darah 90/80 mmHg, nadi 80 x/menit lokasi
pemeriksaan di nadi radialis, pernafasan : 28 x/menit, suhu: 36,50 C
dan berat badan 32 kg, tinggi badan 150 cm.
BB = 32 Kg
TB = 150 cm
= 1,5 m
IMT = BB(kg)/TB 2 (m)
= 32 kg/ 1,5 2 m
= 32 kg/ 2,25 m
= 14,22 kg/m2 ( kurus)
Untuk Perempuan :
Kurus : < 17 kg/m2
Normal : 17-23 kg/m2
Kegemukan : 23-27 kg/m2
Obesitas : > 27 kg/m2
Berdasarkan perhitungan Indeks Massa Tubuh klien kurang dari
standar normal.
b. Pemeriksaan Fisik per system
1) Sistem Penglihatan
Pada saat pengkajian posisi mata simetris, pergerakan bola
mata normal, konjungtiva berwarna merah muda, sklera tidak
ikterik, reaksi pupil terhadap cahaya normal, lapang pandang
baik, tidak ada tanda-tanda radang, dan pasien tidak
menggunakan alat bantu penglihatan.
2) Sistem Pendengaran
Pada saat dilakukan pengkajian kepada pasien fungsi
pendengaran baik, tidak ada tanda-tanda radang dan tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.
3) Sistem Wicara
6
7
Pada saat dilakukan pengkajian pasien kesulitan dalam
berbicara karena sesak dan batuk
4) Sistem Pernafasan
Frekuensi nafas 28x/ menit, bentuk rongga dada simetris, tidak
ada jejas, Saat pemeriksaan auskultasi paru terdengar suara
tambahan yaitu ronchi dan klien terpasang O2 nasal kanul 2-
3l/menit.
5) Sistem Kardiovaskuler
Pada saat dilakukan pengkajian denyut nadi 80 x/ menit lokasi
pemeriksaan di nadi radialis, suhu 36,5 oC dengan keadaan
hangat, tidak ada edema.
6) Sistem Neurologi
Tingkat Kesadaran : Composmentis ( E4V5M6). Pada saat
melakukan pemeriksaan sensorik klien dapat merasakan dan
menyebutkan benda tumpul maupun tajam, meningeal (-),
klien tidak mengalami penurunan kemampuan motorik/otot.
5555 5555
5555 5555
Skala (0-5)
Keterangan : 5 = Kekuatan otot klien normal
Klien menggunakan alat bantu pernafasan yaitu nasal kanul 3
liter/menit, klien tidak tampak mengalami vertigo, klien tidak
mengalami sensasi baal.
7) Sistem Pencernaan
Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan tidak ada
masalah dalam menelan, tidak mengalami masalah dalam
rongga mulut dan masalah gigi, nyeri tekan bagian dada, klien
tidak muntah, klien merasa mual
8) Sistem Immunology
7
8
Pada saat pengkajian pasien tidak mengalami pembesaran
kelenjar getah bening.
9) Sistem Endokrin
Pada saat pengkajian pasien tidak mengalami pembesaran
kelenjar tyroid. GDS 97 mg/dL dengan nilai normal 100-200
mg/dL10) Sistem Urogenital
Pada saat pengkajian pasien tidak mengalami distensi kandung
kemih, pasien tidak menggunakan kateter urine11) Sistem Integumen
Pada saat pengkajian keadaan rambut klien tampak bersih,
kekuatan rambut normal dan berwarna hitam, keadaan kuku
pasien tampak bersih, keadaan kulit pasien bersih, klien tidak
mengeluh gatal, klien tidak mengalami perubahan karakteristik
kulit/ warna, turgor kulit elastis, tidak ada edema, tidak ada
dekubitus.
12) Sistem Muskuloskeletal
Klien tidak mengalami keterbatasan dalam pergerakan
13) Pengkajian penyakit
Diagnosa Medis : Tuberkulosis
14) Pengkajian prosedur
Klien mendapatkan therapy cairan parenteral Ringer Laktat
(RL) 20 tetes/menit + Aminofluid/12 jam, terapy oksigen
sebanyak 2-3 l/menit dengan nasal kanul.
15) Pengobatan yang diberikan pada klien adalah :
a. Ranitidine 25mg/12 jam/iv
b. Ambroxol syrup 10ml/8jam/oral
c. Antacid syrup 10ml/8jam/oral
d. Curcuma tab/8 jam/oral
e. Rifampisin, Pirazinamid, Etambutol, Isoniazid 1 tab/24jam
8
9
16) Hasil Laboratorium
Tabel 3.1Hasil pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik Ny.D di Ruang paru
RSD Mayjend HM Ryacudu Kotabumi Lampung Utaratanggal 12 Mei 2019
NO Parameter Hasil Nilai normal1 Leokosit 9.06 x
10 ៱ 3/L
4.00-10.00
2 Eritrosit 4.48 x
10 ៱ 6/L
3.50-5.50
3 Hemoglobin 9.3 g/dL 11.0-16.04 Trombosit 414 x10 ៱
3/L
150-450
Tabel 3.2Hasil pemeriksaan Laboratorium Ny.D di Ruang paru
RSD Mayjend HM Ryacudu Kotabumi Lampung UtaraTanggal 12 Mei 2019
NO Nama Pemeriksaan Hasil Nilai normal
1 Gula Darah Sewaktu 97 mg/dL 100-200mg/dL
Pada pemeriksaan radiologi paru didapat bahwa terdapat fibro infiltrate
pada kedua paru ,Tuberkulosis Paru.
17) Data Fokus
Tabel 3.3Data yang ditemukan dari hasil pengkajian Ny. D di Ruang Paru
RSD Mayjend HM Ryacudu Kotabumi Lampung Utara
Data Subjektif Data Objektif1 2
9
10
a. Klien mengatakan sesak nafas
dan batuk dalam 1 bulan
terakhir
1
a. Klien tampak sesakb. Klien tampak batuk dengan
secret berwarna putih
2
b. Klien mengatakan tidak bisa
mengeluarkan dahakc. Klien mengatakan sesak yang
dirasakan klien muncul ketika
sulit mengeluarkan dahakd. Klien mengatakan tidak nafsu
makane. Klien mengatakan merasa
mualf. Klien mengatakan klien
mengalami penurunan berat
badang. Klien mengatakan sulit tidurh. Klien mengatakan tidak
merasa puas tidur karna sesak
dan batuk i. Klien mengatakan sulit tidur
setelah bangun dimalam harij. Klien mengatakan hanya tidur
pukul 01.00 -03.00 WIB
c. Klien ada suara nafas tambahan
seperti ronchid. Klien tampak memegangi dadae. Klien terpasang O2 nasal
kanul 3l/menitf. Frekuensi nafas 28 x/menit,
nadi 80 x/menit, tekanan darah
90/60 mmhg, suhu 36,5o Cg. Klien hanya menghabiskan ¼
porsi makannyah. Diit klien makanan lunaki. Selama sakit klien mengalami
penurunan BB 42 kg menjadi
32 kgj. Klien tampak menahan mualk. Klien tampak mengantukl. Klien tampak menguapm.Klien tampak lemahn. Klien tidur hanya 2 jam
10
11
18) Analisa Data
Tabel 3.4Analisa data yang ditemukan pada Ny. D pada kasus tuberkulosis paru
N
o
Data Masalah Etiologi
1 2 3 41 Data Subjektif:
a. Klien mengatakan sesak nafas
dan batuk dalam 1 bulan
terakhirb. Klien mengatakan tidak bisa
mengeluarkan dahakc. Klien mengatakan sesak yang
dirasakan muncul ketika sulit
mengeluarkan dahak
Data Objektif:
a. Klien tampak sesakb. Klien tampak batuk dengan
secret berwarna putihc. Klien ada suara nafas tambahan
seperti ronchid. Klien tampak memegangi dadae. Klien terpasang O2 nasal kanul
3l/menitf. Frekuensi nafas 28 x/menit,
nadi 80 x/menit, tekanan darah
90/60 mmhg, suhu 36,5o C
Bersihan
Jalan nafas
tidak efektif
Secret
yang
tertahan
2
1
Data Subjektif:
a. Klien mengatakan tidak nafsu
makanb. Klien mengatakan merasa mual
Defisit Nutrisi Kurang
asupan
makanan
2 3 4c. Klien mengatakan klien
mengalami penurunan berat
12
badan
Data Objektif:
a. Klien hanya menghabiskan ¼
porsi makannyab. Klien tampak menahan mual c. Selama sakit klien mengalami
penurunan BB 42 kg menjadi
32 kg3 Data Subjektif:
a. Klien mengatakan sulit tidurb. Klien mengatakan tidak merasa
puas tidur karna sesak dan batukc. Klien mengatakan sulit tidur
setelah bangun dimalam harid. Klien mengatakan hanya tidur
pukul 01.00 -03.00 WIB
Data Objektif:
a. Klien tampak lemahb. Klien tampak menguapc. Klien tidur hanya 2 jam
Gangguan
Pola Tidur
Sesak
nafas
B. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan secret yang
tertahan
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan kurang asupan makanan
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sesak nafas
C. Rencana Keperawatan
Tabel 3.5Rencana Keperawatan Terhadap Ny. D di Ruang Paru
No.tgl
Diagnosa Keperawatan NOC(Nursing Outcome Classification)
NIC(Nursing Intervention Clasification)
1 2 3 4
1.
13Mei2019
1
Bersihan Jalan nafas tidak efektif ,berhubungan dengan secret yang tertahan ditandai denganData subjektif:a. Klien mengatakan sesak nafas
dan batuk dalam 1 bulan terakhir
b.Klien mengatakan tidak bisa mengeluarkan dahak
c. Klien mengatakan sesak yang dirasakan muncul ketika sulit mengeluarkan dahak
Data objektif:a. Klien tampak sesakb. Klien tampak batuk dengan
secret berwarna putihc. Klien ada suara nafas
tambahan seperti ronchi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan jalan nafas klien bersih dengan kriteria hasil:
1. Status Pernafasan : Kepatenan jalan nafasa. Frekuensi pernafasan dalam batas
normal : 16 – 24x /menit, Irama per nafasan teratur
b. Mampu mengeluarkan secretc. Tidak batukd. Tidak ada suara nafas tambahan
seperti ronchi.e. Tidak menggunakan otot bantu
nafasf. Tidak dispnea saat istirahat
3
1. Manajemen jalan nafas1) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi2) Buang sekret dengan memotivasi pasien untuk melakukan
batuk3) Motivasi klien untuk bernafas pelan dan dalam4) Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk efektif5) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik
2. Peningkatan Manajemen Batuk1) Dukung pasien menarik nafas dalam beberapa kali2) Dukung pasien untuk melakukan nafas dalam, tahan
selama 2 detik, bungkukan ke depan, tahan 2 detik dan batukkan 2-3 kali
3) Minta pasien untuk menarik nafas dalam beberapa kali, keluarkan perlahan dan batukkan di akhir ekhalasi (penghembusan).
4) Terapi oksigen 2-3l/menit5) Pengaturan posisi (misalnya fowler, semi fowler)6) Anjurkan minum air hangat
4
13
13
2
d. Klien tampak memegangi dada
e. Klien terpasang O2 nasal kanul 3l/menit
f. Frekuensi nafas 28x/menit, nadi 80x/menit, tekanan darah 90/60 mmhg, suhu 36,5o C
3. Monitor pernafasan1) Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan
bernafas2) Monitor suara nafas tambahan seperti ronchi3) Monitor tanda-tanda vital
4. Pemberian obat1) Ikuti prosedur lima benar dalam pemberian obat2) Berikan obat-obatan sesuai dengan teknik dan cara yang
tepat3) Beritahukan klien mengenai jenis obat, alasan pemberian
obat , hasil yang diharapkan dan efek lanjutan yang akan terjadi sebelum pemberian obat
2.
13Mei2019
Defisit nutrisi b.d kurang asupan makanan ditandai denganData Subjektif:a. Klien mengatakan tidak nafsu
makan Klien mengatakan merasa mual
b. Klien mengatakan klien mengalami penurunan berat badan
Data Objektif:a. Klien hanya menghabiskan
¼ porsi makannyab. Selama sakit klien
mengalami penurunan BB 42kg menjadi 32 kg
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan klien dapat terpenuhi kebutuhan metabolic:
1.Status nutrisi a. Asupan gizi baikb. Asupan makananc. Asupan cairand. Energye. Berat badan normal
2. Status nutrisi : asupan nutrisia. Asupan proteinb. Asupan karbohidratc. Asupan serat
1. Manajemen gangguan makan1) Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya untuk
mengembangkan rencana perawatan 2) Monitor asupan kalori makanan harian3) Tentukan pencapain berat badan harian sesuai dengan
keinginan 4) Batasi aktifitas fisik sesuai kebutuhan untuk
meningkatkan berat badan 5) Monitor berat badan klien secara rutin
2. Manajemen nutrisi1) Tentukan status gizi klien dan kemampuan klien
memenuhi kebutuhan gizi2) Identifikasi adanya alergi
14
14
1 2 3 4
c. Klien tampak menahan mual a. Asupan vitaminb. Asupan mineral c. Asupan zat besid. Asupan kalsiume. Asupan natrium
3) Beri obat-obatan sebelum makan4) Anjurkan keluarga membawa makanan yang disukai
klien5) Lakukan atau bantu klien terkait dengan perawatan mulut
sebelum makan6) Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat
mengkonsumsi makanan7) Anjurkan makan sedikit tapi sering8) Hindari makanan yang dapat memicu mual
3. Bantuan peningkatan berat badan1) Timbang klien pada jam yang sama setiap hari2) Monitor mual muntah3) Diskusikan kemungkinan penyebab berat badan
berkurang4) Monitor asupan kalori setiap hari5) Dukung peningkatan asupan kalori6) Berikan istirahat yang cukup
3.
13
Mei
201
9
Gangguan pola tidur b.d sesak nafas ditandai denganData Subjektif:a. Klien mengatakan sulit tidur
setelah bangun dimalam harib. Klien mengatakan tidak
merasa puas istirahat tidur karna sesak dan batuk terutama pada malam hari
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24jam di harapkan klien tidak terganggu dengan kriteriahasil:Tidur :a. Klien puas tidurb. Jam tidur klien tidak tergangguc. Jam tidur terpenuhi 7-8 jam
perhari
Peningkatan Tidur1) Jelaskan pentingnya tidur yang cukup2) Sesuaikan lingkungan (mis: cahaya, kebisingan, suhu,
kasur, dan tempat tidur) untuk meningkatkan tidur3) Posisikan klien untuk memfasilitaskan kenyamanan
( semi fowler)4) Monitor pola tidur pasien dan jumlah jam tidur5) Monitor pola tidur pasien dan catat kondisi fisik
(misalnya apnea tidur, sumbatan jalan nafas, sesak dan nyeri)
15
15
1 2 3 4
c. Klien mengatakan tidur pukul 01.00 -03.00 WIB
Data Objektif:a. Klien tampak lemahb. Klien tampak menguapc. Klien hanya tidur 2 jam
d. Perasaan segar setelah tidure. Tidak apnea saat tidurf. Tidak mengalami kesulitan untuk
tidur
6) Anjurkan pasien untuk menghindari makanan sebelum tidur dan minuman yang mengganggu tidur
7) Berikan terapi music untuk membuat pasien dalam keadaan nyaman saat memulai tidur
8) Ajarkan langkah-langkah kenyamanan seperti masase, posisi nyaman
16
16
D. Catatan Perkembangan
Tabel 3.6Catatan Perkembangan Ny.D di Ruang Paru RSD Mayjend HM Ryacudu
Kotabumi Lampung Utara Tanggal 13-15 Mei 2019
No.
Dx
Implementasi Evaluasi
1 2 31 Senin, tanggal 13 Mei 2019
Pukul 10.00 WIB1. Memonitor suara nafas tambahan ronchi dan kedalaman
nafasPukul 10.05 WIB
2. Posisikan klien semi fowler3. Memberi terapi O2 nasul kanul 3l/menit
Pukul 10.15 WIB4. Mengajarkan pasien teknik nafas dalam5. Membuang sekret dengan memotivasi pasien untuk
melakukan batukPukul 10.25 WIB
6. Memonitor tanda- tanda vitalPukul 12.00 WIB
7. Menganjurkan minum air hangat8. Memberikan obat syrup ambroxol 10 ml
Senin, tanggal 13 Mei 2019Pukul 12.30 WIBS:
1. Klien mengatakan sesak nafas berkurang setelah diberikan O2 nasal kanul 3l/m
2. Klien mengatakan lega setelah batuk dan bisa mengeluarkan secret
3. Klien mengatakan sesak berkurang setelah diajarkan teknik nafas dalam
O:1. Klien tampak sesak2. Klien tampak memegangi dada3. Suara nafas tambahan klien ronchi4. Klien terpasang oksigen 3 l/menit menggunakan nasal kanul
Frekuensi Nafas 28x/menit, nadi 80 x/menit, tekanan darah 90/60 mmhg, suhu 36,5o C
1 2 3
17
17
A:
Masalah belum teratasi
P:Lanjutkan Intervensi:
1. Monitor suara tambahan ronchi2. Evaluasi teknik nafas dalam dan batuk efektif3. Kolaborasi dalam pemberian terapi
៱
(Sheli Hajiyanci) 2
1
Senin, tanggal 13 Mei 2019Pukul 11.35 WIB
1. Menimbang berat badan Pukul 11.40 WIB
2. Menganjurkan klien makan sedikit tapi seringPukul 11.45 WIB
3. Mengkaji pola makan klien4. Batasi aktifitas fisik yang berlebih
Pukul 11.55 WIB5. Memberikan terapy kolaborasi:
a. Ranitidine 25mg/12 jam/ivb. Antacid syrup 10ml/8jam/oralc. Curcuma tab/8 jam/oral
2
Senin, tanggal 13 Mei 2019Pukul 13.00 WIBS:
1. Klien mengatakan nafsu makan berkurang2. Klien mengatakan mual3. Klien mengatakan BB klien menurun
O:1. Klien hanya menghabiskan ¼ porsi makannya2. Klien tampak lemas3. BB klien 32 kg
A: Masalah belum teratasi
P:Lanjutkan Intervensi:
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang diit klien2. Kaji asupan nutrisi klien
3
18
18
3. Anjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering4. Kolaborasi dalam pemberian terapy
៱
(Sheli Hajiyanci)
3
1
Senin, tanggal 13 Mei 2019Pukul 13.05 WIB
1. Jelaskan pentingnya tidur yang cukup2. Menciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung
( batasi pengunjung)Pukul 13.10 WIB
3. Menyediakan lingkungan yang aman dan bersihPukul 13.15 WIB
4. Memonitor pola tidur pasien dan catat kondisi fisik (misalnya sesak, batuk)
Selasa, tanggal 14 Mei 2019Pukul 15.30 WIBS:
1. Klien mengatakan sulit tidur2. Klien mengatakan sulit tidur karna sesak dan batuk3. Klien mengatakan waktu tidur dari pukul 01.00 sampai 02.30
WIBO:
1. Klien tampak lemah2. Klien tampak mengantuk3. Klien tampak menguap
A:Gangguan Pola Tidur belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi1. Sediakan lingkungan yang yang aman dan bersih
Anjurkan pasien untuk menghindari makanan sebelum tidur danminuman yang mengganggu tidur
2. Berikan terapi music untuk membuat pasien dalam keadaan nyaman saat memulai tidur
3
19
19
2
3. Ajarkan langkah-langkah kenyamanan seperti masase, posisi nyaman
៱(Sheli Hajiyanci)
1 Selasa, tanggal 14 Mei 2019Pukul 14.00 WIB
1. Memonitor kembali klien untuk nafas dalam dan batuk efektif
Pukul 14.05 WIB2. Memonitor suara nafas tambahan ronchi
Pukul 14.10 WIB3. Memberi terapi o2 nasul kanul 3l/menit4. Memonitor pernafasan
Pukul 14.155. Menganjurkan pasien minum air hangat
Pukul 17.45 WIB6. Memberikan terapy obat syrup ambroxol 10 ml
Selasa, tanggal 14 Mei 2019Pukul 19.00 WIBS:
1. Klien mengatakan mengerti tentang teknik nafas dalam dan batuk efektif untuk mengurangi saat sesak nafas
2. Klien mengatakan sudah bisa mengeluarkan secretO:
1. Klien terpasang O2 nasal kanul 3 L/ menit2. Tanda- tanda vital Tekanan darah: 100/70 mmHg, pernafasan:
26x/menit, nadi: 84x/menitA: Masalah Sebagian TeratasiP: Lanjutkan Intervensi
1. Monitor kecepatan, irama,serta penggunaan otot pernafasan
2. Monitor suara nafas tambahan seperti ronchi3. Pantau oksigenasi4. Anjurkan minum air hangat
៱
(Sheli Hajiyanci)1 2 3
20
20
2 Selasa, tanggal 14 Mei 2019Pukul 17.10 WIB
1. Mengkaji pola makan klien2. Mengkaji asuapan makan dan minum klien
Pukul 17.15 WIB3. Menganjurkan makan sedikit tapi sering
Pukul 17.35 WIB4. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi mengenai diit klien
Pukul 17.45 WIB5. Memberikan terapy kolaborasi:
− Ranitidine 25mg/12 jam/iv− Antacid syrup 10ml/8jam/oral− Curcuma tab/8 jam/oral
Selasa, tanggal 14 Mei 2019Pukul 19.10 WIBS: 1. Klien mengatakan masih belum ada nafsu makan 2. Klien mengatakan mual berkurangO: Klien hanya menghabiskan ½ makannyaA: Defisit Nutrisi teratasi sebagianP: Lanjutkan Intervensi:
1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk mengembangkan rencana keperawatan
2. Anjurkan makan sedikit tapi sering3. Kolaborasi dalam pemberian terapy
៱(Sheli Hajiyanci)
3
1
Selasa, tanggal 14 Mei 2019Pukul 19.20 WIB
1. Memonitor pola tidur klien2. Menganjurkan pasien untuk menghindari makanan
sebelum tidur dan minuman yang mengganggu tidur
Pukul 19.30 WIB3. Mengajarkan terapi music untuk membuat pasien dalam
keadaan nyaman saat memulai tidur4. Mengajarkan langkah-langkah kenyamanan seperti
masase, posisi nyaman
2
Rabu, tanggal 15 Mei 2019Pukul 09.00 WIBS:
1. Klien mengatakan sesak berkurang saat tidur2. Klien mengatakan nyaman tidur saat posisi semifowler
O:1. Klien masih tampak lemah2. Klien tampak menguap
A: Gangguan pola Tidur teratasi sebagianP: Lanjutkan Intervensi
3
21
21
1. Bantu untuk menghilangkan stress sebelum tidur2. Ajarkan langkah-langkah kenyamanan seperti masase, posisi
nyaman
៱(Sheli Hajiyanci)
1 Rabu, tanggal 15 Mei 2019Pukul 09.15 WIB
1. Mengevaluasi kembali klien untuk nafas dalam dan batuk efektif
2. Memonitor suara nafas tambahan ronchiPukul 09.30
1. Memonitor status oksigenasi2. Memonitor tanda-tanda vital
Pukul 12.00 WIB3. Kolaborasi dalam pemberian terapy obat oral ambroxol
10ml
Rabu, tanggal 15 Mei 2019Pukul 12.30 WIBS:
1. Klien mengatakan sesak berkurang2. Klien mengatakan sudah bisa mengeluarkan dahak
O:1. Tanda-tanda Vital tekanan darah 128/90 mmhg, frekuensi
pernafasan : 24x/menit, nadi : 78 x/menit, suhu: 36,8O C2. Sesak klien tampak berkurang3. Oksigen klien masih terpasang
A: Bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi sebagian
P:Lanjutkan Intervensi
1. Monitor TTV2. Anjurkan minum air hangat3. Kolaborasi dalam pemberian terapy
៱(Sheli Hajiyanci)
1 2 3
2 Rabu, tanggal 15 Mei 2019 Rabu, tanggal 15 Mei 2019
22
22
Pukul 11.40 WIB1. Mengkaji pola makan klien2. Mengkaji asupan makan dan minum klienPukul 12.10 WIB3. Menganjurkan makan sedikit tapi seringPukul 12.30 WIB4. Kolaborasi dalam pemberian terapy obat
a. Ranitidine 25mg/12 jam/ivb. Antacid syrup 10ml/8jam/oralc. Curcuma tab/8 jam/oral
pukul 13.00 WIBS:
1. Klien sudah ada nafsu makan 2. Klien mengatakan sudah tidak merasa mual3. Klien mengatakan sudah menghabiskan porsi makannya
O: Klien tampak menghabiskan porsi makanannyaA: Defisit Nutrisi teratasiP: Tindakan efektif dilakukan Lanjutakan intervensi
1. Kaji asupan nutrisi klien៱
(Sheli Hajiyanci)3 Rabu, tanggal 15 Mei 2019
Pukul 13.10 WIB1. Mengevaluasi pemahaman klien melakukan relaksasi
Pukul 13.05 WIB2. Memberikan terapi musik untuk membuat pasien dalam
keadaan nyaman ketika akan memulai tidur3. Memberikan langkah-langkah kenyamanan seperti masase
Rabu, tanggal 15 Mei 2019Pukul 13.30 WIBS:
1. Klien mengatakan sudah bisa mengatasi tidur menggunakan teknik relaksasi dengan baik
2. Klien mengatakan sudah bisa tidur sekitar 6-7 jam
O:1. Klien tampak segar2. Klien tidak tampak mengantuk
A: Gangguan Pola tidur teratasi P: Tindakan efektif dilakukan Lanjutakan intervensi
1. Berikan terapi music, relaksasi ៱
(Sheli Hajiyanci)
23
23