bab iii pengkajian 1. a. jenis kelamin :...
TRANSCRIPT
45
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Pengkajian awal dilakukan pada tanggal 2 April 2011.
1. Biodata
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Umur : 26 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : glapan Rt 04 Rw 04, Gubug
Tanggal masuk : 1 April 2011
Diagnosa Medis : SC indikasi letak sungsang hari ke-1
Register : 5775816
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. M
Umur : 31 tahun
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Hub. Dengan pasien : Suami
46
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada area abdomen post sectio caesaria,
nyeri bertambah ketika bergerak / melakukan aktifitas yang berlebihan
dimana skala nyerinya 5, nyeri timbul tidak teratur, lama 10 – 15
detik.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat kesehatan sekarang klien masuk ke rumah sakit Rs PKU
Muhammadiyah Gubuk tanggal 1 April 2011 dengan keluhan perut
terasa kenceng-kenceng, mulas sebelumnya dibawa ke RB di dekat
rumahnya. Setelah diperiksa oleh Bidan menyatakan kalau ada
kelainan letak (letak sungsang). Oleh bidan klien dirujuk ke rumah
sakit Rs PKU Muhammadiyah Gubuk. Di rumah sakit setelah diperiksa
oleh dokter. Klien dianjurkan untuk operasi (SC). Klien dioperasi
tanggal 2 April 2011 jam 00.50 WIB. Kondisi klien saat dikaji masih
lemah, terpasang infus RL 20 tetes/menit, terpasang DC.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat kesehatan dahulu klien mengatakan bahwa tidak mempunyai
riwayat operasi sebelumnya, baru pertama kali ini operasi SC. Klien
tidak mempunyai riwayat hipertensi, DM, asma, maupun jantung.
47
d. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai
riwayat operasi sectio caesaria, tidak ada riwayat kelainan letak (letak
sungsang), tidak ada riwayat hipertensi, asma, DM, jantung.
e. Riwayat Kehamilan
kehamilan Klien dengan G3P1A1. Hamil 40 minggu. HPL 19 maret
2011. Klien selalu memeriksakan kehamilannya ke bidan terdekat 4
kali sejak kehamilannya berusia 3 minggu. Klien diketahui terdapat
kelainan letak (letak sungsang) pada bulan ke 8 karena pasien
melakukan USG hanya pada bulan ke 8.
f. Riwayat Persalinan
Ibu mulai kenceng-kenceng hari sabtu tanggal 1 April 2011,
kemudian ibu dilakukan operasi pada tanggal 2 April 2011, bayi lahir
tanggal 2 April 2011 jam 01.50 dengan jenis kelamin laki-laki
keadaan bayi sehat, normal (tidak cacat), BB 3600 gr, Pb: 50 cm,
menangis kuat APGAR SCORE 9-10-10, plasenta bentuk cakram
dengan ukuran 20 x 20 x 1,5, jumlah kotiledon lengkap.
g. Riwayat haid / menstruasi
Klien menarche umur 15 tahun, dengan siklus haid 28 hari, lama haid
5 – 7 hari, tidak ada keluhan disminore.
h. Riwayat KB
Klien mempunyai riwayat menggunakan kb suntik 3 bulan, klien
hamil ke tiga ini setelah berhenti menggunakan kb selama 3 tahun.
48
3. Pengkajian Pola Fungsional menurut Gordon
a. Pola Persepsi terhadap kesehatan
klien mengatakan bahwa kesehatan itu sangat penting. Klien selalu
menjaga dan memelihara kesehatannya selama hamil dan sebelum
hamil ke Bidan . Klien mengatakan bila ada yang sakit dibawa ke
Puskesmas terdekat/dokter
b. Pola Aktifitas dan Latihan
sebelum melahirkan pasien melakukan kegiatannya sehari-hari sebagai
ibu rumah tangga tanpa bantuan. Setelah melahirkan (post operasi SC)
pasien hanya melakukan aktivitasnya di atas tempat tidur, hanya
miring kanan, miring kiri.
c. Pola istirahat dan tidur
Sebelum masuk rumah sakit klien biasanya istirahat dan tidur 8 jam.
Sehari-hari tidur dengan tidak ada gangguan. setelah masuk rumah
sakit (melahirkan post operasi SC) klien biasa tidur di siang hari 2
jam dan malam hari 8 jam. Namun dalam tidurnya klien sering
terjaga
d. Pola Nutrisi dan Metabolik
sebelum masuk rumah sakit klien biasanya makan 3x sehari dengan
komposisi nasi, lauk, sayur, dan kadang-kadang buah. Klien minum
8 gelas sehari berupa air putih, teh, susu. Setelah masuk rumah sakit
(post operasi) nafsu makan klien tidak berubah, klien makan 3x sehari
49
dengan komposisi diit dari rumah sakit (program diit lunak) nasi,
sayur, lauk, minum 6 gelas sehari berupa air putih dan teh
e. Pola Eliminasi BAK / BAB
sebelum melahirkan (operasi SC) klien BAB 1x sehari dengan
konsistensi lembek, warna kuning dan bau khas. BAK 6 – 7x per
hari dan tidak ada gangguan. Setelah melahirkan (operasi SC) klien
mengatakan belum BAB selama operasi SC dan post SC klien BAK
lewat DC (kateter) 400cc dengan warna kuning gelap. Klien
mengatakan agak terganggu karena tidak biasa dan kurang nyaman
dengan pemasangan DC
f. Pola Kognitif dan Persepsi
sebelum, selama dan setelah melahirkan klien mengatakan tidak
mengalami gangguan penglihatan, pendengaran, penciuman dan
pengecapan, pasien juga dapat berkomunikasi dengan baik pada orang
lain. Namun pasca persalinan ini klien mengeluhkan nyeri pada
luka/jahitan operasinya dengan pengkajian sebagai berikut : Paliative
(P) : nyeri meningkat jika digunakan untuk bergerak dan berkurang
saat istirahat, Quantity Quality (Q) : nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk,
senut-senut Regio (R) : nyeri terasa pada daerah abdomen luka bekas
operasi SC, Scale (S) : skala nyeri 5, time (T) : nyeri timbul tidak
teratur, lama 10 – 15 detik, terutama jika digunakan untuk bergerak.
50
g. Pola Konsep Diri
1) Harga diri
Klien senang dan bangga bisa melahirkan dengan selamat
meskipun dengan sectio caesaria.
2) Ideal diri
Klien terhadap dirinya supaya menjadi seorang ibu yang bisa
mengasuh anaknya dengan baik.
3) Identitas diri
Klien sebagai seorang istri sekaligus seorang ibu bagi anaknya.
4) Gambaran diri
Klien menerima kondisinya saat ini walaupun klien melahirkan
dengan sectio caesaria.
5) Peran
seorang istri dan juga sebagai ibu rumah tangga. Klien melakukan
kegiatan sehari-hari seperti layaknya ibu rumah tangga yang lain.
Namun selama hamil minggu-minggu terakhir, peran itu
digantikan oleh ibunya,
h. Pola Koping
Klien mengatakan bahwa untuk memutuskan sesuatu klien
membicarakan dengan suaminya dan orang tuanya secara
musyawarah.
51
i. Pola Hubungan Sosial
Klien dalam berhubungan dengan orang lain baik dengan keluarga,
tetangga maupun dengan pasien lain dan perawat yang ada di rumah
sakit.
j. Pola Seksual – Reproduksi
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan hubungan seksual
dengan suaminya, tidak ada keluhan terkait dengan reproduksi, klien
sudah merasa senang sekali dengan punya anak yang sehat dan
normal.
k. Pola Nilai dan Kepercayaan
Klien beragama Islam dan klien mengatakan melaksanakan sholat 5
waktu. Sedangkan di rumah sakit klien hanya terbaring memohon
kepada Allah agar cepat diberi kesembuhan sehingga dapat cepat
mengurus anaknya di rumah.
4. Pemeriksaan Fisik Ibu
a. Keadaan Umum : Tampak lemah
b. Kesadaran : Composmentis
c. TTV :
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x / menit
Suhu : 37,20 C
Respirasi : 20 x / menit
52
d. Kepala : Bentuk kepala mesochepal, kulit kepala bersih,
rambut bersih dan mudah rontok
1) Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik,
pandangan jelas
2) Hidung : Bersih, tidak ada polip, nafas cuping hidung
3) Telinga : Bersih, tidak ada serumen, pendengaran jelas
4) Mulut : Bersih, mukosa bibir kering, tidak sianosis, lidah
kotor
e. Leher dan tenggorok : Tidak ada pembesaran tyroid
f. Dada : Simetris
1) Payudara : Putting menonjol, aerola hitam, bengkak, ASI keluar
sedikit.
2) Paru-paru : Inspeksi : Simetris, tidak menggunakan alat
Bantu pernafasan
Palpasi : Vocal fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler
3) Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba pada ics 5
Perkusi : Pekak
Auskultasi : suara 1-2 normal Tidak ada suara
gallop
53
g. Abdomen : Inspeksi : Terdapat luka post sectio caesaria (luka
tertutup),
Auskultasi : bising usus (+) 12 x per menit
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada daerah
bawah pusat, Tinggi fundus uteri
setinggi pusat
Perkusi : supel
h. Ekstremitas atas : Tidak ada edema, tangan kanan terpasang infus
RL 20 tetes / menit
Ekstremitas bawah : tidak ada edema
i. Genitalia : Lochea Rubra (50 cc), warna merah segar, terpasang
kateter, bau amis
j. Kulit : Warna sawo matang, turgor kulit baik.
5. Pemeriksaan Fisik Bayi (tanggal 2 April 2011)
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Berat badan : 3600 gram
e. Panjang badan : 50 cm
f. Lingkar dada : 35 cm
g. Lingkar kepala : 34 cm
h. Suhu : 370 C
i. Kepala : Mesosephal
54
j. Mata : Tidak juling, tidak ada perdarahan, tidak ikterik
k. Telinga : Simetris, terdapat lubang telinga
l. Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung, simetris,
tidak ada polip dan secret
m. Leher : Tidak ada pembesaran tyroid
n. Dada : Simetris
o. Abdomen : Tidak ada lesi, tali pusat terbungkus kassa steril,
tidak ada pus, peristaltic usus ada
p. Genitalia : Laki-laki, anus ada, testis ada
q. Ektremitas : Jari utuh yaitu 20, tidak ada edema, akral dingin
6. Pemeriksaan Diagnostik dan Laboratorium
. Pemeriksaan Laboratorium, tanggal 2 April 2011
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
Analyzer hema
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Lekosit
9,2
30
3,1
28,00
84,10
33,30
14,7
gr %
%
jt/ mnt
pg
fl
g/dl
ribu / mmk
13,00 – 16,00
40,00 – 50,00
3,90 – 5,60
27,00 – 32,00
76,00 – 96,00
29,00 – 36,00
4,00 – 11,00
55
7. Therapy tanggal 2 April 2011
injeksi
a. Asam traneksamat 3 x 500 mg
b. Ceftriaxone 1 x 1gr
oral
c. Sulfas ferrosus 3 x 1 tab
d. Vitamin B Complex 3 x 1 tab
e. vitamin C 3 x 1 tab
56
B. Analisa Data
No Data Problem Etiologi
1 DS : Klien mengatakan nyeri pada
abdomen bekas luka operasi sectio
caesaria, nyeri dirasa meningkat
jika digunakan untuk bergerak dan
berkurang saat untuk istirahat, nyeri
terasa seperti ditusuk-tusuk, nyeri
terasa pada daerah perut, skala nyeri
5, nyeri timbul tidak teratur, lama 10
– 15 detik.
DO : klien tampak tegang, meringis saat
bergerak, klien selalu memegangi
perutnya.
Gangguan
rasa nyaman:
Nyeri
terputusnya jaringan
sekunder luka post
operasi.
2 DS : klien mengatakan tidak dapat
melakukan aktivitas yang berat-
berat seperti berjalan sendiri dan
mengangkat beban yang berat,
masih lemas dan merasa agak kaku,
DO : klien tampak lemas, aktivitas sehari-
hari dibantu oleh keluarga dan
perawat.
Intoleransi
aktivitas
Kelemahan fisik
3 DS : Klien mengatakan badannya terasa
tidak enak, klien mengatakan
badannya terasa panas
DO : Badan pasien teraba panas adanya
luka post operasi sectio caesaria,
luka tertutup kassa kering, panjang
Resiko tinggi
infeksi
Peningkatan
kerentanan tubuh
terhadap bakteri
sekunder
pembedahan
57
15 cm, lebar 6 cm, leukosit 14,70
ribu/mmk. S=37,2 0 C.terpasang
infus dan kateter
C. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan insisi pembedahan
(luka post sectio caesaria) yang ditandai dengan klien mengatakan
nyeri pada abdomen (luka jahitan), nyeri dirasa meningkat jika
digunakan untuk bergerak dan berkurang saat untuk istirahat, nyeri
terasa seperti ditusuk-tusuk, nyeri terasa pada daerah abdomen, skala
nyeri 5, nyeri timbul tidak teratur, lama 10 – 15 detik terutama jika
untuk bergerak, klien tampak tegang, meringis saat bergerak, klien
selalu memegangi perutnya.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik, yang
ditandai dengan klien mengatakan badannya masih lemas, klien
mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas yang berat-berat seperti
berjalan sendiri dan mengangkat beban yang berat, masih lemas dan
merasa agak kaku, klien tampak lemas, aktivitas sehari-hari dibantu
oleh keluarga dan perawat.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka sekunder/luka post
sectio caesaria yang ditandai dengan klien mengatakan badannya
terasa tidak enak, klien mengatakan badannya terasa panas, badan
klien teraba hangat, Adanya luka post operasi sectio caesaria, luka
58
tertutup kassa kering, panjang 15 cm, lebar 6 cm, leukosit 14,70
ribu/mmk. S=37,2 0 C
a. Intervensi
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan insisi pembedahan post
sectio caesaria
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
nyeri dapat berlurang/hilang
Kriteria hasil:
a) Klien mengatakan nyeri hilang/berkurang
b) Ekspresi wajah tenang, rileks
c) Klien dapat istirahat
d) Skala nyeri 2
Intervensi:
a) Kaji karakteristik nyeri (skala, lokasi, durasi, frekuensi, intensitas)
R: untuk mengetahui karakteristik nyeri
b) Monitor TTV dan kaji Keadaan Umum pasien
R: untuk mengetahui Keadaan Umum pasien dan adanya perubahan
TTV akibat nyeri
c) Ajarkan tehnik relaksasi (nafas dalam) pada klien
R: nafas dalam dapat mengurangi nyeri
d) Berikan posisi yang nyaman pada pasien
R: posisi yang nyaman dapat mengontrol terhadap nyeri
e) Ajarkan ambulansi dini pada pasien
59
R: menurunkan pembentukan gas dan meningkatkan peristaltik untuk
menghilangkan ketidaknyamanan
f) Kolaborasi pemberian analgesik : Asam traneksamat
R: analgesik untuk mengurangi nyeri
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik, adanya insisi
pembedahan, dan nyeri.
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
klien dapat meningkatkan dan melakukan aktivitas sesuai kemampuan
tanpa disertai nyeri
Kriteria hasil: klien dapat mengidentifikasi faktor-faktor yang
menurunkan toleransi aktivitas.
Intervensi:
a) Kaji tingkat dan respon pasien terhadap aktivitas
R: untuk mengetahui perubahan yang terjadi pada klien dalam keluhan
kelamahan, keletihan dalam aktivitasnya
b) Bantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan/aktivitas sehari-hari
R: kebutuhan pasien dapat terpenuhi dengan bantuan dan untuk
meminimalkan kelelahan
c) Tingkatkan aktivitas klien secara bertahap
R: meningkatkan kemampuan koping emosinal
d) Anjurkan pasien untuk istirahat
R: mempercepat pemulihan tenaga untuk beraktivitas dan pasien dapat
rileks
60
e) Kolaborasi pemberian Vitamin B Complex
R: membantu tubuh menghasilkan tenaga
3. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka sekunder, luka post sectio
caesaria
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam infeksi
tidak terjadi
Kriteria hasil:
a) Tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor, color, dolor, tumor, fungsiolesa)
b) TTV dalam batas normal, terutama suhu 36 C - 37 C
Intervensi:
a) Monitor TTV pasien
R: suhu yang meningkat/tinggi dapat menunjukkan terjadi infeksi
b) Kaji luka pada abdomen dan balutan
R: mengidentifikasi adanya tanda-tanda infeksi, pus
c) Lakukan ganti balut pada hari ketiga post operasi
R: untuk menkaji luka dan membersihkan luka
d) Anjurkan untuk menjaga balutan agar tetap kering dan bersih
R: agar tidak terjadi infeksi
e) Colaborasi pemberian ceftriaxone
R: melawan bakteri dengan antibiotik
61
b. Implementasi
No
DX Hari / tgl Implementasi Evaluasi TTD
I Sabtu
2 April 2011
1. Mengkaji keadaan
umum pasien
2. Kaji skala nyeri
3. Mengjarkan teknik
relaksasi nafas
dalam
4. Menganjurkan
untuk melakukan
ambulasi dini
S : klien menyatakan
badannya masih lemas dan
nyeri,
O : klien tampak lemas, klien
hanya berbaring di tempat
tidur
P : nyeri dirasa meningkat jika
digunakan untuk bergerak
dan berkurang saat untuk
istirahat dan minum obat
Q : Nyeri terasa seperti
ditusuk-tusuk
R : Nyeri terasa di abdomen
S : 5
T : nyeri timbul tidak teratur,
lama 10 – 15 detik
S : klien mengatakan mau
mencoba jika nyeri timbul
O : klien dapat menirukan
dengan baik
S : klien mengatakan mau
Melakukan
O : klien kooperatif dan mau
Mencoba
62
5. Memonitor ttv
6. Menganjurkan
untuk menjaga
kebersihan
S : Pasien mengatakan sudah
tidak terasa sakit lagi
O : TD = 110 / 70 mmHg
N = 80 x/menit
t = 37,20 C
RR = 20x/menit
S : klien bersedia
O : Pasien kooperatif
II Minggu,
3 April 2011
1. Mengkaji keadaan
umum pasien
2. Menganjurkan
pasien untuk
melakukan teknik
relaksasi nafas
dalam
3. Mengkaji tingkat
aktifitas klien
4. Menganjurkan
kepada keluarga
klien untuk
membantu aktifitas
klien
S : pasien mengatakan nyeri
masih terasa jika untuk
bergerak
O : pasien tampak meringis
saat bergerak
S : Pasien mengatakan nyeri
berkurang
O : Pasien tampak rileks dan
tenang.
S : pasien mengatakan masih
agak lemas,
O : klien sudah bisa miring
kanan, kiri.
S : keluarga mengatakan akan
membantu aktifitas klien
O :keluarga klien terlihat
membantu klien untuk
duduk
63
Membagikan nutrisi
dan obat peroral :
Sulfas ferrosus,
vitamin C, Vitamin B
Complex
5. Mengukur ttv
S : klien mengatakan terima
kasih,
O : pasien tampak makan dan
meminum obat yang
diberikan
S : pasien bersedia
O :TD = 110/70 mmHg
S = 36,8 0C
N = 80 x/menit
RR = 20 x/menit
IV Senin
4 April 2011
1. mengkaji keadaan
umum pasien
2. menganjurkan
kepada pasien untuk
belajar berjalan
3. mengkaji tanda
tanda infeksi
4. Menganjurkan
pasien untuk
istirahat
5. Memberikan injeksi
kalnek
S : pasien mengatakan sudah
agak baikan nyeri sudah
tidak seperti dulu
O : keadaan umum sedang
klien sudah bisa duduk
sendiri.ps terlihat lebih
rileks
S : pasien bersedia
O : pasien nampak belajar
berjalan dibantu oleh
suaminya
S : pasien mengatakan setuju
O : tubuh pasien tidak panas,
suhu:36,80C
S : pasien bersedia
O : pasien tampak tidur
S : klien bersedia
O : injeks kalnek masuk
64
III
Selasa
5 April 2011
1. mengkaji keadaan
umum pasien
2. mengkaji TTV
3. mengganti balutan
luka SC
4. menganjurkan pada
pasien untuk selalu
menjaga kebersihan
daerah luka dan
dijaga agar tidak
basah
5. Memberikan posisi
yang nyaman pada
pasien
S : pasien mengatakan sudah
mendingan, tapi nyeri
masih terasa
O : cukup
S : pasien bersedia
O : TD = 120/70 mmHg
N = 80 x/menit
S = 36,5 0C
RR = 20 x/menit
S : pasien bersedia
O : luka bersih, tidak ada pus
S : pasien bersedia dan
mengerti,
O : pasien mendengarkan dan
tampak mengangguk
S : pasien bersedia
O : pasien kooperatif
65
c. Evaluasi
No.
DX
Hari /
tanggal Evaluasi TTD
I Selasa,
5 April 2011
S : Ny. S mengatakan bahwa nyeri sudah
berkurang
O : Ny. S tampak rileks, hasil ukur skala nyeri
adalah 2, air muka nya tidak menunjukkan
ketegangan, tanda-tanda vital yang didapatkan
yaitu TD = 120/70 mmHg, N = 80 x/menit, S
= 36,5 0C, RR = 20 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : mempertahankan intervensi yaitu
Menganjurkan penggunaan teknik relaksasi
(nafas dalam) dan teknik distraksi apabila
timbul nyeri, menganjurkan pasien untuk
ambulasi dini dan pemberian obat analgesik
II Selasa,
5 April 2011
S : Ny. S mengatakan bahwa dia sudah bisa
memiringkan badannya ke kiri dan ke kanan,
sudah bisa turun dari tempat tidur dan ke
kamar mandi dengan dibantu oleh suaminya
O : pasien terlihat bisa memiringkan badan,
berjalan ke kamar mandi dan duduk
A : Masalah teratasi sebagian
P : mempertahankan intervensi serta
menganjurkan dan memotivasi pasien untuk
lebih banyak beraktivitas dan secara bertahap
meningkatkan aktifitas
66
III Selasa,
5 April 2011
S : Klien mengatakan baannya sudah enakan dan
tidak merasa panas
O : luka dan daerah sekitar luka tampak bersih,
tidak ada pus, balutan sudah diganti dengan
yang baru. Hasil tanda-tanda vital yaitu TD =
120/70 mmHg, N = 80 x/menit, S = 36,5 0 C,
RR = 20 x/menit
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi dan dan menganjurkan
pasien untuk merawat luka dengan teknik
aseptik, selalu menjaga kebersihan diri
terutama daerah sekitar luka